醫療衛生基本法范文

導語：如何才能寫好一篇醫療衛生基本法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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為進一步完善我市的基本醫療保險制度，提高基本醫療保障水平，減輕參保人員的醫療費用負擔，促進經濟發展和社會穩定，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[*]44號）和《浙江省人民政府關于印發浙江省推進城鎮職工基本醫療保險制度改革意見的通知》（浙政[*]5號）、《浙江省人民政府關于推進城鎮居民醫療保障制度建設試點工作的意見》（浙政發[2006]42號）精神。結合*實際，現就進一步完善我市基本醫療保險有關政策提出如下意見：

一、調整基本醫療保險住院和特殊病種門診起付標準

（一）適用范圍：公費統籌對象、城鎮職工基本醫療保險參保對象。

（二）調整內容：

1、醫保年度內第一次住院起付標準從三級醫院1200元、二級醫院1000元、一級及以下醫院800元調整為三級醫院900元、二級醫院700元、一級及以下醫院500元；

2、醫保年度內第二次住院起付標準減半，第三次及以上住院不設起付線；

3、特殊病種門診起付標準從800元調整為500元。

二、提高基本醫療統籌基金支付比例

（一）適用范圍：城鎮職工基本醫療保險參保對象。

（二）調整內容：

一個醫保年度內住院及特殊病種門診醫療費，累計在起付線以上至18000元部分、18000元至36000元部分，36000元至54000元部分，統籌基金支付比例分別從在職70%、76%、82%，退休72%、78%、84%，調整為在職75%、80%、85%，退休80%、85%、90%；54000元至7*元部分，統籌基金對退休人員的支付比例從92%調整到95%；7*元以上部分按重大疾病商業補充醫療保險辦法賠付（詳見附表1）。

三、提高基本醫療保險自負過多人員補助待遇

（一）適用范圍：公費統籌對象、城鎮職工基本醫療保險參保對象。

（二）調整內容：

1、降低補助起付線：公費統籌對象補助起付線統一調整到6000元、城鎮職工基本醫療保險參保對象補助起付線統一調整到4000元。

2、提高補助比例：將補助起付線以上部分的補助標準從30%-50%統一調整到50%（詳見附表2）。

3、設定最高補助限額：一個年度補助金額不超過40000元。

4、適當擴大醫療費支付范圍：在原辦法基礎上，按省基本醫療保險藥品目錄和診療項目，將下列醫療費列入補助資金支付范圍：

（1）治療性西藥、中成藥中的丙類藥品費用

（2）乙類限用藥品費用

（3）醫用材料超過限額以上部分費用

（4）單項金額在200元以上的丙類醫用材料

5、申請程序：申請人提出書面申請并隨帶醫療費原始發票（已結算隨帶發票復印件、報銷結算清單）、費用匯總清單、相關病歷資料和身份證復印件，于次年1月底前上報市社保中心，填寫補助申請表。經市勞動和社會保障局、市財政局審核后發放補助。

6、列支渠道：補助資金從重大疾病醫療救助基金中列支。

四、城鎮居民醫保與城鎮職工醫保險種變更的待遇享受

參保人員在城鎮居民醫保待遇享受年度內，變更醫保關系參加城鎮職工基本醫療保險的待遇處理：

1、原城鎮居民醫療保障繳費年限不折算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限的，在城鎮職工基本醫療保險待遇享受未生效時，仍享受城鎮居民醫療保障待遇，城鎮職工基本醫療保險待遇生效后，按就高原則享受。

2、原城鎮居民醫療保障繳費年限折算為城鎮職工基本醫療保險繳費年限的，自參加城鎮職工基本醫療保險之日起不再享受城鎮居民醫保待遇。城鎮職工醫保待遇按規定從參保繳費4個月后的次月起享受。

五、商業保險參保人員雙重賠付辦法

基本醫療保險對象（包括公費統籌對象、城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險參保對象）同時參加商業醫療保險的，在商業保險公司賠付后，可憑其蓋章的票據復印件和理賠單，按基本醫療保險待遇結算，商保和基本醫療保險待遇累計金額超過醫療費總額的，按醫療費總額補差支付，待遇累計金額低于醫療費總額的，由基本醫療保險基金按規定支付。

六、其他

1、基本醫療保險基金支付普通床位費限額標準從每日每床不超過32元調整為不超過35元。

2、參保人員就醫在本市定點醫院和定點零售藥店用醫保IC卡刷卡結算后，因特殊原因在定點單位采用手工方式退醫療費的，只退個人自付部分金額，個人帳戶支付部分和醫保統籌基金支付金額不直接退還給參保人員。定點單位每月5日前將手工退費人員信息以報表形式上報社保中心（注明醫療單號、退費總額及個賬支付金額和統籌基金支付金額），退還費用中的醫保統籌基金支付部分，在月度結算時扣除，個人帳戶支付部分由社保中心劃入參保人員個人帳戶。退費時定點單位應按嚴格把關，杜絕任何套用醫保基金的行為發生。

3、參保人員因病按政策免費用血（血制品）需退還有關費用的，須憑發票和費用清單經社保中心審核后退費，根據社保中心核定的金額，個人自付部分和醫?；鹬Ц恫糠钟舍t院（中心血站）分別退還給個人和社保中心，退還給社保中心的費用每月結算一次。

4、參保人員因病需轉市外醫療機構就診的，除按原辦法辦理轉院手續外，特殊情況也可由本人或親屬提交書面申請并隨帶醫保IC卡和醫保專用病歷（本市市級醫療機構醫師記載病情記錄）到社保中心備案后轉院。

5、以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險人員和城鎮居民醫療保障對象發生符合計劃生育政策的分娩醫療費、宮外孕醫療費可按醫保待遇結算。

企業女職工既參加生育保險又參加基本醫療保險的，發生宮外孕手術，允許其在生育保險待遇、醫療保險待遇中選擇，但不得重復享受。企業女職工參加基本醫療保險而未參加生育保險的，發生符合計劃生育政策的分娩醫療費、宮外孕醫療費可按醫保待遇結算。

6、至20*年12月連續三年按時足額繳納醫療保險費的城鎮職工基本醫療保險參保對象（不含退休人員），2009年度增加100元預防體檢費，劃入個帳使用。

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關鍵詞：醫學生 法律素質 培養

法律素質是指個體通過法制環境影響和法制教育訓練所獲得的、并按照法律要求自覺地規范自己行為的內在穩定的特征和傾向。它是一個內涵豐富的綜合性概念，涉及人的法律信仰、法律意識、法律知識、法律情感、法律行為等各個方面。

一、醫學生法律素質培養的重要意義

培養法律素質是當前醫療市場的需要， 醫療行業是一項服務于患者的高風險職業，疾病種類多，情況復雜，轉歸又難以預測。醫護人員需要應對競爭激烈的醫療市場，滿足患者不斷提升的健康需要。所以必須樹立強烈的法律意識，既維護患者的權益不受侵犯，也維護醫護人員自身的權利，只有時刻將法律意識貫穿整個醫療過程，才能確保醫療安全，最大限度地避免醫患矛盾、糾紛。

1、培養醫學生的法律素質，是構建和諧醫療關系的需要。和諧醫療關系的構建是和諧社會、和諧文化建設，以及社會主義核心價值體系的重要組成部分。近幾年來，醫患糾紛上升幅度十分明顯，令人擔憂和警惕的是，在目前的醫療糾紛中通過正常途徑解決的不多，許多糾紛演變成了沖突事件，嚴重擾亂了正常的醫療秩序。中國醫師協會的調查顯示，90％的受訪醫生對自己的職業環境不滿意。醫學生是未來的醫務工作者，培養醫學生的法律素質，采取醫學與法學相結合的方法，是醫學生將來走上工作崗位，構建和諧醫療關系的良策。

2、培養醫學生的法律素質，是完善和優化醫學生的知識結構和文化素質的需要。醫學生是我國未來的醫療衛生事業建設的骨干力量，在市場經濟的競爭下，對人的素質有更高的要求。醫學生應當具備更高層次、全方位的知識能力，不僅要具備扎實的專業知識，而且要具備相應的其他學科的知識；不僅要有良好的文化素質，而且要有良好的政治素質、心理素質、身體素質等。法律素質是現代人才素質的重要內容。在現代法治社會中，在社會主義市場經濟條件下，大學生必須學習法律基礎課，掌握法學基礎理論和基本知識，努力完善和優化自己的知識結構，才能成長為不致被淘汰的有理想、有道德、有文化、有紀律的適應社會主義現代化建設要求的專門人才。掌握必要的法律知識，提高運用法律手段管理經濟、管理社會的本領。我國的社會主義改革和各項建設事業、對外交往，都必須做到有法可依、有法必依。不學法、不懂法，沒有相應的法律知識，將不能適應時展的需要。

3、培養醫學生的法律素質，是堅持依法治國方略，推進建設社會主義法治的需要。依法治國，建設社會主義法治國家，是歷史發展的必然趨勢，是建設有中國特色社會主義的客觀要求，也是全黨和全國人民需要經過長期的努力才能完成的艱巨任務。醫學生學習法律基礎課，懂得基本的法學基礎理論和基本法律知識，有助于了解并充分認識加強民主法制建設和依法治國、建設社會主義法治國家的重要性、必要性、長期性和艱巨性，了解我國民主法制建設的特色及其規律，進一步增強民主法制觀念，提高法律意識，自覺地積極投身于依法治國、建設社會主義國家的實踐中。

二、醫學生法律素質的培養方略

1、注重學習和掌握法律修養的基本知識

法律修養的主要內容是法學基礎理論、基本法律知識、法制觀念和法律意識。法律修養的學習重點，在法學基礎理論部分，掌握法的本質特征和涵義，了解法律的形成和發展的簡要過程，了解法治的本質、特征和作用等。在憲法部分，了解憲法的本質及其產生和發展歷史，了解我國公民的基本權利和義務的內容。在部門法部分，掌握我國行政法、刑法、民商法、經濟法、訴訟法等基本法律部門的基本原則和制度。結合醫學院校的特點，側重培訓《民法通則》、《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療衛生法》等，由最基本的“民法”入手，到與醫療行為息息相關的“醫法”，使醫學生對其有相當層次的了解和熟悉，加強自我修養、培養法律素質。

2、安排典型案例分析

在教學過程中，適當安排與醫療糾紛有關的案例分析。在學生掌握了有關基本知識和分析技術的基礎上，教師精心策劃，對臨床上曾發生過的具有代表性的醫療事故、醫療糾紛，針對問題，進行詳細解析，將學生帶入特定事件進行案例分析，通過學生的獨立思考或集體協作，提高其識別、分析和解決某一具體問題的能力。正如美國法學院的一句名言所說的那樣，案例教學的目的是“訓練學生像律師那樣思考”，學生從司法審判和法庭辯論的角度去閱讀案例，尋找依據，進行推理，得出結論，學習過程帶有很強的“務實”色彩，通過案例學習，學生能夠得到相當數量的法律運用和能力的訓練。

3、注重理論結合臨床再教育

在臨床實習中，要求學生在進行各項臨床實踐時都能從法律角度去分析、理解、體會。防范在醫療過程中如執行醫囑、護理操作、醫學檢驗、配藥發藥、文件書寫、與患者接觸溝通可能會出現的潛在性問題，使學生對醫療行為中常見的可能的法律問題有較為感性的認識，也就是將法律知識滲透到醫療實踐中，更牢固地培養法律意識。

4、注重知行統一，在踐履中學習

前人說過：“修以求其粹美，養以期其充足，修猶切磋琢磨，養猶涵育熏陶也?！敝薪y一，強調踐履，這是由法律修養的特性所決定的。學生通過學習討論掌握了法律知識，這謂 “知”。但“知”并不是法律修養的最終目的，“知”的目的是為了“行”，是為了“踐履”。中國古代思想家早就指出，“不行不為真知”。因此加強法律修養是知、情、意、行辯證統一的過程，只有通過個人的主觀努力和親身實踐，在學中做，在做中學，不斷增強自我教育、自我約束、自我激勵的能力，慎獨自守，防微杜漸，才能實現提高自己法律修養素質的學習目的。

醫學生法律素質的培養，對提高其綜合素質，和諧醫患關系的構建，都有重要的意義。

參考文獻：

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[3]王雁菊,李江,孫明媚.醫學人才法律素質的培養[J].理論界,2005(8)

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一、我國公立醫院規模擴張是內外因素共同作用的結果

公立醫院背后有著復雜而穩定的制度系統，引導和支撐著公立醫院的行為。研究表明，盡管醫院效率隨著規模擴大而提高、邊際成本隨著規模擴大而下降，但公立醫院并沒有停留于這一階段，而是繼續擴張進入到“規模不經濟”階段。這說明公立醫院具有規模擴張的內在動力，也說明醫院所處的外部環境鼓勵醫院追求規模最大而不是追求經濟最優。

1.醫療服務需求急劇增長背景下資源配置不平衡與無序就醫之間形成的惡性循環是公立醫院規模持續擴張的基本推動力隨著經濟社會轉型發展，加之人口老齡化、疾病譜轉變等因素的影響，群眾對優質醫療服務的需求日益增長。近年來基本醫療保障制度的快速發展和不斷完善，更是直接刺激了群眾醫療服務需求的快速釋放。2004-2012年，醫療衛生機構年診療人次由39.9億增長到68.9億，其中醫院診療人次由13億增長到25.4億，幾乎翻了一番；醫療機構年入院人數由6676萬增長到17812萬，其中醫院入院人數由4673萬增長到12727萬，增長了1.7倍。由此，對醫療服務供給系統形成了巨大沖擊。同時，長期存在的“條塊分割”體制造成醫療資源配置不平衡，公立醫院集聚了最優質的資源和技術，基層醫療衛生機構人才短缺、能力不足，各級各類機構間缺乏分工銜接機制。民營醫院發展受阻，難以形成對公立醫院的有效競爭，公立醫院處于壟斷地位。特別是公立大醫院，經濟效益和技術水平提高較快，有能力再投入基建設備和技術發展，并對下級醫療機構產生虹吸作用，進一步加劇了資源配置的不平衡，由此形成推動公立醫院持續擴張的惡性循環。因此，2003年以來的規模擴張是公立醫院在無序就醫模式下回應社會醫療需求井噴式增長的應激反應，對解決衛生資源短缺和衛生服務供給不足具有一定積極意義。

2.財政投入機制不完善是公立醫院規模持續擴張的根本原因我國財政對公立醫院投入長期嚴重不足，2012年財政投入占衛生部門醫院總支出的比例僅為9%，業務收入成為公立醫院收入的主要來源。在巨大的自我補償壓力面前，醫院不得不通過規模擴張來增加經濟收入。同時，現行財政經常性補助主要與床位數量掛鉤，專項撥款也以固定資產投入為主，在客觀上誘導了公立醫院規模擴張的偏好。由此形成公立醫院規模擴張的壓力與動力?，F行經濟管理政策為醫院規模擴張提供了條件。20世紀80年代中期以來，我國對公立醫院實行“全額管理、定額補助、結余留用”的經濟管理政策，賦予醫院大部分投資決策權，限制醫院發獎金，鼓勵醫院投資于基本建設，同時還要求醫院收支平衡。這種政策安排使醫院可以把大量結余資金用于建設，為解決醫療資源嚴重短缺發揮了積極作用，但也形成了醫院規模自由擴張的內在機制。而在其他國家（地區），公立醫院的基本建設和社會醫療保險支付都在嚴格的預算管理下運營，收支結余的自主使用范圍有限，不能自由擴張醫院。

3.定價與支付制度不合理是公立醫院規模持續擴張的外部條件現行“基本醫療服務項目價格低于成本、高精尖項目價格高于成本”的“二元式”醫療服務定價制度激勵公立醫院熱衷于追求高端技術設備，因此需要通過擴大床位規模、提高服務數量來分攤成本；按項目付費的支付機制為醫院提供了通過增加業務量獲得經濟收入、回收投資成本的合法補償渠道，因此醫院能夠不斷擴大規模?？梢?，現行定價與支付制度使醫院熱衷于追求規模最大化和收入最大化，而不是成本最小化和利潤最大化，為醫院規模持續擴張提供了外部條件。

4.治理能力滯后削弱了政府對公立醫院行為的調控力良好的治理結構是政府實現設立公立醫院目的的制度保障。當前，我國分散的管理體制和薄弱的監管機制使得公立醫院的所有者虛化、資產管理職能虛置，政府治理能力滯后，無法有效調控和約束公立醫院的行為。從經濟手段看，由于財政對公立醫院長期投入不足，政府對醫院的控制能力下降。而作為規范醫療服務市場基本手段的醫保制度目前管理仍較為粗放，對醫療行為進行精細化監管的能力不足。從行政手段看，院長的工資由人事部門決定，院長的任免由組織部門決定，業務主管部門難以有效約束院長行為。從法制手段看，我國始終缺乏一部基本法，對國家、政府與醫院管理者之間的權、責、利做出基本界定，公立醫院管理者享有大部分投資決策權和剩余索取權，卻不需要承擔因決策失誤和行為偏差造成醫院資產損失的責任。特別是改革開放以來，政府在對公立醫院放權讓利的同時，沒有同步建立起相應的問責制度，使得不受約束的公立醫院既不對政府負責，也不對公眾和員工負責。從技術手段看，由于缺乏立法、經費、組織、監督、問責等保障，區域衛生規劃缺乏權威性和強制力，在執行過程中彈性過大、剛性不足，難以發揮對醫院規模的調控作用。從監管評價機制看，現行評價體系將對院長的考核等同于對醫院的考核，過多地關注醫院規模、硬件設備、業務收入，忽視管理水平與服務結果等軟實力，使許多公立醫院院長的“業績觀”等同于醫院擴張，而極少關心醫院的經營和成本核算，由此引導醫院走上規模擴張的粗放式發展道路。

5.地方政府、醫院管理者和職工的利益追求成為公立醫院規模持續擴張的內部動力公立醫院的規模不僅是醫院本身技術實力和市場地位的象征,更是一個城市或地區醫療服務技術水平的標志，是地方投資軟環境的重要內容。因此，大型公立醫院往往成為地方政府追求的重要政績目標之一。地方政府一般對公立醫院規模擴張采取默許或鼓勵態度，并在土地劃撥、金融貸款、專項投資等相關政策上給予優惠和支持，由此進一步推動了醫院規模持續擴張。另外，公立醫院規模擴張也符合醫院管理者和職工的利益。由于院長、科室主任和優秀醫生大多擁有事業單位編制，他們的職位升遷與公立醫院規模有著很大的關聯，規模越大的醫院可以帶給他們的期望利益越多。因此，公立醫院院長在任期內擴大醫院規模不僅是自身政績的最好體現，還可以增加醫院和職工收入、提升職工職業發展所需的專業平臺，易于獲得職工的支持和認可?？梢姡⑨t院規模擴張是在轉型時期服務需求快速增長，而體制機制改革相對滯后的環境下，內外因素共同作用的結果。規模擴張只是表象，制度因素才是導致這一問題的根源。因此，控制公立醫院規模擴張的著眼點不應局限于對擴張行為進行直接干預，而必須從制度層面進行系統改革，單純通過規劃等技術手段難以實現控制目標，建立一個有效滿足群眾醫療服務需求并引導醫院追求成本最小化的制度環境才是根本。

二、控制公立醫院規模擴張的建議

控制公立醫院規模擴張，應當與深化醫改重點任務緊密結合、同步推進，采取以疏為主、疏堵結合的方式，注重激發公立醫院的內生動力，建立長效機制。

1.從允許醫師多點執業入手，有效疏導群眾醫療服務需求控制公立醫院規模擴張必須以更好地滿足群眾醫療服務需求為目的。床位擴張只是解決服務需求的方式之一，進一步解放和發展健康服務領域生產力才是根本?！皠趧诱摺笔巧a力中最活躍的因素，充分調動勞動者的積極性是發展生產力的核心。因此，應當允許醫師多點執業，使醫療資源更合理、更規范地自由流動，完善醫療服務供需機制，打破長期形成的資源配置“倒金字塔”結構。應鼓勵符合條件的醫師發展私人診所，鼓勵其與基層醫療衛生機構、公立和民營醫院建立合作與受雇等關系，改變基層能力不足狀況，促進民營醫院發展壯大，打破公立醫院壟斷地位。在此基礎上，建立、完善分級診療體系，將分級診療、雙向轉診作為醫保支付的前提條件之一，擴大不同等級醫療機構醫保補償比例的差距，通過經濟杠桿調整居民就醫流向，減輕公立醫院服務壓力，并促進資源配置結構的優化。

2.以保障公立醫院公益性為落腳點，完善財政補償機制控制公立醫院規模擴張必須以更好地保障和發揮公立醫院公益性為前提。首先，應圍繞“公益性”要求進一步明確公立醫院功能定位，科學確定公立醫院的數量和布局，加快推進部分公立醫院改制重組。在此基礎上，切實落實政府對公立醫院的舉辦責任，合理確定公立醫院補償渠道和補償比例，大幅提高財政補償比例，減輕公立醫院業務創收壓力。其次，改變以床位和固定資產投入為主的補助方式，實行公益性補貼、專項補助和績效考核補助等多種投入方式，把醫院基本建設、設備配備、技術發展、教學科研、公共衛生、政府指定的公益性任務、政策性虧損等作為財政補償內容，逐步實行預算管理制度，扭轉公立醫院業務創收動力。最后，改革醫院基本建設項目審批制度，將醫院資產負債率以及人床比、床護比等指標作為建設評審的先決條件。

3.改革價格與支付制度，建立引導醫院追求成本最小化的制度環境控制公立醫院規模擴張必須以轉變運行機制、增強醫院內生動力為根本。要理順醫療服務價格機制，改變基本醫療服務勞務價格偏低的狀況，提高診療、手術、護理等服務價格，使價格合理地體現醫務人員的技術勞務價值，減少醫院業務收入對大型醫用設備的依賴。在完善財政補償和理順醫療服務價格的基礎上，改革醫保支付方式，逐步實行按病種付費、按人頭付費、總額預付制、疾病診斷相關組（DRGs）付費等，使藥品/耗材、床位、設備等由醫院利潤來源變為成本，引導醫院由追求收入最大化轉到追求成本最小化。在保證服務質量的前提下，鼓勵公立醫院通過縮短平均住院日、提高病床周轉率，鼓勵與基層醫療衛生機構、康復護理機構等延續性醫療機構開展合作，推動急慢病分治，緩解醫院床位壓力。

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法治思維是一種以法律規范為基礎的理性思考能力的體現，也就是在掌握基本法律知識的基礎上能夠形成運用法律規定及精神去分析、思考、解決問題的習慣。醫學職業精神培育是醫學專業技能與人文精神的結合，醫學職業精神教育引入法治思維是必然趨勢。目前，我國醫學生在培養過程中以醫學技能為重點，輔以醫學倫理教育，但在法律層面的培育較少，更談不上培育醫學生的法治思維。為了使未來的醫療工作者在實施醫療行為時不僅能貫徹醫學倫理道德理念，也能運用法治思維，本文就如何將法治思維引入醫學職業精神教育進行探討。

1醫學職業精神教育引入法治思維的必要性

1.1民主法治時代的必然需要

法治思維不可能在人的頭腦中自發產生，只有通過教育才能培養人具有法律知識，并學會運用法律知識分析、思考、解決自身職業發展過程中的問題。當代醫學教育培育的人才勢必要融入民主法治的發展進程中，他們不僅擔負著治病救人、救死扶傷的醫療使命，同樣也是實現民主法治的主力軍。因此，在醫學職業精神培養過程中必須引入法治思維培育。

1.2醫療衛生事業的發展需求

醫療衛生事業正走向制度化管理的軌道，而醫療衛生事業制度化中法制完善是必然之勢。隨著各種新的醫療技術不斷應用到醫療領域，每有新技術、新理念的應用，都需要法律做出明文規定，用法制調整、規范它們在醫療實踐中的應用。作為未來的醫務工作者應及時更新法律認知，明確自己在醫療工作中享有的權利和義務，既可以及時運用新技術、新理念，又可以維護自己和患者的權利，從而推動醫療衛生事業有序發展。

1.3和諧醫患關系的重要條件

和諧醫患關系是醫療領域發展的目標取向。目前，醫患關系日趨緊張，醫療糾紛是醫患關系不和諧的主要表現。究其原因，一方面是醫療過程中醫學技能尚有不足，另一方面是醫療工作者人文醫療的缺失，而人文醫療能力的培養過程不僅是溝通、倫理的培育，也應該包括法治思維的培育。醫德與醫學法律的功能互補是構建和諧醫患關系、維護醫療秩序的必要方式[1]。在醫學職業精神的培育過程中，應加強醫學生對依法行醫的認知，讓學生通過學習《執業醫師法》《、醫療事故處理條例》等相關醫療法律法規，既可以保護患者利益,又能維護醫療工作者的權益。在此基礎上，學生應學會運用法律法規依法行醫。如在診治過程中明確向患者履行告知義務、規范病例書寫、保障患者隱私權等;在遇到醫療沖突時會合理運用法律法規維護醫療工作者和患者雙方的權益，及時解決一些矛盾。醫學職業精神培育過程中有效強化法治思維可以轉變醫療觀念，確保醫療工作的安全，預防或減少醫患矛盾，防止醫療糾紛的發生，促進和諧醫患關系的形成。

2將法治思維引入醫學職業精神教育的措施

2.1豐富醫學法律理論知識

醫學院校對于醫學生的教育以培育醫學技能為主，輔以醫學倫理知識，相關的醫學法律知識普及較少。醫學生進入工作崗位后，在診療、護理環節能很好地從醫學角度處理、解決問題，但如果缺乏必要的醫學法律知識，將可能會在醫療工作過程中產生不必要的矛盾和糾紛。如不能按照相關法律法規的制度、章程進行醫療操作，一旦出現問題勢必引發醫療糾紛，既無法保證患者利益，更無法維護自身權益。因此，醫學院校應開展醫學法律理論知識的教育，培育醫學生在醫療工作過程中應具有的法治思維。自20世紀70年代以來，我國出臺了各種醫療法律法規，如《醫院工作人員守則》《、中華人民共和國藥品管理法》《、醫務人員醫德規范及實施辦法》《、醫療事故處理條例》等，這些法律法規既能保證患者權利，又可以維護醫療工作者的合法利益。讓醫學生在校及實習期間學習相關醫學法律知識，學習過程中明確從醫實踐中的權、責、利，讓醫學生認識到合格的醫務工作者不僅要有高超的醫療技能，還要具備基本的法律理論素質，逐漸培養他們依法行醫的思維。培育醫學生具備法律知識可采取多種手段，如:傳統課堂的理論教學;在臨床實習中依據醫療實踐進行專題學習，開展案例教學，讓學生感觸到醫學職業不僅是醫學知識的承載，也需要具備一定的法治思維能力。

2.2培養醫學法治思維習慣

法治思維建立在具有法制知識的基礎上，能運用法律的價值進行思考、評價、分析，法治思維培育過程的關鍵是培養醫學生養成法治思維的習慣。將法律知識轉化為法治思維習慣，就是要讓學生在掌握法律知識點的基礎上將所學的法律常識應用到醫療行為中，積久成習。法治思維習慣一旦養成，會使醫務工作者在醫療過程中能關照各方利益，有效減少醫患矛盾沖突。一是法律主體意識的培養。在法律基礎知識講授過程中靈活指導學生的思維行為，讓學生從身邊的事情出發，自覺與法律知識相結合，運用民主法治的原則表達自己的主張和立場。二是法律平等價值的深化。懂得尊重他人的權利和愿望，明確行醫過程中患者與醫者平等的理念，作為醫者不僅要依法捍衛自身權利，更應從患者角度思考問題，依法維護患者的隱私權、知情權等。

2.3提高醫學法律實踐能力

法治思維包括對已掌握的法律常識、法律意識的實踐運用，因此，法治思維的形成在醫學生職業精神培養中應該提升實踐的能力，這需要在教育及實踐中加強。

(1)創建法治環境:培育醫務工作者的校園和實習場所應提供良好的法治環境，使醫學院校的各項活動運轉過程中滲透法治理念，使學生融入法治環境氛圍，讓醫學生認識到運用法治思維解決問題在社會實踐中切實可行，實踐能力必然得以提升。

(2)規范醫療法律行為:培養醫學生不僅是讓他們熟練掌握和運用醫療技能，也應讓醫學生依照各項醫療法規來規范醫療行為，強化他們行醫規范的培養，并在實習期間讓學生按程序、按法規開展實踐操作。

(3)開展法治模擬實踐:讓已完成法律知識學習的醫學生就近幾年發生的醫療糾紛案件、醫患矛盾事件開展模擬法庭，讓即將步入醫療職業的學生提前體驗醫療工作可能面臨的法律問題，并能合理運用所掌握的法律知識，將法律知識轉化為實踐能力。總之，在社會主義民主法治日臻完善的大環境中，醫學院校不僅要培養醫學生具備良好的醫學知識，也應注重培養他們形成對自己、對患者、對社會負責的法治思維能力，這就要求在培養醫學生醫學職業精神的過程中引入法治思維，為創建和諧的醫患、社會關系奠定法治基礎。

篇5

（一）衛生信息化系統工程建設中的安全隱患較為明顯醫療衛生信息安全標準是醫療信息系統數據安全性的重要保障。目前，省內只有部分政府衛生管理部門的信息系統實施了信息安全等級保護制度，醫院、衛生站等公共醫療衛生機構沒有實施，大多數醫療機構對信息缺乏安全意識和防范能力。1.遠程醫療信息數據傳輸中的安全隱患較為明顯。在遠程醫療運行的數據接口方面也明顯缺乏規范，特別在區域性醫療衛生協同發展的趨勢下，數據接口關系到數據傳輸過程中的安全性，存在被黑客入侵、網絡攻擊等安全隱患，將嚴重影響醫院的正常運行和病人的正常就醫。在服務外包方面，醫療機構委托專業服務機構進行內部信息系統開發，開發過程中，往往忽視對信息安全的管控，沒有對開發人員和訪問范圍進行有效約束，為不法分子通過系統本身的原始漏洞竊取數據埋下了隱患。2.智能網絡化協同導致“統方”的信息外泄事件增多。信息數據是醫療衛生機構的核心機密，在經濟利益驅使下，一些不法分子為了獲取“統方”等重要信息進行有目標的竊取，必須對信息數據安全性予以足夠的重視。目前，醫院大多通過用智能網絡來共享重要的醫療信息，對于醫院而言，網絡化協同可以使不同的醫療機構共享重要的醫療信息資源，減少重復投入；對于醫護人員而言，網絡化協同意味著他們能夠以方便、有效的方式，存取患者的電子信息，包括化驗結果、處方信息、醫囑和健康狀態等。但是，網絡化協同帶來醫療便利的同時，一些醫藥機構缺少有效的安全保護措施和審計機制，并存在賬號濫用、業務數據被非法讀取的風險，或為本醫藥機構謀取不當利益而頻頻發生的“統方”核心信息數據外泄事件。3.有關侵犯患者隱私問題更為突出。推行電子病歷是“十二五”期間醫療衛生信息化的重要方向和主要任務。電子病歷將記錄一個人從生到死的所有醫療記錄，屬于個人隱私信息，也屬于醫院醫療級的保密信息。而電子病歷的數據集中存儲、頻繁交換以及與其他公共服務集成使用等特點，使電子病歷的有效保障患者隱私問題顯得尤為重要。目前，我市開始推行電子病歷，其公共衛生醫療服務功能逐漸豐富，數據交換的機構增多，信息安全隱患也在逐步升級，在醫療信息化運作傳輸和存儲過程中，發生侵犯患者隱私權的問題較為突出，這不僅是一個法律的難題，更是現代醫學倫理、醫德的一大難題。

（二）有悖于醫學倫理的現象時有發生依照有關法律與醫學倫理、醫德相應規則，針對我國醫療信息化進程中所發生的實情，有悖于醫學倫理的主要現象可歸納如下：1.未經患者許可，在網絡上公開其姓名、肖像、住址、身份證號碼和電話號碼等個人信息資料；2.利用患者身份、擴大治愈效果而制作虛假電子網絡廣告；3．將電子病歷、醫學影象商品化，從中非法謀利，或私自篡改電子病歷、醫學影象而推脫醫療事故責任；4．通過患者IP地址，越位瀏覽、收集患者的網絡蹤跡的活動內容，或違規泄露患者純個人的隱私；5．在實施遠程醫療診斷中，有意刺探患者情感生活，并將患者婚外性生活在網上公開披露，或將患者有關性疾病的電子病歷、影象等信息公布于眾，嚴重干擾和破壞他人夫妻正常生活；6．以網絡醫務者之居，非法刺探患者信用、財產狀況，或與網站管理員串通合伙騙取患者錢財，或未經患者本人允許公布其財產狀況；7．行臨床網絡醫生之便，收集、刺探患者的社會關系并從中謀取私利；8．在醫療信息化管理過程中，因醫方原因將患者的個人資料丟失、被盜用或遭篡改；9．違背了守法、誠實信用、社會公共利益的原則及醫學倫理、醫德，虛假、帶有欺詐性的醫療電子網絡信息、醫學圖像的廣告。

二、醫療衛生信息化法治建設的指導思想及原則

（一）醫療衛生信息化法治建設的指導思想1.以科學發展觀為指導，為加快推進公共衛生信息系統建設服務，建立起功能比較完備、標準統一規范、系統安全可靠，與衛生改革與發展相適應的衛生信息化體系。2．堅持“以人為本”的宗旨，為使市民便捷地享受現代信息技術的最新成果而服務，并創造一個醫患關系和諧、合法、有序、誠信、安全的法制保障環境。3．依法治業的準則，為促進政府職能轉變而提供科學、高效、合理的法制支撐，并解決公共衛生信息系統應用中的矛盾，建設法治政府、責任政府和服務政府服務。

（二）衛生信息化法治建設的基本原則1．堅持統一標準與頂層設計原則，把握國家法制統一與制度創新的關系。同時積極與有關部門進行溝通協調，形成分級推進、各方參與的局面，積極爭取人大法工委、政府法制辦的立法資源，既要考慮衛生管理部門的職能和權限，還應充分反映各類各級醫療機構的實際需求，做好衛生信息化法治建設體系的頂層設計。2．堅持全面推進與重點突破原則，把握衛生信息化法治建設全面推進和重點突破的關系。衛生信息化法治建設是一個循序漸進的過程，應當把握好全面推進與重點突破的關系，在立足于全面、整體推進本市衛生信息化法治建設的同時，以完成若干重點立法項目和推進信息化執法工作為主要抓手，特別是在立法工作中，要集中精力，適時推出一些關鍵性的立法項目。3．堅持立足實際與適度超前原則，把握當前計劃和長遠規劃的關系。在制定市衛生信息化立法、執法和法律服務工作計劃時，應當把握好近、中、遠期三個關系，在通盤權衡近期法治建設目標的基礎上，儲備一批政策法規調研項目，注重前期研究，適時提出衛生信息化法治建設的中長期目標以及具體要求。4．堅持力求創新與區域特征原則，把握移植吸收和自主創新的關系。要研究世界上衛生信息化法治建設比較先進的國家和國際組織的成功經驗，借鑒國際上一些特大型城市衛生信息化推進的法治經驗。同時，在推進衛生信息化法治建設中要注重體現時代特征、區域特點，從衛生信息化發展的實際需要出發，牢牢把握衛生信息化法治建設為創新型城市建設服務的總體要求。

三、構建結構相對完整的醫療衛生信息化法規框架

（一）衛生信息化法治建設的立法項目醫療衛生信息化法規框架，在立法層面上，以地方性法規、政府規章、規范性文件、政策性文件為主體，以行業自律規范、示范合同、行業標準等為補充；在時間安排上，優先安排若干關鍵領域的重點立法項目，同時安排一定數量的立法調研項目；在立法參與度上，積極利用人大、政府法制辦的立法資源，重點推進地方性法規、政府規章、規范性文件、政策性文件的調研起草，對行業自律規范工作則以引導為主。醫療衛生信息化法治建設的立法項目主要包括：衛生電子政務條例、衛生信息化網絡管理辦法、衛生執法監督辦法、居民健康檔案管理辦法、遠程醫療管理辦法、公共衛生信息系統安全測評管理辦法、醫療衛生信息安全應急處置辦法、區域衛生信息化示范區工作實施細則、衛生信息資源開發與利用辦法、市屬各級醫院信息系統基本功能規范等。

（二）衛生信息化法治建設的基礎調研項目衛生信息化法治建設的基礎調研項目主要包括：衛生信息化條例、衛生信息安全條例、市民健康信息卡管理條例、公共衛生信息系統管理辦法、衛生電子政務數字認證管理辦法、遠程就醫個人信息保護辦法、電子病歷管理辦法、公共衛生電子信息共享管理辦法、市衛生電子政務建設管理辦法、醫院信息標準建設與信息基礎設施管理辦法、社區衛生服務系統軟件及其相關標準的開發和研制辦法、醫療衛生網絡安全管理和防范網絡犯罪辦法、醫療衛生信息系統產品和服務管理制度、遠程會診應用和隱私保護的相關工作制度及糾紛調解規則等。

（三）衛生信息化法治建設的行業自律規范衛生信息化法治建設的行業自律規范工作主要包括：衛生醫療機構與相關行業之間的自律服務規范、協調發展規范、糾紛解決規范等三個方面的自律性文件。國家各級衛生行政部門和醫院還應結合本部門實際，研究有關衛生信息化法治建設的電子健康檔案、電子病歷數據標準的機制，細化居民健康卡的信息采集工作流程和管理工作制度；研究制定區域衛生信息平臺建設技術方案及保障措施，落實信息安全、信息公開等方面的管理制度；制訂完善適應電子簽名、遠程會診應用和隱私保護的相關工作制度，保障工作正常開展；研究制定醫療衛生信息系統產品和服務相關管理制度，促進衛生信息化建設可持續發展。

四、構建全方位的衛生信息化法制監控的有效機制

（一）遠程醫療中對患者隱私權保護的有效機制法定的隱私權是指自然人享有的私人生活安寧與私人信息秘密依法受到保護，不被他人非法侵擾、知悉、收集、利用和公開的一種人格權，而且權利主體對他人在何種程度上可以介入自己的私生活，對自己是否向他人公開隱私以及公開的范圍和程度等具有決定權。在遠程醫療網絡化推進中，構建有關隱私權保護機制，主要包括以下四個重點衛生信息化建設部位：1．保守就醫用戶登錄的身份、健康狀況信息。網絡就醫用戶在申請上網開戶、個人主頁、免費郵箱以及申請醫療服務時，醫療信息化管理者往往要求用戶登錄姓名、年齡、住址、居民身份證編號、工作單位等身份和健康狀況，服務商有義務和責任保守個人秘密，未經授權不得泄露。2．保守就醫用戶的信用和財產狀況信息。網絡就醫用戶的信用和財產狀況信息，包括信用卡、電子消費卡、上網卡、上網帳號和密碼、交易帳號和密碼等?；颊邆€人在上網、網上消費、交易時，登錄和使用的各種信用卡、帳號均屬個人隱私，不得泄露。3．保守就醫用戶的IP地址和電子郵箱。網絡就醫用戶的IP地址和電子郵箱同樣是個人隱私，就醫用戶大多數不愿將之公開。掌握、搜集用戶的郵箱并將之公開或提供給他人，致使用戶收到大量的廣告郵件、垃圾郵件或遭受攻擊而不能正常使用，使用戶受到干擾，顯然也侵犯了用戶的隱私權。4．嚴禁窺探就醫用戶純個人隱私的網絡活動蹤跡。法定隱私權作為一種基本人格權利，也是每個就醫患者依法享有的私人生活安寧與私人信息依法受到保護，不被他人非法侵擾、知悉、搜集、利用和公開的一種人格權。因此，任何醫方都無權借遠程醫療網絡化管理之便，私自介入包括瀏覽就醫患者蹤跡、活動內容的純屬個人隱私。各級醫療機構在遠程信息化醫療過程中，應注重和強化保護就醫者信息力度，特別是對患者隱私權的保護意識,采取相應措施及問責、追糾機制，重點對患者在醫院就醫登記過的電話、家庭住址,還有醫療費用清單等信息資源加密給予保護,嚴禁將患者的遠程醫療網絡的有關信息商品化而被違法者所利用。

（二）構建電子病歷應用中對患者信息保密的監控機制臨床信息系統核心的電子病歷(Electricmedi-calrecord,EMR)因其存儲量大、節省資源、查詢方便、共享性好而得到了廣泛應用。為保障電子病歷相關信息不泄漏、不篡改而有悖于醫學倫理或被非法商品化，應建立相應有效監控機制：1．加快醫療衛生信息化管理的法律與倫理制度建設。醫療信息化管理的法律與倫理制度建設，主要包括建立和完善醫院倫理委員會（章程、組織、經費、運作與監控體系等）；建立并啟動患者及社會評價與監督醫療信息化運作與倫理、醫德醫風的制度體系；建立并啟動醫療信息化管理中醫療糾紛處理的法律與倫理制度體系；建立臨床信息化對患者隱私權的基本保障制度；建立對醫務人員不斷進行醫學倫理道德與法律教育等相關制度并認真實施。2．設置全方位的電子病歷系統應用的網絡監控體系。依照國家衛生部有關推行信息化醫療規范性準則，建立和健全臨床電子病歷系統的應用網絡監控體系,并啟動患者及社會評價與監督醫療行為運作與倫理、醫德、醫風的制度體系，監管重點是防范醫院內部利用病人的信息或轉借電子簽名謀私泄密現象，有效遏制對患者隱私權的侵害。3．推行電子病歷信息分級管理和加密查閱限權制度。電子病歷信息分級管理及加密限權制，即依據臨床醫院、醫療保險、遠程醫療、教學科研的需要而分類管理電子病歷信息,同時針對涉及到患者個人的基本情況、疾病發展、診療狀況等病人隱私方面的醫療信息實施加密級別，并在醫院內外網上設立下載、查閱權限，最大限度減少醫療信息和數據的商品化或病人隱私泄漏。4．實行對違背醫學倫理和醫德行為一票否決制。各級醫院都可依據本單位的實際情況，在制定和實施臨床信息系統電子病歷應用監控的同時，加大違規行為的懲罰力度，對違背醫學倫理和醫德規范，并構造就醫用戶隱私權的侵犯，或人為發生電子病歷等信息數據泄密事件的，在醫療專業考核評優與晉升職稱中實行一票否決制。

（三）構建對虛假醫療信息和醫德缺失的防范機制對違背誠實信用原則及醫學倫理、醫德而傳播虛假、帶有欺詐性的網絡診療信息，或言過其實,夸大療效的網絡醫療廣告信息,或利用遠程醫療及患者現身說法,在網上招攬患者等虛假醫療信息和醫德缺失行為，應采取相應有效的防范措施加以遏制。1．從虛假醫療信息和倫理醫德缺失制作的源頭抓起。按照“誰制作，誰審批，誰負責”的原則，明確虛假醫療信息和倫理醫德缺失的責任，從源頭抓起并不斷增強“網絡醫療信息安全真實人人有責”的意識，對任何一部網絡醫療信息的廣告真實性嚴加審核，對廣布虛假醫療信息和倫理醫德缺失的信息事件，要嚴肅追究當事人、部門負責人及分管領導的責任。2．強化醫學倫理職業操守的力度和實效性。醫生職業操守，是指醫生在從事職業活動過程中必須遵循的最低醫學倫理和醫德底線及行業規范。它具備“基礎性”、“制約性”的特點，要求每一個從事醫生職業者必須做到。各級醫院都要重視和強化對醫生職業操守培育和執行的力度，將其貫穿于醫療信息化建設的全過程。只有這樣才能使每個醫務人員樹立良好的職業道德、倫理觀念和從醫職業的神圣感、使命感，并有效地遏制虛假醫療信息和倫理醫德缺失事件的發生。3．強化和規范對醫療衛生信息系統服務外包管理。強化和規范醫療衛生信息系統服務外包管理，特別是在實施HIS等重要信息系統過程中，應對外包企業嚴格審核，在簽訂外包合同時要增加有關信息安全、真實性的條款及虛假廣告宣傳違約責任，對外包服務人員要進行規范管理，限制操作范圍；在驗收和實施階段，要對系統實施信息安全檢查、網絡醫療信息真實性審核，避免系統漏洞及虛假信息等情況的發生，從源頭和運行過程中保證醫療信息系統的安全性、真實性。此外，還應采取有效措施防范各種病毒軟件,病毒、木馬程序侵襲,造成數據的刪除或病人隱私泄漏及醫學倫理、醫德的缺失。

（四）構建醫療衛生信息化醫學倫理的監督及評價機制通過現代信息化手段，搭建一個方便快捷、高效管理的醫學倫理和醫德監督及評價機制，不僅增多了醫院服務患者的窗口與途徑，實現方式更加人性化，而且收集的數據更加真實可靠，客觀全面地反映了醫療機構在實施信息化進程中的醫學倫理與醫德醫風真實情況，也有利于加快醫療信息化進程中醫學倫理與醫德醫風長效機制目標的實現。1．針對遠程醫療設置醫學倫理和醫德監督及評價系統。就醫病人可自助觸摸屏設置于遠程醫療會診網絡平臺窗口，依據自身就醫經歷有針對性進行監督與評價，也可投訴或舉報有關違背醫學倫理和醫德行為及事件，也可提出相應的意見和建議等，從而促進醫療信息化與醫學倫理和醫德醫風建設同步并朝健康方向發展。2．建立全方位的監督和互補型的綜合評價模塊運行系統。醫院倫理委員會與醫院信息系統平臺無縫集成并連接到政府衛生信息化管理系統的模塊有機結合，并形成衛生主管部門、院內與遠程就醫患者的全方位、高層次的監督和互補型的綜合評價系統。在醫院監督管理平臺中醫院領導和管理部門可按需要進行月統計或季統計，并以此為依據對醫院及醫務人員進行醫學倫理與醫德醫風綜合考評，表彰先進或推廣好的經驗，及時糾正錯誤、堵塞漏洞或查處各種違背醫學倫理與醫德行為的事件。3．設立相應醫學倫理和醫德監督及評價系統的操作模式。采用多種信息化手段和方式，包括互聯網博客、電子郵件短信、網絡涂卡問卷、按鍵評價、觸摸屏、軟件系統等，方便不同層次的就醫人群使用有關醫學倫理和醫德監督及評價系統的操作模式。如設置網絡電子問卷涂卡，向遠程醫療就醫病人定期發放有關醫學倫理與醫德醫風滿意率問卷表，通過專用讀卡器，可批量錄入問卷結果，將數據裝入系統平臺數據庫。4．建立專門的網絡醫療隨訪中心收集患者反饋信息。通過患者隨訪平臺軟件，操作員可利用計算機自動撥號，全面記錄患者每個反饋信息；還可通過短信系統自動對網絡遠程病人進行短信隨訪，從而加強對醫療信息化中有關醫學倫理與醫德醫風進行隨時監督和實時評價。

五、全面提升醫療衛生信息化綜合執法的整體水平

全面推進衛生信息化建設中綜合執法的整體水平，是一項具有全局性和長期性的工作，需要長抓不懈。具體來講應重點做好以下工作：

（一）準確引導、規范、監管全國衛生信息化法治建設針對衛生信息化推進中不同階段的發展目標，以推進市衛生行政管理的職能轉變、提高民主參與為重點，準確引導、規范、監管、服務于全國衛生信息化法治建設，全面提升衛生信息化建設依法行政的整體水平。

（二）切實保障各項法律法規和規章制度的全面正確實施根據衛生信息化法治建設工作的特點，加強信息化法律法規執行情況的監督檢查，采取日常執法檢查、定期執法檢查、不定期執法檢查、聯合執法檢查等形式，不斷完善和推進行政執法工作，切實保障各項法律法規和規章制度的全面正確實施，努力做到權責分明、保障有力、執法必嚴、違法必糾。

（三）重點加強對遠程醫療監管及違法行為的查處力度以維護公共衛生醫療信息網絡秩序為抓手，運用法律、行政和經濟處罰手段，處理衛生信息化領域的違法行為，加強對遠程醫療監管及違法行為的查處力度，對違反侵犯他人知識產權、傳播計算機病毒、危害計算機安全、傳播不良信息的行為給予相應處罰。

（四）全面提高執法人員的工作能力和綜合素質探索建立和培養專業的執法人員隊伍，加強執法業務培訓和法律知識教育，建立執法人員上崗培訓制度，通過基本法律法規培訓、專業法律法規培訓等，提高執法人員的工作能力和綜合素質。

篇6

各個國家按照收入水平，可分為四類:低收入、中低收入、中高收入、高收入。低收入國家，2003年人均GDP為374美元，37%居民日收入低于1美元，公共籌資比例290/0。中低收入國家，人均GDP為1679美元，13%的居民日收入低于1美元，公共籌資比例48%。中高收入國家，人均GDp為5一06美元，10.50/0的居民人均日收入低于1美元，公共籌資58%。高收入國家，2003年人均GDp為25955美元，個人籌資占240/0，公共籌資76%(美國除外，45%)。

以上數據可以說明，隨著經濟發展水平的提高，各國政府在衛生方面承擔的責任越來越多，也就是政府投入的比例越來越高。中國該歸為哪類?這些年來中國在致力于減貧方面取得了非常大的成績。有一個數據大家可能注意到了，我們國家貧困人口的標準，最近不到一個月的時間，中國商務部按照不到1美元的標準公布了中國貧困人口的數據一一1.5億元，比原來的標準高了些，但我認為按國際標準提出這個數據更有可比性，而且也是很有勇氣的一件事情，這是中國貧困人口的狀況。中國人均GDP在2009年是3800美元，這實際上是鑒于中低收入國家和中高收入國家之間，那么這意味著什么?從這四類國家來看，在低收入國家只有少數的幾個國家建立了覆蓋全民的基本醫療衛生制度，而中低收入國家開始探索建立這樣的制度，還出現了分散的保障制度或保險，有的是按照保險體制建立的分散保險體制。那么在中高收入這個階段的這些國家就會看到另一種現象，這些保障制度在融合。這里的融合并不一定是說形成一個全國的保險公司或社會保險。但是，就各種保險制度或者各種保障制度，群眾受益的程度越來越近，所以在覆蓋面擴大的同時居民受益的公平性在改善，受益的程度在提高。所以說中國現在是處在這兩類國家之間，那么我們現在看到中國的發展狀況實際上也是基本吻合國際發展趨勢的。

從國際上來看，76%的國家保險的管理和提供服務的管理是在同一個部門，這個部門的名稱可以不同，雖然可能包含的內容不一樣，但是76%的國家服務，提供醫療保險是放在一個部門管理這是事實。從數據中還可以看出，美國的私人保險和個人支出的費用在發達國家是最高的，所以其政府投資的比例比較低，但是存在的一個問題是發達國家怎么能拿出這么多錢，用在醫療衛生上。這意味著什么?實際上，很多社會政策跟衛生政策是息息相關的，我們每消費一件東西，每吃一頓飯都包含稅收，我們的收入也都是交了所得稅的，所以這個數據是相當驚人的。

再者，就是各國的醫療體制大有不同。第一類是社會健康保險體制，即強制性建立社會健康保險，為居民提供醫療保障，如德國等。社會健康保險體制的國家是以德國為代表的，德國之所以能夠在1983年就建立醫療保險，因為在那個時候，德國已經進入了工業化生產時期，也就是說很多人在單位里面已經有了繳費的基礎，是有組織的。但是大家想一下，中國在那個時候很多人都是分散在家庭里或是務農，還不存在一個已經組織起來的機構來為他們繳保費，也就不存在像德國工人一樣，但當他遇到生老病死這些問題的時候，同樣也影響生產效率，會影響剩余價值減少。那么如果工人在企業工作了很長時間，如果患有疾病，遇到醫療費用這種高風險的投入的時候，他自己不能去承擔怎么辦?從那個時候就有了一些繳費基金，那么以后就從一個企業擴大到幾個企業，后來就擴大到地區的集中性，所以一直到現在，德國還有兩百多個基金會來運作這個保險。其實現在我們基本制度的一部分是保險，但是還稱不上是社會健康保險，因為不是強制性的，我們的合作醫療，新農合在很大程度上還是自愿的一種保險。第二類是國民衛生服務體制，即國家直接舉辦醫療機構為國民提供衛生服務，如英國等。有國民衛生服務體制的這些國家不是保險，所以在英國其主體不是保險，盡管也有商業

保險，富人也可以買商業保險，享受更多的服待，但其主體是國家建立醫院來提供免費的服務，就是這樣一種體制。但是在英國每個家庭都有家庭醫生，病人在第一次生病的時候先找家庭醫生，英國家庭醫生都不是公立的，是私人醫生，可是他們提供服務的資金來源是市政府補償的，所以是真正的政府為老百姓買服務。這一類的國家和地區，比如香港，大家也許更熟悉一些，至今也基本上是這一種形式，所以說如果在香港住院，公立醫院一個人一天就只交一百港幣，這一百港幣已經涵蓋了很多，其他都不用再交費，包括各種檢查、藥品，甚至吃飯，即醫院的營養配餐，這樣就一天只交一百港幣。人民幣和港幣差不多，那其他的錢由政府來出，所以它是政府建立醫療機構來提供免費的或是基本上免費的或者是收費很少的服務。

第三類是商業健康保險體制:由商業保險向社會提供醫?；蜥t療服務，目前僅有美國等個別國家采用。一個國家的醫療衛生體制實際上和它的社會經濟發展歷史、文化、價值觀都有很大的關系，所以大家都知道美國是一個很崇尚自由和注重自我實現的國家。

實際上，美國也追求公平，這就是其飽受垢病的一個地方，美國作為世界上最富有的發達國家，作為醫療費用投入最高的國家，到目前還有四千多萬的人沒有被醫療保險覆蓋，沒有任何保險制度覆蓋，所以說這是商業健康保險體制為主的國家，但實際上我們從國際上的情況看，很少有國家采取這樣單純的做法，所以不管是哪種形式，一般而言，都是混合性的。在國內，大家也都談補供方還是補需方。實際上我們現在既補供方也補需方，補需方是通過保險來實現的。補供方，是直接為醫療機構提供補助來實現的，所以也是一種混合性的醫療體制。從數據中得知保險和保障是不一樣的，所以我們不能說英國老百姓在生病的時候是有保障的。我們所說的要有保障是建立一種保障制度，不一定是保險，保險只是建立醫療衛生這種服務的保障之一其二，各國差異非常大，我們剛才提到美國的情況，美國現在是高收入國家，在所有的高收入國家中平均的衛生投入占CDP總量的11%，這是平均值，但是美國在2007年的時候已經是19%，已經遠遠超出發展中國家的平均值，但是我們再看一下美國的健康狀況如何。國際上比較的時候是用人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率這三項最重要的指標來比較的。在比較的時候，美國是排在第十位，大約十個發達國家之后，比如法國、德國、英國、澳大利亞等，這些都在美國前面，所以美國投入高，但是其健康狀況不好，因此我們要推出第三個問題，中國要走一條什么樣的道路。在醫改文件討論制定的過程中，有很多爭論，互聯網也在討論模式之爭，中國要采取什么樣的模式。大家肯定有自己的想法，其實中國要按照這三個國家的模式去走，都走不通。我們沒有德國那樣的基礎，也沒有英國那樣的經濟實力，也不愿意產生像美國那樣的效果，所以說中國必須走自己的道路，這是大家在讀醫改文件中看到的從國情出發，這不是憑空說出來的，確實要從我們自己的情況出發。#p#分頁標題#e#

首先，要做一個大的規劃，總體上社會需要多少醫院的床位，可以由社會可資本來舉辦。中國的現狀是大量的醫院都是公立醫院，或者說絕大多數醫院的病床是公立醫院的病床，因為我們不能只說醫院的個數。看醫院也好，看醫療機構也好，我們不能只看數量的多少，而應看資源的占有量和對市場提供服務的服務量。所以在這種情況下，這次醫改文件當中提出，有一些醫療機構要轉制，所以能夠把現在已有的公立醫院還都按公立醫院辦下去，國家有沒有這個財力，我們得從這些方面去思考這個問題。從國際上來說，衛生體制改革發展的趨勢從三個方面看:第一，健康在世界發展中已處于一個中心位置。第二，醫療衛生體制改革成為全球性的發展現象。第三，實現全民健康保障成為多數國家的共識。為什么說健康已位居世界衛生發展的中心，聯合國開發計劃署每年都要人類發展報告，在這個報告當中已經將健康列為第一項內容，盡管大家說即使列為第一項內容也不是最重要，但人類發展報告中既然把健康列為第一位，一定有其理由。所以我們再來看第二個例子，2000年的時候聯合國為籌備千年首腦峰會做了一項全球的民意調查，在這項調查當中，健康問題是排在世界各國民眾最關心問題的首位，這反映了老百姓的心聲，所以這是老百姓最關注的問題。

關于醫療衛生體制改革已經成為一個全球性的現象，這一點大家認識應該也很清楚。在很多國家，實際上總統競選的時候都提出醫療改革作為他爭取選票的一種手段?？墒俏覀冊诳床煌瑖业母母锓桨傅臅r候，大家應該也能看到，發達國家在改革，發展中國家也在改革。比如泰國、韓國，我們周邊的國家都在改革，這些國家在改革中所面臨的問題是不一樣的。發達國家的醫改主要是側重于控制費用，同時要滿足老百姓多樣化的需求，提高滿意度。有一次我參加一個國際性會議，當時有兩個人，一個是印度人，一個是英國人。英國人說，英國的老百姓對醫療服務在排隊方面很不滿?？墒沁@位印度人說，英國人真不知足，如果我們有這么好的體制我就滿足了。由此說明，醫療服務的狀況不管發展到什么水平，老百姓都有不滿的地方，所以要不斷進行改革。剛才提到的發達國家側重于控制費用，美國是一個非常典型的例子，因為美國在這次的醫改當中提出，一個是全民覆蓋，另一個就是控制費用。

國家和國家之間的政策是有很大差異的，這也就是說我們在制定國內政策的時候，尤其要考慮中國現在的發展階段，而且要考慮要鼓勵什么。眾所周知，19%年開過第一次全國衛生大會，1997年出臺過衛生發展的決定，這個決定如果現在回過頭去看，有很多政策非常好。但是也會發現有很多政策沒有落實，所以這次醫改文件出臺的時候同時還出臺了一個三年實施計劃，而且三年實施方案里有很多具體的實施目標，甚至指標，就是把這些人物具體化、細化。而且每年國務院都要出一個重點安排，這個重點工作安排更是把三年的任務具體到每一年、細化到每一年。所以這也是不斷在進行醫改，建國后醫改一直都沒有停過，尤其是改革開放之后很多政策都在進行改革，這一輪我們把它叫做新醫改，但實際上是以前多年醫改的一種延續。這次改革我們一方面在借鑒國外的經驗，另一方面也在總結自己走過的道路。

至于第三點，聯合國提出了千年發展的目標，這個目標在每年五月份召開的世界衛生大會上，衛生部部長都要去做報告，就關于聯合國千年發展目標的實現情況，這八項目標當中有三項完全是衛生的指標，完全是跟健康相關的指標，其他的五項也很難說跟健康沒有關系。比如里面有一個減貧的指標，減貧跟衛生肯定是有關系的，2008年我國的衛生服務調查中說，住院的病人病情沒有痊愈就主動出院的占36.8%，其中經濟原因占54%，這說明還是因為經濟原因導致病沒治好，就離開醫院。還有一個例子，2005年民政部有一個城市醫療救助試點的報告，這個試點覆蓋了八個省市。在試點報告中提出來，因病致貧、因病返貧的家庭占城市低保家庭的58%，我相信這個數據已經足夠讓我們知道疾病在貧困當中所發揮的作用、產生的影響。從美國的一項在2009年6月發表的研究中，2007年美國申請破產的家庭當中有62%的家庭首要的財務問題是醫療費用支付的太高引起的，而且在2001年到2007年之間美國因為醫療衛生問題破產的家庭上升了50%，這直接就是因病致貧，所以說這不是中國特有的問題，在這些問題上醫療費用確實給大家帶來了沉重的負擔。

回到討論的主題，國際衛生改革和發展給中國的啟示。其一，醫療衛生體制是一個國家重要的基本制度。其實每個國家都把醫療衛生體制作為國家的一個重要基本制度來建立，所以無論是發達國家還是不發達國家，都在朝著這個方向努力。但是經濟發展水平到了一定程度，有了條件之后都要朝著這個方向發展，所以在這次醫改文件中我們提出來要把基本醫療制度作為一個公共產品向全民提供。所謂的公共產品就是區別于私人產品的。

比如一杯水或一瓶水，誰付錢誰就能得到，假如現在教室里就一瓶水，而大家都渴了，誰花錢買了誰就能享用它，如果沒花錢沒拿到就喝不著。這瓶水就是私人產品，那么公共產品是什么?比如空氣污染的治理，空氣污染的治理要花錢的，而且要有治理投入。可是空氣污染治理好了之后，只有我們這些人呼吸嗎?當然不是，大家都可以呼吸，而且我們沒交錢也和這些交了錢的人一樣呼吸。所以在這種情況下，治理大氣污染這項產品就是一項公共產品。于是政府不提供這種產品，那么其服務提供必然萎縮，肯定要小于應該有的那個最佳的量，所以為什么在醫改文件中提出政府要發揮主導作用，是因為它是一個公共產品，所以政府來提供，或發揮主導作用來提供。還有，要注重公平與效率的統一，發揮政府的主導作用。從國際上的經驗來看，我們既要提高效率也要注重公平，而且中國經過這么多年的發展，無論是健康狀況，還是資源分布以及服務利用，各個省的差距都非常大。先看北京、上海，再看、青海、寧夏、甘肅等地，從健康狀況、資源量、服務利用的程度，體現出很大的差異，這是不公平的現象，所以說既要提高效率，還要有公平的程度。這么多年來，尤其是改革開放之后，大家都體會到了市場引入競爭機制帶來的好處，然而也看到了市場帶來的不公平。所以這次的醫改文件當中多次提及要發揮政府的主導作用。

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關鍵詞： 護理糾紛；法律問題；防范措施

1護理糾紛原因分析

1 .1護理因素

1.1.1責任心不強，技術不精表現為護士責任心差，交接班不認真，工作粗疏大意，觀察病情不仔細，對病情變化心中無數，不重視患者主訴，延誤患者病情。有的護士對患者及家屬提出的問題不能耐心解答，治療不細心，告知不到位，對各種搶救技能掌握不熟練，引起患者及家屬不滿，產生護患矛盾，引發護患糾紛。

1.1.2記錄不規范造成缺陷（1）記錄不及時，內容不詳細；（2）護理記錄與醫療記錄不相符；（3）病情描述不確切，用詞模棱兩可；（4）使用非醫學術語或語法錯誤；（5）書寫不規范，字跡潦草；（6）署名不實，執行醫囑時代簽字或隨意簽字。

1.1.3法制觀念淡漠，缺乏保護意識（1）應付檢查，重抄或更改醫療護理文書，破壞原始性和真實性。（2）解釋病情不全面，如一些特殊性操作或術前向患者及家屬解釋手術效果、風險及意外。（3）非搶救時間執行口頭醫囑，如應用鎮靜劑、止痛藥等。（4）隨便同意患者外出或離院，未做任何記錄。（5）患者住院期間注意的特殊事項，如手術后留置各種引流管的目的，護士告知不明確。（6）隨便議論他人。

1.1.4執業過程中發生侵權行為（1）侵犯病人的知情同意權；（2）侵犯病人的隱私權；（3）侵犯病人的生命健康權；（4）侵犯病人的自由權。

1.1.5未嚴格執行相關法規（1）未嚴格執行《消毒管理辦法》《傳染病防治法》，對一次性醫療衛生用品未及時回收、銷毀，對需消毒器械、空氣及物品表面未嚴格消毒，對污染物未進行消毒處理；（2）對傳染病人隔離不當造成傳染病流行或傳播，對污染水、污染物、排泄物未消毒處理，對特殊手術后，如乙肝、艾滋病病人術后未做好消毒隔離，造成同期手術病人的成批類感染。

1.2管理因素 （1）管理者缺乏科學的管理知識和經驗，從事行政事務多，抓護理質量時間少。（2）管理制度不完善或已有的制度沒有落實到位。（3）監控管理機制不嚴格，措施不得力，把關不嚴。（4）管理者對護士缺乏有效的職業道德教育和法律法規教育。（5）崗位設置欠妥。醫院由于護士嚴重缺編，護士超負荷工作，使少數護士身心疲憊，對護理工作產生厭煩心理，不能圓滿完成自己份內工作。

1.3患者因素 （1）有些患者在醫院做完治療后就離院，無法完成后續護理。（2）某些患者或家屬法制觀念淡薄，為可能達到某種利益而故意制造糾紛，也可能因為對醫療護理行為不理解而將醫院告上法庭。

2防范措施

2.1增強法律意識護士應該懂得基本法律知識，既要防止和杜絕醫療事故，也要注意依靠法律維護醫院的正當權益。出現醫療糾紛時，應冷靜判斷，客觀分析。如果是護理問題，應承認過失，主動化解矛盾；出現非過失性糾紛，要敢于堅持原則，對病人的主觀臆斷和無理要求應耐心說服教育。

2.2遵守規章制度護理操作中應循章守制，注意工作細節，加強和病人及家屬溝通，聽取反映，做好解釋工作；及時覺察病人情緒變化。使用貴重藥品應向病人或家屬說明，要熟練掌握搶救，能根據病情預后快速果斷地采取適當的措施。

2.3及時有效取證對于因輸血、輸液、注射、用藥時發生的醫療糾紛必須對現場實物包括殘留液體、輸液瓶等進行封存并送檢。對于原因不明或是出現糾紛的死亡患者，告知并動員家屬在死亡48h內做尸體解剖。若家屬不同意尸檢，應請家屬簽字，并做好記錄，有證可查。

2.4履行告知義務入院時告知患者病區環境及設施，管床醫護人員，醫院規章制度等。治療護理過程中告知治療目的、用藥名稱、注意事項、不良反應及承擔的風險。特殊檢查治療前應征得患者同意，履行簽字手續；對于神志不清、昏迷、無行為能力的患者，應對其家屬履行告知義務；對危重患者要及時向患者家屬告知病情，以取得配合；出院時告知疾病康復知識、用藥方法、合理飲食休息、功能鍛煉方式、復診時間，必要時以書面形式告知患者及家屬。

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培養醫學人才依法行醫素養過程中薄弱環節的分析

針對醫務人員對依法行醫認識不足的現狀，教育工作者應從源頭上找到問題的癥結?，F階段大多數醫學院校對學生依法行醫觀念培養的思路不夠清晰，在培養體制上存在著不足和客觀上的困難，使醫學生在執業前未形成良好的依法行醫素養。1．課程設置上不完善。對于大多數醫學院校來說，課程設置的重心是放在醫學等自然科學上，對學生的醫學理論知識和臨床技能提出較高要求;即使開設了少量的人文類公共課，學校對這些課程的重視程度相對不足。目前，各醫學院校根據國家要求均開設“思想道德修養與法律基礎”課，而按照教學大綱要求，法律部分的學時數僅占該課程總時數的三分之一。通常各院校安排這門課程的課時數為54學時左右，法律基礎部分為18學時。而這有限的18學時需系統地講解我國社會主義法律體系，其內容不僅有法治觀念、法律思維、法律精神，還包括憲法、民法、刑法等多部我國現行的基本法，龐大復雜的教學內容與有限的學時設置產生的矛盾是顯而易見的。在極其有限的課時數下，教師很難使學生對法律知識全面了解，法律精神充分領會，更難談依法行醫素養的培養。有些醫學院校，除了公共理論課的設置外，還為學生開設了衛生法學選修課程，但由于學生之前所學的法學知識不完整，教師需要對同學們空白的法學知識補課，才能保證法律教育的系統性。這樣就使選修課課時更加有限，對提高學生依法行醫素養的收效甚微。2．課外獲取法律知識途徑有限。醫學生獲得法律知識的主要途徑就是學校開設的必修課“思想道德修養與法律基礎”和選修課“衛生法學”，而這兩門課程有限的學時，很難滿足同學們今后職業生涯對法律知識的需求。雖然各醫學院校普遍重視學生法律素質的培養，通過法律知識競賽、普法講座等多種形式來提高大學生的法律素養，但對于醫學生而言，獲取與自己未來執業活動息息相關的衛生法律知識的途徑是極其缺乏的，因此，各醫學院校如何有效拓展學生獲取衛生法律知識的途徑就成為解決問題的關鍵。3．醫學生處理法律問題的能力欠缺。多年教學實踐發現，即使學生掌握了有限的法學知識，但其處理實際法律問題能力還十分欠缺。例如，學生學習了《執業醫師法》中“執業醫師應當如實向患者或者家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果”的法律規定后回答:“如果你是一位醫生，面對罹患重病的患者該如何介紹病情又避免對其產生不利后果”的提問時，一部分同學選擇向患者家屬如實介紹病情，避免同病人直接溝通后產生不利后果;另一部分同學雖然選擇直接和患者溝通，但在如實介紹病情的語言組織和溝通能力上明顯不足。這一事例提醒我們，不但要重視法律知識的傳授，更要加強對學生運用法律知識處理問題能力的培養。我們應借鑒發達國家開設相關課程的經驗，改變傳統醫學課程，增加“醫患關系”或“交流技能”等課程。

培養醫學生依法行醫素養的主要途徑

無論是在臨床基礎學習期還是臨床實習期，不僅要注重對學生法律知識的傳授、法律意識的培養、法律精神的講解，更要讓學生將依法行醫的素養內化于心、外化于行。1．采取法律基礎課與衛生法學課相結合，為培養醫學生依法行醫素養打下堅實的知識基礎。首先，要保證法律基礎課時數，只有法學基礎知識掌握好，才能為后面學習衛生法律知識打下堅實的基礎。其次，將衛生法學作為高年級醫學生的必修課，系統學習與自己未來執業活動相關的法律知識。據調查，醫學生在校系統接受過《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《藥品管理法》等法律法規培訓的比例偏低。有關研究表明:“我國醫學院校的人文科學課程學時大約占總學時的8%左右”;而西方醫學院校的“人文醫學課程占總學時的比重以美國、德國為多，達20%—25%，英國、日本約為10%—15%”［3］。醫學生法律素養的培養應以掌握衛生法律知識為基礎，以防范和應對醫療風險能力為重點，以塑造醫學生法律品格為核心。2．采取課內與課外相結合，多途徑豐富醫學生依法行醫的理論知識。不僅要采取靈活的教學手段使學生掌握課堂上的法律知識，更要注重學以致用，讓學生學會運用所學知識解決生活中的實際問題。如何做到學以致用，就需要學校和教師為學生創造更多的平臺。比如組織學生參加模擬法庭、法院旁聽等，還可以利用醫學院校有附屬醫院的優勢，邀請具有豐富臨床經驗的老專家做講座，或由法學教師帶領學生到臨床一線收集典型案例，并組織學生討論分析等。采用豐富的形式和多樣的手段，提高學生學習衛生法律知識的積極性和自主性，逐步建立起依法行醫的自覺性。3．法學教師“言傳”與臨床帶教老師“身教”相結合，全方位培養醫學生依法行醫素養。一方面要鼓勵法學教師學習醫學知識，完善其知識結構;另一方面要密切關注臨床帶教老師對學生依法行醫素養培養所發揮的重要作用。醫學人才培養過程中大部分的教育培養任務，是在醫院等醫療衛生服務機構的各類臨床學習實踐和臨床學習行醫的過程中完成的［4］。臨床實習階段是醫學生醫學實踐的起步階段，在這一階段中形成的職業態度、職業道德、法律素養將深刻地影響著他們今后的職業生涯。值得注意的是學生獲得的教導，最精華部分并非來自于理論課堂而是臨床實踐，臨床實習期對學生依法行醫素養的培養是至關重要的環節。相對于法學理論課教師而言，臨床帶教老師以其深厚的醫學學識和嫻熟的臨床能力等因素更容易受到學生的尊敬和認同。在長時間的臨床接觸中，帶教老師的職業價值認識、敬業精神、處理醫患關系的思維方式都對學生產生了潛移默化的影響，他們的教學效果要更明顯。因此，臨床帶教老師應該成為培育學生依法行醫素養的重要力量。這就需要醫學院?；ù罅膺x拔優秀的臨床帶教老師，為學生樹立良好的榜樣?？傊?，對醫學生依法行醫觀念的培養是一項迫切而系統的工程，只有不斷總結經驗，探索行之有效的教育方法，才能把他們培養成為具有依法行醫素養、適應社會需要的醫學人才。

作者：王晶 郭福娥 單位：長治醫學院社科部

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【關鍵詞】 健康教育;健康促進;城市社區

健康教育是向人民群眾傳播防病知識與技能，促其養成科學的生活方式和行為習慣，提高生命質量的重要手段。健康促進是政府出臺和改進有關健康的政策，改善人們生存的物質、社會環境，提高綜合保健服務水平，動員全社會參與健康促進行動。社區健康教育與促進越來越受到人們的重視，因其能促使人們建立良好的行為和生活方式，消除健康的危險因素，是社區綜合防治疾病的重要措施，也是促進城鄉精神文明建設、提高公民素質的有效途徑[1]。現就該議題淺析如下。

1 發展概況

城市社區健康教育與健康促進已成為現代城市管理和城市文明建設的重要組成部分[2]。社區健康教育在預防疾病、促進居民生活質量改善方面的重要作用正被人們認識和關注，究其原因為城市居民的健康教育需求大大增加。政府的加強城市公共衛生體系建設與培育扶持，為城市社區健康教育與健康促進發展創造了良好機遇。即大力開展社區健康促進活動，才能提高社區居民的健康素養和健康責任感，養成良好的生活方式，從而維護健康。我國大多數社區衛生服務機構不同程度地開展了健康教育，主要以建立健康教育示范小區、示范戶，衛生科普宣傳入戶，開辦健康教育學校、健康大課堂等形式，針對城市社區的常見慢性病、不良生活習慣等健康危險因素，實施健康教育干預。有文獻報道近60%的慢性病患者，依靠行為干預改變生活方式，是可以避免或者推遲發病[3]。社區衛生服務的內容包括基本醫療、預防、保健、康復、計劃生育、健康教育6大內容，其中健康教育是靈魂，屬于一級預防。我國城市社區健康教育已取得一定成效，也得到基層政府的大力支持。

2 存在的問題

總結我國城市社區健康教育與促進工作經驗，分析、解決存在的問題，提高活動效果，促進健康城市建設，是當前我國醫療衛生體制改革的重要內容之一。

2.1 支持環境不良

2.1.1 政策力度不夠 2005 年1 月，衛生部下發《全國健康教育與健康促進5年工作規劃綱要》，提出我國城市社區健康教育工作的總目標：各級衛生行政部門將健康教育與促進納入目標管理和工作計劃;建立和完善適應社會發展的健康教育與健康促進工作體系。然而，各項政策在基層落實情況不到位，社區衛生服務機構基礎條件較差、設備簡陋等現象普遍存在，健康教育相關器具、社區急救、康復設備等缺口較大，社區健康教育流于形式，即現行政策難以為社區健康教育提供制度保障。

2.1.2 機制運作不佳 從社會大環境來看，我國尚未形成支持健康教育的社會氛圍，人們對健康教育的重要性認識不夠，缺乏有效的社會激勵機制;從社區健康教育的工作環境來看，社區健康教育大多缺乏固定的工作地點，絕大部分是掛靠在居委會，社區健康教育工作人員的積極性沒有被充分調動起來;現有的社區健康教育人員體系管理有較大伸縮性，沒有一套相對規范和嚴格的機制去監督、管理、領導和激勵專業人才去充分發揮其積極性。

2.1.3 法律強度不夠 社區健康觀念和衛生法規普及滯后，而且缺少衛生基本法，我國尚沒有一部衛生基本法律[4]。雖然憲法中對此作了基本原則的規定，但尚不能充分體現公共衛生特點，特別是城市社區健康教育與促進立法方面[5]。

2.2 網絡功能不強

2.2.1 組織網絡 由于學科結構等人為因素造成預防與治療長期分割，給疾病防治帶來許多困難。目前社區健康教育與促進缺乏政策及社會動員等組織方面的支持與配合，未能實現真正意義上的多部門、多學科的共同參與。

2.2.2 網站服務 中國健康教育網站在“技術服務”、“下載服務”、“在線服務”、“特色服務”等方面功能不強。能下載的文章還不能滿足公眾需要， 不能直接與讀者進行在線交流， 基本上沒有提供特色服務等，如城市社區健康教育與促進，無專業學科網站[6]。

2.3 人力資源與能力欠缺 我國地方行政管理體系中，街道辦事處無管理社區衛生的專門機構和職能，無專人負責社區健康教育與促進[7]，更談不上專業人力資源[8]。而目前的從業人員素質不高，甚至還有無學歷人員隨意開展健康教育的現象，社區醫護專業人員技術水平不高，公共衛生專業人員知識較陳舊等[9]，均為阻礙社區健康教育與促進活動深入開展的重要影響因素。

2.4 教育形式單一 目前的社區健康教育活動形式、內容單調，僅停留于衛生宣傳水平，無法起到提高居民健康素養、降低疾病發病率作用[10]。即欠缺科學設計、實施及評價項目規劃，不能評估居民的健康教育需求，也就不能針對不同目標人群開展靈活多樣、內容豐富的健康教育。

2.5 投入資金缺乏 社區健康教育資金來源不固定，沒有建立系統完善的健康教育資金體制。大多為有活動、任務時，才撥出相應資金;資金較多來自政府臨時性撥款、衛生部門和街道社區自籌，缺乏穩定性，很難保證社區健康教育的持久性和系統性。此外，由于區域經濟發展狀況的差異，部分地區財政緊張，沒有經費開展健康教育與促進工作。

3 對策及展望

3.1 加強政府職能

3.1.1 制定相關政策 建立起政府負責、領導有力、部門配合、群眾參與的良性運行體制[11]。根據城市社區健康教育發展現狀，制訂出全國城市社區健康教育規范體系，建立工作目標、崗位職責;設立可量化的監督考核標準，綜合運用臨床、預防、心理、教育等手段，實行動態化管理的長效運作機制。將健康教育與促進的計劃設計、實施與評價作為基本工作程序，準確評價基層部門落實社區健康教育政策的實際情況。

3.1.2 完善健康立法 WHO《組織法》明確提出“政府對其人民的健康負有責任，只有通過提供適當的衛生保健和社會實施才能履行其職責”。故呼吁政府加快健康教育與促進法制化進程，加速城市社區健康教育與促進立法，完善規章制度與機制，如將預防、保健、健康教育等機構作為預防保健中心等，以加強城市環境。

3.1.3 社區領導作為 社區領導應努力有所作為，以組織、政策和資源的優勢，整合、配套、成立由社區領導以及群眾代表組成的極具號召力和凝聚力的權威機構--社區健康促進委員會，以社區為載體，以社區衛生服務站為陣地，深入廣泛持續地開展社區健康教育與促進活動。

3.2 完善網絡體系

3.2.1 組織網絡 建立健全市、區、街道三級健康促進網絡是社區健康促進的基本要素。各地社區健康教育機構要努力配合衛生、民政、財政等有關部門，依靠基層政府的支持，結合社區衛生服務示范建設目標，發揮組織和指導社區健康教育的主體作用，分類指導、因地制宜地搞好健康教育活動。利用政策手段加強軟硬件建設，強化社區健康教育功能，以“政府搭臺，衛生唱戲”的思路實現社區健康教育與街道社區資源共享，通過培育示范點，以點帶面，將社區健康教育的成功經驗不斷推廣，形成良性互動，擴大其積極影響。

3.2.2 網站服務 動員網絡專業人才參與到健康教育活動中來，積極進行網絡健康教育的經驗交流與溝通。充分利用網絡傳輸速度快、覆蓋面廣、信息量大、表現形式豐富的優勢，開展網絡健康教育與健康促進活動，將中國健康教育網演化為中國健康教育中心的門戶網站，以推進健康教育的網絡信息化建設。

3.3 科學人員配置與培訓 科學配置城市社區健康教育與促進的人力資源，培養社區的全科醫師和護士[12]，重視從業人員預防醫學、健康教育學的專業培訓，尤其是人際交往、溝通能力、組織管理能力、調研、科研能力等素質的提高[13]，完善以各地級市健康教育所為中心、區縣健康教育機構為主導，醫護人員為骨干，社區專兼職人員為基礎的三級多層次健康教育組織建設，合理建立健康教育人員的培養、培訓基地，廣泛開展橫向交流以借鑒健康教育發達地區的經驗[14]。 逐步形成門類齊全的人才梯隊結構。

3.4 豐富教育形式與內容 針對居民需求進行行為干預，倡導健康的生活方式;針對生活常識、衛生習慣、心理健康、防病知識、醫療保健內容等，推廣普及健康知識和文明行為， 提高市民的文化素養和醫療保健常識[15];針對不同時期、不同季節可側重某一健康問題進行教育;通過多渠道、多角度的信息傳播、認知教育和行為干預，幫助社區群眾樹立健康理念，如糖尿病飲食座談會、災后心理輔導、青少年預防近視講座、育兒知識技巧等[16];宣傳開通食品安全咨詢熱線以及突發公共衛生事件的應急健康教育等[17];利用各種會議對轄區人群開展內容豐富、簡單易懂的健康科普知識宣傳，發放健康宣傳資料、提供個性化的全方位服務等[18]。

3.5 加大資金投入 保證常規經費，不少于當地當年衛生事業經費的5%[19]，并隨公共衛生經費投入比例而增加;社區人均健康教育經費至少占衛生經費10%，人均至少0.1～0.3 元/年才能得到最基本的健康教育服務[20]。堅持各級政府的財政預算是健康教育經費來源主渠道原則，統籌規劃，協調發展，解決經費不足問題。另外，通過多渠道、多層次和多元化籌資途徑，建立合理的社區健康教育經費補償機制，如商業贊助舉辦健康教育講座和公益活動;拓展健康教育服務市場，引導健康消費和合理投資，使健康教育產生社會效益的同時實現經濟效益最優化。

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西班牙社會保障制度的特征與改革

經過多年的發展，西班牙已經形成了比較完善的社會保障制度和公共服務體系，躋身于歐洲高福利國家行列。西班牙注重社會保障立法，分別在1980年和1994年出臺了就業基本法和社會保障法，其制度設計和合理經驗對于中國社會主義社會保障制度的完善和公共服務體系的建設，有著積極的借鑒和促進作用。

在生活保證金方面，其種類主要有退休金、殘廢補助金、孤寡補助金、孤兒補助金等。其中退休金方面，65歲以上的退休者如需贍養家庭，每年最低可領取80萬比塞塔的退休金，如提前退休或無家庭負擔者，退休金將酌情減少，但年領取額一般仍可達到70萬比塞塔。對于從未工作過的老人，政府會發給夠其維持生活的補助金；醫療衛生服務方面，在公共醫療服務體系中，大部分醫療服務都是免費的，診療費、住院費和手術費可以享受免費服務。而在私人服務體系中，則需要患者自負費用，或是通過買醫療保險而取得醫療服務。一般來說，醫療費用的8%來自政府財政支出，1%來自公民交納的保險費；失業保險和失業補助方面，西班牙失業保險覆蓋范圍為工業和服務業的雇員、鐵路雇員、礦工、海員等，自我雇傭人員、臨時工未納入失業保險覆蓋范圍；社會服務方面，西班牙的社會服務主要是面向老年人和殘疾人的服務，通過各種福利中心和養老院完成社會服務的任務。

此外，國家公務員的社會保障制度是相對獨立的，只要為國家服務15年以上，就可享受在職工資的90%的退休金，其待遇水平高于全國退休金的平均水平。國家財政部統一管理公務員的社會保障事務。

西班牙社會保障體系主要有4個特點，一是針對性強，便于操作。西班牙按照非繳費和繳費劃分社會救助的內容，而且每個救助項目都詳細規定了享受條件，不論是受助人，還是有關經辦機構，在執行中均不易引起歧義，從而在制度上堵塞了“該保不保”、“不該保的保了”的漏洞。二是社會保障資金的籌措強調個人責任。從總體上看，社會保障資金一般來源于雇主繳納的稅金、雇員繳納的稅金、國家財政補貼和社會保障資金的增值。但各個國家在繳納的比例上有所差別。在西班牙，一個人不能同時享受兩個體系的社會保障，要么只能享受貢獻體系的社會保障，要么只能享受非貢獻體系的社會保障。三是養老保險開支最大。西班牙的社會保障支出項目繁多，主要包括養老保險、醫療保險和失業保險。其中，養老保險占社會保障支出的比例最高，為44.1%。其次為醫療保險，為23.7%。再次是失業保險，為13.9%。四是強調權利與義務的平衡，健全收入審核制度。西班牙的公共服務體系是由貢獻體系和非貢獻體系兩部分組成的，相對而言，強調了多付出多得，少付出少得的原則，同時保證人的最基本的需要。西班牙是在強調個人誠信的基礎上，充分利用各種手段，特別是將科學的現代信息手段應用到收入管理中，在個人自覺申報財產和消費情況的基礎上，通過人口、稅務、銀行三大信息系統對個人和家庭收入情況進行核查，確保個人和家庭收入信息的真實性，對防止虛報冒領起到了重要作用。

總體上看，西班牙已經建立了相對比較完善的公共服務體系，在社會保障方面有一套比較完善的體制。但是，從20世紀70年代開始，歐洲國家陷入戰后嚴重的經濟危機，“福利國家”的負面效應日益突出。最主要表現在：福利支出擴大快于經濟增長，居高不下的失業率導致失業津貼增加，人口老齡化造成養老津貼增加以及醫療費用膨脹。許多國家都面臨著在效率與公平、社會保障與經濟發展之間尋求平衡的問題。因此，從20世紀80年代開始，西班牙也開始對社會保障制度進行改革，其核心是減輕政府沉重的財政負擔。改革的趨勢主要有兩方面，一方面要控制社會保障支出規模。縮小支付范圍，縮小某些社會保障項目的覆蓋面。通過法案，懲罰提前退休行為，并采取減少保險繳費、嚴格享有津貼的資格條件等措施鼓勵國民繼續工作。另一方面是實行社會化、市場化管理。通過公共服務的社會化、市場化改革，提高了管理效率，增強了公共服務決策的科學性，同時也降低了公共服務成本，提高了服務水平。

對我國的啟示

中國目前正處在社會經濟轉型時期，需要妥善處理大量舊體制遺留問題和新體制下逐漸顯現的社會貧困群體的保障問題，以及日益嚴重的老齡化問題，保持社會穩定，促進經濟持續增長。研究歐盟及其成員西班牙的社會保障制度及其改革經驗，對中國社會保障制度的改革實踐有重要的借鑒意義。

第一，社會保障要依本國實際量力而行。歐盟各國的社會保障制度與本國的歷史背景和環境密不可分，各國社會保障的內容、范圍、重點、資金籌集方式都各具特點，社會保障不脫離生產力水平的實際。中國現在處于并將長期處于社會主義初級階段，因此社會保障水平必須適應這一狀況。因此，新型的社會保障要按照“低起點、漸進式”原則來進行。從長期目標來看，我們應建立覆蓋全社會所有居民的社會保障系統，但是財力所限，只能逐步擴大，不能急于求成，以免重蹈西方國家的覆轍。在當前經濟發展水平還比較低的情況下，首先應援助那些由于種種原因而陷于困境的公民，以保證其最基本的生活。

第二，明確政府在社會保障制度中的責任。歐盟各國政府在管理社會保障事務中起著不同的作用，但是政府無論是采取何種方式參與管理，都對社會保障制度擔負著重要的責任，我們從中也得到了一些啟示。