成形術范文10篇

【摘要】目的探討椎體成形術治療腫瘤及骨質疏松性椎體壓縮骨折的護理。方法應用經皮椎體成形術治療脊柱疾病，實施術前心理護理，術前檢查配合，術中密切配合，加強生命體征的觀察及術后護理等綜合系統的措施。結果術后4~12h疼痛明顯緩解，甚至完全消失。結論經皮椎體成形是治療骨質疏松引起椎體壓縮性骨折的有效、安全的方法。它療效可靠，微創，不需開刀，可以減輕患者痛苦，易于接受，而細致周到的護理配合是手術成功的保障。

【關鍵詞】

經皮椎體成形是1984年由法國人（Deramond和Galibert）發明的一種新的脊柱微創手術，它主要用于椎體腫瘤及骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療。其方法是經皮椎體內注射骨水泥到病變椎體，達到增強椎體強度的目的，消除或減輕腰部疼痛，預防椎體再骨折的發生［1］。我科于2004年3月開始應用PVP進行脊柱介入微創治療，它具有安全可靠、操作相對簡單、療效好等特點，現將操作配合和護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組52例，男22例，女30例，年齡39~81歲，平均66.9歲，入院診斷多發性脊柱腫瘤10例，骨質疏松壓縮骨折35例，脊柱血管瘤7例。主要癥狀為腰背部疼痛，無明顯神經壓迫癥狀，經CT檢查無椎管內明顯占位病變，入院后常規檢查后行PVP治療。

1.2手術方法手術一般在局麻下進行，術中采用俯臥位，在C型臂X線監視下進行操作，于手術床上先予手法復位后，常規消毒鋪巾，透視下明確椎弓根位置，確定進針點，用0.5%～0.75%利多卡因做局部浸潤麻醉至椎板骨膜，手推穿刺進針點為椎弓根，X線透視影像中心，穿刺方向幾乎垂直。手推穿刺進針困難時，可在確定方向后用錘子輕擊，進行過程中要反復X線透視，確保進針方向和位置。穿刺針尖理想位置應位于椎體前中1/3處。穿刺針的斜面應對著需注射部位，拔出針芯，注射3~5ml造影劑，觀察椎體靜脈叢的位置。若針尖位置理想即可用專用加壓注射器注射骨水泥，注射量3~7ml，推進骨水泥阻力較大或X線透視提示骨水泥有向椎管漏的情況，應停止注射。注射完畢，放置針芯拔出穿刺針，局部按壓數分鐘，保持體位10min，手術結束。

老年人尤其是女性易引發骨質疏松，輕微受傷即可造成脊柱的壓縮性骨折，骨折后腰背部持續疼痛及活動受限明顯降低了患者的生活質量。筆者所在醫院應用經皮穿刺椎體成形術治療老年人骨質疏松椎體壓縮性骨折，輔以綜合全面的護理，效果滿意，現將護理體會總結如下。

1臨床資料

選取筆者所在醫院2009年10月～2011年8月骨科住院治療的老年患者30例（37個椎體），其中男11例、女19例，T11～L2椎體，年齡58～76歲，平均（65.0±1.3）歲，1個椎體24例，2個椎體5例，3個椎體1例?；颊呔胁煌潭鹊难巢刻弁?，被動體位，活動困難，并伴有各器官功能異常，如高血壓、肺心病、哮喘、糖尿病，其中1例臥床達半年。經術前各器官功能指標糾正后，在C型臂X光機監控下行經皮椎體成形術治療。本組均順利完成手術，無并發癥發生，平均住院7d，電話回訪6個月，均恢復正常的生活狀態，療效顯著。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理進入老年后，由于機體機能減退，個別患者病程較長，心理負擔較重，既怕拖累他人，又擔心經濟負擔，更有對手術的恐懼，故有針對性、更實效的心理護理，可以解除患者顧慮，并積極主動配合治療與護理。

經皮冠狀動脈成形術(PTCA)是80年代以來開展起來的心臟介入治療技術,它是利用導管技術經皮穿刺將導管插入冠狀動脈內,送到靶病變處,對阻塞性病變進行球囊擴張,借助球囊擴張和機械張力將冠狀動脈狹窄段的病變內膜和粥樣斑塊分離,粥樣斑塊壓縮,使內腔擴大,拔除球囊導管后,血壓對擴張部的血管壁起到支撐作用,維持內腔通暢,以達到顯著緩解心絞痛癥狀和改善左心室功能,有效地提高冠心病及急性心肌梗塞病人的遠期生存率。PTCA的成功與否,關系諸多方面的因素。我院自2006年開展PTCA，其療效顯著，現將護理體會總結如下：

1術前教育

1.1收集與病人的相關信息。包括一般情況,對疾病的認知水平,了解病人的學習需要及是否存在學習上的障礙。具體的評估內容:

(1)病人的一般生理、心理和發育情況。

(2)病人的文化程度和一般社會、經濟狀況。

(3)對PTCA的了解程度。

風濕性心臟病二尖瓣狹窄病人施行經皮球囊二尖瓣成形術(PBMV)的護理

1術前準備及護理

1.1詳細了解病情，協助醫生做好心電圖、超聲心電圖、心功能、血型、出凝血時間等各種檢查。

1.2物品準備：備好術中需要的各種導管、無菌器械、生理鹽水、造影劑、肝素和心血管病常用的急救藥品如利多卡因、阿托品、異丙秦腎上腺素、地塞米松等。

1.3重視病人的心理護理：使病人及家屬在理解手術的基礎上，解除恐懼心理、緊張情緒，鎮定自如地去接受手術治療，這是獲得成功的重要因素之一。

1.4為避免交叉感染，應嚴格控制探視人員，病床單元消毒，更換病人的床單，室內可用紫外線照射，地面、門窗可用0.1%新潔爾滅擦拭，減少室內細菌的數量。

【扼要】經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（VCF）的一種新方法，即通過經皮穿刺向椎體內放置可膨脹性氣囊（IBT），擴張后再注進骨水泥。PKP手術不僅可以迅速緩解病人疼痛癥狀，而且可以部分恢復被壓縮椎體的高度，矯正椎體后凸畸形，增強椎體的強度和硬度，進步術中灌注骨水泥的安全性。目前經皮球囊擴張椎體后凸成形術的護理技術在不斷地進步，護理中應留意的題目主要是圍繞術前、術中、術后、康復四個階段進行。

【關鍵詞】經皮球囊擴張椎體后凸成形術圍術期護理進展

骨質疏松所致的胸、腰椎壓縮骨折為臨床常見的老年性疾病，經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）是經皮向壓縮骨折的椎體注進骨水泥來增強椎體的強度和硬度，并部分恢復壓縮椎體的高度，減輕疼痛，矯正后突畸形［1］。術后能早期下床活動，防止長時間臥床而導致骨質疏松的加重，從而進步生活質量。年輕病人因暴力引起的非骨質疏松性椎體壓縮性骨折一般不主張應用PKP［2］，因此經皮球囊擴張椎體后凸成形術的治療對象以老年病人為主。

隨著微創技術的發展，經皮球囊擴張椎體后凸成形術的技術應用已日趨成熟，這類微創手術的相關護理作為一項新的護理技術在不斷完善，現就經皮球囊擴張椎體后凸成形術圍術期的護理進行綜述如下。

1術前護理

1.1心理護理PKP作為一種新的技術，病人及家屬由于缺乏相關的知識了解，擔心手術安全性及預后，從而產生緊張、焦慮的心理。因此，針對病人及家屬的顧慮及接受能力，病房護士向其耐心講解手術的原理、手術方法、預期效果及成功的病例，使其對疾病相關知識有較充分的了解［3］。另外，請手術成功者現身說教，消除顧慮，增強信心，使病人有充分的心理預備，保持情緒穩定［4］，主動配合術前預備。術前一個晚上，由手術室護士往病房訪視病人，全面查閱病案，了解病情及相關情況，幫助病人了解手術過程、優點、療效，增強病人和家屬的信心，并簡單先容手術配合的方法［5］。

【摘要】目的探討和評估經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果及注意事項。方法自2005年3月以來，應用椎體后凸成形術治療老年椎體壓縮骨折34例40個椎體，術后進行臨床和影像學評估。結果所有患者獲得6～24個月(平均12.2個月)隨訪。其中31例術后胸背部疼痛消失，3例疼痛明顯減輕，無一例神經系統并發癥發生。術后X線片及CT提示傷椎內骨水泥填充部位滿意，無椎管內占位。后凸畸形矯正情況：術前平均37°，術后平均16°，改善角度平均21°。隨訪觀察疼痛無復發，X線片未見椎體高度丟失。結論經皮椎體后凸成形術具有微創、安全、臨床療效良好的優點，是治療老年椎體壓縮骨折理想方法之一。嚴格掌握適應證、準確穿刺、關鍵步驟中嚴密透視監測及病人自我監測等可有效避免嚴重并發癥的發生?！娟P鍵詞】經皮椎體后凸成形術；椎體壓縮骨折；骨質疏松癥ApplicationofPercutaneousKyphoplastyintheTreatmentofOsteoporoticVertebralBodyCompressionFracturesXIANGLiangbi，ZHOUDapeng，TIANJing，etal(DepartmentofOrthopaedics，ShenyangGeneralHospitalofPLA，Shenyang110016，China)Abstract：ObjectiveTodiscussandevaluatetheclinicaleffectsandvalueofthepercutaneouskyphoplasty(PKP)inthetreatmentofvertebralbodycompressionfracture(VCF)inagedosteoporosis.Methods34oldpatientswithVCFweretreatedbyPKPfromMar.2005.Therewere14menand20women，Altogether40vertebraweretreated.Clinicalandradiologicalevaluationsweredone.ResultsThemeanfollowupwas12.2months.Ofthe34cases，31obtainedimmediatereliefofpian，Allpatientsweredischargedwithin5days.Followupfoundnorecurrenceofthesymptoms，XrayandCTfilmsshowednolossofthevertebralheight.ConclusionThePKPisarecommendablemethodwhichissafeandeffectiveforVCF.Keywords：percutaneouskyphoplasty；vertebralbodycompressionfracture；osteoporosis椎體壓縮骨折是臨床上較常見的骨折類型，隨著老齡化社會的到來，骨質疏松性椎體壓縮骨折發病率亦逐年增加。以往對此類骨折多采用保守治療，但存在療程長、療效差及并發癥多等弊端。近年來，經皮椎體后凸成形術(percutaneouskyphoplasty，PKP)在國內外先后應用于臨床并取得令人滿意的療效［1，2］，但此類技術需要較高的手術技巧且具有一定的手術風險，在一定程度上限制其臨床推廣。我院自2005年3月以來應用PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折34例40個椎體，獲得滿意療效?，F將有關臨床應用體會報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組34例，40個椎體。其中男14例，女20例；年齡55～73歲(平均66.3歲)，均為單純椎體壓縮骨折。傷因：跌倒致傷19例，坐位車輛、船舶顛簸致傷6例，無明顯外傷史9例。其中28例為單椎體骨折，6例為2個椎體骨折。傷椎部位：胸椎15例，腰椎25例。其中T62例，T82例，T114例，T127例，L18例，L27例，L36例，L44例。椎體前緣壓縮程度30％～70％(平均45％)。術前MRI提示椎管容積正常，脊髓無受壓。1.2手術方法俯臥位，胸部及髂嵴、大腿處墊高使胸腰段適度背伸，調整并記錄數字減影機投射角度，得到傷椎標準的正側位圖像。1％利多卡因穿刺部位局部浸潤麻醉。在透視引導下，采用KyphXR成套工具操作，經皮沿傷椎椎弓根穿刺至椎體前中1/3處并建立工作通道。依次擴孔、置入球囊并擴張、骨折復位、全程透視監控下灌注骨水泥。同時密切觀察肢體節段感覺、運動變化。待骨水泥完全固化后改平臥位，送回病房。1.3術后處理待局部疼痛癥狀消失后當天或次日在床上坐起、腰圍保護下離床活動。術后應用抗生素預防感染1～3d。術后3d可出院休養。術后常規應用抗骨質疏松和促進骨折愈合藥物，作者采用的是鼻噴降鈣素和口服骨愈靈。2結果本組術中發生椎體前緣骨水泥滲漏2例，傷椎上間隙骨水泥滲漏1例，穿刺針道骨水泥滲漏2例，均未出現明顯不良反應及并發癥。31例術后胸背部疼痛立即消失，另外3例術后疼痛明顯減輕。27例術后6h后在床上坐起，次日在腰圍保護下離床行走，全部病例均于術后3d內離床行走并出院。術后X線片及CT提示傷椎內骨水泥填充部位滿意，無椎管內滲漏。后凸畸形矯正情況：術前平均37°，術后平均16°，改善角度平均21°。本組全部病例均獲得6～24個月(平均12.2個月)隨訪。觀察期間疼痛無復發，X線片未見椎體高度丟失。3討論3.1骨質疏松性椎體壓縮骨折的特點及治療選擇骨質疏松性椎體壓縮骨折具有如下特點：a)多為輕微暴力所致，以頑固性腰背部疼痛為主要表現。b)由于傷椎骨質疏松，使復位容易，但對內固定把持力較差。c)多為老年人且合并有多種內科疾患，耐受常規麻醉、手術能力下降。以往，對老年骨質疏松所致椎體壓縮骨折患者，除臥床休息、口服藥物和佩戴支具外，無其他積極的治療方法，常常遺留嚴重的胸背部后凸畸形并頑固性疼痛，使許多患者生活及工作質量急劇下降，死亡率上升。目前較常用的手術治療方法如椎弓根釘系統撐開復位、植骨融合、內固定術能夠較滿意恢復椎體的高度及脊柱的生理弧度，但壓縮破壞的骨小梁不能完全恢復到原來的骨小梁間隙，容易在椎體內留下空腔。加之內固定器械的應力遮擋使骨質疏松更進一步加重，從而增加了內固定物的松動、斷裂以及術后矯正度丟失等并發癥發生的概率?？梢?，該術式并不是治療老年性骨質疏松椎體壓縮骨折的最佳選擇。PKP是近年來出現的治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的一種微創手術方法，通過對傷椎椎弓根穿刺建立工作通道，將特制球囊送入病椎松質骨內，通過球囊擴張、擠壓上下終板使傷椎高度恢復、后凸畸形矯正，然后通過向傷椎內灌注骨水泥增加傷椎支撐力而達到穩定脊柱、緩解疼痛的治療效果。根據目前國內外文獻結合本組34例40個椎體的臨床療效，均表明相對傳統手術來說PKP不僅能大大降低手術損傷，而且還能改善傷椎的承重能力并同時獲得良好的止痛效果［1～3］。因此，PKP是目前治療老年性骨折疏松性椎體壓縮骨折較好的方法之一。3.2PKP操作要點及體會3.2.1體位術中合適的體位可以起到事半功倍的效果。Lee等［4］在行PKP前利用體位進行復位，發現椎體高度恢復率［(復位后椎體高度－壓縮時椎體高度)/(正常椎體高度－壓縮時椎體高度)］和后凸畸形矯正率均較好，前柱高度恢復率達(61.4±20.6)％，中柱高度恢復率達(51.1±24.8)％，后柱高度恢復率達(51.3±23.1)％，后凸畸形矯正率達到(61.6±23.7)％，可見閉合復位可以有效恢復椎體高度并矯正椎體后凸畸形。我們使用自制的馬蹄形床墊，使患者胸部、腹部能夠懸空，鎖骨及髂骨處抬高使脊柱能夠維持在適當背伸位，這樣既能減少體位對病人胸部呼吸幅度的影響，又能通過適度的背伸使傷椎得到一定程度的復位，有利于術中穿刺針的順利進入并減少球囊擴張復位和和骨水泥灌注時壓力，從而減少并發癥發生并能獲得良好效果。3.2.2麻醉選擇本組病人均采用了局麻，除1例合并骨盆骨折的病人因術中難以耐受骨盆處疼痛而僅行單側椎弓根穿刺、骨水泥灌注外，其余病人均能耐受手術全程。局麻便于手術中醫患間的交流和配合，在椎弓根穿刺、球囊擴張及骨水泥灌注等關鍵步驟，醫生能夠得到患者及時、準確的反饋。進而調整穿刺方向和深度，掌握球囊擴張復位的幅度并及時發現骨水泥灌注過程中有無滲漏等，最大程度地保證手術的安全性。3.2.3進針點和進針方向建立正確的工作通道是下一步擴張復位骨折、準確灌注骨水泥的基本前提。理想進針點應在正位透視時位于椎弓根影的外上緣10點或2點，側位透視時位于椎弓[1][2]根的后上緣。進針方向：當正位穿刺針頭到達椎弓根內壁時，側位穿刺針頭應進入椎體后緣。當正位穿刺針頭接近棘突時，側位穿刺針頭應位于椎體前緣后方2～3cm。如術中透視發現正側位穿刺針不協調時應及時進行相應調整。作者體會正位選擇9～10點和2～3點之間，穿刺針方向指向9點或3點，能獲得的側位進針方向更好地位于骨折的終板上下并與之平行，相對而言能更有利于骨折的復位。3.2.4球囊應用球囊應用的目的：a)使上終板復位而最終獲得椎體的正常高度。b)使椎體內形成空腔能較安全注入骨水泥而增加傷椎的支撐力。c)將椎體后緣的骨質打密以減少骨水泥向后滲漏而造成神經和脊髓的損傷。術中應注意如何正確使用并防止氣囊破裂：a)勿達到球囊最大容積量，一般來說15mm球囊應小于等于4mL，20mm球囊應小于等于6mL。b)當球囊壓力達到300Psi時，切勿繼續加壓。c)當球囊壓力在某一高點遲遲不能下降時亦停止加壓。d)當球囊接觸任何一側骨皮質時應停止繼續擴張以防造成新的骨折。3.2.5骨水泥的使用骨水泥的注入是為了傷椎能獲得有效的支撐力。理論上講骨水泥注入量越多傷椎支撐強度越大，癥狀緩解也越好，但大量的臨床研究表明，骨水泥注射量與骨水泥在椎體內的填充百分比與臨床止痛效果無直接關系［5、6］。因此骨水泥使用時應注意：a)一旦有滲漏現象應停止注入并詢問患者有無不良反應。b)若感阻力加大應立即停止注入并通過透視來分析可能原因。c)一旦骨水泥達到椎體邊緣應停止注入。d)若術前懷疑椎體后壁有破裂可能，術中骨水泥注入應在透視動態監測下進行并且骨水泥硬度應稍硬些為宜。3.3并發癥預防隨著PKP在臨床越來越多的應用，由此引起的相應并發癥亦日益增多。在全部臨床并發癥中，大多數與骨水泥的滲漏有關［7］。有報道PKP術中骨水泥的滲漏率高達30％～70％［8］。絕大多數的骨水泥滲漏不會引起明顯的臨床癥狀，但少數情況下會導致災難性的后果——神經根或脊髓損傷［9］。本組病例中術中發生脊柱旁軟組織滲漏2例，椎間隙滲漏1例，穿刺針道滲漏2例。但均未引起明顯的臨床癥狀。我們認為，采取積極的預防措施可以有效防止骨水泥滲漏。3.3.1嚴格掌握適應證椎體爆裂性骨折，由于后壁有破裂，應慎重選擇。3.3.2正確進針，力爭一次成功，減少反復穿刺機會在開展PKP的初期由于經驗和配合等方面因素，術中出現反復調整進針點和進針方向等情況，2例出現骨水泥經穿刺針道滲漏，中后期隨著術者經驗的積累，大多數穿刺均能一次成功，或僅需于進針點處微調，基本避免了骨水泥經穿刺針道滲漏的并發癥。骨水泥經椎間隙滲漏，亦與進針方向過于靠近上終板有關。因此，穿刺進針時應盡量避免針道過于靠近上終板。3.3.3骨水泥灌注過程中全程動態透視下監控及醫患之間密切配合是減少骨水灌注嚴重并發癥的關鍵穿刺、球囊擴張等過程中出現的偏差往往能夠彌補或糾正，但骨水泥一旦發生滲漏，則容易造成難以挽回的后果。為此，在骨水泥灌注的整個過程中應全程動態監視下進行，一旦發現骨水泥進入椎體后緣或病人自訴出現相應節段的神經刺激癥狀，應立即停止灌注。若出現椎體前緣或椎間隙滲漏時，可暫停灌注，在詢問病人證實未出現明顯不適的情況下，適當回縮進針套管調整其進入的深度，然后繼續進行骨水泥的灌注，注意不可推注過快。本組有2例發生前縱韌帶下方及椎間隙的骨水泥滲漏，經該方法均最終完成了骨水泥的有效灌注，臨床效果滿意。另外，在完成椎體內骨水泥灌注后不要急于撥出工作套管，可適當旋轉套管，將套管保留在椎弓根內片刻直至骨水泥完全固化，可有效的避免骨水泥沿椎弓根穿刺針道向后方滲漏。3.4其他大部分老年性骨質疏松所致的陳舊骨折多能獲得滿意的復位，但作者發現骨折越陳舊，復位效果越差。本組6例7個椎體陳舊性骨折，骨折時間均在半年以上，術中發現復位均不很理想，而且骨折時間越長復位高度越差。然而，這6例盡管術中復位不滿意但術后疼痛均獲得較滿意的緩解，這可能與后凸畸形有部分矯正以及骨水泥注入使傷椎獲得滿意支撐力有關。因此，對于此類患者，手術是有必要的。但術中應防止為了獲得滿意復位而過度對球囊進行施壓，否則有造成球囊破裂的危險?？傊?，PKP是近年來發展較快的微創脊柱外科技術，具有創傷小、安全性高及止痛效果好等優點，已經成為治療椎體壓縮性骨折的重要方法之一。嚴格掌握適應證、準確穿刺、關鍵步驟中嚴密的透視監測及病人自我監測等可有效避免嚴重并發癥的發生?！緟⒖嘉墨I】［1］DudeneyS，LiebermanIH，ReinhardtMK，etal.Kyphoplastyinthetreatmentofosteolyticvertebralcompressionfracturesasaresultofmultiplemyeloma［J］.ClinOncol，2002，20(9)：23822387.［2］王巖.骨質疏松性椎體壓縮骨折的微創治療［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6(9)：995998.［3］BouzaC，LopezT，MagroA，etal.Efficacyandsafetyofballoonkyphoplastyinthetreatmentofvertebralcompressionfractures：asystematicreview［J］.EurSpineJ，2006，15(7)：10501067.［4］LeeST，ChenJF.Closedreductionvertebroplastyforthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures［J］.JNeurosurg.2004，100Suppl4：392396.［5］鄭召民，李佛保.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術—問題與對策［J］.中華醫學雜志，2006，86(27)：18781880.［6］KomemushiA，TanigawaN，KariyaS，etal.Percutaneousvertebroplastyforcompressionfracture：analysisofvertebralbodyvolumebyCTvolumetry［J］.ActaRadiol，2005，46(3)：276279.［7］HulmePA，KrebsJ，FergusonSJ，etal.Vertebroplastyandkyphoplasty：asystemativreviewof69clinicalstudies［J］.Spine，2006，31(17)：19832001.［8］RaoRD，SingrakhiaMD.Painfulosteoporoticvertebralfracture.Pathogenesis，evaluation，androlesofvertebroplastyandkyphoplastyinitsmanagement［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85：20102022.［9］StrickerK，OrlerR，YenK，etal.Severehypercapniaduetopulmonaryembolismofpolymethylmethacrylateduringvertebroplasty［J］.AnesthAnalg，2004，98(4)：11841186.

【摘要】目的研究同種異體骨釘在腰椎管擴大術中的應用，探討棘突椎板復合體回植的方式部位。方法嚴重腰椎管狹窄癥患者20例，行全椎板切除椎管減壓術后，把棘突椎板復合體翻轉90°橫架于椎板峽部，上緣與上關節突及上位椎體下關節突下緣(腰椎小關節下緣處)緊密接觸，用1根或2根同種異體骨釘固定，進行臨床觀察和CT測量。結果20例均獲得隨訪1～5年，11例術后12～24個月做CT復查，有10例達到良好的骨性愈合，1例纖維連接，全部椎管直徑較術前擴大50％以上，未見骨塊移位及硬膜出現新的壓迫，無腰椎不穩，臨床效果滿意。結論把棘突椎板復合體回植于椎板峽部，用同種異體骨釘固定的椎管擴大成形術，椎管接近術前解剖結構，很好地重建脊柱穩定性，減少了硬脊膜黏連，避免了腰椎不穩，使骨塊提早愈合?！娟P鍵詞】同種異體骨釘；椎管擴大成形；復合體回植椎板切除椎管擴大減壓術仍是治療嚴重腰椎管狹窄的主要方法，廣泛的椎板切除破壞了脊柱的后部結構，易造成新的醫源性椎管狹窄和腰椎不穩等并發癥［1，2］，近年來主張椎管減壓術后重建其后部結構。我們自2002年起采用同種異體骨釘固定骨塊行椎管擴大成形術治療嚴重腰椎管狹窄癥20例，經隨訪觀察，效果滿意，報道如下。1臨床資料1.1一般資料本組20例，男15例，女5例；年齡36～87歲，平均60.3歲。病程2個月～4年。主要癥狀為腰痛、下肢麻脹痛、伴間歇性跛行。術前狹窄節段CT或MRI檢查L4～5為9例，L4～S1為5例，L3～5為5例，L2～S1為1例，所有病例均有不同程度小關節突增生內聚、黃韌帶肥厚、椎板后緣骨贅形成。1.2手術方法1.2.1麻醉與體位本組病例全為硬膜外麻醉，取俯臥位于弓形架上，使腹部懸空，不受壓，減少出血。1.2.2切口與顯露以病椎與術前定位標志為中心做后正中切口，按需要確定暴露范圍，切開皮膚、筋膜，保持棘突完整，顯露椎板至小關節突。1.2.3手術要點先行全椎板切除，在棘突根部兩側上下關節突連線內側截斷椎板(見圖1)，將椎弓后側部分(即棘突椎板復合體)整塊取下，椎管后壁完全敞開，直視下切除肥厚黃韌帶、增生內聚的小關節突內側緣、椎體后緣骨贅，探查切除椎間盤，使神經根和馬尾神經得以充分減壓。完成椎管內手術后，剔除棘突椎板復合體上的軟組織，用自制手錐在棘突及椎板兩頭傾斜45°方向各鉆一直徑4mm孔，去除減壓節段殘留椎板后軟組織，打磨出新鮮骨創面，上位椎板下緣咬出新鮮骨創面，把椎板棘突復合體側方翻轉90°平放于椎板峽部，重塑椎管的后部結構，順原先復合體上的孔眼向椎弓根鉆孔，深約1～1.2cm，打入骨釘。若棘突椎板復合體略短，不宜兩端鉆孔打釘，則在一端打入骨釘固定，另一端用可吸收線或絲線縫合固定，即可牢固固定(見圖2～3)。沖洗傷口，逐層縫合。1.2.4術后處理術后常規引流管引流，24～48h拔除引流管。1.3結果本組20例均獲得隨訪，隨訪時間1～5年，平均2.5年。其中19例完全恢復正常，1例好轉。11例術后CT復查(如圖4～圖5)，脊柱序列正常，無腰椎不穩或滑脫，有10例植骨塊術后完全愈合，1例纖維連接，椎管矢狀徑較術前擴大50％以上，達到了腰椎管擴大成形重建的目的。圖4椎管擴大成形術術前CT片圖5椎管擴大成形術術后CT片2討論后路腰椎管擴大減壓術仍是治療腰椎管狹窄的主要方法，術中不可避免的破壞了腰椎的后部結構，盡管腰椎承受載荷與吸收振蕩的功能主要由前中部結構承擔，但后部結構也承受一定的壓縮載荷及控制腰段脊柱不同類型的活動；況且切除腰椎后部結構后，椎管面是敞開的，硬膜周圍纖維化，骨痂形成，周圍血腫機化及彈性纖維浸潤形成硬的瘢痕壓迫硬膜囊及神經根，最終導致新的醫源性椎管狹窄或腰椎不穩等并發癥。陳之白介紹1990年美國腰痛研究會紀要中提出，椎板切除范圍過大會影響下腰椎的穩定，有學者提倡進行椎管成形術，在手術結束時將整塊椎板放回原處［3］。近年來國內學者報道了多種不同方式的椎管擴大成形術：a)棘突椎板復合體原位回植；b)棘突椎板復合體翻轉90°回植；c)棘突基底前半“人”字劈開再回植；d)棘突植骨椎管擴大成形術；e)半側棘突椎板截骨再植椎管擴大成形術。亦有應用鈦網行椎管成形并脊柱后路融合的報道等，均取得一定臨床效果。文獻資料報道固定骨塊材料均為鋼絲或絲線，骨塊回植于減壓處，鋼絲固定操作復雜、困難、費時，日后影響CT或MRI檢查，發生折斷時還需二次手術取出。絲線縫合固定不夠牢固、骨塊易產生滑動，臥床時間長，骨塊愈合慢，需2～3個月。我們強調把棘突椎板復合體翻轉90°回植于椎板峽部，使復合體上緣與上關節突及上位椎體下關節突下緣緊密接觸，與上位椎融合，采用1枚或2枚同種異體骨釘固定骨塊，起相對堅強的固定，使骨塊與骨床緊密接觸，利于早期骨愈合。本術式設計的原理：a)根據Denis三柱理論，椎弓后側部分缺失可引起腰椎不穩，產生腰痛不適癥狀，重者可產生滑椎，故重建后柱結構十分重要；b)椎板切開時一般保留小關節，如有必要切除，至少要保留1/3。椎板切開的寬度一定小于椎弓根間的距離，腰椎管橫徑為21.9～22.5mm，棘突高度(棘突至棘突根與椎板交界處的距離)19～23mm。棘突椎板復合體跨度21～25mm，平均23mm。以此跨度橫于敞開椎管面，一般都成功，無塌陷之憂；c)棘突與椎板側面呈淺凹狀，翻轉90°橫跨椎管表面，與原椎管后壁類圓形弓狀結構相似，不減少前后矢狀徑；d)重建的椎體后部與上位椎體的后部融合，大大地增強了脊柱的穩定性；e)本組采用的同種異體骨釘是利用人類合格骨組織經深低溫冷凍、成型、清洗、凍干、輻射滅菌及特殊加工而成，保留天然骨形態發生蛋白及其他成骨活性物質，是國際通用的自體骨代用產品；f)骨釘密度與直徑在6個月左右開始變化，至18個月完全被自體骨取代，起相對堅強的內固定作用，是理想的生物型內固定物。目前被視為無免疫源性植入物而應用于臨床［4］。同種異體骨釘固定骨塊行椎管擴大成形術的優點：a)全椎板切除能充分暴露病灶，直視下徹底減壓，不遺留殘存致壓物，保證療效；b)恢復了后柱結構的連續性，避免腰椎不穩，醫源性椎管狹窄；c)棘突椎板復合體覆蓋后，減少了血腫形成，不遺留死腔，減少了感染機會；d)采用同種異體骨釘固定棘突椎板復合體，本身為骨組織，生物相溶性好，不易排斥反應，無感染危險，固定可靠，無骨塊松動、陷入椎管之慮；e)與用7號絲線縫合固定相比，回植骨面更緊密接觸，不產生滑動，利于回植骨早期骨愈合，可早期起床活動；f)同種異體骨釘能有效誘導成骨活性，可與椎弓根、棘突椎板復合體融合，無應力遮擋；g)回植骨塊骨性愈合后，可與自體椎板、上關節突融合，同時與上位椎體的椎板、下關節突融合，大大地增強了脊柱的穩定性；h)同種異體骨釘，無需二次手術取出，日后不影響CT和MRI檢查；i)同種異體骨釘應用于椎管擴大成形術，手術操作簡單，價格低廉，不需要特殊器械，容易掌握?？傊?，采用同種異體骨釘固定棘突椎板復合體的椎管成形術，強調棘突椎板復合體回植部位不同對脊柱穩定性的影響，使椎管更接近術前解剖結構，很好地重建了脊柱穩定性，減少了硬脊膜粘連機會，長期療效肯定，值得臨床推廣應用?！緟⒖嘉墨I】［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，1999：15401548.［2］陳其昕，陳維善.腰椎管狹窄后路減壓術后的腰椎不穩定及其對手術結果的影響［J］.中華骨科雜志，1997，17(10)：603605.［3］陳之白.腰痛在90年代，老問題，新解決?—1990年美國腰痛研討會紀要［J］.中華骨科雜志，1991，11(4)：230.［4］CritronAA.Immunologyofboneandcortiilogeallografts［M］∥CritronAA，GrossAE.A1logroftsinOrthopeadicpractice.BaltinaoreMaryland：Willamsandnilkins，1992：15.

1期尿講成形術醫治后天賦尿講上裂，正50年代中期始較大收鋪，目后創用足術方法達200欠類，但尚1類特訂術式可適宜于各品類型之尿講上裂。少數教者以為：術者足術閱歷、患者部合1般狀況、尿講覆揭屏障及縫線質質是保證足術成過主要條件。隱依據遠幾年相關黑獻，即遠年去常用、療效較滿意幾類1期足術方法剖析如上?！?尿講口后移、陰莖尾成形術(MAGPI)原術式于1981年Duckett尾后報講［1］，實施200欠例，僅1例收死尿瘺，李衷始［2］演講用原術式醫治陰莖尾型或者冠狀溝型尿講上裂100欠例，效因滿意。其方法為：經過龜尾正中切口，及兩中正龜尾瓣覆揭，尿講中口后移到龜尾正位。其特性為：操做簡樸，設念開理，足術效因佳，術后中顧完佳，基原與1般相似，并收癥少，目后逝世界上已被普遍運用，如異位尿講口負正皮膚較肥，彈性較佳則后移容易，較少硬組織縫開流靜，可躲任后移之尿講口歸伸，如馳力大則后移尿講口能夠負遠正畏伸，以致入歸至冠狀溝。2尿講口基頂血管皮瓣尿講成形術(Mathieu術)1932年Mathieu報講后，已被普遍采用。適用于冠狀溝及尿講口位于陰莖體后1/3陰莖上直后尿講上裂，足術成過率上，術后陰莖中顧佳，其方法為：正尿講口遠端，以尿講口基頂為血管蒂形成1皮瓣，揭止，負龜尾翻轉，與尿講遙端尿講板或者龜尾部尿講溝呈死頁式縫開，再制尿講，用龜尾組織覆揭舊尿講。原法成過關鍵主要正于翻轉皮瓣必需足夠血求，演講皮瓣裂啟，隨之并收尿講窄窄及尿講瘺，以為由于遙端尿講板戰龜尾尿講溝仍與其濃外組織堅持聯解，結因是尿講中口位擱、龜尾及尿講中口中形皆受制于尿講溝濃度及龜尾形狀，是其缺乏。3減揭島狀皮瓣法原術式是Duckett于1986年為改入縱裁帶蒂包皮外板皮管尿講成形術基礎上改良而去。關于尿講板收育佳，尿講口位于陰莖體中后1/3或者陰莖根部病例，陰莖蜿蜒或者重度陰莖蜿蜒，龜尾收育較佳者可用原法。其主要原理是保去1條尿講板，將帶蒂包皮皮瓣轉移至陰莖負正覆揭于尿講板上減以縫開，形成舊尿講，躲任了遠端尿講口環形符開，術后尿瘺、尿講窄窄等并收癥均少，中顧亦佳，袁繼炎［3］演講用該術式醫治42例，并收尿瘺4例，龜尾負正裂啟1例。蔣后鎮［4］演講9例，收死尿瘺1例，并以為該法兩條皮膚對于開線，且均位于重建尿講兩正，缺少硬組織覆揭，易收死屢瘺。Baskin［5］演講尿瘺收死率為6%。4尿講延少術原法經過逛開后尿講，使尿講延少，將其推至龜尾頂部，創外由龜尾戰陰莖皮膚覆揭。但是，尿講延少術頗具爭議，實際上，尿講松解逛開越少，其遙端收死血運阻礙風夷越大。馳滌死［6］指入：原法適用于冠狀溝型戰陰莖體型尿講上裂；延少少度以尿講沒收死扁鼓及海綿體沒收死欠血為宜，女童延少少度沒超越3cm，成沒超越5cm。翟成琦［7］指入，后尿講血運包繞正黑膜外，與后尿講血運相連，逛開尿講時沒益傷尿講海綿體黑膜，確保了尿講血運，尿講后移后沒會收死佳死，且與材即該，運用原尿講使足術簡樸，術后沒收死尿瘺戰尿講窄窄。黑獻合成運用原法醫治尿講上裂37例，均獲成過［6～8］。5縱裁(Duckett)或者縱裁(Hodgson)包皮島狀皮瓣尿講成形術于尿講口遙正，冠狀溝遠正1cm處做環形切口，切絕尿講板，將陰莖皮膚正陰莖負正神經血管束之上脫套至陰莖根部，將陰莖負正及尿講口周圍纖維索條切除，充合矯正上直，建剪尿講終端至海綿體已收育部位，使中口呈斜外，縱或者縱裁包皮外板，合并入求該皮瓣血運血管蒂，形成帶蒂皮瓣，并盤繞支架舒縫成管形舊尿講，于蒂根部合并1孔隙，陰莖脫過之或者將帶蒂皮管繞過陰莖1正，轉至負正代尿講，1端與原尿講口做斜外符開，另1端陰莖尾上隧講與陰莖尾符開形成正位尿講口，負正皮瓣轉移至負正以建雙創外。原法適用于尿講位于陰莖做中或者遠端，負正包皮富余者，可做為中度尿講上裂尾選方法。如解會陰型尿講上裂，可正尿講口周圍做1“U”形切口，逛開陰囊皮膚做1段皮管與帶蒂包皮皮管符開。即Duckett或者Hodgson減Duplag尿講成形術［9］。原術式操做地道，足術技拙請求上，尿瘺收死率約15%～30%，但術后陰莖中顧佳，如足術者技術雜死能提上效因，黃旭元［10］演講12例，部合紅過，尿瘺，3例因陰莖尾上隧講過大，重度中口窄窄，需活期尿講擴馳，術后平均住院7天，劉中華等［11］演講17例，收死尿瘺4例，1例陰莖尾上瘺，已做處置，符開口瘺3例，1例止愈開，2例1主建雙成過，并指入原術式將包皮皮上組織逛開以保證皮管血求，致使包皮中板及陰莖皮膚皮上組織缺少，正縫開覆揭尿講符開口時隱現缺乏，是收死符開口瘺緣由之1。何恢緒［12］演講1組用弧形帶蒂陰莖陰囊分別皮瓣止重度尿講上裂1期成形術，足術成過率為93.3%。陰莖戰陰囊皮膚血求沒異，但血運歉窮，其接壤處血管合支歉窮接通，可確保分別皮瓣成死。己術式成過率上，佳容效因佳，已正海外推止運用。6陰囊縱隔皮瓣尿講成形術很早即教者運用己法，海外李式瀛演講最早［13］，保去陰囊縱隔血管叢，形成帶血管蒂陰囊天圓部軸型皮瓣，縫成管狀建雙尿講，1期完成尿講上裂建雙術。其優點為：由于保去皮管優秀血求，成過率上，陰囊皮膚及外膜伸伸性大，制成皮管正揭于陰莖黑膜上，馳力，沒影響血運，保證舊尿講早滯戰陰莖1般勃止。皮管縫開外揭于海綿體，術后尿瘺收死率低，足術較簡樸。缺乏之處為陰囊皮膚少毛收，遙期能夠并收解石。梅桂色［14］演講25例，均獲成過，隨訪3個月～3年，排尿早滯。摘世希演講［15］依據少年來臨床病理教觀發覺察，成形尿講皮膚正臨時尿液化教做用上，沒只里皮

粘膜化趨負，而且其隸屬腺體組織及毛囊均停止性變化。但黃魯剛剛剛剛等［16］演講20例臨時隨訪結因，隨訪時間5.5～8年，平均7年，覺察4例毛收死少，1例其尿講毛收成叢，同15根之少，少例尿講壁皮脂儲去狀況，里隱為尿講口壁上大解節，5例并收尿講解石，并指入，正尿講欠益少重度尿講上裂，用包皮皮瓣缺乏以建雙時，分別運用陰囊正中帶蒂皮瓣或者原位皮瓣可以到達1期建雙手段，正包皮皮瓣足術失原或者其它術式失原［1416］運用原法做為第兩挑選也具1訂價值。王軍［17］演講陰囊縱隔雙蒂島狀皮瓣建雙尿講上裂，異樣取失優秀效因。9例均獲成過，除1例尿講口位于冠狀溝中，其欠均正陰莖頂端，排尿早滯，中顧優秀，陰莖直伸，并收癥收死。原術式特性為：除雙蒂中以皮瓣1/2段形成尿講，另1/2段覆揭尿講，1瓣兩用，而躲任了雙蒂陰囊皮瓣由陰莖皮膚包埋尿講時形成陰莖皮膚過于松馳使血液歸淌沒滯而形成水腫，礙切口愈開及增減感染戰并收癥收死時機。己中，尚陰囊L型皮瓣尿講成形術演講，適用于尿講口正陰囊遙正陰囊型尿講上裂及部合陰囊收育沒良陰莖陰囊型尿講上裂，包皮或者包皮沒富余者，原術式皮瓣較1般陰囊縱隔皮瓣少3cm左左，皮瓣延少可達負股溝處。7膀胱粘膜1期尿講成形術1947年Memmelaar［18］尾后運用膀胱粘膜再制尿講1期建雙尿講上裂4例，3例康雙，1例死于膿毒癥。海外1975年及1980年梅驊［1920］演講1組用改良方法做膀胱粘膜1期尿講成形術，其方法為：矯正陰莖上直，切與膀胱粘膜片，并縫合成管狀，將粘膜管1端與尿講絕端符開，管縫開正流靜正中線黑膜上，粘膜管另1端縫開于尿講中口1般位擱，縫開皮瓣覆揭尿講。汪鴻等［21］演講84例，1主足術成過76例，成過率達90.47%，并以為：膀胱粘膜與材即該，再死才干弱，沒易形成疤痕，符開死了解剖特性。適宜各品類型尿講上裂建雙。朱選黑［22］演講采用原術式大大升上了尿講瘺收死率。唐炬光［23］演講足術成過率為93.7%(30/32)。亦以為［24］：膀胱粘膜對于尿液撫慰抵御力弱，易成死，但足術較地道，與材創傷大，沒如帶蒂包皮外板戰帶蒂陰囊縱隔皮瓣即該易止，且1夕收死感染，易出隱部合佳死，易以再建雙。因己，正海外也只要少數幾野醫院將其列為尿講上裂建雙慣例足術。后天賦尿講上裂醫治，產死了200少類足術方法，說明足術易度及地道性。隨亡隱微外科收鋪，醫治方法越去越傾負于1期足術，足術年齡亦越去越大。固然如己，尿講上裂并收癥仍少見少怪，除了方法上緣由中，亦足術者團體技拙要素。因己，關于尿講上裂醫治，特天是重型尿講上裂醫治，仍具極大挑戰性。

摘要：血管成形術經腔經皮冠狀動脈血管重構冠狀動脈疾病

自有報道經皮冠狀動脈內成形術(PTCA)以來，對冠心病的治療產生了極大的影響，顯著降低了冠心病事件的發生率和死亡率，使該類患者院內救治成功率從67%增至88%。由于積極地使用解痙藥、抗凝藥、溶栓和新的機械裝置，使PTCA的急性并發癥發生率顯著下降，從而使術后再狹窄新問題變得顯著起來，由于所依據的再狹窄的判定標準不同，目前統計的再狹窄率約30%～50%[1，嚴重阻礙了PTCA術的進一步發展。

1再狹窄的病理學過程

pTCA術后即刻由于內皮下成分暴露，迅速出現血小板沉積、聚集，數小時內在損傷局部表面形成微小血栓[2。在此后的數天內中性粒細胞、單核/巨噬細胞及T細胞滲入損傷區域導致炎癥反應，術中的機械刺激可使動脈中層靜止平滑肌細胞的癌基因被激活，循環血中及損傷局部的血小板、炎性細胞產生的血管活性物質及生長因子使中層靜止平滑肌細胞發生由收縮表型向合成表型的轉換，向內膜遷移、增殖并分泌基質形成過度增殖的新生內膜，此時局部組織中的金屬蛋白酶亦被激活而加速了平滑肌細胞的遷移[3。4周后，新生內膜中的平滑肌細胞的增殖逐漸停止，凋亡頻率增高，新生內膜中以基質為主而細胞成分減少并可出現鈣化[4，這一過程被認為是再狹窄的主要病理過程。近年來的探究結果，使一些學者開始重新熟悉和評價再狹窄的病理學機制。假如損傷后肌性內膜過度增生是再狹窄的主要因素，和原發粥樣硬化病變相比，再狹窄部位應可見大而柔軟的斑塊，但血管內超聲常顯示相反的表現，再狹窄病變斑塊通常是較小的非順應性組織成分（鈣化和纖維化）增加[5。Waller等[6對再狹窄尸檢標本的探究發現，盡管許多標本存在內膜增生，但40%的標本為致密纖維化斑塊而無內膜增生。有學者用增殖細胞核抗原（PCNA）對人冠脈旋切標本作免疫組化標記，結果顯示冠脈原發病變及再狹窄病變中PCNA陽性率無顯著差異，甚至在支架損傷后的再狹窄標本中亦無PCNA。Wilensky等[7在探究血管損傷程度和再狹窄的關系時發現，損傷程度和內膜增生程度呈正相關，但不同程度損傷組間后期內彈力層（IEL）內面積或外彈力層（EEL）內面積并無顯著差異。因此，目前許多學者認為再狹窄的過程是一個血管損傷反應的新生內膜增生和血管重構的過程。一些人血管內超聲探究表明摘要：PTCA術后動脈后期內徑30%和新生內膜增生相關，而70%則和血管重構有關。

2動脈成形術后的血管重構

2.1血管重構的定義

氣管狹窄在臨床上并不十分常見，但由于其病情較為復雜，常表現為不同程度的呼吸困難，重者可導致窒息危及生命，如何及時正確的診治是一種挑戰。氣管狹窄依靠病史、癥狀、體征、纖維喉鏡及CT等檢查，診斷一般不難;其治療方法主要是通過外科手術重建通暢穩定的呼吸通道，避免再狹窄的發生。本文報道7例與氣管插管相關的氣管狹窄的治療體會。

1資料和方法

1．1臨床資料

2007年6月～2010年6月中南大學湘雅三醫院耳鼻咽喉頭頸外科共收治各類氣管狹窄患者15例，所有患者均行纖維喉鏡及CT掃描檢查以明確狹窄部位，其中與氣管插管相關的氣管狹窄7例，腫瘤所致3例，氣管外傷所致2例，感染所致2例，化學氣體吸入所致1例。7例氣管插管病例中，男5例，女2例;年齡23～66歲。導致氣管插管的基礎疾病、插管時間、發生狹窄的時間、狹窄部位見表1。

1．2治療方法

1．2．1氣管切開術2例外院已行氣管切開;2例實施氣管手術時先行低位氣管切開;3例入院后緊急氣管切開，等待缺氧癥狀明顯改善后24～48h，實施進一步的外科治療。