醫療欺詐范文10篇

隨著城鎮職工基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發展，參保人員異地居住、就業范圍廣、流動性大，使醫療保險基金在醫療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、市查處醫療欺詐行為的基本情況

社會醫療保險中的醫療欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫?；鸸芾頇C構騙取醫?；鸹蜥t保待遇的行為。

市近兩年來共查處了15起嚴重醫療欺詐案例，違規金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫保部門傳輸虛假數據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統計在內。

從查處情況來看，醫療保險中的醫療欺詐行為存在以下特點：一是實施欺詐的行為人較為復雜，既有參保人，也有醫療機構，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫療機構人員共同合謀欺詐，以達到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫療機構工作人員的作用十分明顯，即使參保個人想實施欺詐，往往也要得到醫療機構工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個人來看，使用的方式主要有：冒用他人醫療保險證、卡就醫；異地就醫人員偽造或虛開醫療票據回來報銷；“掛床”住院就醫；要求醫院開具本人不必要的診療項目或藥品，由他人代作或代用等。從醫療機構來看，使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據；使用醫療保險基金支付應由參保人自費的醫療費用，較為嚴重的是將非醫保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫保支付病種；向參保人提供不必要的或過度的醫療服務。三是對異地醫療欺詐調查的成本高、取證難。根據市對異地就醫檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費），受經費情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫療機構的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷單據明顯存在疑問，也無法進行調查核實。四是對欺詐行為的處理困難。一種情況是無法處理，往往一個城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫院，對其處理涉及到方方面面的關系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無權處理，對外地違規醫院缺乏地區間的協查合作機制，只能對實施欺詐的參保人簡單拒付了事，對違規醫院無計可施，無疑助長了一些醫院對異地患者的違規行為。

二、對醫療欺詐行為的防范對策

摘要：防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫療保險；醫療欺詐

隨著城鎮職工基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發展，參保人員異地居住、就業范圍廣、流動性大，使醫療保險基金在醫療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、**市查處醫療欺詐行為的基本情況

社會醫療保險中的醫療欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫保基金管理機構騙取醫?；鸹蜥t保待遇的行為。

**市近兩年來共查處了15起嚴重醫療欺詐案例，違規金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫保部門傳輸虛假數據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統計在內。

為進一步整頓和規范醫療保險基金運行秩序，嚴厲打擊騙取醫?；疬`法違規行為，切實保障基金安全完整，維護公民合法權益，促進社會誠信和法治建設，根據《XX市集中開展醫療保險反欺詐專項行動方案》及相關法律法規，結合XX實際，制定本專項行動方案。

一、工作目標

通過專項行動，建立部門聯動機制，加大醫療保險反欺詐工作力度，形成高壓態勢，達到宣傳法律法規、強化監督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進社會誠信和法治建設的目的。同時，進一步規范定點機構的醫療服務行為及參保人員的就醫配藥行為，增強醫患雙方遵守醫保政策的自覺性，健全更加完善的醫保運行和監管體系，打造全方位的陽光監管平臺，保障醫保基金安全運行。

二、重點任務

（一）全面復查窗口報銷的大額票據。對2014年度以來窗口經辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報銷4次及以上）的報銷票據作為重點，進行票據復查，并與就診醫院核實，確保報銷票據真實可靠。如發現騙保、套保行為的向前追溯至所有報銷票據。

（二）檢查定點醫療機構。檢查是否存在留存參保人員醫保卡，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費，重復收費或利用醫?？ǚ欠ㄖ\利等行為。實地抽查面不低于本縣定點醫療機構數量的三分之二。

摘要：文章從醫療欺詐案件發生的源頭動機出發，基于舞弊角度通過醫療報銷主體的健康水平、收入水平、醫療費用、醫療機構以及個人信用等具體數據構建一個醫療信用評級的醫療保險反欺詐預警模型，通過對醫療報銷主體的綜合醫療及信用情況進行評價，有效地對醫療主體醫療報銷行為進行事前分析，從源頭進行分析和監督，可以有效預防醫療主體的醫療保險欺詐行為，降低醫療保險欺詐案件發生的概率。

關鍵詞：舞弊理論;醫療保險;反欺詐預警

一、引言

據報道，近年來我國醫療保險欺詐案件發生次數呈上升趨勢，且隨著醫療卡和異地支付結算方式的不斷發展，醫療保險詐騙案件發生的頻率不斷增加，且呈現出團伙作案，數額巨大，范圍更廣的趨勢，醫療詐騙案件頻頻引得人民關注。醫療是民生之本，因此加強此方面的整治已經刻不容緩?；诖?，本文從醫療欺詐案件發生的源頭動機出發，在當前互聯網大數據充分發展的背景下，基于舞弊角度通過醫療報銷主體的健康水平、收入水平、醫療費用、醫療機構以及個人信用等具體數據構建一個醫療信用評級的醫療保險反欺詐預警模型，通過對醫療報銷主體的綜合醫療及信用情況進行評價，有效地對醫療主體醫療報銷行為進行事前分析，從源頭進行分析和監督，可以有效預防醫療主體的醫療保險欺詐行為，降低醫療保險欺詐案件發生的概率。

二、基于舞弊理論的醫保欺詐行為動因分析

“舞弊”是指單位或個人為了謀求相應的利益而有意采取欺騙等違法違規行為。本文分析，舞弊行為的產生主要有三個動因，即：壓力（誘惑）、機會和逃避，當外部存在舞弊誘惑且存在舞弊的機會，擁有逃避借口后，主體人員便容易產生舞弊行為。（一）醫保欺詐行為分析。（1）醫?；颊叩倪`規和欺詐行為。醫療患者的醫療保險欺詐行為主要有：違規使用他人醫療保險卡進行保險報銷、醫療卡外借；違規使用超出醫療保險范圍的服務或產品；異地就診人員開出虛假的醫療報銷單等。（2）醫保機構如藥店等的違規和欺詐行為。主要行為有：提供虛假的醫療單、病例、醫療報銷單等；構造各種虛假的醫療證明文件；向就醫人員提供過度醫療服務，將非醫保病種更改為醫保范圍內支付的病種。（3）醫保機構和醫保患者的合謀違規和欺詐行為等。主要指的是等醫保機構和患者為了牟利而虛假捏造各種醫療報銷單、藥品報銷單、住院報銷單等。（4）其他不法分子借助醫療手段詐騙行為。主要指的是部分不法分子假冒醫療患者或者醫療機構的名義，非法捏造各種虛構的醫療信息，假借醫療卡故障、信息修改或者捏造虛假就醫信息要求醫療卡持有者提供相關的證明信息要求受騙者轉賬從而盜取醫療卡持有者的銀行賬戶金額的手段行為。一般這些詐騙分子為團伙作案。對我國的各項醫療保險報銷流程及規定較為熟悉，因此能夠鉆報銷制度的空子來為自己謀取不法利益。（二）醫保欺詐成因分析。（1）壓力（誘惑）動因。當前我國醫療保險市場發展不完善，水平較發達國家相比仍有較大的差距，且各地的保險繳費以及補貼標準沒有統一的標準，并隨著城鄉發展、地域水平以及收入水平發展的不同，其差別化更加明顯。這種明顯的差別化發展不僅帶來了社會的不公平，更為保險欺詐滋生創造了溫床[1]。且由于發展的差別，伴隨著監管的復雜和困難，由于不同地域和不同機構醫療保險收費及補貼的差別，使得當前我國缺乏統一的監管標準，給保險欺詐監管帶來了極大的困難。同時由于醫療信息發展的不完善，我國還未構建一個完善的醫療信息數據庫，其造成了區域及不同機構之間的信息出現壁壘，無法及時自由地流通，也為監管帶來了困難。（2）機會動因。由于醫療保險基金支付屬于第三方支付，即醫療患者和醫療機構都不參與醫療的核算及支付，由醫療保險基金機構進行支付結算，但這種支付又建立在醫療機構和患者的行為結果之上?；谶@種特殊性，醫療機構和醫療患者都會產生“過度”對醫療進行使用的動機。這種無成本的活動會促使醫療機構和醫療患者都面對這極大的誘惑，或產生對醫療保險進行欺詐獲利的“道德風險”。尤其在監管不完善的情況下，這種概率會進一步提高[2]。首先，第三方機構的支付方式會讓醫療參與者和成本隔離，產生濫用醫療的情況，造成社會成本提高；其次，醫療參與雙方的利益關系會促使其趨向于合作牟利；最后，由于醫療保險費用屬于事后支付，會讓醫療提供者在醫療過程出現過度醫療的情況。（3）借口動因。當前的醫療反欺詐工作程序繁瑣，首先醫療詐騙需要先通過對醫療主體的信息數據進行識別篩選，從中篩選出有詐騙行為的對象，然后對其進行進一步地確認，確認后在對違法分子和違法行為進行約談、警告，針對其違法行為采取?？ā⒘P款等具體的處罰措施。這些過程都存在著可趁之機，為違規者進行醫保詐騙提供了良好的借口。第一，醫療保險較為抽象復雜，在所有的保險分類中，監管最為困難，且當前的醫療法律法規規定僅僅在參考各級政府機構的相關規范文件上，沒有進入深入的研究，構建完善管理和處罰體系，導致監管混亂，操作困難，且處罰力度不強，無法發揮醫療保險法律的規范作用；第二，當前我國醫療機構以利益最大化為目標，并未很好的處理醫患之間的利益沖突問題，醫患之間利益糾葛較為復雜。所以在患者就醫過程中，醫療機構為了自己的利益，極大地會出現在醫療用藥、住院等方面的不合理之處，這種情況則會加大醫療保險及基金的負擔；同時由于醫療患者缺乏相關專業知識，很容易受到醫療機構的誘導，主動使用非必要的醫療產品，進行一些非必要的手術；同時患者自己也存在盲目過度使用醫療資源的情況，如一些小病也非要住院治療、非要使用昂貴的不必須醫療儀器或設備、追求高價藥品等情況，這都在不同程度上加大了我國醫療保險機構及基金機構的壓力。最后，醫療保險監管審查建設的缺位，當前我國醫療保險監管水平發展較低，急需醫療保險報銷各個環節加強監管，但由于缺乏先關醫保知識完備、流程熟悉、操作順暢的專業人員，使得醫療稽核建設遠遠落后于醫療保險行業地發展水平。

摘要：防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫療保險；醫療欺詐

隨著城鎮職工基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發展，參保人員異地居住、就業范圍廣、流動性大，使醫療保險基金在醫療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、**市查處醫療欺詐行為的基本情況

社會醫療保險中的醫療欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫?；鸸芾頇C構騙取醫?；鸹蜥t保待遇的行為。

**市近兩年來共查處了15起嚴重醫療欺詐案例，違規金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫保部門傳輸虛假數據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統計在內。

摘要：防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫療保險；醫療欺詐

隨著城鎮職工基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發展，參保人員異地居住、就業范圍廣、流動性大，使醫療保險基金在醫療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、承德市查處醫療欺詐行為的基本情況

社會醫療保險中的醫療欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫?；鸸芾頇C構騙取醫?；鸹蜥t保待遇的行為。

承德市近兩年來共查處了15起嚴重醫療欺詐案例，違規金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫保部門傳輸虛假數據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫保基金的有近200人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統計在內。

【摘要】自2000年零售藥店被納入醫保定點范疇開始，留存、盜刷、冒名購藥等醫保欺詐的現象一直存在并呈增長趨勢。本文通過分析現有醫保反欺詐制度及其存在的問題，意圖從立法的完善、監管方式多元化、參與主體多元化、定點藥店自查自檢方面完善我國定點藥店醫保欺詐的監管制度。

【關鍵詞】定點藥店；醫保欺詐；法律監管

如今定點藥店存在許多（醫?？ㄆ墼p）問題，如虛記、多記藥品，冒名購藥，將非藥品、日用品等納入醫?？ㄏM范圍等，嚴重損害了醫?；鸢踩?，沖擊著醫療保障制度的運行秩序。因此，對于定點藥店實施醫保欺詐行為的監管刻不容緩。

一、我國定點藥店醫保欺詐的監管現狀

（一）法律規范現狀。1．國家立法層面。目前關于醫保欺詐的立法有《中華人民共和國社會保險法》，第八十七條規定了定點醫療機構實施欺詐行為應責令退回騙取的保險金，處兩倍以上五倍以下罰款，解除服務協議的處罰。2019年4月15日，國家醫療保障局就《國家醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》公開征求意見，其中明確了政府與部門的責任，規范參保人和醫療機構的行為及后果，并對監管方式和監管內容進行了明確。2014年人大常委會通過了關于《中華人民共和國刑法》第266條的解釋，明確了以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為，醫保欺詐行為就此入刑。2．地方性立法層面，醫保欺詐現象頻繁發生，很多地方都開展了醫保反欺詐地方立法活動。2019年5月，吉林省了關于印發《吉林省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》的通知，旨在鼓勵社會力量舉報欺詐騙取醫療保障基金的行為，加大對醫保欺詐的打擊力度，貴州、山西等地也了舉報獎勵的實施細則，并建立起全省醫療保險醫療服務監控全覆蓋系統，對使用醫?？ㄏM過程進行全程監督。云南省衛生廳、財政廳、公安廳等聯合了《云南省醫療保險反欺詐管理辦法》，其中明確了醫保欺詐的范圍，提出了打擊欺詐騙取行為的具體辦法，將醫療保險反欺詐工作經費和舉報獎勵經費通過部門計算從反欺詐罰沒收入當中統籌安排。按照國家醫保局打擊欺詐騙保，豐富監管方式，切實維護基金安全的要求，天津市利用飛行檢查的方式，與公安部門，衛生部門合作開展突擊檢查，取得顯著成果。（二）實踐現狀。信息技術方面對于醫保欺詐的監管也起到了重要作用。目前實踐中的辦法如遠程監控，建有統一的監控中心，在定點藥店前端建立遠程監控，對參保人刷卡結算的過程實施在線監控，并不定時拍照捕捉畫面，有專門的行政人員定時進行檢查，這種辦法有效降低了醫保欺詐行為的發生率。電子社保卡作為一種信息化辦法正在小范圍內開展，電子社?？ㄊ怯扇珖绫？ㄆ脚_統一發放，統一進行管理的非實體社保卡。2018年4月22日，人力資源社會保障部宣布簽發第一張電子社?？?，此前杭州武漢等城市已進行先行先試。參保人只需要把社?？ń壎ㄔ谥Ц秾毶希诙c藥店消費時出示付款碼就可以從基金中自動扣款。這種方式使交易透明化，藥店留存參保人醫?？ūI刷的行為將被限制，目前電子社?？ㄒ呀浽谏綎|省飛速普及。

二、我國定點藥店醫保欺詐監管的困境

摘要：防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫療保險；醫療欺詐

隨著城鎮職工基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發展，參保人員異地居住、就業范圍廣、流動性大，使醫療保險基金在醫療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、承德市查處醫療欺詐行為的基本情況

社會醫療保險中的醫療欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫?；鸸芾頇C構騙取醫保基金或醫保待遇的行為。

承德市近兩年來共查處了15起嚴重醫療欺詐案例，違規金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫保部門傳輸虛假數據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統計在內。

摘要：防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫療保險；醫療欺詐

隨著城鎮職工基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發展，參保人員異地居住、就業范圍廣、流動性大，使醫療保險基金在醫療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了**市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、**市查處醫療欺詐行為的基本情況

社會醫療保險中的醫療欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫?；鸸芾頇C構騙取醫?；鸹蜥t保待遇的行為。

**市近兩年來共查處了15起嚴重醫療欺詐案例，違規金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫保部門傳輸虛假數據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫?；鸬挠薪?00人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統計在內。

摘要:目的基于SPO模型，構建了醫療保險反欺詐效果評價指標體系，運用該體系對三個樣本地區醫保反欺詐效果進行實證評價。方法運用專家咨詢法對指標體系進行篩選，運用層次分析法確定出各項指標的權重。結果構建出的醫保反欺詐效果評價指標體系包括3個一級指標、7個二級指標以及38個三級指標。隨后實證評價發現，樣本地區的醫保反欺詐效果逐年上升，但存在一些問題。結論從醫保反欺詐隊伍建設、定點醫療機構反欺詐培訓、面向群眾醫保反欺詐宣教等方面入手，積極解決現存問題，以提高醫保反欺詐效果。

關鍵詞:SPO模型;社會醫療保險;反欺詐效果;評價指標體系

近年來，我國加強了社會醫療保險反欺詐(以下簡稱“醫保反欺詐”)工作，對欺詐騙保行為保持高壓打擊態勢。據醫療保障事業發展統計公報顯示，2020年全國各地查處違法、違規、違約機構40.07萬家，查處參保人員2.61萬人，追回醫保基金223.11億元。從短期來看，隨著查處機構、個人以及追回基金的增加，醫保反欺詐取得了一定的成效。但是從長期來看，僅依靠查處機構、個人數量等指標無法充分體現醫保反欺詐的效果。此外，全國各地目前尚缺少一套醫保反欺詐效果評價指標體系，無法準確評價醫保反欺詐的效果?；诖?，本研究試圖構建一套科學的、全面的醫保反欺詐效果評價指標體系，以期能夠成為評價醫保反欺詐效果的工具，為規范醫保反欺詐工作提供支持。

1理論依據

SPO模型(結構－過程－結果模型)自1966年由Donabedian提出后，主要用于醫療服務質量評價［1］。大部分學者利用結構、過程、結果三個維度進行醫療衛生質量評價［2］、護理質量評價［3］等，還有部分學者將其用于監管效果評價，例如食品安全監管效果評價［4］。由于食品安全監管效果評價與醫保反欺詐效果評價在監管方面存在一定相似性，SPO模型用于食品安全監管效果評價對本研究有一定借鑒意義。SPO模型中的結構維度可以全面地反映出醫保反欺詐的要素構成框架，涵蓋醫保反欺詐的各種參與要素;過程維度可以從時間角度體現醫保反欺詐工作的各個階段情況;結果維度是結構與過程的綜合體現，可以反映醫保反欺詐工作是否達到預期目標。依據SPO模型，將醫保反欺詐效果評價指標體系初步擬定為3個一級指標、6個二級指標、36個三級指標。

2指標體系構建