復用類手術器械的報廢評價及利用

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[摘要]目的建立手術器械報廢評價方案，并探索報廢手術器械的殘值利用，實現手術器械報廢環節的精細化管理和成本控制。方法通過結合行業指標和臨床實踐經驗，從手術器械安全性、手術易用性和成本經濟性3個層面和細化的9項指標入手，通過權重分值計算對故障器械進行報廢評價，從維修和教學2方面探索報廢手術器械的殘值利用。結果通過對手術器械報廢評價，將2018年4月—2020年12月的223件故障手術器械的報廢率控制在21.1%，為節約醫院成本支出約為70萬元。結論通過從定性和定量的角度對故障手術器械進行報廢評價，彌補了現階段手術器械報廢評價方法的不足，有效地減少使用報廢手術器械導致的手術風險，再結合報廢器械在維修和教學方面的殘值利用，對手術器械采購和維修成本進行了有效地控制。

[關鍵詞]手術器械；報廢評價；殘余價值；精細化管理；成本控制

提升醫院精細化管理水平，管理者應權衡“成本管控”與“高效運營”兩者之間的關系[1-2]。重復使用類的手術器械（下文簡稱手術器械）是醫院內價值超過千萬的“流動型”固定資產，流動型體現在使用醫生不固定，每次手術使用后需要進行消毒滅菌的循環流動，循環中的每一個環節都可能導致手術器械故障[3-4]。因此，手術器械報廢評價不僅涉及手術器械的有效使用，還對手術成本控制有直接影響[5]。本文通過匯總手術器械歷史故障數據、技術指標、臨床專家的意見反饋和實踐經驗，建立起了一套針對故障手術器械的報廢評價方案，以期在保證臨床手術安全的前提下，減少相應的成本支出并對合理利用報廢手術器械的殘值進行實踐探索。

1一般資料

據統計醫院現有在賬手術器械總數約為8000件，其中有700件價值超過1000元屬于高值器械，以腔鏡器械為主，含少量骨科器械，這些器械屬于日常重點檢查維護的手術器械，應用檢測放大鏡、絕緣檢測儀和硅膠管等手術器械功能檢測設備和材料，以《手術器械分類及維護保養指南》和《器械保值清洗消毒處理指南》為檢測依據，將檢查出存在外觀破損、工作端變形、腐蝕變色或元件缺失的手術器械判定為故障器械。

2方法

2.1成立手術器械報廢評價專家組

我院于2018年1—3月，組織成立手術器械報廢評價專家組以討論編寫手術器械報廢評價指標。專家納入指標為：本科以上學歷，來自于與手術器械臨床使用、消毒滅菌、維護維修和成本管理方面的科室，包括：臨床外科、手術室、供應室、醫工處和財務處，且納入成員在行業內有一定影響力或有相關論文著作；均具有7年以上相關工作經驗，職稱為中級及以上職稱。其中醫生5名、護士3名、醫院管理人員3名，共計11名。

2.2篩選手術器械報廢評價指標及權重賦值

由供應室領頭組織各科室專家，基于2016年1月—2017年12月的149把故障器械從各自的專業角度通過多輪頭腦風暴，分析手術器械的種類分布、故障類型、故障原因，并以《醫療衛生機構醫學裝備管理辦法》中提出的3項報廢指標為基礎，即：（1）危害人身安全與健康；（2）失效或功能低下、技術落后；（3）維修費用過高，對應手術器械的器械安全性、手術易用性和成本經濟性這3個評價層面[6-8]。將這3個評價層面進行擴展細分成9項具體的評價指標并賦予相應的權重分值（如表1所示），我院是以“患者的生命、健康和滿意高于一切”為服務宗旨的非盈利性質公立三甲醫院，因此在手術器械報廢評價指標中應將器械安全性放在首位，其占的權重分值為40分，其他2個評價層面權重分值均為30分。若待維修的手術器械經過報廢評價后，其權重分值>60分，則認為其有維修價值應維修，否則就進行報廢處理。各項評價指標及權重見表1。

2.3手術器械報廢評價過程

2.3.1評價手術器械結構穩定性檢查手術器械在結構上是否存在破損、變形或零件松脫這3類故障現象，（1）破損指器械功能端的金屬或絕緣部分發生破損斷裂；（2）變形指器械桿身或功能端遭受外力撞擊導致彎曲或變形；（3）松脫指器械關節部位的螺絲松脫或缺失。發現1類故障現象，權重分值扣除5分。2.3.2評價手術器械外觀完整性手術器械的外觀可以分為表面殘留、表面變色和功能改變這3大類[9]。表面殘留包含：水漬沉積、有機物殘留和無機物殘留，可以通過加強清洗消毒消除，不影響器械功能，故不扣除權重分。表面變色包括硅酸鹽變色、表面變色、摩擦腐蝕，說明器械發生了不可逆的功能衰退，扣除該項權重分值5分。功能改變包括外層脫落、點狀腐蝕、應力腐蝕，說明器械若繼續使用則會產生有害的非預期功能，需要立即停用將功能改變部位整體更換，該項權重分值15分全部扣除。2.3.3評價手術器械使用年限單把價值超過1000元的手術器械作為固定資產管理，其經受物理磨損和自然磨損所能延續使用的時間，即折舊年限為5年。如該器械使用年限超過5年，則該項權重分值10分全部扣除。2.3.4評價手術器械功能性手術器械的功能性主要體現在功能端，通過應用專業的檢測工具測試不同類型故障器械功能端的切割性能、彈性穩定性或夾持性能是否能滿足臨床手術需求，若不能滿足手術需求，則扣除該項權重分值10分。2.3.5評價手術器械先進性主要由有經驗的手術醫生和護士，評價器械的功能特性能否滿足現階段手術趨勢的要求（例如：微創、少血），是否有性價比更優的同類器械作為替代品。若器械評價為技術落后，且有更優的替代器械，則扣除該項權重分值10分。2.3.6評價手術器械操作反饋有一些器械無明顯功能或結構方面的故障，其被判定為故障器械只是源于部分手術醫生主觀反饋不佳，例如醫生反饋顯微外科器的彈簧手柄過緊加劇了操作器械時的抖動，或是彈簧過松導致器械在術中有脫落的風險，而彈簧的松緊程度沒有客觀的評價指標，只取決于醫生的主觀感受和反饋。如果有超過3名手術醫生對同一把器械主觀操作反饋不佳，則扣除該項權重分值10分。2.3.7評價手術器械成本綜合考慮該把故障器械所對應的手術種類、手術數量和同類器械的庫存基數，評價該把器械報廢是否會造成相應器械包內器械出現不配套的現象，若該款手術器械庫存基數充足則扣除該項權重分值10分。2.3.8評價手術器械維修成本通常大型醫療設備的保修費(不含耗品)一般為其價值的5%~10%[10-11]，但是手術器械與其相比，沒有電路部分故障主要集中于機械部分，具有維修次數低但是維修費用占比高的特點，并考慮手術器械的允許報廢年限為5年，因此，經專家討論將維修成本指標定為：使用超過5年的器械維修成本不得超過采購原值的30%，使用不足5年的器械維修成本不得超過采購原值的15%，否則扣除該項權重分值10分。2.3.9評價手術器械維修的時間成本時間成本包括故障器械故障檢測、配件訂貨、維修調試、取走返回時間[12]。據統計我院院內維修時間一般不超過2d，院外維修時間一般不超過14d。根據我院歷年的維修效果檢查和臨床反饋分析，發現導致手術器械維修周期超過14d的原因主要為維修難度較高且庫存配件不足，從而導致較高返修率以及較低臨床滿意度，其原因為現有的維修技術和維修配件難以保障維修質量，因此當故障器械經檢測后，若預計維修時間超過14d，則扣除該項權重分值10分。

2.4報廢手術器械殘值利用

對于已評價為報廢的手術器械在毀形處理前，根據器械的品相從教學和維修這2方面挖掘其殘余價值，以進一步實現手術器械報廢環節的精細化管理和成本控制。2.4.1教學價值利用對于品相較為完好的報廢手術器械，可以制作成具有警示教育意義的教學模型，以供新入職的醫生或護士學習器械功能結構和模擬臨床操作[10]。針對結構復雜的器械，可以拆解并制作手術器械結構分解圖譜，讓手術室和供應室的器械護士了解器械的結構及零件組成，指導他們以正確的方式和順序拆卸組裝器械。例如，可以根據有源腔鏡器械手柄的結構分解圖譜，將其拆分為固定旋帽、萬向輪、金屬接頭等6部分。2.4.2維修價值利用手術器械材質多為經過特殊處理的抗腐蝕316不銹鋼，而且不同廠家的器械零件均有特定的尺寸和規格無法通用，這就是器械維修成本高和時間長的主要原因。因此，對于破損嚴重的手術器械可以挖掘該器械上可拆卸的完好零件維修價值，先對可拆卸的零部件外觀完整性、使用時的安全性和功能完好性進行檢測，再對檢測合格的器械零件進行分類編號登記，儲存于配件庫內作為維修配件。

3結果

我院于2018年4月起將該指標應用于院內故障手術器械的報廢評價，由涉及手術器械檢查、管理和維修環節的供應室、手術室和醫工處工作人員具體執行，從2018年4月—2020年12月累計檢查出的223把故障器械進行報廢評價和權重值計算后，手術器械報廢率為21.1%，故障器械維修率為78.9%?？偩S修成本只占采購成本的25.7%，為節約醫院成本支出約為70萬元，維修和報廢器械的種類和數量統計情況如表2所示。通過追溯維修后的器械使用狀態，發現維修后的器械使用時間均在半年以上，且臨床使用反饋良好。此外，通過探索報廢手術器械在維修和教學方面的殘值，建立了手術器械零配件庫用于故障手術器械維修，針對結構復雜器械制作了分解圖譜和器械展示模型，用于培訓臨床醫生和護士熟悉手術器械的結構組成和手術操作。

4討論

針對故障手術器械的報廢評估，是基于直接或間接影響其使用壽命和臨床效果的相關因素，對其使用價值的評估和判定。孫育紅等[13]對全國30個省份的594家二級及以上醫院手術室護士長開展了手術器械管理現狀調查，發現手術器械管理體系不健全，缺失質量評估標準等問題現階段普遍存在。為了解決這一問題，我院遴選和組織院內各科室專家以頭腦風暴的方式，基于歷史維修數據和臨床實踐經驗，建立起一套手術器械報廢評價指標并進行權重賦值，作為將故障器械篩選區分出待報廢和待維修兩種狀態的依據，將符合報廢指標的手術器械進行報廢處理，降低手術風險和器械腐蝕。徐梅等[14]對院內26445件手術器械進行了完整性和功能性檢測，發現需要替換報廢的器械占比高達41.5％，高于我院21.1%的手術器械報廢率。該院的手術器械報廢評估側重于器械的功能性和完整性，我院在此基礎上還增加了工程學和經濟學角度的評估，使故障器械的報廢評估標準更加系統全面。對大部分故障器械進行維修處理而非報廢更新，節約了70萬的手術器械采購更新成本，并探索報廢手術器械的殘值利用，實踐成果包括建立手術器械配件庫、器械分解圖譜以及教學模型。綜上所述，本研究對臨床手術器械使用管理有一定的應用價值和指導意義。本研究不足之處在于報廢評價指標側重于定性分析，專家來源和人數均有一定的局限性。下一步計劃擴大專家的遴選范圍和數量，并應用Delphi法在現有的9項指標的基礎上，制定可以量化的三級指標，從而建立更加系統全面的手術器械報廢評價指標體系，再應用統計學軟件和算法對該體系的信度、效度和區分度進行檢驗。

作者：劉東巖 王慧宇 談春榮 郭煒 安翔 高冉 張亞飛 郭大為 單位：首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 醫學工程處