頸肩肘同治診療肱骨外上髁炎理論分析

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【摘要】肱骨外上髁炎(lateralepicondylitis，LE)作為門診常見多發疾病，給患者的日常生活及身心健康帶來嚴重影響。該病現有臨床治療雖近期療效較好，但療效維持時間較短，后期復發率較高，極易發展為頑固性肱骨外上髁炎。針對頑固性肱骨外上髁炎的治療，頸肩肘論治是一個新的診療思路，本文擬從頸肩肘的生理病理相關性以及該理論的治療指導下的診療方案進行論述，以期為該病的臨床診療提供新思路。

【關鍵詞】頑固性肱骨外上髁炎；筋滯骨錯；整體辨證

肱骨外上髁炎(lateralepicondylitis，LE)又名網球肘，起初因網球運動員?；即瞬《妹?，現今此病并非網球運動員的專利，許多長期勞累的家庭婦女也是患此病的重大群體[1]，是臨床骨科常見疾病。據流行病學統計，我國肱骨外上髁炎的發病率為1％～3％，中年40～60歲是該病的好發年齡段，且女性較為多見[2-3]。肱骨外上髁炎是指由于反復勞損所造成的肘關節處伸肌總腱起始部的磨損、充血炎癥性病變，以肘外側疼痛為主要臨床表現，患者做握拳、伸腕、旋轉動作時可加重疼痛，體格檢查表現為Mills征陽性。LE目前臨床治療以保守治療為主，短期療效較好，但根據調查[4]，LE患者后期復發率可高達25％～45.5％，若遷延難愈且保守治療3次以上無效時則形成頑固性肱骨外上髁炎(obstinatelateralepicondylitis，OLE)，一般采取手術治療[5]，但手術療法創傷較大且成本較高，多不為患者所接受，并非為OLE的首選療法。針對OLE的治療，趙明宇教授基于平樂正骨筋滯骨錯理論提出了“頸肩肘同治”的診療思路[6-7]，本文擬從頸肩肘的生理病理相關性以及該理論的治療指導下的診療方案進行論述，以期為該病的臨床診療提供新思路。

1中西醫對LE的認識現狀

1.1祖國醫學對LE的認識

祖國醫學將LE歸類于“肘痹”“傷筋”等范疇，認為LE病因由外邪和內傷共同導致，病機屬本虛標實[8]。對外，該病早期由反復勞損及外感風寒濕邪所致，《黃帝內經》有云：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！憋L寒濕邪侵襲肘關節處經脈，致使經脈不通，氣血瘀滯，加之外傷勞損，發而為痹。對內，LE病變部位氣血瘀滯，發病日久，筋骨失去氣血的濡養，發生退變，進一步加重病情，同時肝脾腎等臟腑的病變也與LE密切相關，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨失養，脾主血液生化，脾氣不足，血液生化失常，筋骨失養，發而為痹。

1.2現代醫學對LE的認識

目前現代醫學認為，LE的發病機制尚無確切的結論，主要有以下幾種主流說法[9]：一是前臂伸肌總腱起始部損傷。肘關節的反復旋轉活動會使前臂伸肌總腱承受較大拉力，久之造成損傷，發生炎癥反應。二是神經微血管卡壓，此種說法在臨床實驗中得到驗證，為目前大多數學者所接受的。微血管神經束穿過伸肌總腱內部，受到擠壓發生炎癥反應，出現疼痛等癥狀。三是橈神經分支受累。肘關節反復活動，橈管內壓力增大造成橈神經受到擠壓發生炎癥反應。四是環狀韌帶損傷性病變。在肘關節運動時，橈骨小頭恒定旋轉，反復沖擊環狀韌帶，造成環狀韌帶損傷，出現炎癥反應，造成疼痛。

2筋滯骨錯理論對OLE的認識

2.1筋滯骨錯理論對OLE病因病機的認識

筋滯骨錯理論將OLE病因病機概括為“筋滯”“骨錯”?！敖顪笔侵附疃獭⒔顢?、筋急等所造成的筋的屈伸不利、不在槽等，“骨錯”是指骨的解剖位置及生理功能發生異常，如小關節紊亂、椎體移位等[10-11]。筋滯骨錯理論認為，在OLE反復發作的情況下，應把關注點從局部擴大到整體，不能只局限在肘關節局部。在臨床診療中，常規臨床療法治療肱骨外上髁炎療效不佳時，將目光從肘關節局部移至整體來進行診察，我們發現頑固性肱骨外上髁炎患者常伴有頸肩部不適及壓痛，經影像學檢查及專科檢查后確認有頸肩部筋骨病變，頸椎骨關節錯縫，頸肩部肌肉僵硬，以此提出了從頸肩聯合肘關節來治療頑固性肱骨外上髁炎。宣蟄人教授也提出許多原發性頸肩背部軟組織損害的傳導痛常在肘關節外側明顯凸出并形成傳導性壓痛點，此痛經久未愈，會在肱骨外上髁的肌附著處形成繼發性無菌性炎癥病變的壓痛點[12]。因此，針對OLE的診療，筋滯骨錯理論把關注點從肘關節局部放到對頸肩肘整體上的診療。頸椎作為人體活動頻繁的關節，承受著頭部的重量，支撐著頭部活動，在日常生活及工作學習中的不良姿勢，極易造成頸肩部勞損，即“筋滯”與“骨錯”，如頸肩部肌肉僵硬酸痛、韌帶鈣化、頸曲消失甚至反弓、頸椎棘突偏歪、頸椎間孔變窄等，發展日久，筋滯與骨錯進一步相互影響，頸椎失衡失穩，為了應對異常應力，機體通過人體解剖鏈向下傳遞發展至肩關節、肘關節，造成肱骨外上髁炎的發生及久治不愈。故而，OLE的病因病機“筋滯”與“骨錯”不是指肘關節的“筋滯”與“骨錯”，而是指頸肩肘整體的“筋滯”與“骨錯”。

2.2筋滯骨錯理論對頸肩肘一體性的解剖及生

物力學認識從經絡分布循行來看，手三陽經從手部出發，上行穿過肘關節外側，而后繼續向上經過頸肩部；從解剖上看，頸5至胸1神經前支共同組成臂叢，頸神經根約占椎間孔徑一半，其前側為鉤椎關節及椎間盤，后方為上關節突及黃韌帶，頸神經根出椎間孔后從前中斜角肌間隙及其相互交叉的肌纖維之間穿行。頸5至頸7神經分布到肘關節外側，慢性炎癥或卡壓時會出現與LE相同的疼痛區域[13-15]。引起頸神經受損的原因主要有慢性勞損、急性扭傷，鉤椎關節錯縫、骨刺、椎間盤退化，關節囊松弛、關節突關節病變、黃韌帶增厚等。炎癥介質刺激致神經根鞘壁增厚、粘連，導致頸5至頸7神經根受卡壓，源頭神經根的卡壓，刺激下行支配區域出現疼痛。有些患者頸部癥狀表現并不明顯，只有在查體的時候才能發現頸部病變。從生物力學及肌筋膜鏈角度看，上肢筋膜鏈中臂后表線由覆蓋在后枕部和頸椎處的斜方肌開始，放射至肩關節，連結到三角肌，斜方肌—三角肌線覆蓋到三角肌粗隆上，在此處筋膜連接通過肱肌下方融入外側肌間隔纖維，肌間隔向下延伸至肱骨外上髁處，在此處連接伸肌共同肌腱上，再向下延伸至指尖背側。人體的運動是由多塊肌肉和骨骼共同完成的，單塊的肌肉是無法完成復雜精細的人體運動，筋膜系統通過肌筋膜鏈將力學信息傳遞給各個部位，例如網球運動反手擊球，臂后表線這一套肌筋膜鏈控制著上肢運動范圍，筋膜系統通過臂后表線將力學信息傳遞到各個骨骼和肌肉[16]。人體對異常應力的調節可分為三個階段[17]，第一階段是自我調節，機體首先反射性的改變肌肉收縮力等機制來實現代償式的平衡。當肌肉痛點受到應力壓迫后會產生不正常的張力與應力，而這個壓力會分布到肌肉的兩端，這與帕斯卡爾原理提到的壓力平衡有關，也與應力傳導原理有關。第二階段是當代償式的平衡不能維持時，損傷部位就會發生炎癥反應，然后機體自發通過粘連、瘢痕和攣縮來修復被異常力學狀態所破壞的組織結構；或通過增生、硬化、鈣化和骨化來加強被破壞組織結構的強度。第三階段是當機體不能實現失代償式修復異常應力所帶來的破壞時，機體就會犧牲部分組織和器官的結構和功能如關節的自由活動，以保持生命重要器官的結構和生理功能不被破壞。當頸肩部軟組織受到異常應力時，機體開始通過肌肉收縮等進行自我調節，異常應力沿著肌筋膜鏈向下傳給肱骨外上髁和伸肌群，肱骨外上髁處的骨骼和肌肉也參與了對異常應力的調節，當機體自我調節能力不足時，相應的部位即頸肩肘部即會產生炎癥反應，從而導致肱骨外上髁處疼痛。

3筋滯骨錯理論指導下的OLE治療

筋滯骨錯理論指導下的OLE診療方法，遵循整體辨證，筋骨并重、以骨為先，動靜結合的原則[18]。整體辨證即兼顧頸肩肘一體性病變，兼顧臟腑、氣血、陰陽病變的調整。筋骨并重、以骨為先[19]，即“筋滯”與“骨錯”的病變皆要處理，以骨為先強調的是對骨、筋、神經血管的處理順序，骨為筋附，骨正則筋自柔，先糾骨錯也是緩解骨錯對脊神經的卡壓所出現的下行支配區域疼痛，其根本原因在于治病求本。動靜結合，借助現代醫學影像技術X線，MRI等在靜態下對筋骨病變進行觀察，在動態下對筋滯骨錯的病理狀態做出調整。首先著眼于頸-肩-肘系統骨錯的糾正。頸椎處的病變是下行發展至肩關節、肘關節病變的源頭因素，頸椎處骨錯得到解決，下行病變自會得到緩解。借助?？茩z查及影像學手段判斷病變部位，辨證行頸椎提拉推頂手法[20]、偏歪棘突復位手法[21]等，恢復頸椎正常解剖結構，從源頭截斷致病因素，接著檢查肩肘部有無骨錯，若有則行肩關節錯縫復位手法、橈骨小頭半脫位手法，若無則進行理筋滯階段處理。理筋滯理的是頸肩肘部相關病變肌群，手三陽經將頸肩肘部聯系在一起，沿手三陽經循行進行推拿按摩，選取重點穴位(如手三里、曲池、天宗、風池、頸夾脊等)進行點按，再充分松解椎旁肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、肱骨外上髁處伸肌群等，緩解肌腱粘連，促進血液運行，消除炎癥反應。

4討論

筋滯骨錯理論以整體辨證、筋骨并重，以骨為先，動靜結合為治療原則，制定了一套處理頸肩肘整體“骨錯”與“筋滯”的方法，具有安全、無創、價格便宜的特點，在前期臨床應用療效較好，且長期療效積極。理論提出的頸肩肘一體化治療頑固性肱骨外上髁炎，闡釋了頸、肩、肘在解剖及生物力學上的聯系，注重在疾病發生發展過程中沿頸-肩-肘的傳變，將常規治療手段關注點從肘關節局部擴大到頸肩肘整體的診治，兼顧解決了疾病的源頭因素和局部因素，這也就是筋滯骨錯理論所強調的整體辨證和治病求本理念的體現，為頑固性肱骨外上髁炎的診療提供了新的思路。

作者：楊夢琪 張向東 寇趙淅 趙明宇