醫保檔案分類及規范化管理探討

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摘要：近年來，隨著社保業務工作的深入開展，醫保檔案數量和規模呈現出快速增長態勢。本文分析了醫保分類思路，結合醫保業務特點，提出了具體的分類方案及歸檔內容。并針對醫保檔案管理現狀，提出規范化管理具體舉措，對做好新時代醫保檔案管理工作具有參考價值。

關鍵詞：醫保檔案；檔案分類；管理；規范化

國家醫保局公布的最新數據顯示，截至2021年底，我國基本醫療保險參保人數13.6297億人，參保率穩定在95%以上。職工醫保參保人數為3.5431億人，較2020年增長了2.8%。參保職工醫保人員及居民醫保參保人員享受待遇分別為20.4億人次和20.81億人次。隨著醫保參保人數及享受醫保待遇人數的不斷增加，由此所產生的醫療保險業務檔案數量和規模呈現出較快增長態勢。2009年，人社部、國家檔案局頒布實施《社會保險業務檔案管理規定（試行）》（下稱《規定》），為社會保險業務檔案管理提供了有力指導。各地社保部門圍繞《規定》的原則規定和要求，結合本地實際，陸續推動了社保業務檔案規范化、科學化管理，取得了令人欣喜的成績，也贏得了社會各界的廣泛認可。由于保險檔案業務流程復雜、工作標準不統一、保險檔案涉及面廣等特點，使得《規定》在具體執行過程中效力有所減弱，其中，數量和規模占據主要位置的醫保業務檔案管理亟待健全和完善［1］。

1醫保檔案分類思路

醫保檔案分類，是指根據醫保檔案的形成特點，以及內容性質，將一定范圍的醫保檔案劃分為若干不同類別層次，形成一定從屬、平行關系的醫保檔案系統［2］。加強醫保檔案科學分類，是做好醫保檔案規范管理的前提和基礎，也是一項十分重要的管理手段。隨著信息技術的發展及其在醫保檔案管理中的應用，醫保檔案可分為實體分類與信息分類。前者，注重以實體醫保為對象進行的分類，將全宗內每一份醫保檔案文件或案卷劃分類別，組成保管單位，建立有機聯系并按序排架。后者，則是依據醫保檔案記述的信息為對象進行分類，一份檔案文件或一個保管單位著錄成條目進行分類，按照檔案管理規則形成目錄或索引。因此，基于醫保檔案現狀，以及信息技術的應用，醫保檔案分類應堅持：

1.1重視信息分類，簡化實體分類

新《檔案法》的頒布實施，以及計算機信息技術的應用，單套電子醫保檔案管理成為醫保檔案管理的新趨勢、新方向。這就需要更加重視醫保檔案的信息分類，進一步深化信息檢索、利用和分類，簡化實體檔案整理、分類［3］。醫保檔案信息分類思維模式下，強調對醫保實體檔案中所承載著的信息內容進行科學分類，突破了傳統實體檔案分類的全宗界限，跨全宗檢索成為分類的重要成果體現；多角度、全方位進行電子醫保檔案分類，滿足各個角度醫保業務檔案信息中的相近或相同檔案檢索，保障不同用戶需求。在具體操作過程中，應將電子醫保檔案中的信息要素進行多層級著錄，如醫保名冊、醫保繳納、醫保費用、門診特殊病、住院待遇、就醫、支付、醫?；鸬?，在后期檢索時，利用計算機信息管理系統的智能檢索功能，可對電子醫保檔案信息進行科學識別、組配，使信息要素經科學分類索引、邏輯組合，從而在深度、廣度上實現全面、精準、快速檢索。

1.2突出信息分類向知識管理、智能服務轉變

隨著醫保檔案業務電子化、數字化發展，醫保檔案管理系統采取的模式逐漸發展成為目錄數據庫與全文掛接，將電子醫保檔案中的信息要素進行科學分類，提供了一種引導式靜態導航，通過不同信息分類導航，進一步縮小電子醫保檔案信息檢索范圍至文件；或利用先進的信息檢索技術，通過關鍵詞檢索，便可準確查詢、定位到用戶需要查詢或檢索的電子文件。這種檢索模式具有很強的被動性，只有在用戶明確查找的具體內容時，才可實現其檢索目的。由于醫保檔案具有很強的保密性和專業性，電子醫保檔案文件間相對孤立，未建立必要的聯系［4］。隨著大數據、云計算，以及人工智能技術的發展和應用，電子醫保檔案管理已經從實體檔案、信息檔案管理逐步擴展至檔案知識管理層面，從檔案目錄管理發展至檔案全文管理層級，以及從數據庫存儲、XML數據管理逐步擴展至知識管理。醫保檔案檢索、查詢可直接利用語義技術，實現智能化數據挖掘，使電子醫保檔案管理從數據庫朝著知識庫轉變?；谥R圖譜檔案管理系統，系統在用戶需求分析基礎上，結合其電子醫保檔案資源及元數據記錄而形成的知識庫，通過語義增強、數據解析、實體識別和關系抽取等技能，構建電子醫保檔案知識圖譜，梳理電子醫保業務檔案之間的邏輯關系，實現從傳統的單純信息檢索朝著知識推薦、知識導航和智能搜索邁進，通過知識圖譜構建電子醫保檔案資源中的人物、醫療機構、病種、費用收支等信息之間的關聯，根據不同維度組織電子醫保檔案數據資源，對其進行知識自動推理、深度挖掘和智能服務，從而實現電子醫保檔案資源的增值［5］。

2醫保檔案歸檔分類

《規定》附件《社會保險業務材料歸檔范圍與保管期限》，為醫保檔案分類指明了方向。《規定》第8條規定：“社會保險業務檔案分類應當按照社會保險業務經辦的規律和特點，以方便歸檔整理和檢索利用為原則，采用‘年度—業務環節’或‘年度—險種—業務環節’的方法對社會保險業務材料進行分類、整理，并及時編制歸檔文件目錄、卷內目錄、案卷目錄、備考表等。”這一規定充分考慮到了醫療保險類、養老保險類、失業保險類、工傷保險類、生育保險類等業務經辦特點及規律，并兼顧業務檔案管理實際［6］。據此，醫療保險檔案分類為：

2.1醫療保險管理類

參保單位登記材料（如單位參保登記、變更、注銷及審核材料），參保人員登記材料（如繳費單位職工名單、退休人員名單，以家庭為單位或個人身份參保人員登記材料、關系變動材料等）、醫保賬戶管理材料（如個人賬戶對賬、修改等相關材料）、服務協議管理材料（如醫?；鹗崭犊顓f議銀行、定點醫療機構、定點零售要點、醫保考核材料或終止協議材料等）、異地聯網申報材料，等等。

2.2醫療保險費征繳類

醫保費征繳核定材料（如繳費基數核定、補繳費、退費等業務單及相關審核材料）；醫保繳費收款憑證、會計賬簿、會計報表等資料；醫?；鹫骼U明細表、匯總表；醫保催繳資料；醫保繳費證明資料；醫?；鹫骼U年底匯總資料。

2.3醫療保險待遇類

主要包括醫保住院待遇核定材料，（如住院醫療費用申報核定業務表單及相關審核資料）；醫保門診待遇核定材料，（如門診醫療費用申報核定業務表單及相關審核資料；門診特殊病登記資料），（如門診特殊病參保人員登記表單及相關的審核材料）；患者就醫登記資料，（如參保人員轉診轉院、家庭病床、住院等登記表單及相關的審核資料）；醫保支付明細表、醫保支付匯總表等資料；醫?；鹬Ц赌甓葏R總表。

2.4生育保險待遇類

納入醫?；饒箐N范疇的生育保險待遇資料，也屬于醫保歸檔范疇。需要收集的資料包括：生育保險待遇核定資料（如參保人員生育津貼、計生及治療所產生的費用申報核定業務表單和相關的審核資料）；生育保險支付明細表及年度匯總表；生育保險付款憑證、會計賬簿及會計報表等資料。

2.5醫療保險稽核監管類

醫?；瞬牧希ㄈ缁朔桨?、通知書）；稽核通知書；稽核工作記錄；稽核告知書；稽核整改意見書；稽核報告；處罰建議書等相關資料；醫保監察資料（如城鄉醫保部門根據規定同通報醫保違法違規案件查處情況、相關行政執法文書）；醫保經辦部門內控資料（如內控監督方案、內控檢查通知、內控記錄，內控年度報告等相關文書資料）；醫保案件稽核資料等等。

2.6醫療保險耗材類

公立醫療機構醫用耗材采購現場議價資料；耗材采購專家意見；耗材配送承諾書；單位耗材產品信息調整資料；耗材（含藥品）聯合限價采購品調整登記表等等。

2.7醫療保險業務統計報表類

醫保年度統計報表；醫保數據及分析報告等資料；醫保業務月統計報表、季度統計報表；醫?；鹉甓阮A決算表；城鄉基本醫保、生育保險年報表，等等。根據《規定》，各類醫保檔案保管期限分別為永久、100年、50年、30年、10年等，根據不同醫保檔案資料性質及保管需要，劃分相應的保管期限。

3醫保檔案管理現狀

醫保檔案類型多樣，價值高，醫保業務檔案收集主要為結算業務資料，這些資料來自全國不同醫療機構，存在地域差異［7］。因此，在新時代醫保檔案分類思路及具體分類管理中，還存在諸多現實問題：

3.1檔案資料零散形狀

從醫保結算業務檔案來看，由于來自全國不同醫療機構，使得結算業務檔案資料紙張大小不統一，呈現出零散狀態。例如，不同醫療機構，其提供給患者用以報銷結算醫保的發票、出院小結、證明資料、費用清單等，大小不一，形態各異，增加了后期醫保檔案分類及歸檔難度。突出表現在門診發票方面，作為結算業務中的主要依據，少則十余張，多則三五十張，大小、形狀不一，后期主要按照發票紋路折疊歸檔。

3.2檔案資料質量較低

單軌制模式下，電子醫保檔案可以直接歸檔，但，很多業務檔案資料需要打印，用以作為醫保結算依據。不同醫療機構打印給患者的票據、出院小結、費用清單，有彩色打印，也有黑白打印，打印方式不同給后期檔案規范管理增添難度。此外，有的醫療機構采取針式打印，字跡保存時間較短，需要在歸檔分類時，對其進行數字化掃描，減少檔案查閱時對原件的侵擾，延長檔案原件保存壽命。

3.3檔案資料存放問題

近年來，隨著醫保業務，尤其是結算業務的快速增長，異地就醫結算等，使得醫保業務檔案入庫數量增長快速，入庫檔案數量和規模呈現大幅增長態勢。醫保機構檔案庫房及數據庫系統設計標準難以滿足現實要求，主要表現在庫房面積不足、功能不全，電子醫保檔案系統更新不及時、設備老化，未及時根據醫保檔案分類要求進行數字化、電子化掃描、歸檔［8］。3.4檔案資料查詢不便從醫保業務檔案管理的現狀來看，信息化程度總體不高，大多依賴傳統歸檔模式，參保人員在醫保部門查詢、借閱檔案還依賴傳統程序，即，先到業務經辦窗口，再到檔案室查詢，由檔案室人員查閱、復印再提供給參保人員。醫保業務檔案信息化、數字化程度不高，規范化不強。

4醫保檔案規范管理

4.1積極推廣行業標準規范

目前，醫保檔案管理主要依靠《規定》，但關于醫保檔案標準設置較為單一，尚未有專門的醫保業務檔案管理規定。建議國家檔案部門與醫保部門、衛健主管單位共同做好醫保行業標準、規范的制定，從頂層做好設計，統一醫保業務檔案分類、歸檔標準，如歸檔資料的大小、形狀、質量，以及具體的打印要求。使醫院票據、出院小結等結算業務資料統一標準［9］。

4.2完善業務檔案歸檔方式

隨著計算機信息技術、數字技術的應用，根據電子醫保檔案歸檔分類，以及后期查詢、檢索的實際需要，需要切實改進醫保業務檔案歸檔方式，做好醫保業務檔案資料的電子化信息錄入和數字化掃描，按照《電子文件歸檔與電子檔案管理規范》《數字檔案COM和COLD技術規范》《實物檔案數字化規范》等規范和要求，一方面，做好醫保業務檔案“存量”數字化信息采集，進行科學分類，建立專門的檔案數據庫；另一方面，要切實做好“增量”業務檔案數字化工作［10］。積極落實單軌制理念，及時將接收到的醫保檔案錄入信息化管理系統。

4.3鼓勵“互聯網+”醫保結算服務

經濟發達省份已經應用互聯網技術實現了醫保結算業務在線支付，實現“一站式”結算，為參保人員提供更加便捷的貼心服務。應鼓勵和推廣異地聯網定點醫療機構范圍，將基層醫療機構納入異地就醫“一站式”結算范疇，推動實現跨區域、跨省異地門診、住院費用網上直接結算。在推廣“互聯網+”醫保結算服務模式基礎上，切實打通醫保部門、醫療機構之間信息壁壘，實現雙方數據跨界融合，參保人員就醫結束完成結算后，第一時間將相關結算報銷憑據等電子醫保信息傳輸至醫保部門，由醫保機構檔案管理部門直接存檔，“一站式”結算實現了一體化電子醫保業務檔案直接歸檔，實現真正意義上檔案信息化管理。

4.4夯實檔案規范管理基礎

首先是要建立統一的醫保檔案分類、歸檔方法。根據《規定》及醫保業務檔案管理辦法規定由醫保檔案管理部門在規定時間內做好醫保檔案卷內目錄、備考表、檢索工具編制等。其次是健全醫保檔案借閱、利用制度。醫保業務檔案查詢、檢索、利用頻繁，為了便于參保人員利用方便，醫保檔案管理部門應出臺醫保業務檔案借閱、歸還、銷毀、利用等規章制度，規范檔案利用行為。再次提升檔案從業人員業務、素能水平。加強醫保檔案從業者檔案業務知識培訓，重點要學習醫保業務、檔案業務和計算機信息技術，著力打造一支復合型人才隊伍。

參考文獻：

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［10］韓玉娥.論如何促進醫保檔案管理工作規范化研究［J］.傳媒論壇，2018（20）：139，141.

作者：姚秀敏