新型農村合作醫療補償實施方案

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為科學合理使用新型農村合作醫療（新農合）基金，降低新農合基金運行風險，提高補償比例，擴大受益面，讓參合病人廣泛得到更多的實惠，根據省衛生廳、省財政廳《省新型農村合作醫療統籌補償方案（2014版）》要求，結合我縣2013年新農合運行情況，制定補償方案如下：

一、基本原則

（一）著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當地基層定點醫療機構住院。

（二）對必須到省、市級大醫院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧（返貧）現象的發生。

（三）以收定支，收支平衡，略有結余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；盡力保障，規范運行。

二、基金用途

新農合基金只能用于參合農民醫藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費及購買商業醫療保險等。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。醫療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發癥等不得納入新農合報銷范圍。

新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統籌基金。新農合統籌基金預算總額按以下五個部分進行分配：

（一）當年結余基金（含風險基金）。當年統籌基金結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的15%（含風險基金）。統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金的25%（含風險基金）。

（二）門診補償基金。原則上占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統籌基金的20%。

（三）大病保險基金。按2014年度每參合人數10元標準從2014年度統籌基金中提取，2014年度縣新農合大病再保險補償方案將根據省、市工作要求及相關文件另行制定。

（四）醫改支持基金。醫改后設立的一般診療費、門診診察費新農合支付政策另文規定。

（五）住院補償基金（包括按病種付費的住院統籌基金）。即為扣除上述當年結余基金、門診補償基金、醫改支持基金、大病保險基金等部分后的剩余基金。

三、定點醫療機構分類

將省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數。

Ⅰ類：本縣鄉鎮衛生院。

Ⅱ類：在本縣城區執業的二級以下（含二級）醫療機構及縣外鄉鎮執業的一級醫療機構。

Ⅲ類：在省轄市城區執業的二級以下（含二級）醫療機構、省屬二級醫療機構。

Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院（含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院；含三級綜合和三級?？疲┘氨究h病人主要或集中流向的省外醫療機構。

Ⅴ類：是指重點監控醫療機構、省外預警醫療機構、及省內非新農合定點醫療機構。

四、住院補償

（一）起付線和補償比例

根據各定點醫療機構的次均住院醫藥費用水平和可報費用占總費用的比例分別設置不同的起付線。

1、起付線的設定

（1）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付?？h民政局統一繳納的五保戶、低保對象、重點優撫對象不設起付線；惡性腫瘤放化療患者需要分療程間段多次住院的，在同一醫院治療的，只設一次起付線。Ⅰ類醫療機構的起付線為100元，Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類定點醫療機構的起付線按省衛生廳、財政廳相關文件執行。

（2）屬于本縣病人主要或集中流向的省外二級以下（含二級）醫療機構住院起付線參照市人民醫院起付線執行，政策性補償比例參照Ⅲ類醫療機構執行；省外三級以上（含三級）醫療機構起付線參照省內省級醫院最高起付線執行，政策性補償比例參照Ⅳ類醫療機構執行；參合農民在省內新農合定點醫療機構住院起付線參照省定起付線執行。

（3）V類醫療機構住院起付線為4000元，其可報費用按30%予以補償，封頂線不超過1萬元。參合農民到此類醫院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。在無法對應Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類的“省內其他醫療機構”住院，可參照省外預警醫院執行。在上述醫院住院，不享受“大病保險”待遇。

2、補償比例的確定

在省內五類醫療機構住院的可報費用的補償比例見表：參合農民在省內二級以下（含二級）新農合定點醫療機構住院政策性補償比例參照Ⅲ類醫療機構執行，在三級新農合定點醫療機構住院政策性補償比例參照Ⅳ類醫療機構執行。

（二）普通住院保底補償：“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于Y%（保底補償比例），則按（住院總費用-起付線）×Y%計算其補償金額。對不同額度的住院醫藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償分別不低于如下比例：（三）封頂線：參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額為20萬元（含特殊病的大額門診補償）。

（四）住院分娩補助（補償）：符合計劃生育政策的參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助500元，分娩合并癥、并發癥、死胎，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫院疾病住院補償比例執行，但不再享受定額補助。分娩前的保胎治療費用必須在分娩前結清，如果計入住院分娩費用中，只執行定額補償，不再另行按住院并發癥進行補償。人流、引產等計劃生育類手術費用新農合基金不予補償。

（五）意外傷害住院補償（不實行即時結報）：

1、申請外傷住院補償均須提供其參合卡、身份證、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病歷復印件（加蓋經治醫院公章）。

2、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業時負傷等等），新農合基金不應給予補償。

3、對責任不明確的意外傷害，其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，封頂2萬元，不實行保底補償。

4、其他意外傷害在調查后確定無責任人的，其醫藥費用比照疾病住院補償規定測算后按擬補償額的70%予以補償。

5、因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。

6、意外傷害首次出院后再住院所發生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執行，醫療機構不實行墊付。

五、門診補償

（一）特殊慢性?。涸偕系K性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后、肝硬化失代償期、慢性腎炎、系統性紅斑狼瘡、肝豆狀核變性、風濕（類風濕）性關節炎、重癥肌無力等特殊病種的大額門診治療費用,比照同級醫院住院補償執行，原則上一年結報一次，不計起付線。個人全年累計合并住院補償最高不得超過200000元。

（二）常見慢性?。郝圆〔》N包括：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、帕金森氏病、腦癱、肺結核（非項目）、強直性脊柱炎等常見慢性病的可補償費用是指針對該病必須（或專用）的藥品、檢查和治療項目的費用。慢性病由專家鑒定或先期病歷核查認定后發放慢病證。慢性病補償全年比作一次住院處理，起付線為100元，費用累計計算，原則上一年結報一次，全年只計一次起付線，可補償費用按50%補償比例予以補償，個人全年累計補償最高不超過5000元。

慢特病的鑒定和認定程序按照《省新農合慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行

（三）普通門診費用補償

1、小額普通門診醫療費用補償：門診統籌定點醫療機構為鄉、村兩級定點醫療機構。門診補償實行“按比例補償、單次封頂”。參合農民在鄉、村兩級定點醫療機構門診就醫后，其單次門診醫藥費用的可納入補償部分在扣除門診起付線后（鄉鎮衛生院4元、村衛生室2元）按50%比例為予以補償(含對國家基本藥物和省補充藥品及《目錄》內中藥增加的補償比例)。鄉鎮衛生院單次補償封頂為23元,村衛生室單次補償封頂為15元。全年以戶為單位，參合農民每人年補償封頂額為120元，具體實施辦法按照《縣新農合門診統籌總額預算實施方案》執行。

2、門診留觀病人的醫療費用補償：在縣內定點醫療機構留觀的參合農民，其留觀期間發生醫療費用的可納入補償部分在扣除起付線（鄉鎮衛生院起付線為50元，縣級醫療機構起付線為200元）后按55%比例予以補償。一年內多次留觀分次計算起付線。單次留觀補償封頂鄉鎮醫療機構為150元,縣級醫療機構為300元。對民政代繳的五保戶、低保戶、重點優撫對象不設起付線。新農合不予補償的病種及意外傷害不納入門診留觀補償范圍，參合患者門診碎石醫療費用納入門診留觀補償范圍。

參合患者在鄉村兩級定點醫療機構的門診醫療費用補償實行總額預算管理，門診統籌總額預算管理另行制定。

3、大額普通門診的醫療費用補償。參合年度內，對個人在縣級以上醫療機構（含縣級醫療機構）醫療費用達到2600元以上但又不屬于新農合核定的常見慢性病或特殊慢性病病種范圍內的（不含V類醫療機構及意外傷害發生的醫療費用及單方或復方均不可報銷的中藥飲片費用），在扣除起付線2600元以后按30%比例予以補償，一年一次，個人全年補償最高不超過2000元。

六、其他補償

（一）申請住院補償均須提供其參合證、身份證、住院醫藥費用發票原件和病歷復印件（加蓋經治醫院公章），并如實填寫《新農合住院申請補償登記表》，供新農合經辦機構調查備用。

（二）《國家基本藥物目錄》《省補充藥物》和《省新型農村合作醫療藥品目錄（2010版）》內的藥物，均納入新農合補償范圍。

鄉鎮級定點醫療機構不得使用目錄外藥品，縣級定點醫療機構及市定點的二級醫療機構目錄外藥品使用率不得超過10%，市三級定點醫療機構及省定點醫療機構目錄外藥品使用率不得超過25%。超過以上比例的，縣新農合管理中心將予以通報批評，并視情況，對超過規定比例的目錄外藥費，從其“即時結報”墊付款中適當扣除。

（三）各級定點醫療機構要嚴格執行《省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍（試行）》。住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性材料費用，國內生產的材料按80%、進口材料按70%計入可補償費用。床位費以25元/床日標準納入新農合基金補償范圍，床位費低于25元/床日的以實際發生的床位費納入補償范圍，床位費高于25元/床日的以25元/床日納入補償范圍。

（四）參合農民在門診檢查后三天內住院，其與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院醫藥費用一并計算。住院期間因病情需要而又因受本縣條件限制到院外進行檢查的,本次檢查費用納入當次住院補償范圍。

（五）2014年出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇。父親或母親僅一人在本縣參合的，其未參合新生兒當年僅享受新農合待遇的一半。自第二年起，按規定繳納參合費用。

（六）凡享受2014年度新農合優惠政策的農村五保戶、低保對象、重點優撫對象要以縣民政局2013年度審批通過的名單為準，以戶為單位參合，其個人繳納的參合資金由縣民政局統一繳納。

（七）參合殘疾人的假肢和助聽器等補償比例為50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

（八）自行購買商業保險的參合農民住院（不含意外傷害參合患者）可以憑住院醫藥費用發票和醫院費用清單等復印件（加蓋保險公司公章）及保險公司結報單據、保險單等材料到新農合管理中心或屬地鄉鎮定點醫療機構按規定辦理補償。補償待遇與未參加商業醫療保險的參合農民同等對待。

七、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫療機構對不設起付線病人的收治人數占出院病人的總數的比例分別不得超過15%、10%、5%、5%、5%。超過規定比例的住院人次的所有費用，由收治醫院承擔患者的報銷待遇。

八、參合農民申請新農合基金補償需提供財政部門或稅務部門監制的電腦打印的醫藥費用發票，其他發票不予補償。

九、每年1月1日至12月31日為一個實施年度。參合農民上年度醫療發票須在每年3月底前報補結束（若因其他保險結報而延誤報補時間的，以保險公司報補結算日為準，一個月內辦理新農合補償手續），否則新農合基金不予支付。

十、本方案從2014年1月1日起生效。如與本實施方案相悖的規定按本方案執行。

十一、本方案由縣新農合管理辦公室負責解釋。