重點優撫對象醫療制度

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第一章總則

第一條為從根本上解決我市重點優撫對象醫療難問題，逐步起立起規范的重點優撫對象醫療保障制度，根據國務院和中央軍委新頒布的《軍人撫恤優待條例》和省民政廳、財政廳、衛生廳《關于建立全省在鄉重點優撫對象醫療保障體系的指導意見》（吉民發〔20**〕2號）等有關規定，結合《敦化市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》和《城鎮職工大額醫療費用補助管理辦法》，制定本辦法。

第二條本辦法的目的主要是建立起基本醫療保險與大病救助補充醫療保險相結合，實現多層次、多途徑的重點優撫對象醫療保障體系，使重點優撫對象享受與城鎮職工同等的醫療待遇。

第三條市民政、勞動和社會保障部門是重點優撫對象醫療保險的行政主管部門。市民政部門負責優撫對象參保人員的確定和醫療保險費的籌措、繳納；市勞動和社會保障部門所屬的市醫療保險經辦中心負責具體醫療保險業務。

第四條市財政、衛生、物價、藥監等部門要密切協作，共同搞好重點優撫對象基本醫療保險工作。

第二章范圍和對象

第五條凡居住在本市、持有本市戶口的在鄉復員軍人（1954年10月31日前入伍）、領取撫恤金的七至十級（原三等甲級以下）殘疾軍人、帶病回鄉退伍人、革命烈士遺屬和因公犧牲病故軍人遺屬，均享受本辦法規定的醫療保險待遇。

第六條改領撫恤金的失業殘疾軍人暫不參加醫療保險，其醫療待遇仍按吉林省民政廳《關于失業傷殘軍人改領撫恤金的通知》（吉民函〔20**〕106號）規定，由原渠道解決。

第三章醫療保險基金的征繳

第七條重點優撫對象醫療保險金包括基本醫療保險基金和大額醫療補助保險金兩部分，以民政局為參保單位，按照《敦化市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》和《城鎮職工大額醫療費用補助管理辦法》所規定的標準，全額籌集繳納。

第八條資金來源：1.每年由市財政列支50萬元作為全市重點優撫對象基本醫療保險金，一次性繳納到市醫療保險經辦中心；2.市政府儲備100萬元作為重點優撫對象基本醫療風險金。

第四章統籌基金和個人帳戶

第九條基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。醫療保險機構為每位參保優撫對象建立個人醫療帳戶，制發醫療保險證和醫療IC卡。醫療保險證和醫療IC卡是參保人員就醫、購藥和結算醫療費用的專用憑證。個人帳戶資金按全市職工上年度月平均工資總額的2.6%逐月劃入，主要用于支付門診醫療費用。

第十條個人帳戶中的本金和利息為參保優撫對象個人所有，可以結轉使用和依法繼承，不得提取現金和挪作它用。參保優撫對象死亡時，其個人醫療帳戶和醫療保險IC卡注銷。個人醫療帳戶結余資金劃入合法繼承人的個人帳戶，也可以一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人帳戶結余資金劃入統籌基金。

第十一條由民政部門統一繳納的基本醫療保險費除記入個人帳戶的部分外，全部作為統籌基金，由醫療保險經辦機構統一管理，集中調劑使用。統籌基金主要用于支付參保人員住院費用和門診特定項目的醫療費用。

第五章醫療保險待遇

第十二條基本醫療保險待遇。

（一）民政部門負責填寫《重點優撫對象醫療保險申報登記表》，報醫療保險經辦機構審核后辦理相關參保手續；

（二）參保優撫對象持《職工基本醫療保險證》、《職工基本醫療病歷處方本》和基本醫療保險IC卡到定點醫療機構就醫或定點零售藥店購藥，享受規定的基本醫療保險待遇；

（三）參保優撫對象在定點醫療機構門診和定點零售藥店購藥的費用從個人帳戶中支付，個人帳戶資金不足時參保人員自付；

（四）參保優撫對象有權持定點醫療機構的處方到定點零售藥店購藥，處方必須有醫師和定點醫療機構蓋章；

（五）參保優撫對象在定點醫療機構住院醫療，統一執行《吉林省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《吉林省城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和支付標準》。統籌基金支付醫療費用實行起付標準、最高支付限額及個人自付部分醫療費的管理辦法。

醫療費用達到原定起付標準一級醫院300元，二級醫院500元，三級醫院600元以上者，其起付線實行動態管理。1.一級醫院統籌金起付線：醫療費額度在2000元以內的，起付線為210；2001元至4000元的，起付線為240元；4000元以上的，起付線為300元。2.二級醫院和三級醫院統籌基金起付線：醫療費用在3000元以內的，起付線為350元和420元；3001元至5000元的，起付線為400元和480元；5000元以上的，起付線為500元和600元。

統籌基金一年最高支付限額為2萬元。起付線以上、最高支付額以下的醫療費用，按以下標準報銷：一級醫院86%；二級醫院84%；三級醫院82%。目錄內的乙類藥品、乙類診療項目分別自付20%和30%，然后再按規定比例報銷。

（六）參保優撫對象因病需轉往外地就醫時，其手續的辦理和自付、報銷比例、結算辦法及本辦法未涉及到的相關事宜，均按照《敦化市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》執行。

（七）參保優撫對象超過最高支付限額的醫療費用，由大額醫療費用補助金予以解決。

第十三條大額醫療費用補助金待遇。

大額醫療費用補助金用于支付參保優撫對象因患大、重、特病，在一個繳費年度內累計發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。當發生大額醫療費用時，符合大額醫療費用補助范圍的醫療費，由商業保險公司支付90%，外轉報銷80%。在繳費年度內大額醫療費用補助的最高支付限額為13萬元，超出部分由個人承擔。具體實施辦法按照《敦化市城鎮職工大額醫療費用補助管理辦法》執行。

第六章附則

第十四條本辦法制定的依據是《敦化市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，與其相配套的管理辦法適用于本辦法。

第十五條本辦法由市民政、勞動和社會保障部門負責解釋。

第十六條本辦法自2005年1月1日起施行。