城鎮職工基本醫療保險門診管理制度

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為適度減輕部分參保人員門診特殊病種醫療費用過高,個人負擔過重的實際困難,根據《*市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》,制定本辦法。

一、本辦法所稱門診特殊病種，是指經二級及以上或?？贫c醫療機構明確診斷的醫療費用較高的以下病種：1、須做血透的腎功能衰竭和須使用國產抗排斥藥的腎移植；2、須做放化療的癌癥；3、III期高血壓；4、糖尿病；5、冠心病；6、中風后遺癥；7、系統性紅斑狼瘡；8、重癥肌無力；9、類風濕關節炎（關節功能障礙Ⅳ級）；10、精神分裂癥。門診特殊病種暫定以上10種，試行一段時間后，將視統籌基金結余情況和疾病譜變化作適當調整。

二、患有上述規定的特殊病種的參保人員，由個人提出申請，用人單位簽署意見，附各種檢查報告及近2年個人病史資料，由市醫療保險經辦機構組織專家每半年進行一次鑒定審批。

三、凡須做血透的腎功能衰竭病人、須服用國產抗排斥藥的腎移植病人和須做放化療的癌癥病人，其用于治療本病的屬于基本用藥、基本診療項目、基本醫療設施目錄內的醫療費用結算視同住院病人處理，在1個統籌年度內先由個人自付住院起付段標準以下的費用，再由統籌基金按規定分段報銷，超過住院封頂線以上的部分按大病醫療救助辦法執行。

四、凡患有III期高血壓、糖尿病、冠心病、中風后遺癥、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、類風濕關節炎（關節功能障礙Ⅳ級）和精神分裂癥的在職人員，其符合規定的醫療費用，先由個人自付500元，再由統籌基金按60％的比例給予補助；對退休（職）人員按70％的比例給予補助；對建國前參加革命工作的老職工按80％的比例給予補助，每年度補助額以2000元為限。

五、特殊病種患者到醫院就診，因治療本病所開具的藥物應使用單獨處方，每次處方量不得超過1個月。

六、特殊病種的認定應堅持真實、準確、有客觀依據的原則，不得弄虛作假，放寬尺度，如發現違規行為，一經查實，由市醫療保險經辦機構扣除相應的違規費用，嚴重的由市勞動保障行政部門會同衛生行政部門按有關規定實施處罰。

七、市醫療保險經辦機構應設立醫療專家組，聘請有關專家，對特殊病種治療情況進行抽查復核。

八、本辦法由*市勞動保障行政部門負責解釋。

九、本辦法自《*市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》實施之日起施行。