區醫療保險基金監管工作小結

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市勞動和社會保障局的大力支持下，區委區政府的正確領導下。局堅持科學的發展觀，牢固樹立“以人為本”觀念，將群眾關注的問題作為工作的重點，以群眾是否滿意作為衡量工作的標準，進一步提高管理和服務水平，實現了醫療保險工作的長期穩定運行和可持續發展。

一、基本情況

醫療保險現有參保單位229家，參保人數10986人，其中在職8990人，退休1996人。

截至年11月統籌基金累計結余811萬元，其中年度征繳726萬元，支出338萬元，結余388萬元。

大病互助基金累計結余95萬元，其中年度征繳53萬元，支出28萬元，結余25萬元。

公務員補助基金累計結余304萬元，其中年征繳124萬元，支出101萬元。

二、工作措施

我區醫療保險啟動平穩運行至今已經有七個年頭，從啟動之初的艱難推行到現今的深入人心，其中經歷了很多的風風雨雨，總的來說我們的各項基金都出現了穩步增長的態勢，覆蓋面越來越廣泛，保障力不斷增強，達到了“以收定支，收支平衡，略有節余”的目標。

1、以制度建設為中心，擴大覆蓋面。七年來我區的醫保改革與發展取得了階段性成果，實現了從公費醫療制度、勞保醫療制度向社會醫療保險制度轉軌，為社會主義市場經濟體制的建立提供了重要支撐。建立了統一的職工基本醫療保險制度，使廣大城鎮職工的基本醫療得到制度性保障。參保范圍也發生了根本性的變化，由過去機關事業單位為主發展到以民營、股份制公司、私營企業為主，讓更多的人群能夠享受到基本醫療保險。特別是年，我區加強了面向小型企業的醫保擴面工作，通過大力宣傳醫保政策，組織開展兩保人員醫療保險政策培訓講座，工作人員提供上門辦理服務等，積極調動了各方面的力量，截至年11月醫保擴面1605人，完成年目標的107%。

2、以基金管理為重點，構建全過程多方位的新格局。醫療保險基金的管理關系到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，為保證基金的安全，我區形成了以勞動保障部門行政監管為主，財政監督，審計監督，經辦機構內部控制以及法律監督、社會監督有機配合的基金監管體系?；踞t療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占和挪用。區醫療保險管理中心的事業經費由區財政預算解決。對經辦的醫療保險各項基金實行單獨管理，分別核算，自求平衡，?？顚Ｓ茫⒔⒒鸬念A決算制度、財務會計制度和經辦機構的內部稽核審計制度等，確保了基金管理的規范化、制度化。

3、以定點醫療機構為載體，探索管理新機制。定點醫療機構是醫療保險的載體，直接服務于廣大參保人員，要使參保人員享受到較好的、適度的醫療服務，要確保醫療保險基金的收支平衡，必須加強對定點醫療機構的管理。在醫療體制改革不完全到位的現階段，面對定點醫療機構這樣一個知識層次較高的特殊群體，只有樹立正確的管理服務觀，努力做到換位思考、人性化管理，才能真正實現管理的有效性。

主要做法是：①理解、幫助、做好服務?？s短審核結算時間，保證醫療費用的及時撥付；深入醫院，及時溝通，發現問題重點幫助；充分肯定工作，堅持獎罰分明；建立醫療費用預警預報制度，定期通報醫療費用，幫助查找問題，減少不合理的費用支出。

②改變管理方式，形成良性自律機制。引入競爭機制，建立一個多層次多元化的定點醫療機構庫，符合條件的醫療機構全部一視同仁，形成公平競爭空間，及時掌握各機構數據指標，有效引導參保人員合理就醫；強化協議管理，本著平等的原則，在充分協商的基礎上突出個性化、可操作性、責任明確；加強日?？己?，通過量化指標、專項監管、定期匯總、及時通報，確保考核的經常性、完整性、準確性；改變監察方式，重點關注群眾舉報，最大限度發揮參保人員的社會監督作用，同時加大暗訪工作力度，最直觀感觸定點醫療機構的管理現狀，對機構形成無形的壓力，督促其完善管理，規范操作；實行分類管理，即堅持自我管理隨時抽查、動態管理可上可下、指標管理費用考核，采取定期抽查、加倍追回、取消資格方式，達到管理目標，管理成效明顯。在維持過去“7+2”的征繳比例的基礎上，我們的基金始終保持著略有節余的水平。年全年共拒付醫療費234217.49元（其中違規醫療費14906.49元，超標人次費219308元）。

4、以提高績效為目標，形成信息化網絡。在醫保社會服務體系中，網絡平臺的構建直接影響著服務的績效，為加強醫保社區服務“網底”建設，加強醫保結算信息化建設，提高醫保社會服務水平，我局一是規范了醫保管理程序，通過程序化的管理明確工作任務和工作規范，全面提高工作效率。二是加強了網絡建設投入，高標準配備工作用電腦，確保醫療保險網絡24小時暢通無阻。三是著力提高工作人員的綜合素質，加強了業務技能的培訓，你追我趕、不甘人后的學習工作氛圍業已形成。四是響應政府支持社區衛生服務機構的號召，全面審核并重新辦理了社區定點醫療機構的資質，既方便了群眾就近看病，也為群眾小病小治提供了更多的基本醫療服務選擇范圍，為三級服務網絡的構建打下了良好的基礎，醫療資源共享模式已初步形成。

5、以群眾滿意為宗旨，拓展服務新內涵。注重社會公平與和諧，關注困難群體，多層次多角度的滿足基本醫療需求是我們工作的努力方向，從年開始，我局積極探索性的拓展醫療保險服務內涵，由原來的單純為參?；颊咦≡航Y算的服務擴展到引導參保人群增強健康意識，組織系列健康講座，提供健康咨詢，為有疾病隱患的參保人員提供跟蹤服務等全方位的服務形式。這一系列疾病預防、控制和提前發現的工作為參保職工帶來了實惠，得到參保人群的一致好評，同時也降低了基金的風險。目前在拓展服務內涵上我們還在積極探索之中，并會逐步完善健康管理服務，全面提升優質服務水平。

三、困難問題

1、擴面任務壓力大。醫療保險是即收即付方式運行，盲目擴面會導致基金出現虧損，選擇性擴面既不符合社會保障工作發展的需要，又讓擴面工作難上加難。如何選擇最佳結合點，仍得有個探索過程。

2、基金抗風險能力較弱。一方面住院人次及醫療費用都在以每年10%-20%的速度遞增，如截至年11月住院為694人次，比去年同期增加近24%；另一方面靈活的就業機制使企業的投機參保行為更加難以控制，加之政策自身的不健全使基金運行風險極大。

3、不利于良性的監管機制形成。醫療保險業務性強，監管要求高，但由于我們人手有限，工作人員還兼生育保險、機關事業單位養老保險及特困企業醫療保險工作，日常接待事務多，結算任務繁重，缺少一支專門的監管隊伍，因此導致監管工作難以到位，無法形成定點醫療機構自我約束、自我監督、自行控制醫療費用支出的良性機制。

4、大病重病的參保人員負擔較重，補充醫療保險政策有待完善。以年的住院2次以上的67人，非公務員個人自付比例為32.22%，公務員自付比例為21.68%。除個人全自付費用外非公務員個人自付比例為29.00%，公務員自付比例為11.68%。

5、新政策的調整降低了給基金帶來的風險更大。年12月1日執行的新的醫療保險政策全面降低了參保人員的自負比例，基金支付限額也由11萬調整至15萬，為此基金要承受的風險更多，管理難度更大。

四、幾點建議

1、建立市區兩級聯動的監管機制，加強對定點醫療機構的管理和監督，形成定點醫療機構自我約束、自我監督、自行控制醫療費用支出的良性機制，確保參保人員就醫質量。

2、積極探索構建和諧醫保，在有條件的醫院建立助困制度，對于參保人群中的特困人群給予適當補助。

3、完善健康教育，倡導健康生活理念，大力開展政策宣傳，引導參保人員理性就醫，有效節約醫療資源。

4、加快建設好信息管理平臺，做好與金保工程銜接工作，確保數據安全，系統規范。