醫療保險基金風險工作總結

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根據中共縣委辦公室人民政府辦公室關于印發《防范化解金融風險工作方案等七個方案的通知》文件要求，為防止騙取醫?；鹦袨榈陌l生，確?；鸢踩\行，制定了《醫療保險管理局醫療保險基金風險工作實施方案》，并成立了領導小組，通過層層壓實工作責任，分解工作任務，細化工作措施，順利完成工作目標，現將工作開展情況匯報如下：

一、建立健全崗位職責和各項制度。

在不斷加強業務經辦能力的同時，創新工作措施，建立健全崗位職責，制定完善了“內部控制制度”、“風險管理制度”“業務經辦三級審核制度”等規范內部控制體系，明確了業務經辦、基金財務等工作的職責范圍。

二、規范經辦業務，提高業務經辦能力。

依法依規經辦各項業務，規范經辦流程，核定業務數據。對社會保險關系轉移、參保信息修改等要求資料齊全，按程序辦理。對參保人員進行待遇支付時，做到初審、復核、分管領導簽字、負責人簽字，做到了各個環節相互監督制約。

三、繼續加強基金財務管理，實行收支兩條線。

在基金財務管理方面嚴格執行收支兩條線的管理規定。建立財務專戶，專款專用，真實準確的核算基金收入、支出和結余，及時認真填制、審核財務報表，確保相關數據一致。

四、強化醫療保險基金監管工作。

為切實維護醫保基金安全，按照醫療保險基金管理的有關要求，2018年，我們在開展醫療基金的監管方面采取了以下措施：

（一）開展審計工作。在2018年3月1至4月30日開展醫療保險內部審計工作，對2018年的政策執行及制度建設、基金收支、信息系統現狀等進行重點審計。配合審計局做好醫?；饘ｍ棇徲嫻ぷ?。有效促進城鄉居民基本醫療保險基金工作規范、有序、穩定運行。

（二）強化定點醫療機構的協議管理。今年，與縣內15家定點醫院、9家定點藥店簽訂《2018年度的醫療保險零售藥店管理協議書》。在協議簽訂過程中，對定點醫療機構在上年度的協議執行時存在的問題進行通報，并要求進行全面自查整改，嚴禁以藥易藥、以藥易物的情況發生，在年度考核中，嚴格協議考核指標進行全面考核，并扣取了對應的“保證金”金額，違反協議其他條款的，嚴格按協議內容進行處理。

（三）進一步加大外傷核實和異地住院核查力度，控制基金支付風險。規范鄉鎮出具醫?；颊咄鈧軅涍^證明，要求鄉鎮在出具城鄉居民外傷受傷經過證明時實事求是，嚴禁以權謀私，徇私舞弊，出具虛假證明和相關材料。對外傷調查以入戶調查、走訪群眾為突破口，截止目前共入戶調查32人次，涉及因交通事故和第三責任人產生醫療費用13.17萬元，拒絕支付該費用的報銷。采取傳真、電話、信函、實地查閱資料等方式，加大異地住院核查工作力度，防止基金流失。

五、2018年上半年基金收支情況

截止2018年6月，共征集到城鎮職工各類醫療保險基金2500萬元，累計支付城鎮職工各類醫療保險基金901萬元；征收城鄉居民醫療保險基金2100萬元，累計支付城鄉居民醫療保險基金補償城鄉居民3101人次，實際補償金額584.06萬元。

在今后工作中，將進一步加強醫保政策及相關制度、流程的宣傳力度，努力提高知曉率，保障業務經辦及醫保基金的安全、平穩，使醫保政策惠及參保群眾，使我縣醫保工作提升一個臺階。