醫保局“十三五”期間總結

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在縣委、縣政府的正確領導和州醫療保障局的安排布署下，“十三五”期間，我局采取有效措施，整合城鄉居民基本醫療保險，完善城鄉居民基本醫療保險大病制度，醫療救助制度、改革醫保付費方式，不斷規范基金安全運行，始終堅持以“民生為本，促進和諧”為工作主線，以“抓熱點、促亮點、攻難點”為工作核心，強化責任，充分發基本醫療保險的職能作用。

(一)基本醫療保險整合情況。

一是按照機構改革要求，2019年度將縣人社局下設的醫療保險局升格為縣人民政府組成局，下設基本醫療事務中心負責統籌基本醫療保險相關業務，各醫療機構均設醫保辦并安排專職人員負責醫療保險日常工作，正在逐步推行一站式服務、一窗口服務、一單制結算。二是城鄉居民基本醫療保險工作，于2019年7月將建檔立卡貧困人口納入醫療救助二類對象進行長期保障，縣級醫療救助金上劃400萬元作為州級統籌資金進一步對醫療救助縣外一單制結算工作進行保障。三是執行省統一的“三個目錄”（藥品、診療項目、醫療服務設施服務范圍），自制制劑(含各縣市特色制劑）大部分按要求和程序也納入，我縣制劑正在申請納入。四是目前我縣醫療保障業務從中心到兩定機構統一使用核三系統（縣人民醫院和縣藏醫院已開通接口實行異地聯網結算，18個鄉鎮衛生院使用核三醫院前臺端系統）。五是嚴格執行州級制定的基本醫療保險、醫療救助報銷辦法，基金實行全州統籌管理。六是在制定整合方面，城鎮職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險執行全省統一的目錄，于2019年7月將原由民政部門負責的醫療救助工作劃轉至醫療保障局負責，于2019年底將由原發改部門負責的藥價管理工作劃轉至醫療保障局負責，于2020年7月1日將原生育保險整合至城鎮職工基本醫療保險。

(二)基本醫保穩定可持續籌資和保障水平調整方面。

一是在城鄉居民基本醫療保險方面，我縣通過政府統籌、醫保牽頭、部門配合、鄉鎮具體實施的模式開展籌資參保工作，“十三五”期間城鄉居民基本醫療保險參保率基本維持在98%以上，建檔立卡貧困人員參保率保證100%；城鎮職工由各單位組織參保，始終保證100%全覆蓋。二是城鄉居民基本醫療保險按照國家制定的最低籌資標準進行參保繳費，建檔立卡貧困人口由財政全額代繳一檔。城鎮職工基本醫療保險嚴格按照制定的城鎮職工參保繳費相關規定執行。三是定點醫療機構嚴格按照定點醫療機構協議開展醫療保險工作，醫療保障局按照協議規定開展監管工作，保障基金安全運行?！笆濉逼陂g做到了收支平衡、略有結余。四是“十三五”期間，州級多次統籌調整了醫保待遇、門診統籌、住院費用實際報銷比例等，目前執行良好。職工醫療保險個人賬戶可用于異地就醫聯網結算。

(三)醫保支付方式改革情況。

我縣尚未全覆蓋實現醫保支付方式改革。縣人民醫院、縣藏醫院已經全面執行總額付費，2020年年初開通按病種付費；18個鄉鎮衛生院現已完成醫院信息化系統建設，目前正在推進醫保接口開通工作。

(四)重大疾病保障機制。

按城鄉居民基本醫療保險相關規定，只有參加城鄉居民基本醫療保險，就參加了城鄉居民大病保險，籌資標準、報銷比例、統籌水平等均按照全州統一辦法執行。從2020年7月1日起建檔立卡貧困人口按照相關規定全部納入醫療救助二類對象，執行保障待遇。