醫院行政個人情況總結

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2010年是我院發展史上一個具有里程碑意義的關鍵點，也是我院進行全面提速、奮力崛起的一個新起點，更是匯聚起每位職工的光芒鑄就的輝煌亮點!這一年，是我院“十一五”規劃的開局年，是深化落實“以病人為中心、以提高醫療質量為主題”的醫院管理年，更是深化改革、加快發展、增進效益、提升核心競爭力

的關鍵一年。這一年，我院以全區第三名、市第一名的成績通過了醫院管理年第一周期的驗收;這一年，我院內科學、外科學通過了國務院學位委員會的嚴格評審，榮獲碩士授予權;這一年，以優異成績通過了國家教育部對我院本科教學水平的評估，實現了臨床學院辦學層次、辦學水平歷史性的突破。

一年來，醫院全體干部職工在學院黨委、行政的正確領導下，以“三個代表”及十六屆四中、五中全會精神為指導，全面落實“以人為本，全面、協調、可持續”的科學發展觀，堅持“服務態度、醫療質量第一、病人利益第一、醫院聲譽第一”的辦院宗旨和以質量求生存、以創新求發展、以安全求保障，以服務為宗旨的治院理念，緊緊圍繞年初制定的目標，以醫教研為中心，以本科教學水平評估為契機，以經營管理為主題，以解決老百姓看病難看病貴為重點，弘揚桂醫精神，勇于開拓創新，通過強化內部管理，加大基礎設施建設力度，增加高、新醫療設備投入，提高醫療技術水平，深化機制改革，加強行風建設，進一步增強了全院職工的質量意識、服務意識、競爭意識，全面提升了醫院整體實力，較好地完成了全年各項工作的任務和目標。

全年實際開放病床867張，門診量達56.3萬人次，累計出院病人數2.3萬人次，手術臺次7344臺，分別比去年同期增長3.8、12.9和19.0.出院病人平均住院日11.9天，比去年同期縮短0.3天;藥物構成比為41.70，同比下降2.03.實際病床使用率、治愈好轉率與去年同期基本持平，分別為92.7和97.9.醫療業務收入約1.9848億元，同期增長了12.38.

全年主要具體工作總結如下：

一、強化醫療質量管理，提高醫療水平。

醫療質量是醫院管理的永恒主題，也是本次醫院管理年的核心。

(一)嚴格準入，統一規范。

1、2010年引進大中專畢業生103人，其中博士3人，碩士27人。對新進人員醫院堅持按照“逢進必考”的原則，對他們進行上崗培訓，組織考核，以保證新增人員的素質。

醫師嚴格按《中華人民共和國執業醫師法》規定進行注冊;各臨床、醫技科室值班醫師必須取得醫師資格證，對尚未取得執業注冊的新進人員和進修人員，一律不予辦理處方權;對新任總住院醫師進行為期一周的醫療質量管理培訓，明確總住院醫師的崗位職責，培訓結束，經考核合格后正式聘任上崗。

在技術準入方面，全面實施了醫院“有創操作準入制度”、“手術準入制度”及“手術及有創操作分級與分類管理規范”，臨床醫師必須經過相應的培訓后方可申請某項手術或有創操作的資格，進一步規范了廣大醫師的醫療行為，也為中青年醫師提供了一個具有約束力的培訓平臺。對各科擬開展的新技術、新項目，均經過醫務部和專業委員會的可行性論證和資格審核，對開展條件尚不充分的項目堅決不予準入。全年開展新技術、新項目17項。

2.根據衛生部相關文件要求，對各臨床、醫技科室的診療和操作規范進行了統一要求，統一使用衛生部指定的由人民衛生出版社出版的《臨床診療指南》及人民軍醫出版社出版的《臨床技術操作規范》作為診療及操作指南，對于尚未有上述版本指南和操作規范的科室，暫時使用由北京協和醫院出版的《診療常規》，以上版本均缺的，由科室制定本專科的“診療常規”。

3.積極申報國家資格認證，為患者提供更規范的服務。今年4月輸血科HIV篩查實驗室通過了區疾控中心HIV確認實驗室的評審;10月皮膚科性病門診通過了自治區衛生廳性病診療機構驗收考核;11月檢驗科也順利通過了臨床基因擴增檢驗實驗室驗收。HIV篩查實驗室、性病門診、臨床基因擴增檢驗實驗室均為桂北地區首家獲得資格認證的醫院，使我院在桂北地區進一步確立了領先的地位，也為桂北地區的廣大患者提供了更規范的醫療服務。

2009年我院6個臨床專業科室向“國家食品藥品監督管理局”提交了“__醫學院附院藥物臨床試驗機構”的申請，有5個科室于今年6月獲得了正式批文，并在當年即承接藥物臨床試驗項目4項，其中1項已完成，該項工作受到了藥物臨床試驗合同研究組織(CRO)的高度評價。藥物臨床試驗工作的開展，將對規范醫療行為，促進學科建設與發展起到良好的推動作用。

(二)強化落實醫療核心制度，重點加強醫療環節質量監控。

為強化各級醫務人員對醫療管理核心制度的認識和執行意識，醫院對全院醫務人員進行了“醫療管理核心制度”的考試，在不定期對各科質量管理情況進行檢查時，隨機抽查在崗人員對首診負責制、醫|學教育網搜集整理三級醫師查房制度、危重和疑難病例討論制度等醫療核心制度的了解情況，使醫院各項核心制度得到充分貫徹和落實。

充分發揮三級質控網的作用，實施全過程、多層次的質量監控。由責任心強的高級職稱人員和德高望重的老專家組成醫療質量監控小組，通過質量查房和病例處方的點評，及時發現質量缺陷，對存在問題在院會議和質量通訊上進行通報;加強教育、培訓、-

考核，強化了醫護人員的質量意識，保證了醫療質量;進一步規范和完善了質控小組的工作流程和考核內容，定期組織考核，保證了監督效果。

二、重視安全生產，保障醫療安全，構建平安醫院。

(一)規范毒麻藥品管理。

根據國務院新頒布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，重新修訂了我院《麻醉藥品和精神藥品管理規定》，結合我院具體情況制定了《麻醉藥品、第一類精神藥品病歷》及《麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書》，以制度建規范，用管理促落實。

(二)完善醫療糾紛處理體系。

1、修訂了《大額醫療費用征求患者同意制度》;在我院《醫療事故防范與處理預案》基礎上，組織設立了“__醫學院附屬醫院醫療管理風險基金”，以進一步強化全院醫務人員的質量安全意識、醫患溝通服務意識。

2、完善糾紛處理程序，基本做到投訴有地點、處理有程序、結果有反饋、責任有落實。

對病員及家屬的書面材料投訴，醫務部接待辦經調查后一般給予書面答復進行說明。對一些違反醫院規章制度，使醫院蒙受了經濟或名譽損害以及造成不良影響的工作人員，根據相關規定進行處罰。同時，針對科室醫療過程中存在的醫療缺陷，接待辦人員與科室醫務人員一起進行討論分析，使醫務人員從中吸取教訓，增強醫療安全意識。通過處罰與教育相結合，達到了良好的效果。全年醫院共接待投訴112件，其中醫療投訴80件，與2009年相比減少了47件，下降了37.

(三)加強急診重癥管理和建設，增強應對突發公共衛生事件和災害事故的緊急救援能力。

1、建立健全管理制度，制定了《關于急、危重癥病人搶救專項操作的管理規定》和《突發醫院感染事件應急處理預案》等。

2、完善了診療環節，建立起“急危重病人搶救記錄”及“搶救醫囑專用記錄表”，要求凡在急診科接診救治危重病人均要填寫“急危重病人搶救記錄”，一式2份，在急診科轉入病區或手術室的要將在急診科的搶救情況及治療情況記錄的復印件帶到轉入的科室，并附于病歷中，從環節上進一步規范了急診轉診流程，盡可能避免因交接環節的脫節而影響救治工作。

3、對急、危重病人始終堅持“時間就是生命”的原則，確保綠色通道的暢通，為病人搶救贏得更多時間。通過對急診工作加強管理，抓急救能力的提高，2010年我院先后成功救治了多例急診重型復合外傷病人和轉診的危重病人，特別是在對__市婦女兒童醫院一名生命垂危的產婦的救治過程中，我院挺身而出，調動各學科最強的技術力量，組成搶救小組，最終使病人轉危為安、康復出院，醫|學教育網搜集整理使__市今年孕產婦降消率為零的目標得以實現，受到了市衛生局領導的高度贊揚。

在落實應急預案和傳染病救治方面，2010年8月神經內科對收治的一名疑似Ⅱ型豬鏈球菌感染的病例，及時上報并啟動醫院的《人感染豬鏈球菌病防治應急預案》，經專家組及時會診、救治和轉診，該患者最后確診為今年區首例人感染豬鏈球菌病病例。

正是我院對醫療安全和各類急救及應急預案工作的高度重視和充分落實，2006年醫院榮得廣西醫療衛生系統綜合治理、安全生產工作先進單位稱號。

三、創特色護理文化，穩步提高護理質量。

(一)突出以人為本，加強護理文化建設，建立了我院護理服務理念、宗旨和目標。

護理理念：以人為本、患者至上，為患者提供優質的人性化服務。

護理宗旨：心級護理(愛心、真心、耐心、細心、貼心、責任心);滿意服務(患者滿意、醫生滿意、領導滿意、護士自己滿意)

護理目標：建立一支富有凝聚力，服務、技術、管理一流的充滿活力與競爭力的卓越的護理團隊，為患者提供優質的人性化服務。為護理添彩，為醫院爭光，為患者做貢獻，為自己樹形象。

(二)重視護理基礎訓練，強化、完善護理培訓考核體系。

1、重視對護理人員的分層培訓工作，分別對年輕護士、護師以上人員從基本理論、基本技能和專科業務技術、觀察判斷能力等方面入手分重點培訓，全面提高護理人員的護理技術水平。

據計，全年共組織對年輕護士的講座7次，理論考試8次，操作考核5次;選送護士進修6人，外出短期學習52人。舉辦護理急救學習班一期和護理管理學習班一期;舉行護理三基知識與技能競賽一次。

2、根據《2005——2010中國護理事業發展規劃綱要》、《2006——2010廣西護理事業發展規劃》制定了護理工作五年規劃;按照《廣西護理管理規范》的要求，重新制定和完善了護理工作制度，并打印成冊下發到每位護士手中;補充了各項護理質量標準及相關考試考核評價制度和標準。

對科室護理實行目標化管理，制定科室目標管理內容，下發到科室，使科室明確管理責任，年終按目標管理內容進行考核。重點加強對危重病人及特殊科室護理質量的檢查，建立重病人轉科交接記錄本、重病人護理工作標準等，保證對重病人的各項護理工作到位。

通過一系列措施，我院護理服務得到進一步規范化，質量進一步提升，調查顯示，全年病人對護理綜合滿意率達98.65.

四、著力解決老百姓“看病難、看病貴”問題。

(一)改進服務，緩解“看病難”問題。

1、增強服務意識。對全院職工特別是門診窗口部門工作人員，組織開展服務規范和禮儀培訓。消化內科、肝膽胰外科、西藥房、收費處分別繼續保持國家級、區級、市級青年文明號稱號，并積極帶動其他科室開展文明服務。全院上下努力以主動、熱情、周到的服務，營造溫馨、親切、和諧的醫院氛圍。

2、改進服務流程。(1)針對取藥排隊時間長的問題，各門診藥房均安排了機動班，在下班前的取藥高峰時間，又安排人員進行拖班，一定程度緩解了“三長一短”現象。(2)深入開展病人滿意度調查，了解病人需求;完善了出院隨訪制度，開展出院病人健康咨詢和指導工作，受到患者好評。(3)縮短平均住院日。醫院充分利用現有病床，努力控制醫療效率指標，通過減少平均住院日來加快病床周轉。2010年出院病人平均住院日11.9天，比去年同期縮短0.3天，平均病床周轉次數28.2次，適度緩解了病人“住院難”的問題。同時，減少病人住院費用。

(二)加強管理，緩解“看病貴”問題。

1、倡導合理檢查、合理用藥，因病施治。醫院嚴格按照患者病情需要實施檢查，控制大型醫用設備檢查的陽性率，2010年CT、MRI陽性率分別達70.0和89.9.同時，制定了《關于對門診復診病人就診的管理規定》，完善了《__醫學院附院醫學影像檢查、醫學檢驗互認工作的實施細則》，對三級醫院同類醫學檢驗和醫學影像檢查結果實行了“一單通”，避免了不必要的重復檢查。

在合理用藥方面，制定了我院的“抗菌藥物分級目錄”和“濫用抗菌藥物處罰規定”以及《關于門診大額處方的監控管理規定》，修訂了“合理用藥管理制度”，以進一步規范臨床用藥，明確濫用抗菌藥物的標準，加大檢查、考評力度。

在制度規范的基礎上重點落實監督。醫院定期抽查各科病歷和門診處方，檢查、審核、評價、反饋抗菌藥物和大額處方合理使用情況，對不合理用藥或濫用抗菌藥物以及不合理大額處方的現象分別予以20、50、100元不等的處罰，并在當月科主任會議上進行公示。

為強化各臨床科室對合理用藥、合理檢查工作的自我管理意識，醫院逐步實行按藥品通用名開處方，并繼續加大對各科藥物構成比完成情況的考評力度，對未能完成藥構比的科室加重處罰。經過努力，全年門診住院抗菌藥物使用范圍符合率達95以上，處方合格率達97.9.全院30個臨床科室藥物構成比達標率為80.

2、規范收費，加強財務管理和審計監督，完善公示制度。加強成本核算，堅持藥品、醫療器械、基建和日常易耗品的公開招標及集中采購，嚴把進藥關，保證質量，保證最低價位，降低醫療成本，減輕醫院和病人經濟負擔。今年國家連續三次下調藥品價格，涉及我院564種藥品以及全部中草藥，截至目前我院藥品下調讓利給患者169.4萬元。

逐步完善價格公示、費用查詢和“一日清單”制，讓病人明明白白看病。在門診和住院部安置了費用查詢觸摸屏，便于患者在就診、檢查、用藥和住院前及時了解各種費用。成立收費自查自糾檢查小組，對醫療收費的項目和環節進行檢查，發現問題及時整改。

3、制定了《關于對特殊困難群體醫療費用優惠的規定》，及時完善《__醫學院附院關于開展“惠民”病房的實施細則》，并組織落實。各科均開設有“惠民”病房，并且不本文來自，轉載請保留此標記。限定病床數，符合“惠民”政策條件的患者均可享受醫療優惠。費用全免的項目包括患者住院期間的血、尿、大便常規檢查費、住院陪伴床位費、煎藥費和會診費;費用減免10%的項目有心電監護費、輸氧費、住院護理費、X線透視費、血糖測定費、心電圖、腦電圖、B超、肝功能、腎功能、CT、核磁共振檢查費和手術費。另外，所有的藥品也將減免5%的費用。

五、高度重視臨床教學工作，教學成績取得實效。

在學院的領導下，臨床教學工作繼續堅持醫教并重，互相促進的原則和培養“下得去、留得住、用得上”的實用型人才的辦學目標，堅持以臨床醫學理論教學為基礎，以臨床實踐教學為重點的辦學模式，結合評估專家組提出的意見和建議，落實整改措施，提高了教學質量和教學水平。

(一)順應學科發展要求，成立了醫學檢驗系。

2010年7月，在醫學檢驗專業的基礎上，醫學檢驗系成立。該系下設5個專業教研室，包括臨床檢驗基礎教研室、臨床血液學檢驗教研室、臨床生物化學檢驗教研室、臨床微生物學與免疫學檢驗教研室和臨床寄生蟲檢驗教研室。

為扶持新興專業的發展，近年共投入460多萬元為檢驗專業購置教學科研儀器設備，改善其教學條件，目前專業實驗室有4個，均配備先進的檢驗設備和多媒體教學系統，設專職實驗管理人員。

從2006年起開設醫學檢驗新高職課程，形成了專業建設穩健發展的良好勢頭。

(二)打造現代化的臨床教學實驗中心。

2010年，在原有的臨床醫學實驗教學中心建設的基礎上，增加了模擬病房、模擬產房、模擬內外婦兒門診，進一步擴大了模擬手術室。增添了計算機交互式分娩及急救演示系統、ECS高級綜合模擬系統;購置了一批高端模擬心肺復蘇病人、模擬穿刺等新設備，進一步解決了臨床實習中的難題;創建了動物實驗室，完善了外科模擬手術室、網絡多媒體實驗室、診斷學模擬實驗室、婦產科學模擬實驗室、模擬病房操作室等。各實驗室設施、設備齊全，配備了多媒體教學系統及專職試驗管理人員，能較好的滿足實驗教學的需要。

(三)規范教學管理，加強師資隊伍和“精品課程”建設。

(1)修訂了《臨床醫學院教學管理職責與制度》，建立了《臨床醫學院教研室工作記錄本》，規范了教學管理職責和范圍。(2)為提高中青年教師素養，醫院舉辦了“臨床教學骨干教師素養培訓班”和“教師理論課授課比賽”，鼓勵年輕教師創新教學方法、教學手段、教學模式，使課堂教學豐富多彩，營造了良好的教學氛圍。(3)課程建設初見成果。今年6月，《內科學》獲廣西教育廳精品課程，《外科學》、《兒科學》、《中醫學》獲學院級精品課程，《婦產科學》、《傳染病學》、《耳鼻咽喉頭頸外科學》、《醫學檢驗學》獲學院級精品建設課程。

(五)積極探索教學手段、教學方法改革，全面推進素質教育。

(1)建立多媒體臨床網絡實驗室，完善多媒體教學資源庫，網絡教學深入臨床。(2)發揮考試導向作用，加強實踐能力培養，學生考試漸與執業醫師考試接軌。(3)對外科學、婦產科學舉辦教學觀摩課和公開課活動，各教研室組織教師參與，評價良好。(4)對2002醫學本科在附屬醫院實習的實習生試行導師制，加強“三基”知識和臨床操作技能培訓。

(二)信息化、數字化建設全面加速。目前全院網絡改造基本完成，外部網已全面開通，并可根據需要與內部網隨時調整;校園網東城校區和附屬醫院的同城互聯線路業已開通。

PACS系統、超聲網絡系統、實驗室管理系統(LIS)成功啟用，效益顯著。2006年5月，放射科全面啟用PACS，實現所有診斷設備數字化。7月，啟動網絡超聲管理系統。11月，WEB臨床PACS系統試運行成功。2010年6月，血庫、肝膽外實驗室、檢驗科安裝新的LIS系統。

三項系統全部投入使用后，放射科、血庫、肝膽外實驗室、檢驗科全部使用打印報告、取代膠存檔和手工報告，節約了大量膠片成本，節省了人力，提高了工作效率;與此同時，臨床科室在工作站即可第一時間查閱病人的放射、檢驗報告和標準圖像，同步提高臨床醫生的工作效率;此外，圖文報告的規范、清楚易讀，也讓病人滿意，亦提高了醫院的經濟效益。

以三大系統建設為依托，充分考慮其相關的教學功能，信息科、教學辦、網絡中心、圖書館等部門通力合作，建立了集臨床教學資源庫、圖書館教學資源、臨床影像教學系統以及臨床手術觀摩系統為一體的臨床教學網絡體系，初步實現了臨床網絡教學的新思路，成為本次本科教學水平評估的亮點，并為下一步建設我院現代化臨床教育技術體系打下了堅實的基礎。

此外，HIS系統也實現平穩升級，新舊系統平滑過渡。

九、狠抓行業作風和精神文明建設，醫務人員和醫院的社會形象逐步提升。

醫院行風工作的好壞，直接關系到醫院的社會影響及聲譽，醫德醫風的好壞是群眾評價醫院滿意度的一把尺、一桿秤。今年行風建設體現了糾建并舉的特點，將糾正醫藥購銷和醫療服務中的不正之風與建立健全行風建設的規章制度相結合。

(一)以治理商業賄賂為重點，把專項治理工作與黨風廉政建設和反腐敗任務融為一體，與糾正行業不正之風建設互為促進。通過制定專項制度和方案;召開全院職工大會、舉辦專題講座、出版宣傳專欄、編印學習手冊、觀看警示教育片;號召向模范人物華益慰、趙曉琴同志學習等各種方式，使全院職工廣泛、深入地接受了醫德醫風教育，并針對自身不足制定了相應整改措施。專項治理工作同時推動了我院的行風建設，我們根據當前醫德醫風工作的需要重新修訂了《科室政治思想與醫德醫風工作質量考核評分表》，使考核內容與時俱進。每季度由院醫德醫風考評小組定期對科室醫德醫風工作質量進行考核評價，考評結果與分配掛鉤。同時，醫務人員個人的醫德醫風考評結果與晉升、晉職等掛鉤，實行行風一票否決制。今年8月我院還參加了由__市糾風辦、市電臺主辦的行風政風熱線，現場解答群眾反映和關心的問題和建議，加強了醫患信息溝通。

(二)定期開展義診活動，義務為“我的長征”護航。今年三月，與75123部隊共同組織了學雷鋒、學李向群義診活動，18人參加，服務市民200人次。給高位截癱產婦捐款約1.8萬元，為三江縣支教點古宜中學捐款2.1萬元。

今年是紅軍長征勝利70周年，為紀念和傳承長征精神，我院被批準作為全國唯一一家參加央視“我的長征”醫療隊的醫院。2010年6月15日我院派出醫療隊隨長征隊伍從興安縣出發，途經廣西、湖南、貴州、四川、云南、陜西、甘肅等省份，歷經7個月，205天的艱苦跋涉，于2011年1月5日抵達長征勝利會師地——甘肅會寧。長征路上，醫療隊不僅擔負每位長征隊員的日常保健，而且每到一地都為老區人民義診，每天有近300多名當地百姓得到診治。粗略統計，醫療隊為老紅軍家屬和長征劇組記者免去各項醫療費用近萬元;在貴州省黃平縣發放義診藥品總價值1.2萬元。醫療隊受到了長征隊員和老區人民的一致好評，也弘揚了我院弘德善醫的醫者風尚。

全年媒體正面報道118次，共收到感謝信179封，錦旗牌匾32面。

總結全年工作，我們有如下啟示：

一、不斷開拓創新，積極進取，借助有利條件，抓住契機，狠抓內涵建設，才能不斷提高醫院的醫療質量和教學質量，實現醫教研和諧發展。

二、將“以病人為中心”的服務理念深入人心，構建和諧醫患關系。

三、注重人才興院、科技興院。加大人才引進和培養力度，提高專業學科技術水平、打造技術品牌，提升醫院的整體競爭力。

四、深化改革，加大基礎建設投入，加強數字化建設，以效率求質量。

2010年我院各項工作取得了不少成績，但也存在一些不足：

一、管理意識、法律意識、服務意識、質量意識有待進一步提高。

二、制度執行落實有些方面沒有到位，服務流程需進一步改革優化。

三、單病種管理尚需細化，新技術開展質量及數量仍待加強。

四、大的醫療糾紛仍時有發生，需進一步做好醫療安全和醫患溝通工作。

2010年，我院在學院黨委、行政的正確領導下，以本科教學水平評估和醫院管理年活動為主線，弘揚“團結、進取、勤奮、求實”的精神，通過全院干部職工的共同努力，采取有力措施，在醫療、教學、科研、管理等方面取得了較好的成績，醫院規模不斷擴大，兩個效益明顯增長，醫療技術水平顯著提高，服務意識和服務質量得到提升。但我們也清醒地認識到工作中仍存在著一些不足，面對今后醫療市場激烈競爭和醫學科技迅猛發展的態勢，我們將繼續堅持醫療、教學、科研三位一體，醫學、人文、管理高度融合，服務、質量、效益全面兼顧，醫護、黨政、干群緊密團結，堅持走質量效益型發展道路，努力在現有的基礎上繼往開來、再鑄輝煌。