城鄉職工醫保完善工作意見

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實現參保人員跨區就醫實時結算。目前，建立醫療保險市級結算平臺。加快建設醫療保險市級結算平臺。市已在、等8個區縣推行了職工醫保異地就醫結算試點工作，率先從信息技術層面上破解異地就醫難題，為力爭2012年實現職工醫保全市統籌打下基礎。

一、出臺背景

基本制度運行平穩，市城鎮職工醫療保險實施10年來。基金收支平衡，參保人數逐年增加。但隨著醫療保險制度的不斷完善和參保人員醫療需要的不斷提高，參保人員及參保單位要求全市實行統一的城鎮職工醫療保險政策的述求日益強烈，尤其近年來，人大代表、政協委員也多次提出此類問題，要求盡快擴大市級統籌范圍。今年6月，市委三屆七次全委會通過了關于做好當前民生工作的決定》明確提出了加快實行城鎮職工醫療保險市級統籌”要求。為了貫徹落實市委的決定》精神，進一步加快擴大城鎮職工醫療保險市級統籌的步伐，根據《研究民生工作有關問題專題會議紀要》市委專題會議紀要第31期）精神，擬定并上報了關于加快實行城鎮職工醫療保險市級統籌的意見》經市政府同意，以渝辦發〔〕324號文件予以印發，對我市提高城鎮職工醫療保險統籌層次有關工作提出了明確意見。

二、市目前城鎮職工醫療保險基本情況

國務院統一部署下，年。市建立了城鎮職工醫療保險制度。按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中關于“基本醫療保險原則上以地級以上行政區為統籌單位”規定，結合我市各區縣經濟發展水平差異較大的實際情況，全市城鎮職工基本醫療保險共分為35個統籌區，其中主城6區為市級統籌區，其他各區縣為單獨的統籌區。不同的統籌地區，醫療保險政策、信息系統等各不相同。年以來，按照市政府確定的先靠后統”和“成熟一個，納入一個”原則，市先后將渝北、巴南、北碚和雙橋4區納入了市級統籌范圍。目前，全市仍有31個統籌地區。

三、城鎮職工醫療保險分層次統籌的主要問題

市級統籌區醫?；鹑司鶊箐N額比非市級統籌區平均水平高一些。同時，一是醫療保險待遇存在差異。年。市級統籌區特病門診實際報銷比例為76%比其他30個統籌區的平均水平高19%

導致了參保人員在統籌區外就醫、購藥，二是參保人員在統籌區外就醫不方便。由于醫保實行區域統籌管理。無法直接刷卡實時結算，墊支”和“跑腿”問題突出，區縣和群眾反映較大。

有的統籌地區參保人數僅占全市總參保人數的0.3%基金比重僅占0.24%且各統籌區彼此獨立，三是醫?；鹂癸L險能力弱。各地區參保人數和基金累計結余分布不平均。不能相互調劑使用，基金抗風險能力較弱。

四、意見》確定的目標任務和基本原則

一）目標任務

力爭在2012年底實現城鎮職工醫療保險全市統籌。

二）基本原則

納入一個”原則推進城鎮職工醫療保險市級統籌。非市級統籌區要盡快調整當地醫療保險政策，按照“先靠后統”成熟一個。目標任務期內完成繳費標準、待遇標準、藥品和醫療服務項目目錄及信息網絡等方面與市級統籌區的統一，按期納入市級統籌。

五、擴大市級統籌范圍的措施

一）其余31個區縣（自治縣）納入市級統籌后實行“分級管理”模式。明確管理體制。區繼續實行現行的垂直管理”模式。

二）要進行基金審計，加強基金管理。一是各區縣（自治縣）基本醫療保險納入市級統籌前。確?；鸢踩?。納入統籌后，各區縣（自治縣）要按照《市城鎮職工基本醫療保險保險市級統籌基金管理暫行辦法》渝勞社發〔〕57號）規定征收、管理、使用基金。二是建立市與區縣政府風險共擔機制。研究制定市對區縣（自治縣）基金征繳、醫療費用控制、基金監管指標考核管理辦法。

三）有計劃地指導區縣穩步實施政策調整，加強對區縣政策調整指導。一是市人力社保局要進一步加大對區縣（自治縣）指導力度。向市級統籌政策靠攏。二是實行城鎮職工醫保政策調整審核制度。各區縣（自治縣）增加特病病種、新增“兩定”機構的審定和提高醫保待遇等城鎮職工醫保政策調整，須報市人力社保局審批，確保各統籌地區城鎮職工醫療保險待遇逐步縮小差距。