農村合作醫療統籌補償方案

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規范和完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）統籌補償方案是新農合制度建設的基礎和核心。為進一步加強新農合基金管理，提高基金使用效率和農民受益水平，推進新農合制度建設，制定以下方案。

一、基本原則

（一）堅持大額醫療費用補助為主、兼顧受益面。新增各級財政補助資金主要用于大病統籌，也可適當用于小額醫療費用補助。

（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余。既要將合作醫療基金最大程度地用到農民身上，又要避免出現基金透支，確保基金安全。

（三）堅持區域內相對統一。省轄市所轄縣（含市、區，下同）補償模式和住院補償起付線、封頂線要基本一致。根據經濟發展狀況和農民醫療消費水平，各縣具體補償比例可適當浮動。

（四）堅持便民利民宗旨。在確?；鸢踩那疤嵯?，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現。

（五）堅持合理利用衛生資源。適當拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，引導病人到基層醫療機構就診。

（六）保持政策的穩定性和連續性。原則上統籌補償方案的調整應從新的年度開始執行，并確保在一個運行年度內參合農民公平享受新農合政策。

二、具體內容

（一）逐步規范統籌補償模式

經過幾年的實踐探索，我省新農合已形成大病統籌加門診家庭賬戶、大病統籌加門診家庭賬戶加門診統籌、大病統籌加門診統籌三種模式。大病統籌加門診家庭賬戶是指設立大病統籌基金對住院費用按比例補償，對部分特殊病種大額門診費用進行補償，設立家庭賬戶基金對參合家庭成員的門診費用直接補償；大病統籌加門診家庭賬戶加門診統籌是指設立統籌基金分別對住院費用按比例補償，對部分特殊病種大額門診費用進行補償，對縣內門診費用按比例補償，設立家庭賬戶基金對參合家庭成員的門診費用直接補償；大病統籌加門診統籌是指設立統籌基金分別對住院費用按比例補償，對部分特殊病種大額門診費用進行補償，對縣內門診費用按比例補償。

根據實際，我省應以大病統籌加門診家庭賬戶的補償模式為主。

（二）規范基金使用

實行大病統籌加門診家庭賬戶的地區，合作醫療基金主要用于建立大病統籌基金、門診家庭賬戶和風險基金；實行大病統籌加門診家庭賬戶加門診統籌的地區，合作醫療基金主要用于建立大病統籌基金、門診家庭賬戶、門診統籌基金和風險基金；實行大病統籌加門診統籌的地區，合作醫療基金主要用于建立大病統籌基金、門診統籌基金和風險基金。合作醫療基金不宜再單獨設立其他基金。

（三）明確基金補償范圍

合作醫療基金只能用于參合農民的醫療費用補償，應由政府保障的公共衛生服務項目如計劃免疫、婦幼保健、健康教育等不應列入合作醫療補償范圍。原則上不允許利用合作醫療基金開展農民健康體檢，鼓勵定點醫療機構免費為參合農民進行健康體檢。

（四）加強門診補償管理

門診補償分為家庭賬戶和門診統籌兩種形式。實行家庭賬戶的地區，要改進和規范家庭賬戶基金使用與管理，使大多數參合農民直接受益。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫藥費用支出，也可用于住院醫藥費用的自付部分支出。家庭賬戶基金結余可結轉下年度使用，但不得用于沖抵下一年度參加合作醫療繳費資金；實行門診統籌的地區，要合理制定補償方案，明確門診補償范圍，設定補償比例，盡可能引導農民在鄉、村兩級醫療機構就診。

（五）規范住院補償

1、合理設置起付線和封頂線。住院起付線以鄉級定點醫療機構50～100元、縣級200～300元、市級及以上500～800元為宜。對參合農民在一年內第二次及其以后住院的，可只計算其中最高級別醫院的一次起付線。封頂線應考慮當地農民年人均純收入的實際情況合理設置，以當年實際獲得統籌補償金額累計計算，原則上應不低于3萬元。

兒科住院的，報銷起付線在規定的同級定點醫療機構報銷起付線基礎上降低50％。

2、科學設定補償比例。住院費用按比例補償的，不再實行分段補償，同級醫療機構只設一個補償比例，原則上鄉級定點醫療機構住院補償比例為70%左右，縣級60%左右，市級及以上50%左右。

隨著新農合籌資水平的提高，參合農民住院報銷起付線、補償比例、封頂線等作適當調整。

3、為鼓勵和引導參合農民利用中醫藥服務，參合農民在中醫醫院及綜合醫院、西醫專科醫院中醫科住院的，報銷起付線在規定的同級醫療機構報銷起付線基礎上降低100元。參合農民住院費用報銷起付線以上部分，中醫藥服務費用報銷比例提高10%。

4、積極支持按病種付費改革。各新農合縣要將參合農民在有關城市定點醫療機構按病種付費的住院費用納入新農合大病補償范圍，并在審核補償時不再要求出具“一日清單”等收費明細單據，只需根據病種價格，憑出院結算發票直接按補償方案進行補償。

繼續探索新農合單病種限價管理。各地可結合本地實際，在科學測算的基礎上，選取部分診斷較明確，個體差異較小，治療方法及醫療費用相對確定的常見病、多發病實行單病種限價管理。要合理確定限價標準及定額補償標準，加強對病種確認及出入院標準的審核和管理。

5、為鼓勵孕產婦住院分娩，各地可根據實際情況，對參合孕產婦計劃內住院分娩給予適當補償，對病理性產科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償。開展“降低孕產婦死亡率和消除新生兒破傷風項目”的縣，孕產婦住院分娩要先執行項目規定的補助政策，再由合作醫療基金按有關規定給予補償。對于其他政策規定費用優惠的醫療項目，應先執行優惠政策，再對符合合作醫療補償范圍的醫療費用按照新農合規定給予補償。上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。

6、參合農民在門（急）診檢查后隨即住院的，其費用可納入本次在該院的住院費用一并補償。

7、實行保底補償。參合農民在市級及以上醫療機構住院的實際補償比例低于30%的，按照住院醫療總費用去除起付線后的30%給予保底補償。

（六）全面推行特殊病種大額門診醫療費用補償

為解決部分參合農民患特殊病種大額門診醫療費用負擔過重問題，各地要結合當地發病情況，將部分特殊病種如惡性腫瘤、慢性腎功能不全（失代償期以上）、Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、有并發癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、異體器官移植、結核?。赓M項目除外）、精神病等門診費用納入大病統籌基金支付范圍，按一定比例或按年度定額包干的辦法給予補助。各地在制定具體管理辦法時，要根據當地一些特殊病種的平均患病率、次均門診費用、年人均門診費用等數據，積極探索簡便易行的特殊病種鑒定辦法和管理辦法，合理確定具體的補償病種、對象、標準和程序。

（七）提高基金使用率

當年籌集的合作醫療統籌基金結余（含歷年累計結余的統籌基金）一般應不超過15%。在調整完善統籌補償方案之前，當年統籌基金結余較多的地區，縣級合作醫療管理部門可結合當地實際，酌情組織開展二次補償，提高基金使用率。在開展二次補償時，應對當年得到大病補償的農民普遍進行再次補償。同時，要做好二次補償的組織、宣傳、公示等工作，確保參合農民能夠公平、公正的得到補償。

二次補償是防止基金過多沉淀，提高參合農民受益水平的一項臨時性措施，并非常規性補償模式。各地應在認真分析測算的基礎上，通過制定科學合理、相對穩定的統籌補償方案提高基金使用效率。

（八）完善轉診和結算辦法

1、按照簡化程序、方便群眾的原則，完善農民轉診和報銷補償辦法。原則上農民在本地縣、鄉定點醫療機構就診，不需辦理轉診手續，醫療費用補償實行定點醫療機構直接補償的方式。積極推行市級定點醫療機構對參合農民實行住院直接補償。

2、簡化縣外就醫轉診手續和醫療費用補償程序。參合農民確需外轉的，按照當地規定的轉診程序辦理相關手續后，即可外轉至指定的醫療機構。病情緊急無法辦理轉診手續的，可先住院治療，但要及時與所在縣合作醫療經辦機構聯系補辦有關手續。參合農民轉診至省內經縣及縣以上合作醫療管理部門確定的定點醫療機構住院治療的，均可享受合作醫療補償。屬省轄市內縣級及以下醫療機構的，執行本縣同級別定點醫療機構相同的起付線和補償比例。

3、積極探索保證農民工公平享受合作醫療政策的有效措施。在一些農民工集中的城鎮地區，農民工輸出地合作醫療管理機構應與輸入地有關部門協商，指定參加合作醫療農民工就診的定點醫療機構，并簽訂協議，方便農民工就地參合、就地就醫、就地報銷，為外出務工的農民提供良好服務。對于務工農民比較分散，不具備外建新農合定點醫療機構條件的，可通過遠程補助等形式解決外出參合農民工就醫報銷問題。

（九）加強定點醫療機構監管

完善定點醫療機構管理辦法，加強醫藥費用控制，嚴格執行合作醫療報銷基本藥物目錄和診療項目目錄。建立定點醫療機構服務、收費、補償和醫療服務質量定期督查、評議及通報制度，規范定點醫療機構服務行為，提高服務質量，對違規違紀行為按有關規定嚴肅查處，確保參合農民享受質優、價廉的醫療服務。