新型農村合作醫療補償方案

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一、籌資標準

20*年我市參合農民籌資標準由年人均50元提高到100元。今年，參合農民個人繳費仍10元，財政補助新增部分除省財政補貼外，由市、市（縣）區財政分別承擔30%和70%。

二、補償模式

今年全市統一實行門診統籌和住院統籌補償模式，取消家庭帳戶。為保證參合農民及時足額報銷上年度家庭賬戶結余資金，參合農民門診就診時，必須先使用家庭賬戶結余資金，報銷按20*年有關政策執行，家庭賬戶資金使用完再使用門診統籌資金，家庭賬戶資金可一次報銷，到20*年年底結束使用。

三、補償標準

（一）門診補償

1、門診補償在村、鄉鎮和市（縣）、區級定點醫療機構實行，除門診大病外，在市級（含市級）以上醫療機構發生的門診費用不予補償。

2、門診補償不設起付線。

3、補償比例：去除自費部分后村級補償10%，鄉鎮級補償20%，市（縣）區級補償15%。

4、門診補償設封頂線，市（縣）、區以下定點醫療機構合計封頂215元，其中，村級定點機構15元，市（縣）、區和鄉鎮兩級定點醫療機構封頂200元。

5、參合人員年內沒使用門診統籌基金的，基金不能結轉到下一年使用。

（二）住院補償

1、起付線：鄉鎮級定點醫療機構50元/次，市（縣）、區級定點醫療機構100元/次，市級定點醫療機構300元/次，市級以上醫療機構500元/次。一年內患同一種疾病連續轉院治療的，可只計算其中最高級別醫療機構的一次起付線。

取消農村醫療救助對象在市（縣）、區內定點醫療機構就診補助的起付線。

2、補償比例：住院費用去除自費部分及起付線后具體補償比例為：鄉鎮級：0-1000元，補償60%，1000-3000元補償65%，3000元以上補償70%；市（縣）、區0-1000元補償50%，1000-5000元補償55%，5000元以上補償60%；市及市以上0-5000元補償40%，5000元以上補償45%

（三）封頂線

住院全年累計補償封頂線2.6萬元。

四、門診特殊大病補償

（一）門診大病補償。本方案門診特殊大病特指如下七種：慢性腎功能衰竭（尿毒癥）血液透析、惡性腫瘤放化療、碎石、門診介入治療、伽瑪刀治療、糖尿病慢性并發癥治療、各種器官和組織移植術后抗排異的門診大病治療，其費用按住院補償辦法執行。

（二）對患有精神病和結核病等法定傳染病的參合農民，在市級?？贫c醫療機構就診的，其門診藥費補償、住院起付線、住院費補償按鄉鎮級補償標準執行。

五、診療項目和藥品目錄

（一）診療項目

按照省衛生廳、省財政廳《關于印發遼寧省新型農村合作醫療項目范圍的通知》（遼衛函字[20*]438號）有關規定執行。

（二）藥品目錄

市級以下定點醫療機構統一執行省衛生廳《關于印發遼寧省新型農村合作醫療藥品修訂目錄（試行）的通知》（遼衛函字[2006]178號），市級以上定點醫療機構執行省勞動和社會保障廳《關于印發遼寧省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄的通知》（遼勞社發[20*]38號）。

六、補償辦法

（一）參合農民在*地區定點醫療機構就診，全部實行即時出院即時結算，定點醫院墊付補償資金。

（二）到*市以外定點醫療機構就診的農民，先由個人墊付醫療費用，出院后到本市（縣）、區新農合服務中心（人壽保險公司）按規定報銷。

七、轉診管理

參合農民到*市定點醫院住院就診取消轉診，市級定點醫院必須在當日通過網絡或電話等向市（縣）、區新農合監管辦報參合患者住院信息；參合農民在本市（縣）、區范圍內定點醫院看病取消轉診，相鄰市（縣）、區可互相認定定點醫療機構，以方便參合農民就醫；到*市以上醫保定點醫院就醫需到市（縣）、區指定的醫院出具轉診證明，并到本市（縣）、區新農合監管辦審批。

八、定點醫療機構管理

市（縣）、區內定點醫療機構由市（縣）、區新農合監管辦確定，報市新農合監管辦備案；市級定點醫院由市新農合監管辦確定。市新農合監管辦按照有關要求可以審查、調整、取消各級不符合標準的定點醫療機構。

九、有關要求

全市實行統一的新農合實施方案，新農合監管辦要與定點醫療機構重新簽訂新農合服務協議，并監督檢查服務協議執行情況。定點醫療機構必須使用全市統一的新農合打印收據，一式三份，市（縣）、區新農合管理中心、定點醫療機構、患者各一份；補償費用必須在新農合證上記錄；補償款必須由患者簽名領取。

十、方案實施時間

本方案自20*年4月1日起執行。