新型農村合作醫療補償實施方案

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一、指導思想

在提高籌資標準的基礎上進一步提高大病住院補償水平，提高門診補償比例并擴大受益面，鞏固和發展與農村經濟社會發展水平和農民基本醫療需求相適應的、具有基本醫療保障性質的新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），讓參合病人廣泛得到更多的實惠。

二、基本原則

（一）引導患一般常見病的參合農民首先在門診就診；確需住院的，首選當地基層定點醫療機構住院；對必須到省市級大醫院診治的疑難重病，進一步提高其補償比例。

（二）新農合補償與農村醫療救助相結合，對重大疾病提高保障待遇，對符合醫療救助條件的再給予重點救助，切實減輕大病患者的經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發生。

（三）以收定支，收支平衡，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行。

三、基金用途

新農合基金只能用于參合農民醫療費用的補償，不得用于經辦機構工作經費及購買商業醫療保險等。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。

新農合基金由兩大部分構成：統籌基金和風險基金。

（一）統籌基金。統籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫療費用的基金，占基金總額的90%，分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分，其中，住院統籌基金占統籌基金的80%，門診統籌基金占統籌基金的20%。

（二）風險基金。風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在提取當年籌資總額的10%。由省級財政統一管理，用于防范各地新農合基金超支風險。

四、住院補償

（一）起付線和補償比例。在取得省內衛生行政部門認定的新農合定點資格并與新農合經辦機構簽訂協議的鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院住院的可報費用的起付線及分段補償比例見下表：

上表說明：

1、多次住院分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。

2、五保戶住院報銷比例：鄉鎮衛生院為90%，縣級和縣外醫療機構為上表中的補償比例提高10個百分點。五保對象門診費按每人每年200元實行包干，由民政部門城鄉醫療救助資金和新農合資金各承擔一半。

3、參合農民在縣外（省內）非協議的定點醫療機構住院，上表中的補償比例下調5個百分點；在省內非定點或被暫停、停止、取消定點資格的醫療機構住院的醫藥費用原則上不予補償。參合農民在縣外就醫原則上應在二級以上公立醫院（急診除外），參合農民在省外二級以上公立醫院（非協議）發生的住院費用按照非協議的定點醫療機構報補。

4、參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后，實行分段累計補償，即按上表的費用分段乘以對應段的補償比例，將各段補償金額累加。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”費用×8%。第一步和第二步相加構成患者當次住院補償金額。與其當次住院總費用相比，如達不到30%，按“保底補償”有關規定執行（詳見后述）。

（二）大病保底補償?！氨５籽a償”是指：實際補償所得金額與住院總費用相比，如低于下表中所列的保底補償百分比例，則按住院總費用乘以保底補償比例計算其補償金額（但仍然扣除起付線金額）。對不同額度的住院醫藥費用實行分段保底補償，各費用段的保底補償比例如下：

（三）住院補償封頂線（參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額）為10萬元。

（四）大病救助。對特殊重大疾病，按補償方案的規定給予補償后，如果其個人自付費用仍然超過5萬元，對其中的5萬元以上的部分，符合醫療救助條件的再由民政部門給予“重點救助”。具體救助方式和金額，按省民政廳、衛生廳、財政廳等部門文件執行。

（五）二次補償。如果年底基金結余較多，按照省衛生廳《轉發衛生部關于規范新型農村合作醫療二次補償指導意見的通知》要求，視基金結余數量，對重大疾病患者再次提供適度補償。

（六）住院分娩補助（補償）。參合產婦住院分娩定額補助300元，手術產400元。分娩合并癥、并發癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按30%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫院疾病住院補償比例執行，但不再享受定額補助。參合產婦辦理報銷補償時需提供以下材料：

1、《*縣新型農村合作醫療就診卡》；

2、《出生醫學證明》；

3、住院醫藥費收據、費用清單和出院小結。

（七）意外傷害住院補償。

1、對有責任的各種意外傷害[如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場）或工地作業時負傷等]，新農合基金不予補償。因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的相關證明材料。

因外傷申請住院補償者均須提供其《*縣新型農村合作醫療就診卡》、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病歷復印件（加蓋經治醫院公章），并如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，供新農合經辦機構和相關部門調查備用?？h級新農合經辦機構和相關部門應到經治醫療機構、事發現場、相關執法部門和申請補償者居住地進行調查核實，排除責任外傷。

2、對無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫藥費用中可補償費用起付線以上的部分，可按30%比例給予補償，封頂線為1萬元。

3、兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、就診卡號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫療機構、住院醫藥費用、擬補償額等情況公示30天，接受監督。公示結束后，縣合管辦會審后方可發放補償款。

五、門診補償

（一）慢性病門診補償。

1、常見慢性病門診補償不設起付線，其可補償費用的補償比例按50%計算，半年結報一次，補償金額每人年累計封頂線為2500元。

常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ?、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、肺結核、腎病綜合癥、抑郁癥。

2、特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用比照同級醫院住院補償政策執行，每季度結報一次。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等。

3、上述常見慢性病和特殊慢性?。ㄒ韵潞戏Q“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必需的（或專用的）藥品、檢查和治療項目的費用。

（二）普通門診補償。新農合基金在提取風險金以后，按20%的比例切塊，用作門診統籌資金。門診統籌資金由縣合管辦統一管理，只用于參合病人在定點醫療機構發生的普通門診費用和慢性病門診費用的補償。以“總額預算、分期支付、績效考核”（PFP）的方式，向定點醫療機構支付門診統籌費用，由定點醫療機構包干使用，超支不補。

門診費用補償不設起付線，實行按比例封頂補償。國家基本藥物目錄》和《安徽省新型農村合作醫療藥品目錄》內的藥品費用及其他新農合目錄內項目，單次門診費用補償比例：村級35%、鄉鎮35%、縣級30%。單次門診費用補償封頂額村、鄉、縣分別為10元、15元、18元（純中藥門診處方的補償封頂額提高2元）。以戶為單位，人均年補償封頂額30元，家庭成員之間可以互相使用，全年最高補償額為30元乘以其家庭成員人數。在縣外以及縣內非定點醫療機構就診的門診費用不予補償。

六、不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍

（一）不予支付費用的診療項目

1、服務項目類

（1）掛號費、院外會診費、遠程診療費、家庭病床費等；

（2）自請特別護理費、優質優先等特需醫療服務費以及點名手術附加費等；

（3）病歷工本費、疾病證明書費、微機查詢與管理費、各種賬單工本費、磁卡費等；

2、非疾病治療項目類

（1）各種美容項目。如雀斑、粉刺、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發（含斑禿）、白發、脫痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等項目；

（2）各種非功能型整容、矯形手術和生理缺陷治療等。如重瞼術、隆乳術、割狐臭、矯治口吃、矯斜眼、屈光不正、視力矯正等手術項目；

（3）糖尿病決策支持系統、睡眠呼吸監測系統、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發育檢查等診療項目；

（4）各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目；

（5）各種預防、保健性的診療（除住院分娩）等項目，如各種疫苗、預防接種、疾病普查普治、婚前體檢、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等；

（6）各種醫療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預測（包括中風預測、健康預測、疾病預測）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫療鑒定、親子鑒定）、健康指導等項目。

3、診療設備及醫用材料類

（1）應用正電子發射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查治療項目；

（2）眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅（殘疾車）、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具；

（3）各種家用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械；

（4）省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

4、治療項目類

（1）各類器官或組織移植的人類器官源或組織源以及獲取器官源、組織源的相關手術等；

（2）除肝臟、腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞（骨髓、臍血）移植外的其他器官或組織移植；

（3）前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內照射（血療）、麻醉手術后鎮痛新技術（止痛床）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目；

（4）鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目；

（5）氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、保健性營養療法等輔助治療項目；

（6）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

（7）各地科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

5、其他

（1）因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、非住院分娩發生的費用和性傳播疾病引發的診療項目；

（2）出國以及出境期間所發生的一切醫療費用；

（3）不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的診療醫藥費用；

（4）使用非《安徽省新型農村合作醫療基本用藥目錄（2008年版）》和《國家基本藥物目錄》內的藥物；

（5）未納入物價政策管理的診療項目；

（6）屬于他方責任的交通事故、醫療事故以及其他責任事故引發的診療項目。

（二）支付部分費用的診療項目

1、診療設備及醫用材料類

（1）應用γ－刀、X－刀、X－射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器、彩色B超、腦地形圖等大型醫療儀器進行檢查治療項目；

（2）體外震波碎石與高壓氧治療項目；

（3）省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料；

2、治療項目類

（1）心臟起搏器、人工瓣膜、人工關節、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導管、埋植式給藥裝置等體內置換的人工器官、體內置放材料及安裝或放置手術項目；

（2）心臟搭橋、心導管球囊擴張、心臟射頻消融等手術項目；

（3）冠狀動脈造影、心臟激光打孔術、腫瘤生物治療中的T淋巴細胞回輸法、腫瘤熱療法等診療項目；

（4）各種微波、頻譜、遠紅外線等輔助治療項目。

（5）血液透析、腹膜透析治療項目。

對以上支付部分費用的診療項目，單次（項）檢查和治療費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊材料費用，國內生產的材料按70%、進口材料按50%計入可補償費用。

（三）不予支付費用的醫療服務設施范圍

1、就（轉）診交通費；

2、空調費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償以及水、電、氣等費；

3、陪護費、護工費、洗澡費、藥浴費、理發費、洗滌費等；

4、門診煎藥費、中藥加工費；

5、文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費；

6、非治療性膳食費；

7、鮮花與插花費；

8、衛生餐具、臉盆、口杯、衛生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費用；

9、肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用；

10、醫療機構自行提高醫療服務設施收費標準的費用或自定的收費項目。

七、其他補償

（一）《國家基本藥物目錄》和《安徽省新農合藥品目錄》內的藥物，均納入新農合補償范圍。

定點醫療機構《安徽省新農合藥品目錄》外用藥費用占住院藥費的月度平均比重：鄉鎮級定點醫療機構（或一級醫院）不得超過5%，縣級定點醫療機構（或二級醫院）不得超過10%，省市級定點醫療機構（或三級醫院）不得超過25%。村衛生室不得使用目錄外藥品。對超過規定比例的目錄外藥費，縣合管辦從回付其“即時結報”墊付款中全額扣除。

（二）在定點醫療機構住院期間使用的符合《安徽省新農合藥品目錄》的中藥（含有批準文號的中藥制劑）和符合新農合補償范圍的中醫診療項目，補償比例可提高10個百分點。屬于《國家基本藥物》范圍的中藥只執行基本藥物補償比例。

（三）參合農民在縣級以上定點醫療機構住院前3日內的門診檢查費用以及住院期間到上級醫院所做的與病情相關的門診檢查費用，比照同級醫院納入住院補償。

（四）參加新農合的患者，憑住院醫藥費用發票原件申請補償。自行購買商業醫療保險的參合患者可憑住院醫藥費用發票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。

（五）鼓勵家長為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在參合年度的醫藥費用補償政策同前文?；I資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間患病的醫療費用，計入其母親當次住院分娩費用，比照“分娩并發癥”的比例補償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的醫藥費用不予補償。

（六）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例為35%（不設起付線），最高補助額仍按省殘疾人聯合會、衛生廳、勞動和社會保障廳、財政廳《關于對參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯〔2009〕4號）執行；苯丙酮尿癥患兒治療費用按照省衛生廳、財政廳《關于將苯丙酮尿癥患兒治療費用納入新型農村合作醫療報銷范圍的實施意見》（衛婦秘〔2009〕615號）執行。

八、補償程序

參合門診病人在縣內定點醫療機構就診，定點醫療機構當場墊付應該補償的門診醫藥費用，得到補償的門診患者在門診補償登記表或專用處方上簽名，并留下住址和聯系電話號碼。墊付的費用由醫療機構與縣合管辦結算，定點醫療機構須提供“門診補償登記匯總表”、“醫藥費收據”、“收費清單”或“專用處方”等材料向縣合管辦申報資金。

參合農民在即時結報的醫療機構住院，先墊付醫療費，出院時在該醫療機構直接報銷醫療費；在縣外以及縣內非即時結報的醫療機構就診所發生的醫療費用先由個人支付，出院后持《*縣新型農村合作醫療就診卡》(IC卡)、收費收據、費用清單或新型農村合作醫療專用處方、出院記錄等相關資料到鄉鎮合管辦申請辦理補償。每月5日、15日、25日為鄉鎮合管辦受理日，受理后由初審員和衛生院院長初審簽字，鄉鎮合管辦主任復審并加蓋鄉鎮合管辦公章，報縣合管辦審批后，由鄉鎮合管辦進行公示，兌現農民醫療費補償金。

參合農民參合年度內發生的住院費用報補截止時間至下一年度的3月30日。

本方案從2010年1月1日起執行。過去其它文件中與本方案規定相沖突的內容不再執行。

本方案由縣新型農村合作醫療管理辦公室負責解釋。