新農合定點醫療檢查活動方案

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一、工作目標

加大對新農合定點醫療機構的監管力度，提高定點醫療機構管理自律性，規范醫療行為，提高醫療技術和服務質量，降低醫藥費用，有效控制新農合基金不合理支出，嚴格執行新農合規章制度，為參合農民提供質優、價廉的醫療服務，推動我縣新型農村合作醫療穩步健康發展。

二、檢查時間

2009年7月1日—7月20日

三、檢查內容

（一）新農合管理

深入病房、藥房查閱病歷、處方及有關票據，對照醫院HIS系統及網絡數據，到出院患者家中走訪，查證：是否有假冒參合身份就醫現象；是否有弄虛作假、虛擬住院病人和偽造病歷、處方、有關票據等行為；是否有把補償范圍外的病種、藥品、醫用耗材和診療項目變通為補償范圍內行為；是否有降低住院標準、門診轉住院、掛床行為；是否有擅自取消門檻費、擅自提高補償比例行為；補償憑證的報銷金額與合作醫療證上記錄的補償額、參合人員實際認領的金額是否一致；是否存在住院均次費用異常及住院率高的現象。

（二）醫療服務行為

1.查執業范圍。檢查定點醫療機構報銷補償的疾病是否符合《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目、是否符合《關于對全市鄉鎮衛生院實行手術分級管理的通知》（朝衛發〔2009〕64號）要求、有無超能級服務。

2.查醫療活動。檢查醫療文書書寫是否客觀、真實、準確、及時、完整；檢查住院病人是否達到《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》；檢查疾病診斷、檢查、治療、用藥及收費是否合理，抗菌藥物使用是否符合上級衛生部門規定的要求。

3.抽查數量。抽查在院病人不少于5例，抽查出院者住院病志、費用清單、補償憑證，抽查數量每家醫院不少于20例，其中醫藥費用超過1500元的抽10例，醫院藥費低于800元的抽10例。

（三）財會、物價管理

1.查帳目。檢查定點醫療機構是否按照國家醫院財務、會計制度要求真實記錄醫院經濟活動，票據、憑證、帳簿、報表是否齊全、使用是否規范；新農合資金帳目是否清晰、準確，是否日清月結。

2.查收費價格。查看收費收據，對照醫院HIS系統，檢查定點醫療機構是否嚴格按照市物價局、市衛生局聯合印發的《*市新型農村合作醫療服務項目價格》（朝價〔2009〕12號）進行收費，是否存在自立項目收費、超范圍收費、重復收費、分解收費和空計費等行為。

3.查藥價。查看處方、收據、收費清單等；藥品加價是否符合要求；檢查定點醫療機構是否嚴格執行新農合目錄內藥品招標配送管理。

4.查藥品庫存。檢查庫存與藥品帳目、藥品使用情況是否相符；有無藥品出入庫制度。

5.檢查用藥情況。檢查是否存在亂用藥和大處方行為。

（四）行業作風建設

1.查投訴處理。檢查定點醫療機構有無投訴處理制度、投訴電話、投訴信箱，查閱受理、處置患者投訴記錄。

2.查公示制。實地查看定點醫療機構有無新農合政策宣傳欄，公示內容是否完整、規范、及時更新。

四、處罰

對問題嚴重的新農合定點醫療機構取消其定點資格；對違法、違規、違紀的定點醫療機構及個人，視情節輕重，依據法律、法規、制度和服務協議等相關規定進行處理。對違規嚴重、被停止和取消定點資格的公立醫院負責人給予行政撤職處分。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導，確保活動取得實效

開展這次專項檢查活動，是縣政府穩定新農合運行形勢，規范定點醫療機構管理和服務，打擊違法、違規、違紀行為，有效控制醫療費用不合理增長的一項重要舉措。為加強對此項工作的領導，縣政府成立以分管副縣長任組長的專項檢查領導小組。各鄉鎮政府和有關部門要充分認識本次檢查的重要性，高度重視，要在領導小組的統一指揮下，密切配合，各司其職，安排好責任分工，確保如期完成檢查工作，并取得實效。

（二）加大檢查、整改力度，嚴肅查處違法、違規、違紀行為

本次專項檢查活動，必須查細、查實、查到位，重點檢查均次費用、住院率、住院費用異常偏高的醫療機構。要邊查邊改，對處以整改的醫院要及時驗收，完成后續處理。對有違法、違規、違紀行為的機構和個人要從嚴處罰、從嚴處理。