切實履行新型農村合作醫療方案

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為貫徹落實《人民政府關于印發深化醫藥衛生體制改革近期重點實施方案的通知》（發［］號）精神，根據《鞏固和發展新型農村牧區合作醫療制度實施意見》和《關于印發新型農村合作醫療工作方案的通知》的要求，結合我區實際，制定新型農村合作醫療工作實施方案。

一、指導思想、任務和目標

（一）指導思想

以“三個代表”重要思想和黨的十七屆四中全會精神為指導，加強領導，增加投入，周密部署；從實際出發，因地制宜，尊重農民的意愿；因勢利導，統籌城鄉發展、促進社會公平，解決農區缺醫少藥和看病難的問題；積極探索，認真總結經驗，加大工作力度，加快新型農村合作醫療制度建設步伐；把農民的利益放在第一位，改善服務，提高質量，確保農民受益。

（二）任務和目標

積極研究和探索適應我區社會經濟發展水平、農民經濟承受能力、醫療服務供需狀況的新型農村合作醫療政策措施、運行機制、服務體系和監管方式，為在我區全面建立新型農村合作醫療制度奠定堅實基礎。同時，逐步建立和完善農村醫療救助制度，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平，促進我區農村經濟和社會協調發展。

二、基本原則和要求

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助供濟制度。推進新型農村合作醫療制度建設，遵循“自愿、互助、公開、服務”的原則。要由政府負責建立組織協調機構、經辦機構和監管機構，加強領導、管理和監督。要建立醫療救助制度，通過民政和扶貧、計生部門資助貧困農民參加合作醫療，并解決因病致貧的再補助。開展新型農村合作醫療工作，精心組織，精心運作，注重工作質量，務求扎實推進。

三、主要容

（一）組織管理

1、領導機構。區人民政府及鎮人民政府應建立健全由主要領導牽頭，有關部門負責人和參加合作醫療的農民代表組成的新型農村合作醫療管理委員會，負責制定具體的實施方案，做好組織、協調、管理和指導工作；各行政村要成立新型農村合作醫療管理小組。

2、辦事機構。鎮政府必須設立合作醫療經辦機構，負責辦理合作醫療日常業務。鎮政府合作醫療經辦機構配備工作人員4人，工作人員由鎮人民政府部調劑解決。

3、工作經費。區人民政府要為開展新型農村合作醫療工作安排專項工作經費，區級按上年農業人口人均不低于1.5元的標準安排區合管辦工作經費（鎮級按上年農業人口人均不低于1.2元的標準安排鄉鎮合管辦工作經費），區鎮兩級經辦機構的人員工資和工作經費應列入同級財政預算，不得從新型農村牧區合作醫療基金中提取。

（二）基金籌集

新型農村合作醫療制度實行個人繳費、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制。

1、個人繳費。年農民個人每人繳費30元（2011年農民個人每年每人繳費不低于40元），經濟條件好的地區可在農民自愿的基礎上根據農民收入水平及實際需要相應提高繳費標準。持有證件的農村五保戶、特困戶參加當地的新型農村合作醫療，個人籌資部分可由民政部門從醫療救助基金中支出。鄉鎮企業職工和外出打工人員居住本行政村一年以上（不含以農民家庭為單位參加新型合作醫療的人員）可以參加新型農村合作醫療。

2、集體扶持。有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持，集體出資部分不得向農民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療制度。

3、政府補助。中央和財政對參加新型農村合作醫療的農民按每人每年分別補助為60元、30元，級財政每人每年補助15元，區財政每人每年補助15元。在經濟較好的情況下，地方財政可再增加補助資金。各級財政補助資金全部劃入大病統籌基金。

（三）基金管理

新型農村合作醫療基金要按照以收定支、收支平衡、略有結余和公開、公平、公正的原則進行管理和使用。必須?？顚Ｓ茫瑢舸鎯?，不得擠占挪用。

1、管理方式。新型農村合作醫療基金由區新型農村合作醫療管理委員會及其經辦機構進行綜合管理。合作醫療資金全部繳入財政部門在銀行開設的財政專戶。做到銀行見錢不見賬，經辦機構見賬不見錢，真正實現新型農村合作醫療基金收支分離，封閉運行。新型農村合作醫療統籌模式實行大病住院統籌加門診統籌一種模式。住院統籌加門診統籌是指通過設立統籌基金分別對住院和門診費用進行補償，特殊慢性病納入門診統籌管理。合作醫療基金主要用于建立住院統籌、門診統籌和風險基金。

2、收繳方式。農民個人繳費可在自愿參加并簽約承諾的前提下。由鄉鎮政府有關部門收繳，開具財政部門統一印制的專門收據；集體經濟的扶持收繳，由區新型農村合作醫療經辦機構及其委托經辦機構收繳。個人和集體繳費應及時轉入新型農村合作醫療基金財政專戶。各級財政補助資金，由當地財政部門根據參加新型農村合作醫療的實際人數，按補助標準及時劃撥到新型農村合作醫療基金財政專戶。要結合實際探索成本低、方便利民的收繳方式。

3、收繳期限。農民個人繳納的下一年度基金要在當年11月底前收繳完畢，規定期限，集中繳納。區合作醫療經辦機構要在12月底前匯總上報參加合作醫療的農民人數，逐級核準后，下撥補助資金。

（四）調整補償方案

1、基本補償模式

住院統籌+門診統籌

住院統籌加門診統籌是指通過設立統籌基金分別對住院和門診費用進行補償，特殊慢性病納入門診統籌管理。

2、基金分配

（1）門診統籌基金

門診統籌基金供參合農民用于一般門診醫療費用補償。

門診統籌基金按當年參合資金總額的30%計入。

（2）住院統籌基金

住院統籌基金用當年籌資總額扣除門診統籌基金和風險基金后的部分建立。住院統籌基金用于參合農民住院補償、特殊慢性病門診補償和正常產住院分娩補助。

（3）風險基金

風險基金總體規模應保持在當年統籌基金總額的10%。

3、門診補償管理

門診補償按照“互助共濟，因病施治，有病多補，無病不補”的原則，以鄉鎮衛生院、合格村衛生室門診服務為主題，引導病人就近就醫，做到“小病不出村、不出鄉鎮”。實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，控制醫療費用不合理增長，保證基金使用安全。門診補償不設起付線，單次門診費用補償比例為50%，個人年補償封頂線為30元。村衛生室按《鄉村醫生基本用藥目錄》的規定執行，門診統籌資金與大病統籌資金合為一個科目。

4、住院和部分特殊病種門診補償管理

住院費用實行按比例補償，一年累計補償金額最多達到封頂線。對參合農民在一年患同一種疾病連續轉院治療的只計算其中最高級別醫院的一次起付線。同一參合農民同年度再次住院的，應再次扣除起付線費用（惡性腫瘤需要多次住院化療的病人除外）。部分特殊病種門診費用一年累計金額沒有達到封頂線的應全額補償，超過封頂線的門診費用不予補償。慢性病補償應包括以下病種：惡性腫瘤（包括白血?。┓呕?、重癥尿毒癥透析治療、結核病規范治療、器官移植抗排異治療、腎病綜合癥、系統性紅白狼瘡、精神分裂癥、腦血管后遺癥、高血壓Ⅲ期、帕金森氏病、嚴重慢性肝硬化、慢性再生障礙性貧血、心功能Ⅱ級（心力衰竭）、冠心病心絞痛（三級以上）、糖尿病并發癥、類風濕性關節炎。

慢性病應由專家鑒定或先期病歷核查認定。不設起付線，費用累計計算，分病種定額補償。一年定期體檢、定期結報。

5、報銷比例

住院補償：住院補償封頂線4.5萬元。參合農民住院費用補償比例：一級醫院（鄉鎮衛生院）75%、二級醫院（旗縣區醫院）65%、三級醫院40%。一級醫院、二級醫院、三級醫院住院起付線分別為50元、100元、500元。

參合農民住院醫藥費報銷結算公式：醫藥費用總額—起付線—自費部分—【（特檢類﹢特治類﹢血液類）×60%﹢特材類×50%】=統籌醫療費。在定點醫療機構住院不在實行保底補償。

6、住院分娩補償

住院分娩實行定額補償。正常分娩每次補償300元（超生除外）。如發生難產、剖腹產等特殊情況，按照住院標準報銷醫療費用。

7、白障手術補償

白障患者進行門診人工晶體植入手術，每一側患眼一次性補助500元。

8、其他補償

（1）各級定點醫療機構要嚴格執行《新型農村合作醫療基本藥品目錄》（以下簡稱《基本藥品目錄》）?！痘舅幤纺夸洝返乃幬?，納入補償范圍。

定點醫療結構《基本藥品目錄》外用藥費用占藥費的比重，鄉鎮級定點醫療機構（一級醫院）不超過5%，縣級定點醫療機構（二級醫院）不超過10%，三級定點醫療機構不得超過15%。超過以上比例的，將予以通報批評，并視情節嚴重者處以3-5倍罰款，并對超過比例的目錄外藥費從其補償款中扣除，返還新農合基金專戶，調劑使用。

（2）各級定點醫療機構要嚴格執行《新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍（試行）》。

（3）積極開展單病種定額付費支付方式。選擇常見病種開展試點，逐步擴大病種。按照醫療成本確定病種收費價格，合理確定病人自付和基金支付的比例。要加強對病種確認和出入院標準審核和管理。禁止醫療機構采取“診斷升級”或“小病大治”等辦法，抬高單病種病例的費用。

（4）參合農民在日常生活和勞動中發生的意外傷害，若無他方責任，則應納入相關補償范圍（不含不予支付的項目）。在醫藥費報銷前須填寫《參合人員意外受傷就醫報銷審批表》一式兩份，區合管辦和定點醫院各存檔一份（相關證人、村民委員會、交警事故科、轄區公安派出所、鎮政府（鎮合管辦）及區合管辦簽字蓋章生效）。對于能夠提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害住院醫藥費用原則上比照疾病住院補償規定執行；對于不能提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害住院治療的醫藥費用，比照疾病住院補償規定測算的擬補償額的70%執行；對于他方有責任但無法履行賠償責任的特大意外傷害（本不該新農合承擔補償責任，但出于人道考慮，酌情給予補償）建議對其住院費用超過5000元以上的部分，比照疾病住院補償規定測算的擬補償額的50%執行。意外傷害補償應在一定范圍公示一個月以上，無異議，無舉報，或調查確認后，方可兌付補償金。

（5）繼續實行合作醫療補償向中醫藥傾斜政策

一是中醫藥服務門診補償：納入中醫藥服務門診補償的病種為上肢骨折和下肢骨折，補償條件是采用中醫藥治療的非手術病人。補償辦法及標準為：上述病人中醫藥服務門診補償不設起付線，補償比例為50%，補償金額年封頂線為200元。二是調整中醫藥服務住院費用優惠補償比例，參合患者住院中醫藥總費用占住院總費用70%（含70%）以上的，住院報銷不設起付線，補償比例同時提高10%。中藥飲片除單味使用不予報銷外，復方使用均納入新農合報銷范圍。

（6）對參加新農合的獨生子女戶和雙女結扎戶在同級醫療機構報銷比例上提高10%（獨生子女戶和雙女結扎戶證明由區人口和計劃生育局出具）。

（7）既參加新農合又參加了商業醫療保險的農民住院可以憑住院醫藥費用發票和醫院費用清單等復印件及保險公司結報單據等材料到新農合管理機構按規定辦理補償。補償待遇與未參加商業醫療保險的參合農民同等對待。對目前同時參加兩種由政府舉辦的醫療保險的農民和在校學生，可享受兩次補償。

（8）在住院期間因病情需要到院外進行檢查的費用計入當次住院醫藥費用，但檢查費用按檢查醫院級別對應的補償比例給予補償。

（9）不按規定轉診在定點醫療機構名單外的醫院就診的病人原則上不予補償，確定屬特殊情況補償標準降10%。

（10）當年新出生嬰兒，隨其父母親享受新型農村合作醫療待遇。

五、醫療服務管理

1、定點醫療機構管理。區衛生局按照《新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》的要求，批準設置本行政區域的區級及區級以下新型農村合作醫療定點醫療機構；定點醫療機構經審查批準后，發給“新型農村合作醫療定點醫療機構資格證書”，并向社會公布。參加合作醫療的農民可以在定點醫療機構自主選擇醫療機構就醫。新型農村合作醫療經辦機構應與定點醫療機構簽訂合同，明確雙方的權利、責任和義務。定點醫療機構要通過建立各項管理制度，保證服務質量，提高服務效率。各級衛生行政部門和合作醫療管理委員會要定期對醫療機構的服務質量進行監督和管理。

2、轉診制度。按照《新型農村合作醫療定點醫療救助管理暫行辦法》的要求，建立科學的逐級轉診及雙向轉診制度，合理分流病人，降低醫療服務成本。

3、嚴格執行“兩個目錄”。要嚴格執行規定的用藥范圍和診療項目，定點醫療機構必須按照衛生廳制定的《新型農村牧區合作醫療基本藥物目錄》（衛農字［2008］761號）規定的用藥目錄和《醫療服務項目價格》（改費字［］1443號）規定的診療范圍，嚴格控制自付費用的支出。