區衛生系統新農合醫療工作方案

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為進一步完善我區新型農村合作醫療制度，建立健全農村社會保障體系，進一步提高農民健康水平，解決農民群眾因病致貧、因病返貧問題，促進農村經濟發展，加快全面建設小康社會進程，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和省衛生廳、省財政廳《關于明確年新型農村合作醫療個人繳費標準及有關問題的通知》以及市衛生局《關于進一步做好年全市新農合工作的指導意見》文件精神，結合實際，制定本實施方案。

一、指導思想與工作原則

（一）指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀，以深化醫藥衛生體制改革為主線，以解決農民群眾因病致貧、因病返貧問題為目的，從我區農村經濟社會發展實際出發，加強領導，積極推進，鞏固和完善新型農村合作醫療制度，提高農民群眾的健康保障水平，促進農村經濟社會發展，為加快全面建設小康社會步伐，構建社會主義和諧社會做出新貢獻。

（二）工作原則

1、政府組織，自愿參加，多方籌資的原則。由政府組織，農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療，遵守有關規章制度，按時足額繳納新型農村合作醫療經費，有條件的村集體要給與資金扶持；省、市、區、鎮四級財政每年安排一定的專項資金給予資助。

2、以收定支，保障適度的原則。科學預算，合理制定報銷比例，在確保收支平衡的前提下，最大限度地保障農民的利益，保證這項制度的持續有效運行。

3、農民得實惠的原則。既要以大病統籌為主，也要兼顧基本醫療費用的報銷，從而提高農民參加新農合的積極性，增強新型農村合作醫療的生命力和吸引力。

4、政策穩定，可持續發展的原則。新型農村合作醫療是一項長期復雜的社會系統工程，要不斷完善各項工作運行機制，保持政策的穩定性，建立長效機制，真正解決農民群眾的基本醫療保障問題。

二、目標任務

（一）在前期試點的基礎上，周密組織，規范運作，努力擴大覆蓋面，保證農民參合率達到100%，在全區范圍內鞏固和完善以大病統籌為主、覆蓋全區農業人口的新型農村合作醫療制度。

（二）進一步鞏固以鄉村衛生服務一體化管理為主要形式的農村衛生服務體系建設，不斷提高醫療技術水平，改善農民群眾就醫條件，使農民期望壽命、孕產婦死亡率、嬰兒死亡率等主要健康指標達到全市先進水平。

三、新型農村合作醫療資金的籌集標準

新型農村合作醫療資金的籌集標準:年人均不低于250元，其中自愿加入新型農村合作醫療的整戶參加家庭每人每年繳費不低于50元（殘疾人參加新型農村合作醫療，人均50元的費用由區殘聯列支；五保戶、低保戶、撫恤定補優撫對象參加新型農村合作醫療，人均50元的費用由區財政列支），各級政府籌資不低于年人均200元。已參加城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的人員不得再參加新型農村合作醫療。

四、醫藥費用報銷辦法

（一）各級醫療機構醫藥費用報銷比例

1、門診報銷

（1）實行鄉村醫療機構一體化管理的村衛生室及鎮衛生院在村級外設的門診，醫藥費報銷25%（農民個人繳費中的30元用于村級報銷）;

（2）鎮衛生院及市第三人民醫院白云分院門診醫藥費報銷35%，普通門診每人每年最多報銷100元；

（3）因高血壓、精神病發生的門診醫藥費報銷35%，每人每年最多報銷300元；

（4）因尿毒癥發生的門診血液透析費報銷35%。

2、住院報銷

（1）鎮衛生院及市第三人民醫院白云分院住院報銷起付線300元，起付線以上部分報銷75%,實行基本藥物制度的鎮衛生院基本藥物報銷85%；

（2）區級醫院住院報銷起付線400元,起付線至2萬元（含2萬元）部分報銷55%，2萬元以上部分報銷65%；

（3）市級醫院住院報銷起付線600元,起付線至1萬元（含1萬元）部分報銷35%，1萬元至3萬元（含3萬元）部分報銷40%，3萬元至5萬元（含5萬元）部分報銷45%，5萬元以上部分報銷50%；

（4）省級醫院住院報銷起付線800元,起付線至2萬元（含2萬元）部分報銷35%，2萬元至4萬元（含4萬元）部分報銷40%，4萬元至6萬元（含6萬元）部分報銷45%，6萬元以上部分報銷50%；

（5）0—14周歲（含14周歲）農村兒童先天性心臟病、急性白血病、單純性唇裂限額內診療費用報銷70%；

（6）重性精神病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病住院醫藥費報銷70%；

（7）在轄區內定點醫療機構使用中醫適宜技術發生的費用，在上述報銷比例的基礎上提高10%；

（8）每年每人報銷金額累計最高120000元。

（二）報銷程序

1、門診報銷。定點村衛生室、鎮衛生院在村級外設的門診、鎮衛生院及市第三人民醫院白云分院門診發生的醫藥費，實行現場直接報銷。

2、住院報銷。在區人民醫院、區中醫醫院、鎮衛生院及市第三人民醫院（含白云分院）住院發生的費用可在出院結算時辦理報銷，在其他定點醫院住院發生的費用必須回到本街鎮新合辦辦理報銷。報銷時需帶合作醫療證、戶口本、住院費用正式發票、出院記錄、住院費用明細清單、參合農民出院結算證明等相關材料。住院分娩的參合農民還須提供計生部門的計劃生育服務手冊復印件。

3、省級醫院（省立醫院、齊魯醫院、軍區總醫院）不能治療的疾病需轉往省外醫院就診的，由以上醫院出具轉診證明，所發生的醫藥費按省級定點醫院的比例報銷。

4、對于新農合籌資繳費期后至下一個籌資繳費期之間新生兒發生的醫藥費用，其母親參合的,憑計生部門的計劃生育服務手冊復印件、出生醫學證明或戶口本復印件用其母親的姓名享受新農合報銷。

5、參合農民工在務工地及參合農民在異地突發疾病住院發生的醫藥費用，憑外出打工證明、急診證明及當地縣級以上新農合經辦機構出具的定點醫療機構證明等資料，按我區同級別定點醫療機構醫藥費補償比例享受新農合報銷。

（三）就診醫院

1、參合農民必須在以下定點醫院范圍內就診，方可享受合作醫療報銷。

鎮級醫院：轄區內的各個鎮衛生院、市第三人民醫院分院；

區級醫院：區人民醫院、區中醫醫院、濟鋼總醫院；

市級醫院：市中心醫院、大學兒童醫院、市立一院、二院、三院、四院、五院、市中醫醫院、市婦幼保健醫院、市口腔醫院、市皮膚病防治院、醫院、市106醫院、市精神衛生中心、市民族醫院、市傳染病醫院、市眼科醫院；

省級醫院：省立醫院、省立醫院（西院）、省醫院、中醫藥大學附屬醫院、省胸科醫院、省腫瘤醫院、中醫藥大學第二附屬醫院、省醫學影像學研究所、中國人民解放軍軍區總醫院、軍區第四五六醫院、軍區心血管病醫院（研究所）、大學醫院、大學第二醫院、省皮膚病醫院、省眼科醫院、省交通醫院、省婦產醫院、省醫學科學院附屬醫院、中國人民武裝警察部隊省總隊醫院、省警官總醫院。

2、以整戶為單位參加新型農村合作醫療并按規定足額繳費的農民享有合作醫療報銷權利。有下列情況之一者，不予報銷醫藥費。

（1）已參加城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的人員發生的醫療費用；

（2）《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》規定以外的藥費；

（3）《省新型農村合作醫療診療項目（試行）》中規定的新農合基金不予補償的費用；

（4）其他不符合新型農村合作醫療規定報銷范圍的費用。

3、由政府另行安排資金的基本公共衛生服務項目不納入新農合補償范圍，重大公共衛生服務項目（如農村孕產婦住院分娩等）先執行國家專項補助，剩余醫藥費用再按新農合規定給予補償。

五、新型農村合作醫療基金的管理與使用

新型農村合作醫療基金實行區級統一管理使用。門診統籌基金占當年籌集基金總額的比例一般不高于30%，住院統籌基金和當年提取風險基金占當年籌集基金總額的比例一般不低于70%，其中當年提取風險基金占當年籌集基金總額的比例不高于3%。區新合辦定期向區財政局提出基金用款申請，區財政局批準后向各報銷點預撥資金。新農合基金只能用于參合農民的醫藥費用補償。區新合辦負責對各報銷點每季度進行一次檢查審核，審查合格的按實際報銷金額給予撥付，不符合要求的由報銷點自負。為保證新型農村合作醫療資金的合理使用，應將其納入財政專戶管理，在國有銀行設專用帳戶。任何單位和個人不得擠占、截留和挪用。本年度結余資金可結轉到下年度使用。

六、新型農村合作醫療工作的監督和管理

（一）監督機構

成立由財政、衛生、監察、農業、民政、審計、物價等部門組成的新型農村合作醫療監督委員會，定期對資金的管理和使用進行監督檢查。區、街鎮新合辦建立新型農村合作醫療資金預算制度、財務會計制度和內部審計制度。新型農村合作醫療的辦公經費應列入同級財政預算，不得從合作醫療資金中提取。

各街鎮新合辦和定點醫療機構，每月一次在公示欄張榜公布新型農村合作醫療報銷情況，保證參合農民的參與、知情和監督權。對截留、挪用新型農村合作醫療資金的，或借故新型農村合作醫療資金不到位的，或擅自減免、擅自更改新型農村合作醫療報銷待遇的，由區或街鎮新型農村合作醫療工作管理委員會責令其改正；增加農民繳費標準的，按省關于對涉及農民負擔案（事）件責任追糾辦法實施細則實行責任追糾；造成損失的，按相關規定處理；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

（二）定點醫療機構的管理

區、街鎮新合辦負責對定點醫療機構的監督管理。定點醫療機構有下列行為之一，視情節輕重給以通報批評，限期整改，直至取消定點醫療機構資格。

1、不嚴格執行新型農村合作醫療用藥目錄、診療項目和收費標準的。

2、不嚴格執行新型農村合作醫療有關政策、規定，造成資金浪費的。

3、不嚴格執行制度，造成人證不符，冒名就醫的。

4、利用工作之便，亂檢查、造假病歷、虛開發票、搭車開藥，將自費藥品、保健品和生活用品轉化為醫藥費用的。

七、保障措施

（一）加強組織領導

區級成立由區長任主任，區委、區政府分管領導任副主任，有關部門負責人為成員的區新型農村合作醫療管理委員會，以及由區人大、政協有關領導和有關部門負責人、農民代表組成的區新型農村合作醫療監督委員會，管理委員會負責全區新型農村合作醫療的組織、協調、管理和指導工作，監督委員會負責全區新型農村合作醫療運行和資金管理使用的監督。管理委員會在區衛生局設立新型農村合作醫療管理辦公室，具體負責全區新型農村合作醫療的業務指導和資金管理工作。各街鎮也要成立相應的機構，做好各項具體工作。

（二）搞好宣傳教育

要加強對新型農村合作醫療政策法規的宣傳，引導農民不斷增強自我保健和互助共濟意識，動員廣大農民積極參加新型農村合作醫療。農民自愿參加新型農村合作醫療所履行的繳費義務，不能視為增加農民負擔。

（三）明確部門職責

各街鎮：負責對本行政區域內新型農村合作醫療的宣傳發動、資金籌集工作。努力實現本街鎮參加新型農村合作醫療人口覆蓋率100%的總體目標。

區殘聯：負責農村殘疾人康復和救助資金的籌集工作。

區發改委：負責對定點醫院醫療收費的監督、檢查。

區審計局和監察局：對新型農村合作醫療資金的管理使用情況進行審計和監督檢查。

區民政局：動員社會團體及個人捐助醫療救助專項資金。積極配合，做好醫療救助工作。

區財政局：負責指導新型農村合作醫療資金的管理使用、各項財務規章制度的制定，及時劃撥新型農村合作醫療補助資金，合理安排新型農村合作醫療辦公室業務經費。

區人力資源和社會保障局：配合衛生部門做好新型農村合作醫療與城鎮職工醫保、城鎮居民醫保之間的銜接，避免重復參合（保）。

區農業局：配合街鎮及衛生等部門做好宣傳工作，動員和引導農民積極參加新型農村合作醫療。

區衛生局：負責制定完善各項規章制度，負責定點醫療機構醫療服務的指導監督及資金的統籌管理，統一印制有關證件及宣傳材料。

區人口和計劃生育委員會：配合衛生部門為參合農民提供基本醫療服務。

區藥監分局：配合衛生部門加強藥品監督管理。

區新聞宣傳部門：做好新型農村合作醫療的宣傳工作。

（四）加強監督管理

各街鎮新型農村合作醫療管理辦公室要定期公布新型農村合作醫療資金的收支、使用情況，接受社會監督。區新型農村合作醫療監督委員會每半年對區、街鎮新型農村合作醫療管理辦公室資金收支和管理情況進行審計，并將審計結果予以通報。