醫院消毒與監測指導方案

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醫院消毒與感染控制監測是預防和控制醫院感染，防止傳染性疾病傳播、維護醫療質量、保障患者及醫護人員安全的重要手段之一。有計劃、連續、系統地開展醫院消毒與感染監測，是有效開展預防和控制醫院感染和傳染性疾病在醫院內暴發流行的重要內容。根據《傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《消毒技術規范》、《全國醫院消毒與感染控制監測方案》等法律法規和有關文件，特制定本方案。

一、項目總目標

（一）了解醫療機構的醫院消毒與感染控制能力及其變化情況。

（二）評價醫療機構的消毒工作質量，為改進醫院消毒與感染控制措施提供依據，以降低醫院感染發病率。

（三）為制訂醫院消毒與感染控制新的政策法規、標準規范提供依據。

二、項目范圍和工作職責

（一）項目范圍

市及12區市疾控中心。國家級監測點為青醫附院、市北區醫院；市級監測點為市衛生局直屬醫療機構；各區市疾控中心至少遴選轄區內2家醫療機構作為區（市）級監測點。

（二）工作職責

1、市疾病控制中心

負責制定市醫院感染監測方案，并根據方案要求每半年檢測一次，并收集、分析和反饋全市醫院監測情況；利用監測資料，評價全市監測情況；負責對區、市級醫院感染監測的培訓、技術指導和工作評估；對全市醫院感染監測策略與措施提出改進建議。根據國家及省衛生廳相關要求做好醫院消毒與感染控制檢測工作開展情況的年度上報工作。

2、區（市）級疾病控制中心

具體負責本轄區醫院感染監測工作，并按要求每季度將監測資料報送市疾控中心；定期對本轄區監測資料進行分析與評價，及時向本級衛生行政部門報告，并向監測醫院反饋；根據監測結果確定本轄區監測薄弱單位和環節，組織開展相關調查研究。并根據各自工作實際制定各區市的醫院消毒與感染控制監測方案。

3、各級醫療機構

在本單位定期開展主動監測，協助疾控機構開展監測工作。

三、項目工作內容

（一）監測醫院及感染控制科室基本情況

醫院名稱和代碼、歸屬關系、等級、監測前一年日平均門診量、醫護人員數、床位數，是否建立醫院消毒管理組織。醫院感染管理科組織結構、主要職責、人員情況（包括姓名、性別、年齡、職稱、職務、學歷、在感染管理科工作年限和參加院感相關培訓的次數）、負責人姓名和聯系方式。

疾病控制機構及醫院首次參加監測項目時填寫附表1、2、3，有變化時及時報告。

（二）去污染的程序

醫院對使用后手術器械進行清洗、消毒、滅菌的程序，包括消毒→清洗→滅菌、清洗→消毒→滅菌、清洗→消毒和清洗→滅菌4種程序，每種去污染程序所占的比例。每季度監測一次，填寫附表4，于每季度最后一個月下旬上報。

(二)手術室空氣檢測

每季度各檢測單位選擇普通手術室兩間，潔凈手術室百級、千級、萬級各一間，無相應級別時可空缺。監測普通手術室沉降菌和醫院潔凈手術室的空氣沉降菌、浮游菌。

(三)一般物體表面檢測

每季度各檢測單位選擇醫院婦科2個治療室，感染性疾病科5間病房，現場監測消毒處理前后房間內物體表面細菌總數。

（四）醫護人員手的檢測

每家醫院每季度選擇5名手術室醫護人員進行外科手消毒后監測，5名感染性疾病科（住院部）醫護人員進行衛生手消毒后監測，現場監測消毒后接觸病人、從事醫療活動前5只外科手及5只衛生手的細菌菌落總數一次。每季度監測一次，填寫附表5，于每季度最后一個月下旬上報。

（五）口腔科用水監測

每點每季度選擇口腔科水源水1份、儲水箱水1份、手機噴水5份、沖洗水5份，檢測細菌菌落總數。每季度監測一次，填寫附表6，于每季度最后一個月下旬上報。

(六)醫院污水監測

調查醫院污水處理方法中采用的消毒因子種類及強度。監測醫院污水中生物性污染指示物糞大腸菌群數（MPN/L）和腸道致病菌（主要監測沙門氏菌、志賀氏菌）。

（七）市疾病控制中心對該項目有關技術人員(60人)實施現場采樣、實驗室檢測等技術培訓。

四、項目實施與管理

（一）各級衛生行政部門對項目的開展情況進行定期監督檢查，及時發現和研究解決項目執行中的困難和問題，并在項目執行過程中及時爭取上級的支持和幫助，督促承擔項目任務的機構保質保量地完成各項目標。

（二）項目執行過程中所用的培養基等耗材必須符合有關標準。

（三）市疾病控制中心負責項目培訓、技術指導和咨詢工作，對項目實施進行質量控制。區、市疾病控制中心和各監測點醫院負責項目實施。

五、項目執行時間

2012年8月25日—2012年12月31日。

六、項目監督、考核

(一)市衛生局對項目實施情況進行全程監督，定期組織開展考核和評價。各區、市衛生局組織專家每季度對項目進行督導檢查，并將檢查情況上報市衛生局。

（二）各項目實施單位按照方案要求，對項目進度、項目質量實施全過程控制。

（三）各級疾病控制機構明確工作任務，逐級分解工作目標，責任到人。