衛生局門診預算活動方案

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一、指導思想

以科學發展觀為指導，貫徹深化醫藥衛生體制改革政策和省衛生廳、財政廳《關于提高新農合門診統籌報銷待遇并加快推進總額預算管理的意見》（皖衛農〔2011〕29號），根據2012年合作醫療籌資標準的提高和基金總量的增長幅度，結合我區2011年門診統籌總額預算運行的實際情況，繼續通過建立“總額預算、分期支付、績效考核”的基金有效使用和激勵約束機制、風險防范機制，規范醫療服務行為，進一步減輕參合人員醫藥費用負擔，提高合作醫療基金效益。

二、總額預算實施范圍

我區定點鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及一體化管理鄉村衛生服務站的普通門診（不包括慢性病門診）。

以下情況不納入總額預算管理:1、2012年新開展合作醫療業務的村衛生服務站；2、未執行藥品零差率銷售政策的村衛生服務站；3、未執行國家基本藥物制度及省補充藥品規定的；4、未開展門診直報的村衛生服務站；5、其他暫不適合開展總額預算管理的情形。

三、門診統籌基金構成與報銷標準

（一）當年合作醫療基金總額扣除10%的風險金后，按20%提取門診統籌基金，分為普通門診統籌基金、慢性病門診統籌基金和門診統籌調節基金。

（二）對一般診療費合作醫療每年每人最多支付4次，家庭成員年度門診報銷額及一般診療費合作醫療支付次數可以互用。家庭成員一般診療費次數用完但年度門診報銷額仍有余額的，合作醫療僅對患者醫藥費進行支付。同一家庭一天只允許收取一次一般診療費。

未執行鄉村衛生服務一體化管理的單位，一般診療費預算不予執行。

（三）普通門診報銷比例為40%，單次報銷封頂20元（含一般診療費），每人年報銷封頂額為80元（含4次一般診療費）。

四、總額預算支付方式

（一）總額預算。以門診統籌定點醫療機構2011年7至12月份門診報銷人次為基數，綜合考慮轄區參合人口等因素，確定醫療機構門診預算總額。預算總額以鄉鎮為單位核算，數據不拆分到村，由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心統一管理，包干使用。自費人員不納入總額預算管理。

（二）測算方法。

鄉鎮普通門診統籌基金預算（含一般診療費）=鄉鎮衛生院普通門診統籌分配基金+村衛生服務站普通門診統籌分配基金

其中，鄉鎮衛生院普通門診統籌分配基金=2011年7月至12月門診人次×2×鄉鎮衛生院次均門診費用×次費調整系數×2012年門診實際補償比×就診率調整系數

村衛生服務站普通門診統籌分配基金=2011年7月至12月門診人次×2×村衛生服務站次均門診費用×2012年門診實際補償比×就診率調整系數

公式注釋：

1.次均門診費用：鄉鎮衛生院次均門診費用以2011年7月至12月全區鄉鎮衛生院平均次均費用（48元），村衛生服務站次均門診費用以30元核算。

2.鄉鎮衛生院次均門診費用調整系數為：2011年次均費用高于48元的，調整系數為0.95，但調整后次均費用不低于48元；2011年次均費用低于48元的，調整系數為1.05，但調整后不得高于48元。

門診就診率調整系數：2011年全市鄉村門診就診率為178%，全區鄉村門診就診率為203%。就診率=門診就診人次/參合人口數

2011年鄉鎮衛生院門診就診率＜203%的，調整系數確定為1.1,門診就診率≥203%的，調整系數確定為1.0；

2011年衛生服務站門診就診率＜178%的，調整系數確定為1.1；介于178%和203%之間的（包括178%），調整系數確定為1.0；就診率≥203%的，調整系數確定為0.95。

五、預算調整

年終門診預算人次原則上不予調整。

因爆發傳染病或自然災害等客觀因素導致門診人次明顯上升（經評審確無“分解人次”等問題），根據基金承受能力，年終按增加的人次適當追加預算額度;年終門診人次比預算人次明顯減少時，按實有人次核算基金預算額度。

年終門診實際補償比高于核定的補償比，予以追加預算額度；年終實際補償比低于核定的補償比，予以扣減預算額度。

無論何種情況的追加預算，都必須保證基金可承受。

六、分期支付

基金預算實行“分期支付、年終結算”。鄉鎮衛生院負責審核轄區村服務站門診報銷資料和網上信息，并按月匯總本院和轄區村服務站門診報銷資料，次月1日至5日向區合管局申請撥付。區合管局對上報資料進行審核，將不合理費用扣除。如定點醫療機構申報金額小于月度預算額，按審核金額撥付；如審核金額大于月度預算額，則按月度預算額撥付。預算超額部分基金暫不予支付。

七、績效考核

（一）按《2012年度區合作醫療門診預算管理考核表》（附件2）內容，對各定點醫院合作醫療政策執行情況進行全面考核。隨機抽查1-2所服務站進行現場考核，抽查服務站得分作為該鄉鎮所有服務站考核得分。年終根據考核情況對預算執行情況進行決算，確定預算超支或結余金額，并實施獎懲。

（二）獎懲方法。

1.考核得分在80分以上（含80分）。如預算結余的，按結余部分的20%追加該醫療機構下年度預算指標；如預算超支，超支部分按7：3，由定點醫療機構和合作醫療基金分擔。

2、考核得分在60以上（含60分）至80分。如預算結余，按結余部分的10%追加該醫療機構下年度預算指標；如預算超支，超支部分按8：2，由定點醫療機構和合作醫療基金分擔。

3、考核得分在60分以下和發生弄虛作假及套取農合基金行為的。預算結余部分不追加該定點醫療機構下年度預算指標；預算超支部分由該定點醫療機構全額承擔。

八、加強監管，確?；鸢踩?/p>

（一）落實“一體化管理”。門診統籌預算指標以鄉鎮為單位進行分配，不拆分到村。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心根據本方案的規定，制定本轄區門診統籌總額預算管理方案實施細則和考核辦法，并對轄區服務站指標進行再分配。鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心可根據服務站業務變化與基金使用情況，對轄區服務站門診統籌資金預算額進行統籌調劑。各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心與轄區服務站要簽訂管理協議，明確雙方權利、責任和違規處理方式。門診統籌定點醫療機構不得以預算指標為由，推諉、拒收患者，不得以任何理由拒絕支付參合患者的門診醫療費用報銷款，一經發現，視其情節將追究鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心負責人及有關人員的責任。

（二）實行“門診直報”。各定點醫療機構要按規定開展門診就診報銷一站式結算服務（“門診直報”），在門診收費處當場減免參合人員門診報銷款。參合人員鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）住院前在該醫療機構發生的門診醫藥費用，只能按門診費用報銷，不得計入住院費用。定點醫療機構要加強有關政策宣傳，引導參合人員持二代身份證證就診、報銷。

（三）細化工作措施。定點醫療機構的門診處方、門診登記表、發票和財務賬目四者必須一致；發票上要有當事人簽字（指?。┐_認；發票和電腦中要留有患者有效聯系方式；不得虛開、分解或拼湊處方報銷；各定點醫療機構次月初將上月門診報銷明細情況在醒目位置公示，對村醫及其家庭成員、衛生院職工及其家庭成員在本單位就診的信息要單獨公示，接受群眾監督。

（四）提高運行質量。定點醫療機構要采取措施，規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理增長，切實減輕患者負擔，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

（五）加強監督檢查。鄉鎮衛生院要定期對轄區村衛生服務站進行監督檢查，發現問題要及時上報區合管局。區合管局要充分利用信息平臺等多種手段，經常開展明察暗訪，對定點醫療機構門診統籌總額預算執行情況進行跟蹤監測和數據分析，及時發現問題，督促整改。對套取合作醫療基金的醫療機構，要立即暫?；蛉∠T診統籌定點資格，并嚴厲追究有關人員責任。