縣醫院臨床管理指導方案

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為進一步規范診療行為，提高醫療質量，控制醫療費用，根據衛生部關于印發《臨床路徑管理指導原則(試行)通知》以及省衛生廳有關要求，結合醫院實際情況，制訂《縣人民醫院臨床路徑管理工作方案》，請認真貫徹執行。

一、指導思想

為認真貫徹落實黨的十七大精神，深入貫徹落實科學發展觀，堅持“以人為本”，落實深化醫藥衛生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規范臨床診療行為，不斷提高醫療質量，為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫療服務，促進社會和諧。

二、工作目標

根據衛生部和省衛生廳關于臨床路徑管理工作要求，在全院各臨床科室開展臨床路徑管理工作，探索建立適合醫院實際的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制、質量評估及持續改進體系，為在全院范圍內開展臨床路徑管理積累經驗并提供實踐依據。

三、組織管理

成立醫院臨床路徑管理工作領導小組、臨床路徑管理工作指導評價小組、臨床路徑管理工作實施小組三級管理體系。

臨床路徑管理工作領導小組負責制訂臨床路徑的工作目標、實施方案并組織實施。下設臨床路徑管理辦公室負責制訂臨床路徑實施相關制度，確定實施臨床路徑文本，組織臨床路徑相關培訓，協調臨床路徑開發和實施過程中遇到的問題，審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

臨床路徑管理工作指導評價小組全面負責制訂臨床路徑的評價指標和評價程序，對臨床路徑的開發、實施進行技術指導，對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析，并根據評價結果提出臨床路徑管理的改進措施。

各科室成立臨床路徑管理工作實施小組，具體負責臨床路徑相關資料的收集和整理工作，制訂本科室臨床路徑文本并組織實施，參與臨床路徑實施效果評估與分析，并結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。

四、實施步驟

工作自2013年2月開始，至2013年12月結束。具體實施步驟如下：

（一）啟動階段（2013年2月）。

1．制訂臨床路徑實施方案：（2013年2月25日前完成）

2．建立各級組織體系及制訂各級組織職責：（2013年3月20日前完成）

3．遴選病種：（2013年3月20日前完成）

各臨床科室實施小組根據衛生部印發的22個專業112個病種臨床路徑管理要求，遴選出1~2個病種。具體科室病種如下：內一科：腦出血臨床路徑；外一科：股骨頸骨折臨床路徑；外二科：結節性甲狀腺腫臨床路徑；腹股溝疝臨床路徑；婦產科：子宮平滑肌瘤臨床路徑；卵巢良性腫廇臨床路徑；中醫科：混合痔中醫臨床路徑。

遴選病種要求有足夠病人數，醫院各項檢查可滿足路徑規定的要求，治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少。

4．編制臨床路徑文本：（2013年4月12日至4月30日）

針對于各臨床科室實施小組確定的本專業病種，指導評價小組、實施小組及相關部門共同商量，根據本院實際情況，最后確定該專業臨床路徑文本，由指導評價小組匯總后編制醫院臨床路徑文本。該文本將作為指導評價小組質控員進行臨床路徑過程評價的標準。

5．實施前各部門間協調工作：（2013年4月21日至4月31日）

由指導評價小組組織各專業科室、輔助檢查科室、藥劑科、醫務處、護理部、信息科、財務處（核算辦）等召開協調會，使大家充分了解臨床路徑管理的步驟、環節、措施、時間和目標要求，針對于每個病種預估實施過程中可能存在的困難及解決辦法。

6.組織召開臨床路徑實施動員大會：（2013年4月31日前完成）

使全院醫務人員充分認識臨床路徑管理工作在提升醫院核心競爭力、規范醫院管理、保障醫療質量與安全、提高病人滿意度、防范醫療事故發生及糾正醫療行業不正之風中的深遠意義。以此調動全體醫務人員參與臨床路徑管理工作的積極性和主動性。實施小組負責人與醫院簽訂臨床路徑實施責任狀。

（二）組織實施階段（2013年5月—2013年10月）。

1．實施過程監控：

由實施小組、質控員共同負責對患者入徑標準、出院標準、有無變異及原因（實施小組負責）、實施內容與臨床路徑文本的一致性和及時性的監控(質控員負責)。指導評價小組每兩周組織一次碰頭會。

2.實施效果評價：

由指導評價小組負責對每位患者進行實施效果評價。手術患者實施效果評價包括：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況（痊愈、好轉、未愈）、健康教育知曉情況（熟悉、了解、不知道）、患者滿意度（很滿意、滿意、不滿意）等。

非手術患者實施效果評價包括：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況（痊愈、好轉、未愈）、健康教育知曉情況（熟悉、了解、不知道）、患者滿意度（很滿意、滿意、不滿意）等。

3.評價與完善：

實施小組每周常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。指導評價小組每兩周對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。

4．迎接省廳對醫院工作開展情況的不定期抽查和省廳每半年對醫院各科室上報的工作情況等相關信息的分析評估。

（三）開展中期評估（2013年11—12月）。

1．各科室對本科室臨床路徑管理工作開展情況進行中期總結，并于2010年9月底將總結材料報技術指導小組。

2．組織召開全院臨床路徑管理工作中期總結會，對各科室工作開展情況進行中期總結評估，并于2013年11月上旬前將中期總結評估材料報上級主管部門。

3．迎接省衛生廳對醫院各科室工作開展情況進行中期督導檢查和評估。

（四）工作評估總結（2013年11月—12月）。

2013年11月30日前，對各科室臨床路徑工作開展情況進行綜合分析評估和總結，組織召開臨床路徑管理工作經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同時，研究部署下步臨床路徑管理相關工作。做好相關準備，參加省衛生廳總結會議。

五、工作要求

（一）統一思想，提高認識

臨床路徑管理工作是公立醫院改革的重要內容，是兼顧醫療質量管理和效率管理、促進公立醫院改革的具體探索。各科室要充分認識開展工作的重要意義，切實加強組織領導，以高度負責的態度組織實施，確保工作的順利開展。

（二）落實責任，務求實效

各科室要緊密結合本科室實際，認真進行調查研究，選擇有代表性的病種，制訂詳細的方案，優先使用基本藥物，確定具體工作目標和實施步驟，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人。認真組織開展對各臨床科室工作開展情況和效果的檢查、監督和考核工作，保證工作順利開展，務求工作取得實效。醫院將定期對各科室工作開展情況進行督導檢查，并定期通報督導檢查情況。工作較好的科室要交流經驗，開展不力的科室要限期整改。醫院將各科室臨床路徑開展情況與年終考核相結合，對臨床路徑開展卓有成效的科室進行表彰和獎勵。

（三）積極探索，總結提高

臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務，國內外可借鑒的成熟經驗很少。各科室要在工作中認真學習，深入研究，加強交流，大膽探索，勇于創新，不斷總結，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，為研究建立醫院臨床路徑管理的制度和工作長效機制積累寶貴經驗。