城鄉統籌發展中醫療問題的調查報告

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當前，我國醫療行業存在的許多問題已經成為阻礙城鄉統籌協調發展的關鍵之一。為打破傳統的城、鄉“二元”結構，促進城鄉一體化發展，中國農工**市委在**市市委書記**的委托下成立了專門的調研組，走訪了城區一、二、三級醫院和社區衛生服務中心；考察了西三旗、天通苑地區等發展較快的城鄉結合部；并深入到大興、順義、房山、昌平、懷柔等郊區進行調研；設計并隨機發放居民調查問卷數百份；多次召開專題研討會，取得了第一手資料。比較全面的掌握了**市城鄉醫療衛生的現狀和問題?，F將調研報告刊登如下，供參考。

阻礙城鄉統籌發展的主要醫療問題

問題一：城鄉衛生發展不公平、不協調從衛生需求看：經對全市農民**年度年人均醫藥費用支出情況進行調查，農民平均每年醫藥費用297元；城市職工醫療保險年人均同期醫藥費用1976元。從基本醫療的保障水平看：20**年，**市新型農村合作醫療由政府、村集體經濟、農民三方籌資總額1.5億元,大病統籌覆蓋191萬農民;城市職工醫療保險籌資總額44億元,大病統籌覆蓋不足300萬人。從衛生資源可及性看：城鄉衛生資源分布（人、財、物）城鄉差異大，目前，城市以街道為單位衛生服務網絡覆蓋率達到90%以上，居民步行5―10分鐘、郊區鄉鎮居民步行15―20分鐘可以到達醫療機構；偏遠山區農民就醫時間平均超過30分鐘，最遠地區平均超過60分鐘。從衛生資源品質看：根據20**年的統計，**市有三級醫院52所，其中分布在城區（指城八區）46所，郊區（指通州、順義、昌平、大興）6所，山區（指門頭溝、房山、平谷、懷柔、密云、延慶）0所；二級醫院107所，城區56所，郊區24所，山區27所；一級醫院366所，城區220所，郊區55所，山區91所。從衛生技術人員的分布情況看：全市共有衛生技術人員90815人。其中三級醫療單位有衛生技術人員46402人，城區45736人，郊區1214人，山區1452人；二級醫療單位有衛生技術人員29686人，城區14787人，郊區7563人，山區7336人；一級醫療單位有衛生技術人員14727人，城區10144人，郊區1931人，山區2652人。從部分設施看：全市醫療單位實有床位數69381張，城區49354張，郊區10166張，山區9861張；全市醫療單位實有萬元以上設備臺數為68367臺，城區50227臺，郊區4733臺，山區3407臺。

問題二：衛生資源配置過于集中，城鄉差距過大據20**年的數字，**市有52所三級大型醫院，數量約為上海市（20余所）的2倍，一般省會城市的10倍。著名專家多（據估計約為全國專家總數的60%-70%），醫療水平居全國領先地位，在某些方面居國際先進水平。由于**市醫療衛生資源配置過于集中在城市中心，城鄉差距過大，大型醫院主要位于城市中心區,如：從米市大街到崇文門短短數百米之內就有協和醫院、同仁醫院和**醫院三所三級甲等醫院。但新建居民區大部分位于城鄉結合部,如：天通苑、回龍觀、望京小區、西三旗、西紅門等，但這些地區無一所三級醫院。據調查，天通苑地區擁有30萬人口，目前有14家醫療水平不等的醫院和2家藥店，但無法滿足社區居民的基本醫療需求。看病難的問題長期困擾百姓。

問題三：醫療人才資源分配不合理**市的醫療衛生人才主要集中在三級大型醫院?；鶎樱ㄒ?、二級）醫院、尤其農村地區人才十分匱乏。近年來我市郊區和農村醫院招收的應屆大學畢業生，絕大多數工作2-5年期間離開醫院，流向其他行業（主要是醫藥公司和醫療設備公司作推銷員）。調整醫療人才的配置和分流，是亟待解決的問題之一。

問題四：公共衛生建設存在嚴重缺陷公共衛生事件應急機制不完善、衛生資源分割嚴重，屬地化管理難以實現等；目前婦幼保健、嬰幼兒的計劃免疫、計劃生育、傳染病防治、家庭護理等項工作主要靠一級醫院和社區（村）衛生站承擔，這些醫護人員都屬于集體所有制、自負盈虧，由于經費不足，其工作效率和質量難以提高；康復治療、健康教育、精神和心理衛生和疾病的防治、老年病的治療和護理、慢性病治療和監控、重大疾?。ò┌Y、高血壓病、動脈硬化、糖尿病、慢性肺心病等）的普查等項工作均屬于公共衛生范疇，但這些工作的實施基本為空白。

問題五：醫療體制改革滯后，醫療管理體制不順**市公立醫院存在產權虛化的問題，醫院的領導主要對上負責，一線醫生、護士和技術員相對不足，醫院內部管理層和后勤人員龐大，醫院管理沒有進行成本核算等方面的問題，使醫院運營效率不高，浪費較大。近年來，有少數民營、外資醫院進入**市，但是其規模均較小，對**市醫療機構的整體影響很小。雖然伴隨我國的發展，醫療衛生工作進行了一些改革，但與其他行業相比，改革滯后。此外，**市61所三級大型醫院分屬衛生部、中國醫學科學院、**大學、**市、中國中醫研究院、中醫藥大學、解放軍及其他部委等八個系統，直接導致**市醫院條塊分割管理體制不順，醫療機構之間無直接關系，未形成網絡，沒有實現各負其責。

問題六：農村缺醫少藥據統計，目前僅40%的本市農民參加了新型合作醫療，即使參加合作醫療者每人每年可支配經費也僅在60-90元之間，處于勉強維持狀態。多數農村的村衛生室和鄉鎮衛生院僅靠開藥賺取批零差價維持開診，鄉鎮衛生院房屋陳舊、設備簡陋。農村缺醫少藥情況十分嚴重。

問題七：政府投入不足，資金使用不合理在政府財政分權政策的影響下，農村公共衛生的籌資責任轉移到下級政府機構，從而使地區間的差異明顯加大。政府衛生預算支出在城鄉之間的分配極不合理。**年，我國政府衛生預算支出增加了506.71億元，而用于農村的衛生支出僅增加了63.08億元，在增加資金中僅占12.4%。中央明確要求今后中央及地方政府每年增加的衛生事業費主要用于發展農村衛生事業，但目前農村衛生投入主要由地方政府承擔，部分區（縣）財政有困難，每年對農村衛生增加的投入十分有限。**市的衛生投入流向，大部分資金支持了三級醫院，而承擔公共衛生工作的一級醫院所獲資金甚少。

問題八：各項政策相互不銜接由于醫院、醫療保險與藥品的相關政策不協調，百姓即使常規取藥，也得去大醫院，而中小醫院無人光顧。

設想和建議

立即著手編制區域醫療衛生規劃按照“兩軸-兩帶-多中心”的城市空間新格局，立即著手進行醫療衛生體系的中長期規劃；換言之，在**規劃整體修編工作中加入醫療衛生規劃的內容。

出臺公共衛生法，依法建立公共衛生體系公共衛生建設關系到最廣大人民的切身利益，關系到全面建設小康社會宏偉目標的實現。據了解，**市政府的公共衛生建設行動方案中沒有提到制訂公共衛生法，建議盡快出臺并依法建立公共衛生體系。

改革財政投入體制，確立公共財政對公共衛生建設的支撐作用一是建議重點對承擔公共衛生體系基礎作用的一級醫院和社區、農村衛生醫療站給予保障，確保構建公共衛生體系的資金需求。另外，要發揮市、區（縣）和鄉鎮三級政府的積極性，根據經濟發展的情況，不斷、穩步加大對醫療衛生的投入數額，使醫療衛生事業的發展與社會經濟、社會進步相協調。二是基層一級醫院和社區（村）衛生站提高服務能力，使其在婦幼保健、嬰幼兒的計劃免疫、計劃生育、傳染病防治、家庭護理、康復治療、健康教育、老年病的治療和護理、精神和心理衛生和疾病的防治、慢性病治療和監控、上報各種基本數據、配合上級醫院實施重大疾病的普查等公共衛生方面發揮基礎作用。據調查，大興區突出城鄉統籌發展的工作思路，建立城鄉統一標準的社區和村衛生服務站，在創建全國社區衛生服務示范區復核中得到全國社區衛生服務專家的肯定，值得全市各區、縣借鑒。三是建立承擔公共衛生任務的補償機制。

根據城市化發展進程，調整**市醫療衛生機構的布局一是按照本市城鄉人口分布、居住區和交通等情況，調整本市醫療機構的地理布局，可考慮將醫療機構分為：A區（二環路之內）、B區（二環路以外、四環路之內）和C區（四環路以外、六環路之內）三類，在城鄉結合部設立三級醫院。二是**市可利用首都豐富的醫療衛生資源，在順義、大興、門頭溝和昌平區（四環路以外、六環路之內），以城市中心區的三級甲等大型醫院為依托，分別建立4個醫療機構，每個醫療機構可以滿足大約50萬人口的基本醫療需求。采取此種模式具有6大優勢：（1）有效借助著名醫院的品牌效應；（2）大醫院可以從人力、物力全力支持，保證醫療質量；（3）大醫院的專家可以出診，方便群眾；（4）與大醫院集中采購醫療設備、材料，有助于降低醫院的運營成本，提高效率；（5）減少不同級別醫院的轉診環節，避免重復檢查和重復書寫病歷，對搶救病人十分有利；（6）可實行雙向轉診制度，實現資源共享。

更新本市醫療網我國現行醫療衛生機構是條塊分割的管理體制，因此一、二、三級醫院網絡未能發揮有效作用。**市應考慮重新建立層次清楚的三級（一、二、三級醫院）或者二級（一級和三級醫院）醫療網，實現群眾小病去衛生點（村衛生所）或一級醫院，大病到大醫院，疑難重癥到專科醫院或大醫院的重點學科診治。為縮小**市的城鄉差異，在醫院布局上應該以群眾看病就近、方便、經濟和有效為原則，實現城鄉衛生資源的統籌，以城市帶動鄉村，最終實現城鄉共同發展。

加速轉變各級政府衛生行政部門的職能建議政府的醫療衛生行政管理部門的職能切實轉移到加強公共衛生的管理上來。實現吳儀副總理在20**年4月8日全國衛生工作會議上提出的各級政府衛生行政部門轉變職能的要求。即從微觀管理到宏觀管理、從直接管理到間接管理、從行政管理到依法管理、從單位管理到行業管理的轉變。

深化醫療體制改革，實現屬地化管理一是建議立即著手進行公立三級大型醫院的所有制改造?？上冗x取1或2個市屬三級甲等醫院借鑒其他系統國營企業股份制改造的正反兩方面的經驗，進行試點。二是建議打破條塊分割的管理體制，縱向整合三級醫療機構，以1所市屬三級甲等醫院為龍頭，組建責、權、利一體化的醫院集團，覆蓋1-2所二級醫院和5-10所一級醫院。既能支援基層（特別是農村）醫院，保證有高水平的醫務人員服務于基層和農村，也有助于公共衛生體系的建設。三是衛生行政部門應堅持有所為，有所不為的原則。建議政府抓兩頭，放中間。重點抓好一級基層醫院（包括城市和鄉村）和三級大型醫院，對二級醫院放開，鼓勵他們深入基層（社區和農村的村鎮），或轉向?？漆t院。政府要給足政策。**市分屬醫院可以改為二級醫療服務體系。四是積極推進醫藥分家。在醫療體制改革進程中，推進醫藥分家，解決長期困擾醫療衛生事業的以藥養醫的問題。但前提是先調整醫療收費價格，提高診費、手術費等，合理體現衛生技術人員的勞務價值。五是加快推進醫療保險制度的改革。推進醫療保險制度改革，完善醫療保險體制，建立競爭機制。建議調整原有政策，擴大參加醫保人員的范圍，充分尊重醫保人員就醫的選擇權。實現在社會零售藥店購買的處方藥能報銷。推進各種補充醫療保險制度，開發多險種，滿足不同人群的需求，使商業醫療保險與基本醫療保險并存。六是多渠道解決人才配置問題。城鄉醫療實現統籌的關鍵是醫療人才配備問題，所以，必須下大力量解決農村和基層醫院人才短缺和斷檔問題。建議制定鼓勵人才流向基層和農村的適宜政策。利用經濟杠桿的調節作用，吸引合格的醫療人才到城鄉基層（尤其農村）的醫院服務。建議參照**援藏干部的政策。根據農村需要，以低于普通高校錄取分數線的政策，定向培養基層和農村需要的全科醫師，或者充分利用我市大醫院支援農村的政策，免費或低費為農村培養人才。七是建立對**地區的醫療機構實行屬地化管理的機制。**市衛生行政管理部門要依法加強對屬地各級各類醫療機構運行的監管力度，建立在公共媒體上的違規通報制度。八是建議調整相關政策，允許不同渠道的資金進入醫療市場，并加強對醫療市場的監管。此外還應統籌規劃全市醫療衛生網，推進城鄉醫療的協調發展資源共享，建立首都居民健康管理信息網絡