新農合醫療保障統籌匯報

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料理參合手續，區合管辦、各鎮辦、各村要嚴格依照文件要求。嚴格把好參合人員資格審核關，認真填寫參合人員信息、出具發票。如發現有身份不實、信息漏登、漏錄、不出具發票等現象，將依照相關規定追究相關人員的責任。

保證基金使用效率，為使我區新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度健康運行。提高參合農民的受益水平，更好推進新農合制度的實施，根據《市衛生局市財政局轉發省衛生廳省財政廳省中醫藥管理局關于印發〈省新型農村合作醫療統籌彌補方案〉年版）通知》鄭衛農衛〔〕23號）要求，結合我區實際，制訂以下方案。

一、實施原則

（一）自愿參與。遵守有關規章制度，履行繳費義務，按時足額交納保費，區、鎮辦每年要安排一定的專項資金，積極引導支持新農合統籌工作；鼓勵鄉村各種經濟組織和社會各界對當地新農合工作給予資金等多方扶持。

（二）以收定支。保證適度，略有結余。科學合理確定起付標準、支付比例和最高支付限額，既保證制度有序運行，又使農民減輕經濟負擔，得到最基本的醫療保健服務。

（三）大額為主。必需從實際出發，因地制宜，既要突出大額醫療費用統籌，又要兼顧小額醫療補助，解決農民因病致貧、因病返貧問題，確保廣大農民群眾合理、公平享受基本的醫療保健服務，促進新農合繼續健康發展。

二、組織管理

（一）區新農合管理委員會具體負責制定全區的實施方案并組織實施。協調解決工作中存在問題；可根據國家有關政策的調整、社會經濟發展狀況及我區新農合制度的運行情況等綜合因素，對籌資標準、補助范圍及比例進行適當調整，報區政府研究同意后實行。其下設的區新農合管理辦公室（簡稱區合管辦）具體負責新農合的日常工作。

定期對新農合經辦機構工作情況進行評議，區新農合監督委員會具體負責監督檢查新農合相關政策和規定的貫徹執行情況。接受群眾的舉報和投訴。

（二）各鎮辦要成立新農合工作實施領導小組。

（三）區政府將把新農合工作納入各鎮辦及相關部門的目標管理進行考核。

三、參合人員的條件、權利和義務

（一）參合人員的條件

未參與城鎮職工基本醫療平安或城鎮居民基本醫療安全的以戶為單位自愿參與。中途退出者，1．凡居住在本區的農民。所交資金不予退還。

不得重復參與新農合。2．已參與城鎮居民基本醫療平安或城鎮職工基本醫療安全的農民。

包括中小學生在內的所有符合參合條件的農村人口，3．除按規定批準設立的高等院校、科研院所中接受高等學歷教育的全日制本、專科學生和全日制研究生參與城鎮居民基本醫療平安外。依照自愿原則，應以家庭為單位在戶籍所在地參與新農合。

（二）參合人員的權利

1．有權享受新農合制度規定的各項補助；

2．有權享受新農合定點醫療機構提供的各種醫療服務；

3．有權監督新農合基金的使用和管理；

4．有權對新農合的管理提出批評和建議。

（三）參合人員的義務

1．遵守和維護新農合制度的各項規定；

2．按時、足額交納參合費用；

3．對有損新農合的行為和冒名頂替等不良現象進行舉報。

四、資金籌集

（一）籌資渠道

但所有資助不能頂替參合農民的個人繳費。新農合制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資渠道。鼓勵鎮辦、村經濟組織和社會各界對新農合給予資金和其它多種形式的支持。

（二）籌資規范

其中參合農民繳費規范為每人每年30元；國家、省、市、區、鎮辦分別對參與新農合的農民每人每年資助60元、30元、20元、45元、15元。年新農合資金每人200元。

（三）籌資方法與步驟

以村（居）委會為單位收取個人應繳納的新農合資金，1．本次籌集工作須于年12月30日完成。各鎮辦要在區政府統一組織領導下。并抽調專人協助村（居）委會籌集資金。

同時開具由區財政局提供的專用票據，2．各鎮辦財政所一次性代收鎮辦配套補助資金和個人應繳納的新型農村合作醫療資金。并在籌資工作結束后3個工作日內，將本轄區籌集的資金全額上交區財政局設立的新型農村合作醫療基金專用賬戶。

負責對本轄區參與新型農村合作醫療人員名單，3．各鎮辦在籌資工作結束后。以行政村為單位進行統計，并將《參合人員信息表》區新型農村合作醫療新增戶登記表》區新型農村合作醫療新增人員登記表》一式三份和填好的區新型農村合作醫療醫療證》上報區合管辦。

進行微機錄入，4．區合管辦要根據各鎮辦的上報信息。錄入的信息反饋給鎮辦進行公示，公示后的信息原則上不再修改。

（四）參合費用優惠對象

1．五保戶及農村低保戶、特困戶個人應繳納的費用由鎮辦財政解決。

根據《中共區委區人民政府關于進一步完善人口和計劃生育利益導向政策體系的實施意見》惠發〔〕12號）要求，2．凡我區參與新型農村合作醫療的獨生子女家庭和計生雙女家庭。其父母和子女承擔的參合費用，由區、鎮辦財政各承擔50%獨生子女家庭人員憑《獨生子女父母光榮證》及其他相關證件，以行政村為單位進行登記，其身份的真實性由所屬鎮辦計生辦確認，區人口計生委負責協調。

依照《市區人民政府關于印發區優撫對象醫療保證暫行方法的通知》惠政文〔〕99號）要求，3．優撫對象的參合費用。由區民政局從優撫對象醫療補助資金中為其繳費，具體方法參照《區優撫對象醫療保證暫行方法實施細則》惠民字〔〕111號）操持。

五、基金分配和補償范圍

（一）基金分配

年我區新農合實行門診統籌與大病統籌相結合的彌補模式。

以區為單位統籌管理，1．門診統籌資金：占當年所籌資金總額的20％。按每人40元資金預留。參合農民單次門診費用彌補比例為30%每人年度封頂線為40元。

2．大病統籌基金：占當年所籌資金總額的近80%用于參合農民住院補助、特殊病種的門診定額補助。

3．風險基金：累計占當年所籌資金總額的10%年將從所籌資金中提取約30萬元）

（二）彌補范圍

鼓勵定點醫療機構免費為參合農民進行健康體檢。1．新農合基金只能用于參合農民醫療費用的彌補。應由政府保障的公共衛生服務項目如計劃免疫、婦幼保健、健康教育等不應列入新農合補償范圍。原則上不允許利用新農合基金開展農民健康體檢。

以及違反基本藥物政策規定、藥品不按規定比例加成、逾越統一限價規范而造成的不合理費用，2．新農合基金用于支付《省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》內的藥品費用、許可的診療項目和醫療服務設施范圍目錄內的診療費用。對使用目錄外的藥品費用、診療費用和超標準收費、自立項目收費。新農合基金均不予支付。

六、彌補方法

（一）門診統籌

門診補助實行門診統籌。門診統籌限于彌補在鎮辦、村兩級定點醫療機構門診就診發生的醫療費用。

用完為止。原則上參合農民應在兩年內用完家庭賬戶結余資金。參合農民家庭賬戶結余資金可用于支付在門診統籌報銷之后自付部分的醫療費用。

1．補償辦法

實行就診單位直補的方法進行補助。鎮辦、村兩級定點醫療機構就診的參合農民。

2．補償標準

參合農民單次門診費用彌補比例為30%1門診費用彌補不設起付線。

村級單日門診彌補封頂額為6元。2鎮辦級單日門診彌補封頂額為10元。

家庭成員共享。3參合農民門診統籌年度彌補個人封頂線為40元。

（二）大病補償

1．補償辦法

1區內定點醫院住院的采取出院時直補的方法進行補助。

出院時憑轉診證明或急診證明由所診治的醫院進行直補；未實行直補的醫院，2市級及以上定點醫院住院的實行直補的醫院。出院后憑出院證、轉診證明、出院結算單原件、費用總明細單原件、病歷復印件以及合作醫療證到區合管辦審核補助。

并于5個工作日內與區合管辦取得聯系進行登記。出院后，3參合農民在市所轄以外地區出差、打工因病確需住院治療的須在當地公立醫療機構就醫。憑村委會出具的外打工及出差的證明、出院證、出院結算單原件、費用總明細單原件、病歷復印件以及合作醫療證到區合管辦審核補助。

2．補償標準

超越100元以上局部彌補比例為80%計算方法：有效彌補范圍內費用－100元）80%1凡在區內鎮辦級定點醫院住院的醫療費用低于100元的不予補助。

超越300元以上局部彌補比例為70%計算方法：有效彌補范圍內費用－300元）70%2凡在區內區級定點醫院住院的醫療費用低于300元的不予補助。

超越1500元以上局部彌補比例為60%計算方法：有效彌補范圍內費用－1500元）60%3凡在區外市級定點醫院住院的醫療費用低于1500不予補助。

超越2000元以上局部彌補比例為50%有效彌補范圍內費用－2000元）50%4凡在區外省級定點醫院住院的醫療費用低于2000元的不予補助。

超越2000元以上局部彌補比例為50%計算方法：有效彌補范圍內費用－2000元）50%5凡在省外公立醫院住院的住院費用低于2000元的不予補助。

6住院彌補最高支付限額每年每人累計不得超越6萬元。

7對一個年度內參合農民第二次及其以后多次住院的起付線降為所住定點醫院起付線標準的50%

8兒科住院的報銷起付線在規定的同級定點醫療機構報銷起付線基礎上降低50%

9門診特殊病種彌補。因惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、血友病的治療納入大病統籌基金支付范圍。

（三）為鼓勵和引導參合農民利用中醫藥服務。中醫藥服務項目費用報銷比例提高10%

（四）參合農民在實行按病種付費改革的定點醫療機構住院。只需根據病種付費規范，憑出院結算發票直接按所住醫院級別的報銷比例進行彌補。

（五）為鼓勵孕產婦住院分娩。對計劃內病理性產科的住院分娩按疾病住院彌補規范給予彌補。結合農村孕產婦住院分娩國家專項補助項目的實施，孕產婦住院分娩要先執行項目規定的補助政策，再由新農合基金按規定給予彌補。計劃內農村孕產婦在鎮辦級定點醫院住院分娩的平產、區級定點醫院的剖宮產實行限價（平產每產次550元、剖宮產每產次2300元）對在區內定點醫院住院的平產，區新農合實行定額補助，每產次補助250元。

先執行計劃生育部門的補助政策，計劃內懷孕按有關規定需終止妊娠的住院費用。再憑區計劃生育行政部門出具的相關證明由區合管辦按住院報銷比例彌補，合計彌補金額不得逾越實際住院費用。

（六）籌資時尚未出生、錯過繳費時限而未能參合的計劃內分娩嬰兒。與參合母親合計計算一個封頂線。

（七）對于其他政策規定費用優惠的醫療項目。再對符合新農合補償范圍的醫療費用按規定給予彌補，但上述合計彌補金額不得逾越其實際住院費用。

（八）參合農民在區內新農合定點醫院住院。而所住醫院條件有限，由所住醫院提出申請，經區合管辦批準后，本次檢查費用可納入住院費用進行補償，報銷比例參照所檢查醫院的級別報銷。

（九）轉診嚴格按照《關于加強區新型農村合作醫療轉診工作的通知》惠合管辦〔〕2號）執行。凡沒有依照文件執行的區新農合一律不予補償。

（十）參合農民在市轄區內其他縣）區級以下醫療機構住院的僅限急診按區內同級別定點醫院起付線和彌補比例進行補助。

（十一）已實行醫療救助的行政村和經濟狀況較好的行政村。只能作為對新農合制度的一種補充，不能影響新農合制度在本區的實施。

（十二）農村低保戶、五保戶家庭因患大病經合作醫療補助后。影響基本生活的依照省、市有關醫療救助的規定，通過其它途徑解決。

（十三）不予補助和局部補助范圍

新農合基金不予支付，1．《省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》以外的藥品費用。其費用由個人負擔。

超越200元以上的大型檢查、體內放置醫用資料及使用進口藥品、器械、局部理療項目等，2．各級定點醫療機構發生的醫療費用中。按費用的70%納入彌補醫療總費用，再按比例給予補助。

3．其他不予補助和部分補助的范圍依照省市相關文件執行。

七、醫療服務管理

強化農村衛生機構管理，加強農村衛生服務網絡建設。積極推行農村衛生服務體制改革，不時提高衛生服務能力和水平，實施新農合定點醫療機構認證制，使農民得到較好的醫療服務。

（一）區合管辦要擇優選擇新農合醫療服務機構。實行動態管理。對不服從管理、有違規違紀現象、參合群眾反應強烈的視其情節輕重進行通報、限期整改，直至取消其新農合定點醫療機構資格。

（二）各定點醫療機構要嚴格執行新農合各項規定。合理檢查、治療、用藥，嚴格控制醫療費用的不合理增長，費用增長不得超越8%增長在8%至10%之間的要認真分析原因，凡超過10%以外局部由醫院自付。嚴格執行新農合報銷基本藥物目錄和診療范圍目錄，目錄外藥品費用加診療費用所占比例鎮辦級不得超過5％，區級不得超越10％，省、市級不得超越15％。使用目錄外藥品和診療項目，必需事先征得患者或其家屬簽字同意。未經患者或其家屬簽字同意隨意使用目錄外藥品和診療項目的費用，由定點醫療機構承當。區合管辦要對新農合服務中的違規違紀行為按有關規定嚴肅查處，確保參合農民享受質優、價廉的醫療服務。

八、監督機制

（一）定期匯報。并定期向同級人民代表大會匯報工作，區合管辦要定期向區新農合管理委員會和監督委員會匯報工作，主動接受社會各界監督。

（二）民主評議、獎優罰劣。區新農合監督委員會要定期對經辦機構工作情況進行評議。給予懲辦獎勵；對違反新農合有關規定，自行擴大新農合服務范圍，造成基金流失的定點醫療機構，予以通報批評并限期整改，拒不整改或整改不到位的可建議取消其定點醫療機構資格。定點醫療機構及工作人員徇私舞弊或套取新農合基金者，一經發現，除不予結算費用和追回基金外，將給予該單位負責人及有關責任人員通報批評；情節嚴重的取消其定點醫療機構資格；構成犯罪的依法追究其法律責任。參保人員弄虛作假，向他人轉借合作醫療證，涂改處方和單據，虛報冒領新農合基金的除追回基金外，要對其給予通報批評；構成犯罪的依法追究其法律責任。區合管辦工作人員因失職造成基金流失的除補交基金外，要視情節輕重給予相應的獎勵，直至追究其法律責任。

（三）財務公開。定期對全區新農合基金使用情況，以鎮辦為單位進行公示；對區外就診補助情況每月進行公示。區、鎮辦級定點醫療機構要對新農合就診補助方法和醫療服務價格進行臨時公示；對本院住院補助情況，每月進行公示；對本轄區參合農民補助情況，每月進行公示。村委會或村定點醫療機構對本村補助情況，要每月進行公示。要讓參合農民直接進行監督，保證參合農民的參與監督權、知情權，確保新農合制度公開、公平、公正。

（四）定期審計。審計部門要定期對新農合收支和管理情況進行審計，確保基金平安使用。

九、工作要求

及時安排布置本轄區新農合工作，相關部門、各鎮辦要認真履行職責。要充分利用廣播、電視、宣傳車、張貼標語、文藝宣傳隊等形式，大力宣傳新農合的重大意義、彌補方法和給農民帶來的好處，引導農民不時增強自我保健和互助共濟意識，使廣大群眾真正了解新農合的優越性和重要性，提高群眾自覺參與的積極性。