低血壓的治療策略范文

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【關鍵詞】 慢性腎衰竭； 血液透析； 低血壓； 相關因素

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.3.060 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）03-0109-02

慢性腎衰竭疾病不僅會帶給患者的身體帶來沉重的負擔，還會給患者的精神帶來極大的壓力。而血液透析治療法能夠使患者的生活質量得到顯著提升，大大延長患者的生存期[1]。然而，在血液透析治療過程中，患者會出現低血壓癥狀，主要臨床癥狀表現為乏力、胸悶、惡心等不良反應，嚴重時，甚至會威脅到患者的生命[2]。因此，工作人員在對慢性腎衰竭患者進行血液透析時，應該提前對患者的基本情況進行了解。本文通過選取60例患者進行對比分析，得出患者發生低血壓的相關因素，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年10月-2015年10月，從筆者所在醫院的患者中選取60例患者參與研究，在研究開始前，均取得患者同意并簽署同意書。將所選患者分為對照組（未發生低血壓患者）和試驗組（發生低血壓癥狀患者），各30例。對照組：男12例，女

18例，年齡20～73歲，平均（53.0±4.7）歲，透析時間均超過17個月，其中慢性腎小球腎炎疾病14例，多囊腎疾病8例，高血壓腎損害疾病8例。試驗組：男14例，女16例，年齡19～72歲，平均（59.0±5.2）歲，透析時間均超過19個月，其中，慢性腎小球腎炎疾病10例，糖尿病腎病11例，多囊腎疾病4例，高血壓腎損害疾病5例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 所有患者均接受常規血液透析治療，要求每周透析次數為2～3次，血流量需要控制在200～250 ml/min，透析液流量需要控制在500 ml/min，透析液鈉濃度需要控制在140 mmol/L，溫度控制在36.5 ℃。

1.2.2 研究方法 在血液透析治療開始時，研究人員應當記錄好慢性腎衰竭患者的基礎血壓，基礎血壓主要包括收縮壓與舒張壓。并且根據測量結果計算平均動脈壓，同時記錄患者的年齡、性別等基本資料。在維持透析治療中，每次都應當在治療開始時記錄患者的基礎血壓，進行長期觀察[3]。

1.3 統計學處理

試驗所得的數據均采用SPSS 16.0軟件進行整理分析，計數資料比較采用字2檢驗，P

2 結果

2.1 糖尿病因素

經過本次研究發現，在試驗組的30例慢性腎衰竭患者中，有肝病疾病史的患者有15例，有高血壓疾病的患者有10例，有糖尿病疾病的患者有14例，有冠心病疾病的患者有19例，日常生活中每日吸煙數量大于5支的患者有20例。而在對照組的30例慢性腎衰竭患者中，有肝病疾病史的患者有10例，有高血壓疾病的患者有5例，有糖尿病疾病的患者有9例，有冠心病疾病的患者有11例，日常生活中每日吸煙數量大于5支的患者有17例。由此可得，試驗組患者有肝病史、糖尿病、冠心病及吸煙大于5支患者均多于對照組，差異有統計學意義（P

2.2 高齡、超濾量及PTH值因素

經過本次研究發現，在試驗組的30例患者中，有27例患者的年齡均超過55歲，有22例患者的超濾量均大于2.5 kg，有25例患者的PTH值均大于500 pg/ml，而對照組的30例患者中，僅有5例患者的年齡超過55歲，所有患者的超濾量均低于2.5 kg，PTH值低于500 pg/ml。試驗組年齡超過55歲、超濾量低于2.5 kg、PTH值低于500 pg/ml的患者均明顯多于對照組，差異有統計學意義（P

3 討論

本文采用臨床調查方法進行相關因素研究，對慢性腎衰竭維持性血液透析患者發生低血壓相關影響因素進行調查分析，了解影響低血壓發生因素，才能在治療過程中盡量避免患者出現低血壓癥狀，提高治療效果。通過本次研究可得，對于慢性腎衰竭患者來說，當患者患有糖尿病、高血壓、冠心病及每日吸煙數高于5支時，可能會大大增加患者低血壓發生率。試驗組患者患有糖尿病、高血壓、冠心病人數均多于對照組。因此，在對慢性腎衰竭患者進行血液透析治療時，應當加深對患者的了解度。在治療開始前，應當對患者的疾病史進行了解，同時還應當對患者現有疾病進行詢問[4]。若發現患者同時患有糖尿病、高血壓、冠心病等疾病時，應當在進行血液透析治療時著重注意，以免患者發生低血壓，對生命造成威脅[5]。對于容易發生低血旱幕頰呃此擔在進行血液透析治療前，可以采取措施預防發生低血壓[6]。例如，可以給予患者足夠的熱量，叮囑患者在日常生活中多食用蛋白質與維生素含量較高的食物，同時對透析前后血容量的波動范圍進行限制，增強患者的耐受性。同時，還可以在血液透析前，給予患者左旋肉毒堿藥物輔助治療，以此來幫助患者改善營養代謝。在進行透析時，應當選用質量較好的透析儀器，精準控制超濾與血容量，降低患者低血壓發生率。若遇到嚴重低血壓患者，應當及時進行藥物治療，可以采用米多君藥物治療來控制患者的血管收縮，為患者進行增壓，避免血壓出現過度下降[7]。米多君藥物的使用方法為

2次/d，5 mg/次，猿質褂4周，觀察效果。在血液透析治療開始前，工作人員必須充分了解患者的基本情況，避免在透析過程中，出現意外情況。除此之外，患者的年齡、超濾量及PTH值均有可能致使患者在接受維持性血液透析治療中出現低血壓癥狀，對患者的生命產生威脅。因此，在患者接受治療期間，需要嚴格控制患者的體重增加量，將患者的體重維持在目標值中間。同時，對PTH值較高的患者，可以根據患者自身情況來調解透析液中鈣的濃度，避免在治療中出現低血壓的情況，對患者治療產生影響。

綜上所述，在進行血液透析治療前，工作人員可以通過了解患者的基本信息對患者的透析耐受性做出分析[8]。影響慢性腎衰竭維持性血液透析患者發生低血壓的可能相關因素包括：是否患有糖尿病、高血壓、冠心病、肝病史及日常生活中是否具有過度吸煙的不良習慣，患者的年齡、超濾量及PTH值情況均可能會使患者在透析過程中發生低血壓狀況。當工作人員發現患者有以上指標時，應當加強對該患者的重視度，在血液透析治療開始前，采取相應的預防措施，減少慢性腎衰竭患者在血液透析時發生低血壓癥狀[9]。只有這樣，才能保證慢性腎衰竭患者能夠長期采用血液透析治療法，延長患者的生存期限，顯著改善患者的生活質量[10]。

參考文獻

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根據1999年WHO/ISH（世界衛生組織和國際高血壓聯盟）在《高血壓防治指南》中提出，年齡≥60歲、血壓持續3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓

老年高血壓的臨床特點主要表現為：①收縮壓增高為主；②脈壓差增大；③血壓變異性增大，晝夜節律異常；④容易發生直立性低血壓，即從臥位改變為直立的3分鐘內，收縮壓下降≥20mmHg，同時伴有頭暈或暈厥等低灌注的癥狀；⑤并發癥多，常伴發動脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾病；⑥隱匿性高血壓，即患者在診室內血壓正常，動態血壓或家中自測血壓升高的現象，其中，夜間高血壓容易被漏診并導致靶器官損害。

老年高血壓的治療策略

老年高血壓的非藥物療法主要為糾正不良生活方式和不利身心健康的行為。包括減少鈉鹽攝入、減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入、戒煙、限制飲酒、適當減輕體重、適度運動等。但應注意，老年人（特別是高齡老年人）過于嚴格的控制飲食及限制食鹽攝入，可能會導致營養不良及電解質紊亂等情況，過快過度減重可導致抵抗力下降而易患其他系統的疾病。因此，應根據患者具體情況選擇個體化的飲食方案、制定適宜的運動方案。

老年高血壓的降壓藥物治療應符合以下條件：①平穩、有效；②安全性好，不良反應少；③服用簡便，依從性好。由于老年人的特性，開始選擇藥物時仍是一個挑戰。鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）均可用于老年高血壓的治療，后兩者常能成功與利尿劑合用。老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療效好、不良反應較少，推薦用于無明顯并發癥的老年高血壓患者的初始治療。若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病，則應根據具體情況選擇降壓藥物。

老年人治療過程中應小劑量開始，緩慢降壓，警惕性低血壓、認知力降低和電解質紊亂等情況發生。通常，老年高血壓患者需要服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標，可根據老年個體特點，選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協同增效、減少不良反應的目的。

老年高血壓的綜合管理

治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡風險。建議將血壓控制在

對于收縮壓水平介于140～149mmHg之間的老年患者，首先建議患者積極改善生活方式，可考慮使用降壓藥物治療，但在治療過程中需要密切監測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注不足的臨床表現。若患者血壓≥150/90mmHg，應在指導患者改善生活方式的基礎上使用降壓藥物治療。

對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議首先將血壓降低至

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[關鍵詞] 高血壓;治療;分析

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)07(a)-079-02

原發性高血壓是危害人類健康的大敵,腦出血、冠心病和心力衰竭的發生與它有密切關系[1]。但是并非所有的高血壓患者都需要服用降壓藥,對于輕度的高血壓患者,通過自我生活、心理調節,就有可能使血壓恢復正常。而對于中、重度高血壓病,也主張在生活和心理調節的基礎上應用藥物治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2007年3月～2009年4月收治的患者208例,其中,男122例,女86例。年齡31～81歲,平均(59.2±9.5)歲。年齡18～65歲的原發性高血壓患者坐位舒張壓(DBP)為12.7～15.6 kPa(95～114mmHg)。排除指標:孕婦,哺乳期婦女,嗜酒、精神疾病患者,糖尿病,嚴重心 、肝、腎疾病,急進性高血壓、腫瘤或腦卒中病史等。

1.2 給藥方案

在鈣拮抗劑治療(與單純組相同)的基礎上,予以辛伐他汀10～40 mg/(次?d)于睡前口服;阿司匹林25 mg/次,飯后服,2次/d,觀察期間均停用其他降壓藥及治療方法,1個療程12周。

1.3 觀察項目

進行下列檢查:身高、體質量、心電圖、胸片;血常規[白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(BPC)]、血脂[膽固醇(CH)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)]、空腹血糖(BG)。每次隨訪時記錄血壓、心率(HR)和不良反應。治療前基礎血壓為導入期末坐位血壓的平均值;治療后血壓為治療期末坐位血壓的平均值。

1.4 療效評定標準

顯效:DBP下降≥1.33 kPa且已降至正常范圍(≤12.0 kPa),或DBP下降≥2.7 kPa;有效:DBP下降

1.5 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 15.0處理數據,計量資料以x±s表示,治療前后變化采用配對檢驗。

2 結果

經聯合用藥治療12周后208例患者治療前后血壓與心率變化比較,差異有統計學意義(P0.05)。詳見表1、2。1例于服藥的初始階段出現頭昏,程度較輕,自行消失,不良反應發生率為2.6%。治療過程中無一例發生心動過速或性低血壓。

3 討論

降壓藥最好應用長效制劑,即降壓效果能維持在24 h以上,24 h血壓谷峰比值應>50%,以免造成血壓1 d內大幅度波動[2]。聯合用藥從不同靶點發揮降壓作用,組成了目前完整的降壓藥物體系,藥物的聯合應用達到了任何單一降壓藥物難以替代的效果,確保了整個社區的高血壓病患者基本用藥,歷經臨床多年的應用其效果始終如一[3]。首先降低血壓是醫生和高血壓患者的目標,從理論上說各種降壓藥物都可以達到降低血壓的目的,但是由于患者病情的不同,各種藥物都有一定的適用人群而不能做到覆蓋全部高血壓患者的治療[4]。而要覆蓋全部高血壓患者的治療就必須找到作用在不同靶點的藥物。從經濟學角度必須能滿足全部高血壓患者的基本支付。

拋開長效、中效、短效、緩釋片、控釋片人為的命名因素,許多患者病情已經發展到用一種降壓藥物難以控制的程度,所以要換一個視角看待國內、外高血壓防治策略[5]。輕度高血壓經治療,血壓正常達半年以上,可予停藥觀察,但應堅持非藥物治療,定期隨訪;中、重度高血壓經治療后舒張壓維持在90mmHg左右達半年之久,可停用一種藥物,或減少一種藥物的劑量[6]。對停藥或減量的患者,應定期隨訪,堅持非藥物治療,如發現血壓再度升高,應重新開始治療,根據血壓程度和治療反應及時調整藥物和劑量,以獲得最佳療效。

[參考文獻]

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[關鍵詞] 腎綜合征出血熱；急性腎功能衰竭；血液透析

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2011）11（a）-040-03

Application of improved hemodialysis method in treatment of severe hemorrhagic fever with renal syndrome

TIAN Xiantang

Department of Nephrology, the Central Hospital in Weinan City, Shaanxi Province, Weinan 714000, China

[Abstract] Objective: To explore the significance and strategies of the improved hemodialysis method in the treatment of severe hemorrhagic fever with renal syndrome by analyzing clinical cases. Methods: 98 patients were given the hemodialysis treatment, among whom 51 patients were selected as the constant velocity ultrafiltration group and 47 patients were selected as the step ultrafiltration group. The plasma total protein, albumin, blood urea nitrogen, serum creatinine, cardiac enzymes, transaminase and other indicators of the two groups before treatment were analyzed comparatively and the differences between the two treatment methods were analyzed. Results: Complications such as incidence rates of low blood pressure, muscle twitches and pain of the step ultrafiltration group were significantly lower than those of the constant velocity ultrafiltration group, blood urea nitrogen and serum creatinine values when discharged of the step ultrafiltration group was significantly lower than that of the constant velocity ultrafiltration group, and renal function recovery of the step ultrafiltration group was significantly better than that of the constant velocity ultrafiltration group (all P

[Key words] Hemorrhagic fever with renal syndrome; Acute renal failure; Hemodialysis

渭南市地處關中東部，是腎綜合征出血熱（HFRS）高發區。少尿期是該病的極期，即最重的時期，該期病死率極高。合理治療少尿期，是減少死亡率的關鍵。我院血液透析室自2002年以來，共透析該類患者98例，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2002年1月~2011年6月HFRS出現急性腎功能衰竭（AFR）接受血液透析（HD）的患者98例，按照透析方式分為勻速超濾組（51例）和階梯超濾組（47例）。其中，男68例，女30例；年齡（51.7±11.8）歲；透析前病程6~10 d，平均8 d；少尿天數平均3.8 d；治愈患者透析次數4~10次，平均5.8次；98例均表現為少尿型AFR。診斷HFRS依據：居住或到過疫區，臨床癥狀、體征及血小板減少、尿蛋白陽性、出血熱抗體陽性等，確診為HFRS。透析指征：凡有以下任何一項者即給予血液透析治療：①3 d以上少尿或2 d以上無尿；②血肌酐>442 μmol/L，血尿素氮>21.4 mmol/L；③水潴留，出血傾向，精神神經系統異常；④血鉀>6.5 mmol/L；⑤血HCO3-

1.2 方法

透析機采用德國費森尤氏公司生產的4008B透析機或布朗公司生產的血濾機，透析液采用低鉀碳酸氫鹽透析液，抗凝劑用低分子肝素鈣，根據出血及凝血功能情況給予個體化劑量或無肝素透析，隨凝血功能恢復，逐漸增加低分子肝素鈣劑量。血流量200~250 ml/min，透析液流量500 ml/min，F6透析器。自股靜脈留置兩腔管建立血液通路，誘導透析期每日1次，之后隔日1次，根據腎功能恢復情況，于多尿期，一般血肌酐能穩定低于250 μmol/L時停止透析。對于全身水潴留較重，預計超濾率較大的47例采用階梯超濾（透析時每30 min或1 h設置1次超濾率，并階梯樣遞減，確保超濾率在安全范圍內）治療，51例采用勻速超濾者作為對照。兩組患者均給予補液、擴張血管、糾正電解質紊亂及維持體液平衡、補充蛋白、輸血、抗感染等基礎治療。收集透析前及出院時血尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷丙轉氨酶（ALT）、血漿總蛋白（TP）、血漿白蛋白（ALB）等指標。

1.3 統計學方法

采用STATA SE 9.2統計學軟件進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，兩組樣本之間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。以P

2 結果

2.1 兩組患者透析前各項實驗室指標比較

兩組患者透析前均有明顯低蛋白血癥，乳酸脫氫酶升高，谷丙轉氨酶升高，尿素氮及血肌酐重度升高，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1、2。

2.2 兩組患者出院時血尿素氮及肌酐比較

出院時階梯超濾組尿素氮及肌酐值低于勻速超濾組，兩組比較，差異有統計學意義（P

2.3 兩組患者超濾量及并發癥發生率比較

階梯超濾組與勻速超濾組比較，超濾量多，低血壓、肌肉抽搐疼痛的發生率低，差異有高度統計學意義（P0.05）。見表3。

3 討論

腎綜合征出血熱基本的病理變化是全身小血管和毛細血管的廣泛性損傷，腎臟、心臟、腦垂體等器官的嚴重出血和壞死。蛋白向血管外漏是導致低蛋白血癥的重要原因之一[2]。重癥患者常導致急性腎功能衰竭，以少尿型AFR占絕大多數，少數表現為非少尿型AFR。非少尿型AFR的發病機制與腎小管的損害程度較少尿型輕有關，但有濃縮功能障礙，雖然腎小球濾過功能降低，但腎小管濃縮功能亦不足，故尿量相對較多，此類患者病情輕，預后好[3]。本文所選病例均為少尿型AFR。本文觀察結果顯示，兩組患者透析前血漿蛋白明顯減低，血中BUN、CREA、LDH、ALT等均明顯升高，治療前兩組之間各指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示為全身多臟器功能損害，病情程度無差異。HFRS患者的少尿期處于急性腎功能衰竭的持續狀態，其病理生理特點有：①Ⅲ型變態反應仍在繼續，免疫復合物呈高濃度陽性反應；②患者常表現為低蛋白血癥，稀釋性低血鈉、低血氯，血鉀以低為主，出現代謝性酸中毒時血鉀升高；③全血黏度升高，引起血流黏滯，紅細胞變形能力減弱，微循環障礙；④凝血功能繼續受損，血小板處于低谷；⑤少尿期分解代謝亢進，氮質血癥進展迅速，可出現高血容量綜合征、酸中毒、電解質紊亂等嚴重并發癥。血液透析作為非特異性的治療手段對于上述病情改變具有積極的治療意義，它可以緩解或控制急性腎功能衰竭的嚴重并發癥，改善預后[4-5]。據以上理論可見：少尿期既可以因低蛋白血癥、低血鈉、低血氯等而導致血容量的不足，也可以因分解代謝亢進及水潴留等而導致高血容量。據此推測：每次透析的前段可能主要以高血容量為主，相反在后期，隨著水及毒素的清理，酸中毒的部分糾正則以低血容量為主。有效循環血容量不足、超濾量或超濾率過高等是HD中低血壓的根本原因；而低血壓和過度超濾可以導致肌肉痙攣抽搐[6]。血透中血容量的變化取決于超濾率和血管內再充盈率之間的平衡，后者又與患者的容量狀態、心血管狀況、血漿總蛋白、血紅蛋白等有關。HFRS患者透析后期血容量相對前期減少，全身狀態差，心功能差，血漿總蛋白、血紅蛋白低，血管內再充盈率也必然低。如果超濾率相對過高，超過組織間液對血漿再充盈率，導致低血壓或肌肉痙攣發生[7]。階梯超濾組與勻速超濾組對比，超濾量大，差異有高度統計學意義（P

綜上所述，與勻速超濾組比較，階梯超濾組透析中低血壓、肌肉抽搐疼痛發生率小，腎臟功能恢復更好，建議推廣應用。

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關鍵詞：高血壓;治療;危險因素;策略

1 高血壓概述

高血壓病是當前我國最常見的心血管疾病之一，也稱為原發性高血壓病，是世界范圍內的重大公共衛生問題。其以體循環動脈血壓增高為主要表現的臨床綜合征，是引起心腦血管疾病如腦卒、冠心病等危險因素。我國人口眾多，高血壓患者絕對人數龐大。我國每年因高血壓引起的心血管疾病死亡率居于各類疾病之首。2009年世界衛生組織的《高血壓影響報告》一文稱，患高血壓疾病人在世界范圍內不斷增長，現在人數已經超過10億，特別是中俄印巴等經濟快速發展的國家，由于其生活方式不斷西方化，原發性高血壓發病率上升明顯，在未來二十年內，高血壓患者將呈現告訴增長的趨勢。我國2004年的居民健康調查顯示，成年人中高血壓患者比例近20%，且呈現高增長趨勢和年輕化趨勢。截止2012年，我國高血壓患者已超過2億，成為我國重大安全衛生問題，成為得到國家重視的慢性非傳染性疾病的防治重點。

2 高血壓的發生因素

高血壓的危險因素通常包括遺傳因素和環境因素。而遺傳因素主要指的是種族、家族史、性別等因素;環境因素則主要指的是地理環境、生活環境、健康狀況和社會心理因素等方面。高血壓病的遺傳模式為顯性遺傳和隱性遺傳兩種，高血壓患者的血壓變異與遺傳因素密切相關，且呈現出家族聚集性，高血壓患者的三代以內血親之間的高血壓出現的概率高于其他同齡的三代以外血親。環境因素中的地理環境因素對高血壓的發生也有重要影響。這是由于各地的生活習慣、飲食文化、環境和氣候條件都存在較大的不同，城市高血壓發病率常高于農村地區，我國北方地區高血壓患病率比我國南方地區要高。我國地區經濟發展不平衡，東部地區人們生活方式與中西部存在較大差異，東部地區高血壓患病率高于西部地區。通常來說，高血壓是遺傳因素與環境因素共同作用的結果，高血壓患者同時伴有高膽固醇，這是引起心血管病的危險因素。另外隨著年齡變化，人體的血壓也會存在差異，一般來說血壓的變化與年齡的變化呈正相關，即高血壓患病率隨年紀上升而呈現增長趨勢。習慣于高鹽生活的人群患高血壓的危險系數是正常人群的11倍，且高鈉、油脂類食物也對高血壓發生有促進作用，因此改善飲食結構對于防范和治療高血壓病有重要作用。少量飲酒對高血壓危害較少，基本可忽略，但是若過量飲酒則會造成人體心率和血壓升高，是誘發高血壓的重要危險因素。煙中的尼古丁會釋放的兒茶酌胺等血管收縮物，長期大量吸煙可能會引起血壓升高，從而導致心腦血管疾病。人體健康狀況，主要指的是體重因素、血脂水平、糖尿病對于高血壓發生具有重要影響，國內外大量研究表明，肥胖人群高血壓患病率高于正常體重人群，要控制體重;血脂水平血脂異常是高血壓、動脈硬化、冠心病的重要危險因素需要特別引起注意;糖尿病中血糖升高可引起血管舒縮功能變化而誘發高血壓。

3 治療高血壓的策略

3.1重視生活方式的改善

從上文引起高血壓的危險因素分析可以清晰得知，改善生活方式對于防范和治療高血壓具有非常重要的作用。在治療過程中必須全程貫徹，充分尊重和踐行科學的膳食指導和適當性地進行體力勞動。所有高血壓患者，包括接受藥物治療的患者都應從改善生活方式入手。醫護人員、家庭成員等都要調動患者的積極性，引導和幫助患者改善生活方式、改變和消除種種不利于高血壓治療和身體健康恢復的行為習慣，減少高血壓發生幾率，降低由于高血壓引起的其他心血管疾病的危險。

3.2關注血壓情況，實現早期降壓

高血壓患者要以降低血壓為第一要務，對高血壓患者進行降壓治療的好處就是降低患者學院。降壓是否達標與患者獲益的多少呈正相關關系。對于高血壓患者來說，其血壓輕度下降會引起與正常人不同事件下降比例。我國傳統的血壓檢測是以肚動脈壓為標準的，但是依據現代醫學理論，肚動脈壓與中心動脈壓存在差異，中心動脈壓靠近心臟，與心臟左心室負荷存在緊密聯系，由此現代醫學認為降低中心動脈壓才是降低高血壓。注重早期血壓控制是預防高血壓發生的重要因素，聯合治療干預對于高血壓患者有著積極作用。降壓治療的關鍵其實是降低心血管疾病的發生風險。

3.3有效選擇降壓藥物

高血壓患者在治療過程中，要有效選擇降壓藥物，既不能諱疾忌醫，也不能亂用藥。但一般來說，單一的降壓藥對治療高血壓作用有限，為了實現降壓的良好效果，一般需要聯合用藥?；颊吣繕搜獕涸降?，就更需要聯合用藥。根據當今高血壓藥物治療理念，同時使用兩到三種降壓藥治療高血壓是最為有效的。當前治療高血壓的藥物治療方案主要是尋找聯合治療方案，既要降低血壓，又要防范其副作用，當前研制含有二至三種降壓藥物的單一藥片對于簡化高血壓治療方案吸引力巨大，對于提高患者的依從性效果明顯，有利于高血壓的治療。

3.4控制引起高血壓的身體健康危險因素

高血壓治療過程中還要注重身體健康，對于習慣于高鹽生活的高血壓患者必須減少其食鹽攝入量，降低含有高鈉、油脂類食物。高血壓患者要杜絕飲酒，減少酒精對血管的損害，降低高血壓的發生率。由于吸煙的攝入尼古丁會釋放的兒茶酌胺物質，造成血管收縮，導致血壓升高。高血壓患者也要注重控制體重，減少體內脂肪，適當運動，提高身體機能，維持血脂水平，防范和治療高血壓。

4 結語

高血壓是當前我國最常見的心血管疾病，患者人數龐大，是我國居民死亡的疾病之首。我國高血壓人數呈現高增長趨勢和年輕化趨勢，成為我國重大安全衛生問題，成為得到國家重視的慢性非傳染性疾病的防治重點。掌握引起高血壓的危險因素，并針對性地提出治療策略，對于防范和治療高血壓有重要作用。

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doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.03.03

冠心病是高血壓病常見的臨床合并癥之一，合并急性冠狀動脈綜合征是高血壓病患者預后不良的預測指標。高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，薈萃分析顯示血壓水平與心血管事件的風險之間有明確的因果關系[1]。我國70%腦卒中和50%心肌梗死的發生與血壓升高有關；全國每年350萬例心血管病死亡患者中至少50%與高血壓有關。降壓治療可以減少心血管事件已經得到了多項臨床研究的證實，由于冠心病患者獨特的病理生理特點，冠心病合并高血壓患者的血壓管理有其特殊性，冠心病合并高血壓患者的血壓目標值多少最佳？本文擬就冠心病合并高血壓患者的血壓管理作一綜述。

1流行病學資料

冠心病患者合并高血壓的比例尚不清楚，但是在中國高血壓是冠心病患者的最主要危險因素。2002年發表的我國多中心參與的一項前瞻性國際臨床研究-OASIS注冊研究結果顯示，入選急性冠狀動脈綜合征患者合并高血壓病的比例為55.6%[2]；而另一組多中心急性冠狀動脈綜合征患者高血壓控制現狀的研究結果顯示，急性冠狀動脈綜合征患者合并高血壓病的比例在52.7%[3]。中國冠心病二級預防架橋工程研究組發表的資料顯示急性心肌梗死合并高血壓病的比例為39.2%[4]?？梢娂毙怨跔顒用}綜合征合并高血壓的比例大約在40%～55%之間。隨著人口的老齡化，兩者合并存在的比例會更高。

2高血壓對冠心病患者的影響

2.1高血壓促進冠心病發生發展的病理學機制：基礎研究顯示高血壓可損傷血管內皮功能，激活炎癥反應，促進內皮下脂肪沉積，增加血管張力，促進和加速心外膜冠狀動脈粥樣硬化形成，增加粥樣硬化斑塊破裂機率；高血壓促進左心室肥厚的發生，增加心室壁張力，促進心肌組織纖維化，降低單位心肌毛細血管密度，增加心肌氧供失衡；高血壓患者機體內多存在RAAS系統激活、胰島素抵抗、血小板活化、纖溶系統激活等多種病理生理過程，可促進動脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成。

2.2冠心病合并高血壓的冠狀動脈循環特點：由于冠狀動脈循環的自身特點是血流量大，氧攝取接近飽和，收縮期心肌對心外膜冠狀動脈的擠壓，心肌的灌注主要取決于舒張壓與室壁張力。冠心病合并高血壓時由于左心室肥厚，室壁張力升高，故冠狀動脈灌注壓減低，導致冠狀動脈血流儲備減低，此時舒張壓過低可嚴重影響心肌灌注。

2.3冠心病合并高血壓的臨床研究：研究表明急性心肌梗死合并高血壓的患者有更高的基礎腎功能損害和急性腎功能衰竭發生率[5]，發生室間隔穿孔和肌缺血和壞死導致的急性血流動力學不穩定更高，因而更有可能發生急性心源性休克[6]。有研究提示，急性心肌梗死合并高血壓患者發生中風、心力衰竭、心血管死亡的風險更大[7，8]。

中國注冊研究資料顯示，高血壓增加了急性心肌梗死的住院死亡率[4]。GISSI-2研究結果提示，高血壓增加了左心衰竭、心絞痛、心肌梗死，從而導致住院死亡率升高[9]。SYMPHONY研究也發現，高血壓是90天死亡和心肌梗死的獨立預測因子[10]。我國OASIS臨床研究入組資料2年隨訪研究結果則顯示，高血壓是促進聯合終點事件的危險因素[11]。

3冠心病合并高血壓患者的臨床評估

接診冠心病合并高血壓患者時，首先應明確患者既往是否有高血壓病史，可通過病史詢問、體格檢查、心電圖、動態血壓監測、胸部X線檢查、心臟超聲檢查明確。應明確冠心病的臨床類型，盡快進行風險評估；同時確定血壓升高的水平和血壓升高的緊急度；根據冠心病的臨床類型和風險程度制定患者的治療策略與血壓管理目標。

4冠心病合并高血壓患者降壓治療的目標

薈萃分析顯示[1]血壓從115/75mmHg至185/115mmHg，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，心腦血管并發癥發生的風險倍增。2009基層版中國高血壓防治指南中要求，慢性穩定型心絞痛與急性冠狀動脈綜合征患者的目標血壓為

針對急性冠狀動脈綜合征患者最適血壓水平的臨床研究提示[13]，急性冠狀動脈綜合征患者降壓治療也存在U型或J型曲線，血壓水平在130～140/80～90mmHg心血管事件發生率最低，而血壓水平在110～130/70～90mmHg曲線相對平緩，該研究提示，血壓水平過低可能增加心血管事件風險。2014年美國發表的SPRINT研究結果顯示：強化降壓治療組與標準降壓治療組相比主要終點有顯著性差異；但是心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征和腦卒中事件并沒有減少，兩組之間無統計學差異，該研究使我們看到，強化降壓并沒有帶來冠心病事件的減少。目前普遍認為血壓不可降的過低，尤其是老年高血壓冠心病患者若舒張壓低于60mmHg，心血管風險可能增加?？傊耗壳岸鄶祵＜艺J為冠心病合并高血壓患者的血壓目標值在130～140/80～90mmHg可能是合理和安全的。

5慢性穩定型心絞痛合并高血壓患者降壓治療策略

慢性穩定型心絞痛合并高血壓患者β受體阻滯劑應該成為治療首選。β受體阻滯劑可以發揮降低心肌氧耗，減慢心率、緩解心絞痛，控制血壓的目的，是冠心病合并高血壓的基礎用藥。如果有陳舊性前壁心肌梗死或者糖尿病，加用ACEI或ARB是非常好的聯合方案。如果β受體阻滯劑有禁忌或不能耐受，地爾硫卓是非常好的選擇。如高血壓仍未控制，在β受體阻滯劑和ACEI的基礎上，聯合噻嗪類利尿藥增強降壓作用；如心絞痛和高血壓未控制可加用長效二氫吡啶類CCB。冠心病合并高血壓患者使用抗血小板或抗凝藥物應特別注意：正在使用抗血小板或抗凝藥物的重度高血壓患者，需立即降壓以降低出血性卒中的危險性。

6急性冠狀動脈綜合征合并高血壓患者降壓治療策略

冠心病的主要病理生理機制是心肌的氧供失衡，急性冠狀動脈綜合征時尤為如此，此刻的治療包括了降壓治療和抗凝、抗血小板以及再灌注治療。急性冠狀動脈綜合征合并高血壓增加了心肌的耗氧，但過快、過低降低血壓，可能降低心肌氧供。而且，急性冠狀動脈綜合征患者急性期時血管舒縮反應不穩定，對降壓治療可產生過度反應。因此，首先應明確，急性冠狀動脈綜合征合并高血壓的治療目標是降低血壓，減輕心肌耗氧，改善預后。

急性冠狀動脈綜合征合并高血壓患者，首先應根據患者血壓水平和風險程度決定治療方案。若患者血壓為輕中度升高，可首先關注急性冠狀動脈綜合征的處理，予以抗凝、抗血小板、抗缺血治療。大多數患者胸痛緩解后血壓可降至正常水平。若血壓急劇升高超過180/110mmHg，為高血壓急癥，應當先控制血壓，可使用靜脈降壓藥物，首選硝酸甘油針劑，降壓同時可改善心肌供血。待血壓降至160/110mmHg以下，可再考慮抗凝、抗血小板、抗缺血治療。急性心肌梗死再灌注治療是決定近遠期預后的最重要因素，應首先考慮再灌注治療，選擇急診介入治療的患者可同時進行靜脈降壓處理；若選擇靜脈溶栓，由于過高血壓增加腦出血風險，血壓控制在160/110mmHg以下才能進行溶栓治療。

7降壓藥物選用及注意事項

7.1硝酸甘油：急性冠狀動脈綜合征合并高血壓患者，若血壓重度升高，應首選靜脈降壓藥物，無禁忌證時首選硝酸甘油，硝酸甘油降壓的療效已經臨床研究證實。目前指南僅推薦其用于降低血壓，改善胸痛及急性心衰癥狀，使用中注意監測低血壓和耐藥反應，注意避免24小時持續用藥。在急性心肌梗死治療中不能因為使用硝酸酯類藥物導致血壓過低而延誤β受體阻斷劑和ACEI類藥物的使用。如果硝酸甘油有禁忌或不能耐受，可以選擇地爾硫卓注射劑。

7.2β受體阻斷劑：可減慢心率，降低血壓，改善心肌氧供失衡，改善患者的胸痛癥狀，因此是冠心病合并高血壓的一線治療藥物。薈萃分析已證實早期給予可減少再發心肌梗死和心室顫動風險[14]，但最近的COMMIT研究發現，對血流動力學不穩定的患者可增加心源性休克風險[15]。因此，對血壓較高的血流動力學穩定患者，建議早期給予靜脈短效制劑艾司洛爾，隨后加用口服藥物。使用時注意避免嚴重心動過緩、傳導阻滯、嚴重支氣管痙攣性疾病及失代償性心力衰竭。

7.3ACE抑制劑：冠心病合并高血壓治療的優先考慮。如果患者持續血壓升高，應考慮予ACEI，特別是對于合并左心室功能不全、左心衰竭或糖尿病患者。在急性心肌梗死患者應用的益處已得到臨床研究證實[16，17]。對大面積心肌梗死、前壁心肌梗死、合并心力衰竭的高?；颊咴缙诮o予獲益更大[18]。若不能耐受ACEI，可考慮選用ARB，纈沙坦在高?；颊咧械膽靡训玫絍ALIANT研究的證實[19]。使用時要注意監測血鉀和血肌酐水平。

7.4CCB：冠心病合并高血壓治療使用CCB還可以降低心血管事件和總死亡率。DAVIT[20]、DRS[21]、MDPIT[22]等研究證實，可減少胸痛復發、減少心源性死亡。若硝酸酯類和β受體阻斷劑不能耐受，還可考慮予非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓和維拉帕米）緩解胸痛，降低血壓。若硝酸酯類和β受體阻斷劑不能有效控制血壓，可考慮加用長效二氫吡啶類CCB。非二氫吡啶類CCB不能應用于心力衰竭和傳導阻滯患者，更不可與β受體阻斷劑合用。

8冠狀動脈介入治療術中血壓管理

急性冠狀動脈綜合征急診介入治療手術中的血壓管理非常重要，管理不好，患者可能發生心力衰竭或者低血壓及腦血管合并癥。若血壓輕中度升高，低于180/110mmHg，可暫不予處理，術后給予口服降壓藥物治療。如血壓重度升高，推薦立即使用靜脈降壓藥物，硝酸甘油、烏拉地爾、地爾硫卓或硝普鈉均可選用，手術中嚴密監測，避免血壓過度降低，使血壓保持在輕度升高水平更安全。

9冠心病合并高血壓的社區管理

冠心病和慢性穩定型心絞痛合并高血壓患者的長期治療目的是預防死亡、心肌梗死和卒中，減少心肌缺血發作，改善癥狀。慢性冠心病、慢性穩定型心絞痛合并高血壓患者的二級預防，推薦的血壓目標值

該類型患者生活方式改變和健康的生活方式是關鍵，要控制飲食、限制食鹽攝入，適度飲酒，規律鍛煉，減肥，戒煙，加強血糖，血脂管理和抗血小板治療。

確診冠心病合并高血壓患者，臨床癥狀穩定，其降壓治療策略與一般高血壓患者并無明顯差別，要注意平穩緩慢降壓，個體化治療，若血壓水平重度升高，首先應將血壓快速降至安全水平，然后再緩慢降壓。特別要關注降壓的目標血壓，尤其是舒張壓不可降至過低，防止出現冠狀動脈低灌注癥狀。應選用長效降壓藥物，保證24小時平穩降壓，避免血壓晨峰現象，以減少清晨高發心血管事件。

有癥狀性冠心病尤其是心絞痛的治療，主要針對緩解心絞痛以及預防冠狀動脈事件。治療心絞痛的主要藥物是β受體阻滯劑、CCB、硝酸酯類。預防心血管事件的藥物包括β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、抗血小板藥物和調脂藥物。長期管理中不但要實現血壓達標，還要注意冠心病患者的心率控制，必要時可以選擇比索洛爾，可以同時實現血壓和心率的控制，改善長期預后。

祖國傳統中醫藥在基層慢性冠心病的防治中具有巨大優勢。中藥多為天然藥物，注重整體調節；辨證施治體現了現代醫學追求個體化治療的最高層次。經過幾十年的研究和開發，一批療效確切的中成藥，可明顯改善患者生活質量，深受患者歡迎。其中治療氣虛血瘀、氣滯血瘀和痰熱瘀阻型的代表中成藥：麝香保心丸、復方丹參滴丸、麝香通心滴丸在基層使用廣泛，具有非常好的依從性，可作為冠心病二級預防用藥。而慢性冠心病合并高血壓的患者，應用中成藥松齡血脈康具有非常好的功效，可以有效緩解胸痛、降壓、調脂，改善生活質量，值得推廣。

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（收稿日期：2016-3-27）

篇7

中圖分類號：R542.2 文獻標識碼：B 文章編號：1009_816X（2013）04_0330_02doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.04.33

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）尤其是急性下壁心肌梗死易并發緩慢型心律失常，這種并發癥不僅增加患者疾病過程中的風險，而且增加急診PCI手術過程中的風險，可造成嚴重后果。既往處理常首選植入心臟臨時起搏器，或者術中臨時予阿托品針靜脈注射。但是臨時起搏器在急性心肌梗死患者中容易導致心臟穿孔、誘發惡性心律失常，故限制了它在急診PCI術中的應用。我院從2011年5月起在此類患者中，在行急診PCI術患者冠狀動脈造影前即常規給予阿托品針0.5mg，必要時再追加0.5mg，發現PCI術中出現低血壓、再灌注心律失常（緩慢型心律失常、室性心律失常）、緊急心臟臨時起搏器植入的發生率減少。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年I月至2011年5月在本院確診為急性STEMI伴緩慢性心律失常（包括心率小于60次的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室傳導阻滯）的患者25例，男19例，女6例，年齡38～80（64.6±3.5）歲，作為對照組作回顧性分析；2011年6月至2012年7月在本院確診為急性STEMI伴緩慢性心律失常的患者30例，男22例，女8例，年齡40～80（65.4±4.3）歲，作為干預組。兩組患者在年齡、性別、危險因素、心肌梗死部位、Door_to_Bloon時間等差異均無統計學意義，均P>0.05。

1.2 方法：

1.2.1 入選急性心肌梗死標準均符合下列3項標準中的2項：（1）缺血性胸痛時間≥30min，含服硝酸甘油不緩解。（2）心電圖ST段弓背向上抬高且ST_T動態演變。（3）血清心肌標記物肌酸激酶同工酶（CK_MB）或肌鈣蛋白I（cTnI）超過正常值2倍。

1.2.2 急診PCI的適應證：參照2009年中國經皮冠脈介入指南，1）心電圖ST段在2個以上相鄰胸前導聯抬高≥0.2mV或在2個以上肢體導聯抬高≥0.1mV；2）癥狀開始至入院時間≤12h。

1.2.3 圍術期處理：術前嚼服阿司匹林腸溶片300mg，波利維300mg；術中用肝素針100ug/kg，血栓負荷明顯者術中加用欣維寧，兩組用藥劑量及種類無統計學差異。

1.2.4 觀察指標：冠脈慢血流或無復流及低血壓，再灌注心律失常。

1.3 干預方法：

1.3.1 干預組冠狀動脈造影開始前常規予阿托品針0.5mg，根據心率情況可再追加0.5mg，必要時緊急心臟臨時起搏器植入；對照組冠脈造影開始前未用阿托品針，必要時術中加用阿托品針及緊急心臟臨時起搏器植入。干預組術中無一例需要緊急植入心臟臨時起搏器。對照組中有5例經藥物治療無效（術中靜脈推注阿托品針0.5mg至1mg）術中需要緊急植入心臟臨時起搏器，60次/分起搏，術后24至48小時停用，術后隨訪1月均無異常。

1.3.2 術前18導聯心電圖檢查，術前、術中動態監測心率、呼吸及血壓，觀察血壓、再灌注心律失常、TIMI血流分級與死亡的發生。所有患者均成功取橈動脈為冠狀動脈造影及冠脈PCI徑路，如需要主動脈內球囊反搏治療者再經股動脈徑路植入。干預組中無1例需要主動脈內球囊反搏治療，對照組中有2例低血壓經藥物干預后無好轉，予主動脈內球囊反搏治療，術后48小時停用，隨訪1個月血壓正常。采用Judkins法進行左右冠狀動脈造影，對梗死相關動脈進行PCI治療，包括單純PTCA或PTCA及支架置入術（根據血栓情況決定是否行血栓抽吸治療）。

1.4 觀察指標：統計術中低血壓、再灌注心律失常、TIMI血流分級、緊急心臟臨時起搏器植入及死亡結果并進行分析。

1.5 統計學處理：采用SPSS13.0軟件處理。計量資料用（x-±s）表示。計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組術中再灌注心律失常、低血壓、緊急心臟臨時起搏器植入、慢血流或無復流及死亡率比較：見表1。

2.2 干預組中無1例出現慢血流或無復流，對照組中有2例出現慢血流，占對照組病例數8%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。兩組病例均未發生死亡，兩組死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論早期再灌注治療可以明顯降低急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者病死率[1]。大量循證醫學證據表明，直接介入治療已經成為心肌血運重建治療的重要方法之一[2]。但是急性心肌梗死常并發緩慢型心律失常，而緩慢型心律失常又增加急診PCI手術風險。急性心肌梗死緩慢型心律失常主要包括竇性心動過緩、竇房阻滯及房室傳導阻滯，多發生于急性下壁心肌梗死，可伴迷走神經張力高表現，前壁心肌梗死伴傳導阻滯則常提示梗死面積大[3]。緩慢型心律失常是STEMI右冠狀動脈閉塞直接PCI最常遇到的問題。許多術者最常采用的處理方法是右心室臨時起搏，但是起搏導線常常誘發快速型心律失常，心室顫動發生率為35.3%，并且起搏導線還可導致心臟穿孔（2%）。阿托品是一種膽堿能受體阻滯劑，能拮抗迷走神經過度興奮所致的傳導阻滯和心律失常。與右心室臨時起搏相比較，直接PCI時靜脈注射阿托品同樣可以有效地提高心率（其中部分恢復為竇性心律，更符合生理狀況）和幫助穩定血壓，同時可以避免右心室起搏誘發的心室顫動和潛在的心臟穿孔的危險。因此在STEMI直接PCI時，靜脈注射阿托品應當是處理慢性心律失常首先采用的措施[4]。慢血流或無復流發生的機制尚不清楚，可能與微血管循環功能障礙等有關，與心率無明顯相關性。故術前阿托品針使用后未明顯減少慢血流及無復流的發生率。但是也有報道阿托品試驗中可誘發急性心肌梗死、室性心律失常等[5]，一般單次劑量在1mg及以上。但是我們應用阿托品時均為小劑量（每次0.5mg），緩慢靜脈注射，未出現不良反應。故應用阿托品時應該小劑量、緩慢使用，使用過程中應嚴密監測心率、血壓、心電圖變化。急性心肌梗死合并緩慢型心律失常術前常規應用小劑量阿托品可避免緊急心臟臨時起搏器的應用，提高手術安全性，減輕患者的經濟負擔。當然術前抗血小板、縮短門-球時間、血栓抽吸、IABP泵以及由經驗豐富的術者及導管室等綜合應用，都是明顯提高PCI手術成功率的基礎。

參考文獻

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[3]胡大一，主編，心血管內科學高級教程.第一版.北京：人民軍醫出版社，2009，158.

[4]衛生部心血管介入診療技術培訓教材領導小組，衛生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊.2009，111.

篇8

[關鍵詞] 原發性高血壓；纈沙坦；氨氯地平；不良反應

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0048-02

原發性高血壓是最常見的心血管疾病之一。發病率逐年增高。目前臨床降壓治療的目的主要是盡量將血壓降至正常范圍，以及降低由高血壓所引起的靶器官損害的危險性，從而減少心腦血管事件的發生。鈣拮抗劑（CCB）氨氯地平的降壓療效已得到廣泛證實，且研究發現，其對靶器官也有有保護作用[1]。本研究旨在探討纈沙坦聯合氨氯地平治療原發性高血壓的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2011年12月～2012年12月就診的原發性高血壓患者 90名，符合中國高血壓防治指南修訂委員會制定的2004中國高血壓防治指南的診斷標準[2]，排除繼發性高血壓、心功能不全、冠心病、嚴重的肝腎功能不全者。

1.2 病例分組

采用隨機數字表法將患者隨機分為纈沙坦組（A組）和氨氯地平組（B組）及聯合組（纈沙坦聯合氨氯地平治療）（C組），每組各30例。纈沙坦組30例患者中，男17例，女13例，年齡42～76歲，平均（57.4±6.6）歲，病程1～12年，平均（8.2±1.9）年；氨氯地平組30例患者中，男15例，女15例，年齡41～75歲，平均（56.2±5.7）歲，病程0.5～13年，平均（8.4±1.5）年。聯合組（纈沙坦聯合氨氯地平治療）例患者中，男16例，女14例，年齡43～74歲，平均（55.7±6.1）歲，病程1.5～14年，平均（7.8±2.1）年。三組患者的年齡、性別、病程等方面比較無統計學差異（P > 0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

所有病例均未服用抗高血壓藥物或停用抗高血壓藥物2周以上。A組給予纈沙坦（代文，北京諾華制藥有限公司）80 mg，每日1次口服；B組給予氨氯地平（絡活喜，輝瑞制藥有限公司）5 mg，每日1次口服；C組給予氨氯地平5 mg聯合纈沙坦80 mg，每日1次口服。4周后測坐位舒張壓>90 mmHg時劑量加倍，直至療程結束。觀察三組患者用藥前后血壓的變化情況及不良反應。

1.4 療效標準[3]

療效按衛生部制定的心血管系統藥物臨床研究指導原則評定。顯效：DBP下降≥10 mmHg并恢復正?；蛳陆?20 mmHg；有效：DBP下降

1.5 統計學分析

應用SPSS12.0軟件進行分析。計量資料多組間比較進行方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療4周的療效比較

入選的90例高血壓患者均順利完成治療，無一例中途退出。治療4周后，C組的總有效率達96.7%%，明顯高于A組和B組的總有效率，差異有統計學意義（P < 0.05）。C組的顯效率達76.7%，也明顯高于A組和B組的顯效率，但三組間的有效率比較差異不顯著（P > 0.05）。見表1。

2.2 三組不良反應發生率比較

三組患者治療前后腎功能、轉氨酶、血脂、血糖、電解質均無未見明顯異常。A組出現咳嗽4例，頭暈3例，不良反應發生率為23.2%（7/30），B組出現頭痛3例，踝部水腫1例，皮膚潮紅2例，不良反應發生率為20.0%（6/30），C組出現頭痛1例，腹瀉1例，不良反應發生率為6.7%（6/30），C組的不良反應發生率明顯低于A組和B組，差異有統計學意義（P < 0.05），但A組、B組間的不良反應發生率比較差異不顯著（P > 0.05）。上述不良反應中，惡心、面紅、心悸均為一過性，未影響繼續治療，其余經對癥治療好轉。見表2。

3 討論

對于原發性高血壓的治療的目的主要為積極控制血壓的同時，保護靶器官，降低心腦血管事件的發生率，因此臨床多采取聯合用藥控制血壓。纈沙坦是一種非肽類強效和特異性的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。 選擇性地作用于血管緊張素Ⅱ相關的AT受體亞型，阻斷血管緊張素Ⅱ引起的血管收縮、醛固酮釋放、平滑肌細胞增生等作用，從而降低血壓[4]。氨氯地平是新一代的長效二氫吡啶型鈣通道阻滯劑，其作用與硝苯地平相似，但對血管的選擇性更強，可舒張冠狀血管和全身血管，增加冠脈血流量，降低血壓[5，6]。氨氯地平的特點是：降壓作用平穩、安全，口服吸收良好，生物利用度較高（64%），半衰期長達3.5～5 h，每日服藥1次，可持續控制血壓24 h以上。降壓同時不引起反射性心率加快，并對缺血心肌有保護作用，特別對伴有心絞痛及缺血性心臟病的高血壓患者尤為適用[7]。本研究中將纈沙坦與氨氯地平聯用，二者發揮協同降壓作用，結果顯示，C組的總有效率達96.7%%，明顯高于A組和B組的總有效率（P < 0.05）。C組的不良反應發生率明顯低于A組和B組（P < 0.05）。俞波[8]對200例原發性高血壓患者采用隨機對照的方法隨機分為觀察組（纈沙坦+氨氯地平）和對照組（氨氯地平）各100例，分別治療12周，結果顯示，兩組SBP、DBP均較治療前明顯降低（P < 0.05）。且觀察組較對照組降低更明顯（P < 0.05），進一步證明纈沙坦聯合氨氟地平治療原發性高血壓效果好，兩藥聯用具有協同作用，能更有效地降低血壓。

綜上，纈沙坦聯合氨氯地平治療原發性高血壓療效確切，無明顯不良反應，但由于本研究觀察時間短，病例數較少，其遠期療效、靶器官保護作用、心腦血管事件的發生率和死亡率等有待進一步探討。

[參考文獻]

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篇9

【關鍵詞】地爾硫卓；肺心病；心房顫動

【中圖分類號】R541

【文獻標識碼】B

【文章編號】1007-8231（2011）10-1680-02快心室率心房顫動是基層醫院慢性肺源性心臟病最常合并的心律失常［1]，由于缺氧和/或二氧化碳潴留、支氣管痙攣、長期應用對甲狀腺的毒副作用，常用的地高辛、b阻滯劑、胺碘酮臨床上應用均受限，而ca拮抗劑以其安全、毒副作用相對較少等優點，廣泛應用于房顫的治療中。本文回顧性分析我院靜脈注射地爾硫卓治療87例老年慢性肺心病合并快心室率心房顫動的安全性及有效性。

1資料與方法

1.1一般資料： 我院2008年11月至2011年5月住院、符合衛生部《慢性阻塞性肺疾病診療規范（2011年版）》診斷標準的“慢性阻塞性肺病 呼吸衰竭”、合并“心房顫動，心室率>120次/分”的患者共87例為研究對象。隨機分為試驗組（43例）與對照組（44例），兩組的臨床資料無差別。排除標準：1.呼吸衰竭需機械通氣者。3.血流動力學不穩、休克。4.心力衰竭（心功能IV級）。5. 病態竇房結綜合征，房室傳導阻滯及嚴重心衰病人。

1.2方法 ：所有患者均接受包括吸氧、解痙平喘、止咳化痰、應用抗菌素的基礎治療。在此基礎上， 試驗組：“地爾硫卓”經微量泵以50-100ug/min的速度維持6 -8小時，每日一次，根據心率及血壓情況調整靜脈泵入的速度。對照組：基礎治療同時，口服“地高辛 0.125毫克+比索洛爾1.25毫克-2.5毫克，每日一次”，共治療7天。

1.3觀察指標及判斷標準：治療前及治療后7天分別行心臟彩超檢查測定肺動脈收縮壓、血氣分析指標，治療過程中監測血壓、心律、心率。比較兩組患者心率達標比率、轉律比率、肺動脈壓下降幅度、動脈血氧分壓上升幅度及二氧化碳分壓下降幅度、達到有效的時間及副作用。

肺動脈壓的測定［2]：采用美國GE Vivid7心臟彩色超聲診斷儀，不吸氧狀態下利用“肺動脈收縮壓(Pulmonary Artery Systolic Pressure ，PASP)=三尖瓣返流壓差（PG）+1 0 m mH g ”公式計算肺動脈壓。

有效指標：紫紺明顯減輕或消失， 咳嗽及呼吸困難顯著改善，肺部噦音明顯減少， 肝腫大明顯減輕， 下肢浮腫基本消退，動脈血氧分壓(PaO2 ) 升高 >15mmHg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2 )下降 >1 0 mmHg。

心率達標：心室率控制在安靜狀態下70-80次/分。

1.5副作用的觀察 ：記錄副作用發生的時間、種類、是否停藥，并判斷是否與該組藥物有關。

1.6統計學處理 ：計量資料數據以均數±標準差表示，兩組之間比較采用 t 檢驗；計數資料以百分數表示，兩組之間比較采用卡方檢驗。

2結 果

治療前后比較試驗組明顯優于對照組：A組比B組的心率達標比率明顯提高（92% 比 76%，P

討 論

心房顫動是最臨床上最常見的心律失常，尤其在合并慢性肺源性心臟病時。AFFIRM試驗［3]等研究表明,無論采用心室率控制策略,抑或是心律控制策略,心血管死亡、心力衰竭、生活質量等聯合終點在兩種策略間均無顯著差異。由于現階段抗心律失常藥物轉復并維持竇性心律的效果難盡人意,控制心室率成為房顫治療策略的重要選擇。由于缺氧和/或二氧化碳潴留、支氣管痙攣、長期應用對甲狀腺的毒副作用，常用的地高辛、β阻滯劑、胺碘酮臨床上應用均受到限制。

地爾硫卓屬于苯噻氮卓類鈣離子通道阻滯劑,半衰期約為1.9小時,靜脈滴注5~6小時血藥濃度達穩態，控制心室率更快速、更有效。美國一項多中心研究表明,地爾硫卓1次靜脈給藥后95%的患者心室率最少下降20%,其作用高峰在給藥后2~7分鐘,作用持續時間為1~3小時。另一項隨機試驗表明［4],靜脈應用地爾硫卓可在5分鐘內顯著降低心室率,而靜脈應用地高辛則需3小時才能顯著降低心室率,兩種藥物起效時間具有顯著差異。另外,洋地黃類藥物僅對靜息時的心室率控制有效,地爾硫卓則對靜息和運動時的心室率控制有效。本文中試驗組相對于對照組心率達標比率、轉律比率、肺動脈壓下降幅度、動脈血氧分壓上升幅度、二氧化碳分壓下降幅度均顯著增加，而出現治療有效的時間明顯縮短。分析認為房顫伴快心室率時，心室的舒張功能不全是導致患者癥狀加重的重要因素。有效地控制心室率可大大緩解舒張功能障礙，故能起到降低肺動脈壓，減少肺淤血，改善肺通氣及換氣功能，縮短了治療有效的時間。

地爾硫卓的主要不良反應包括低血壓、緩慢性心律失常等。短暫的無癥狀性低血壓僅對其進行密切觀察即可,多不需給予特殊處理。癥狀性低血壓可應用多巴胺升壓。若出現癥狀性緩慢性心律失常,可靜脈注射阿托品或異丙腎上腺素,必要時需考慮行臨時起搏，總體不良反應的發生率較低。本文中治療組中平均地爾硫卓靜脈用量（50-100ug/min）與對照組相比并未見到上述不良反應的發生。

美國心臟病學會(ACC)/美國心臟學會(AHA)/歐洲心臟病學會(ESC)2006年房顫指南［5]指出,鈣離子通道阻滯劑是唯一一類被證明可以改善生活質量和運動耐量的房顫心室率控制藥物;房顫伴快速心室率是靜脈應用地爾硫卓的Ⅰ類適應證(證據等級B級);控制房顫心室率口服地爾硫卓和β受體阻滯劑被推薦為Ⅰ類適應證,但是口服地爾硫卓的證據等級(證據級別B級)高于β受體阻滯劑(證據級別C級)。

綜上所述，地爾硫卓具有起效快、能有效的控制心室率、促進房顫轉律，安全性好、價廉、便于檢測等優點，適宜在基層醫院老年慢性肺心病合并快心室率心房顫動的治療中應用。

參考文獻

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篇10

趙爽：女，本科，主管護師

趙爽

摘要目的：分析精神科患者跌倒的發生原因，提出預防和應急處理策略。方法：對精神科87例患者發生的89例次跌倒事件進行回顧性分析。結果：精神科患者發生跌倒的主要風險因素是抗精神病藥物不良反應，其次是軀體因素、環境因素等；發生時段主要是晚上及午間。結論：精神病患者發生跌倒較多，必須針對其風險因素進行動態風險評估，落實針對性干預措施，做好應急處理，以降低住院精神病患者跌倒的發生率和死亡率。

關鍵詞 精神疾??；跌倒；危險性評估；處理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.019

Analysis the cause of fall in the hospitalized psychiatric patients and emergency handling

ZHAO Shuang

(Guangxi Brain Hospital,Liuzhou545005)

AbstractObjective:To analyze the occurrence of psychiatric patients fall reasons,put forward the prevention and emergency response strategy.

Methods:87 cases of psychiatric patients 89 cases times fall incidents were retrospectively analyzed.

Results:In patients with psychiatric falls was the main risk factor of antipsychotic drug adverse reactions,followed by physical factors,environmental factors,such as occurs mainly at night and at noon.

Conclusion:Psychiatric patients fall more,must according to the risk factors for dynamic risk assessment,the implementation of targeted interventions,emergency treatment,in order to reduce the morbidity and mortality of hospitalized psychiatric patients.

Key wordsPsychiatric disease;Fall;Risk assessment;Deal with

跌倒是指住院患者在醫療機構任何場所，未預見性的跌落至地上。按照第10版國際疾病分類對跌倒分為以下兩類：同一個平面的跌倒，從一個平面至另一個平面的跌落。跌倒事件成為住院患者意外事件中最主要、也是經常發生的嚴重問題［1］。Greene等［2］研究精神病患者的跌倒發生率為9.5%。因跌倒引發的糾紛也屢屢發生。據統計跌倒是我國意外傷害所致死亡的第4位原因。精神疾病患者發生跌倒較多，而且因跌倒導致骨折甚至死亡等嚴重后果，其原因是服用抗精神病藥引起頭暈、視物模糊或發生性低血壓，引起患者在改變時跌倒是精神病患者跌倒高發的原因之一，其次是軀體因素、環境因素。因此，做好跌倒的預防與干預至關重要。為了加強跌倒患者的風險管理，降低住院精神病患者跌倒的危害，現對我院2012年1~10月發生的87例精神病患者的89例次跌倒事件進行原因分析，針對跌倒的風險因素落實各項針對性干預措施，做好預防和應急處理，以降低住院精神病患者跌倒的發生率和死亡率。現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我院2012年1 ~10月共有87例住院精神病患者發生89例次跌倒事件，其中男 30例，女57例。年齡18~80歲，平均(47.25±19.37)歲。臨床診斷：精神分裂癥48例，躁狂癥12例，抑郁癥20例，其他如軀體形式障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等7例。均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)診斷標準，入院時均無軀體合并癥。

1.2方法發生跌倒后，當班護士書寫交班報告，寫明發生跌倒患者的性別、年齡、疾病診斷、發生時間、原因、結果等，每晚由夜班護士統計，每月由科室護士長將統計數據交給護理部。護理部人員進行信息收集整理。

2結果

2.1跌倒發生原因因抗精神病藥物不良反應如頭暈、視物模糊、性低血壓等發生跌倒44例次(49.44%)，因患者軀體因素如年齡大于65歲發生跌倒21例次(23.60%)，因飲食差導致低血鉀和肌無力發生跌倒12例次(13.48%)，因環境因素如地板有水漬、洗漱間地板滑發生跌倒9例次(10.11%)，因精神癥狀如躁狂癥患者興奮爬門、爬窗發生跌倒3例次(3.37%)。

2.2引起頭暈、視物模糊、性低血壓常見的藥物引起跌倒的相關藥物有氯氮平、喹硫平、齊拉西酮、氟哌啶醇針、氯硝西泮、利培酮、文拉法辛膠囊以及做無抽搐電休克治療（MECT）時用的麻醉藥如芬太尼、丙泊酚、依托咪酯脂肪乳。

2.3跌倒發生時段跌倒事件發生在11∶00~14∶00時段28例次(31.46%)，14∶00~15∶00時段15例次(16.85%)，21∶00~23∶00時段31例次(34.83%)，4∶00~7∶00時段7例次(7.87%)，其他時段8例次(8.99%)。

2.4跌倒的不良后果皮膚挫裂傷3例次，軟組織損傷12例次，表皮擦傷18例次，皮下血腫46例次，7例骨折，3例死亡。

3討論

3.1跌倒的原因及風險因素分析跌倒的主要危險因素概括為藥物因素、軀體因素、環境因素、心理因素等。

3.1.1藥物因素因服用抗精神病藥物引起直立性低血壓、 藥源性癲癇、帕金森綜合征、低血糖反應，因服用氯硝安定引起的肌肉松弛，都是導致跌倒的高危因素。

3.1.2軀體因素

3.1.2.1年齡年齡大于65歲的老年人易跌倒，本組病例有23例年齡大于65歲，其中跌倒21例次。

3.1.2.2軀體疾病有些患者入院時并無高血壓病的診斷，但服用一段時間的抗精神病藥物后，引起患者血壓升高或血糖升高，高血壓致頭暈而跌倒。糖尿病如飲食不足時引起低血糖增加跌倒的危險。

3.1.2.3體型引起的跌倒服用奧氮平的主要不良反應為體重增加［3］。大多數患者服用奧氮平后引起身體肥胖，特別是老年人長期服用奧氮平后引起體型改變，如上身體形偏胖而下身偏瘦步態不穩易跌倒。本組有3例此類患者，占3.37%。

3.1.2.4血管因素精神病患者腦血管適應性下降,主動活動減少,加上本身的軀體因素,其自身調節能力降低,改變時易引起一過性腦缺血,從而引起性低血壓。

3.1.3精神癥狀一些精神病患者因精神癥狀未能及時控制出現思維行為異常，如爬門窗而跌倒（本組有3例次），或因興奮躁動蹦蹦跳跳隨之跌倒。

3.1.4飲食因素精神病患者的消化吸收功能下降,加上精神癥狀如懷疑飯菜有毒不肯進食,易導致低血鉀和肌無力,從而增加跌倒機會。

3.1.5心理因素抑郁癥患者特別是有跌倒史的患者因抑郁、焦慮、恐懼、悲觀失望，認為自己腿走不了，感覺自己無用等，對跌倒產生恐懼，害怕再跌倒，形成“跌倒-失去信心-更易再跌倒”狀況。有研究發現存在跌倒史的患者更容易再次跌倒［1］。

3.1.6環境因素有些精神病患者因亂潑水致使地面潮濕未能及時擦干，洗手間、浴室雖墊了防滑墊但因防滑墊移位致不平，洗手間有臺階等引起的跌倒。

3.2預防跌倒的多重干預

3.2.1評估我院使用自制的跌倒危險評估表。實踐證明有效降低住院患者跌倒的策略之一是使用評估工具來明確具有高度跌倒風險性的患者,其評估原理為：一旦患者被確認具有高度的跌倒危險，其所在的機構就會提供相應的干預措施來使這些危險最小化，其內容包括：（1）一般狀況評估?；颊叩哪挲g、性別、診斷、癥狀、主訴、視力、注意力及生活狀況。（2）環境評估。地面是否有水漬、照明是否達到要求、是否設有坐式廁所、洗手間是否有不易移動的防滑墊及扶手，是否給患者穿合適的襪子和穩定性好的鞋，褲子大小是否適中，是否太長或褲管過于肥大。（3）病史。既往有無跌倒史，跌倒的次數及情況。（4）診斷及用藥。與跌倒有關的疾病診治情況；用藥史，是否有藥物反應；明確患者是否有跌倒的危險性，增強醫護人員對跌倒的防護意識。

3.2.2注意觀察病情老年患者給予陪護，加強巡視,責任護士應將患者置于工作人員視線內，特別是晚夜間、 中午值班時工作人員少,患者起床如廁要加強巡視,尤其是首次住院、精神癥狀較重、服用抗精神藥物劑量較大、癡呆、生化檢查異常、步態不穩者,可安置在靠近護士站的地方，必要時給予保護性約束，定時協助患者如廁。

3.2.3環境的干擾避免出現典型跌倒的環境，保持地面干燥，去除環境中的危險、障礙物和雜物，病床和床邊設施要堅固，在洗手間附近安裝垂直位的把手。

3.2.4做好飲食的觀察精神科病房開餐時，盡管全體醫護人員到病房觀察患者的飲食情況，但做MECT后的患者如果不肯進食，必須暫?？诜?，而且交班時要注意真實性；如果患者進食差，應及時通知醫師調整藥物用量，避免患者出現嚴重的藥物反應，甚至出現惡性癥候群。

3.2.5健康教育陶筱琴等［4］認為精神病患者對跌倒的認知及防范意識薄弱。因此對所有住院的患者施行告知制度，包括對其陪護的告知，床頭掛跌倒危險警視牌，教育患者改變時要慢，日常生活起居做到“3個30 s”，即醒后30 s再坐起，坐起后30 s再站立，站立后30 s再行走［5］。對視力、聽力差的老年患者起床、洗漱、如廁、散步等應隨時有人照顧，外出一定要有人陪同。本組有1例80歲患者跌倒后骨折，但因我科責任護士告知到位，避免了醫療糾紛的發生。

3.3跌倒后緊急處理原則患者突然跌倒處置方法：就地置平臥位，作出正確判斷，呼救，尋求幫助?？焖倥袛嗟沟闹苯釉颍ㄍ蝗话l病、意外傷）、身體著地的部位、意識狀態，如昏迷者就地搶救或轉運到具有搶救設備的房間，進行有針對性地搶救；意識清醒者應安慰患者，詢問病情，就地檢查傷勢，評估傷情。

3.3.1藥物性癲癇發作患者突然有癲癇發作時應將其頭部偏向一側，并清理口、鼻腔嘔吐物，保證呼吸通暢，保護肌體防止外傷，必要時上下牙間墊較硬物，防止舌咬傷，不可硬掰抽搐肢體，防止肌肉、骨骼損傷。

3.3.2發生性低血壓性低血壓主要表現為突然改變時，患者出現頭暈、眼花、心率加快、面色蒼白、血壓下降，可引起暈厥而摔倒［6］。處置方法：應立即將患者就地平臥，采取頭低腳高位(抬高30°），同時報告醫師，做好搶救護理準備，測量脈搏、血壓，可靜脈注射25%~50%的葡萄糖40 ml。觀察患者面色、瞳孔大小，準備搶救藥品（如可拉明、去甲腎上腺素），禁用腎上腺素升壓（因其可導致升壓作用逆轉），以免加重低血壓反應。患者蘇醒后，抬回病室，臥床休息，并繼續觀察病情變化。

3.3.3皮下血腫的處理精神病患者跌倒后致皮下血腫是最多見的不良后果，本組患者占46例次（51.69%），因此作為精神科護士一定要熟知皮下血腫的處理方法。首先要詢問患者的感覺（若患者清醒）、跌倒時的狀態、著地點；其次要檢查血腫的范圍、大小，一般情況下先給予冰敷，若是頭皮血腫，一定要做腦CT明確是否有顱內出血，并定期復查腦CT，以排除慢性硬膜下出血。本組病例中死亡3例而且是晚上，當時未發現有意識問題未做頭顱CT，第2天下午患者突然病情危重搶救無效死亡。

3.3.4骨折的處理患者跌倒后要檢查患者肢體運動、感覺有無異常，跌倒前后的狀態，了解受傷部位。對臀部著地的患者，檢查脊柱有無壓痛及功能障礙；對于胸部著地或觸及物品的患者，檢查肋骨有無壓痛和呼吸困難，以判斷骨折的可能，若懷疑骨折，先不要隨意搬動，夾板簡單固定后搬運，避免骨折肢體受力，一定要做X線檢查，進一步確定是否骨折，如胸部有骨折，要協助醫師使用胸帶固定，避免劇烈活動，防止氣胸的發生。

4小結

精神科發生跌倒是常見而且風險性較大的事件，藥物引起占主要原因，其次為軀體因素和環境因素，因此護理人員要熟知各種抗精神病藥物的作用及不良反應，全面了解患者的病情及治療情況，做好環境評估，才能做好預見性的護理，盡量減少跌倒事件的發生；而且作為專科護士，不僅要有專業的知識還必須具備綜合的知識，應該觀察、思考、處理三結合的統一去護理精神科患者。

參考文獻

［1］胡雁，李曉玲主編.循證護理的理論與實踐［M］.上海：復旦大學出版社，2010：110，112.

［2］陳恬茵，陶筱琴，端木欣榮.住院精神病患者跌倒的因素分析［J］.國際護理學雜志，2010,29(11)：1657-1659.

［3］王麗莉，林凱.奧氮平治療精神障礙的臨床應用［J］.天津藥學，2003，15(5):20-21.

［4］陶筱琴,端木欣榮,屠麗君,等.護理干預對精神病患者跌倒的影響［J］.中華護理雜志,2012,47（10）：898-899.

［5］崔紅梅，劉娜娜.高齡患者跌倒風險評估與護理對策［J］.護理實踐與研究，2012，9（15）：117-118.

［6］羅春艷，徐永能，林文英，等.可多華治療老年前列腺增生癥患者發生性低血壓的護理［J］.現代臨床護理，2011，10（10）：15-16.