外科手術治療范文
時間：2023-09-20 17:55:08
導語：如何才能寫好一篇外科手術治療，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
大腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，目前是我國第四位高發的的惡性腫瘤。而我國的大腸癌的發病以直腸癌常見，一般研究顯示：70 %～75 %的大腸癌發生在直腸，直腸癌的70 %左右發生在距肛緣8cm以內，用肛指可以檢查出50 %的大腸癌[1]。但由于其深入盆腔，手術難度較大，不如結腸癌易得到徹底根治，術后局部復發率高，中、下段直腸癌與肛管括約肌接近，不易保留[2]，不過目前外科手術仍是直腸癌治療最重要、最有效的手段，手術的目的是既要根治又要保留其功能?，F將直腸癌外科手術治療近年來的進展作一綜述。
1 直腸全系膜切除
直腸全系膜切除（total mesorectal excision，tme）是一種針對直腸中下段癌腫的規范手術操作方式，它最早是由英國的heald等人[3]于1982年首先報道并強調的。由于直腸癌在還沒有區域或局部淋巴轉移的情況下，直腸系膜中已存在癌細胞巢或癌結節，而這種系膜中的癌細胞播撒，不論是腹會陰切除術、保肛手術或擴大根治術，癌細胞都會遺留或種在手術野中，所以以往的直腸癌術后局部復發居高不下。而tme切除了存在于人直腸系膜中的腫瘤結節，這種結節可以存在于腫瘤上、下5cm范圍，超過腫瘤向上下沿腸管侵犯的距離，切除保持完整的直腸系膜，避免撕裂包繞直腸的盆筋膜臟層，減少腫瘤的術中播散，保證了根治手術的質量，使局部復發率下降到前所未有的水平[3-7]。tme的手術操作不但降低了手術后的局部復發率，并減小了手術的創傷，讓手術變得更容易，手術時間更短，術后恢復更快，實際上體現了微創的概念，這正是tme的優勢所在。
2 保肛手術
長期以來，對癌腫手術的要求是根治和長期限生存。miles倡導的腹會陰聯合直腸癌切除術可治愈直腸癌，是延續數十年的直腸癌手術的“金標準”?？墒莔iles手術帶來乙狀結腸永久性造口，排便不能控制、性功能障礙，以及造瘺口諸多合并癥，因而保肛手術一直為直腸癌患者所祈求[2]。隨著人們對直腸癌認識的增加、對生存質量要求的提高，同時醫療器械的迅猛發展，保肛手術得到了前所未有的突破。保肛術包括局部切除術、直腸癌拖出吻合術、各種拉出式直腸切除術、會造瘺術等[7]?？傊８厥中g應該把腫瘤的根治放在第一位，在不降低根治原則的前提下最大限度的提高保肛機率，同時保留的具有完整的感覺、控制功能，嚴格掌握保肛手術治療直腸癌的適應證是預防并發癥和減少復發的關鍵。
3 腹腔鏡直腸癌切除術
自1991年jacob施行了首例腹腔鏡結腸切除術后，至今腹腔鏡已能開展幾乎所有類型的結直腸手術。腹腔鏡下直腸癌切除主要適用于尚局限于腸壁、無周圍組織、臟器侵犯的直腸上段癌，對已明確病變已無法切除的晚期大腸癌也可以通過腹腔鏡進行結腸造口以解除梗阻[7]。因腹腔鏡下直腸癌切除術被認為能減少術中出血，降低術后疼痛及有利于腸功能的恢復而得到了廣泛的認同，但同時由于存在腫瘤切除的徹底性、轉移、復發等問題，尚存在較多爭議。腹腔鏡下直腸癌根治術切除范圍及手術方式基本上同傳統的開腹手術，但對術者的技術要求較高，它不僅要求術者有嫻熟的腹腔鏡手術技術，同時還要有豐富的直腸癌手術經驗，由于手術費用較高，目前在國內開展得還很不普遍。但用于癌癥手術的二大憂慮，即是否能達到根治要求和開窗部位復發問題，隨著腹腔鏡技術的成熟，基本上可以達到與開腹手術相同的效果[8]。相信隨著手術技術的成熟和器械的改進，以后腹腔鏡下直腸癌根治將成為常規手術?？傊?，微創外科手術是現代醫學發展的一個重要方向，腹腔鏡技術在大腸癌外科中雖取得了許多令人鼓舞的成果，但其廣泛應用尚需大宗長期臨床實踐資料的支持。
4 經內窺鏡手術
近年來，經內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，tem）正在國內推廣， tem不同于傳統的經手術和一般的內鏡手術，具有創傷小、顯露良好和切除準確等優點，是治療直腸腫瘤的微創新技術[9]，德國buess于1984年首次報道。其特點主要有以下三點[10]：（1）可視圖像是從先進的體視光學雙目鏡獲得的，提供的視野深度大大得到改善；（2）設備是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上進行，明顯有別于腹腔鏡手術；（3）tem能治療傳統器械不能及的較高部位的腺瘤和經選擇的早期癌。相信隨著手術方法的成熟和對輔助治療手段的應用，tem治療直腸癌的適應性將進一步得到拓展。
5展望
隨著科學技術的不斷進步和醫療器械的改進、手術技術的提高，近年來直腸癌外科治療進展在于改變原來只是單純追求長期生存，而是要求在不斷提高生存率的前提下，盡量使病人在手術康復后有健全的體魄和完整的功能。現在直腸癌的單純外科治療已經達到很高的水平，進一步技術改進來提高治療效果已經非常困難。因此，如何開展新的外科手術治療研究結合多學科綜合治療從而改善患者預后、提高患者生活質量成為現今直腸癌外科手術治療的研究熱點。
【參考文獻】
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篇2
【摘要】 目的 針對患者梗阻情況，研究腸梗阻手術治療的最佳時機，是治療腸梗阻患者的有效手段。方法 分析2008年1月～2012年1月診治的87例腸梗阻手術治療的臨床資料。結果 87例腸梗阻患者保守治療無效，給予手術。治愈84例;死亡3例，病死率為3.5%。結論 腸梗阻發生絞窄早期診斷困難，嚴密觀察其動態變化，綜合分析判斷，早期及時采取正確的手術處理是最有效的治療手段。
腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，具有病因多樣、病情發展快、對機體生理影響大、診斷復雜、病死率高、外科手術方式不定型等特點。如何選擇合適的時機對腸梗阻的患者進行外科手術的干預則成為治療過程中的關鍵，對減少嚴重并發癥、降低病死率具有重要意義。
【關鍵詞】腸梗阻
1 資料與方法
1.1 一般資料 患者87例，男57例，女30例，年齡13～78歲，本組病例均手術治療，發病至手術時間3～72h。其梗阻原因及腸壞死情況:粘連性腸梗阻57例;其中粘連壓迫42例，腸壞死4例;粘連使腸管成角13例，腸壞死1例。結腸腫瘤15例。腹外疝8例，腸壞死1例。乙狀結腸扭轉3例，腸壞死1例;腸套疊2例。腸系膜血管栓塞2例，腸壞死2例。
1.2 臨床表現及診斷 本組患者腹痛87例（100%），腹脹84例（96.6%），停止排便、排氣80例（92.0%），嘔吐73例（83.9%），腸型36例（41.4%），腹肌緊張23例（26.4%），腹部包塊7例（8.0%），血便4例（4.6%），腹部透視有液平87例（100%）。術前診斷為腸梗阻者87例。
1.3 治療方法 87例中術前診斷為絞窄性腸梗阻者僅為22例，均給予急診手術治療。其余65例經保守治療無緩解，中轉手術，保守時間12～72h。手術方式:粘連松解術44例，小腸部分切除術13例，腸套疊復位術2例，腸扭轉復位術3例，疝內容物回納+疝囊高位結扎術7例，腸部分切除1例;結腸腫瘤切除一期吻合8例，腸造瘺術7例。
2 結果
本組患者治愈84例，死亡3例，病死率為3.5%。2例死亡原因是感染性休克、嚴重水、電解質紊亂及酸堿失衡，1例死于手術后并發心肌梗死。
3 討論
腸梗阻是一種全身性疾病，一旦發生，可引起各臟器的功能變化。如何根據梗阻的原因進行分析，對病情變化嚴密觀察，不失時機的采取手術治療的方法，是治療梗阻的關鍵。
3.1 腸梗阻的病因分析 腹部手術的增多使腸粘連成為腸梗阻的主要原因，發生絞窄的機會亦增加。腸粘連和腹外疝致絞窄性腸梗阻均占較大比例，為絞窄性腸梗阻發生的最常見原因，約占其發病率的40%;腸道腫瘤患者中約30%可發展為腸梗阻，腫瘤直接浸潤腸壁，堵塞腸腔，腔外壓迫或誘發腸套疊均可引起腸梗阻。近年來隨著血管硬化發病率的上升，腸系膜血管栓塞引起的絞窄性腸梗阻亦有上升趨勢。
3.2 絞窄性腸梗阻的診斷 絞窄性腸梗阻除具有單純性腸梗阻的一般臨床特點:如腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等外，若患者出現下列情況者，應考慮絞窄可能:（1）腹痛發作急驟且劇烈，陣發性轉為持續性;嘔吐出現早且劇烈;腸鳴音減弱甚至消失。（2）腹部壓痛明顯，有腹膜刺激征。腹脹不對稱，腹部有隆起且觸痛的包塊。（3）體溫升高，脈率加快，血壓下降，早期出現休克癥狀，抗休克治療效果不明顯。（4）白細胞計數，血清淀粉酶、血磷、堿性磷酸酶、血清肌酸磷酸激酶（CPK）及其同工酶（CPK MM、CPK MB、CPK BB）增高。（5）嘔吐物、胃腸減壓液、排出物為血性，腹腔內短時間出現積液或腹腔穿刺為血性液。（6）X線提示有孤立、脹大突出的腸袢，不因時間而改變位置，或有假腫瘤陰影。（7）非手術治療癥狀體征無明顯改善或有進展 ［1］ 。最近的研究還發現B超、CT等影像學對判斷是否有腸絞窄的發生有很大的幫助。超聲檢查出現以下情況時應考慮絞窄的發生:①擴張的腸管呈麻痹狀態，喪失蠕動功能;②失去蠕動功能腸袢的近端小腸仍有蠕動功能;③腹腔滲液的快速積聚，呈血性或腹腔液白細胞數超過周圍血或發現細菌者。④連續觀察腸袢5min以上無蠕動或腸腔內點狀回聲不運動，則可定為無活性腸袢;腸腔內液性游離暗區出現或急劇增加;腸系膜上動脈末期舒張壓減低，同時阻力指數增加，二者在單純性和絞窄性腸梗阻有明顯差異。這些B超下的發現早于腹膜刺激征的出現，這為及早發現絞窄提供了很大的幫助，不斷擴展的腸管對絞窄的診斷具有很高的特異性 ［2］ 。CT能幫助判斷腸梗阻發生的原因及梗阻的部位，而且CT也能在臨床體征出現以前即提示絞窄的發生，其主要征象有:梗阻處呈鋸齒鳥嘴狀、較快增加的腹水、腸系膜血管充血、腸系膜水腫、腸管壁增厚（>0.2cm）、增強掃描時腸管壁的增強不明顯 ［3］。
3.3 腸梗阻的手術時機選擇 腸梗阻作為外科常見急腹癥具有病因多樣、病情發展快、對機體影響大、診斷復雜、病死率高、手術方式不定型等特點。如何選擇合適的手術時機成為治療過程中的關鍵。根據病情的變化，選擇合適的時機進行手術對減少嚴重并發癥，降低由此所導致的病死率具有重要意義。我們認為以下幾種情況，都應該當機立斷行手術治療，避免病情惡化:（1）絞窄性腸梗阻或將要絞窄的腸梗阻:絞窄性腸梗阻伴有腸壁血運障礙，腸壁充血、水腫，繼而腸管缺血壞死，患者的病死率可達10%～30%，要及時行手術治療，是手術的絕對適應證。應該爭取在絞窄的早期來發現它，防止嚴重并發癥的發生。（2）一部分腸梗阻的患者，其梗阻的病因及梗阻的部位不易明確，而且也未出現明確的絞窄的表現，但在嚴格的胃腸減壓等保守治療下，癥狀不能緩解或更重，對這種患者的保守時間不宜太長，一般不超過48h ［4］ 。（3）腹痛癥狀不能緩解甚至加重，或 一度稍減輕又再度加重的。（4）腹痛發作頻繁而且劇烈，解痙藥不能緩解。（5）腹脹進行性加重的。（6）老年性腸梗阻患者以結腸腫瘤多見，占老年梗阻原因的30%左右，而且易形成閉襻性梗阻，經短時間保守治療癥狀無明顯改善，亦應果斷手術治療。主要原因有:（1）對于這些患者，即使更長時間的保守治療可能也不能解決其梗阻;（2）這些患者可能會發生腸絞窄或已經發生腸絞窄，因為腸絞窄沒有特征性的癥狀和檢查指標，故可能在絞窄發生時，第一種情況中所列的征象還沒有明顯地表現出來;（3）腸梗阻反復發作:一些患者經保守治療后恢復部分排氣排便，但長期處于一種不完全性梗阻的狀態，患者腸道多數有狹窄，因此可以引起腸梗阻反復發作，長時間保守治療可能引起水電解質紊亂，營養不良，全身情況惡化，只有手術才能解除梗阻的病因。
參考文獻
［1］ 陳國衛，劉玉村.腸梗阻的手術適應證和剖腹探查.中國實用外科雜志，2003，23（7）:398.
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篇3
【關鍵詞】 胃腫瘤 外科手術 不良反應 治療效果 臨床分析
【中圖分類號】 R735.2 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0041-01
胃腸腫瘤是我國常見的腫瘤疾病，發病率極高，大概占所有腫瘤發病率的2%左右，可在消化道的每一個部位發生[1]。該病極易演變成胃腸癌，嚴重的話可能會危及患者的生命安全，外科手術治療是臨床常用的治療手段。其主要是通過外科儀器或設備在專業外科醫師操作下切除患者體內的病變組織，其臨床治療有效性已得到廣大臨床醫生及患者的認可，較其他治療手段而言，外科手術的臨床治愈率更高，可有效提高患者的存活率，改善患者的生活質量[2]。本文對80例胃腸腫瘤患者均行外科手術治療，取得滿意療效，具體報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院在2009年2月-2013年4月收治的80例胃腸腫瘤患者，其中男50例，女30例；患者年齡在40歲～75歲之間，平均年齡在63.3±3.5歲；患者病程在6個月～6年之間，平均病程在（3.1±2.2）年。所有患者均在不同程度上表現出阮腹不適以及脹痛等癥狀，其中出現反酸癥狀患者17例（21.25%），上腹出現進展性包塊13例（16.25%），出現嘔血患者12例（15%），出現黑便患者12例（15%），出現體重明顯減輕患者8例（10%）。對所有患者均行常規體格檢查，32例患者腹部出現叩擊疼痛及壓痛感，12例患者發現盆腔及腹部出現包塊，其他患者均無明顯癥狀。腫瘤部位主要分布情況：①胃部29例。②十二指腸23例。③小腸17例。④結腸間質瘤6例。⑤腸系膜5例。
1.2 方法
術前應用腹部CT平掃以及增強檢查等輔助檢查，提示腹痛不適者27例，消化道出血13例，腸梗阻12例，無癥狀患者中發現腹部包塊4例。檢查結果的腫瘤大小及形態不一，常見的為實性或扁圓形，大多數分布于肌層、腸胃黏膜及漿膜下層，腫物直徑在1.4～1.9 cm左右。術中綜合評估患者腫瘤的位置、大小及形態，判斷腫瘤的良惡性，確定最合適的手術切除方式，①29例胃部間質瘤患者，其中18例患者行大部分遠端胃切除，5例行胃楔形切除，4例行大部分近端胃切除。②23例十二指腸間質瘤者均行胰十二指腸切除。③17例小腸間質瘤者以及6例結腸間質瘤者均行腸段切除。④5例腸系膜者行腫塊切除。術后對所有患者均行病理檢查，密切觀察患者的病情變化，一旦出現異常立即告知醫生處理，惡性腫瘤患者應給予適當口服藥物治療。
1.3 統計學處理
選用軟件SPSS13.0對觀察的數據進行統計學處理，使用t 對兩組的計量數據進行檢驗，χ2對計數資料進行檢驗，P
2 結果
2.1 術中及術后不良反應情況
本組患者圍術期未發現1例死亡病例，術后13例患者出現多發結節，出現胃排空障礙及頑固腹瀉各5例，1例出現切口感染，經積極對癥處理后均痊愈。如表1所示。
2.2 術后隨訪情況
經1～4年隨訪，3例患者死亡，2例患者因多器官功能衰竭而亡，1例患者因肝轉移而亡；27例患者復發（局部復發者18例，腹膜復發者9例），再次行外科手術切除，均得到治愈；50例患者最終治愈，最終存活率達到96.3%。
3 討 論
胃腸腫瘤是一種常見的消化道腫瘤[3]，可發生于消化道的任何部位，患者因腫瘤的發生部位、性質等方面的差異，臨床表現各有不一，并未表現出明顯的特異癥狀?；颊叱３Ｖ髟V有腹脹、上腹部疼痛、不適、惡心、嘔吐、反酸及消化道出血癥狀，盆腔及腹部發現包塊。本文通過對80例胃腸腫瘤患者的臨床資料分析，腫瘤發生部位主要集中在胃部（29例）、十二指腸（23例）及小腸（17例），且患者大部分為中老年人（平均年齡為63.3±3.5歲），患者均在不同程度上表現出阮腹不適以及脹痛等癥狀，經體格檢查發現盆腔及腹部包塊，情況基本與臨床關于胃腸腫瘤的研究相符。
牛四明等[4]，曾有文獻報道提示手術是治療腫瘤未轉移患者的首選方法，臨床手術治療中，應該結合患者的年齡、全身身體狀況以及腫瘤發生部位、大小、形態、性質以及病變與周圍組織之間的關系綜合選擇最合適的手術方式以及切除范圍。本文對80例患者根據腫瘤發生部位，結合腫瘤的性質，對胃間質瘤患者若腫瘤體積過大（直徑≥5cm），或有繼續惡變的趨勢可行大部分胃切除術；腫瘤直徑
參考文獻
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篇4
關鍵詞：甲狀腺腫瘤；外科手術；診斷
中圖分類號：R736.1
文獻標識碼：A
文章編號：1008―2409(2007)05―1135―02
甲狀腺腫瘤是較常見的內分泌腫瘤，也是臨床的多發病、常見病，據資料統計：我國人群中甲狀腺腫瘤的發病率為4％～7％，近幾年發病率還有增加的趨勢。隨著科學技術的飛速發展和對甲狀腺腫瘤外科手術的研究和探索，近年來甲狀腺腫瘤外科手術治療已取得了較大進展。
1 甲狀腺腫瘤的臨床特點
甲狀腺腫大是指甲狀腺體積和形態的增大。正常成人甲狀腺重量20～25g，女性稍大略重，每個側葉高5cm，寬2.5cm，厚2cm、峽部高寬各約2cm，當甲狀腺重量大于35g時視為甲狀腺腫大(goiter)。甲狀腺腫大一般分為Ⅲ級，I級為看不到可以摸到；Ⅱ級為腫大能看到但未超過胸鎖；Ⅲ級為超過胸鎖肌外緣。臨床資料顯示：甲狀腺腫瘤發病率多為女性，占67.3％，年齡在16～55歲之間，性別、年齡、吸煙、飲酒和碘攝取情況不同，其甲狀腺的發病率也不同。甲狀腺腫瘤根據甲狀腺的功能狀態分為毒性彌漫性及毒性結節性甲狀性腫瘤和非毒性甲狀腺腫瘤；根據病理情況和性質可分為良性甲狀腺腫瘤和惡性甲狀腺腫瘤。甲狀腺腫瘤的診斷思路如下：判別有無甲狀腺腫瘤鑒別甲狀腺腫瘤是有功能性還是無功能性區分甲狀腺腫瘤是彌漫性還是結節性區分甲狀腺腫瘤是有痛還是無痛確定甲狀腺腫瘤的種類查明甲狀腺腫瘤的病因。
2 甲狀腺腫瘤的術前確診
2.1 高頻超聲檢查
高頻探頭超聲檢查能夠為甲狀腺腫瘤的術前診斷提供一個有效、經濟而且無創的檢查方法；超聲檢查不僅能在一定的程度上對甲狀腺結節本身的良、惡性判斷提供幫助，還可以判定頸血管周圍淋巴節轉移情況。在檢查時甲狀腺結節在超聲圖像中出現低回聲、微鈣化、邊界不規整等及有可能是甲狀腺腫瘤。特別是低回聲的甲狀腺結節應高度懷疑為甲狀腺腫瘤或甲狀腺癌。通過臨床實踐證明：高質量的超聲檢查有助于發現甲狀腺腫瘤的良性或惡性以及甲狀腺腫瘤惡性淋巴節轉移或軟組織轉移情況，能夠進一步明確診斷，從而避免漏檢。
2.2 放射性核素掃描
放射性核素掃描技術的利用為甲狀腺腫瘤手術前確診能夠提供有益的幫助。通過檢查甲狀腺對核素的吸收情況．來確定甲狀腺腫瘤的良性和惡性。在放射性核素掃描中，通常將甲狀腺結節分為熱結節、溫結節、和冷結節，臨床手術表明：絕大多數甲狀腺惡性腫瘤在放射性核素掃描中表示為冷結節；但是在甲狀腺囊性結節在同位素掃描中也會表現為冷結節。因此。對甲狀腺腫瘤的放射性核素掃描時要進行延時觀察。
2.3 甲狀腺細針穿刺活檢技術
利用細針穿刺活檢技術(簡稱FNA)，進行甲狀腺腫瘤的術前診斷，對分辨甲狀腺結節的良、惡性起到重大的作用。FNA這種微創診斷技術能夠明顯降低甲狀腺腫瘤切除術在甲狀腺良性疾病的應用頻率，使甲狀腺腫瘤切除術的惡性疾病發現率提高。但是，由于甲狀腺腫瘤的自身病理特性、穿刺活檢技術水平等限制，FNA的陽性率并不令人滿意，具資料統計：目前大約有87％的甲狀腺結節患者進行FNA，只有53％的甲狀腺惡性腫瘤通過FNA獲得術前準確診斷。在超聲引導下進行FNA或重復多次進行FNA，是提高FNA準確性的主要手段和方法。
甲狀腺腫瘤的術前診斷除了上述的3種方法外，還可以利用CT、MRI、正電子發射體層掃描(PET)等檢查為甲狀腺腫瘤的術前診斷提供幫助。另外，在甲狀腺腫瘤診斷過程中，對不同的檢查手段要合理應用，不僅要考慮甲狀腺腫瘤的自身病理情況，也是考慮患者的經濟能力。
3 甲狀腺腫瘤的外科手術治療
甲狀腺腫瘤通常采用外科手術，常規的甲狀腺外科手術有3種：甲狀腺腺葉切除術、甲狀腺次全切除術、甲狀腺全切除術。近年來醫學界對甲狀腺腫瘤外科手術進行了探討．認為甲狀腺外科手術一般不易采用全切除術，即使是對甲狀腺癌的治療或大部分單側腫瘤患者，也可只用一側腺葉切除術，就可以長期根治甲狀腺腫瘤。對于無轉移、無甲狀腺外侵犯和明確血管侵犯、原發腫瘤直徑小于2cm的較小狀腫瘤，進行甲狀腺患側腺葉和峽部切除術比較適宜；這種手術方式可較好地保護對側甲狀旁腺和喉返神經，避免手術后發生醫源性甲狀旁腺功能低下、失音或嚴重呼吸困難的可能性。濾泡狀甲狀腺腫瘤＞3.5cm大部分是惡性腫瘤。因此，在進行外科手術治療時，最好采用甲狀腺全切除術。對于Hurthle細胞腫瘤，或稱為嗜酸細胞腫瘤，因具有向甲狀腺外擴展和出現淋巴結轉移的可能性，對該類患者應施行甲狀腺全切和積極的放射碘治療。隨著腔鏡微創技術的發展及患者對美的追求，對結節性甲狀腺腫瘤、甲狀腺腺瘤、Ⅱ度甲狀腺腫大以內的甲狀腺功能亢進和無須頸部淋巴結廓清的甲狀腺癌可以進行腔鏡外科手術。
總之，隨著科學技術的發展，臨床診療技術的創新，只有明確甲狀腺腫瘤的診斷思路，認真做好術前診斷，并根據甲狀腺腫瘤的診斷．采取正確的手術方法，才能取得良好的治療效果。壞死組織及所產生的毒素，防止胰腺繼續壞死和壞死組織繼續感染。20世紀70～80年代，多數學者主張早期手術，20世紀90年代開始，主張非手術治療，如胰腺組織有壞死及繼發感染時主張再手術的學者逐年增多。有學者認為胰腺有感染性壞死是手術治療的絕對指征，而如何判斷，又是個難題。也有學者認為，手術指征有二，即繼發胰腺感染和膽源性胰腺炎。
在目前SAP的綜合治療體系中．以加強監護為主的非手術治療占據著主導地位。手術適應證是在診斷明確的基礎上，治療的主要措施包括早期的大量液體復蘇、重癥監護、器官功能的支持，預防性應用抗生素，早期支持衰竭器官。過早過大的手術有違于治療目的，甚至可能加重疾病的進展。但在下列情況下，還應考慮手術治療：①發病來勢迅猛，并發全身中毒性休克和多器官功能不全，經積極對癥和支持治療，卻難以維持臟器功能穩定者。②腹部體征經保守治療不見好轉，甚至惡化，出現進行性或持續性腸麻痹。③感染性壞死、無菌性壞死、胰腺膿腫，CT或B超指引下細針穿刺證實胰腺壞死伴有感染，或形成膿腫，腹膜炎體征迅速擴大，持續高熱者和白細胞計數顯著升高及有明顯早期感染征象者。④出現外科急腹癥?如腹腔內出血、腸瘺、腸梗阻。⑤出現阻塞性黃疸，或合并肝膿腫。⑥急性假性囊腫直徑＞6cm未處理，但發生感染、出血或破裂者；急性假性囊腫直徑＞6cm有癥狀者，可行外引流。
2 手術時機
關于SAP的手術時機尚有不同的看法，除積極內科治
療外，是否需要早期手術，多少年來始終是外科界專家探討的問題。把握好手術指征和手術時機可提高SAP的生存率，確診為SAP后手術時機的掌握較為困難。一直存在早期手術與晚期手術兩種爭議，大致以2周為界。有學者認為應早期手術：因為SAP病程進展快，大量胰毒物不僅造成胰腺及腹腔的損害，更主要的是造成全身的損害。早期手術雖不能阻斷疾病的病理過程，但能減輕病理損害。早期行胰包膜下減壓?有利于減輕胰腺張力，改善胰腺微循環；引流胰酶及有毒物質可減輕其對胰腺的及胰周組織的繼續損害，減輕全身炎癥反應；相反，如一味地保守治療，可導致嚴重后果。Be~er報道，重癥胰腺炎的感染率隨著時間延長而升高，感染是后期死亡的主要原因．從治療效果上看，手術時間越早效果越好。
近十年來．人們逐漸認識到SAP是胰腺局部病變誘發全身性炎癥反應導致炎癥介質和細胞因子瀑布式聯級反應釋放的全身性疾病。早期胰腺多為無菌性壞死，屬于急性反應期。多器官功能衰竭是早期患者死亡的主要原因。大量的臨床報告資料均顯示：過早的手術干預將加重對機體的打擊，造成適得其反的效果。因此目前大多數學者均趨向于早期非手術治療。
也有學者認為具體的手術時機，要取決于臨床病情的嚴重程度等諸方面的變化，采用“個體化”的原則，最佳手術時機應與其自然病程演變相適應，而不是單純的手術時間問題。早期手術的指征應為：術前難以排除其他原因所致的急腹癥患者；積極內科治療后病情仍在加重且B型超聲、CT或MRI顯示胰外浸潤范圍仍在擴大者；合并胃、腸穿孔者；膽源性SAP。晚期手術的指征應為：經積極治療病情趨于穩定，但2～3周后低熱持續不退，脈速，上腹張力仍高，B型超聲、CT顯示胰周或腹膜后受累范圍擴大者；曾于發病2周內行早期手術引流的患者，術后繼發感染，B型超聲、CT證實存在胰周膿腫者。
篇5
【關鍵詞】乳腺癌；局部外科治療；臨床研究
近些年來，乳腺癌逐漸成為女性的高發疾病，對于乳腺癌患者主要采用手術治療?，F階段，保乳手術以其手術面積小而成為了患者首選治療方式，本文分析和探究了外科局部手術治療早期乳腺癌的方法和臨床療效，以供參考。
1資料與方法
1.1一般資料選取我院乳腺科2009年4月――2011年4月在我院治療的48例乳腺癌患者來進行研究，其中46例患者均為女性，年齡最小23歲，最大68歲，所有患者均確診為乳腺癌，22例患者癌變位置位于外上象限，11例患者癌變位置位于外下象限，6例患者癌變位置位于內上象限，內下象限者7例，直徑0.3-2.5cm，平均（1.44-0.5）cm。
1.2治療的方法局部切除術用于于偏小、腫瘤I期患者，在腫瘤邊緣地區梭形切口或在腫塊上方，盡量較少切除患者皮膚，切除腫瘤并標記邊緣，然后對切除的組織部分進行冷凍切片處理，用作檢查。
完整切除術用于腫瘤I期、體積小而大小正常患者，將腫瘤作為中心實行放射狀或弧形切口或者梭形切口，對腫瘤皮膚進行切除，與腫瘤位置相隔保持2cm以上行切口，然后依次采取皮膚和皮下組織切開方式，保留皮下脂肪厚度在0.3cm左右，并向兩側行游離，同時全部切除掉腫塊及周圍2cm附近的乳腺正常組織[1]。
對于腫瘤Ⅱ期體積偏大、大患者，對切除范圍進行相應的擴大，同時全部切除腫瘤表面皮膚、皮下組織、腫瘤、象限內的乳腺腺葉組織等，并做好邊緣標記，對其進行冷凍切片處理。
此外，對于以上幾種手術方案，均要確保切緣為陰性，如若切緣檢查為陽性則需向遠方切1-2cm乳腺組織，對其行冷凍切片處理，如果結果仍表現為陽性，可再對患者行乳腺癌改良根治術治療，取腋窩切13游離皮瓣，外延分離胸大肌至暴露腋靜脈，淋巴結清掃到Ⅱ期水平，放置引流管于腋窩處，逐層縫合皮膚，加壓包扎。
1.3術后輔助治療對我院收治的這48例患者在術后進行輔助夾心式化療和放療，在手術兩周后在對患者行化療，化療第三周開始行放療，并在放療之后繼續開始3周期化療，化療的治療方案可設計為CAF6例，CMF40例，化療6個周期；放療選內乳區加照胸廓內淋巴結，為殘乳50Gy，分別進行25次，并根據計劃TAM對患者進行5年期治療，1-3年隨訪。
2結果
3討論
對于乳腺癌這種疾病而言，早期進行診斷和治療能夠有效地拯救女性患者生命，因此，應該提高人們對局部外科手術治療乳腺癌的意識，分析手術利弊，并能夠進行相關輔助治療。由于早期乳腺腫瘤小，導致在某些情況下它與小葉增生或良性病變難以區分，但即使腫塊很小，也可能對懸韌帶造成影響，進而引發回縮、皮膚凹陷等癥狀。近些年，乳腺自我檢查逐漸普及開來，增加了臨床上早期發現乳腺癌的幾率。
臨床應用保乳術，其目的在于最小范圍的切除來達到根治并能夠達到最大程度美容效果的目的，這種治療方式如今已經成為治療乳腺癌的主要發展趨勢，與傳統手術相比，保乳手術生存率較高，并發率比較低，并且，在功能、在美容以及社會心態等方面均比根治術優良，是患者及其家屬較易接受的治療方式。
在通過保乳手術治療乳腺癌疾病之時應注意：①腫物與距離要在3cm以上；②原發性腫瘤直徑應小于3cm；③腫瘤與比例一定要適中，避免切除后嚴重變形；④鉬靶檢查要確診為單發腫物。在以下幾種情況不能實行保乳手術：①妊娠；②腫瘤所處象限不同的多病灶情況或者鉬靶提示彌漫性的微小鈣化并有惡性的特征；③手術標本切緣為陽性，并且在擴大切除之后切緣不能達到陰性；④患者患側乳腺曾有放射治療史[2]。
由于我國這種保乳手術目前處于初級階段，為防止手術出現復發，現階段主張腋窩淋巴結為陰性患者才能采取保乳手術，這種手術腋窩淋巴結的清掃最少要達到第一水平和第二水平，從背闊肌前緣至胸小肌內側緣，并且腋窩淋巴結清掃平均要求10個淋巴結之上，以確保能準確反映腋窩淋巴結狀況[3]。
通過此次研究可以看出，依據乳腺早期癌患者病情選擇合理手術方案，行保乳手術在近期療效比較好，并在術后給予綜合治療是手術成功的關鍵。
參考文獻
[1]何之彥，姚戈虹，陳海曦，等.乳腺X線攝影對微小乳腺癌的診斷策略[J].中國醫學計算機成像雜志，2007，13（5）：327-331.
篇6
關鍵詞：腹部外科；腸梗阻；手術治療；臨床分析
【中圖分類號】R574.2R574.2【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）11-0164-01
腸梗阻的主要特點就是變化快，起病急，因此，在對腸梗阻患者進行治療時，要及時采取正確措施對患者進行治療，避免患者由于治療上的延誤而出現腸絞窄，腸壞死等嚴重并發癥，給就診帶來難度，如若延誤時間過長，患者會出現休克更甚者會出現死亡。
醫院在對患者的臨床分析上，要能正確就患者的相應癥狀判斷患者的病情，這種腸梗阻最常用有效的解決手段就是進行手術治療，而選擇好的手術時間和正確的預后措施不僅能保證患者根除這種疾病復發同時也有效的減少了并發癥的出現幾率。
1臨床資料與解決方法
本文通過腸梗阻患者實例的數據分析和解決方法的提出，探究外科手術治療在腸梗阻治療上的應用。
1.1臨床資料：選取接受腸梗阻治療的132名患者進行試驗，其中，男女各占86和46人，這些患者的年齡都分布在40到80歲之間，在這些患者的手術類型分析的臨床診斷中，發現，有6名患者屬于腸扭轉，2名屬于胃扭轉，腸套疊有6名。而在手術之后的臨床分析中，有52人屬于粘連性腸梗阻，40人屬于結直腸癌，絞窄性疝性手術有20人，糞石性腸梗阻2人，小腸炎癥穿孔致腸梗阻手術有4人。
1.2解決方法：對132名患者均進行相應的手術治療，其中40例患者狹窄段結腸，有3例進行了結腸造口的治療，患者進行狹窄段結腸切除同時對結腸進行灌洗后I期吻合手術有10例，有12名患者進行了結腸次全切手術和回腸——乙狀結腸吻合手術，切除右半結腸的患者有6名，直腸癌手術患者6名，其余患者都進行了開腹腸扭轉復位的手術。
2結果分析
經過手術治療，在這132名患者中，有2名結腸癌患者在手術后由于心力衰竭死亡，有6名患者的手術切口出現感染，但是經過相應的護理治療，切口感染消失并痊愈，其他患者均成功進行手術治療并健康出院。
3討論探究
同過上述實例分析，在腸梗阻的臨床診斷中，及時判斷腸梗阻的原因選擇正確治療方式很重要，而在現今醫學上，CT檢查對這類型的臨床診斷有著重要作用，一些腫瘤，糞石的占位性病變都可以通過CT精確查出來，從而對患者進行及時手術治療，同時它在治療晚期腫瘤造成的腸梗阻方面的應用也有著重要作用。
結直腸癌病發腸梗阻是目前常見的一種外科急腹癥，而在結腸癌患者中也將近15%的患者出現此種病狀，這種外科急腹癥在老年人群中的出現率也很高，根據一些相關數據顯示，大部分的老年人的腸梗阻是由于結，直腸癌導致的。一些老年人由結，直腸癌導致的病發癥過多時，為了降低手術風險，應進行簡單的治療而避免大手術治療，在簡單手術護理的同時，保證不放棄治根性手術治療，這種積極的治療方式就如今結，直腸癌日益增多的老年人群體也是一件有意義的事情。
在對待患有絞窄性疝引起的腸梗阻時，由于其本身起病急，醫院在這方面的疾病診斷中，已經查實，就必須對患者進行相應的手術治療，否則手術延誤會增加這類手術的風險和死亡率。在手術中還要注意檢查絞窄腸管是否壞死，如果經查實確實壞死，還要對患者進行壞死腸管切除手術。
4結論
通過對132例腸梗阻患者進行的數據分析，知道如果對這類疾病進行一味的保守治療不但不會減輕患者痛苦，同時也會讓患者出現更嚴重的癥狀，一般對于腸梗阻患者要能及時診斷，保證不耽誤患者的最佳手術治療時間，因為對著診斷時間的加長，腸梗阻及其他并發癥出現幾率也會增大很多，對待出現絞窄性腸梗阻患者時，其出現長期不緩解或者反復發作的癥狀時，保守治療已經沒有多大作用，這時要對患者進行及時的手術治療才能從根本上解除梗阻。
在對腸梗阻的治療中，最重要的步驟就是及時判斷出不同程度的腸梗阻和良好的手術治療效果，因此，醫院在對待這類病情的手術治療時要隨時保持著高度的重視，手術前及時了解病情，選擇最佳治療時間，手術過程中不要掉以輕心，在手術后的護理中也要做到細心和耐心，只有這樣全程化的治療和護理，才能降低腸梗阻的病死率，提高醫院外科治療在這類疾病上的處理水平和質量。
參考文獻
篇7
【關鍵詞】 原發性肝細胞肝癌； TACE； 外科手術
中圖分類號 R735.7 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）10-0061-02
原發性肝細胞肝癌是我國臨床上最常見的消化道惡性腫瘤之一，但是多數起病隱匿，早期多沒有癥狀或者是癥狀不明顯，當確診時已經是晚期或者發生遠處轉移，給手術治療帶來很大的困難[1-4]。早期診斷、早期治療及根據病情進行綜合治療是原發性肝細胞肝癌治療原則，早期實施手術切除仍是目前首選的、最有效的治療方法[5]。手術后腫瘤常有復發，遠期療效差，如何安全有效提高患者遠期生存率一直是臨床研究的熱點。筆者所在醫院嘗試使用TACE聯合外科治療及單純外科手術治療兩種方法治療原發性肝細胞肝癌，比較其臨床療效，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年2月-2010年7月筆者所在醫院收治的原發性肝癌患者40例，38例有病毒性肝炎病史，其中乙肝病史33例，丙肝病史3例，乙肝合并丙肝病史2例。術前均行增強CT檢查及肝穿刺確診。腫瘤直徑為1～11 cm，平均（5.21±2.34）cm，腫瘤的數目為1～6個，平均（1.87±0.23）個。腫瘤局限于肝臟一葉者32例，左右兩葉均有的為8例。依據中華外科學會肝外科學組2000年指南評估患者具有手術適應證，無手術禁忌證。將患者采用隨機數字表法分為研究組和對照組，各20例。研究組，男14例，女6例，年齡24～74歲，平均為（52.4±0.6）歲；對照組，男15例，女5例，年齡22～73歲，平均（54.6±0.4）歲。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤數目以及腫瘤大小比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組：采用規則性或不規則性肝葉/肝段切除術式進行手術，R0切除腫瘤。研究組：術前采用Seldinger方法，經過股動脈穿刺置管，然后將導管置于肝總動脈進行造影。根據腫瘤的分部、大小和數目等情況進行栓塞灌注化療。栓塞劑使用碘化油和栓塞微球，化療藥物使用絲裂霉素、表柔比星、奧沙利鉑。碘化油的用量根據腫瘤的大小來確定，一般在10～40 ml。TACE后1～2周進行外科手術，手術方式同對照組。兩組患者均隨訪3～5年。
1.3 療效評價標準
療效評價采用美國ASCO實體瘤的療效評價標準（RECIST），完全緩解：患者腫瘤完全縮小，且無任何臨床癥狀；部分緩解：患者腫瘤較治療前縮小，臨床癥狀大有好轉；有效：患者腫瘤體積稍微縮小，臨床癥狀好轉；無效：患者腫瘤體積或者臨床癥狀無改善，甚至加重[5]?？傆行?完全緩解+部分緩解+有效。對患者行臨床體查、增強CT復查、及腫瘤標志物檢測等方法綜合評估。
1.4 統計學處理
采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結果
2.1 兩組治療效果比較
研究組總有效率75%，明顯高于對照組的60%，兩組比較差異有統計學意義（P
2.2 兩組生存率比較
第1年研究組65%高于對照組的60%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后第2年和第3年研究組生存率30%、20%明顯高于對照組的15%、10%，兩組比較差異有統計學意義（P
2.3 兩組并發癥發生情況比較
研究組并發癥的發生率為20%，對照組并發癥的發生率為15%，治療后均好轉。兩組并發癥率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表3。
3 討論
肝癌是發生于肝臟，且臨床上常見的惡性腫瘤，發病原因很多，對患者危害極大，早期往往無典型癥狀。當患者出現明顯的食欲減退、右上腹隱痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等典型臨床癥狀時已經進展到中晚期，而失去了手術的良好機會[6]。臨床上早期診斷、早期治療，并且根據病情進行綜合治療是原發性肝細胞肝癌治療原則，早期實施手術切除仍是目前首選的、最有效的治療方法。接受手術治療的患者可以得到較好的近期以及遠期效果，但是手術切除并非是根治性方法。據報道，采用手術切除小肝癌的治愈率僅僅為78.3%，而患者的5年生存率則更低，僅僅為56.6%[7-8]。中晚期肝癌手術切除后復發轉移率則更高，可能和手術切除前已經有播散或者多生發中心有關。手術治療后一旦復發就很難有再切除的機會，只能進行局部的非手術治療或者系統治療來控制腫瘤發生，治療效果往往很差，嚴重威脅患者的生命，對于容易復發的患者采用肝動脈化療性栓塞（TACE）聯合手術進行治療取得較好的療效[9]。
本文中研究組采用肝動脈化療性栓塞（TACE）聯合外科手術進行治療，肝動脈化療性栓塞（TACE）是通過肝動脈及其分支使用栓塞劑和化療藥物進行局部治療的方法。由于肝臟的血液供應非常的豐富，具有具有雙重供血獨特的生理特點，其中10%的來自于肝門靜脈，另外的90%源于肝動脈[10]。因此經肝動脈及其分支進行栓塞化療可以造成腫瘤缺血性壞死；并且高濃度的化療藥物可以直接到達腫瘤部位，來直接殺滅腫瘤細胞，達到局部高濃度治療的效果，同時有利于瘤體縮小也可以提高手術的切除率，具有較好的臨床療效。肝動脈化療性栓塞（TACE）聯合外科手術治療可以增強治療的療效[11]。
通過本研究可以發現肝動脈化療性栓塞（TACE）聯合外科手術治療總有效率75%明顯高于單純外科手術治療的總有效率60%，充分證明肝動脈化療性栓塞（TACE）聯合外科手術治療原發性肝細胞性肝癌臨床療效確切。第1年研究組65%高于對照組的60%，術后第2年和第3年研究組生存率30%、20%明顯高于對照組的生存率15%、10%，說明肝動脈化療性栓塞（TACE）聯合手術治療原發性肝細胞性肝癌具有較好的遠期療效，提高患者的生存率，延長患者的生命，研究組并發癥發生率為20%與單純手術治療并發癥的發生率15%比較無顯著差異，證實TACE治療聯合外科手術治療原發性肝癌安全可行。國內外許多據報道顯示，肝動脈化療性栓塞治療中晚期肝癌、晚期肝癌均具有良好的臨床療效，患者的遠期生存率顯著提高，對患者的生活質量也有很大提高[12-13]。
綜上所述，肝動脈化療性栓塞（TACE）聯合外科手術治療原發性肝細胞性肝癌相比單純外科手術治療效果更佳，有利于控制肝癌的發展，降低手術難度，提高患者的遠期生存率，值得在臨床上推廣和應用。
參考文獻
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篇8
【關鍵詞】踝關節骨折；手術方法；治療體會
踝關節骨折是最常見的骨關節內骨折之一，因其外部覆蓋軟組織較薄，極易損傷關節，占骨折總類的4%，影響患足正常行走功能，從而影響患者的生活和工作。踝關節作為人體負重較大的關節，治療不當或者不及時致殘率相當高。目前踝關節的治療方法主要為手術治療，輔以術后的康復訓練[1]。踝關節骨折的多樣性，決定需要針對不同的骨折選擇恰當的手術時機，應用適宜的手術方法，配以合適的內固定物，以達到精確的解剖復位，穩固的內固定，促進踝關節骨折的康復，并降低相關并發癥的發生。本研究通過對40例患者的回顧性分析，從踝關節骨折手術方法、手術時機以及三踝骨折、骨折伴下脛腓分離的手術詳細闡述等方面系統的總結了踝關節骨折的治療體會，具體匯報如下：
1臨床資料
選取2010年11月至2012年1月在我院診治的踝關節骨折患者40例，進行回顧性分析，其中男性28例，女性12例，年齡在18-68歲之間，受傷原因包括：扭傷21例，車禍傷14例，墜落傷5例，其中有內踝骨折14例，外踝骨折12例，三踝骨折8例，開放性骨折6例，其中合并有下脛腓關節分離的6例。根據Lanuge-Hansen分型，分為旋前外旋型例4，旋前外展型8例，旋后內收型12例，旋后外旋型16例。所有患者通過行踝關節正側位片及三維CT檢查明確骨折情況并診斷，排除有手術相關禁忌的患者。所有患者從受傷到手術在2至24h之間，平均6h。
2手術方法
2.1手術時機開放性踝關節骨折應立即行急診手術，避免傷口處感染；閉合性骨折在6-8小時之內手術，骨折初期即出現腫脹此為腫脹血塊，早期手術可以清除血塊，減輕血腫從而加速治療時間。對于損傷時間長，踝關節處軟組織高度腫脹，腫脹處皮膚張力過大，且出現水泡的患者，應給予抗感染、消腫處理，并使用U型石膏托中立位固定，直至水泡消失、水腫消退（一般過程需1到2周），考慮手術[2]。
2.2手術方法
所有患者均采用硬膜外麻醉，利用氣囊止血帶止血，按照后踝、內踝、外踝和下脛腓韌帶的順序進行復位固定，術后置引流片引流。內固定物主要有松質骨螺釘、半螺紋空心螺釘、克氏針張力帶鋼絲、可吸收螺釘、長皮質骨螺釘、半管形及1/3管形鋼板等。不同的骨折類型，所行切口、固定物、及復位方法不同[3]，具體如下：
2.2.1內踝骨折采用標準的內踝切口，使用內固定物與骨折線垂直固定，內踝骨折可選擇內固定物有松質骨螺釘、半螺紋空心螺釘、克氏針張力帶鋼絲、可吸收螺釘，進行復位后，先以導針固定，攝正側位片，確保大到解剖復位，后沿導針進行螺釘固定。
2.2.2外踝骨折在腓骨后緣行縱行切口，評估外踝尖端與骨折線的距離，達到解剖復位，可以用螺釘及半管形、1/3管形鋼板固定。
2.2.3后踝骨折先于內踝行切口，將其向后延長并剝離直到后方骨折線，評估骨折線累及關節面程度，如果累及較少，不會影響關節功能則不予固定；如累及關節面范圍在15%-25%之間，且術中對內踝、外踝復位固定較好，則可以不固定；如累及關節面超過25%，則必須予以固定，骨折復位攝片達解剖復位后，選擇松質骨螺釘與骨折線進行垂直固定。
2.2.4合并下脛腓關節分離的骨折在關節面上2cm處以長皮質螺釘從腓骨向脛骨固定，固定下脛腓關節，術后石膏固定一個月左右。
2.3康復訓練術后抬高患肢，以踝關節中立位用石膏托固定，根據病情在24或者48小時內拔除引流片。術后開始循序漸進地進行功能鍛煉，第一天術后疼痛感較強，主要行足趾伸屈、股四頭肌舒縮鍛煉；第二天疼痛緩解，可行髖關節及膝關節等大關節的伸屈、旋轉運動；間斷除去石膏后即開始行踝關節內旋、外傳等功能鍛煉，一月后石膏全部去除；10周后復查X線片提示骨折線模糊，下脛腓韌帶修復較好，即可以取出下脛腓關節固定物，下地行走。在術后一年內，避免劇烈重負的運動，1-2年復查攝片，取出所有內固定物。其中內踝骨折行克氏針固定的患者，應在術后3個月以內拔除克氏針。
3評估療效
治療過程中注意觀察并記錄患者的手術時長、骨折愈合時間，依據Mazur系統進行疼痛、功能以及活動范圍多方面的評分，進行療效判定。
4結果
有患者均正常出院，骨折愈合時間在10-20周之間，平均為15周，隨訪48周到96周后進行療效評估，依據Mazur系統進行疼痛、功能以及活動范圍多方面的評分。整理數據并統計提示優21例，良10例，可7例，差2例，計算優良率為77.5%。所有患者無嚴重并發癥的發生，無骨折畸形愈合發生，無內固定物斷裂，無創傷性關節炎發生，僅2例開放性骨折患者出現切口感染，經過多次換藥后好轉。
5討論
隨著工業的迅速發展，人們生活水平的提高，工傷以及交通事故造成的踝關節骨折呈逐年上升的趨勢。踝關節是人體負重最大的關節，其覆蓋的軟組織薄弱，不能構成較強的保護屏障。運動時踝關節所負重是體重的7倍左右，一旦外力影響運動平衡，踝關節首當其沖出現損傷骨折。骨折的治療原則是踝穴與鞍狀關節面吻合，內外踝處于正常生理斜度，達到解剖復位，保持距骨后上窄、前下寬。踝關節骨折的外科手術，一般需要內固定物，且較復雜的骨折類型如下脛腓關節分離及三踝關節骨折對于手術方法要求較高，如此才能達到精確的復位，最大可能恢復踝關節功能，減少并發癥的發生。
5.1內固定物的選擇踝關節骨折手術一般需要進行內固定，其內固定物常見的有松質骨螺釘、半螺紋空心螺釘、克氏針張力帶鋼絲、可吸收螺釘、長皮質骨螺釘以及鋼板等。由于鈦合金螺釘、可吸收螺釘較好相容性及可自行吸收免除了取出內固定物的二次手術，目前得到較為廣泛的應用。根據具體的骨折形式，考慮最佳的內固定物。內踝骨折，多采用螺釘，與脛骨縱軸呈45度擰入，其中骨折較小的則可以帶上張力選擇克氏針或者鋼絲固定；三角韌帶斷裂，三角韌帶控制距骨外翻、外旋、防止距骨外移的多種功能，三角韌帶損傷后主張修復，但其特殊的解剖位置和結構，很難修補固定，故多采用空心螺釘，與骨折線垂直固定，
進行復位后，先以導針固定，攝正側位片，確保大到解剖復位，后沿導針進行螺釘固定，并應用墊片加壓骨折塊，一般用2枚螺釘保持穩定，避免旋轉；外踝骨折，一般采用管形鋼板或者直接利用腓骨下端的解剖鋼板，即可很好的達到固定的作用，需要注意的是螺釘尖端不能穿通進入關節腔，避免影響術后功能，鋼板固定時，其遠端要保證有2枚螺釘固定，更加穩定。
5.2合并下脛腓關節分離的處理下脛腓關節分離指下脛腓關節間隙超過3毫米。當下脛腓關節發生分離時，要保證遠端脛腓關節處于正常生理解剖位，然后進行修復下脛腓聯合韌帶。
固定下脛腓關節不宜用加壓螺釘，因其會使下脛腓關節聯合變窄，造成踝關節背伸受限。于踝關節背屈5度以皮質螺釘固定下脛腓關節，避免影響踝穴空間造成背屈趾屈功能障礙。下脛腓關節固定物應按時取出（一般為術后10周，負重訓練前），避免螺釘折斷。其中外踝關節骨折合并下脛腓關節分離時，因外踝關節是維持踝關節穩定的關鍵所在，其受損傷后嚴重影響踝關節穩定，Rasey等研究提示距骨外移1mm，則脛距關節面減少42%接近一半，極易引起創傷性關節炎。此時保證外踝關節的解剖復位和堅強固定尤其關鍵。為保證外踝與腓骨干的正常外展弧度，用管形鋼板固定時需預先彎曲鋼板，避免下脛腓關節減小變窄，逐漸導致創傷性關節炎。本文中有6例踝關節骨折合并下脛腓關節分離，均行下脛腓關節固定，選擇3.5mm的皮質螺釘，踝關節保持背伸5度，螺釘在下脛骨關節面上2cm處與其平行從腓骨向脛骨穿透固定。確保螺釘松緊合適，既保證穩定固定，又不會造成踝穴變窄。此6例患者均按時取出固定下脛腓關節的螺釘，使踝關節能充分運動，且避免螺釘折斷[4]。
5.3三踝骨折手術三踝骨折是踝關節骨折類型中最為復雜的一種，進行手術復位時，需暴露內外后踝關節，逐個進行復位，因其互相會產生影響，故明確三者的先后順序也是必要考慮的。一般順序為外踝、內踝、后踝。外踝骨折以外踝尖端為中心作弧形切口，骨折線為橫行時選擇6孔點狀鋼板，在脛距關節面以上釘入皮質骨螺釘，在脛距關節面以下釘入松質骨螺釘，注意螺釘尖端不可入外踝與距骨間關節面；骨折線為斜形時，復位后骨折線在矢狀位則可從外側固定板垂直骨折線釘入一枚螺釘，如在額狀位，則需在矢狀位垂直骨折線釘入一枚螺釘后從外側固定板固定。內踝骨折，以內踝尖端為中心作弧形切口，盡量縮小剝離骨膜的范圍，暴露骨折線后內翻踝關節，使復位，分別沿內踝關節面方向于前后平行釘入1到2枚松質骨螺釘固定。粉碎性骨折，則根據具體情況加用張力帶固定。后踝骨折，則借用外踝或內踝切口進行骨折復位，采用加壓螺釘從前方釘入固定。骨折復位時肉眼觀察達到解剖復位即可[5]。
6結語
綜上所述，踝關節骨折時，精確的解剖復位，保證堅強的內固定，輔以術后循序漸進的康復訓練是治療踝關節的三大關鍵環節，能盡最大可能促進踝關節功能恢復，并且減少并發癥的發生。踝關節關節面較小，承重卻較大，是人體重要負重關節。踝關節較為復雜，一旦發生損傷，影響正常的生理解剖關系，出現踝關節的多功能的紊亂，治療較為困難。常見的術式有內固定式和外固定式，內固定式因其較易達到解剖復位且固定牢固，進行踝關節功能鍛煉較早，故較為常用，成為踝關節的主要術式。踝關節骨折類型多樣，其中較為復雜的三踝骨折以及合并有下脛腓關節分離者手術要求更精細，如此針對不同的骨折類型手術時機、手術方法及內固定的選擇各有不同。我們醫務人員，提高自身專業素質，在充分掌握相關知識的前提下，才能因病施治，因人而異，達到好的解剖復位，縮短治療時間，促進患者的快速有效康復。此外，術后的康復訓練在踝關節的治療過程也是至為重要的環節。好的手術效果，如果沒有堅持規律有效的康復鍛煉，可能導致早期關節腫痛，晚期則出現關節功能受限。因此，患者出院前要進行相關的健康教育宣教及功能鍛煉指導，告知術后康復是為了促進血液循環利于消腫、利用骨折愈合，改善體內的微環境促進關節軟骨的修復，強調術后康復的重要性，提高其依從性，從而提高療效，促進踝關節的良好愈合。
參考文獻
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篇9
[關鍵詞] 椎管內腫瘤；顯微外科手術；MRI檢查；臨床分析
[中圖分類號] R730.56 [文獻標識碼]B[文章編號]1674-4721（2011）06（b）-091-02
椎管內腫瘤是神經外科的常見疾病，約占神經系統腫瘤的10%～15%。其年發病率為10例/10萬人口[1]。目前手術切除是治療椎管內腫瘤唯一有效的方法。由于其早期臨床表現不典型，易造成漏診、誤診，早期的正確診斷和治療可明顯提高其治療效果。磁共振成像（MRI）可直接顯示腫瘤信息和它與周圍組織結構的關系，可做三維成像等，成為診斷椎管內腫瘤的首選方法[2]， 因此MRI有助于手術前對椎管內腫瘤患者制訂出更加合理的手術方案[3-4]。椎管內腫瘤毗鄰脊髓、神經根等重要結構，解剖復雜，手術難度大，但隨著目前診斷水平的提高、手術方法的改進和顯微外科技術的應用，絕大多數的椎管內腫瘤得以全切并取得滿意的療效[5]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者均為本院2002年7月～2008年8月收治的進行顯微外科手術治療的椎管內腫瘤患者，其中，男24例，女12例，年齡2～66歲，平均54歲，最短病程2個月，最長達4年，平均6個月。疼痛為常見的首發癥狀，本組中有30例患者表現為疼痛，占83.3%；有34例患者存在不同程度的感覺障礙且伴有麻木或束帶感；有12例患者有不同程度的運動障礙，有肢體癱瘓癥者6例、肌纖維震顫及肌無力者2例；髓內腫瘤或脊髓受壓嚴重及病程較長的10例患者存在括約肌功能障礙表現為尿潴留或尿失禁。
1.2 檢查方法
所有患者均行脊椎X線和MRI檢查，包括平掃及二乙三胺五乙酸釓（Gd-DTPA）增強掃描。
1.3 手術治療方法
全身麻醉，氣管內插管，常規后方入路手術。依據腫瘤位置標定手術切口，嚴格經后中線分離肌群組織，顯微鏡下切開硬膜層，對于大多數的髓外硬膜下腫瘤由于其位于蛛網膜下腔，顯微境下切開蛛網膜，釋放部分腦脊液，將腫瘤與正常脊髓及神經根分界分離， 髓內腫瘤位于脊髓內中心行后正中溝切口，分界清楚的行全切，如有粘連或分界不清時行次全切除或部分切除，切除后立刻送活檢。嚴密縫合硬膜層，為更利于脊髓減壓，一般硬膜不縫合或擴大成形縫合。手術后預防應用抗生素3～7 d，腰骶部腫瘤術后俯臥位、切口處壓沙袋5～9 d，防止腦脊液漏發生。
2 結果
X線結果顯示有18例患者表現椎管擴大、椎間孔擴大、椎弓根和椎體破壞或椎旁腫物影等異像， MRI顯示所有患者增強掃描都有不同程度的增強，結果顯示腫瘤位于頸段18例，胸段10例，腰段5例，骶段3例；髓外硬脊膜下24例，硬膜外8例，髓內4例；術后病理活檢表明：室管膜瘤、畸胎瘤、蛛網膜囊腫各1例，脊膜瘤3例， 神經纖維瘤11例，神經鞘瘤19例。本組腫瘤鏡下全切22例，其余14例不能在鏡下行全切，次全切8例；大部分切除6例，術后癥狀和體征：本組中30例表現為疼痛患者，癥狀緩解者28例，占93.3%；34例感覺障礙的患者有27例得到不同程度的緩解，2例加重；12例不同程度的運動障礙的患者都得到不同程度的改善；尿潴留或尿失禁得以緩解者占72.2%。隨訪2~8年，有4例復發，均行再次手術治療，36例患者均存活。
3 討論
椎管內腫瘤起病緩慢，但大多為良性腫瘤，早期臨床表現沒有特異性且與腫瘤和脊髓的位置密切相關，主要以脊髓壓迫癥狀為主，如不明原因的疼痛、肢體麻木以及感覺、運動和括約肌功能障礙等癥狀，按其部位不同可分為硬脊膜外、髓外硬脊膜下和髓內三大類[6]。目前隨著MRI等影像學的廣泛發展與應用，椎管內腫瘤的診斷和治療水平日益提高。椎管內腫瘤的影像學檢查首選MRI ，MRI不僅對椎管內腫瘤的手術治療和預后具有指導意義，還是椎管內腫瘤的定位和定性診斷最方便、最精確的方法[7]。對于椎管內腫瘤手術是其治療的首要方法，早期手術效果較好， 因椎管內良性腫瘤居多，因此手術全切除后大多數可獲得痊愈，手術過程中結合影像學正確的定位，盡可能避免損傷脊髓后動脈及分支，也應注意結合患者的實際情況選擇合適的手術切口，制定合理的個體化治療方案。影像學特征結合顯微鏡進行手術，能夠較好選擇手術入路與切除方式，顯微鏡具有精確、解剖層次分明、分辨率高、誤傷小等優點，在鏡下進行分離、止血等手術操作，可避免損傷硬膜外及脊髓滋養血管，最大程度地保護正常的神經組織，避免重要結構的損傷。應用顯微鏡進行手術值得注意的是應選擇合適的顯微鏡放大倍數，一般4～6倍即可，太大、太小都不利于操作。術后，本組患者的癥狀均得到有效緩解?？傊?，廣泛應用MRI檢查能夠對椎管內腫瘤作出早期診斷，應用顯微外科手術及心電術中監護，則能進一步提高椎管內腫瘤的治療療效。
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篇10
目的通過分析膽管腫瘤的臨床的特點、外科手術治療遠期療效，為膽管腫瘤臨床診治提供依據。方法回顧性分析我院2008年1月—2011年12月收治的50例膽管腫瘤患者的臨床及隨訪資料，包括臨床資料（年齡、表現、疾病類型、分期）、治療方法（根治切除術、剖腹探查術、姑息切除術、非手術治療）及隨訪資料（1年、3年生存率）等內容。結果50例患者1年生存率50.0%，3年生存率22.0%，中位生存時間1年15d。根治切除術患者1年、3年生存率明顯比其他治療方法高（P<0.05）。TNM分期、治療方法與患者的預后相關。結論根治切除術相對能改善膽管腫瘤患者預后，但該疾病整體遠期療效較差，建議早期診治以提高患者預后。
【關鍵詞】
膽管腫瘤；外科手術；遠期療效；影響因素
膽管腫瘤有肝外與肝內、良性與惡性腫瘤之分，其中最為常見的是膽囊癌，占2/3左右[1]，主要表現出納差、惡心或嘔吐等癥狀，嚴重影響患者生活質量。由于膽管腫瘤發病機制不明，起病隱匿，早期癥狀無特異性，不利于早期診治，預后較差[2]。流行病學調查顯示，膽管腫瘤患者5年生存率較低，約5%~13%，為此需了解分析疾病危險因素或流行病學特點，為臨床外科治療提供依據?；诖?，本研究通過回顧性分析我院2008年1月—2011年12月收治的50例膽管腫瘤患者的臨床及隨訪資料，旨在為疾病臨床診治提供參考?，F將結果報告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
選擇我院2008年1月—2011年12月收治的膽管腫瘤患者共50例，男24例，女26例；年齡30歲~85歲，平均年齡（61.8±3.2）歲；病程1d~16年，平均（3.5±1.0）年。膽囊癌32例，其中男12例，女20例，平均年齡（62.2±2.6）歲，55歲以上患者24例（75.0%，24/32）；膽管癌18例，其中男10例，女8例，平均年齡（60.1±3.0）歲，55歲以上患者13例（72.2%，13/18）。臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期8例，Ⅲ期23例，Ⅳ期17例。臨床表現：膽囊癌患者首發癥狀右上腹痛24例，黃疸9例，消瘦7例；膽管癌首發癥狀黃疸11例，腹部腫塊8例，消瘦5例，右上腹痛4例。Ⅰ期、Ⅱ期首發癥狀以右上腹痛為主，而Ⅲ期、Ⅳ期患者首發癥狀則以黃疸、腹部腫塊為主。
1.2影像學檢查
46例患者行超聲檢查，診出35例（76.1%），11例未檢出患者中以慢性膽囊炎、結石為主；CT檢查32例中檢出28例（87.5%），4例未檢出患者中誤診為慢性膽囊炎2例；肝膽管造影4例中檢出2例（50.0%）。
1.3治療
32例膽囊癌患者中，手術治療25例，其中根治切除術8例（膽囊切除2例，標準根治術4例，擴大膽囊癌根治術2例），姑息切除術10例，剖腹探查術7例；非手術治療7例，為腫瘤廣泛轉移、身體狀況較差或患者要求。18例膽管癌患者中，手術治療14例，其中根治切除術7例，姑息切除術3例，剖腹探查術4例；非手術治療4例，為腫瘤廣泛轉移、身體狀況較差患者。
1.4隨訪
通過電話、上門拜訪等方式隨訪，平均隨訪1年3個月，均隨訪到人。
1.5統計學方法
計數資料采用χ2檢驗，同時對可能影響預后的相關因素行Cox多因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1總體生存情況
50例患者中1年生存25例（50.0%，25/50），3年生存11例（22.0%，11/50），中位生存時間為1年15d。
2.2不同治療方法及預后情況
根治切除術患者中位生存時間3.5年，姑息切除術患者中位生存時間1年，剖腹探查術中位生存時間0.3年，非手術治療患者中位生存時間75d。根治切除術患者1年、3年生存率明顯高于其他兩種術式（χ2=6.89、8.47，6.65、5.49，均P<0.05）。2.3預后影響因素分析將TNM分期、患者年齡、治療手段等多因素納入分析，發現TNM分期、治療方法與膽管腫瘤預后成正相關性（P<0.05），而年齡、腫瘤部位與預后無明顯相關性（P>0.05）。
3討論
膽管腫瘤具有發病隱匿、無特異性癥狀的特點，臨床就診時往往多數處于中晚期，預后較差。本組50例患者中Ⅲ期與Ⅳ期腫瘤患者40例（80%），多為中晚期。目前臨床用于膽管腫瘤檢查的手段包括超聲、CT、造影等，其中超聲檢查結果可能受患者胃腸道氣體干擾[3]，本組患者CT檢出率雖然較高，但由于患者多處于中晚期，對預后改善無太大影響。為此早期診斷疾病且積極治療成為當下研究的重點。目前臨床治療膽管腫瘤以外科治療為主，與該疾病早期診斷率低、預后差有關，建議中晚期患者行根治切除術，以延長患者生存時間[4]。根治切除術包括單純膽囊切除術、標準根治術及擴大膽囊癌根治術，其中標準根治術切除范圍包括膽囊病灶、膽囊床肝組織、肝十二指腸韌帶、膽囊旁及肝動脈旁淋巴結清掃；而擴大膽囊癌根治術切除范圍包括超半肝切除、癌灶+肝葉切除、肝胰十二指腸切除、累及周圍器官如胃、十二指腸等切除。相關研究表明，膽管腫瘤患者行擴大根治術后5年生存率14%~24%左右，且膽管癌5年生存率相比膽囊癌高，這可能與膽管癌患者多采取胰十二指腸切除術有關。本研究15例患者經根治切除術治療后，1年生存率、3年生存率分別為50.0%，22.0%，明顯比其他治療（姑息切除術、腹部探查術及非手術治療）高，差異有統計學意義（P<0.05），提示根治術可提高膽管腫瘤患者遠期生存率。另外臨床實踐發現，腫瘤切除后預后效果與腫瘤浸潤、遠處轉移與否等密切相關，為此術前需全面檢查，了解腫瘤浸潤情況，是否轉移。本研究通過預后多因素分析，發現TNM分期、治療方法與膽管腫瘤患者預后顯著相關，為此需進一步提高疾病早期診斷率，一旦確診及時給予根治術或其他手術治療，以提高遠期療效[5]。同時術后需定期復查（CT、B超），了解腫瘤控制情況（是否復發或轉移），并根據患者意愿、身體狀態等適當給予放療或化療治療，以穩定手術治療效果，提高患者3年生存率，改善生活質量。綜上所述，根治切除術可對膽管腫瘤患者預后有所改善，但該疾病整體遠期療效較差，建議早期診斷出疾病且積極給予有效的外科治療，以提高患者預后。
參考文獻
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