醫療衛生市場發展范文

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【關鍵詞】醫療衛生；過度市場化；政府

2014年7月8日總理會見世界銀行行長金墉和世界衛生組織總干事陳馮富珍指出，人的健康是發展的動力。健康權是公民的基本權力之一，與公民的切身利益息息相關，國家和政府有責任保障公民的健康權益。醫療衛生資源的分配與社會起點的公平密切相關，醫療衛生改革直接影響了國家的穩定發展。但當前“看病貴”的形勢依然很嚴峻，真正普惠于民的醫療衛生體制還未真正得以實現，群眾對醫療衛生改革的呼聲很高，本文認為，造成這種局面的主要原因是醫療衛生的過度市場化和商業化。政府應該明確其在醫療衛生體制改革中的角色和定位，尤其是在基本醫療領域的主導角色，避免過度市場化和商業化。

一、醫療衛生的市場化、商業化演進

計劃經濟時期，公費醫療、勞保醫療、合作醫療制度覆蓋了絕大多數人口，醫療衛生設備、設施等大體來源于政府和各經濟集體的投入，藥品價格也被有效控制，大多居民看得起病、吃得起藥，醫療衛生的公益性比較高。但醫療技術水平低、發展緩慢，醫療機構人員積極性低。改革開放以來，醫療衛生機構的所有制結構由公有制轉變為多種所有制并存的形式。20世紀80年代，政府醫療改革主張放寬政策，放權讓利，自膨脹的醫療機構的管理越來越轉變成企業化的管理方式，各醫療機構之間由分工協作步入了全面競爭，醫療機構成為擁有獨立經營意識的利益主體。商業化的醫療衛生體制使財政負擔得以減輕、醫療衛生事業得以發展、技術服務水平得以提高、供給能力得以提升，以及醫療衛生服務人員工作更加具有活力。

二、過度市場化、商業化的消極影響

醫療衛生市場的競爭日漸激烈，理論上講，市場競爭的進行能夠促進醫療衛生行業的發展，使得醫療醫藥機構的運轉能夠更加有效，最終提高醫療衛生服務的質量和降低醫療衛生服務的費用。2000年，世界衛生組織進行成員國衛生籌資和分配公平性的排序中，中國位列191個成員國的倒數第四（188位），這樣的排名無疑是對醫療衛生事業市場化的一種抨擊。醫療衛生的過度市場化和商業化使醫療衛生服務機構的公益性逐漸減弱，其追求的主要目標逐漸變為經濟利益，甚至公立醫療機構的社會公益目標也在淡化。醫療衛生領域的市場化發展使得醫療服務費用不斷增加，市場化的政策趨向把人民推入一個尷尬的境地?！把蛎鲈谘蛏砩稀?，這句話是很有道理的，群眾要看病，醫療衛生成本自然而然轉移到了群眾的身上，個人醫療費用負擔重，“看病貴、看病難”、“因病致貧、因病返貧”的現象層出不窮，醫療衛生資源供給的公平性低下。

三、醫療衛生過度市場化、商業化導致消極影響的原因

從1978年至2002年，中國衛生總費用從110.2億元增加到5684.63億元，期間政府投入的總費用在逐年遞增，但政府要節約開支，醫療衛生的市場化和商業化正好能起到減少政府的支出的作用，政府投入占衛生總費用的百分比并不高，在醫療衛生的行政管理和財政投入中，中央政府的統一協調職能也不斷弱化，地方政府愈來愈承擔更多的責任，藥品的生產和流通也全面走向商業化。醫療衛生改革的市場化表面上看能夠減小政府開支，可是政府投入比例小意味著醫療衛生機構需要依靠創收來維持其運轉和發展，甚至是用創收來謀取更多的經濟利益。醫療機構需要支付部分的醫療機械設備等成本，同時，由于市場化帶來的競爭，許多醫療機構都爭先恐后購置更為先進的設備和儀器。如此一來，醫療衛生機構只能在市場化的大潮中通過創收來站穩腳跟，因而群眾“看病難、看病貴”并未得以真正的解決。

四、中國的醫療衛生要避免過度市場化和商業化的建議

（一）增加政府投入力度

政府投入力度的不夠促成了醫療衛生市場化和商業化的發展，但由于激烈的競爭和利益的驅使，市場化不像理論上那樣理想化和完美化，過度市場化的消極影響最終由公民買單。政府應該增加對醫療衛生到絕對投入，同時，考慮到醫療衛生日益重要的地位，還應該提高醫療衛生投入在政府總投入中的比重。

（二）政府需在基本醫療衛生服務中占據主導角色

醫療衛生具有外部性和專業特殊性，其中，基本醫療衛生服務具有準公共產品屬性，專業的醫療衛生人員和普通民眾之間存在著嚴重的信息不對稱關系，過度市場化會使醫療衛生機構與普通公眾間的距離越來越遠。醫療衛生是民生中重要的組成部分，公共衛生和基本醫療衛生服務的投入更加關乎廣大群眾的健康權益，而這些方面由政府投資是最具經濟效益的，同時，為了真正保障公民的健康權益，不可能將醫療衛生全權的交給市場，在基本醫療衛生服務領域中，政府必須承擔應有的責任。

（三）引導醫療衛生服務的市場化發展

在公共衛生和基本醫療衛生服務領域，需要政府站穩腳跟，但在非基本醫療服務方面，市場化是醫療衛生服務得以發展不可缺少的一種有效方式。只是，市場化的過程需要政府適時的引導和糾正，以防止過度市場化釀成的消極后果。非基本醫療服務方面，居民可以根據自己的情況來選擇，而政府需要做的就是鼓勵商業醫療保險等的發展，提供稅收減免等優惠政策，嚴厲打擊市場化過程中出現的非正當競爭等等。政府鼓勵其發展，但同時要守護好群眾的健康權。

參考文獻

[1] 張茂松.醫療保障中的政府責任研究――兼論我國醫療保障中的政府責任缺失[J].經濟經緯，2007（4）.

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關鍵詞：醫療衛生；財務問題；財務規劃

自改革開放后，我國醫療衛生事業已經歷了三十多年的改革歷程，對醫療衛生事業不斷的改革，使得我國醫療衛生事業得以快速發展。在醫療衛生事業的改革中，資金占據著主導作用，只有足夠的資金才能保證醫療衛生事業的穩定進行及持續發展，而資金作為財務管理的載體，由此體現出財務管理在醫院管理中占據著核心地位。醫療衛生單位在新的醫療衛生環境下，應注重其財務規劃，從而保證其可得以持續發展。

一、醫療衛生單位財務管理中所存在的問題

隨著醫療衛生體制的改革，醫療衛生單位也將面臨著日益激烈的市場競爭，而財務管理作為醫療衛生單位管理的重要組成部分，對其自身的發展具有重要影響。但其財務管理中還是存在著多方面的問題，其大致表現為以下幾個方面。

1、財務管理制度不健全

財務管理制度是規范醫療衛生單位經濟活動的重要保證和基礎，直接影響著單位的生存和發展。一個醫療衛生單位能夠得以持續發展，與其醫療衛生單位所建立健全的財務管理制度是密不可分的，隨著國家對醫療服務水平的高度重視，多次強調了財務管理對其發展的重要性，并加強對其單位財務管理制度的檢查監督，但大部分醫療衛生單位卻沒有真正去對其完善和執行，由于財務管理制度得不到加強和完善，對資金不能進行有效的控制和管理，導致醫療衛生單位的運行受阻，從而影響到醫療衛生單位的發展。

2、預算管理不完善

醫療衛生單位預算是國家預算的重要組成部分，是醫療衛生單位根據事業發展計劃和任務編制的年度財務收支計劃，是財務活動的根本依據，也是落實收支管理責任的有利保證。雖然預算管理在醫療衛生單位管理中占據重要位置，各單位也在逐步去進行完善，但我國醫療衛生單位預算管理中依然存在著較多的問題，其主要表現為預算編制缺乏科學依據、工作人員缺乏預算意識、預算執行缺乏監督管控等方面，由于醫療衛生單位預算管理中存在著種種問題，對財務管理工作的正常運行產生較大的影響。

3、投資管理盲目性較大

現今醫療衛生單位發展的主要目標是實現其可持續發展戰略，而有效的投資是實現這一目標的一種有效手段。醫療衛生單位的投資主要表現在其基礎設施建設方面，如醫療建筑、醫療設備等方面，但部分醫療衛生單位卻一味追求眼前利益，不顧客觀條件和自身能力，無視國家相關政策，缺乏對醫療衛生單位長遠的發展思考，同時其投資也缺乏一定的科學性，如在醫療建筑建設方面，醫療衛生單位對所投資項目的投資規模、資金結構、建設周期以及資金來源等缺乏科學的籌劃與部署，缺乏系統的規劃，導致建設過程中造成資金浪費，極大地阻礙了企業的可持續發展戰略的實現。

二、新醫療衛生環境下的財務規劃及策略

隨著醫改的不斷深化，在新的醫療衛生環境下，要想得以持續發展，醫療衛生單位的財務規劃顯得尤為重要，而財務規劃是籌資計劃、財務管理、投資計劃的統稱，因而在此提出了相關的財務規劃及策略。

1、完善財務管理制度

財務管理制度是醫療衛生單位針對財務管理、財務工作制定的相關制度，其訂立原則根據國家有關法律、法規及財務制度，并結合醫療衛生單位具體情況制定，在實際工作中起規范、指導作用。隨著社會注意市場經濟的不斷深入發展和醫療衛生改革的推進，醫療衛生單位也將面臨著激烈的市場競爭，若想醫療服務活動能得以順利進行，就必須完善財務管理機制，建立一套系統的、科學的、完整的、規范的及以財務管理為中心的財務制度，使醫療活動有章可循，有法可依，有效地履行財務管理職能。

2、加強預算管理制度

醫療衛生單位預算是指未來年度單位運營全過程的計劃，是醫療衛生單位經濟運行的主線。在醫療衛生單位實行全面預算管理中，其對單位提高管理控制水平，提升市場競爭力有著十分重要的意義。為了保證醫療衛生單位預算管理能夠切實可行，在編制預算時需嚴格按國家衛生行政管理部門下達的衛生事業發展計劃、以往年度的預算執行情況、單位的業務規劃及工作目標等依據來執行，加強單位預算的管理，確保醫療衛生單位發展戰略和工作計劃的順利完成。

3、完善投資管理

隨著醫療市場競爭的日趨激烈，以及人們群眾對醫療服務需求的日益增加，給醫療衛生工作提出了更高的要求。各醫療衛生單位應完善其投資管理，根據自身實際發展情況及發展戰略目標，加大在醫療建筑、醫療設備等方面的投資，擴大其發展規模，確保相關投資的質量，保證對醫療衛生單位的發展無影響，并加強單位科學管理工作的進行，不斷提高自身管理水平，從而能在激烈的市場競爭中占有一席之地。

4、提高財務人員的綜合素質

隨著市場經濟的不斷發展,醫療衛生單位在財務管理中所涉及到的問題也會隨之增加，為更好地解決財務上的問題，這就要求財務人員需具有較高的綜合素質。為提高財務人員綜合素質需從以下幾方面做起：一是加強財務人員的職業道德教育,培養對工作的責任心；二是提高財務人員的法制觀念與法律意識；三是重視對財務人員的業務培訓，使得財務人員通過不斷的學習掌握新知識、新技能。通過財務人員綜合素質的不斷提高，保證了醫療衛生單位財務管理工作的順利進行，對其實現可持續發展戰略具有重要的意義。

參考文獻：

[1]王肖莉.醫院財務管理中存在的問題分析及對策[J].中國醫藥導報,2008

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[論文摘要]本文針對我國醫療衛生體制改革中出現的一系列問題，提出了確立合理的醫療衛生的基本目標、堅持公平與效率相統一的原則、將發揮政府主導作用與發揮市場作用有機結合起來、針對不同層次和范圍的醫療衛生服務實行不同的保障和組織方式等深化醫療衛生體制改革的若干對策。

改革開放以來，我國的經濟體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進了國民經濟發展和社會進步。但醫療衛生體制的改革卻不盡如人意，出現了諸如醫療衛生的公平性下降，衛生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經濟的發展與和諧社會的建設。本文力圖對我國醫療衛生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當前我國正在進行的醫療衛生體制改革提供一定的借鑒。

一

我國的醫療衛生體制改革于上世紀80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業化和市場化。經過20多年的衛生體制改革，取得了一定的成效，但也出現了一些問題。其問題主要表現在：

1.醫療服務的公平性下降。醫療服務公平性的下降主要表現在兩個方面：一是城鄉之間、地區之間的衛生費用不平衡。占全國人口2/3的農村居民只擁有不到1/4的衛生費用，而占人口1/3的城鎮居民享有3/4以上的衛生費用，而且農村居民占衛生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區的人均衛生費用明顯高于中西部地區。二是醫療保障的可及性低。近八成農村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）

2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫療體制改革以來，特別是20世紀90年代以來，我國的醫療服務價格的增長和衛生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據統計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風：《中國醫療服務體系改革反思》，載《中國衛生產業》2005年第9期）。

3.醫療衛生服務和衛生投入的績效低下。有關衛生統計表明，雖然中國人口還在增長，但醫療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫院和衛生院門診總量為20.96億人次,比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）另據統計，2002年，衛生總費用占GDP的比重已經增至5.24%,2003年超過5.4%（葛延風：《反思中國醫療衛生體制改革》，載《中國經濟時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。

4.衛生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存。我國的衛生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫療設備的占有率已經達到或超過發達國家的水平，明顯過剩。而醫療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫療設備，亂檢查、重復檢查的現象時有發生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛生機構特別是一些農村的醫療衛生機構卻缺乏一些基本的醫療設備和條件。

我國醫療衛生體制改革中一系列問題的出現，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業化、市場化為走向的醫療衛生體制改革，違背了醫療衛生事業的基本規律，將市場經濟的原則移植到具有公益性質的醫療衛生事業中來。二是政府對醫療衛生事業的管理責任缺失：如政府對醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，衛生資源的配置極不合理，對醫療衛生機構缺乏有效地監管等。

二

要解決我國醫療衛生體制中的問題，既不能繼續沿著完全市場化的方向繼續走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經濟時代的醫療衛生體制。必須根據我國國情，在總結以往醫療衛生體制改革經驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫療衛生體制。

一是要明確醫療衛生的基本目標定位。中國是一個發展中國家，社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，但社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫療衛生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，使人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩定，推動經濟的進一步發展，具有十分重要的意義。

二是在醫療體制改革中堅持公平與效率相統一的原則。一般來說，在經濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率；講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統一的一面。如果經濟活動的規則公平，制度完善，管理科學，是能夠同時實現公平與效率的。計劃經濟時期，在我國整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛生體制改革中，應理直氣壯地堅持公平與效率相統一的原則，不能片面地強調某一方面而忽視另一方面。

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關鍵詞：農村醫療衛生系統；財政

中圖分類號：F810 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）03-0-01

一、引言

農村醫療衛生體系的構建直接關系到我國全民醫療衛生狀況質量的整體提高。當前，我國正處于加快發展現代農業、推進農村社會主義新農村建設的關鍵時期。在社會主義新農村建設的當下，農村的醫療衛生事業應該納入到財政整體規劃當中去。早在十六大中，我國政府就將形成一個相對完善的醫療衛生體系作為了全面建設小康社會的奮斗目標。而農村醫療衛生體系作為全面醫療衛生體系的重要環節，政府應該予以足夠的重視，財政方面應該給予足夠的支持。

二、醫療衛生市場的特點

1.信息的不對稱

在當前時代，信息是一種極為有利用價值的資源。尤其是針對醫療衛生市場的患者而言，他們對信息極度缺乏，這主要包括：何時需求醫療服務、需求的多少以及治療的效果等相關信息。這些信息的缺乏導致醫療服務開展過程中患者需要承受額外的風險與不確定性。通常而言，患者想要了解這些信息時只能夠向醫生咨詢，而醫生卻剛好是該服務的出售者，這就導致了醫患之間由于信息不對等而導致的問題；就算患者獲得了一定的信息，也不能對之做出正確的分析和理解，其錯誤的判斷可能導致錯誤的選擇，而這種錯誤成本是很高的。和其他類型的商品對比，醫療服務具有不可更改性、不可逆轉性的特點。

根據信息經濟學的原理，當存在新的不對稱時，必將導致道德風險的存在，進而形成道德危機。當醫療衛生市場出現這種特殊形式的信息不對等時，極容易形成醫療服務雙方出現道德風險，進而對醫療服務市場的價格和供求關系產生影響，導致服務費用的變化。

2.競爭的不完全性

由于信息的不對稱，導致服務過程中很多程度上是醫生決定了患者的消費，這包括：住院時間的長短、住院費用的多少以及藥物的用量等，這些都是由醫生來決定的。由于這種決定具有很強的專業性，在整個醫療服務市場自然形成了賣方壟斷的情況，出現了一種不完全競爭的問題。

而消費者自身也難以對醫療服務質量的好壞做出判斷，他會尋求他人或者是機構對服務提供者的資格做出指導。這時，相關部門就會對整個醫療衛生服務市場設置各種準入制度，諸如職業考試以及職業規范等，這種政府力量的干預導致該行業缺乏必要的競爭。

3.外部性

外部性是由于第三方受到生產某種物品或者是另一方消費等的影響而產生的，諸如清潔的空氣、潔凈的水源以安全的食品等醫療產品就具有這種特質。幾乎所有的社會成員都可以從這其中獲得益處。以疫苗接種為例，雖然是個人獲得了終身益處，但是其也有效的減少了疾病的傳播概率，有效的避免了更多的人被感染的機會。而外部性的影響主要是在價格機制的控制范圍之外來進行傳遞的，市場價格不能夠反映外部成本。這時，邊際成本和邊際社會受益與邊際個人成本和邊際個人受益之間出現了偏離的問題，導致出現私人供給不足的問題，或者是出現消費不足的現象。這些問題的出現都將導致人群的整體健康狀況受損。這也在一定程度上表明了需要政府介入醫療市場的原因。

三、完善農村醫療財政制度的相關策略

1.加大財政農村醫療衛生投入力度

以公共財政投入的基本原則為依據，國家的基本公共衛生支出應該由本級財政以及上級財政共同承擔。但是，如果中央財政決策支出將使得社會的整體福利水平上漲。這主要是因為政府在制定和實施政策的過程中的針對對象是全國范圍，而不是某個單一的地區。這就將所有的外部性內部化了，加之地方財政稅收以及財政收入等方面的制約，難以進行公共衛生體系的構建與建設。這時，政府應該及時的提供最優化的公共衛生財政支出。同時，地方政府也應該將農村衛生投入納入到政府的整體預算當中去，這樣可以有效的防止由于隨意變動農村醫療衛生投入而導致醫療衛生建設工作受阻的問題，確保經費的正常支出。

從目前的情況來看，我國的農村醫療衛生財政投入總量應該進一步的加強。我國在社會主義建設的過程中長期強調發展就是硬道理，但是對于“發展”的理解僅僅限于對經濟增長的片面追求，沒有重視其中包含有社會進步的一面。在追求經濟高速發展的過程中，忽略了許多包括公共衛生建設在內的東西。這種畸形的盲目追求導致了政府職能在農村衛生事業中的缺位，尤其是在農村衛生事業的資金投入方面，出現了資金投入逐年下降的問題。

2.對財政醫療衛生資源的配置結構進行優化

在對醫療衛生資源的配置結構進行優化的過程中，主要從這樣兩個方面著手。其一，要重視農村醫療衛生事業的建設工作。農村作為醫療衛生工作的重點，多年來一直在管理觀念上受到“一國兩策，城鄉分治”的限制，相對城市醫療衛生投入而言明顯不足。為了保證城鄉的平衡問題，當前的財政政策應該逐步向農村偏斜。在進行農村資金的投入時，應該將資金重點用于村級醫療衛生人員的培訓方面。在政策上可以考慮分期從村級選擇優秀的、沒有接受專業醫療衛生教育的年青衛生人員或者是其他青年接受中等水平的醫療衛生教育，對他們的學費和生活費等予以補貼。

其二，應該加大對生活環境以及衛生防疫等方面的經費支出。在確?；镜尼t療得到保證的前提下，應該重視預防保健方面的工作，尤其是在健康教育、流行性疾病以及生活習慣等多個方面都應該根據既往的經驗，投入資金，提前予以預防。這種投資項目往往具有“四兩撥千斤”的效果。在促進社會公平的同時，還應該重視對生活環境的治理及保障工作，尤其應該防止大氣、水源以及噪音等方面的污染，做好治上下水道、垃圾等的無害化處理，做好綠化工作，這些都應該納入到衛生支出當中。

農村醫療衛生事業的建設是一項長期的工作，在具體的構建過程中應該在加大資金投入的基礎上，針對農村的具體醫療衛生形式，對財政資金進行合理配置，確保農村醫療衛生水平得到穩步提高。

參考文獻：

[1]盧藝.構建我國農村醫療衛生體系的時政對策研究[J].東北財經大學,2006(12).

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一、行業的市場規模巨大，但是市場化發展前景不明朗，處于行業轉型與改革期

1. 中國的醫療服務行業市場規模巨大，增長速度高于GDP增長速度；

2. 2000年之前，中國醫療衛生行業管理體制嚴重限制了醫療服務行業的市場化發展，同時也帶來了很多問題，目前面臨改革壓力；

3. 2000年，隨著《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》的頒布和實施，中國醫療衛生行業的體制改革拉開了序幕；

4. 隨著中國醫療衛生行業的體制改革，中國的醫療服務行業成為資本追逐的熱點，越來越多的資本已經進入或準備進入中國的醫療服務行業。

中國醫療衛生市場規模巨大，增長速度高于GDP的增長速度

中國人均衛生費用和總的衛生費用支出逐步增大，從1978年至2000年間，衛生服務彈性系數平均為一點二，也就是說，國內生產總值每增長百分之一，衛生總費用相應增長百分之一點二。

據預測，中國的醫療市場有望繼續高速增長

1. 人均衛生費用與人均國內生產總值成正比，人均國內生產總值較高的國家，人均衛生費用較高;

2. 我國衛生費用占國內生產總值的比重，在西太平洋地區的國家中處于一般水平，有望繼續提高;

3. 隨著經濟發展，我國人均衛生費用將繼續增高，在全國人口保持增長的情況下，我國整體醫療市場規模將持續增長。

二、中國醫療衛生行業管理體制長期以來禁止非國有資本對行業的營利性投資行為，限制了行業的集團化與產業化發展

2000年以前，中國的醫療衛生行業體制的部分特點：

1. 國家、地方政府以及其他國有機構投資建設醫療機構，并不斷給予財政補貼和其他支持;

2. 嚴格限制非國有資本對醫療機構的投資;

3. 規定所有醫療機構為非營利性機構（除極少數的診所外），獲得收入只能進行改善醫療衛生條件的再投入，不得用于投資回報;

4. 非營利性醫療機構享受財政補貼、稅收優惠、土地優惠等方面的政策，同時價格受到嚴格限制。

通過對營利性資本的行業禁入政策以及醫療機構收入分配、價格的限制，失去了行業的市場化運作基礎，限制了行業的產業發展及投資熱情

三、中國醫療衛生體制改革已是箭在弦上

行業體制問題已經嚴重制約了醫療衛生行業的發展。醫療行業的開放，有利于建立市場競爭體系，提高資源配置、行業運行效率和服務能力，將是醫療行業改革的方向。

四、2002年，《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》的頒布實施拉開了醫療衛生行業體制改革的序幕

2002年，《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》中的部分規定：

1. 非營利性和營利性醫療機構按機構整體劃分。劃分的主要依據是醫療機構的經營目的、服務任務，以及執行不同的財政、稅收、價格政策和財務會計制度。

2. 營利性醫療機構是指醫療服務所得收益可用于投資者經濟回報的醫療機構。

3. 營利性醫療機構根據市場需求自主確定醫療服務項目，醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納稅。

4. 營利性醫療機構參照執行企業的財務、會計制度和有關政策。

文件的頒發和實施，使投資于醫療行業獲取收益在國家政策層面得到許可，同時營利性醫療機構可以自主確定服務項目，自主確定服務價格，照章納稅，使醫療行業具備了產業化發展的基本條件。

五、隨著中國醫療衛生體制的改革，醫療服務行業成為資本追逐的熱點，大量資本已經或準備進入醫療行業市場

由于醫療行業極具潛力的投資機會，國內一些知名的企業及投資機構，如上海華源集團、德隆集團、清華紫光、大鵬、聯想集團、新希望集團、大連實德集團、伊利公司、中信集團等均有意在醫療行業投資。

國內外的金融機構也極為關注醫療行業的投資動向，一些知名的醫療機構獲得了國內外金融機構的大額授信。德國、新加坡等政府，也在極力促進本國醫療機構在中國醫療行業的投資。

預測，中國衛生體制改革過程中將逐步引入市場化資源配置手段，以撮高行業效率，豐富醫療服務層次

發達國家醫療產業改革動態

一、世界先進工業國家的醫療制度

世界先進工業國家的醫療制度非常接近，只有美國有顯著差異，但都有不同程度問題，一直處于不斷的變革之中，努力尋求醫療服務市場上的市場機制與非市場機制的平衡點。

一方面，希望能夠確保醫療的平等與質量。另一方面，希望能夠提高醫療體系的醫療效率。

美國

美國醫療制度變化：最初的完全市場機制作用――政府與第三方逐漸介入醫療服務市場――重新強調加大市場機制的作用轉變。

美國政府強調私立醫院的發展，對公立的公益性醫院的重視不夠，這就導致了醫療總支出的增長速度很快，甚至超過了GDP的增長速度，而用于公共衛生的支出只占總支出的3%,在單純強調醫療產業的市場化后，美國的基本醫療保障受到影響，醫療衛生機構為了追求利潤，一味加大新藥研制和針對疑難雜癥研究的投資，忽視了大多數人的基本醫療需求。

英國

英國的醫療衛生體制與美國相反，政府提供了所有醫療福利，但是政府也明顯感覺到了巨額醫療投入帶來的財政壓力，正逐漸向擴大市場機制的作用轉變。

英國的醫療制度改革

?原有的國家衛生保健服務體制：國營的醫療體制。

存在的問題：醫生屬于國家公務員，收入采取薪金制，沒有形成促使醫療效率提高的經濟激勵機制；通常醫生把自己本可治療的病人過多地介紹到其他醫院。

?英國的醫療制度改革：1994年實施把市場機制有效的運用到醫療領域。醫院不再是國營身份，而是獨立核算的公營企業機構。

美英醫療制度改革的啟示

盡可能地利用市場機制以提高醫療服務的效率。否則再好的醫療體制都會難以維持，不可能進入良性循環。

醫療服務市場的特殊性，決定了不可能以市場機制解決全部問題。改革就是要探索如何將市場機制與非市場機制結合起來。醫療服務的支付來源和方式，以及政府的角色轉換成為核心問題。

醫生既是病人的專家顧問，又是醫療服務的提供者，雙重角色決定了要處理好醫生在醫療服務鏈中的重要位置。因此處理好醫生在醫療服務鏈條中形成的種種關系已成為改革關注的又一個重點。

世界先進工業國家的醫療制度（新加坡醫療體系模式）

醫療衛生既是服務業，又是政府提供的公共產品。由于患者和醫院之間存在信息的不對稱，醫療行業不能完全市場化。對世界各國的醫療體制形態進行研究后得出結論，新加坡醫療模式對于中國有借鑒意義。

在新加坡，政府財政投入已經建立起完善的社區醫療衛生中心，社區的醫療服務可以覆蓋100％的居民。新加坡醫療機構分兩種，一種是個人出資興辦的營利性綜合全科醫院，一種是政府、慈善機構建立的非營利性醫院，另外還有大量的私人醫生為居民服務。每個新加坡居民都有自己的醫療保險賬號，政府、個人和企業三者共同交納保險，居民可以用保險金購買商業醫療保險，或者直接用于醫療消費。

新加坡規定嚴格的病人就診逐級轉院制度，病人先到社區醫院就診，如果社區醫院沒有能力治療，再轉到大型的綜合醫院。當然，私人醫生也有轉診和使用醫療保險的權利。業內人士認為，這樣的規定，可以保證寶貴的醫療資源用于重要的環節，從而克服國內某些大醫院、專業醫生看“小病”等資源浪費的問題。

中外醫療產業合作的機遇

政策機遇

2003年，衛生部表示“在醫療衛生體制改革中，政府只直接舉辦部分公益性醫院，包括區域內布局合理的婦幼保健院、傳染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社區服務中心站，其他醫院中的國有資本將逐步退出”，這是衛生部官員首次在媒體上提出“抓住兩頭（區域最好的醫院，以及基層醫療服務機構），放開中間一片”的改革思路。

中國加入WTO之后，醫療產業政策逐漸放開。目前，外資最大占有合資醫療醫院的70％，中資為30％，但可以預測，外商獨資的醫院也為期不遠。

中外合作或合資的醫療機構也享有同公立醫院同等的法律地位，也可以根據其利益分配機制，劃分為非營利性或公益性醫院。

市場機遇＋管理機遇（一）

市場規模巨大，且快速增長，并且逐步開放的醫療行業，對資本有很強的吸引力，同時由于目前行業整體管理水平落后，存在較大管理提升的空間，對于擁有先進管理技術的外資機構具有更大的吸引力。

市場機遇（二）

中國目前面臨的情況，一方面是龐大的醫療健康消費市場正在形成，另一方面是國內的醫療建設缺乏資金，融資渠道單一。目前中國對建設醫療機構的投入僅占國民生產總值的14％。中國在醫療建設上的缺口吸引了私人、社會和海外資本的進入。

利益豐厚是國外資本搶攤中國醫療市場的驅動因素。業內人士估算，北京一家三級甲等醫院一年的營業額一般不會低于4億元人民幣，最高的幾家有可能超過10億元。同時中國每年的衛生支出接近1800億元，約占國民生產總值的5.3％，這一數字還將以10％以上的速度增長，市場潛力巨大。

外資、民營和私人醫療機構將成為醫療市場的生力軍，改變中國傳統的醫療模式。

資本機遇（并構重組）

資本機遇（上市融資）

外國戰略投資資本定將持續增加，國有醫院的民營化和股份制趨勢將進一步增強。

重組或股份制改制成功的部分醫療機構，將很快在中國及海外資本市場上以上市或發行企業債券等形式進行融資。

技術機遇＋人才機遇

中外醫療項目的合作，特別是資本項下的合作，有利于市場的共同開發，利益的最大化，無疑大大增強了合作雙方的技術交流與提高的動力，希望能以更加優勢的醫療技術在競爭中占有優先位置。

技術的交流必然大大增加人才的交流與互換。

各類性質醫療機構之間人才的競爭將更趨激烈，包括技術人才、管理人才及研發人才等。同時也為各類人才提供了更加廣闊的發揮能力的平臺，實現其自我價值。

中國醫療市場的中外合資醫院

中國現有200多家合資醫院

北京目前共有醫療機構9000多家，而中外合資醫療機構、股份制醫療機構卻只有25家。也就是說，北京高端醫療服務的需求存在著巨大空間，所以，外資醫院早已瞄準了這個短缺市場。

目前北京已有25家中外合資醫療機構，如和睦家醫院、北京國際醫療中心、北京香港國際醫務診所等，其中以婦產科為主的和睦家醫院經營狀況較好，并已在納斯達克上市。當然，由于受國內醫療體制及投資比例等限制，目前此類醫療機構的規模都不大，基本上只能稱之為診所、社區?？漆t院，而能夠稱為真正意義上的醫院基本沒有。

中外醫療產業合作的風險

法律風險

法律法規的缺陷與滯后

立法機構上的缺位、技術上的缺陷、立法內容上的沖突與滯后，使中外醫療項目合作時，缺乏法律保障與依據。

中國目前尚無一個類似《醫院法》或《醫療機構管理法》的基本法律。除衛生部2001年頒布的《醫院管理結構與管理條例》、《醫療結構管理條例實施細則》與《中外合資、合作醫療機構管理暫行辦法》。缺乏一個明確醫院產權屬性的國家法律或行政法規。目前多種產權屬性的醫療機構的定義、界定、運作規范及利潤分配等均處于一個無法可依的狀態。

中國目前對國有企業的股份制改造與外資的合作，特別是參與并購重組等資本項下的活動時，仍然缺乏一個明確的操作規則與流程。換言之：還沒有制定好游戲規則，故這游戲就變得隨心所欲，機會大，風險也就越大。外資并購重組國有醫療機構時，同樣面臨上述的法律風險。

如其中的土地評估、固定資產評估、品牌評估及市場評估等均無法可依，導致談判曠日持久、隱患多多。

政策風險

中外合資、合作醫療機構定性――將醫院產權屬性與醫院分類管理的概念混淆，造成管理上的混亂與政策導向上的錯誤。

將醫院公益性與營利性及營利性的對立化。

對外資醫院與民營醫院有政策性的歧視與不公正的限制。

政策的不連續性與不透明性。

體制風險

體制風險主要針對國有醫療機構而言。絕大多數情況下，國有醫院的院長只是國有資產的運營者，其授權范圍、決策權限、財務控制及發展動因等方面均不明確，導致在中外合作談判時，搞不清楚談判主體，還有漫長及敏感的請示、等待批復的過程。

當與衛生局直接談判時，又面臨官僚體系、文牘主義、地方利益分割與保護等方面的問題。大多數時候，衛生局長還得給市長或書記匯報，實在是一個考驗耐心的過程。

政策風險

醫療機構人員安置

大部分國有醫療機構是事業單位，其員工沒有社會保險，在并購重組過程中，隨著員工身份的變換，應當補繳的社會醫療保險該由哪個機構承擔，目前沒有相關政策。

土地處理

國有醫療機構的土地是劃撥土地，在并購重組后，該部分土地是否需要補繳出讓金，如何確定出讓金？

稅收政策

如果中外合資、合作醫療機構目前設置為非營利性的，幾年之后轉為營利性醫療機構，其歷史收入在稅收方面是否存在追溯問題？

政治風險

外資進入中國醫療市場應當重視醫療機構國有化的風險。

醫療行業是一個政府干涉較多的行業。醫療衛生服務是一個商品還是基本人權，醫療行業能否市場化運作是一直存在較多爭議的問題。

目前世界各國對醫療行業市場化問題存在不同的政策。在中國隨著社會經濟的發展，對醫療行業市場化的問題的爭議也將始終存在，存在中國在未來進行醫療機構國有化的可能。例如：1948年英國頒布實施國家衛生服務法，推行了醫療機構的國有化浪潮。

管理風險

中外文化背景的差異、組織文化的差異、長期體制差異帶來的管理思維慣性差異，都會直接導致管理風險。

管理層共同價值觀的認同；

管理層的團結、中高層之間的團隊合作；

戰略決策的重大失誤等。

品牌風險

對國外資本的本性要有足夠認識。當今發達國家對發展中國家的市場擴張戰略有它的三步曲：一是輸出設備技術，二是輸出資本，三是輸出品牌。

品牌輸出首先攻擊的是市場，重點是攻擊需求而不是供給，這樣就可以更少地動用本國的資源和資本，主要利用發展中國家的人力和資源，生產和提供并非高技術的產品和服務，在當地市場銷售，擠占當地市場，壓制當地名牌，獲取巨額利潤。這種超常的經濟手段，不僅使我們沒有反抗意識，而且釜底抽薪、直接搶奪消費者，誘導他們的消費偏好，從而從根本上占據市場。長期下去，中國自由品牌生存空間令人擔憂。

總論

國內醫院的轉軌進程必將加快，外資、民營及私人醫療機構的經營理念正在對傳統醫療模式形成新的挑戰。

篇6

關鍵詞　醫改　政府主導　市場機制

中圖分類號：D630 文獻標識碼：A

2005年國務院發展研究中心報告稱我國“醫改基本不成功”，其主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。我國醫療衛生服務的公平性被世界衛生組織公布的報告列為倒數第四位，存在看病難、看病貴等問題，給老百姓生活和心理帶來巨大負擔。同時醫療資源利用率低下，高級醫院人滿為患，而社區醫院門可羅雀。為了解決這些問題，2009年4月我國正式公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，確立了“堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合”的新醫改基本原則，希望建立一種“政府主導與市場機制相結合”的醫改新模式。

1　政府主導和市場機制結合難點

政府主導可以實現醫療資源總體規劃，統籌配置醫療資源，實現醫療服務的公平；市場有利于醫療資源優化配置、提高資源利用效率，同時吸引私人資本投入醫療領域，解決政府投入不足的問題。政府主導與市場機制相結合發揮各自優勢提高我國醫療水平，也是我國未來醫療體制模式。但如果政府主導與市場機制結合不好，新醫改就很難取得期望的結果，原因主要有三：

（1）“政府主導”不足。政府主導的優勢在于政府可以根據國家財政能力和社會對醫療資源的整體需求，進行統籌規劃和統一安排，首先保證保障性和公益性醫療服務，達到醫療資源合理利用。然而政府由于各種原因造成決策滯后、決策沒有反應百姓需求，導致醫療資源安排不合理，百姓的基本醫療服務得不到保證出現看病難、看病貴的問題，給百姓生活和心理帶來沉重負擔。

（2）“市場機制”失靈。市場對資源的高效配置源于其價格機制和競爭機制，但在醫療衛生這個特殊領域中價格機制和競爭機制可能不靈，因為病人由于專業知識所限不可能在看病時和醫院及醫生討價還價，醫療服務及藥品的定價有可能完全由供方說了算。因此當市場力量進人醫療機構，利益激勵發生作用時，醫療服務供給方的專業優勢便輕易轉化為創收優勢。因此在目前醫療市場上出現了高等級醫院患者擁擠不堪，基層醫療機構門可羅雀的局面，即說明目前市場競爭不充分，市場機制失靈。

（3）政府主導與市場機制如何結合？“政府主導”應該主導哪些領域、主導到什么程度？“市場機制”在政府主導下如何發揮，發揮的領域什么？兩者之間如何相互結合、是否存在黃金分割點？上述問題直接決定著政府和市場能否發揮各自的優勢保證新醫改成功。

2　政府和市場的職能和任務

針對醫療服務的特殊性和我國目前經濟發展水平，為了實現醫療資源的公平和高效，必須首先劃分政府和市場的職能和任務，概括起來就是政府負責百姓的基本生存問題、市場負責百姓醫療服務的發展問題。政府負責基本生存問題，具體包括醫療體制的制定和執行；負責全社會的公共衛生事務和公益性衛生機構的建設、補貼及管理；監管藥品質量和醫療服務質量；實現公共醫療服務保險全民化。市場負責發展就是鼓勵醫療產品和技術的創新、開發和競爭；引入私人資本參與醫療服務；鼓勵醫療服務的規范和有序競爭。

3　如何發揮政府和市場職能

針對政府和市場的職能和任務不同，政府和市場應在不同領域發揮各自的優點和主導作用，為建立適合我國國情的醫療體制作出貢獻，具體來說就是：

（1）政府以國家財政承擔公共和基本醫療服務。政府主導公共醫療衛生服務，平等對待患者；培訓社區、農村基層醫務人員；調節和控制社會醫療需求。政府以國家公共財政為資金通過公共衛生機構、城市社區衛生和農村衛生機構，以基本藥物和適宜醫療技術為手段，向城鄉居民提供公益性公共醫療衛生服務，實現居民公平享有基本醫療資源。公益性體現在兩個方面：一是為患者在經濟上提供可承受的衛生服務，而不是片面追求自身經濟利益，患者支付的費用不是市場價格，也不是醫療服務的全部成本。二是衛生服務體系的適宜性與合理性，醫療機構的分工符合公眾實際醫療需求，確?；颊咴诤线m的醫療機構、得到合適的治療。

（2）市場機制負責非基本醫療衛生服務。在非基本醫療衛生服務領域，政府不提供統一的保障，主要由社會成員自己承擔經濟責任。堅持市場主導，打破行政壟斷，使非基本醫療衛生服務機構開展公平競爭，以提高工作效率和服務質量。在非基本醫療服務競爭領域，政府要通過制定法律和規章來規范競爭，提高市場透明度和解決醫患糾紛。

（3）鼓勵民營資本和外資參與醫療服務競爭。根據政府調控和市場配置不同的屬性，根據公有經濟和非公有制經濟各自不同的特點，政府應該興辦公立醫院來承擔和體現醫療衛生服務的公益性和公平性。同時由于政府財力有限，鼓勵和規范私人資本和外資通過興建私人醫院和保險公司提供非基本醫療服務和醫療金融服務，滿足人們日益增長的健康需求。

4　結論

醫療體制關系到每個百姓的切身利益，看病難、看病貴問題降低了百姓的幸福感和對社會的滿意度，為此我國醫療體制改革必須具有緊迫性。在國家對醫療資源投入有限情況下，我國醫療體制改革必須采用兩只手推進，一只手是政府有形手，統一規劃國家醫療資源用于保障醫療服務公平；一只手是市場經濟無形手，用于提高國家投入醫療資源的使用效率，同時吸引私人資本投入醫療服務。只有我國的醫療改革堅持正確方向、合理決策，充分發揮政府和市場的各自優勢，百姓看病難、看病貴的問題才有望逐步得到解決，百姓才能真正享受到“安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”。

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篇7

關鍵詞：醫療體制改革；信息不對稱；供求原理

一、我國醫療體制改革的問題

（一）衛生事業發展的財政投入不足

衛生總費用占GDP的比重是反映一國政府對衛生事業投入多少的重要指標。近三十年來，我國的衛生總費用占GDP比重總體是不斷增長的，但其增長速度緩慢。姑且不說發達國家用于醫療衛生費用均占GDP的10%以上，就連巴西也有7.9%，印度為6.1%，而中國一直沒能超過5%。另外，政府對衛生事業投入的衛生事業費占政府總財政收入的比重一直在下降。 由于衛生體制的市場化改革和產權改革，政府把醫院推向了市場，減少了對衛生事業的財政投入。財政投入不足勢必帶來公共衛生事業發展緩慢，居民醫療保障體系覆蓋面窄等問題。

（二）城鄉衛生事業發展不平衡

在我國醫療衛生領域還面臨著嚴重的不公平，醫療、衛生保健方面的不平等越來越嚴重，城鄉衛生事業發展不平衡。我國的城鄉人均衛生費用的差距有逐漸擴大的趨勢，1990年城市人均衛生費用與農村人均衛生費用的差距是120元，而到了2010年則擴大為813元。

（三）個人醫療負擔過重

中國社會科學院的2007年《社會保障綠皮書》報告顯示，1990至2004年的十五年時間里，中國城鄉居民人均看病費用支出增加了19.57倍，增速遠超出收入增長速度，這給個人帶來了沉重的經濟負擔。

近年來，我國醫療費用急劇上漲，“看病貴、看病難”現象成為社會關注的熱點問題?！翱床‰y、看病貴”的背后，隱含著很多矛盾，有政府對醫療衛生投入不足的問題，有醫療資源過度向大中城市集中、分布不合理的問題，有以藥養醫的醫療機構管理體制問題，有醫療保險覆蓋面有限的問題等。這些問題該如何解決，我國醫療體制改革中政府和市場應該發揮怎樣的作用，這需要從醫療服務的特征來展開經濟分析。

二、 醫療衛生改革的經濟學分析

（一）醫療服務的信息不對稱性

醫療服務與一般產品或服務存在很大區別，它是由醫生提供的高度專業化的服務，是一種信譽產品?；颊邩O度缺乏信息，諸如對醫療服務何時需求，需求多少及治療效果等信息，增加了患者消費醫療服務時的風險和不確定性?；颊咭肓私膺@些信息就只有向醫生咨詢，而醫生恰恰是出售這種商品的人；消費者即使獲得了一些信息，也不一定能夠做出完全正確的理解。因此，醫療衛生市場中一個十分典型的特征是信息不對稱問題，供給方在醫療市場中具有壟斷優勢和信息優勢，病人通常缺乏必要的醫療知識，醫院和醫生在病人的醫療消費決策中起決定性作用，是病人的人。

根據信息經濟學的基本原理，只要存在信息不對稱，就必然存在道德風險。而醫療市場這種特殊的醫患信息不對稱將導致醫療服務提供方的道德風險。醫患道德風險又將導致醫療市場價格和供求的變化，對醫療費用的上升產生影響。由于醫生往往會憑借其有利的市場地位誘導患者的醫療需求，包括誘導患者接受超出實際需要的檢查項目、治療項目和藥品品種，使買者交付超出實際需要的費用。這種由供方引致的過度需求勢必給市場造成效率損失。

（二）醫療服務供給方道德風險對醫療費用的影響

醫療服務供給的道德風險表現為醫院的誘導需求，即醫院從自己的利益出發，有意識地給患者提供更多的、不必要的或者是不合理的醫療服務，如開大處方、開昂貴藥品或進行昂貴檢查等等。在一般商品市場中，供給增加時將導致商品價格的下降；與一般商品市場不同的是，在醫療市場中，由于醫患信息高度不對稱，醫院會利用信息優勢進行醫療服務的誘導需求，隨著醫療服務供給的增加，醫療服務價格不但不會下降，甚至會出現上升的趨勢（見圖一）。

假定初始狀態時醫療服務的供給曲線、需求曲線分別是S0、D0,均衡點為E0，均衡價格和數量是P0以及Q0。在醫療服務需求不變的情況下，如果醫院醫療服務供給增加，醫療服務的供給曲線S0將會向右移動到S1，會使均衡點由E0移動到E，導致醫療服務的價格會有所下降。這是醫院不愿意看到的，因為價格的下降意味著醫院收入的減少，醫院為了維護自己的利益，可以利用自己的信息優勢向患者誘導需求，使得患者的需求曲線D0也向右移動到D1，形成新的均衡E1（P1，Q1），阻止了醫療服務價格的下降甚至會使價格有所上升。

醫院從自身的利益出發具有誘導需求的動機；同時，在信息不對稱情況下，醫療服務的決策權和醫療費用的控制權掌握在醫院手中，患者則處于被動接受地位，醫院具有誘導需求的實現條件。上述分析表明，在醫患信息高度不對稱下，醫療服務誘導需求使醫療服務的價格和供求數量具有上升趨勢，這是導致醫療費用過度上漲的重要原因之一。

（三）醫療體制改革：政府主導和市場主導之爭

以上從信息經濟學的角度，解釋中國醫療費用過度上漲的成因。分析認為，在醫療市場信息不對稱下存在醫患雙重道德風險，使醫療服務的供求和價格發生變化，導致醫療費用的過度上漲。解決信息不對稱問題的方法有市場機制和非市場機制之分：利用市場機制的方式來規避道德風險，提高信息不對稱狀態下的資源配置效率；同時還應當考慮非市場機制的方法――政府干預，政府通過制定相應的制度、政策對市場進行調整，規避道德風險。

三、結束語

回顧三十年來我國醫療體制改革發展的歷程，總結衛生事業取得的成就和存在的問題，我們認為進一步推動醫療體制改革的重點在于合理定位政府和市場作用。醫療體制改革理應尋求解決民眾的“看病難、看病貴”問題。醫療衛生服務及其市場是醫改中所有問題的歸結點。本文在對醫療衛生服務與其市場的特殊性進行分析中，表明醫療服務市場不同于一般的商品市場與服務市場，在政府與市場的分工上應針對其特點進行合理界定，既否決單純的市場主導，也否決一味的市場化，而是二者的理性結合。

政府和市場都是社會資源配置的兩種配置手段。醫療衛生服務及其市場的特性是研究醫療衛生改革中政府與市場分工的邏輯起點。就目前的一般市場而言，市場是相對政府而言的一種次優的社會資源配置手段。但醫療衛生服務市場的市場失靈相對一般市場更為突出，醫療服務必須以政府干預為主導，堅持公益性質。

因此，我們倡導政府主導和市場機制相結合的醫改模式，政府主導融資、投入、監管，市場發揮競爭的效率，以政府和市場的理性融合形成有效的激勵約束機制，提高醫療服務的質量。

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篇8

在這一點上，我們要始終保持清醒的頭腦，不能誤入目前理論界就醫改問題所形成的所謂“政府主導派”和“市場主導派”的分類。其實，醫療衛生事業是一個大系統，包括公共衛生、醫療服務、醫療保障、衛生監督、健康教育等內容。我市改革后的醫衛事業在公共衛生、醫療保障、衛生監督、健康教育方面的政府主導性質是非常明確的，也是不可動搖的。只不過在醫療服務領域實施的是政府主導與市場機制相結合的改革。我們講政府主導，絕不是政府全包，我們設計的“管辦分開、醫衛分離、醫防分設”的改革思路，就是按照醫療衛生事業的規律，集中人力、物力、財力辦好應該由政府辦好的公共衛生事業，提高政府對醫療衛生領域的引導力、控制力、監管力；我們講市場機制，不是全盤化之，更不是“賣光式”改革，政府甩包袱，而是采取鼓勵各種所有制形式，大力引進資金、技術、人才和管理經驗，進入醫療服務領域，興辦醫院和診所，促進醫療衛生事業快速發展，為解決群眾看病難、看病貴的問題創造條件。這個思路，我覺得不僅在*，而且在整個欠發達地區也有典型代表意義。因為在中國，真正算得上發達地區，通過政府財政來包辦醫衛事業還不多，絕大部分地區還屬欠發達地區。以*為例，醫改前的*年，全市可用財力6.8億元，要負擔財政供養人員11萬人，其中教師近6萬人，醫衛人員近1萬人，除省財政轉移支付外，人均財力只有6200元，在分灶吃飯的體制下，吃飯很難保證，更談不上支持醫療衛生事業的發展。當時的情景大家記憶猶新，醫衛人員、農村中小學教師工資都難以正常發放，醫院正常的運行經費難以保證，更談不上拿錢出來興辦新的醫院，新添好的設備。在這樣的背景下，當時的醫院機制不活，維持開門，醫衛人員積極性不高，外流嚴重。直接導致的結果是全市醫療資源缺乏，千人擁有的醫衛人員和床位數只有1.64人和1.04張，都是全省最低的，不及全省平均水平的1/2，最終是人民群眾“缺醫少藥”。與其這樣縮在墻角，還不如奮起一躍，靠改革創新走出一條新路。通過引入市場競爭機制，讓民間資本、外來資本進入衛生事業領域，做政府想做而無力做的事情，這是我們考量問題的基本前提，也是外界所說*的醫改是“逼出來的改革”的動因。社會辦醫的積極性很高，我們為什么要壓制他們呢？現在*大地上醫療機構確實不少，遍布城鄉大地，就在老百姓身邊。這些醫院不僅給老百姓看病帶來了方便，而且通過競爭擴大了優質的醫療資源，提高了服務水平，降低了同比的醫藥費，客觀上更多地惠及廣大人民群眾。通過改革，我市的醫療資產由5.98億元增加到14.56億元，衛技人員由過去的8519人增加到10295人，增長21%，病床數由過去的54*張增加到8509張，增長了57%，全社會辦醫的醫療收入也增加了，這也是很正常的，是由于群眾健康意識隨著生活水平提高而提高，看病方便了，疑難病癥也不用轉向外地了，以前群眾不愿意看或看不起、看不了的病，現在也能在當地看了，而且能夠看好，這是*老百姓得到的最大實惠。

目前的社會輿論，一般都認為民營醫院、股份制醫院都是趨利性的，是為了賺錢而辦醫的。這個不能一概而論，趨利性不是萬惡之源?！罢鲗А币訌妼λ麄儽O管。同時，也反映出我們的優質醫療資源競爭性還不夠。如果一個醫院趨利性太強，一味只是為了賺錢，群眾也會有比較、有識別的，他們看病就會有多種選擇。少數不按政府指導的辦醫規則，不符合醫院發展規律的醫院就會倒閉關門，這也不是什么壞事。因此，我們所說的“政府主導”主要是政府應該找準定位、扮好角色，做自己應該做的事，也就是要重點加強公共衛生投入，加強市場監管，包括通過“以獎”等措施，繼續鼓勵不同所有制醫院的發展。*要堅持這個改革方向不動搖，無論以后遇到多大的壓力，承擔什么樣的風險，只要是有利于讓我們的衛生事業發展,有利于讓人民群眾得到更加優質的、價廉的醫療服務，有利于讓老百姓滿意，我們就要堅定信心，迎難而上，永不退縮，把醫療衛生改革不斷地推向前進。

二、創造寬松的改革環境，繼續發展優質的醫療衛生資源

*的醫改給*醫療衛生事業帶來的變化，給群眾看病帶來的好處是不爭的事實。但從專家、記者明查暗訪的問題看，有些方面我們的確不能漠視和忽略，如果處理不好就會影響社會各界對我們整個改革的評價。量的積累到一定階段就會引起質的變化。解決這些問題主要是兩個途徑，一是要加強監管；另一個是要加快發展，主要是加快優質醫療資源的發展。發展才是硬道理，發展才能解決我們前進中存在的問題。小發展，大困難；不發展，最困難，只有大發展，才能不困難。大發展，不是簡單的量的擴張，無序的發展，而是優質醫療資源的擴張。我們一定要認識到，*優質醫療衛生資源不是多了，而是還不夠，競爭不充分才存在量多質低的醫療機會，才會存在社會輿論的這些問題。現在全市有711家醫療機構，70%是小診所、小醫院。這些小診所、小醫院在方便群眾看病上有很大作用，而且今后也不可替代。但他們在發展的初期畢竟還是因陋就簡，水平不高，深化*的醫改就是要不斷提高門檻，促進其加大投入，整改到位達標。要認真落實市政府有關文件規定，提高各類資金辦醫的準入門檻，強化對辦醫人員資質的審定，絕不容許在這些標準上打折扣、搞變通。對于現存的醫療機構，可以通過年審的辦法，鼓勵它們加大投入登臺階，達不到規定要求，該淘汰的堅決淘汰，不能因此而毀掉我們改革的成果，特別是醫療衛生問題，是人命關天的大事，關系到人民群眾的生命安全，各級政府不能有任何疏忽。

剛才大家，鄉鎮一級醫療服務還存在一些問題，出現優質醫療資源集中到城市的情況，鄉鎮一級有所弱化，解決這些問題的辦法靠行政命令不行，回到政府全包的老路上也不行，還是要靠發展。就象工業企業的發展一樣，當許多優質企業過度集中一個地區時，他們就要考慮為了擴大市場占有率就必須到有消費群體的地方布點辦廠，搞“銷地產”。過去我們就一直鼓勵縣級醫院兼并或者聯合鄉鎮醫院?，F在南京鼓樓醫院、上海東方醫院進入*，就是因為大城市醫療機構過于集中，必須要在大城市以外拓展新的天地，擴大它的輻射面。我們現在要繼續鼓勵縣以上醫院、外地醫院向農村鄉鎮延伸，聯合或興辦優質的鄉鎮醫院。我們也正在制定一些堅決的措施鼓勵這樣發展，比如：各縣區政府設立鄉鎮一級醫院的“以獎”基金，加大財政支持力度；縣以上大醫院到鄉鎮聯合辦醫院，可以提高農村合作醫療農民報銷的百分點；省里支持的鄉鎮醫院達標設備可以采取公有民租的辦法全部到位；縣以上醫院醫護人員評審副高以上職稱必須到鄉鎮醫院工作半年以上等等措施來加強鄉鎮一級醫院?？傊?，*的醫療資源發展有不均衡不全面的問題，特別是在鄉鎮、村居、社區。解決這些問題還是要靠發展。發展優質醫療衛生資源無論如何都不為過，絕不能認為老百姓收入水平低、生產力發展水平低，就應該享受低水平的醫療服務。

要創造寬松的醫改環境，繼續加快優質醫療資源的發展壯大。只要達到我市規定的且不斷提升的門檻，符合規范嚴格的資質，就應該鼓勵社會資金辦醫，在競爭中優勝劣汰，來確保人民群眾生命健康的安全，確保人民群眾享受到優質廉價的醫療服務。我們對外公開宣布，*改革的決心不動搖，方向不偏移，不管公辦、民辦，只要辦優質的醫療機構，擴大優質的醫療資源，我們都給予熱情的鼓勵和大力的支持。

三、切實加大對醫療衛生的投入，確保更多的醫改成果惠及百姓

加大對醫療衛生事業的投入，始終是各級政府義不容辭的責任。在這個問題上，我們也是堅定不移的。不論財政多么困難，財政支持醫療衛生事業發展的力度不減，我們制定的優惠政策不能廢，全方位加大對各種所有制的醫療衛生事業的投入，這也是我們今后督查、整改的一個重點。歸納起來，政府主要是從七個方面加大對醫療衛生事業的投入：一是確保各級財政對醫衛的支出隨著財政收入的增加而逐年有所增加。在未改制以前對公辦醫院的投入，現在要繼續列入各級財政的預算支出范圍，只不過是用途有所改變，“養事不養人”涵蓋全社會，這也是我們對各級政府工作檢查的重點。二是認真用好醫療衛生事業發展基金。改制置換的資金都必須完全地用于對醫療衛生事業的發展，不準挪用、不準截留，這是硬杠子，而且，這個基金要隨著財政好轉繼續增加。三是堅持用“以獎”的辦法鼓勵各種所有制的醫療衛生機構發展。目前由于我們財力不足，“以獎”力度還不夠，政府要繼續加大這方面的投入。只要是在*大地上發展的醫療衛生事業，都應該一視同仁，不分所有制地列入政府幫扶范圍。包括爭取來的資金、設備，都應該一視同仁地用到醫療衛生事業發展中去。四是繼續加大對公共衛生事業的投入。公共衛生事業在*是一個完整的體系，“521工程”從市涵蓋到村是一個完整的網絡，體現了政府集中財力辦好政府應該辦的事，也是我們政府主導的一個主體部分，不能出現任何偏差和動搖?！?21工程”該投的基本建設資金要逐步到位，日常的事業經費要確保到位。要認真地檢查公共衛生投入特別是鄉鎮一級衛生院、農村衛生員的補助是否到位。絕不允許出現由于投入補助不到位，經費不足，而靠創收維持運行的老路上去，這是體現我們改革成功與否的重要標志。五是要認真落實支持醫療衛生事業發展的各項政策。為了加快各類所有制醫院發展，市里先后制定出臺了十多個文件，這些文件是全面、系統的，體現了政策的寬松，政府的讓利讓費體現了政府投入，我們要認真對照檢查。六是要不折不扣地加大對城鄉合作醫療、大病統籌資金的投入。這是政府投入比較大的開支，也是和過去有所區別的，是直接補到老百姓頭上的。我市各級財政每年要直接投入3500萬左右，加上省里的財政轉移支付就有1.7億。對城市低保戶也要逐步增加對他們的補助。對符合條件的城區鎮包括縣里的中心鎮，要逐步推行城鎮居民的大病統籌保險，讓更多的改革成果惠及廣大人民群眾。七是切實落實各類醫衛事業單位社會養老保險，不論所有制，只要是醫護人員，我們都要解決他們的后顧之憂。根據需要有的可以實行職工養老保險，有的可以實行事業單位養老保險。風險再大，政府也要兜底，不能猶豫，要堅定不移。

這七個方面的投入必須毫不動搖，每年都要有所增加，我們要進行重點檢查，這是支撐我們*醫療改革能不能進行下去，能不能經受住外界評說的重要方面。利益格局的調整不是放松政府的責任，不能讓改革的參與者無所適從缺乏保障。我們采取這些措施，地方政府要掏更多的錢，加之上級政府的轉移支付，社會資金的投入，聚合成更大的力量，更優的資源，更多地惠及廣大人民群眾。

篇9

關鍵詞:政府;公共教育;公共醫療;資源配置;行為失當

Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.

keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper

前言

教育和醫療是與群眾切身利益息息相關的兩大民生問題,是人生存發展的基本要求,是現代公民應當享有的基本權利。有學者形象地把它們比作社會這輛高速奔跑的大車的兩個輪子,一個管公眾的生命安全,一個管公眾精神與靈魂的健康發育。如果基本醫療和教育得不到保障,很容易成為社會動蕩的導火索。

改革開放以前,盡管中國經濟的底子很薄、人民的物質生活水平不高,但在公共教育和公共醫療領域,人們少有微詞。單就公共醫療而言,70年代末,中國已成為擁有最全面醫療保障體系的國家之一,80%-85%的人口享有基本醫療保健。改革開放以后,中國經濟創造了連續二十多年高速增長的奇跡,科學技術取得了長足的進步。在這個背景下,公共教育和醫療本應得到更快的發展和完善,但結果卻令人失望。據世界衛生組織2000年的評估,中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經濟發展了、科技水平提高了,但公共教育和醫療的狀況卻惡化了?這個問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫療資源配置中行為失當導致公共教育和醫療狀況與經濟發展的脫節,究其原因,我認為主要有:

一、政府過于強調經濟發展,對教育和醫療有所忽視,導致公共教育和醫療投入不足

改革開放后,我們一直強調發展是硬道理,“一心一意謀發展”,這里的“發展”本應是經濟社會全面的進步。但在實際工作中,各級政府往往把“發展是硬道理”理解為“經濟增長是硬道理”;更進一步,“經濟增長是硬道理”又往往被理解成,為了追求經濟盡快增長,其它一切都要讓步,包括生態環境、職工權益、教育和公共醫療。對于一味追求經濟發展帶來的一系列社會問題,總是希望“用發展的辦法解決前進中的問題,認為只要經濟持續增長、蛋糕越做越大,其它一切問題都會迎刃而解。但經濟增長不一定會帶來公共教育和醫療的改善,只有當經濟增長的成果為全社會各階層共享時,它們才會得到改善。在強調發展是硬道理,“一心一意謀發展”中,盡管政府從未公開說過公共教育、醫療不重要,但從政府的財政支出結構看,它們不是政府關心的重點。

在教育資源的投入上,就世界范圍而言,公共教育經費占國民生產總值的比重,世界平均水平為4.9%,發達國家為5.1%,欠發達國家為4.1%。和國外相比,我國教育經費及其占GNP的比例很低。1991年至今,中國經濟平均增長9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發展綱要》中就有規定:“逐步提高國家財政性教育經費支出占國民生產總值的比例,本世紀末達到4%?！笔嗄赀^去了,中國在公共教育方面的投入一直沒有達到4%這個比例。

由于片面追求對經濟增長,對市場經濟條件下的公共教育和醫療的重要性認識不足,導致政府對教育和醫療的投入不足,教育和基本醫療經費增長跟不上規?？焖僭鲩L和質量提高要求的問題日益嚴重。以九年義務教育為例,我國并沒有真正做到“免費教育”,因為投入不足,許多農村地區依然存在嚴重的“上學難”問題;而高等教育也同樣面臨經費困難,學校自身發展能力不足,導致高?！案呤召M”、“亂收費”現象相當普遍。醫療方面,同樣因政府投入不足,催生了醫療高收費亂收費,醫療成本更多地百姓擔負,遠遠超過居民收入增長的醫藥費用讓不少人無力求醫、覆蓋率極低的醫保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫療保健服務而使社會公平性失衡……

在公共醫療投入方面,從醫療衛生總費用這一國際指標來看,1997-1998年低收入國家的公共醫療衛生支出占其財政支出的平均比例為1.26%,中等收入國家的平均比例為2.25%,而我國1996年的比例為2.36%,2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛生服務支出的增長速度與GDP增長比例是極不協調的,至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經濟發展的同時加大公共醫療衛生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時,在醫療衛生總費用的構成中,居民個人的醫療衛生支出比重節節攀升。1980年居民個人醫療支出占醫療衛生總費用的比重不過23%;到2000年已高達60.6%。換句話說,過去這些年中國醫療衛生總費用的增長主要是由居民個人負擔的。

二、政府對公共教育和醫療的特殊性缺乏清醒認識,導致教育和醫療改革上的市場化導向

市場經濟體制下,市場對資源配置起主導作用,市場上的一切經濟行為都是按照價格機制運作。古典經濟學家認為,完全競爭的市場機制可以通過供求雙方的自發調節,使資源配置和社會生產達到最優狀態,即所謂的“帕累托最優”。但是,完全競爭市場在現實中是難以實現的,市場失靈不可避免。公共產品領域是市場失靈的一大表現。

公共產品所具有的非競爭性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場提供,必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產品理論,教育、醫療都屬于公共產品。義務教育是純粹公共產品,就是高等教育,雖然有一定的競爭性和排他性,但同時,它又有著非常巨大的正外部效應,比如可以推動經濟增長、改善收入分配的不公平、促進社會物質與精神文明的提高等,具有公共產品的屬性;而公共醫療同樣具有很大的正外部性,在實現社會公平、提高整體國民素質、增強綜合國力、促進人類文明的發展具有不可替代的作用,這種收益是不可分割的,也具有公共產品的屬性。教育和醫療的公共產品屬性,決定了政府必須在教育醫療的資源配置中起主導性作用。同時,還必須看到,醫療和教育不單是公共產品,而且涉及到公民的教育權和健康權,維系著人民群眾的安全感和幸福感,關系到千家萬戶的切身利益,因而,政府在這些領域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。

遺憾的是,教育和醫療事業的特殊性,這些年并未得到我們的政府的重視,這導致我們這些年來教育改革、醫療服務體系改革基本走的是市場化道路。教育和醫療改革的商業化、市場化取向已經顯現出嚴重后果,帶來諸多社會矛盾。以醫療改革為例,20年來醫療體制改革的市場化策略,導致醫療衛生事業喪失了其公共品的本質,甚至淪為贏利的工具,一再暴漲的醫藥費用讓普通百姓承擔了過于高昂的醫療成本。和醫療市場化方式改革失敗一樣廣受詬病的,還有市場化征兆明顯、追逐經濟利益的沖動十分強烈的教育事業。中國教育產業化改革的結果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包,收費節節攀升,上學難的問題日益困擾著整個社會。把公共產品和準公共品的運作完全托付給市場機制,必然導致教育和醫療改革的失敗。

教育和醫療市場化改革的失敗,證明了以市場化方式配置公共教育和醫療資源行不通。政府必須充分認識到教育和醫療的特殊性,真正并有效發揮政府在公共教育和醫療中的主導作用,通過制度性的措施,強化政府提供公共產品和服務的職能,對教育和醫療資源進行公正合理的配置,讓老百姓真正享受到經濟發展的成果。

三、政府擺脫不了“城鄉二元結構”思維定勢的局限,按城鄉分割的“雙軌”制配置資源,導致城鄉教育和醫療資源配置極不合理

在義務教育方面,本來,義務教育作為純粹公共產品,應該由政府免費提供,不應因地域或個人政治經濟地位的高低而有所不同。但是,實際情況并非如此。長期以來,國家財政只負擔城市義務教育經費,農村義務教育經費主要由農村、農民自己負擔。義務教育投資體制改革后,把原來由鄉鎮負擔的農村義務教育投資責任收歸為“縣統籌”,但由于我國縣級財政不平衡,60%左右的縣級財政無力保證義務教育支出,農村義務教育進本還是農民自己負擔。

我國在計劃經濟體制時期,在制度和管理上把城市與農村截然分開,形成社會經濟“城鄉二元結構”分治格局。長期以來,在“城鄉二元結構”、高度集中的計劃體制下,形成了一種忽視地區和城鄉差別的“城市中心”的價值取向:國家的公共政策優先滿足甚至只體現城市人的利益。傳統的“城鄉二元結構”,在城鄉之間筑起了一道道資金、市場、技術、勞動力等壁壘。隨著城市化的進程和市場經濟體制的建立與完善,我國傳統的“城鄉二元結構”經濟格局雖然發生了明顯變化,城鄉市場分割的局面已經有較大改善,但在現實社會決策中,“城鄉二元結構”劃分的思維定勢并沒有多大的改變,其關鍵性體制因素并沒有取得突破性進展?！俺青l二元結構”的思維定勢,導致城鄉教育和醫療資源配置上存在極大的差距。

在醫療資源配置上,據調查,占總人口30%的城市人口享有80%的衛生資源配置,占總人口70%的農村人口享有20%的衛生資源配置,醫療衛生領域的高新技術、先進設備和優秀人才基本集中在大城市大醫院,5億城市人口享受到的國家公共衛生和醫療投入是8億農村人口的6倍,顯示出政府在公共醫療方面的投入表現出極其嚴重的城市偏好。從醫療衛生投入來看,1998年政府投入的醫療衛生費用為587.2億元,用于農村醫療衛生費用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%;此外,20世紀80年代以來,農村合作醫療體制基本解體,絕大多數農民成為自費醫療群體,在沒有醫保、醫藥費用迅猛增長、農民和城市居民的實際收入差距為1:6的狀況下,看病就醫大大超過了農民承受能力。據衛生部基層衛生組織的有關資料顯示,農村36%的患病農民應就診而未去就診,65%的患病農民應住院而未去住院,有不少農民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。

當然,政府在公共教育和公共醫療配置中行為失當導致的種種問題,目前已經引起了中央的高度重視,政府也正在著手進行一些政策的調整。雖然這樣的調整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指導思想的誤區,充分認識到公共教育和公共醫療的重要性和特殊性,通過有效的制度安排對其進行公平合理的資源配置,加上改革開放二十多年建立起來的經濟基礎,我們完全可以在教育和醫療事業上再造輝煌,使人民群眾的教育權和健康權切實得到充分的保障。

參考文獻

[1]樊勇明,杜莉.公共經濟學.復旦大學出版社,2005.

[2]教育部財務司編.中國教育經費統計年鑒.中國統計出版社,2000.

[3]世界銀行.2000/2001世界發展報告.中國財政經濟出版社,2001.

[4]范柏乃,來雄祥.“中國教育投資與經濟增長互動關系的實證研究”.浙江大學學報.2005,(4).

[5]楊東平.教育產業化爭議辨析.南方周末.2004.10.13.

[6]徐印州.對我國公共衛生事業財政支出問題的思考.財政研究.2004,(5).

[7]中國醫改20年.南方周末.2005.08.04.

篇10

    關鍵詞:政府;公共教育;公共醫療;資源配置;行為失當

    Abstract: Since the reform and open policy, our country economy has made the very big progress, but the government caused in the public education and in the medical service resources deployment's behavior originally should improperly along with the economic development, but improved gradually the education and the medical condition's worsening, this was mainly the government too pays great attention the economic development, to educate and in the medical reform marketability leadership, according to the tradition “the city and countryside dual structure” reasons and so on disposition resources.

    key word: Government; Public education; Public medical service; Resources deployment; The behavior is improper 

    前言

    教育和醫療是與群眾切身利益息息相關的兩大民生問題,是人生存發展的基本要求,是現代公民應當享有的基本權利。有學者形象地把它們比作社會這輛高速奔跑的大車的兩個輪子,一個管公眾的生命安全,一個管公眾精神與靈魂的健康發育。如果基本醫療和教育得不到保障,很容易成為社會動蕩的導火索。

    改革開放以前,盡管中國經濟的底子很薄、人民的物質生活水平不高,但在公共教育和公共醫療領域,人們少有微詞。單就公共醫療而言,70年代末,中國已成為擁有最全面醫療保障體系的國家之一,80%-85%的人口享有基本醫療保健。改革開放以后,中國經濟創造了連續二十多年高速增長的奇跡,科學技術取得了長足的進步。在這個背景下,公共教育和醫療本應得到更快的發展和完善,但結果卻令人失望。據世界衛生組織2000年的評估,中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經濟發展了、科技水平提高了,但公共教育和醫療的狀況卻惡化了?這個問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫療資源配置中行為失當導致公共教育和醫療狀況與經濟發展的脫節,究其原因,我認為主要有:

    一、政府過于強調經濟發展,對教育和醫療有所忽視,導致公共教育和醫療投入不足

    改革開放后,我們一直強調發展是硬道理,“一心一意謀發展”,這里的“發展”本應是經濟社會全面的進步。但在實際工作中,各級政府往往把“發展是硬道理”理解為“經濟增長是硬道理”;更進一步,“經濟增長是硬道理”又往往被理解成,為了追求經濟盡快增長,其它一切都要讓步,包括生態環境、職工權益、教育和公共醫療。對于一味追求經濟發展帶來的一系列社會問題,總是希望“用發展的辦法解決前進中的問題,認為只要經濟持續增長、蛋糕越做越大,其它一切問題都會迎刃而解。但經濟增長不一定會帶來公共教育和醫療的改善,只有當經濟增長的成果為全社會各階層共享時,它們才會得到改善。在強調發展是硬道理,“一心一意謀發展”中,盡管政府從未公開說過公共教育、醫療不重要,但從政府的財政支出結構看,它們不是政府關心的重點。

    在教育資源的投入上,就世界范圍而言,公共教育經費占國民生產總值的比重,世界平均水平為4.9%,發達國家為5.1%,欠發達國家為4.1%。和國外相比,我國教育經費及其占GNP的比例很低。1991年至今,中國經濟平均增長9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發展綱要》中就有規定:“逐步提高國家財政性教育經費支出占國民生產總值的比例,本世紀末達到4%?！?十多年過去了,中國在公共教育方面的投入一直沒有達到4%這個比例。

    由于片面追求對經濟增長,對市場經濟條件下的公共教育和醫療的重要性認識不足,導致政府對教育和醫療的投入不足,教育和基本醫療經費增長跟不上規?？焖僭鲩L和質量提高要求的問題日益嚴重。以九年義務教育為例,我國并沒有真正做到“免費教育”,因為投入不足,許多農村地區依然存在嚴重的“上學難”問題;而高等教育也同樣面臨經費困難,學校自身發展能力不足,導致高?！案呤召M”、“亂收費”現象相當普遍。醫療方面,同樣因政府投入不足,催生了醫療高收費亂收費,醫療成本更多地百姓擔負,遠遠超過居民收入增長的醫藥費用讓不少人無力求醫、覆蓋率極低的醫保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫療保健服務而使社會公平性失衡……

    在公共醫療投入方面,從醫療衛生總費用這一國際指標來看, 1997-1998年低收入國家的公共醫療衛生支出占其財政支出的平均比例為1.26%,中等收入國家的平均比例為2.25%,而我國1996年的比例為2.36%,2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛生服務支出的增長速度與GDP增長比例是極不協調的,至少沒有保證趨勢上的一致性。這和國際上經濟發展的同時加大公共醫療衛生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時,在醫療衛生總費用的構成中,居民個人的醫療衛生支出比重節節攀升。1980年居民個人醫療支出占醫療衛生總費用的比重不過23%;到2000年已高達60.6%。換句話說,過去這些年中國醫療衛生總費用的增長主要是由居民個人負擔的。

    二、政府對公共教育和醫療的特殊性缺乏清醒認識,導致教育和醫療改革上的市場化導向

    市場經濟體制下,市場對資源配置起主導作用,市場上的一切經濟行為都是按照價格機制運作。古典經濟學家認為,完全競爭的市場機制可以通過供求雙方的自發調節,使資源配置和社會生產達到最優狀態,即所謂的“帕累托最優”。但是,完全競爭市場在現實中是難以實現的,市場失靈不可避免。公共產品領域是市場失靈的一大表現。

    公共產品所具有的非競爭性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場提供,必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產品理論,教育、醫療都屬于公共產品。義務教育是純粹公共產品,就是高等教育,雖然有一定的競爭性和排他性,但同時,它又有著非常巨大的正外部效應,比如可以推動經濟增長、改善收入分配的不公平、促進社會物質與精神文明的提高等,具有公共產品的屬性;而公共醫療同樣具有很大的正外部性,在實現社會公平、提高整體國民素質、增強綜合國力、促進人類文明的發展具有不可替代的作用,這種收益是不可分割的,也具有公共產品的屬性。教育和醫療的公共產品屬性,決定了政府必須在教育醫療的資源配置中起主導性作用。同時,還必須看到,醫療和教育不單是公共產品,而且涉及到公民的教育權和健康權,維系著人民群眾的安全感和幸福感,關系到千家萬戶的切身利益,因而,政府在這些領域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。

    遺憾的是,教育和醫療事業的特殊性,這些年并未得到我們的政府的重視,這導致我們這些年來教育改革、醫療服務體系改革基本走的是市場化道路。教育和醫療改革的商業化、市場化取向已經顯現出嚴重后果,帶來諸多社會矛盾。以醫療改革為例,20年來醫療體制改革的市場化策略,導致醫療衛生事業喪失了其公共品的本質,甚至淪為贏利的工具,一再暴漲的醫藥費用讓普通百姓承擔了過于高昂的醫療成本。和醫療市場化方式改革失敗一樣廣受詬病的,還有市場化征兆明顯、追逐經濟利益的沖動十分強烈的教育事業。中國教育產業化改革的結果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包,收費節節攀升,上學難的問題日益困擾著整個社會。把公共產品和準公共品的運作完全托付給市場機制,必然導致教育和醫療改革的失敗。

    教育和醫療市場化改革的失敗,證明了以市場化方式配置公共教育和醫療資源行不通。政府必須充分認識到教育和醫療的特殊性,真正并有效發揮政府在公共教育和醫療中的主導作用,通過制度性的措施,強化政府提供公共產品和服務的職能,對教育和醫療資源進行公正合理的配置,讓老百姓真正享受到經濟發展的成果。

    三、 政府擺脫不了“城鄉二元結構”思維定勢的局限,按城鄉分割的“雙軌”制配置資源,導致城鄉教育和醫療資源配置極不合理

    在義務教育方面,本來,義務教育作為純粹公共產品,應該由政府免費提供,不應因地域或個人政治經濟地位的高低而有所不同。但是,實際情況并非如此。長期以來,國家財政只負擔城市義務教育經費,農村義務教育經費主要由農村、農民自己負擔。義務教育投資體制改革后,把原來由鄉鎮負擔的農村義務教育投資責任收歸為“縣統籌”,但由于我國縣級財政不平衡,60%左右的縣級財政無力保證義務教育支出,農村義務教育進本還是農民自己負擔。

    我國在計劃經濟體制時期,在制度和管理上把城市與農村截然分開,形成社會經濟“城鄉二元結構”分治格局。長期以來,在“城鄉二元結構”、高度集中的計劃體制下,形成了一種忽視地區和城鄉差別的“城市中心”的價值取向:國家的公共政策優先滿足甚至只體現城市人的利益。傳統的“城鄉二元結構”,在城鄉之間筑起了一道道資金、市場、技術、勞動力等壁壘。隨著城市化的進程和市場經濟體制的建立與完善,我國傳統的“城鄉二元結構”經濟格局雖然發生了明顯變化,城鄉市場分割的局面已經有較大改善,但在現實社會決策中,“城鄉二元結構”劃分的思維定勢并沒有多大的改變,其關鍵性體制因素并沒有取得突破性進展?！俺青l二元結構”的思維定勢,導致城鄉教育和醫療資源配置上存在極大的差距。

    在醫療資源配置上,據調查,占總人口30%的城市人口享有80%的衛生資源配置,占總人口70%的農村人口享有20%的衛生資源配置,醫療衛生領域的高新技術、先進設備和優秀人才基本集中在大城市大醫院,5億城市人口享受到的國家公共衛生和醫療投入是8億農村人口的6倍,顯示出政府在公共醫療方面的投入表現出極其嚴重的城市偏好。從醫療衛生投入來看,1998年政府投入的醫療衛生費用為587.2億元,用于農村醫療衛生費用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%;此外,20世紀80年代以來,農村合作醫療體制基本解體,絕大多數農民成為自費醫療群體,在沒有醫保、醫藥費用迅猛增長、農民和城市居民的實際收入差距為1:6的狀況下,看病就醫大大超過了農民承受能力。據衛生部基層衛生組織的有關資料顯示,農村36%的患病農民應就診而未去就診,65%的患病農民應住院而未去住院,有不少農民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。

    當然,政府在公共教育和公共醫療配置中行為失當導致的種種問題,目前已經引起了中央的高度重視,政府也正在著手進行一些政策的調整。雖然這樣的調整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指導思想的誤區,充分認識到公共教育和公共醫療的重要性和特殊性,通過有效的制度安排對其進行公平合理的資源配置,加上改革開放二十多年建立起來的經濟基礎,我們完全可以在教育和醫療事業上再造輝煌,使人民群眾的教育權和健康權切實得到充分的保障。

    參考文獻

    [1]樊勇明,杜莉.公共經濟學.復旦大學出版社,2005.

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    [6]徐印州.對我國公共衛生事業財政支出問題的思考.財政研究.2004,(5).