臨床醫學中醫學范文

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關鍵詞：醫學人文精神；培養；彰顯；臨床醫學

中圖分類號：F241 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）19-0128-04

自古以來，醫學就一直被認為是最具人文傳統的一門學科，醫生是最富含人情味的職業。在中國古代，醫生被譽為“仁愛之士”，行醫治病、施藥濟人是懸壺濟世，施仁愛于他人。醫學被稱為“仁術”，十分重視醫療實踐的倫理價值，強調醫療活動以病人而不是以疾病為中心，在診斷治療過程中貫穿尊重病人、關懷病人的思想，主張建立醫患之間的合作關系等等。唐代醫學家孫思邈在《大醫精誠》中的“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普求含靈之苦……勿避險希、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心”的論述，是對醫學是“仁學”、醫者是“仁者”的集中概括。在非典中、在汶川大地震中，這些寶貴的醫學人文精神遺產在現代社會仍閃耀著誘人的光芒。當代中國醫務工作者以自己的行動，實踐了“大醫精誠”的優良傳統，奏響了中華民族昂揚向上、不屈不撓的時代精神的最強音。他們無私無畏、頑強拼搏的精神，將永遠為人民和歷史所銘記。但毋庸諱言，相當一段時間以來，臨床醫學中出現了淡化和缺失人文精神的現象，究其原因是在西方醫學技術主義的影響下，在市場經濟的大潮中，中國醫學界也表現出技術化、商品化的傾向，又高科技引致醫學領域的巨大發展所面臨的新情況和新問題，既反映出對人文精神的淡化和缺失，又表明急切需要醫學人文精神的回歸。因此，要十分重視醫學人文精神的培養和彰顯。在臨床醫學中通過進一步確立“以病人為中心”、“以人的健康為中心”的理念，加強醫學人文精神的培養和樹立和醫院管理者的表率示范作用，營造濃厚的為病人的人性化服務氛圍，做好對醫學生的醫學人文教育，以及對社會進行正確的死亡教育等。

一、臨床醫學中淡化和缺失醫學人文精神的原因分析

醫學目的是診斷、治療、預防和控制疾病，維持人的體魄、心理健康。要達到這一點，就不僅要在個體、系統、器官、組織、細胞、分子等微觀層面上，而且要從家庭、社會、生物界、地球等宏觀環境上，去揭示和把握生命、健康、疾病、衰老、死亡等基本現象的本質和相互聯系。醫學的對象是人，而且是社會的人，因此，這將不可避免地包含著哲學的精神思維、文學的心靈情感、經濟學的利益權衡、法學的權利維護、倫理學的道德培養等人文社會科學內容。這也決定了醫生不但要了解疾病、了解健康，了解患病的人、了解和認識社會，而且還要做到正確了解疾?。ㄡt學知識）、人（人文知識）、社會（社會知識）之間的關系，這既是醫學社會性、藝術性、知識性的體現，更是得以完整地把握疾病之所在的必然要求。但遺憾的是相當時間以來，臨床醫學中出現了淡化和缺失人文精神的現象，究其原因在西方醫學技術主義的影響下，在市場經濟的大潮中，中國醫學界也表現出技術化、商品化的傾向，又高科技引致醫學領域的巨大發展所面臨的新情況和新問題，既反映出對人文精神的淡化和缺失，又表明急切需要醫學人文精神的回歸。

1.技術化，把病人只看做疾病的載體、醫療技術施與的對象，醫患之間很少交流，對病人的體驗毫不關心。不斷涌現的現代化診斷、治療技術，將醫生的注意力吸引到尋找致病原因、分析數據、發現細胞或分子的結構和功能變化上。而為了更準確、有效地診治疾病，按疾病的不同位置或類型分類的臨床?？坪蛠唽？埔布娂娊?，使病人越來越被簡化為因機體的某一部位損傷或功能失常需要修理和更換零件的生命機器。醫學專業化的發展同樣也導致了醫療保健程序的分解，病人被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個的詞素，病人受疾病的痛苦也紛紛被轉化為檢驗單上的數值和各類影像圖片。這樣不可避免地出現：作為一個病人為病所代替，作為一個病人的整體，在現代醫學診療過程中被逐漸消解了。

2.商業化，把病人只看做消費的主體，導致醫學邊界的無限擴張，醫療腐敗現象的屢見不鮮，從而使自稱救死扶傷的醫療保健，實際成了追逐利潤、獲得紅包和回扣的活動，首先表現在追求目的上的差異。市場經濟謀求的利潤最大化原則始終與醫療保健服務謀求的人類的最高價值觀念處于一種無法消融的緊張對立之中，醫學人文精神已無一席之地。

3.在行為上醫療保健服務的市場取向惡化。一方面導致醫療資源的浪費、畸形健康文化的消費。一方面在利益的驅動下導致醫學造假現象的滋生，使醫學的科學性、客觀性、權威性嚴重受損，使患者的健康受到威脅。而醫生承擔著醫療消費的“守門”和“射門”的職責，而市場化的取向在醫務人員的思想觀念上產生一種“生命之中不能承受之重”的惶恐感。在行動上醫生的社會角色發生改變，在醫患關系上造成惡化以及糾紛的增多。在紅包、回扣的誘惑下，有的醫生失卻了最起碼的醫學良心，結果是醫療服務的異化，臨床醫學的人文色彩日益模糊和淡薄。人文精神與臨床醫學漸行漸遠。

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關鍵詞：臨床醫學；中醫學；體會

中醫藥學是我國的一大"國寶"，是傳統醫學文化的結晶，其獨特的辨治理論在慢性病、養生保健等方面有著明顯的優勢，正被越來越多的人認同，其與現代醫學共同承擔著治療疾病和提高人民生活質量的任務。另據有關統計表明我國西醫院各科使用中成藥的概率并不低于中醫科。由此可見，中藥已廣泛被西醫臨床各級醫師使用。在西醫院校中開設中醫學課程是醫學教育的必然趨勢，但是中醫學 西醫學兩種醫學理論體系的思維模式完全不同，我校臨床醫學專業本科的中醫學設置在大三，對于接受了大量現代醫學教育之后再接受中醫學教育的西醫院校學生，接受中醫方面確實存在著相當大的障礙。

1中醫教學內容

《中醫學》 教材所含內容較多，包括中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學及針灸學中的部分內容，而我校教學總課時70 學時，分兩學期講，第一學期講中醫基礎理論和中醫診斷學部分內容共36學時，第二學期講中藥、方劑及針灸學基礎三部分內容，共34學時，其中有2學時中藥實驗及2學時針灸學實驗。在如此短的時間內，如果依然沿用中醫藥院校的模式 從概論、陰陽五行學說、臟腑辨證論治講到中藥方劑及針灸推拿等引經據典，以經解經地講授，那就會使本就認為中醫理論玄奧 枯燥 難學的學生們望而卻步，沒有了學習的熱情。只有死記硬背下來以應付考試 根本談不上理解和運用了。為了達到《中醫學》的教學目的，讓學生了解中醫學的起源、成績及現狀；熟悉中醫學簡單的中醫基礎理論和中醫診治方法，為今后從事臨床工作奠定基礎。根據學生實際情況，打破傳統教學模式，對其進行適當改革。

2體會

2.1中醫學的理論知識比較抽象，難于理解，但是中醫理論是人與社會、自然環境作斗爭的過程中形成的，并不脫離我們的生活。另外一些影視作品中中醫通過切脈診病，甚至切脈辨婦女懷孕情況以及辨所懷是男嬰還是女嬰，給學生留下了深刻的印象 學生心理上對中醫很好奇 希望印證平時所得的信息但又充滿了一定的懷疑。所以在講中醫基礎理論部分的時候，就用一些生活中大家比較常見到、聽到的現象來加深對中醫的理論知識的認識和掌握，讓同學們認識到中醫理論其實很樸實，不光能夠指導疾病的治療，還能指導生活。如講"五行"之間生克乘侮的關系，因五行和五臟對應，五行之間的關系也可以同樣應用在五臟之間，講木克土時就跟同學們舉例有些人為什么會一生氣就不愛吃飯，肚子疼，有的甚至會拉肚子。這就是生氣后肝木過度亢勝，對脾土有個過度克制。再如講木侮金，講有的人氣性比較大，生氣后氣的吐血，這就是肝木過度亢勝后對金有個反向克制，郁滯的氣化火灼傷肺絡而出現咳嗽咳血。為什么炒西紅柿雞蛋里放點糖會更好吃？這也是利用了五行之間的相克的關系，土（甘）侮木（酸）。"見肝之病，知肝傳脾，當先實脾"。如在講陽氣的作用時，怎樣能讓學生們真正體會陽氣的推動作用，讓他們知道自己平時哪些過程是陽氣推動作用的結果。給他們講為什么上午上了一上午課后中午要午休一下，下午才能有精神學習，這就是一上午的活動都是人體陽氣的推動作用的結果，在推動的過程中陽氣會被消耗，推動功能會減弱，所以午休一下，使消耗的陽氣得以恢復，下午才能繼續有精力學習。為什么到了冬天天氣變冷在還沒有供暖之前，會有入睡困難？這是陽氣的溫煦和防御功能的作用。有句大家都聽說過的俗語"冬吃蘿卜夏吃姜"，這是為什么？這是人體陽氣順應自然界有個釋放和收斂的過程，當夏天人體陽氣由體內釋放至體表時，內臟相對空虛容易感受寒邪，就用溫熱的姜來溫暖一下內臟，抵御寒邪。同理也就可以理解為什么要冬天吃蘿卜了吧？這也在給同學們滲透內經上講的"春夏養陽，秋冬養陰"。

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[關鍵詞] 中醫內科學；實踐教學；見習；實習

[中圖分類號] R25 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）17-174-03

臨床實習作為培養學生理論聯系實踐的重要的教學環節，歷來受到學校以及相關部門和醫學界的重視，是一項高等醫學教育教學工作中不可缺少的部分，不僅是理論教學的延伸，也為醫學生提供了全面掌握醫學知識、培養醫學臨床思維、鍛煉實踐動手能力提供了機會。然而，醫療和教育機制的改革給臨床實踐教學帶來了很多新問題，如何進一步提高臨床實踐教學的效果加強實用人才的培養是目前急需解決的問題。

1 中醫臨床實踐教學和人才培養中存在的問題

實踐教學體系是一有機結合的整體，中醫實踐教學體系的建立不僅要結合中醫人才的培養目標，更要聯系社會對中醫人才的需求，方能建立科學、合理、有效的教學體系[1]。但目前在教學過程中存在病源不足、環境緊縮、師資匱乏、學生積極性不高等問題，導致學生的臨床能力與醫院的需求仍有較大的差距。

而中醫學專業人才培養目前主要存在以下主要問題：不具備成熟的中醫思維模式、臨床實踐水平較差、獨立思考

創新能力不足[2]。（1）如今中醫內科學的授課方式仍以“填鴨式”為主，大多數的高校主要以理論教學為主，教師更多地是在訓練學生的記憶力。盡管醫學專業知識的熟練記憶非常重要，也為日后的臨床實踐打下堅實的理論基礎，但是容易使理論學習與臨床實踐相脫節，使學生在學習的過程當中目的不明確，積極性不高；（2）臨床基礎課教師的臨床任務較為繁重，難以在教學過程中投入大量的時間和精力。教學過程演變成了為完成教學任務而教學，臨床教學環境的薄弱，無法有效的鍛煉學生的臨床技能；（3）學生接觸臨床的時間較晚，在理論的學習過程中目的性、針對性不強，對日后要面臨的臨床醫療活動缺乏感性認識。

2 加強中醫內科臨床實踐教學提高臨床能力的途徑

2.1 臨床見習

臨床見習在醫學生將理論知識應用到臨床實踐過程中起到橋梁過渡的作用，是從一名醫學生成長為高素質臨床醫生的關鍵一步。醫學臨床實踐一方面在于進一步鞏固學習課堂上所教授的知識，另一方面在于調動學生學習的積極主動性，培養獨立思考和臨床工作的能力，為日后獨立從事臨床醫療工作奠定堅實的基礎[3]。在此過程中我們根據《中醫內科學》的特點，以“早期導入臨床，后期強化技能”為主線，通過“早臨床、多臨床、不斷線、零接軌”的實踐教學新模式，培養學生的臨床知識和實踐技能，實現理論與臨床實習的零接軌[4-5]。（1）見習方式：中西醫結合專業學生從二年級開始，《中醫內科學》講授期間，留出10%課時作為臨床見習時間。（2）見習內容：包括對感冒、中風、眩暈等中醫內科常見疾病的就診基本流程、中醫望聞問切的要點、辨證施治、方藥運用過程等各方面內容。并且我們根據學生臨床技能出科考試的成績和見習情況確定最終考核成績，參與學生獎學金的評定。通過臨床見習，有助于把臨床知識與課堂所學相結合，提高了學生的學習興趣。

2.2 實訓教學

在高等醫學教育的過程中臨床教學基地是其中重要的組成部分，是培養以學生臨床實踐能力的重要場所。面對當前學生多，附屬醫院床位少的現狀，加大基地建設，增加數量，提高質量，與各級醫院緊密合作，建立一批高質量，高水平，多形式的臨床教學基地。不僅要加大臨床實習基地的硬件建設，更要注重軟件建設，如教學過程中安排高水平教師進行講授，加強醫院之間的相互交流以及對于教學管理進行指導和監督，加強師資團隊建設，強化教學意識，提高帶教水平，使各級臨床教學醫院的教學工作科學化、規范化[6]。

中醫內科實訓教學是我們為學生搭建起的由中醫內科理論學習到中醫內科臨床實踐間的知識橋梁。我們把此模塊安排在學生系統學習內科理論知識后1年、臨床實習前，共計24學時。在此階段，學校實訓中心借助臨床模擬設備為學生營造真實醫療實踐環境，學生在帶教老師的帶領下指導下，基于實訓教材以及大綱，對于常用實用的臨床知識及技能進行訓練，如對中風病的癥狀、體征、舌苔脈象的掌握，診斷的依據，與癇病、萎證、痹證的鑒別、如何區別中經絡與中臟腑、閉證與脫證等、以及所涉及的常用方劑如補陽還五湯等，這樣可以使學生既重溫了記憶中的內科理論知識、對中醫內科臨床建立了形象直觀的認識，又鍛煉了臨床動手能力，為進入臨床實習打下了堅實的基礎。

在強化培訓的基礎上，組織學生進行技能考核。內容參照國家中醫執業醫師資格考試大綱，考核方式采用兩站式考核，即“病史采集與技能操作”“病案書寫”?？己顺煽兙捎冒俜种疲詈蟀凑毡壤嬎憧偝煽儯ㄆ渲胁∈凡杉?0%、與技能操作20%、病案書寫40%、實訓報告10%）。

2.3 實習教學

在短期的臨床實訓考核以后，學生進入臨床實習的階段。在此階段學生進行分組并轉科，直接接觸患者，進一步將前兩階段所學知識用于實踐。為保證教授知識的統一性以及連續性，我們的帶教老師以科室為單位劃分，分科負責帶教[7-8]。讓學生帶著問題去進行病史采集、查體，這樣可以使其不僅注重陽性癥狀、體征，而且避免遺漏陰性癥狀、體征。之后以所分的小組為單位，選代表匯報分析的病史特征以及診斷的依據。帶教老師此時要引導學生講述以何種依據為切入點做出診斷，借以引出鑒別診斷的內容，而不是急于給出評價。這樣可以讓學生自己分析、思考和討論，總結失誤。有利于提高學生的臨床思維能力和綜合分析能力，使其對知識能真正融會貫通。

2.3.1 加強畢業實習管理 為了提高中醫教學后期臨床教學質量，我們建立了醫院、教務科、臨床科室三級管理網絡模式，具體負責學生臨床教學的實施。我們通過制定相應的后期臨床教學管理制度，使教學的組織領導、教師職責、教學工作、學生實習行為等有章可循，保證了教學活動的順利進行和教學質量的提高。為切實掌握實習生在實習期間的表現和所遇到的困難，教務處及相關學院組織老師到實習醫院進行教學實習巡視，與學生召開座談會，詳細了解實習生實習、生活的情況、思想動態和需要解決的困難，收集學生對實習過程的問題與建議，整理分類，尋找共性內容，進行研究并提出對策和方案[9]。

2.3.2 加強臨床師資隊伍建設 臨床帶教教師在進行臨床實習教學工作的同時，還有繁重的醫療和科研任務，醫學生數量的增多導致帶教任務加重，但是臨床帶教與帶教教師職稱晉級以及獎金的發放關系不大，學生見習的質量亦與帶教老師聯系不大。加之有的科室對于臨床帶教工作沒有合理的安排，學生臨床帶教學習沒有系統性，帶教老師不固定，課前準備亦不充分，沒有周密的教學計劃，不能及時安排及修改作業（病歷書寫等），從而影響實習質量。通過對臨床教師進行培訓、考核和管理[10]，不斷提高臨床教師的整體素質和臨床教學水平，建立一支素質優良、專兼結合、相對穩定的教學、醫療、科研相結合的臨床教學隊伍。醫院每年組織評選一次優秀帶教老師工作以充分調動臨床教師的教育積極性。

2.3.3 強化畢業實習崗前培訓 在課程結束后，我們安排一周的臨床基本操作訓練，達到強化技能的作用。并且在進入醫院實習前，組織學生認真學習相關規章制度，強化學生在臨床學習過程中的紀律性。進入醫院后醫院組織召開實習生會議，規范醫德醫風，讓學生熟悉各科室的設置及診療范圍、常見臨床理化檢查項目，對學生進行病歷書寫的培訓，強調有關注意事項，通過培訓提高學生病歷書寫與質量重要性的認識。實習生進入臨床科室后，由科室主任或教學秘書召開實習小組會議，介紹科室整體情況，學習科室的各種規章制度，提出相關實習要求和考核要求，使學生明確實習任務和職責。既注重技能培訓，也注重理論和職業素養的培訓；還強調專業技能的培訓，增加了中醫思維訓練和四診能力的培訓；更積極引導學生自主學習的積極性和意識[11]。隨著市場經濟的發展，醫療市場也在發生變化，患者有了更多地自，并且自我保護意識不斷增強，醫患糾紛不斷，增加了教學中醫患關系的復雜性。這就要求我們在臨床實踐教學中不僅要鍛煉學生的臨床知識，同時還要注意培養學生的溝通能力，全面提高學生的素質，能夠有效地了解患者的需求，并及時疏導疏導，解惑答疑，能夠有效地預防醫療糾紛的發生[12]。因此，崗前醫患關系培訓也是畢業實習生培訓的重中之重。

2.3.4 注重實習醫師臨床工作能力的培養 臨床實習是把醫學生培養成為合格的臨床醫師的必不可少的手，臨床實踐能力包括臨床操作能力和臨床思維能力[13]。實習醫師臨床工作能力的培養是臨床實習教學的重中之重，主要內容包括病史采集技巧培訓、臨床思維能力培養和臨床技能訓練等。要求實習醫師參與臨床各項診療活動[14]，掌握體格檢查方法及常見疾病的診療常規等，要求做好跟診、試診、獨立診療三步驟；掌握望、聞、問、切等中醫診病基本技巧；掌握常規醫療文件的書寫。通過病例討論、教學查房、專題小講座、臨床技能培訓、名醫隨診、值班等方式全面加強實習醫生臨床能力的培養。

2.3.5 同時注重實習生的科研能力的培養 在臨床實踐過程中積極鼓勵學生開展科研實踐活動，以培養學生的科研思維為目標[15]，讓學生經歷選題、文獻檢索、課題設計、如何進行課題科學性、先進性和可行性分析、課題具體實施和總結等具體科研步驟。臨床實踐與科研訓練相結合是培養高素質創新人才的有效途徑。醫學生科研能力的發展也是一個積累、逐步提高的過程，因此，提倡醫學生早期接觸科研活動，逐步加強科研實踐能力[16]。

2.3.6 實施綜合考評制度 臨床科室實行出科考試制度即在某科室實習結束前對學生進行考試，是評定學生實習效果的主要途徑[17]。各科室成立考評小組，由科室主任、教學秘書和帶教教師組成，每輪實習完畢后，各科均認真組織規范的出科考試，從理論知識、思維能力以及醫患溝通能力等多方面對學生進行考核。具體考核內容包括：政治思想，包括工作主動性、醫德醫風以及組織紀律性等；實習出科考核分為基本理論考試和臨床操作技能考試，包括書寫病歷、體格檢查、規范的診療操作、臨床思維與工作能力等。通過出科考核，提高了學生實習的主動性和積極性，同時，也提高了畢業實習質量。

3 結論

綜上所述，中醫內科臨床實踐是醫學生教育培養過程中不可或缺的一環，通過制定科學、合理、有效的醫學臨床實踐方案，規范帶教老師制度，密切各級醫院之間的相互協作，為學生提供合理的臨床實踐環境進行實踐練習。通過臨床實踐，使學生將所學理論知識用于臨床實踐，不僅可以使學生更深刻地理解相關知識，同時也為日后的課堂學習提供方向，培養學習興趣以及獨立思考、培養創新思維的能力，達到更好的學習效果。

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1.1方法上引導學生自主學習中醫內科學是一門臨床學科，傳統的滿堂灌的教學方式讓學生知其然不知其所以然，不能學以致用，難以滿足臨床工作的需要。教會學生學習的方法，才能讓學生成為學習的主人，“授人以魚不如授人以漁”。我們在教學中注意多種教學法的運用，如PBL教學、自助式教學等。如準備中醫心悸之心血不足證的典型病例，提出問題：心悸、心血不足證的概念是什么？本案例診斷心悸的依據是什么？病機可能會出現哪些變化？會出現哪些證型？如何選方用藥，臨證加減？治療選方用藥依據是什么？歸脾湯還可以治療哪些疾??？異病同治的依據是什么？開展小組討論，讓學生暢所欲言，各抒己見，運用已學過的知識去解決問題，尋求答案，并記錄學習中遇到的難點，提高學生發現問題、解決問題的能力。除課堂教學外，還注重引導學生利用網絡平臺，自主學習資源，開闊視野，拓展知識面。掌握了學習方法，讓學生“輕松學”“、快樂學”，真正做到“在快樂中學習，在學習中找快樂”。

1.2考核上促進學生自主學習一直以來，傳統的中醫內科學課程考核模式采用理論試卷期末考核的終結性評價方法，這種評價方式不利于激發學生自主學習的熱情和興趣，不能有效調控學生的學習過程，影響實踐能力的培養。與傳統的終結性評價方法相比，我們在中醫內科學課程教學中引入了形成性評價方法以促進學生自主學習。形成性考核是對學習者課程學習目標與成果的階段性考核，是課程考核的重要組成部分，具有強化素質教育、科學測評學習效果、保證教學質量、提高學生綜合素質和能力等重要作用［1］。在中醫內科學臨床教學中，我們以自學能力、平時課程表現（講課知識反饋、發言、平日考勤）、階段性考試成績、病例討論以及期末考試成績等作為學生學習過程中的形成性考核指標。形成性考核實施以來，改變了學生單純依靠課堂獲取知識的狀況，拓寬了獲取知識的途徑，使學生的知識含量大大增加，全面提高了學生自主學習的能力，提升了學生對中醫內科學的學習自信心和專業自豪感。

2從重知輕行向知行結合轉變

“熟讀王叔和，不如臨證多”，中醫內科學基礎理論需與臨床實踐緊密結合。而重知輕行，理論脫離實踐，已成為該課程教學之痼疾。要改變這種現狀，必須樹立實踐育人理念，將“坐中學”轉變為“做中學”，達到知行合一。如何在中醫內科學臨床教學過程中強化實踐在認知中的重要作用呢？

2.1課堂教學重視實踐能力中醫內科學是中醫學學科的主干課程，也是臨床其它各科的基礎。我們在教學中廣泛開展案例式教學，如在中醫肺系疾病的教學中，選用典型的咳嗽、哮病、肺脹的臨床病案，通過病案分析，加深學生對咳嗽、哮病、肺脹主證的理解，培養學生臨床辨證思維，層層深入，并根據辨證進行施治，掌握咳嗽、哮病、肺脹的理、法、方、藥，通過對具體病例的講解加深學生對課本知識的理解和記憶，一方面激發了學生學習中醫的興趣，另一方面也有利于提高學生運用中醫理論分析、判斷疾病的思維能力，從而活化學生診治疾病的思維，訓練實際能力。

2.2臨床實習培養實踐能力實習是培養和提高學生臨床實踐能力、深化理論知識、促進理論與臨床實踐相結合的關鍵環節。實踐是檢驗真理的唯一標準，教師在臨床帶教過程中要有意識地引導學生運用中醫理論分析病情，著重培養實踐能力。如中醫水腫的臨床教學，提供典型的瘀水互結證的陰水患者，讓學生對提取的四診資料進行總結分析，患者為什么會出現這些病理改變，其中的病機何在？如何緊扣辨證要點進行診斷治療？通過對辨證施治診療過程的觀察，既培養學生的中醫臨床思維，鞏固了理論知識，又鍛煉了實踐能力，促進知行結合。我校中醫內科教研室定期給學生開展專家講座，進行臨床實習床邊帶教活動，讓學生跟隨老師開展診療活動，書寫中醫病例，定期進行考核，并與實習成績掛鉤。早臨床，多實踐，提高了學生對理、法、方、藥的綜合運用能力，提升了臨床的實踐能力。

2.3薪火相傳強化實踐能力中醫之所以薪火相傳,長盛不衰,師徒相傳的師承教育模式功不可沒,得名師指點者，往往少走彎路，早日登堂入室，如李杲師從張元素、張從正師承劉完素。中醫的基本理論和臨床經驗主要由老師口傳心授,在弟子跟隨老師接診抄方時潛移默化地傳授，這種傳承效果是單純的課堂教育難以達到的。醫學一道，極重師承，師承教育是培養中醫人才的重要途徑，中醫內科學習尤重師承，在跟師參加臨床實踐的過程中，耳濡目染，言傳身教，學生對疾病有了進一步的感性認識，對中醫的望、聞、問、切四診有了更深入的了解,在實踐中培養了中醫的辨證思維。我校中醫臨床專業新安班采用本科生導師制，安排了中醫內科名醫跟師活動，啟動“一幫一”導師培訓制，書寫跟師心得并進行名醫經驗整理總結，加強經典的學習并聯系臨床更好地融會貫通，強化了實踐能力。

篇5

[關鍵詞] 中醫；臨床思維；現狀；對策

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2011）12（b）-123-02

Current situation and training measures of Chinese medicine clinical thinking ability of medical students

JIN Guilan, WANG Yue, SUN Lixia, ZHU Yao, ZHANG Qin

The First Clinical Medical School of Nanjing University of Chinese Medicine (Jiangsu Province Hospital of TCM), Jiangsu Province, Nanjing 210046, China

[Abstract] By analyzing the problems existing in the clinical thinking ability of medical students majoring in Chinese medicine, this paper proposes to make improvement in aspects such as mastering of basis, familiarization with classics, learning of medical records, teaching methods, teaching resources and teaching platform, thereby solving the situation of lacking Chinese medicine clinical thinking ability of medical students and training high-quality Chinese medicine talents.

[Key words] Chinese medicine; Clinical thinking; Current situation; Measures

中醫臨床思維是指醫者在臨床診療過程中，應用自己掌握的中醫理論和自身的實踐經驗，在判斷和分析疾病本質、發病規律，制訂治療、預防疾病的原則及處方用藥過程中所表現的思維活動[1]。中醫的整體觀決定了其認識人體生理、病理現象的宏觀性。中醫歷來重視運用整體、系統、動態的方法來認識人體生理及病理規律，注重分辨人體臟腑、組織在陰陽五行屬性及與機體生理病理之間的相關性。中醫臨床診斷和治療思維具有自身的特點，從人體整體與局部、臟腑組織之間、人體與自然、人體與社會諸方面之間的聯系中考察、診斷、治療疾病，是普遍聯系思維在中醫學的具體體現。正確的中醫臨床思維對臨床診治起著決定性的作用。對醫學生臨床思維能力的培養是一個長期的過程，使學生具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是中醫教學的關鍵，也是難點所在。

1 目前現狀

1.1 培養模式單一陳舊

目前我國高等醫學多采“材、統一大綱”的教育模式，普遍存在重教有余，重學不足；灌輸有余，啟發不足；重知識傳授，輕能力培養的傾向。過度強調學生必須具備堅實的醫學科學基礎知識，而忽略學生臨床思維能力的訓練；忽略學生溝通技能和獲取信息能力的培養；導致醫學生書本知識與臨床實踐能力存在嚴重的脫節現象，有些學生臨證時不知道該如何應用所學理論知識解決醫療實際問題，束手無策，更談不上因時、因地制宜，及時果斷作出正確的判斷與處理。

1.2 思維方法機械、簡單

任何事物都是變化發展的，疾病也是一個發展變化的病理過程。在臨床上，有些學生僅根據首次采集的資料，進行動態觀察，不仔細推敲，綜合分析，就直接作出診斷。有些學生憑直觀印象，對患者病史、體征或輔查資料任意取舍。對能夠支持自己診斷的資料作為判斷疾病的主要依據，而把一些不支持自己診斷的資料隨意刪去，這樣容易導致診斷片面性。有些學生對臨床診療性思維的程序不清楚，常常收集資料條理不清、主次先后不一，或單純依靠先進的檢查手段，不進行科學的推理分析，過于相信某些檢查提供的相關數據或結果，直接得出疾病診斷。這些機械簡單的思維方法過于草率，容易造成失治誤治。

1.3 思維片面化、缺乏系統性

學生在診斷時缺乏對癥狀、體征、檢查和疾病進行橫向對比和綜合分析的能力，常常根據書本上的典型表現，或者一直受初診診斷的影響，生搬硬套地去診斷疾病；在診療思維過程中，對病情的動態發展變化欠考慮，僅重視治療方法或藥物的共性，卻忽視了患者的個性特點及疾病處于何種發展階段；在病房處理患者時，對老師的過分崇敬也會對治療患者沒有自己的觀點，缺乏主動性思維，不敢結合患者的整體情況發表自己觀點，表現出在臨床思維上的盲從和依賴[2]。有些學生僅僅掌握臨床癥狀、體征表面特點，不能透過現象看本質進行深層次分析，抓住事物的主要矛盾，運用臨床醫學知識對各種現象進行全面分析，缺乏綜合判斷的習慣及能力，也使得臨床診斷缺乏系統性，經不起推敲[3]。

1.4 臨床帶教老師缺乏責任心

醫學生臨床實習時間大多在一年左右，帶教老師至關重要。有些教師由于工作繁忙，對臨床帶教投入精力不夠。有些帶教老師自己工作時間不長，缺少應有的臨床經驗和積累；也有些對學生缺乏嚴格要求，教學方法欠缺，創新意識不強；教學查房簡單，選擇病例隨便，沒有典型示范特征，辨證思路不清晰，治療原則欠妥當等，學生難以從中學到知識，更缺乏中醫臨床思維能力的訓練與培養。

2 培養對策

2.1 掌握中醫診療特點

中醫的臨床思維方法是通過“系統綜合”的方法，將四診收集的資料進行分析、歸納，對各種癥狀進行分析，了解病變的部位、性質、病因、病機，判斷具有陰陽五行屬性的臟腑組織的病理關系，分析機體正氣與病邪盛衰的關系，辨別歸屬相應的“證”。在治療上，根據疾病病機的不同，確定治療大法及方案，達到體內陰陽的平衡。因此在臨床具體進行中醫診斷治療時，一定要遵循中醫的臨床思維方法，辨病與辨證結合，學會運用“同病異治”及“異病同治”，針對所判斷的“證”給出中醫的治法方藥[4]。醫學生必須掌握中醫臨床診療特點，才能正確地對疾病進行診治，提高臨床綜合應用能力。

2.2 加強經典知識培訓

對學生的基本功進行培訓，要重視對經典理論知識的溫故與研究，包括《金匱要略》、《傷寒論》、《溫病學》、《內經》等經典著作的學習。多讀前人醫案，逐步消化成為自己的東西，研究歷代名醫診治疾病的經驗及教訓，使原本零散的、無序的、混雜堆砌的知識系統化、條理化，進而建立起有機的知識體系，多讀醫案對于學生盡早建立臨床思維不失為一種有效途徑[5]。同時，通過跟隨名老中醫臨床抄方也非常重要，尤其學習一些老中醫在四診及辨證思維方面的經驗對日后臨床大有收益。實現理論、實踐、再理論、再實踐的認識過程，為其中醫臨床思維的建立奠定扎實的基礎，逐步形成完善的中醫臨床思維。

2.3 采用以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）

在臨床教學過程中，通過采用PBL教學法可以很好地將理論與臨床實踐相結合。使學生在思考的過程中學會理論聯系臨床實際，培養臨床思維能力[5]。PBL教學方式能夠充分給學生對問題的探討機會；以“問題為中心、學生為主體、老師為引導”的宗旨使學生目的性明確，參與的積極性更高；以“多學科綜合為核心”的最高要求給了學生廣闊的想象空間，既是無形的壓力，同時也是無限的動力，使得他們主動地溫習多學科知識；采用“提問、討論、展示、總結”的方式，不斷激發學生思考、探索、發現、分析和最終解決問題的能力，能更好地培養學生的創新思維及溝通能力。

2.4 臨床病案分析

臨證醫案學習是中醫的一種特殊傳承學習方法，它的存在與中醫臨床診療的復雜性和經驗性有密切的關系。在臨床主干課程的教學過程中，運用好經典醫案教學，可以更加形象生動地展示歷代醫家的寶貴經驗，使后人在臨床中少走彎路，尤其是名老中醫的診療方法及辨證思路，對培養學生中醫臨床思維，起到更好的示范作用。同樣，臨床病例討論也是醫療工作中不可缺少的重要環節。通過不同病例的探討，學生加深對疾病發生、發展及治療的認識，從更深層次掌握疾病的正確診治過程，訓練學生的中醫臨床思維能力、綜合分析能力和實際工作能力[6]。

2.5 虛擬現實技術在醫學教育中的應用

虛擬現實技術目前被廣泛地應用于醫學教育之中。在此方面，美國芝加哥大學和德國漢堡大學已用CT和MRI橫截面影像制成三維可視化虛擬人體解剖圖譜，以供醫學生的解剖教學和課后訓練。在外科模擬手術方面，外科手術模擬系統由清華大學研制成功，它是通過計算機輔助作用實施；在針灸模擬教學方面，上海中醫藥大學、天津中醫藥大學等都建立了三維人體針灸模型，充分運用良好的人機交互系統，在醫學本科生模擬教學中獲得了滿意效果[7]。所有這些教學研究成果對醫學生技能培養提供了條件，實驗教學平臺不斷發展與壯大，但這些研究均局限在臨床操作技能的培養上，在臨床思維能力模擬教學方面少有類似的報道與應用。中醫臨床思維能力訓練是醫學教育的難點和熱點，我校經過多年眾多專家的不懈努力，正在致力于中醫臨床思維能力方面的研究與開發，目前正在承擔江蘇省高等教育立項重點課題，研發的成果“中醫臨床思維能力訓練平臺”對醫學生中醫臨床思維能力的培養發揮了重要作用。

3 小結

國際醫學教育專門委員會制訂了本科醫學教育全球最低基本要求[8]（global minimum essential requirement，GMER），提出世界各地醫學院校培養的醫生都必須具備七個方面的基本素質，即職業價值、態度行為和倫理，醫學科學基礎知識，交流溝通技能，臨床技能，群體健康和衛生系統，信息管理能力，批判性思維和研究。在醫學生中加強中醫臨床思維能力的培養，是一個系統工程，不但是在后期臨床實習中注重培養，在早期基礎課及臨床課教學中就循序漸進地培養學生良好的思維習慣，也是培養一名優秀的中醫師必須具備的素質。正確的臨床思維是醫生正確診斷的必備條件，同時也為今后成為以“臨床問題為主導”的應用型人才打下堅實的基礎。中醫教育者應從全球醫學教育“最低基本要求”出發，使學生具備運用堅實的理論基礎知識，解決臨床實際問題的能力，注重培養學生獨立思考，創新思維和能力，增強學生運用中醫思維、中醫手段和方法分析問題和解決問題的能力，獲取終身學習的能力，以完成大學生核心能力的構建。

[參考文獻]

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篇6

關鍵詞：醫學生 人文素質教育 全面發展

中圖分類號：G421 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2013）05（c）-0006-02

當前，隨著我國現代經濟和社會的縱深發展，科學技術的不斷進步，醫學模式已經從單純的生物醫學模式，向“生物-心理-社會”醫學模式轉變，高等醫學教育也正處于一個重要的轉折時期，醫學的目的和內涵逐步放大與深化，現有的以傳授專業知識為目的的醫學教育觀念及課程體系已不能適應上述發展，在醫學臨床教學中過份重視專業實踐技能教育而忽視人文教育的滲透導致當今醫學生普遍存在著知識面狹窄，眼界不夠開闊，人文素質較低，人文底蘊弱，人文關懷精神缺乏；因此積極探索適應21世紀現代醫學科學的發展趨勢，對醫學生既進行科學教育、專業教育，同時還要對未來的醫務工作者進行心理、社會、法律、品德、能力、審美意識等人文社會科學知識的教育，加強人文素質和人文關懷精神的培養，實現科學技術與人文素養的融合，成為適應當今社會發展的高質量醫學人才，此乃醫學教育工作者義不容辭的責任。

我們在高等醫學教育尤其是臨床實踐教學的全過程中，探索如何以人文素質教育為理念，如何在臨床實踐教學階段構建人文素質教育基地，如何培養既具備專業知識，又具備人文素質教育才能的師資隊伍，如何設計行之有效，避免流于形式化的人文教育知識框架和教學方法，如何在傳授知識、技能的同時滲透人文素質的培養和智慧的引導，注重學生的自主性和創造性，以期將成人教育融于成才教育，通過專業知識和人文素質教育的學習和有機融合，達到全面提升醫學生整體素質的目標。尤其新疆是個多民族地區，各民族有其獨特的歷史文化背景和風俗傳統，通過對各民族醫學生的人文素質教育，達到彼此尊重、了解歷史、相互溝通、友好共處、團結協作的良好人文氛圍對維護祖國邊疆地區的安定團結和可持續發展，無疑更具有深遠的意義。

1 在高等醫學教育中加強人文素質教育的背景和意義

我國近幾年的醫患關系較為緊張，甚至引發惡性沖突和暴力事件，近年來的輿論導向也越來越傾向于將醫患關系對立起來，使之緊張化、擴大化、公開化。醫院、醫護人員對醫療大環境、醫療改革及事業發展心存緊張、憂慮等情緒。在這樣的醫療背景中醫學教育也面臨著前所未有的矛盾和困難，顯得更為復雜和艱巨。隨著經濟發展，社會結構的變動和利益格局的調整，人們對醫療服務質量的要求也在提高，現代醫學模式即生物-心理-社會醫學模式使得醫學服務的目的是提升人的生命質量而非單純的治療疾病，醫療活動背后隱藏著民族、文化、政治、經濟、倫理、宗教等各種社會因素，這必然要求醫生以及未來的醫生―醫科學生具備深厚的人文素質底蘊，也必然決定了在醫學教育中要重新審視人文素質教育的重要性。

隨著改革開放、經濟發展和醫學進步，我國的醫學教育事業也獲得了長足進步，傳統的醫學教育強調科學實驗、專業知識和臨床技能培訓，忽視人文素質教育。隨著實踐的發展傳統醫學教育模式已暴露了嚴重的弊端，以考試為導向的教學，基礎醫學課程過重且與臨床脫節，臨床課程又偏重技能訓練而忽視臨床實踐，過分關注醫學教育的專業化、技術化，加之市場經濟下社會普遍追求物質財富，忽略精神追求，導致目前許多醫學生缺乏人文關愛與人文素養，社會責任感淡薄，存在著以自我為中心，崇尚庸俗，享樂和拜金，追求功利的思想，在臨床見習和實習階段，部分醫科學生存在著缺乏嚴肅認真，實事求是的科學態度，臨床觀察敷衍了事，病歷書寫不嚴謹，對臨床工作有畏難情緒，對醫學事業缺乏熱情和獻身精神。

醫學教育分為基礎醫學教育和臨床醫學教育兩大部分，其中臨床醫學教育需要依賴臨床實踐開展各項臨床技能培訓，醫學生在教師的指導下，了解和掌握各類疾病的特征，認識臨床癥狀，進行診斷治療和觀察疾病轉歸，判定預后，醫學生培養的全過程都直接與人接觸，在此過程中涉及對人的理解、對社會的理解以及人的心理活動等等人文科學的綜合知識。但實際的臨床教學中，只強調臨床技能訓練、忽略“醫乃仁術”的人文熏陶，使得醫德和人文素質的教育與傳承更多地在醫院這樣的社會課堂上中斷。筆者從近幾年的醫療行業作風建設以及醫院的實際工作中，深刻體會并感受到在臨床醫學教育階段加強職業道德教育和人文素質教育的迫切性。

2 什么是人文精神和人文素質

人文精神是一種普遍的人類自我關懷，強調人的價值、尊嚴、平等和自由，體現人類對自身命運的維護、追求和關切，表現為人的理想、信念、道德、人格、情感、意志以及人生觀和價值觀等。人文素質是人文精神的外在表現，決定著人的思想意識和行為傾向，涉及的是人自身如何處理與自然、社會、他人的關系，對于廣大醫學生和醫務人員來說，人文素質是醫學的精神追求。人文素質教育的實質是要將人文知識與人文精神滲透、貫穿于人的成長歷程中，對人的觀念意識、品德情操、心理性格、價值取向和文化修養等基本理念的形成與塑造起決定性的作用。人文素質教育的主要目標是全面提高人的整體素質，使之成為有獨立人格、有正確的價值取向，有高尚的趣味和情操，有良好的修為和人生觀、有決斷力和同理心，有歷史使命感和責任感的人。

3 目前醫學任務素質教育的現狀和思考

現行醫學教育教學方法不利于高素質醫學人才的培養，面對醫務人員人文知識匱乏、人文素養下降、醫患矛盾加深的現狀，只有繼承和發揚中華優秀傳統文化，兼收并蓄西方人文精華，才能構建適應當今形勢需要的新的人文素質教育體系，以避免醫療的商業化、保持醫學教育的品質。

我國現行的醫學知識體系，具有科學、嚴謹、系統性強的優點，但表現出明顯的功利性，只傳授專業技能，而忽視人文精神的培養，尤其是進入臨床后，臨床醫學院校對設置人文素質教育觀念不一致，沒有真正意義上地開展和實施，不利于培養全面發展的醫學人才。

人文素質教育的具體實施中，經常流于空泛的課程內容，甚至將其等同于開設藝術類課程和思想道德教育，導致人文素質教育的簡單化、形式化、表面化，甚至加重課業負擔。

高等醫學院校臨床教師的現狀不利于高素質醫學人才的培養，大部分臨床教師不重視教學工作，事實上，這與醫院的管理制度有關，以科研和論文作為教師的考核標準，追求醫院的經濟收益，給臨床院校人文素質教育工作者帶來不可忽視的負面影響。臨床教師對醫療、病人和學生投入的精力不足，片面追求物質滿足使自身的人文精神出現偏差和弱化，這就使得臨床教師普遍缺乏進行人文素質教育的熱情，缺乏教學方法改革的積極性和提升現代醫學人文素質教育的主動性。

高等醫科院校的理科學生受應試教育的影響，人文社會科學基礎知識欠缺，再加上繁重的專業課學習，又嚴重地制約著文化素質的培養和提高，特別是進入臨床實習階段后，仍存在著病案書寫邏輯感差、表述不清等問題，仍存在社會人文知識面窄，人文關懷精神缺乏的現象，這對于通過內化自審提高人文素養是不利的。

4 如何在臨床教學階段提高醫學生的人文素質教育

我們從2001年開始對我校醫學生在臨床教學階段進行人文素質教育的研究與探索。我們在實踐中探索用不太多的課時，從深化“內涵”入手，在全院樹立人文教學的理念，營造人文教育師資培育的良好氛圍、多層面多渠道地構建醫學人文實踐體系，并動員師生全員參與，全過程參與。通過這一教學體系，提升我們的醫學生高尚的人文品味和完善的人格品質。

臨床醫學院校是人文素質教育的傳播基地和實踐基地，在臨床實踐中無時不刻存在著人文知識的滲透，推動實習學生不斷思考和提升自身的人文素養，從而引發其對世界、對自身價值和人存在意義的關注、對人類命運的思考和探索。要在全院樹立一種人文素質教育的全新理念，需要得到院校領導、教師和學生的廣泛理解和支持。把醫學人文教育納入學校重點建設內容，在資金、場地、人員編制、獎勵配套等方面給予支持，形成醫學與人文并重的辦學氛圍。營造具有人文氣息的醫療文化環境，以文化浸潤醫學人文教育，對熏陶大學生的人文情感具有潛移默化的影響。選擇學生樂于接受的教學方式。如開展人文社科類講座、讀書活動、開展辯論等，拓展醫科大學生的人文知識，開闊其觀察視野。使得醫學人文教育得到實質性的進展。

師者，傳道、授業、解惑，其中包含著道德、倫理方面的內容。教師是推動人文素質教育的先驅者和主力軍，必須動員各臨床科室專業教師甚至全院職員，認識到人文素質教育的重要性和必要性，一方面不斷努力提高自身的人文素質，另一方面在教育活動中滲透人文精神。通過多種途徑強化醫學專業教師師資建設，引進具有人文社會科學底蘊的專業人才；聘請文史哲功底深厚的臨床醫師開展專題講座；對臨床教師進行文學、法學、理學等人文專題培訓，提高其自身的人文境界、人文情結、人文修養、人文關愛；借助文化積累自覺內化為人文精神，表現出寬厚理智、崇尚公平正義、平等仁愛、謙遜樂觀、好學篤行的高尚品質和個人修為，這種內在持久的人文精神通過課堂教學、個人示范、處理各類問題等教育活動，通過臨床教學、科研和社會服務等各個方面，對醫學生產生潛移默化的影響，教師熱愛教育事業、誨人不倦的育人精神、尊重學生的個性發展和權益、為人師表的精神可以從思想、意志、理性等方面促進學生人格的完善和發展。

進一步促進醫學生充分接觸并體驗社會，拓展視野，增加知識。要開展專項社會調查、社區義診、社區衛生服務、健康知識宣傳等不同形式的社會實踐活動，使醫學生從中了解社會，體察國情民情，增強社會責任感，培養發現問題、解決問題的能力，強化醫學生的專業知識和人文社會科學知識，進而使其自覺地認識到提高醫學人文素養是加強自身全面素質不可或缺的重要組成部分。增強其社會責任感和人道主義、救死扶傷、無私奉獻等職業道德感，以科學的人文態度對待自然、社會和人的生命，為履行職業使命鑄就終身的人文道德素質。

5 結語

總之，為適應醫學模式的轉變，適應現代醫學高等教育發展的需要，新形勢下社會對醫科學生的特殊需要。我們要以“人”為本，在臨床教學階段進一步加強和實施對醫學生人文素質的培養。既要在辦學理念上予以重視，更要在教學實踐中積極探索。營造濃厚的人文素質教育環境氛圍；加強醫學人文學科專業和師資建設；加強醫學臨床教學和社會實踐中的人文素質教育。不斷深化教育教學改革，多方面、多渠道、多層次地開展人文素質教育活動，以提升醫學生的人文素質，培養深厚的人文素養，使其知識結構更加全面，人格結構更加合理，精神狀態更加博雅精致，使其有能力用人性、人道呵護現代醫學視野中的生命價值，這是現代醫學發展的需要，也是社會對醫科學生的特殊需要。

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篇7

英文名稱：Chinese Journal of New Clinical Medicine

主管單位：中華人民共和國衛生部

主辦單位：廣西壯族自治區人民醫院

出版周期：月刊

出版地址：廣西壯族自治區南寧市

語

種：中文

開

本：大16開

國際刊號：1674-3806

國內刊號：45-1365/R

郵發代號：48-63

發行范圍：國內外統一發行

創刊時間：1992

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篇8

1中醫藥臨床試驗的同質性

1.1同質性較差是中醫循證評價的核心問題循證醫學系統評價的關鍵在于臨床試驗的同質性。中醫藥臨床試驗的同質性較差是普遍存在的一個問題。現階段的循證系統評價中，一類組方相似的中藥復方常常被認為相似的干預措施。嚴格意義上來說，中藥復方可隨證加減，即使方名是同一個，但某一味藥不同便不是同一個方子，按循證醫學的理念不能進行嚴格的系統評價。事實上，不同中藥復方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫學的系統評價中體現中藥復方組方特點值得進一步研究。中醫藥臨床試驗中的辨證分型異質性問題更為普遍。如納入標準同為氣虛血瘀證，不同的研究者對癥狀、舌、脈等中醫辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統評價而得出結論的普適性有待商榷，這也是定量的系統評價在中醫研究中爭論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進行循證醫學的系統分析之前，納入臨床試驗中這些因素的一致性至關重要。故臨床試驗頂層設計方案應對有關中藥產地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規范，使得臨床療效的評價以及系統評價的結論具有更好的可信度。

1.2從經方入手進行中醫臨床試驗現階段中醫臨床試驗中所選用的絕大部分為辨證論治的時方，對時方的系統評價勢必存在異質性大的問題。經方在中醫臨床中有著不可撼動的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫家醫籍精華的前提下，經過其本人大量臨證實踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當時中醫臨床最佳證據的生成、實踐與評價，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實案例。為提高中醫循證醫學系統評價的科學性與可信性，最大程度減少同一系統評價臨床試驗間的異質性，中醫臨床試驗的選方用藥，可否從藥味較少的“經方”入手，對一組“癥候群”進行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關于胸痹心痛的經典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數”。中醫臨床試驗是否可以從這個“癥候群”入手進行患者的納入和干預研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個高度相似的臨床試驗在同一個系統評價中有著良好的同質性，則結論的證據級別必然有所提高。

2中醫藥臨床試驗的方法學問題

隨機對照試驗越來越被流行病學家和統計學家所認可，被學術界廣泛接受，其設計本身的特點決定其有很多優勢:內在真實性較高、能夠證明因果關系以及提供未來研究方向。隨機臨床試驗特別是雙盲、安慰劑對照，是評價臨床療效的“金標準”，是中醫藥被全球廣泛接受的重要方法學之一。

2.1隨機方法以及方案隱藏國內大部分中醫藥臨床試驗未對隨機序列的產生、分配方案的隱藏進行描述，如只有“采用隨機分組”字樣，隨機方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機方式可能為“隨意”分組?；蛘唠S機分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達到某種目的破壞隨機性，導致夸大治療效果，從而導致在循證隨機風險評價時多數研究所存在的風險是不確定的，增加了結果偏倚風險。臨床試驗中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機化是重要控制措施。簡單隨機或區組隨機等隨機方式應該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機方案的隱藏措施應該具體明確；設立隨機方案的專屬信封，隨機系統單獨管理并設立權限等。運用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實的結論。

2.2盲法盲法是體現RCT臨床試驗科學性的又一有力依據，也是循證醫學的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監查員、醫生和患者以及數據統計人員等臨床試驗的各方面人員對臨床試驗隨機分組方案均不知曉。當前臨床試驗多以臨床醫生為研究主體，這些醫生絕大多數工作在臨床一線。繁重的醫療工作以外又從事臨床試驗研究，很容易造成一名臨床試驗研究者身兼數職，如既是方案設計者、主要研究者，又擔當數據統計人員等。這種做法勢必會造成盲法難以實施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗組，造成試驗組的療效優于對照組的夸大效應。另外，中醫的很多干預措施很難做到盲法對照，比如一些關于針灸的臨床試驗的假針灸組較為牽強。盲法的質量控制對于臨床試驗的質量至關重要，盲法的低使用率，必然導致選擇性偏倚乃至安慰劑效應的產生。

2.3對照循證醫學的另外一個核心理念是對照。中藥臨床試驗和西藥中的化學藥物臨床試驗相比有其特殊性，即大多數的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結論。對照試驗如果在非劣效性或等效性試驗中采用隨機且盲法的陽性對照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態的特殊病例歸于有效病例，造成結果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗成功與否的關鍵因素[9]。臨床試驗的安慰劑對照具有良好的說服力，然而設立安慰劑的臨床隨機對照試驗的局限性主要在于倫理學方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對照有可能導致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑?；颊呖紤]到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗，導致依從性較差，這對安慰劑的生產提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗應使試驗藥物及對照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標方面盡量一致。

2.4隨機對照試驗存在的其他問題由于中醫藥自身特點，中醫藥研究中有很多非隨機對照試驗以及臨床個案。循證醫學中隨機對照試驗的研究方法已經比較成熟，然而，循證的臨床試驗證據并不只有RCT。國內中醫藥臨床試驗存在一些低質量隨機對照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗可信度低，論證強度弱，此時交叉試驗設計、Nof1(單病例隨機對照試驗設計)等臨床試驗方案是一個替代選擇，是實力較弱和資金較少的單位節約樣本和資金可以考慮的一些設計方法。逐步探索和挖掘對非隨機對照試驗結果進行定量綜合，將為中醫藥的循證評價提供新的方法和思路。

3中醫藥臨床試驗的統計學問題

3.1樣本量問題中醫藥臨床試驗的樣本數大部分在100例患者以下，這與國際多中心合作的臨床試驗的樣本數有較大差距。循證醫學尤其是系統評價的意義在于合并樣本量以提高研究結論的可靠性。循證評價結論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫藥研究除了國家科研經費所支持的重點和重大項目（如國家自然科學基金、973計劃、行業專項計劃、科技支撐計劃等），其他科學研究的樣本含量均偏少或過少。

3.2結論統計分析縱向數據模型、Cox比例風險模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評價的統計方法。而統計學分析的基礎---數據集合往往是結論科學與否的關鍵因素。嚴格意義上RCT試驗有全數據（FAS數據）、意向性治療數據（ITT分析數據）和“符合方案集”(perprotocol，簡稱PP)數據集合。為了提高臨床試驗結論的可靠性，應充分利用臨床試驗的所有數據信息，許多國內外學者主張在所有臨床試驗在統計分析時應采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫藥臨床試驗未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評價病例”納入統計結果，幾乎均未提及全數據集。雖然有效病例的受試者對方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對象往往可能是試驗效果不理想或存在不良事件的證據之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進行ITT分析會導致偏倚甚至嚴重偏倚，破壞原始隨機性以及由隨機分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗效應，低估不良事件，從而影響研究結論的準確性。對臨床試驗的目標變量進行統計分析時，統計者應同時對ITT數據和PP數據進行分析。當ITT和PP數據兩種分析結論高度一致時，該臨床試驗受失訪、退出影響的偏倚較小，其結論較為可靠；當ITT和PP兩種集合結論不相符時，可認為該臨床試驗可能存在偏倚。

4臨床試驗的其他問題

現階段中醫藥循證醫學研究均局限于短期臨床療效的系統評價，鮮有療效的長期評價，這是因為循證系統評價的基礎---中醫藥臨床試驗忽略了長期療效的頂層設計，同時安全性評價也成為中醫藥臨床試驗的短板。

4.1臨床試驗的周期和長期隨訪中醫藥在慢性病的干預治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗的觀察時間較短，遠期療效不得而知。長期隨訪在中醫藥臨床試驗中鮮有設計，患者的長期預后結論值得商榷，這也是對中醫臨床療效的質疑原因之一。

4.2安全性評價自古以來，中醫藥以動植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫學研究水平的發展，近些年中藥的毒副作用引起醫藥學家的廣泛重視。中醫內治法或外治法并非無不良反應，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應用可能有嚴重不良反應。因此對中藥的安全性評價應作為常規觀察指標。

4.3中醫循證醫學的姓“中”與姓“西”中醫藥臨床試驗的結局指標多數局限于癥狀、理化指標等，而對中醫辨證論治、證的要素、證的演變等中醫藥相關特點的關鍵問題卻鮮有評價?，F階段應該根據中醫藥臨床自身的特點，以中醫藥基本理論為框架，借鑒循證醫學的理念和方法來發展具有中醫特色的循證醫學。

循證醫學的最終意義在于：醫學文獻的海洋之中有龐大的醫學信息，對同一問題許多研究結論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結論。因此，需將針對同一類問題的研究綜合在一起，進行客觀分析得出結論，并隨新的臨床試驗結果的出現而隨時更新，最終為臨床治療實踐提供真實可靠的依據。目前中醫循證醫學正在面臨多重機遇和挑戰，無論是理論還是實踐，中醫現代化與循證醫學仍然處于起步階段。中西醫思維方式與診療體系不同，中醫認為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現同一證型，同一疾病也可以出現不同證型，這種與現代醫學迥異的思維方式給中醫循證帶來了諸多的不確定性。中醫藥臨床試驗在試驗的同質性、隨機對照方法學、整體質量控制、統計學等方面存在諸多問題，解決問題的關鍵是中醫藥臨床試驗和循證研究應該扎根于中醫藥理論框架。

篇9

關鍵詞：醫院；臨床中藥學；開展

臨床藥學在國內各個三級綜合醫院逐漸得到重視的同時，由于在以西醫為主的醫院環境下中藥沒有得到足夠的重視和受到傳統中藥理念的束縛，以及中藥房的條件有限、工作開展困難，臨床中藥學方面沒有得到應有的發展，基本還是一片空白。①在中藥當下不斷地被研究，不斷改革和發展，在劑型和純度方面不斷優化，療效顯著，中西醫結合治療疾病成為發展之必然的情況下，中藥在醫院得到了廣泛應用。②隨著中醫藥事業的發展，學科的分工愈加細化，這使得醫藥逐漸分了家，醫生只致力于診斷疾病和開具處方，中藥師也僅僅在中藥房負責調配中藥，處方的用藥是否正確、劑量是否合理，藥物之間是否存在配伍禁忌，是否會出現不良反應等問題已被中藥師拋諸腦后，因此藥物聯用之后出現的不良反應已數見不鮮。一旦出現此種現象，患者一味將責任歸咎于醫生，醫療糾紛數量呈上升趨勢，醫患關系越來越緊張。殊不知醫療體系不健全，缺乏臨床中藥師指導用藥才是問題的根本。當然，目前已知的中藥種類繁多，單由臨床醫師掌握如此巨量的知識和信息，實屬不可能。再加上中醫臨床用藥復雜、醫藥分家嚴重，出現了醫者不知藥之所制，藥者不知藥之何用的現象[1]。本人將我院結合實際，探討如何開展臨床中藥學。

1 中藥在醫院的臨床用藥情況

臨床上經常使用的中藥有中成藥和中藥飲片，由于中成藥具有種類繁多、數量龐大、占藥品比例大、攜帶方便、便于服用、療效確切等優點，其銷售金額是中草藥湯劑的數倍甚至數十倍。當然，新劑型的出現并不能完全的取代湯劑而占領中藥的市場，湯劑也有新劑型無法替代的優勢，如利于隨證加減處方、吸收快、奏效迅速、價廉易得、制備方法簡單等等。

1.1中成藥的應用情況

1.1.1中成藥在醫院用量較大 醫院每月會進行一次用藥前10名統計排名，在2013年1月1日～2014年3月31日，入圍前十的分別有以下10個中成藥注射劑：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、注射用血栓通、醒腦靜注射液、參芪扶正注射液、丹參川芎嗪注射液、注射用紅花黃色素、注射用白眉蛇毒血凝酶、注射用丹參多酚酸鹽、參芎葡萄糖注射液，在這15次統計中這些藥品比例分別為20%～50%，可見中成藥在疾病治療過程中的需求量不可小覷。

1.1.2 中西藥結合得到廣泛的推廣 從醫學的發展角度來看，中藥與西藥的結合是歷史的必然。任何藥學的發展都必須吸收其他的優秀的科學成果，中西的結合就是一個相互取長補短的過程。自然而然，中西藥結合后的效果優于單一的中藥或者西藥，較好的療效也是中西藥結合得到廣泛應用的根本原因。與此同時，中西藥結合之后的問題也接踵而來。由于中藥成分復雜，可能與聯用的西藥發生反應導致藥效降低或者產生毒性，加重患者病情甚至危害其生命。從醫院2013年下半年的門診處方統計分析，其中40%的患者的處方同時開具了西藥和中成藥或西藥和中藥飲片，但在處方中并沒有特別的注明任何相關的注意事項。如鹿茸、甘草有糖皮質激素樣作用，當與阿司匹林等水楊酸衍生物同用會引起消化道潰瘍；藥酒與三環類抗抑郁藥如丙米嗪、阿米替林、氯丙嗪、多慮平等同服時，前者可加快后者的代謝，從而增強三環類抗抑郁藥毒性，嚴重者甚至導致死亡。

1.1.3中成藥放置在西藥房，由西藥師調配 中藥師和西藥師在學校中接受的教育并不相同，藥學和中藥學兩個學科的側重點不一樣。藥學主要學習對象是西藥，所謂的中藥學的相關學習只是走馬觀花，了解一下。而中藥學則是專門學習中藥的相關知識。中藥與西藥最大的區別就是中藥需要在傳統的中醫理論指導下根據中藥的四氣五味、升降沉浮、歸經等性質用藥，這些方面的知識都是中藥學學生必須掌握的，對于西藥學的學生就不盡然了。由于不是特別清楚中成藥的藥性以及中醫理論指導下使用中成藥的方法，西藥師很難指導患者正確用藥。

1.1.4西醫師開具中藥處方屢見不鮮 將中成藥當做西藥管理，由西醫師開具中成藥處方也成了理所當然。目前從一些醫院抽樣調查的結果看：綜合醫院中95% 的中藥注射劑是由西醫醫師使用，中醫院也有80% 的中藥注射劑由西醫醫師使用[2]。中醫注重對"證"的診斷，同一個病因表現不同的證而采取不同的治療；不同的病因出現相同的證而采取相同的治療，所以常常出現"同病異治"和"異病同治"的現象。西醫在開具處方時往往按照西醫的理論指導開具處方，更多的依賴藥物成分的藥理作用，在一定程度上不僅影響了藥物的療效，還會造成藥物不良反應[3]。但是很多西醫師都沒有認識到這個問題，他們對中藥的理解存在一定的偏差，認為中藥既治不了病、也吃不死人。他們根據藥品的說明書斷章取義，片面的看待藥物的療效，一個清熱解毒藥最后可以當做萬金油適用于多種疾病。例如：在本人實習期間，曾留意一個醫師的處方，他開具的治感冒的處方必有茵梔黃顆粒。此外，中成藥的說明書在不良反應那一欄基本是"不良反應尚不明確"，這也讓許多醫師放松了警惕，認為不明確就等于沒有，這使得他們用藥時更加肆無忌憚。

1.2中藥飲片的應用情況

1.2.1中藥飲片在醫院大多數由具備專業中醫知識的醫師開具 醫院多數中藥處方還是由中醫師開具，但是即使是中醫開具的處方也存在一些問題?，F在臨床上的中醫師，特別是年輕的中醫師對不同產地中藥的優劣、不同炮制的功效作用、中藥的藥理作用及識別等中藥理論和知識了解不多，不能滿足臨床要求[4]。例如十八畏十九反的情況時有發生，處方書寫不規范（醫師喜歡用縮寫簡寫或者音近字代替），醫師在開具有多種炮制品的中藥時用藥混亂等等。

1.2.2中藥房的調配人員依然以西藥師為主 由于學校培養的中藥方面的人才有限，在一定程度上導致了中藥房人手緊缺；加之待遇福利方面的問題導致很多中藥房工作人員轉行，中藥房工作人員極度匱乏。另一方面，西藥學的人員相對較多，西藥房人員充足甚至有富余，所以西藥師被"支援"到了中藥房。西藥師在中藥房機械的調配中藥，缺乏專業的中藥素養，在很多時候難以勝任中藥調配方面的工作。例如，在調配蜈蚣這個中藥材的時候頭足是否去掉的問題，往往容易被他們忽視。

1.2.3中草藥超量頻繁發生 有人曾做過調查，在調查的200種常用藥物中超量藥物168種，占抽樣總數的84%。其中超量百分比在1%～50%有144種。占抽樣總數的72%；超量百分比在51%～100%有105種。占抽樣總數的52.5%，居前十位的分別為木香、砂仁、豆蔻、小茴香、浙貝母、蟬蛻、川芎、萊菔子、柴胡、當歸；超量百分比在100%以上的有64種，占抽樣總數的32%，排名前十的分別為瓜蔞、豆蔻、丹參、酸棗仁、白鮮皮、蟬蛻、五味子、地黃、木香、萊菔子[5]。從以上數據可以看出，中草藥臨床用量普遍存在超量情況。

1.2.4中藥房中藥炮制品問題頗多 中藥通過炮制除增加療效外，更重要的一點是降低藥物毒性，達到去偽存真的目 的[6]。中藥炮制品質量的好壞直接影響了用藥之后的臨床效果，炮制不當會影響患者的健康，甚至危及生命。例如，常見問題有，蟬蛻上有泥土，藥材中混雜了煙頭塑料袋；白芍切片有炸心，白花蛇舌草切段過長；荊芥過分碳化，全蝎鹽沒有漂干凈；五靈脂、烏梢蛇有腥臭味等等。中藥炮制對中醫臨床起了重要的作用，因而必須重視中藥炮制，防止粗制濫造，以確保療效和用藥安全[7]。

2004年世界衛生組織召開的“全球合理用藥大會”上，有報告指出，全球有50%藥物被不合理使用，從而使患者產生耐藥性和出現不良反應甚至因不良反應導致死亡[8]。隨著中藥在醫院得到越來越廣泛的應用，如何合理應用中藥顯得格外重要。例如，"馬兜鈴酸腎病"的產生除了藥物本身有一定的不良反應之外，從目前的資料匯總分析很大程度是由于使用的劑量、療程不合理；未能遵從傳統中藥使用原則；對藥物腎損害的危險因素缺乏了解和個體差異等[9]。所以，開展臨床中藥學，實現中醫與中藥的有機結合是提高中藥質量與療效、解決當前中藥臨床一系列問題的關鍵。

2 開展臨床中藥學的必要性

我國《醫療機構藥事管理暫行規定》指出：臨床藥學是開展醫療機構藥事工作的基礎，突出了臨床藥學在臨床藥物治療工作中的重要性[10]。臨床中藥學是在中醫理論指導下，以臨床用藥為核心，研究中醫辨證用藥基本理論及應用規律的一門學科。它著眼于科學的闡述中藥的基本理論，探索中藥防病治病、康復保健的作用機理，為臨床安全、有效、合理地用藥提供科學依據[11]。和臨床藥學相比，他們都是為了保證用藥的安全有效合理，但不同在于臨床中藥學更注重于科學的闡述中醫辨證用藥的基本理論及其規律。恰當的選擇中藥的劑型、劑量、規格以及給藥途徑和方法，客觀的評價藥物療效探討作用機理，為臨床解決疑難雜癥提供依據。

很多人認為，中藥師的職責僅僅是負責在中藥房調配中藥，審查中醫師開具的處方是否對癥、用量是否準確，確保藥房的中藥材質量，其余的事情與他們無關。然而，近幾年中藥的不良反應事件頻頻發生。例如，馬兜鈴酸性腎病和魚腥草注射液事件。這些都在向我們暗示：開展臨床中藥學的必要性。

3 臨床中藥學的實施方法

3.1醫院方面 盡力為培養現代化臨床中藥師提供條件是醫院不可推卸的責任。雖然當前有的學校開設了臨床中藥學這門課程，且很多中藥學學生都能充分的掌握中藥學的專業知識和技能，但是實際的臨床工作和書本上的知識的掌握還是存在很大差距的?，F在的高校普遍存在“高分低能”的現象，這使得學以致用成為了空談。另一方面，只有將學到的知

識充分的運用到工作中，才能充發揮臨床中藥師的作用。所以醫院可以從以下幾方面入手。

3.1.1具備對臨床中藥學充分的認識和準備 要想搞好臨床中藥學，醫院領導的重視是必不可少的。而領導的重視是建立在對中藥的充分認識之上的。在現在的綜合性醫院中，中藥的用量較大，隨之出現的問題也較多，為了體現以患者為中心的理念，醫院領導和有關部門也要注重開展臨床中藥學工作，把它們作為醫院臨床藥學的一個重要組成部分來管 理[12]。例如，可以選擇一批專業基礎知識過硬的中藥學人員進行相關的知識培訓，一定比例的公費派他們去臨床中藥學發展的比較好的醫院進修學習，為臨床中藥學的開展做準備。

3.1.2加強臨床中藥師與臨床醫師的聯系 臨床中藥師與中藥師的區別就是前者著重于臨床的實地應用，臨床醫師掌握著患者的第一手資料，加強藥師與醫師的聯系，可以使藥師充分了解藥物臨床作用的效果，在實踐中通過不斷的總結發現問題、分析問題、解決問題，也可以向醫師提供用藥建議；醫師可以通過藥師的建議逐漸加強對藥學知識的了解，做出對患者最合理的治療方案，最終達到醫師藥師互相學習互相進步的目的。

3.1.3成立中藥情報工作室 中藥情報工作室是臨床中藥學的重要組成部分，情報工作室工作質量的好壞直接影響到了臨床中藥學工作效果的優劣。中藥情報是關于中藥臨床中藥學知識的集合，它提出包括中藥品種、給藥途徑、劑量控制方法、合理用、中藥相互作用等有關臨床中藥學集體工作的科學依據[13]。我們可以結合已收集的資料和藥物相關的理化性質、藥理性質與醫師一起進行分析探討，最后向醫師提供安全有效的建議。同時還可以使藥師在原有知識的基礎上創造新的知識，不斷優化藥師的知識結構。也可不斷的搜集和更新中醫和中藥的相關信息，藥訊，為院內的醫務人員提供及時準確的配伍禁忌、中藥中

毒搶救措施、用法用量等方面的相關信息。

3.2臨床中藥師方面

3.2.1努力學習中醫藥基礎理論知識，不斷查漏補缺 作為中藥學的工作人員，學好中醫藥基礎理論知識是本身的責任和義務。當然，單單學好書上的理論對于實際中的工作來說是遠遠不夠的，所有的理論都要付諸于實踐，接受臨床的檢驗。我們應當在不斷的實踐中檢視自己的缺點和不足，不斷加以完善和改進，跟隨發展的腳步和患者的需求不斷的豐富自己的知識，拓寬視野，在已有知識的基礎上不斷創新，最終勝任自己的崗位。

3.2.2保證中藥材的質量 中藥材存在來源的多樣性，例如，大黃的來源就有唐古特大黃、掌葉大黃、藥用大黃三種，如何正確區分藥材質量的優劣真偽就成了藥師的重要責任。此外，一種藥物有多種炮制方法，對應治療的疾病也發生了變化。如大黃就有酒大黃、熟大黃、大黃炭、生大黃四種炮制品，炮制品的質量好壞，選擇炮制品的種類是否正確，成了臨床中藥師值得關注的問題。中藥是中醫治病的手段，中藥質量的優劣直接關系了中醫治病療效的好壞，以及不良反應的發生與否，所以保證藥材的質量是臨床中藥師不可推卸的責任。

3.2.3處方審核監督和促進醫師規范合理的給藥方案 中藥的處方通常是根據疾病所表現出來的證來對癥下藥，再選擇相應的藥通過君臣佐使的配伍來達到治病的效果，病情轉變的同時藥物的君臣佐使關系也會發生變化，各味藥的劑量也可能根據病情的轉復而發生變化。例如，風寒感冒常用荊防敗毒散來治療，風熱感冒常用銀翹散來治療。在綜合性的醫院中，由于中西結合治療疾病得到廣泛的推崇，而在較多時候中西結合的效果確實很不錯。但是由于中藥的成分復雜，目前尚沒有分析透徹，單單根據中藥的說明書來使用藥物是欠考慮的。有時會出現相互拮抗的情況，或者在中成藥和西藥注射劑的連用時西藥的加入使得整環境的PH值發生變化，從而使中成藥注射劑原本澄明的體系出現沉淀物而影響療效，或者一個要得加入使得另一個藥物的血藥濃度升高，甚至危及生命。如地高辛和銀杏葉片合用時，銀杏葉片會使地高辛片的血藥濃度升高而增加中毒的危險[14]。

因此，臨床中藥師應該嚴格執行《處方管理辦法》，不斷完善自身的相關專業知識和相關法律法規的知識。在拿到醫師的處方時，首先查看是否存在十八畏和十九反的情況；其次查看藥物的使用是否合理；再次看藥物劑量是否超量，特別是有毒藥物；再次查看處方中使用的炮制品種類是否合理。如若發現問題，應及時告知醫師，建議修改。

3.2.4參與醫師的查房活動 在審查處方的時候臨床中藥師只能看到一個診斷出來的疾病的名稱，就拿感冒來說，處方上下的診斷是感冒，但是感冒有很多種，對于不同的感冒所用的藥也是截然不同的。處方上面我們只能看到片面的靜止的疾病，而中醫治療疾病是根據病情的發展而逐步改善處方，是動態的，不斷變化的。①和醫師一起查房首先有利于臨床中藥師及時的更新患者病情資料，可以更準確的審查處方的合理性。②可以收集用藥后的不良反應，并將其分析、整理成冊，在以后的用藥過程中起到前車之鑒的作用。③可以和醫師進行交流討論，不斷使處方趨近合理化。④臨床中藥師也可以和患者面對面的交流，向患者講解用藥的相關事宜。

3.2.5開展中藥的不良反應監測 許多人都錯誤的認為中藥是純天然的沒有不良反應，但是不然，為什么中藥的不良反應沒被大家注意，原因有兩點。①優秀的臨床組方中的藥物毒性得到了其他藥物的克制，起到了減毒增效的作用；②是被臨床的疾病癥狀所掩蓋了[15]。由于大家的誤解加上中藥治療疾病的復雜性，導致了中藥臨床使用不規范，不良反應時有發生，特別是中藥注射劑。臨床中藥師應對中藥的不良反應進行追蹤調查，做好記錄，及時上報并做好詳細的分析；與醫師交流探討，防止類似不良反應的再次發生。

3.2.6開展用藥咨詢服務 鑒于中藥在院內的使用情況，許多醫師、護士對中藥知之甚少，有的患者幾乎是一無所知。所以有必要在醫院開設用藥咨詢窗口，由資深的主管中藥師主持，對象是廣大的醫務人員和患者。指導患者正確的用藥方法、用藥頻次，交代給患者中藥可能出現的不良反應、中藥的配伍禁忌及相關注意事項等等。給有疑惑的醫務人員解疑答惑，并向他們宣傳有毒中藥的使用規范。例如，規范有毒中藥的加工炮制；嚴格執行正確的煎煮方法；嚴格限制有毒中藥的劑量；進行合理的中藥配伍；選擇適當的中藥劑型；合理得當的應求，力圖“以毒攻毒”。

3.2.7積極參與到中藥的科研項目中 中醫藥在我國的科研工作相對于西藥比較落后，這與中醫藥的傳統特點、醫院領導對中藥的重視和中藥人員自身的素質等有關[16]。伴隨著中醫藥的發展，中醫藥的科研需要有專業的人員進行專研，積極的開展中藥的科研項目。此時，臨床中藥學的人員應起好帶頭作用，積極投身于中醫藥的科研事業當中，開展臨床藥物的療效評價和藥物的相互作用研究，搜集不良反應案例、分析并上報，發揮好中藥方面的優勢，挖掘自己的創造力為中藥的深度開發而努力。

3.2.8自覺的進行繼續教育，重視自身素質教育 由于臨床中藥學是一門實踐性很強的醫藥交叉學科，要求中藥師不僅要有扎實的醫學和藥學基礎理論知識，還要具備一定的心理學知識、良好的社會交往能力，才能取得醫護人員和患者的信任和認可[17]。必須具備的醫學知識有病理生理學、解剖學、中醫學基礎等等，藥學方面的知識有中藥學、中藥化學、中藥藥理學、方劑學等等，而且，這些學科仍處于不斷的豐富和完善當中。臨床中藥師的繼續教育是一個動態的延續的過程，需要跟著中醫藥發展的步伐而不斷進步更新，還要不斷的滿足患者需求的變化，唯有這樣才可以勝任臨床中藥師的工作。堅實的基礎理論知識是我們工作所必須的，但是以后我們的工作將要直接面對患者，對象不同，交流方式也會不同。鑒于當前的臨床中藥學剛起步，臨床中藥師的基礎知識比較薄弱，并且缺乏臨床經驗。所以，良好的溝通技巧在與患者交流中有極大的作用，在臨床上與醫師交流獲得臨床的相關知識有積極作用，在和相關醫護人員溝通并將自己的意見貫穿到患者身上更有不可忽視的重要作用。

愛因斯坦指出：“用專業知識教育人是不夠的。通過專業教育，他可能成為一種有用的機器，但是不能成為一個全面發展的人。要使學生對價值有所理解并產生熱烈的激情，那是最基本的。他必須獲得對美和道德上和善和鮮明的辨別力。否則，他--連同他的專業知識--就更像一只受過很好訓練的狗，而不像一個和諧發展的人[18]?！蔽覀兩硖幰粋€比較特殊的行業，這個行業時刻充滿著生的喜悅以及死的哀痛，時時刻刻都得對每一個生命負責?，F在的醫患關系越來越緊張，除了與患者家屬自身的素質有關系外，還與醫護人員的醫療技術的精湛程度和自身的道德素質的高低有很大關系。技藝是道德的體現，沒有了道德，技藝便失去了意義[19]。中藥師必須正確定位自己的工作價值，找準工作的突破口，最大化的體現自身技藝的意義。

3.2.9改變中藥師“以藥為中心”的服務模式 現在的臨床中藥師基本都是呆在藥房，負責藥物的調配，藥就理所當然的成為了他們的服務中心。但是R床中藥學主要針對的是患者，是為患者服務：指導患者正確用藥，督促醫師合理用藥，監督醫護人員正確將藥師的建議傳達到患者身上。最終的目的都是讓患者的疾病得到較優的治療，所以臨床中藥師應該走出藥房，面向廣大的患者，將“以藥為中心”的模式改變為“以患者為中心”，將注意力轉移到患者身上，及時注意患者病情和處方的變化，關注患者表現出的臨床反應，時刻將患者的健康記掛在心上，充分發揮臨床中藥師在臨床用藥過程中的作用。

4 討論

醫院中中藥的應用問題還沒有引起醫院領導的注意或者沒有得到相應的解決，現在的中藥師依然畫地為牢，沒有踏出中藥房面向廣大患者。然而，中醫藥快速發展的今天，這無疑是跟不上中醫藥發展的腳步，也無法滿足廣大患者需求。此時，臨床中藥學的開展無疑是一條讓藥師走出藥房、讓中藥不斷得到發揚、讓中藥學不斷進步的光明大道。

臨床中藥學的發展并非一朝一夕的事情，它需要相關的工作者有堅忍不拔的毅力和不達目的誓不罷休的決心，開展臨床中藥學工作是適應醫藥發展和社會進步的需要的，只要得到國家相關部門的重視，醫院的支持，通過醫院的各相關工作人員和中藥藥劑人員的共同努力，一定能使臨床中藥學的研究和工作走上良性發展的軌道上來的[20]。

總而言之，臨床中藥學的開展必將引領中醫學和中藥學開拓更廣闊的空間，走向更輝煌的未來。

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篇10

醫學已成為現代醫學研究的助推器,也將是中醫臨床研究發展的新動力，2008年,國家中醫藥管理局籌建了國家中醫臨床研究基地,目前全國共有16家,從事14個重點病種的研究,這一重要舉措為中醫臨床的轉化研究帶來了前所未有的契機。要將轉化醫學與胃癌中醫臨床研究緊密融合,筆者認為要做好以下幾點。積極采用現代科學技術國家中醫藥管理局1999年頒布《中醫臨床研究發展綱要(試行)》指出：“中醫臨床研究應堅持以中醫理論為指導,以提高臨床療效為核心,采用中醫傳統的研究方法和現代科學技術方法,通過多學科的合作,不斷提高中醫藥防治常見病、多發病、疑難危重病的能力?！蔽麽t臨床之所以能夠取得快速發展,是因為實時追蹤生物科學前沿動態,緊密結合最新的科學研究成果,充分運用最新技術發展自己。很多學科如物理學、計算機科學都是獨立的學科,但西醫能很好地借鑒其成果并運用到自己的臨床研究中。中醫臨床研究也應積極采用現代科學技術方法,交叉融合多學科,以期取得突破發展、高速發展。中醫治療腫瘤有一些使用年代久遠、臨床療效確切的藥物和方法,如能在現有研究基礎上突破舊的思維模式,積極、充分、合理運用現代科技手段,明確中藥有效成分和作用機制,中醫臨床可望在轉化研究中取得較大成果,為中醫現代化開辟新路徑。以研究胃癌為例,我們的研究顯示,以健脾為主的中藥復方能抑制胃癌MDR1-mRNA基因的表達水平,逆轉胃癌化療的多藥耐藥,從而起到協同增效的作用[9]。胃癌的微衛星DNA不穩定(MSI)和腫瘤發生、發展密切相關[10],我們正開展的胃癌術年胃鏡檢查)病理組織的MSI,并與對照組進行比較,觀察MSI的變化情況,從而探索中醫治療抗胃癌復發轉移的機制。同時,我們也在積極開展中藥的合理配伍抗腫瘤的基礎與臨床研究,目前已取得了初步成果。總之,自覺地參照應用轉化醫學研究的視角和方法,把胃癌的臨床研究納入轉化醫學研究的框架,有望取得更多的方法論啟發、借鑒,以及嚴格的研究規范。

開展循證的胃癌中醫臨床研究臨床研究是轉化研究的重要環節。國際一流的醫院都強調診療規范的制定,而臨床診療規范制定的根據在于臨床研究結果所提供的證據。通常的轉化研究是從實驗室到病床、再從病床到實驗室的連續過程,臨床研究是轉化研究的出口。如發現腫瘤細胞的特異抗原,然后開發針對特異抗原的藥物,最終研發成功靶向治療藥物,基本上遵循了從基礎到臨床的轉化。傳統中醫藥的轉化研究,可以是從實驗室到病床,也可以是從病床到實驗室。多數是采取首先從臨床到基礎的路徑,原因在于中醫臨床是確有療效的。中醫藥幾千多年的歷史是典型的經驗醫學、實踐醫學,然而在循證醫學時代,要求醫生提供給患者的治療措施具備循證醫學的證據,從而迫使中醫藥向實證醫學發展。如何開展循證的臨床試驗,制定統一的療效評價標準,取得高級別的研究成果,是中醫臨床研究面臨和亟待解決的問題。中醫臨床轉化研究需要遵循循證醫學原則。迄今為止,外科手術仍被認為是唯一可能治愈胃癌的方法,但根治術后60%的患者會出現腫瘤的局部復發或遠處轉移[11]。西醫只是定期隨訪檢查,等到腫瘤復發轉移后再行治療。有鑒于此,我們開展了國家級課題“健脾養胃法為主的個體化治療對胃癌術后復發轉移干預的臨床研究”,在循證醫學的指導下,通過前瞻性、大樣本的研究,為中醫藥療效評價奠定基礎,目前已經取得了階段性成果?，F有資料表明,晚期胃癌患者生存期短,生活質量低下,中位生存期僅為6～10個月[12]。針對這一難題,我們開展了另一項國家級課題“中醫藥對晚期胃癌的干預方案及推廣應用”。通過多中心、大樣本的臨床研究評價中醫藥對晚期胃癌生存期和生活質量的作用,并制定出相應的干預方案,再進行社區推廣與運用。這種從循證的中醫臨床研究到臨床方案制定再到社區運用是對轉化醫學的典型詮釋。由此可見,循證醫學指導下的臨床研究是轉化醫學的重要組成部分。

在循證的臨床研究過程中,還會發現一些新的課題,需要把這些課題回歸基礎研究,然后再回到臨床研究中,不斷地實踐“BtoB”,如此循環往復不斷深入闡明機理、提高臨床療效的良性互動,可以促進中醫藥學的發展,也是把胃癌中醫臨床研究主動納入轉化醫學框架中的精髓所在。建立共享的數據庫文獻信息庫中醫古籍記載了大量珍貴的資料與臨床經驗。建立古籍文獻庫是臨床研究的基礎工程之一。如我們通過臨床醫學研究人員、古文獻研究人員與數據庫設計人員共同協作,建立胃癌古籍庫,為臨床研究打下堅實的基礎,成為轉化醫學研究的起點之一。此外,名老中醫經驗也是極為寶貴的財富,需要及時總結,甚至搶救性發掘,同樣成為轉化醫學研究的起點之一?；颊哔Y料庫臨床轉化研究必須以龐大的患者群為依托,為方便采集患者的研究資料,基于現代計算機科學技術,構建臨床科研數據共享系統。通過“一種輸入,兩種輸出”的模式,結合胃癌中醫臨床研究的需求,方便地挖掘和分析臨床研究內容,為構建患者資料庫奠定了基礎。目前,我們已經初步建立了胃癌臨床科研數據共享系統,并已投入臨床使用。標本庫包括胃癌中醫藥治療前后的病理組織標本,治療前后的血液及其他體液標本,同時結合患者長期、準確的隨訪資料,對臨床轉化研究的開展具有極為重要的意義。轉化醫學是系統工程,與中醫臨床研究的結合還需要體制、資金、人才及政策導向等全方位的整合?？梢灶A期的是,轉化醫學的深入運用,必將有效地推動中醫臨床研究的進程,加快中醫現代化建設的步伐。

作者：祁明浩 劉沈林 單位：江蘇省中醫院