醫療事故處理方案范文

導語：如何才能寫好一篇醫療事故處理方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

醫療責任險大有可為自9月1日開始實行的《醫療事故處理條例》與之前的《醫療事故處理辦法》相比，擴大了醫療事故的范圍。不僅包括醫務人員過失行為，而且包含了醫療機構過失，并明確了醫療事故的過錯原則。新的《條例》中首次提出并細化了鑒定專家庫、舉證責任、賠償標準等內容，醫療事故的范圍和內容劃分更細更廣，對醫護提出了更高的要求。與此同時，患者權益得到了更多的法律保護，醫療機構將在醫療訴訟案中面臨更多的責任和風險。

根據有關統計，2001年全國消費者對醫療和藥品的投訴達17246件，比上一年增加3891件，增幅近三成。除醫療事故外，因醫療機構提供的設備、技術、藥品、服務、醫療費增加等引起的醫療糾紛大量增加，并成為消費者投訴的十大熱點之一。為了有效規避和轉嫁在醫療事故中承擔的經濟風險，購買醫療責任保險成為醫療機構的一個良好選擇。其實，從國外醫療同行的經驗來看，投保醫療責任險是簡單、有效地解決醫療事故的方法。

其實，中國人保、平安保險等早在幾年前就已推出醫療責任險，國內一些大型醫院投保了這類保險。但是，幾年來，這類險種在市場上的推廣并不理想。據某保險公司北京分公司提供的數據，該公司自2000年6月開始在北京地區推出醫療責任險以來，共有10家醫療機構投保，保費收入300萬元；共計處理賠案25件，已支付的賠款為80萬元，平均每起賠案的賠款為3.2萬元。

業內人士預測，新的《條例》出臺后，按照新的賠償標準，可能會使醫院和醫生在事故中的賠償額提高，甚至在將來可能會形成一個索賠的高峰。因此，醫療機構對醫療責任險的需求必然增大。如何使這種潛在需求轉化為有效需求，讓醫療機構都愿意投保這個險種，成為保險公司眼下亟需解決的問題。

有關條款待完善業內人士認為，造成醫療機構投保率低的原因是過去對于醫療事故的補償較低，例如一級死亡事故的補償額僅為3000元。而醫療責任險屬于高費率險種，在保險公司賠償后，醫院往往還要承擔賠償責任，因而，在出現醫療事故時，醫院更愿意與當事人協商自行解決。

此外，醫療責任險賠償的對象是由醫療事故而引發的經濟賠償。也就是說，只有通過鑒定認定為醫療事故的醫療糾紛，保險公司才給予賠償。但是，目前經常發生的醫療糾紛是不被認定為醫療事故的糾紛，所以，醫療機構希望把這類糾紛也納入到責任保險的賠償范圍之內。

篇2

筆者認為，目前對于醫療糾紛主要存在以下幾個方面的誤區：

一、關于醫患關系的法律屬性

醫患雙方在提供和接受醫療服務的過程中到底是一種什么性質的法律關系？這個問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學研究所梁慧星為代表的民法學家從醫患雙方的地位、權利、義務出發進行分析，認為醫患關系應該是民事法律關系［1］。而眾多衛生法學界人士對于醫患關系的法律性質提出不同的觀點，認為“在醫患關系中，由于患者對于醫學知識的缺乏，治療方案完全由醫生單方面制定和實施，患者僅僅是處于被動接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則。”。因此，雙方的法律地位并不平等，醫患關系不是民事法律關系，醫患關系不應受民法調整，而應由《醫療事故處理辦法》為代表的衛生法來調整［2］。甚至有的司法工作人員也認為“醫事法律行為與民事法律行為有本質的不同，應當按特殊的衛生部門法來調整”［3］

醫患關系的法律屬性直接決定了醫療糾紛的歸責和賠償原則，也決定了醫療糾紛的處理模式，因此，對于醫事法律而言，醫患關系的法律屬性是一個重大的原則問題。

醫患關系中，醫患雙方就醫學知識的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識和技術上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的?？梢哉f在民事法律關系中，當事人在知識和技術上的不對等性乃是一種常態，但是不能因此而認為當事人在法律地位上是不平等的。如果當事人一方利用自己在知識和技術上的優越地位而主張其在法律地位上的優越性，是法律所不容許的。正是由于醫生掌握了醫療技術，構成了患者給付金錢購買醫療服務的基礎，雙方在此過程中，醫務人員掌握了醫療技術，為患者提供醫療服務，患者給付一定的金錢購買這種服務，雙方是一種典型的醫療服務合同關系。雖然在治療過程中，患者相對處于被動接受的地位，但并不能因此而否認雙方法律地位的平等性。醫生在制定和實施醫療方案時，一般情況下要向患者進行說明，遵守國家的法律法規和操作常規，并且須對患者盡到謹慎合理的注意義務，醫生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔相應的法律責任。對于手術、特殊檢查和特殊治療時，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實施。在目前醫療體制改革的形勢下，很多醫院推出了患者選醫生的制度，患者在醫院、醫生和醫療方案的選擇方面享有越來越多的自主權。

在我國，醫事法律關系仍未成為一個獨立的法律部門，其法律關系分屬不同的部門法來調整，如衛生行政法律關系歸屬行政法調整，醫患關系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫患雙方在醫療服務合同的訂立、履行和終止上，完全體現了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關系的基本特征，因此應該納入到民法的調整體系。在國外，醫患關系基本都是歸屬民法調整，有的國家從保護患者的利益考慮，在法律上進一步明確患者的消費者地位，如在美國，患者作為消費者早已成為現實。

二、關于醫療事故鑒定的法律效力

醫療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個影響醫療糾紛訴訟的關鍵問題。目前仍有相當多的人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據，認為“醫療行為經醫療事故鑒定委員會鑒定后認為確實構成了醫療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個觀點在衛生界有相當的代表性。

醫療事故技術鑒定，按其法律屬性而言，是醫療技術事故鑒定委員會對醫療部門在醫療行為中是否存在重大過失的一種結論，是醫療行政部門對醫療單位進行行政處罰的主要依據，但并不是法院審理醫療糾紛案件的唯一依據。這一點，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點》講話中對此作過專門闡述：“是否構成醫療事故，不是認定醫療過失損害賠償責任的必要條件”，“醫療事故鑒定結論只是人民法院審查認定案件事實的證據，是否作為確定醫療單位承擔賠償責任的依據，應當經過法庭質證”。［4］

之所以有人認為醫療事故鑒定結論是處理醫療糾紛的唯一依據，其根本原因乃是將醫療侵權簡單等同于醫療事故，認為如果醫療糾紛未被鑒定為醫療事故，則同樣不構成醫療侵權，完全混淆兩者的界限，實際上兩者在法律上存在重大區別。

按照1987年6月月9日國務院《醫療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規定，醫療事故是指醫務人員在診療、護理過程中，由于醫務人員的責任和技術上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴重不良后果的行為。按其發生的原因，又可區分為醫療責任事故和醫療技術事故。按該“辦法”第六章的規定，醫療事故的等級按其造成后果的嚴重程度相應地分為三級：

一級醫療事故：造成病員死亡的。

二級醫療事故：造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的。

三級醫療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。

從上述辦法的規定不難看出，構成醫療事故的，必須是醫務人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴重侵權后果，同時在主觀上存在重大過失方可能構成，否則屬于醫療差錯或醫療意外，不屬于醫療事故的范圍。因此，只有構成嚴重的醫療侵權時才可能構成醫療事故，而一般性的侵權行為被排除在“辦法”之外。

國務院之所以僅僅將嚴重的醫療侵權行為定義為醫療事故，主要是因為醫療事故鑒定的目的所決定的。醫療事故鑒定系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據，構成醫療事故的，醫療行政部門依法要對醫療部門及相關責任人員進行行政處罰，包括醫院的降級，直接責任人的降職、記過、開除等。構成犯罪的，要移送司法機關追究其刑事責任。因此醫療事故鑒定主要是醫務人員承擔行政責任乃至刑事責任的法律依據，不構成醫療事故，則醫務人員免除行政責任和刑事責任。因此，從性質上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫療事故以外的醫療差錯和一般侵權行為，因其不涉及責任人的行政責任，因此不在“辦法”調整之內。

醫療侵權行為從性質上而言屬于民事侵權行為的一種，按照民事侵權行為的概念：“不法侵害他人非合同權利或者受法律保護的利益，因而行為人須就所生損害負擔責任的行為”。［5］醫療侵權行為，是指醫務人員在治療、護理過程中侵害了患者的非合同權利或者受法律所保護的利益的不法行為，不僅包括醫療事故，還包括因診療、護理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫療差錯，以及既不屬于醫療事故和醫療差錯的一般侵權行為。因此，醫療侵權的內涵和外延均大于醫療事故，兩者是包容與被包容的關系。

也許有人會有疑問，醫療糾紛既然不是醫療事故和醫療差錯，怎么可能構成醫療侵權呢？這是因為患者權益的范圍相當廣泛，不僅包括生命權和健康權，而且還包括財產權、知情權、隱私權等一系列權益，而《醫療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內，所以醫療侵權的范圍是也是相當廣泛的。只要是醫務人員侵犯了患者受法律保護的權利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯和因果關系時，便可能構成醫療侵權。例如，精神病醫院在對精神患者進行電休克治療前，按衛生部的《醫療機構管理條例》第三十一第規定，應在術前向患者家屬進行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實施。如果醫院未征求患者家屬同意，擅自對患者施行電休克治療，患者因并發癥而造成死亡。盡管醫院在診療、護理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫療常規，患者出現并發癥時搶救措施正確及時，但因為醫院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權，同時造成了患者死亡的損害后果，因此構成了醫療侵權，應對患者家屬承擔賠償責任。再比如某性病患者到某醫院就診，診治醫生未注意遵守保密義務，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權?；蛘哚t務人員在診療護理過程中由于過失造成患者治療費用增加，或治療時間的延長，造成患者精神痛苦和財產損失的，就可能要承擔精神損害賠償和財產賠償責任。上述例子中，醫療單位的行為按照“辦法”的規定均沒有構成醫療事故，但按照民法有關侵權的法律規定，都構成了醫療侵權，應對患者及其家屬承擔賠償責任。

綜上所述，醫療侵權和醫療事故在法律上完全是兩個不同的法律概念，兩者各有不同的構成要件，一起醫療糾紛未被鑒定為醫療事故，不等于不屬于醫療侵權，醫療侵權的構成應該完全按照民事侵權的要件來比照，只要是具備侵權的要件，即使不是醫療事故，醫療單位同樣須承擔賠償責任。因此，醫療事故鑒定結論不是醫療糾紛訴訟中的唯一證據。

三、關于目前醫療糾紛現狀的幾點思考

醫事法律的研究在我國起步較晚，在認識上存在一些誤區和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個誤區對有些人而言并非完全是認識上的錯誤，而是為了維護醫療單位的不正當的部門利益。

部分衛生界人士之所以堅持醫患關系不屬于民法調整，主要是因為民法關于侵權的賠償范圍和數額都遠遠高于《醫療事故處理辦法》的規定。《醫療事故處理辦法》沒有對醫療事故的補償標準做出規定，各地制訂的補償標準從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫療事故處理辦法》的規定，一級醫療事故（造成患者死亡）的補償標準僅為3000元。而如果按照民事侵權的賠償標準，醫院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財產損失以及精神損失費，賠償數額動輒上萬元甚至數十萬元。醫患關系若不歸屬民事法律關系，則醫療糾紛自然就可免受民法調整，醫療部門就可以大大降低開支了。

由于我國醫療事故鑒定體制上的缺陷，醫療技術事故鑒定委員會的成員都是由當地醫院的醫生組成，這樣就不可避免地使他們在進行技術鑒定時產生偏袒心理，相當一部分原本屬于醫療事故甚至是一級醫療事故的醫療糾紛被鑒定為醫療差錯或醫療意外（按照《醫療事故處理辦法》的規定，這兩種情況均屬于醫療部門的免責事項），如果確立醫療事故鑒定結論在醫療糾紛中的唯一證據性，則不構成醫療事故自然就不構成醫療侵權，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫療部門同樣可以降低賠償的數額了。

以上兩種錯誤觀點，從短期上看，醫院似乎可以降低賠付數額，而將更多精力投入到醫療服務的改善和提高上，但從長遠來看，并不利于醫療事業的發展和我國法制社會的建設。

1、不利于規范醫院的服務。雖然我國對于醫院進行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫生的活動，旨在提高醫院的服務質量，但是這還是不能從根本上解決目前醫院存在的醫務人員的服務質量低下問題。要從根本上解決這個問題，只有理順醫患關系的法律屬性，提高患者在醫療服務中的自主權，健全醫療侵權的賠償制度，真正做到權利和義務的統一，使那些不負責任的醫院和醫務人員承擔起相應的賠償責任，只有這樣，才能提高他們的責任心。否則，對于醫療侵權行為沒有有效的制裁機制，難以徹底改變目前醫療部門的服務問題。

2、對國家的法制建設和醫院的正常工作造成負面影響。由于醫療技術事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現醫療糾紛后不申請做醫療事故鑒定，直接到法院起訴要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫學知識的專業性很強，法官對于醫療行為是否存在過失以及行為與結果之間是否存在因果關系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫療技術事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟的方式，出現醫療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫院大鬧，對醫務人員進行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫院的正常工作，直到醫院拿出錢來么私了才就罷，有些醫院每年用于私了的錢已經遠遠大于正常醫療賠償的數目。

眾所周知，醫療行為是一項高風險性的工作，由于醫學上仍有很多未知領域，以及患者本身存在相當大的個體差異性，實際上相當一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫務人員的過失所導致，而是由于無法預料和避免的并發癥所致，完全屬于醫療意外的范圍，醫院無需承擔賠償責任。但是，在目前醫療賠償的現有體制下，患者家屬出現醫療糾紛不再由有關部門按照法律程序和規定處理，醫院承擔賠償責任的前提不是由于自身的醫療侵權，而是由患者家屬人數的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護醫院的部門利益的人的初衷相背離的。

我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數十萬元，過高的賠償數額無疑將制約我國醫療事業的發展，最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規定的那樣，醫療事故的補償標準最高不超過8000元，根本不足以彌補患者及其家屬的實際損失，在法律上是顯失公平的。

上述法律誤區，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權益來達到減少醫院負擔的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設法制國家的目標格格不入的。

參考文獻［1］ 梁慧星，醫療賠償難點疑點剖析，南方周末，1999年1月8日第8版

［2］ 張贊寧，論醫患關系的屬性及處理醫事糾紛的特有原則，醫學與哲學，2000年第4期

［3］ 胡志強，論醫療行為的法律界定，中國衛生法制，2000第8卷第2期

篇3

手術后，胡女士又多次進行了X光對位對線檢查，一切正常。病情好轉的胡女士出院回家休養。誰知好景不長，胡女士回家休養的半年多時間里，始終感覺患處腫痛不止。經三次拍片及詢問手術醫生，均答復是排斥反應，胡女士欲行鋼板拆除術時，發現鋼板已斷裂，骨頭對位線好，但骨胳未完全長好，醫生認為宜采取保守療法，過三個月視病情再作處理。

三個月后，胡女士遵醫囑到醫院處復診，被告知仍需再等三個月。當胡女士再次復查時，其骨折處已向外成7度。此時，胡女士懷疑醫院手術存在問題，于是到龍巖市第二醫院就診，診斷為應重新手術。胡女士再次拍片，確診脛骨斷處側位角已成10度，某醫院認定斷端附近有多量骨痂，不改變治療方案。胡女士又兩次到龍巖市第一、第二醫院請專家會診，診斷為必須立即重新手術。胡女士便入住另外一家醫院重新手術。

法院判決

醫院賠償患者醫療費用

出院后，遭受身體和精神雙重痛苦的胡女士開始向該醫院索賠。醫院方面以手術程序符合規定、手術成功，不存在醫療過錯，胡女士不遵“絕對臥床不活動”的醫囑造成鋼板斷裂，再次手術，不能賠償。

胡女士多次與醫院交涉協商，均無結果。一怒之下的胡女士將醫院告上法院，要求醫院賠償醫療費、護理費、交通費、精神撫慰金等計人民幣13069．98元。

庭審的焦點在醫院的醫療過程中是否存在醫療過錯或醫療事故。醫院為了證明其主張，在審理過程中，申請醫學會進行醫療事故鑒定。醫學會鑒定認為不構成醫療事故，但醫療過程中后期技術處理有缺陷。胡女士對此不服，認為鑒定書不符合事實，醫院方提供的材料有瑕疵。但是，胡女士也無法提出相應的證據來鑒定結論。

法院經審理認為，醫院在胡女士手術后復查X線片時，出現骨折端連續性骨痂生長緩慢、一年后鋼板斷裂、骨折端成角和骨不連等并發癥表現時，后期技術處理有缺陷，在醫療過程中存在醫療過錯。醫院應適當賠償胡女士的損失。對胡女士要求賠償精神撫慰金5000元，因醫院的醫療過錯未造成胡女士精神損害的嚴重后果，法院不予支持。醫院在醫療過程中雖然不存在醫療事故，但存在醫療過錯，且無證據證實胡女士的第二次手術系其自己的過錯造成，因此，醫院的主張法院不予支持。法院遂依民法通則規定，判決醫院賠償胡女士醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費計7074．98元。

法律規定

醫療糾紛舉證責任倒置

最高人民法院《關于民事訴訟證據若干問題的規定》第四條第八項規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任?！奔丛卺t療糾紛中實行舉證責任倒置原則，醫療行為是否有過錯以及是否造成損害，由醫療單位負責證明，只要醫療機構不能舉證證明對受害人所受侵害具有法定的免責事由，就應當對受害人所受侵害無條件地承擔無過錯賠償責任。

法官認為，其一，醫療事故鑒定結論并非案件的唯一證據。醫療事故鑒定結論只是一個事實，一個專家證據而已，對于案件能不能使用醫療鑒定結論，還要結合其他證據來看。如果僅把醫療鑒定結論作為醫療糾紛案件的唯一依據來看待，那么就會造成“醫療專家”判案的結果，而不是法官判案了，就不能很好地保護受害人的合法權益。所以，即使專家們處在一個很權威的地位，他們作出的醫療鑒定結論也只應當是案件中的一個證據而已，能否作為定案的依據，還要經過法庭質證以及結合其他證據來認定。

其二，非醫療事故案件不應適用《醫療事故處理條例》。根據《醫療事故處理條例》的規定，該條例是為了正確處理醫療事故而制定的，并非為了處理所有“醫療糾紛”而制定。因此對于醫療糾紛而言，若《醫療事故處理條例》不能保護受害人的合法權益，就應當適用民法通則。本案中胡女士的病情，經醫學會鑒定認為不構成醫療事故，顯然該案件就不應當適用《醫療事故處理條例》來處理，如果按照該條例，受害人的合法權益就得不到保護。而醫院在對病人的治療過程中存在過錯，依據民法通則第一百零二條第二款：“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的應當承擔民事責任”的規定，醫療過程中有過錯，就是侵權行為，既然是侵權行為醫院就應當賠償。所以，法院作出上述判決是有法律依據的。

法理評析

篇4

關鍵字： 《醫療事故處理辦法》，《關于民事訴訟證據的若干規定》

一、新立法與新問題

長期以來， 在醫療損害賠償訴訟中一方是掌握專門醫學知識的醫療機構和醫務人員，而另一方卻是缺乏相應醫學知識的患者，患者明顯處于弱者的地位。在1987年6月29日國務院的《醫療事故處理辦法》的指導之下，醫療事故導致的糾紛中，醫方掌握病歷材料，和鑒定機構關系密切，在訴訟中處于絕對的優勢地位；而患者需舉證卻拿不到材料，又沒有選擇鑒定機構的自由，往往敗訴。這種現象引起社會的廣泛關注，大量專家學者作文批駁，十五年成一法，終于在2002年，先是于1月1日開始實施《最高人民法院〈關于民事訴訟證據的若干規定〉》，其中第四條第㈧項規定“因醫療行為的侵權訴訟由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。這就為醫療糾紛的處理規定了過錯推定的推定原則；后又于4月14日頒布《醫療事故處理條例》，并于9月1日起正式實施，《醫療事故處理辦法》已同時廢止。不可否認，《條例》較之《辦法》有了多方面的改進，如事故范圍有所擴大、鑒定程序公正性有所加強、患者知情權有所落實、事故賠償標準有所提高，較好地體現了程序公正和保護醫患雙方合法權益的目的。頓時，主流輿論紛紛叫好，大呼患者權力得到伸張，甚至還有人宣稱這改革的步子還是邁得太?。灰恍┽t學界人士則極力抨擊，然終究回天乏術，紛紛各尋應對之策去了。此大轉變至今已有兩年，給患者帶來一定好處，也產生了不少問題。先看三則案例。

案例一：患者甲某跌入水坑，頭破血流，神志清醒，3時由朋友送至醫院急診室，醫生為其清理創口，口頭告知有顱內出血的可能，最好拍CT驗證，但因費用太高，建議留院觀察數日。此時另一病人亦急需清創，醫生告知甲某稍候，甲某因有急事私自離開，回距縣城較遠的家中，留下朋友取藥。7時許，甲某昏迷，9時復入院，診斷為顱內出血，搶救無效，于 11時死亡。甲某家人起訴醫院，醫院有實習醫生證明醫生曾要求甲某住院，法院不予采信，最終以醫院無證據證明已盡必要的診療義務且未經必要檢查以致患者死亡為由，判決醫院賠償約30萬元。（包括死亡賠償金，甲某子女的撫養費和母親的贍養費等。）

案例二：患者乙某，系建筑工人，因施工不慎，致髖骨粉碎性骨折，當時醫生提出三種醫療方案：A，采用進口全陶瓷人造骨換髖，后遺癥小，轉動靈活，基本不疼痛，費用大約十幾萬；B，采用B型羅門釘，行骨骼內固定術，術后轉動較不靈活，安全性亦較高，費用大約三萬；C，采用C型羅門釘，行骨骼內固定術，術后轉動較不靈活，易有疼痛感，且有極小幾率會發生羅門釘斷裂，導致殘疾，費用約為一萬五千元。出于家庭經濟狀況考慮，乙某選擇C方案，并簽下了同意手術書。術后不幸真的發生羅門釘斷裂，致乙某雙腿殘廢，不能行走，且雙便失禁。乙某向法院起訴，并稱醫生向其推薦C種醫療方案。法院認為，醫院未采取最佳醫療方案，且無證據證明已向患者做出足以令其理解的充分說明，使其作出錯誤選擇，應負主要責任。經法醫鑒定乙某六級傷殘，醫院認為，應是七級傷殘，其中賠償差額為6900元/年X2年=13800元；而如果提起傷殘等級再鑒定（須到天津某醫院），另需鑒定費七八千元，最后醫院決定直接賠償了事。法院判決醫院賠償乙某7萬元。

案例三：患者丙某，產婦，經某鎮醫院產前檢查，有重度妊娠中毒癥狀，醫生建議轉送市醫院，但因路途遙遠、顛簸厲害，家人不肯。數日后生產，突發子宮大出血，醫院并用藥物注射和體外按摩壓迫止血；同時一面尋找家人抽血，一面派人前往市醫院取血。止血失敗，僅從患者父親身上抽得200ml血液輸入患者體內，市醫院血袋送至時，產婦已經因失血過多死亡。丙某家人遂向法院起訴。經法醫鑒定，結論為：醫院應當預見有發生大出血的可能而未預先準備血袋；產婦大出血時，本可以采取手術鉗宮內止血而未采取，致產婦死亡，應認定為醫療事故。醫院辯稱：自己作為鎮醫院，無權建立血庫，而路途遙遠為血液未能及時送到的客觀原因；手術鉗宮內止血也超出了其手術能力，法院不予采信。最終，經調解，醫院賠償丙某家屬約15萬元。①

筆者并不認為這三個案子判得不對，只是從中確實可以看出醫院的艱難。

二、醫院的困境

（一）、患者知情同意與醫院舉證

從對患者的知情權保護是否充分來看，醫患關系存在三種模式：（1）主動-被動模式，即涉及患者的一切診療行為都由醫生做主，患者無權參與診療方案的確定，只能被動執行；（2）指導-合作模式，即患者有一定的參與權，但主要是在醫生的指導下執行醫生的診療方案；（3）參與-協商模式，即醫生和患者的關系是法律地位平等的服務與被服務者的關系，醫生提出診療意見，患者知情，參與討論并有權決定是否采用這種診療方案。②

在中國，絕大部分醫療機構和醫療人員都是在自覺或不自覺地采用第一或第二種模式，患者的知情權并沒有得到應有的保護。隨著社會文明程度的提高、醫學知識的普及，越來越多的病人要求參與治療活動，了解治療活動中的信息，以平等的、主體的地位接受治療參與治療，防止自己因信息分布的不對稱而處于受害者地位。在近年來無數專家的呼吁聲中，這個問題越來越得到廣泛的重視，順時應勢，《醫療事故處理條例》第十條規定：“患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料?！钡谑粭l規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果?！?/p>

為了應對這項立法，醫院普遍加強了醫療單據的制作和管理，并開始增加醫療風險提示。因此，患者的知情權保護可以說確實有很大改善。知情意味著患者可以憑借自己的理性，形成自己的判斷，并做出自己認為最合適的選擇。特別在重大醫療活動中，患者的參與度已經越來越高，一些重要的決定，部分已經開始由醫生和患者共同協商決定了。然而，患者的參與度增加了，醫生承擔的責任卻沒有因此而得到減輕，在這種情況下，即使醫院恰當提供了信息，也要承擔了患者自己做出的選擇所帶來的風險，這明顯是有違公平原則的。

在案例一中，醫生口頭醫囑，患者沒有遵從，損害發生后，醫院無法舉證，不得不承擔責任。然而在我們的日常醫療中，除非正式住院，口頭醫囑是大量存在的，比如何時該復查，何時該進行第二療程，生活中有何禁忌……在由此而引發的糾紛中，醫生們如何證明自己說過的話呢？ 更奇怪的是，就像案例二，在住院后的重大醫療活動中，患者簽下了同意手術書，一旦發生醫療事故，他們仍可以以醫生沒有做詳盡說明，或誤導了自己為由，向醫院索要高額賠償，醫院又該如何證明自己的盡職盡責呢？ 承辦這兩個案子的律師惱怒地說：“以后只好這樣了，每個患者上醫院，醫生們都先找條繩子把他們綁起來，沒治好決不放人；再有什么醫囑，或者向患者說明什么事情，都拿錄音機把整個過程錄下來。”錄音機是不行的，錄音太容易偽造，也許是該換攝像機了，但嚴格說來，影像材料還是可以偽造的。事已至此，再推而廣之，患者怎么知道醫生實際用的藥和藥方上開的是否一致呢？是不是還要護士在打針之前，也要把針劑拿到攝像頭前記錄一下呢？如果醫患之間不誠信至此，這救人如救火的醫療過程恐怕要比蝸牛爬得還慢了。此外，額外的費用問題，隱私權問題，就更會亂上添亂了。

參與-協商模式無疑是中國醫療界的努力方向，在新的立法中，實際也體現了這樣的趨勢。但傳統的主動-被動模式在人們的意識中太過根深蒂固，不論法官還是社會都傾向于把患者被當成了一無所知，純由醫生擺布的被動者。事實上，作為具有理性的個體，患者自然會在希望得到的醫療效果和所需付出的代價之間權衡利弊，雖然他可能不懂得深奧的醫學原理，但是只要醫生提供的信息足夠充分，對于幾個醫療方案的醫療效果、后遺癥、風險大小及費用高低的比較，他們還是完全有能力理解的，這甚至都不需要涉及多高的教育水平的問題。如果人們的觀念沒有改變而立法卻對醫院提出過高的要求，這種模式反差作用之下，醫院的責任就不合理地重了起來。

（二）、醫療方案與醫療效果

由于醫療方案引發的困難主要來自兩個方面：檢查方案和治療方案。這二者都涉及必要性和風險性兩方面問題，筆者主要就前者談必要性，就后者談風險性。

檢查方案方面，由于疾病本身的復雜性、患者體質的差異性、病情變化的階段性，相同的疾病可能有不同的表征，不同的疾病也可能有相同的表征。這些病癥，有的可以通過臨床觀察來判斷，有的則只能借助儀器檢查。后者無疑是更精確的，但是過度檢查帶來的后果是不能不考慮的：一，過多的檢查會對人體造成巨大的傷害：血檢要在體表留下傷口，還要抽取相當多的血液；腸胃鏡要把一根管子人體內；x光，那都是致癌物質，怎么能多打在人身上呢？二，我們的醫療資源不只是有限，簡直是極為稀缺；醫院的設備數量有限，單位時間的檢測量有限，使用壽命也有限，不可能給每個患者都進行全面的檢查，否則，一個醫院每天光抽血用掉的一次性注射器都得用千計算了。三，患者經過一系列的檢查需要不少時間，大量的待查人員又讓真正急需檢查的患者浪費許多時間，其結果是，不論需不需要檢查的人都可能耽誤了疾病的及時治療。四，現在的檢測設備動輒幾十萬數百萬，檢查費用自然也跟著一路飚升，其費用之高已經成為患者的看病阻力之一了，此后文將專門論及。既然如此，如果臨床觀察足以做出的診斷，為什么非要強求檢查呢？ 如果普通檢查就足以做出的判斷，為什么要動用昂貴設備呢？

然而，在案例一中，醫生沒有給患者做CT，也是醫院被罰賠償的原因之一，法院用詞是“應當預見有發生顱內出血的可能”。如果按照這個邏輯推斷，病人發燒了，有可能是腸炎，肺炎，腦膜炎，扁桃體炎……是不是應當把全身上下都檢查一遍呢？現實生活中還不至于這么夸張，但感冒發燒上醫院，先做血檢，再拍x光，然后做腦電圖之類，不少人還是經歷過的。這一套程序下來，上百塊錢就搭進去了，檢查結果往往還是沒事，真是讓人哭笑不得。

當然，低標準的檢查必然伴生較高的誤診風險。一旦發生誤診，患者容易對醫生失去信心，導致額外的心理負擔，增加治療的難度。如果進入訴訟程序，“誤診”一項足以使法官的印象大打折扣，醫生再想翻身就很難了。但事實上，誤診在目前的醫療水平下是無法避免的。門診時作出的診斷，常常會在住院后改變；即使中國最好的醫院，錯誤診斷仍可達10-15%；日本《現代外科大全》則稱最常見的外科疾病闌尾炎，臨床的誤診率仍可達6.3-34.4%.③

所以，我們評價一項診斷是否恰當，不能光看結果是否準確無誤，還應該考慮，以當時的病人表征，所作的可能疾病的推斷、因此采取的檢查措施、由觀察和檢查得出的結論是否合理。當然，這肯定是要由醫生舉證的。

在重大醫療活動中，針對一個患者，醫院往往會擬定多套治療方案，在由于條件限制不可能一切最優化的情況下，患者必須就效果和價格之間作出選擇。這些“方案”中包括醫護人員、治療方法、醫療器械、所用藥品等諸多因素，當然大大關系到醫療的質量和效果了。主任醫師和普通醫師的醫術一般不同，放化療和藥物控制對癌癥的抑制作用肯定不同，高檔合金手術器械和低檔鋼制手術器械對手術的精確性和人體的傷害程度肯定不同，進口稀缺藥品和國產廣普藥品對疾病的治療作用肯定不同……這其中關涉的，當然是一個錢的問題。

我國的醫院雖然大多是事業單位，但由于獨立核算，不可避免地要有員工福利和設備更新等問題，它也有自己的運作成本，也就必然是營利性實體，不可能做一個需要五萬成本的手術卻只收一萬塊錢。如此看來，排除亂收費的因素，擬定多套醫療方案供不同經濟狀況的患者進行選擇還是有其合理性的。只要患者是在明白利害得失的理性情況下做出的，自然沒有理由要求醫院承擔責任。既然患者選擇了一個低投入的方案，他當然要冒更高的手術風險，如果手術一旦不夠成功就回頭向醫院要求賠償，醫院是不是冤了一點？然而，我們從案例二中看到的，卻確實是這樣的一幕。

其實，稍有理性的人都知道，我們不可能把令人滿意的醫療效果定義為絕對沒有傷害。在西方，醫療行為被視為對人的特殊侵害，因此才有了要經過患者的同意才能免除的醫生的“加害行為”的責任。東南大學法律系副教授張贊寧也說：醫學是一把“雙刃劍”，它既有可以治療疾病的一面，又有傷害人體的作用，這在社會學上叫“雙重效應”。在法律上，一般只要認為其行為目的是正當的，則不構成違法。醫學上的“雙重效應”，是伴隨著每一項醫療行為而存在的。打針會有針眼；把藥物注入人體，是一種異物的侵入；輸血可以挽救生命，也可能引起溶血過敏等反應，或導致受血者感染傳染?。煌饪剖中g要把人體的腹腔、胸腔等打開，造成損傷。對于這些醫療行為，僅以醫療行為與損害結果之間是否有因果關系，來認定行為人是否有過錯責任，那么幾乎所有的醫療行為均無合法的地位。④

但是在新法頒布之初，卻出現了這樣一種奇怪現象：只要對醫療效果不滿意，不少患者就想要告醫院一狀，似乎這么些年被醫院壓榨壞了，現在已有機會就想報復一番；甚至還有人巴望著借此省去一大筆醫療費或者撈上一把。這樣醫院領導層不得不疲于訴訟，以至于影響醫療活動的正常組織管理和醫護人員的進一步培養，結果受損的還是患者。事實上有些法官也糾枉過正了：只要醫療效果不佳，除非有非?？隙ǖ姆轻t療事故鑒定結論，醫生大都是要負責任的。因為這一來迎合了保護患者權利的政治取向，二來也比較容易得到痛恨醫院高收費的社會公眾的肯定，何樂而不為呢？而受到損失的醫院卻又苦無處訴，一位醫生甚至質疑道：“殺人犯都是事先假設其無罪，為什么醫生要先假設其有罪？”⑤

（三）、專家責任與醫療事故鑒定

醫學終屬非常復雜的學問與技術，人們能比較容易的判斷日常生活用品如牙膏、電視機的好壞，卻難以決斷醫療者所采取治療措施或所施用藥物的適當與否。醫生是一種專家，正是由于醫生等專家工作的專門性，使得病人或其他委托人基于對這此種職業的高度技術性、專門性的信賴，而不得不在很大程度上將自己的身家性命托付給他們。考慮到醫生的工作性質如此特殊、關涉利益如此重大，法理上一般對他們提出更高的要求：第一，由于醫生專家工作的內容高度專門化，因此要求專家應具有與所要求的資格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作為免責事由，發生一定水準以下的行為時，即當然認定為有過失，也就是說在他們身上高度的能力、注意義務被客觀化了；第二，由于專家的工作以智力判斷為中心，就使得在遇到醫生誤診時，很難進行過失判斷，因此過失證明時必須尋求其他方法。第三，醫生等專家與病人等委托人之間高度信任關系，要求專家具有高度的職業道德與內部嚴格的自律機制，進而可以引導出專家負有與委托人的信賴相符的為委托人利益行動的多層次多類型的義務。⑥

醫療活動的專業性，使得對它的評價同樣需要很強的專業性，即使是法官，也并不總能就其恰當與否做出準確評判，于是便出現了專家鑒定組。2002年《醫療事故處理條例》實施之前，醫療事故鑒定工作由附設于衛生局下的醫療事故鑒定委員會負責，由于與醫院利害相關，容易偏袒，被斥為“老子鑒定兒子”?！稐l例》將之修改為由醫學會組織鑒定，醫療事故范圍也寬了，患者也可以復印病歷、獲得較高賠償了；但還是被人稱作“叔叔鑒定侄子”，認為其中仍有其不公正的地方。的確這是可能的，但是，醫院在這里面的難處又有誰關注了呢？《條例》第二十條規定：“衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定；醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定?！钡谌臈l規定：“醫療事故技術鑒定，可以收取鑒定費用。經鑒定，屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付；不屬于醫療事故的，鑒定費用由提出醫療事故處理申請的一方支付。”在實踐中，法官一不愿意在事故認定上先作判斷，二不想承擔由于認定不能讓雙方滿意所帶來的非議，三更為了節省開庭時間，往往先要求進行鑒定。《最高人民法院〈關于民事訴訟證據的若干規定〉》規定“因醫療行為的侵權訴訟由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”這事故鑒定當然由醫院提起了，也就是醫院要先預付這筆鑒定費，官司還沒打就先輸了士氣。既然到了訴訟階段，一般都造成一定的身體傷害，根據目前很寬的醫療事故認定標準，⑦又伴隨著對保護患者權利的急切呼吁，事故認定比例還是相當高的，中華醫學會自2002年9月1日《條例》實施以來，截至2004年8月31日，在已作出醫療事故技術鑒定的37起中，27起被認定為醫療事故，占73%，其中有26起為三級以上醫療事故，應由醫方負完全責任或主要責任的占52%.⑧新的醫療鑒定費用標準比原來的規定更是翻了數翻，北京、上海、廣東等地的信息表明，上述地方擬定的新的鑒定收費標準，一般在1－1.5萬元左右。⑨《江西省醫療事故鑒定費用標準》2002年出臺，省級的每宗基本收費由原來的800元上升到3000元，市級（設區）的每宗基本收費由原來的500元上升到2000元，⑩而實際恐怕遠遠不夠。可見光醫療費一項，給醫院造成的負擔有多重！所以，案例二中，醫院最后才決定直接賠了。長此以往，濫訟、纏訟恐怕就難以避免了，因為醫院怕訴訟，就讓一些心懷叵測的人有機可乘了。其次，《條例》第二十七條規定：“專家鑒定組依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，運用醫學科學原理和專業知識，獨立進行醫療事故技術鑒定，對醫療事故進行鑒別和判定，為處理醫療事故爭議提供醫學依據。”第三十一條規定：“專家鑒定組應當在事實清楚、證據確鑿的基礎上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定結論，并制作醫療事故技術鑒定書。”如果僅僅以這些標準進行衡量，容易導致醫療方案的理想主義和對醫生的苛求。因為，這里忽視了兩個問題。其一，醫療機構劃分為三級，不同等級的醫院的醫療能力和醫療水平差異是客觀存在的。任何人都沒有理由要求一個一級醫院去完成一個三級醫院的常規手術，也不應該要求它按照三級醫院的醫療標準進行治療。作為事業單位的醫院沒有權力拒絕收治病人，當它面對一項承當不起的醫療任務又沒辦法轉院治療時，由于技術力量而出現的問題如何可以怪罪于它？當水平較低的醫院面臨案例三的情形時，它該何去何從？其二，正如前文大篇論述的，根據患者的病情和經濟狀況，醫生可能沒有選擇較昂貴的檢查方案，患者也可能沒有選擇最佳的治療方案。但是，發生意外后，鑒定結論會說：“應當預見……”“本可以選擇……”之類。在這里，隱含著一種文人相輕，專門挑刺的味道。專家們僅僅從技術層面來探討問題時，往往會對面臨現實條件約束的醫生提出過于苛刻的要求。這些現實，法官們看到了，但法官太忙，也不愿意被指責為偏袒，缺少改變鑒定結論的動力。這時，受傷的只能是醫院了，案例一和案例二就是這樣。最后，醫療鑒定機構偏袒醫院，社會大眾和法官大都這么認為，以至于大家都容易帶著有色眼鏡看鑒定結論?！稐l例》第二十四條規定：“參加醫療事故技術鑒定的相關專業的專家，由醫患雙方在醫學會主持下從專家庫中隨機抽取。在特殊情況下，醫學會根據醫療事故技術鑒定工作的需要，可以組織醫患雙方在其他醫學會建立的專家庫中隨機抽取相關專業的專家參加鑒定或者函件咨詢。”專家選擇的隨機性和鑒定機構的可選擇性大大降低了鑒定人員與醫療機構有特殊聯系的幾率。作為專家庫中的成員，他們人數眾多，難以一次性收買；都有名望和地位需要維護，他們究竟怎么想我無從得知，但至少會有很多人會盡量避免“偏袒”的惡名，這種現象在受到媒體關注的案子別明顯，這樣，醫院的責任很有可能被雙重加重了。偏袒還需要利益基礎，小醫生出了問題，大醫生鑒定；大醫生出了問題，難道小醫生能說得上話？-除非他們的共同領導做出了指示，或者其中涉及師生情誼或錢財往來關系，但這些都是違法的，而且后兩者還可以申請回避并重新鑒定。所以，對作為一個專家的醫生，我們應該要求他在條件允許的范圍內盡自己的最大注意義務；但是對同時還是一個人而不是神的醫生，我們的要求又確實需要有一個合理的限度。

三、醫療危機

我們不能也不會去否認，雖然在新的形勢下遭遇了危機，醫方仍然是實質上的主動方和強者，他們可以提價，可以采取自保措施，可以改行；然而生病的患者卻不能不看病，追求更好的醫療效果不能不去一些特定的醫院，對他們而言，這是不可選擇的。11因為如果條件允許，在疾病的折磨中等死是肯定不能成為備選項的。所以，這個過程中所多耗費的成本是社會外部性所不得不付出的代價。特別在中國這樣一個不誠信的社會里，許多資源被浪費在純屬內耗的國家、醫院、患者的博弈之中。而在這場戰斗中，患者，除了獲利的極少數個體之外，作為一個整體最終還是要負擔起這些成本的。

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一、外科易引起醫療事故的常見原因

(一)只顧朋友關系，違反醫療制度，引發醫療事故

患者男，34歲，晚上10點，因酒后騎摩托車摔傷后，步行到縣醫院就診;值班大夫與該患者私人關系密切，查體未發現異常;在沒有掛號、開具任何檢查單的情況下，帶領病人分別做了血RT、尿RT、胸部透視、肝脾B超檢查，均未發現異常。由于患者感覺右上腹部疼痛，醫生即給予口服云南白藥，靜脈輸人抗生素，留院觀察治療。次日早上7時余，再次查房時，發現患者右上腹隆起，有明顯壓痛，肝區叩擊痛(+)，經腹腔穿刺抽出不凝血。隨即住院手術治療，術中發現肝臟隔面破裂，由于患者血型為AB型，失血較多，醫院血量儲備不足，距離市血站路程較遠，終因搶救無效而死亡。

(二)同事間相互低毀或泄露醫療秘密，引起患者誤解，誘發醫療爭議

患者女，38歲，石油公司經理;因右股骨下1/3斜型骨折而人院。某縣醫院兩名醫生給予手術;術前兩人對內固定方法有異議，一人主張用骨圓針交叉內固定，另一位希望用鋼板內固定;術者用骨圓針交叉內固定加鋼絲綁扎法給予治療，石膏外固定。由于患者肥胖，活動較早，術后出現了斷端對位不佳的情況。隨后患者把醫院告上行政主管部門，申訴理由為:醫院為何不采取對患者更有利的鋼板內固定(另一大夫主張的)，而且不告知病人。

(三)工作責任心不強，住院期間查體不仔細，引發醫療糾紛

患者男，30歲，由于車禍致右側肋骨骨折和左脛骨、用卜骨粉碎型骨折;某縣醫院給予肋骨骨折外固定，右脛骨排骨粉碎型骨折內固定加石膏外固定。4周后X線拍片對位對線良好，出院回家體養。3個月后，患者出現右股骨頸骨折，要求醫院賠償。根據舉證倒置的原則，醫院沒有足夠的證據說明再次外傷造成新的骨折，被認為查體不仔細，股骨頸骨折漏診，延誤了治療，判定為醫療事故。

(四)工作粗放，未履行告知義務，造成患者極度不滿

患者男，因左側肩鎖關節脫位行左側肩鎖關節復位克氏針內固定術。患者住院n天，未給病人拍片檢查，也沒有告知復位情況和石膏去除時間及功能鍛煉方法沮個月后到醫院透視檢查才發現復位不成功，5個月后行二次手術;造成患側肩關節功能50%以上喪失，構成醫療事故。

(五)因工作中的失誤，術后檢查不全面，引起醫療爭議

一位胸12錐體壓縮性骨折并截癱病人，行切開復，位，胸n椎板減壓術“AF”內固定術，術后未做影像檢查。一年后，在另一家醫院檢查時，發現將“AF”螺釘打在了已骨折的胸12椎體上，椎體滑脫沒有糾正，臨床表現沒有明顯好轉?；颊哒J為沒有達到手術目的，反而造成新的損傷，出現高位截癱，喪失自理能力，要求醫院補償損失。

(六)病歷保管不善，醫療文書丟失，有理變無理

一位16歲男孩在親戚家突患急性闌尾炎住進醫院，經過治療癥狀減輕;但是，體征明顯，血象明顯升高;病人要求出院回家治療;鑒于患者病情醫生建議繼續住院手術治療;經反復勸說無效，簽署“自動要求出院協議”后出院。第二天，患者再次以“闌尾穿孔、急性腹膜炎”而住院。由于患者病情較重，不幸死亡?；颊呒覍賹⑨t院告上法庭;理由為:醫院不作為，急性闌尾，炎不給以手術，而讓病人出院;院方認為:反復勸說無效，簽署“自動要求出院協議”后才讓患者出院;患方要求提供證據，院方發現“自動要求出院協議”不翼而飛，不知去處，有理變無理。

二、外科常見醫療事故的分析

本文的6個病例從不同的角度反映了在醫療行為中容易出現的漏洞和問題。第一例，值班醫生認為與病人關系密切，為了給患者節省檢查費，在沒有辦理任何手續的情況下，做了相關檢查。其不知該行為違反了醫療制度，當醫患雙方發生糾紛時，院方無法出具對醫院有利的證據如:已為病人做全面檢查，檢查時各項指標正常，治療及時，沒有延誤病情等，無法證明醫院不是造成患者死亡的主要原因，結果使醫院經濟和信譽受礴到損失。第二例，是由于同事間相互低毀或醫療泄密引發的糾紛。在整個治療過程中，醫療方案的確立有時需要全科多次討論才能確立，意見分歧是經常發生的事情，關鍵是哪種方案更有利于病人;治療方案一旦確立，就要盡力去共同完成，并在治療中不斷改進;而不是到處宣揚自己的正確，別人的錯誤，更不應把內部的分歧告訴病人，引起不該發生的事情。第三例，患者住院時多處骨折，掩蓋了股骨頸骨折;致使出院后才發現，已失去最佳治療時機，加重了患者的痛苦。但不排除再次受傷而引起，關鍵是醫院沒有證據，如果住院期間檢查仔細，早期發現股骨頸骨折或者沒有股骨頸骨，折，在病歷或病程記錄上記載清楚，就不會引發醫療糾紛。第四例，屬于醫務人員責任心不強，工作沒有做到位，應該做的檢查沒有做;這里面可能有兩種因素:一是盲目自信，認為手術沒問題，沒有拍片檢查;二是知道肩鎖關節復位不成功，存有僥幸心理，認為時間久了可能自愈。不管是哪種心理，都沒有盡到醫生的責任，都是不負責任的表現。第五例，除有第四例醫務人員責任心不強外，還有設備不全，技術不過關的因素。第六例，盡管各項工作都做的比較全面，但關鍵時期丟失了有利的證據，使醫院變主動為被動。

三、防范措施

(一)樹立法律意識，加強工作責任心

隨著衛生管理體制的改革和《關于民事訴訟證據若干規定》中醫療侵權訴訟“舉證倒置”以及《醫療事故處理條例》的實施;病人的法制觀念逐漸增強，對醫療服務質量的要求越來越高。作為醫務工作者，要牢固樹立“生命所系，健康所托”的責任意識，平時還要加強法律知識的學習，依法辦事，在維護病人的合法權益的同時，要學會依法保護自己，防范醫療差錯事故的發生。

(二)嚴格執行規章制度，規范醫療文書，提高業務技術水平

嚴格按照醫院的各項規章制度辦事，合理檢查，合理用藥，尊重病人的權利，履行告知義務。加強院內、科內的團結與協作，是每一位醫務人員應該格守的職業道德，也是預防醫療差錯事故的關鍵。

規范醫療文書，做好文書保管工作。要充分認識到醫療文書在醫療糾紛中的重要作用;醫療文書是解決醫療糾紛、判斷法律責任等事項的法律依據，醫療單位必須規范醫療文書的管理。

根據我國有關法律規定，醫療糾紛實行舉證倒置，醫院更應加強自我保護，加強醫療文書的管理，避免由于病歷書寫不及時，病程記錄不全面，部分醫療文書丟失，不能有力舉證，使得醫療機構處于被動地位的現象發生。同時在開展新技術，新業務時，要嚴格執行診療、護理規范，循序漸進，量力而行。

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在日常教育教學活動中，除堅持一般法律教育外，還充分利用特殊個案的處理，培養大學生用正當程序解決糾紛的意識；有意識地強化醫學生舉證責任倒置法律意識教育；根據不同階段、不同專業的特點，結合實際情況，開展醫療事故案例分析討論或開法律案件專題辯論會，培養學生法律實踐能力；根據有關法律規定編寫綜合案例開展課堂討論；把法律意識教育與在學生中開展“以愛為核心的醫學人文精神培養工程”活動結合（無償獻血、義工愛心活動、公益活動、為災區捐款捐物活動），宣傳血液管理、傳染病防治和醫療事故處理等法律制度，培養學生醫者仁心和愛國主義情懷，提高學生的法律意識。

醫學生法律教育實踐模式的實踐

我校在公共衛生學院、第一臨床醫學院、口腔醫學院、藥學院在醫學生開展教育管理的過程中，注意把握好新生入學教育、專業成才教育、醫院實習教育、畢業教育等環節，根據醫學生的不同學習階段，分層次進行法律素質教育：對低年級學生，著重加強法律法規常識教育；對高年級學生和研究生，著重進行職業道德教育；在畢業教育活動中，著重進行以職業道德和職業操守為重點的廉潔行醫教育；在集中考試階段，結合加強考風考紀建設，進行誠信道德教育；同時，在形勢與政策課中適當安排法紀教育專題，對大學生進行比較系統的法紀教育。[2]另外，開展讀書報告會、辯論會、研討會、模擬法庭等系列活動以及“三下鄉”、“進社區”、志愿服務、專業實習、社會調查、生產勞動等社會實踐和公益活動，使學生心靈得到凈化、思想得到熏陶、認識得到升華、覺悟得到提高，增強法律素質教育的實效性。具體采用的實踐系列活動見上表。

醫學生法律知識教育實踐成效

（1）有意識地按照《醫學生法律知識教育實踐系列活動方案》對學生進行法律教育，親身體會了把法紀教育滲透于思想政治工作中，把理論研究與實踐探索相結合、思想道德教育與職業素質教育相結合，把培養醫學生守法意識與自我保護意識相結合的成效，開拓了醫學生專職輔導員工作的新途徑，明顯增強了在醫學生中進行法律教育的頻率和成效。（2）探索醫學院校法律素質教育為突破口，以課堂教育為主渠道，以系列活動為載體，以校園文化建設為陣地的新型實踐模式。實現學校法律素質教育的全面性、基礎性、常規性和實踐性，突出其系統性和開放動態性，促進學校“大德育”，促進素質教育向縱深發展，有效提高學生的法律素質，促進學生素質的綜合協調發展。具體表現是：1）加強學生法律素質的日常教育，提高了對學生的安全意識，建立應對各類突發事件的工作預案，預防和減少學生傷害事故。2）充分利用特殊個案的處理對學生進行教育，培養了大學生用正當程序解決糾紛的意識。3）通過加強醫學生病歷書寫和學習2002年9月1日起實施的《醫療事故處理條例》，強化了醫學生舉證責任倒置法律意識教育。4）根據不同階段、不同專業的特點，結合實際情況，開展醫療事故案例分析討論、法律案件專題辯論會和根據有關法律規定編寫綜合案例開展課堂討論，培養了學生法律實踐能力。5）把法律意識教育與在學生中開展“以愛為核心的醫學人文精神培養工程”活動結合（無償獻血、義工愛心活動、公益活動、為災區捐款捐物活動），宣傳血液管理、傳染病防治和醫療事故處理等法律制度，培養學生醫者仁心和愛國主義情懷。（3）根據社會違法和犯罪類型變化和大學生犯罪的新特點提出思想道德與職業素質教育相結合，培養醫學生守法意識和自我保護意識相結合[3]，建立了一套既符合醫學教育標準和基本要求，又符合國情需要的實施方案及操作方法,編制了《醫學生法紀教育知識讀本》,具有明顯的時代特征和創新性。

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論文摘要 廓清醫療損害民事責任的構成要件是研究醫療損害民事責任的前提和關鍵。而對于醫療損害，醫療機構一般應承擔民事賠償責任。但在一些特殊情況下，雖然患者有損害，卻可以免除醫療機構的賠償責任。

論文關鍵詞 醫療損害民事責任 構成要件 免責事由 侵權責任法 醫療事故處理條例

廓清醫療損害民事責任的構成要件是進一步研究醫療損害民事責任的前提和關鍵。而在醫療損害民事責任中，免責事由作為一種責任限制的制度設計，對于合理分配責任風險，，維護醫患雙方的利益平衡，實現公平正義具有重要作用。

一、醫療損害民事責任的成要件

這里所謂的構成要件，是指構成侵權應當承擔民事賠償責任的必要條件，這些條件必須同時具備。《侵權責任法》第五十四條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任?！睋耍t療損害民事責任構成要件可以概括如下：

1.患者損害事實的存在。民法上所指的損害，不僅包括物質上的損失，也包括精神上的損失，即“民事權益受到侵害”。作為醫療損害是指患者在醫療機構的診療護理過程中，因醫療機構及醫務人員的行為而給患者所造成的利益減少的不良后果，具體表現為患者的死亡、殘疾、增加病痛、延長治療時間等并由此所造成的財產上的減損及患者和家屬精神上的焦慮、憂愁、苦惱等實際損害。

值得一提的是，《醫療事故處理條例》第4條將醫療事故分為四級，其中作為兜底條款而對其他造成患者人身損害情形加以涵蓋的第四級醫療事故界定為“造成患者明顯人身損害的其他后果的”，對應《醫療事故處理條例》第49條“不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”的規定，顯然該規定顯得過于苛刻。因為我國《民法通則》規定，只要行為人的過錯造成他人的人身損害，就需要承擔民事責任，并未限定這種傷害必須是“明顯”；此外，有時患者遭受了死亡、殘疾以及器官組織損傷導致功能障礙之外的其他人身損害的，雖然此種損害非常嚴重但需經過一定的時間才能顯現出來，而依《醫療事故處理條例》卻可能構不成醫療事故從而得不到相應賠償。而《侵權責任法》將其修正為只要“患者在診療活動中受到損害”，在醫療機構及其醫務人員有過錯的前提下，醫療機構就將承擔賠償責任。很明顯，《侵權責任法》的規定對患者而言更加合理而人性化。

2.醫療機構及其醫務人員有過錯。這也是醫療主體承擔醫療損害責任的歸責原則和最終要件。法律概念里的過錯包括故意和過失兩種形式，但在醫療損害民事責任中，醫療機構及醫務人員的過錯只有過失一種形式，即在醫療損害民事責任中，患者的損害事實只能是由醫療機構及醫務人員的過失造成的。因為如果醫療機構及醫務人員由于主觀故意造成患者損害后果的，就構成了故意傷害或故意殺人，屬于刑事責任，應由《刑法》來調整，當不在醫療損害民事責任的范疇內。醫療損害中的過失，包括疏忽大意的過失和過于自信的過失兩種。對于醫療機構及醫務人員主觀上是否有過失應以其所應盡的注意義務為標準，同時也要綜合考慮醫療環境、醫療嘗試及醫學的發展現況。

在醫患關系中由于雙方所處地位關系的特殊性，醫療機構及醫務人員主觀上是否存在過錯適用舉證責任倒置原則。同時《侵權責任法》又明確加以規定“因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！?/p>

3.患者的損害事實與醫療機構及醫務人員的過錯之間具有因果關系。醫療損害必須與醫療行為之間存在必然的因果關系，否則醫療行為便不存在損害事實。因果關系是確定醫療損害民事責任的必要條件之一，如果患者的損害事實與醫療機構及醫務人員的主觀過錯間沒有因果關系，那么醫療機構及醫務人員就不承擔民事賠償責任。

需要說明的是，這里的因果關系并非僅限定于直接因果關系。因為如果依直接因果關系的要求，如果醫療機構及醫務人員的行為是患者受損害的間接原因時，醫療機構就無需承擔責任。這顯然是有失公平的。因為盡管間接原因只是對結果的發生具有某種可能性，但其本身仍然屬于造成結果發生的原因之一，并非完全沒有關聯，況且直接原因與間接原因在一定條件與環境下還可以相互轉化。事實上，因果關系中既存在一因一果的的簡單情形，更大量存在一因多果、多因一果或多因多果等復雜情形。醫療損害本身就是患者自身體質、醫學技術水平、醫療機構及醫務人員的行為、法律的適用等多項復雜因素交錯其中的問題，簡單地依據原因力去區分所謂的直接原因與間接原因很難做到。因此，只要醫療機構及醫務人員的過失行為與患者的損害結果之間有因果關系存在，就應依法承擔相應的民事責任。

一般而言，在醫療損害訴訟中，要證明患者在醫療過程中死亡、殘疾及其他損害后果較為容易，但要證明患者所受的損害后果是醫療機構及醫務人員的醫療診治行為所致，即二者存在因果關系，對于一般患者而言，很難以證據證明。因此同是否具有醫療過錯舉證責任一樣，對其也采取舉證責任倒置原則，即由醫療機構證明其醫療行為與患者人身損害之間不存在因果關系。如醫療機構舉證不能就應認定二者具有因果關系，醫療機構應承擔損害賠償責任。對此，最高人民法院2001年12月公布的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第4條明確規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任?！?/p>

二、醫療損害民事責任的免責事由

對于醫療損害，醫療機構一般應承擔民事賠償責任。但在一些特殊情況下，雖然患者有損害，醫療機構卻可以免責。對此，《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》都作出了相應規定。《侵權責任法》第60條明確規定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療；（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫療水平難以診療。前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任?！薄肚謾嘭熑畏ā吩谶@里提到了三種情形下醫療損害民事責任的免責事由。筆者認為除此之外，《醫療事故處理條例》第33條所規定的的六種不屬于醫療事故的情形，在一定條件下仍然可以作為醫療損害民事責任的免責事由。事實上，《侵權責任法》第60條就是對《醫療事故處理條例》第33條的第（五）、第（一）及第（三）項的進一步完善。此外，依據相關法律法規，在特定情況下仍不乏醫療損害民事責任的免責事由。在此，筆者一并作如下論述：

1.患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療從而導致患者損害的醫療機構免責。患者到醫療機構就醫是患者的權利，同樣患者就醫后，配合醫療機構進行符合診療規范的、必要的醫學常規檢查及診治等診療活動是患者及其近親屬的義務，這樣做的目的最終也符合患者的診療利益。但是，如果是由于患者及其近親屬的不予配合而延誤診療導致不良后果的，則患者的不良后果與醫療機構及其醫務人員的行為之間沒有因果關系，醫療機構對此損害不應承擔賠償責任。這里所謂患者及其近親屬的不予配合是指其主觀上具有過錯，具體表現為故意或過失行為。當然如果醫療機構及其醫務人員對這種不良后果的發生也有過錯的，則不能完全免除醫療機構的賠償責任，而只能適當減輕賠償責任。此時應依醫療機構及醫務人員在不良后果的產生中所起的作用（原因力的大?。﹣泶_定其相應的賠償責任。

2.醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務的醫療機構免責。對生命垂危急需搶救的患者而言，“時間就是生命”。這里所謂的“緊急情況”必須具備兩個構成要件：其一是必須情況緊急，患者存在生命危險，這種危險迫在眉睫；其二是此時的緊急醫療措施應當是限于迫不得已，即當時沒有任何其它更好的救助措施可以實施，醫療機構及其醫務人員已經盡到合理診療義務。反之，如果在救助的時候，明顯存在對患者來說可能更好的救助措施和方法，而醫務人員卻采用了給患者造成損害的醫療措施，即對這種損害的造成具有故意或重大過失，則醫療機構當然應對患者的損害后果承擔相應的責任。

3.限于當時的醫療水平難以診療的醫療機構免責。即在當時醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果。從理論上講，醫學科學技術水平的發展是永遠滯后于醫療實際需要的。因此，在醫療活動中，由于受科學技術發展水平的限制，可能會發生無法預料或不能防范的不良后果，如并發癥、副作用等。這些不良后果是醫療機構及其醫務人員在主觀上無法預料的，即使預料到了也不能預防，既主觀上無過失。

4.在醫療活動中，由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的醫療機構免責。因患者病情異常或者患者體質特殊而發生了不良后果，是否免除醫療機構的責任，不能一概而論。所謂構成醫療意外的，是指這種不良后果必須是醫務人員難以預料和防范的，即醫務人員已盡到注意義務仍不能避免發生損害后果的才能免除責任。而如果醫務人員明知患者具有特殊體質卻于治療中不加預防而導致不良后果的，則不能免除醫療機構的責任，既不構成醫療意外。

篇8

醫學是在實踐中不斷發現、不斷探索、不斷總結經驗中發展起來的，人類認識人體的生命和疾病的規律，還要有一個漫長艱苦的過程。醫學是一門具有高風險性的神圣事業，但醫療的高技術性和許多疾病的不可預知性，決定了醫療事故的發生是不可能完全避免的，即使再高明的醫生，也不能保證不出醫療事故，醫療事故或過失必然會發生醫療糾紛和相關的賠償。

最近幾年，隨著醫療體制改革的不斷深入，公民的法制觀念和維權意識的加強，醫療糾紛及訴訟案件日趨增加，患者索賠的金額也變得越來越高。醫療糾紛帶來的后果是：第一，患者或患者家屬毆打甚至殘殺醫生，對醫生人格肆意污辱，有的還圍攻醫院，在醫院內擺設靈堂、長期騷擾醫院等等。第二，對醫院來說，如果長期困擾于某些醫療糾紛，對醫院的日常經營管理、聲譽都造成嚴重影響；另外，對確認的醫療糾紛和隨之產生的高額賠償將會造成醫院的經營困難甚至導致破產。第三，醫療職業的高風險如果得不到有效化解，醫生在醫治病人特別是施行手術時會承受巨大的精神壓力，為了降低風險，很多醫院或醫生因為怕出意外寧愿對患者采取保守療法，不敢施行新的手術或突破性的醫療用藥方案，執業行為日趨保守，這種情況既不利于對患者的治療，也制約了新療法、新技術的應用，長此下去，將不利于醫學科學的發展。

二、醫療責任保險的作用

醫療責任保險是現代醫療服務的重要組成部分。為保障醫患雙方的利益，醫療責任保險將承擔醫院因醫療事故或差錯對病人的經濟賠償責任，這個險種的開發與實施既有利于減少醫患糾紛，彌補病人損失，更為醫院提供了保障，有利于醫院保持經營的穩定和營業秩序的正常。

在發達國家，醫療機構投保醫療責任保險是簡單、有效地解決醫療事故的方法，多數發達國家都把醫療責任險作為法定的責任保險來實施的。發達國家中患者有相對完善的法律保障，面對醫療事故引起的巨額賠償，作為醫院特別是私立醫院，如果沒有醫療責任保險是無法運營和生存的，同時，醫院投保醫療責任保險不單是受到責任與風險的壓力而產生的需求，更是以此來作為提高自身信譽、增強競爭力的需要。因此，醫療責任保險是保障醫患雙方合法權益，維護醫療秩序的重要機制。

當然，醫療責任保險的發展有賴于保險合同雙方尤其是醫療機構的最高誠信，保險公司并不是對所有的醫療事故都負責賠償的。首先，診療護理工作的醫務人員必須經國家有關部門認定合格，而且醫務人員不能在酒醉或藥劑麻醉狀態下進行診療護理工作；其次，醫療機構不能使用偽劣藥品、醫療器械或被感染的血液制品以及未經國家有關部門批準使用的藥品和醫療器械等；第三，其他由于患者的故意行為或因患者及其家屬不配合診治為主要原因造成傷害的保險公司都是不承擔責任的。另外，鑒于目前我國對精神損害賠償的規定未完善，保險公司對精神損害賠償費用也是不承擔的。

投保醫療責任保險后的另一附屬產品是醫療糾紛調解中心的成立。醫療糾紛調解中心作為醫療責任保險的一項配套服務和醫院、患者、保險公司三者之間的紐帶，以中立第三方的身份并根據國家相關法律法規對醫療糾紛進行調解和定性，可以避免當事雙方的直接接觸，在一定程度上可以有效的減少調解過程中的過激行為，促使當事雙方理智解決糾紛，而保險公司根據它的調解結果和定性給予補償。

但是醫療糾紛調解中心有其局限性，因為最終對醫療事故鑒定的機構是醫院本身或醫學會醫療事故鑒定委員會，而這些機構隸屬于醫療衛生部門，其公正性往往受到懷疑。因此，鑒于醫療責任的高技術性和復雜性，為了公正解決醫療糾紛，迫切需要成立一個由醫療衛生監管部門和保險監管部門共同審批的醫療責任鑒定機構，專家成員應配備有相應臨床醫學、藥學、衛生法學和保險等專業人員，對可能的醫療事故進行公正的權威的鑒定，即這個鑒定結果是保險雙方必須接受的最終鑒定，以此明確保險責任。

三、法律法規對醫療責任保險的需要

我國《保險法》第五十一條規定，責任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，除合同另有約定外，由被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的、合理的費用，由保險人承擔。上述規定從法律層面給各種責任保險的發展提供了框架。

對于醫療責任保險，目前我國還沒有從立法上明確規定為強制保險。但是2002年9月1日實施的《醫療事故處理條例》使醫療機構更加意識到將面臨更多責任和風險。該《條例》與之前的《醫療事故處理辦法》（《條例》實施后《辦法》即廢止）相比，醫療事故的范圍和內容劃分更細更廣，《條例》首次提出并細化了鑒定專家庫、舉證責任、賠償標準等內容。2002年4月1日起施行的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中也明確：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任?！迸e證責任的倒置施行，患者在舉證方面的地位由被動轉為主動。

2004年5月1日最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》正式實施，該《解釋》體現了以人為本的宗旨，進一步明確了新的人身損害賠償審理標準的適用性，有利于減少理解分歧和法律糾紛，有利于法律環境變更后新舊銜接與平穩過渡，極大地保護了受害人的正當法律權益，對促進保險業尤其是責任保險業務的發展具有積極作用。

患者或消費者依法保護自己權益意識的增強，必定導致醫療糾紛的增多，而且隨著法律的日益完善，醫療事故的索賠金額也將提高。

我國醫療責任保險亟需規范地發展

其實，我國的保險市場早在1999年就已推出醫療責任險，但只是國內一些大型醫院投保了這類保險，實際上這類險種在市場上的推廣并不理想。其原因一方面是《醫療事故處理條例》實施前醫院對醫療責任險的需求不強，或高風險才投保，低風險不投保，導致保險公司積極性不高；另一方面是因為民營或私人盈利性醫療機構難以控制風險等原因，保險公司出于風險管理的考慮并不愿意承保所有醫療機構。

一個可喜的現象是，我國有關部門已經意識到醫療責任保險在保證醫療機構穩定經營和解決醫患糾紛等的作用，一些地方已經開始或準備強制實施該險種。2004年11月北京市衛生局出臺了《關于北京市實施醫療責任保險的意見》，規定從2005年1月1日起,北京市所有非營利性醫院開始統一實施醫療責任保險。該《意見》明確指出，醫療責任保險是指醫療機構與保險公司雙方合作開展的醫療執業責任保險業務，是分擔醫療機構執業過程中醫療過失糾紛處理與賠償風險的一種社會承擔機制；其保費由醫療機構和醫護人員共同繳納并遵循“高風險高保費，低風險低保費”的原則。除北京外，沈陽、南京等地也在醞釀出臺類似的規定或意見。

目前我國的醫療責任保險正處在發展的初級階段，醫療機構普遍缺乏風險防范意識，而保險公司面臨的風險難以估算，對開展業務積極性不高，為穩步推動和規范我國醫療責任保險的發展，筆者認為需要解決以下幾個問題：

政府部門需要建立相對健全和完善的民事責任法律制度，在提高公眾法律意識的基礎上，提高相信法律、依靠法律的信心，引導和培植公眾合理地維護自己的合法權益。

政府需要對醫療責任保險加以引導和規范管理，所有醫療機構，不管是盈利性還是非盈利性醫療機構都必須強制投保醫療責任險，以保證醫療機構的公平有序競爭，適應現代醫院穩健經營的要求；同時，政府在一定期間內給予一定的優惠政策（比如減免稅收等）以推動該險種的發展。

目前醫療責任險的有關數據缺乏，無法按照“大數法則”來合理計算保險費，在發展的初期，保險公司在實際操作中可參照國際保險市場對此類險種的通常做法，即收取較高的保險費，在一定的保險期限內如賠付率未達到虧損點，則保險公司退還一定比例的保險費，另一方面確定一個較大的免賠額（如每次事故一萬元），保險公司只承擔免賠額以上的賠償，這樣可以保護醫護人員的利益，提高其工作責任心。

篇9

醫療費是指患者接受診療發生的費用,分為門診醫療費用和住院醫療費用。門診醫療費包括掛號費、檢查費、治療費、醫藥費等;住院醫療費用包括住院費、藥費、治療費、會診費、輸血費、手術費等。除此之外,還包括門診或住院治療使用的材料費,如骨折患者外用的固定架、頸托、鋼板等等。醫療費的計算應注意以下幾點:

門診醫療費 以門診醫療發票為準,并應附醫療處方、診斷證明和門診醫療手冊等,以證明與醫療損害有關;住院醫療費以住院發票為準,并應提供住院藥品清單、診斷證明和住院病歷,以證明與醫療損害的關聯性。

因醫療損害發生的醫療費 不包含治療原發病或治療與醫療損害無關的其他疾病的醫療費。例如,某患者被確診為晚期腫瘤,因治療時化療藥物超量出現并發癥轉到A醫院急診接受治療,在A醫院因治療失誤而死亡,患者家屬要求A醫院賠償在A醫院治療前發生的巨額醫療費用。法院認為該部分費用與醫院的醫療過失行為不存在因果關系,會判決駁回其該項訴訟請求。

轉院醫療費 應提供轉院證明,否則可能被認為屬于自行擴大的損失而不予支持或僅部分支持;外購藥品應有醫生的診療意見;涉及多家醫療單位的,應該分別統計計算。

康復治療費/繼續治療費 已發生的康復治療費可計算在醫療費內。未發生的康復治療費或繼續治療費,患者提供了正規醫療單位的證明,可以作為醫療費一并計算并要求一次性賠償。繼續治療費以基本醫療費用計算,各地確定了基本醫療保險的服務范圍和標準,制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準等。所以,實踐中,基本醫療費用可參照醫療機構所在省級城鎮職工基本醫療保險范圍確定。

繼續治療費又包括今后必然發生的醫療費和可能發生的醫療費。將來必然發生的醫療費用,可通過評估明確,也可由醫療機構出具診斷證明及治療方案,以此確定該項費用。

■ 醫法知識

輸血的證據保全 對疑似輸液、輸血等引起不良后果的情況,應當及時采取封存措施。根據《醫療事故處理條例》第17條規定,“疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的,醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封,封存的現場實物由醫療機構保管;需要檢驗的,應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗;雙方無法共同指定時,由衛生行政部門指定”。

篇10

為應對新一輪危機和防止危機再度發生，美國決策者正在積極推行醫療、法律和保險等法律制度改革，特別是加強醫療事故預防工作，修改侵權法律和訴訟規則，改善醫療保險政策，建立無過錯責任醫療賠償制度，探索代替性醫療事故解決機制，以提高醫療事故處理的速度和效率。

有趣的是，美國醫療事故法律制度改革所追求的一些目標正巧是我國現行的法律規定，而這些法律規定卻是國人呼吁改革的“問題”。

「關鍵詞醫療事故危機，醫療保險改革，侵權法改革，醫療訴訟，代替性醫療事故解決機制，醫療調解，醫療仲裁，嚴格責任，無過錯賠償制度

與我國不同，美國沒有獨立的醫療事故法律制度，處理醫療事故的法律依據主要是“侵權法”理論、判例和散見于公法和私法中的法律規定。

由于美國法律是一個由判例法和制定法混合構成的相對分散的體系，聯邦與各州法律不盡相同，而醫療事故糾紛又涉及醫療、法律和保險多個行業，因此美國醫療事故法律制度難免存在著不協調、不一致甚至是矛盾的情形。

一，美國醫療事故危機及其成因

在美國，解決醫療事故問題的傳統方式是醫療訴訟，如果醫方敗訴，保險公司則在保險范圍內負責向患方賠付醫療損害賠償，所以醫療事故不只是法律問題，同時也是醫療體制和保險制度問題，三者之間能否協調一致決定著解決醫療事故的成敗。

(一)醫療事故危機回顧

上世紀70年代中期，美國醫療事故案件激增，醫療責任保險公司為此賠付了巨額醫療損害賠償，無法維持正常業務運作。各州保險公司被迫提高醫療責任保險費率，提高幅度根據醫療專業的不同從15%到30%不等。結果一些從事高風險醫療活動的醫療機構和執業醫師如創傷外科、產科等，因付不起高額保險費而停業或改行，醫療服務市場遭到巨大沖擊，患者就醫受到了嚴重影響。這就是美國歷史上第一次醫療事故危機。

到了80年代，幾乎出于同樣的原因，保險公司再度陷入入不敷出的困境，紛紛提高保險費率以減少營業損失，但美國保險監督委員會明令禁止保險公司提高保險費，迫于財務壓力醫療責任保險公司不得不陸續退出市場，結果導致保險服務嚴重不足，直接影響到醫療服務行業。美國經歷了第二次危機。

2000年后，醫療責任保險公司依然難以擺脫經濟困境，平均每收入1美元的保險費就要賠付1.29美元的醫療責任賠償，主要醫療責任保險公司因此改弦易轍。保險費過高和保險服務不足的問題同時存在，醫療機構和執業醫師不僅面臨著付不起保險費的問題，而且想要獲得醫療保險服務也越來越困難。2005年，美國醫學協會分析報告指出，12州已經陷于醫療事故危機之中，另外30州也初露端倪，其余各州因保險費較低尚未發生危機。美國正在經歷第三次危機。

(二)醫療事故危機成因分析

從表象看，三次危機的發生都是因為醫療責任保險公司大幅提高保險費率和退出服務市場所致;然而深入分析可知，美國醫療事故危機實際是其不合理的醫療體制、法律制度、司法慣例和保險政策之間相互作用的結果。

1，產生危機的醫學原因

(1)自上世紀70年代以來，醫藥技術空前發展，新藥物新療法給患者帶來利益的同時，也附帶較大醫療風險，醫療事故不降反增。

(2)醫學知識具有高度專業性和未知性?；颊叱Ｒ詾獒t師應該掌握自己的病情，能做出及時、準確的診斷和治療，其實不然，醫患雙方認識不一致必然導致糾紛產生。

(3)社會經濟發展和人類壽命普遍延長要求更完善的醫療服務，而醫療服務需求的增加給醫療行業造成更大的壓力，醫療過錯的絕對值隨之升高。

(4)醫療過錯發生后，醫療機構和執業醫師因害怕被起訴，不愿承認或故意掩蓋其醫療過錯，醫患關系日益惡化。

2，產生危機的經濟原因

(1)醫療事故增多，保險公司的賠付加大，同時由于國家整體經濟不景氣，保險公司的投資收益減少，無法沖抵醫療保險的資金缺口，只能被迫提高保險費收攏資金。

(2)醫療保險費率的升降，主要根據國家經濟形勢的好壞而定，而不是依據醫師的事故記錄區別對待，保險費率的不確定性加大。

(3)醫療事故案件的發生、訴訟、判決和賠償支付往往不能與保險期間同步，保險公司確定保險費率時缺乏精確參照數據，比較困難。

(4)醫療保險屬于典型商業行為，保險費率的確定因醫療專業的風險分級而不同。某些州的醫療市場規模較小，缺乏大量的投保人分擔風險，保險費率自然很高。

3，產生危機的法律原因

(1)美國法律規定和司法環境有益于患者提起醫療事故法律訴訟，而沒有醫療背景的陪審團更容易支持患者巨額訴訟請求。

(2)醫療律師通常可以得到患者勝訴賠償額的30%到50%作為風險費，因此更愿意幫助患者提起醫療訴訟。

(3)美國的訴訟程序需要花費大量人力、物力用于認定“醫療過錯”，約占訴訟費用的60%，導致訴訟效率不高，很多醫療事故不能及時解決。

(4)醫療訴訟充滿變數、不可預測，同樣性質的案件在不同法院和陪審團面前，判決可能大相徑庭。輕傷多判或重傷少判的情況屢見不鮮。

(5)美國法律對醫療訴訟的限制很少，患者非常容易起訴他們的醫師，但統計表明僅有3%到30%的患者的訴訟是有事實和法律根據的。

二，醫療事故法律制度改革

醫療事故在美國是一個涉及多個社會層面的復雜問題，需要有一套廣泛系統的解決方案，不但要改革侵權法律，還要改革醫療體制和保險制度。

(一)第一次危機后的改革措施

早在70年代第一次危機時，為了解決危機帶來的社會問題，彌補醫療責任保險的缺位或不足，美國各州相繼出臺了多項綜合改革措施，特別是侵權法律的改革，但最終都不成功。