行政管理與綜合管理范文

導語：如何才能寫好一篇行政管理與綜合管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞： 獨立學院 行政管理人員 激勵機制

一、引言

隨著我國高等教育體制改革的不斷深化，獨立學院作為一種新型的高等教育模式，已成為我國高等教育的一支重要生力軍，發揮著越來越重要的作用。行政管理工作作為獨立學院保障教學、科研兩大學校功能的重要基礎。但由于種種原因，其工作的主要群體――行政管理隊伍的激勵機制問題并沒有受到足夠重視，這已成為獨立學院管理質量和效益提高的制約因素［1］。如何健全完善獨立學院行政管理隊伍的激勵機制，充分調動行政管理隊伍的工作積極性和主動性，提高獨立學院綜合管理水平，已成為獨立學院行政管理研究的一個重要課題。

二、獨立學院行政管理隊伍激勵機制存在的問題

長期以來，獨立學院的行政管理工作都處于弱勢，缺乏有效的行政管理隊伍的激勵機制，而工作內容本身就很難調動行政管理人員的積極性，行政管理人員的職業地位不如輔導員和專業教師、績效考核流程單一和晉升困難，等等。通過調查發現，當前獨立學院行政管理隊伍的激勵機制存在的問題有三個。

1.對行政管理隊伍激勵機制認識不到位，激勵機制存在不足。獨立學院的科研教學一直備受重視，激勵方式相對較多。而學院對行政管理工作的認識卻不到位。傳統的管理觀念認為行政管理人員是獨立學院的依附品，只有沒有能力擔任教學科研工作的人員才會安排到行政管理崗位。因此，到目前為止獨立學院仍然沒有制定相應的行政管理隊伍的激勵條例。

2.與專業教師相比，行政管理人員的待遇相對較低、發展機會較少，工作積極性不高，認為行政管理工作沒有前途。另外，獨立學院鼓勵專業教師出去深造［2］，卻沒有鼓勵行政管理人員深造的相關政策，導致大部分的行政管理人員學歷很難得到提升。同時，與公辦大學相比，獨立學院的行政管理隊伍的發展機會更少，行政管理人員難以體會真正的公平和競爭。

3.獨立學院缺乏行政管理人員的在職培訓計劃，只重視行政管理工作的正常運行，忽視行政管理人員的在職培訓和技能學習。由于大多數行政管理人員缺少新知識的充實，工作顯得枯燥乏味，造成獨立學院的行政管理工作效率低下，人員流動比較頻繁。此外，獨立學院大多數行政管理人員是非管理類專業的畢業生，沒有系統學習過高校教育管理知識和管理技能，只能根據經驗制訂人才培養計劃，安排學期課程，缺乏對人才培養計劃和課程安排等工作的合理性和實用性的科學認識，甚至可能出現外行管理內行的現象。

三、獨立學院行政管理隊伍激勵模型的構建

1.獨立學院管理人員的總激勵水平。工作激勵水平=任務內在激勵（工作任務本身的內在效價）+任務完成激勵（工作任務完成后的成就感）+任務結果激勵（工作任務完成后的獎酬）。

任務內在性激勵（M內）主要包括活動過程本身的激勵（M活）和任務完成后的成就激勵（M成）［3］。任務本身所激發的激勵（M活）取決于任務活動本身對當事人的吸引力（V活），任務完成時的成就所激發的激勵（M成）取決于任務對自己的重要性（V成）［2］。由于不知道是否能順利完成任務，設此概率為E成。M外主要是任務工作完成后組織給予獎酬的價值(v獎)，要考慮E成，同時還要考慮任務完成后組織不一定給予獎酬，設此概率為E獎。如下列公式：

M=V活十V成*E成l十V獎*E成*E獎

2.獨立學院行政管理隊伍的激勵機制模型。在前面設計的總激勵水平公式的基礎上，結合美國著名的管理學教授斯蒂芬?P?羅賓斯的綜合激勵模型，構建符合獨立學院行政管理特點的綜合激勵機制模型（如下圖）。

從上圖可以看出，行政管理人員的總激勵水平對其努力程度有激勵作用，而行政管理人員的績效水平由期望值、個人能力和素質、努力程度等共同決定［4］?；谛姓芾砣藛T的考核績效結果，獨立學院給予獎勵的多少給行政管理人員帶來的滿足感又會反過來影響個人的工作努力程度，進而轉入下一輪激勵循環中。

四、獨立學院行政管理隊伍激勵機制的策略分析

基于獨立學院行政管理隊伍現有激勵機制的分析，結合圖1構建的綜合激勵模型，提出健全獨立學院行政管理隊伍激勵機制的三個激勵策略。

1.健全和完善行政管理人員的職業發展規劃項目。目前，獨立學院普遍存在只注重人才的使用，不重視行政管理人員的培訓與職業發展。清晰的職業發展方向對高學歷的行政管理人員是非常重要的，不明確的發展方向使他們感覺不到提升自我的機會，在有更好的工作機會時，他們往往會選擇后者，這對獨立學院行政管理工作的正常運行是很不利的。因此，獨立學院應根據學院發展目標和具體的行政工作，制定多元化、有針對性的培訓方式，使行政管理人員有更多的機會參與進修學習和技能培訓。學院可以創造行政管理人員外出交流和考察的機會；制定相關的科研政策，有計劃地組織教學管理人員參與崗位相關的教育科學課題研究工作。這一系列措施可以提高行政管理人員的管理水平和工作能力，同時也使學院的綜合管理水平得到很大程度的提升。

2.通過崗位輪換的方式豐富工作內容。獨立學院可以通過設計行政管理人員的內部輪崗、合理有序的交流機制，有利于行政管理隊伍的綜合能力的充分鍛煉，優化人力資源配置，滿足獨立學院管理工作的發展需要。

首先，建立管理人員與教學科研人員之間的崗位流動制度。具有較強的教學科研能力的管理人員，如果愿意從事教學科研工作，獨立學院可進行適當的考核，合格者可以轉到相應的教學科研崗位上工作。同時也可以將樂意從事行政管理工作、具備一定管理知識的教學科研人員，調配到行政管理崗位。通過競聘上崗、崗位流動提高行政管理人員的綜合素質。達到科學合理使用人才，促進人崗相適、用當其時、人盡其才的管理目的。

其次，建立各類管理崗位的輪崗制度。該制度可以豐富行政管理人員的工作內容，調動獨立學院行政管理人員的積極性和創造性，提高學院行政管理的綜合水平，從而推動獨立學院可持續健康地發展。

3.行政管理人員的晉升途徑應該暢通。由于行政管理人員無法在教育科研上獲得高成就的滿足感，只能通過職務晉升獲得滿足感。尤其對年輕的高校行政管理人員來說，暢通的晉升途徑尤其重要。結合管理人員的各方面需求，建立符合行政管理崗位特點的崗位晉升途徑是非常有必要的。

第一，從橫向職級途徑晉升。由于獨立學院認可與工作相關的非高教序列專業技術職稱，年輕的管理工作群體可以通過參評高校研究員系列職和申報與工作崗位相關的非高教系列專業技術職稱兩種方式提高職稱。

第二，從縱向職級途徑晉升。與年輕管理人員相比，由于學歷和家庭等原因在中老年工作人員群體中橫向職級晉升途徑中不具備優勢，他們的管理水平和技能可以通過崗位輪崗得到鍛煉。學院可以從他們中間選擇合適的人員補充領導崗位。

第三，身兼教學工作的途徑晉升。行政管理人員中學歷較高、且具備專業教師技能的部分人員可以通過一定程序參與課程的教學工作。通過這種晉升途徑，提高他們的管理工作效率，同時也充實獨立學院的教學隊伍。

五、結語

本文基于迪爾綜合激勵模型，構建了獨立學院行政管理隊伍的激勵機制，在此基礎上探討了相應的激勵策略。在獨立學院實施完善激勵機制的過程中，獨立學院需要對反饋結果進行評估，進而完善激勵策略，促使激勵策略順利實施。獨立學院通過對行政管理隊伍激勵機制的思維模式轉變，建立起符合獨立學院特色的、滿足員工需求的激勵機制，使獨立學院的綜合管理水平得到提高。

參考文獻：

［1］李國年.獨立學院行政管理人員激勵策略初探［J］.教育與職業，2010（12）：82-83.

［2］張小東.獨立學院教師激勵機制探析［J］.教育探索，2007（6）：89-90.

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（1）權責發生制。權責發生制指在會計核算中，凡是應屬本期的收入，不論其款項是否收到，都作為本期的收入處理，凡是本期的費用，不論款項是否支出，都作為本期的費用處理。

（2）收付實現制。收付實現制又稱現金制或實收實付制是以現金實際收到和支出為標準，來記錄收入的實現和費用的發生。按照收付實現制，現金收支行為在其發生的期間全部記作收入和費用，而不考慮與現金收支行為相連的經濟業務實質上是否發生。這兩種會計基礎的應用對我國會計核算起了非常重要的作用，但同時由于規定的限制，兩種制度在不同性質的單位發生作用的同時也產生了問題。

二、收付實現制下行政管理會計核算中的問題

（1）會計核算常常不能反映資金活動的真實情況。由于行政事業單位的收入和支出與其發生的時期不一定相同，因此相同會計期間的收入和費用不能進行有效的配比，從而不能真實準確地反應收支活動。按收付實現制進行會計核算只能反映資金的進出數量，不能反映單位資金的來龍去脈，這對于轉賬業務比較多、經濟活動比較復雜的行政事業單位是不合適的。

（2）核算過程中低估單位支出，對采購不能全面管理。收付實現制雖然在一定條件下有相當大的優勢，但是隨著會計環境的變化，會計核算中的問題就會顯現。在單位采購事項中，行政事業單位僅對支付部分款項的物資，也只按撥款單據中的實際支付金額確認和計量，對未支付貨款，但已收到的物資，不登記入賬，這就不利于對各項物資進行全面管理，不能對采購業務進行確切的反映。

（3）不能真實反映單位的債權債務關系。收付實現制要求會計核算要以資金的實際收付為依據來核算單位的收入和支出，這使得財政收入和支出只包括以現金實際收到和支付的部分，并不能反映那些當期雖已發生但尚未收到現金或用現金支付的部分，這在一定程度上隱藏了單位的債權和債務。從更深層次分析，被隱藏的債權，會使行政事業單位的國有資產流失，產生腐敗行為，而被隱藏的債務會使行政事業單位產生財政危機，影響單位職能的實施。（4）行政管理核算不能反映資金的流向。在收付實現制下，在實施政府采購制度和資金集中支付制度后，各單位收到的資金不再表現為貨幣資金，而是一方面表現為收入的增加；另一方面表現為費用或非貨幣性資產的增加，收付實現制已不能準確反映資金的流向變化。從而各單位在進行財務管理時，不能從單位的會計核算中收集到更多的信息來進行監督，影響了行政事業單位財務管理水平的提高。

三、完善會計基礎，改革行政事業管理核算

（1）改革行政管理的預算基礎，引進權責發生制。行政事業單位使用的資金絕大部分是財政預算資金，只有各單位有真實的會計核算資料才能夠使預算資金得到合理的確定；同時這些資金也是國家加強宏觀調控的工具，對正常的政務處理有很大的影響。而權責發生制下的會計核算較收付實現制更能反映資金的實際使用，反映的會計資料更為真實，因此更有利于國家預算的編制和實施，增強宏觀調控的能力。

（2）將權責發生制的部分要求滲入收付實現制的會計核算。我國現行的會計制度明確要求行政單位的會計核算實行收付實現制，事業單位的會計核算是少量權責發生制和收付實現制相結合。但是，在法律法規的范圍內，我國行政事業單位在進行會計核算時可以將權責發生制的方法滲透到收付實現制中去，在一定范圍內，有選擇地、有步驟地采用修正的收付實現制和修正的權責發生制相結合的形式，逐步建立起有中國特色的、具有較強操作性的會計核算基礎。

（3）盡量減少資金的跨期核算。會計核算兩種基礎的產生正是基于收入和支出跨期核算而造成的，因此行政事業單位可以把握收入和支出的時間，盡量做到同期收入和支出，同期進行核算，避免收入和支出資金的不同步行為。要做到這一點，就要求行政事業單位認真收集有關的會計資料，做好財務預算，并及時上報上級主管部門，確保資金的及時到位。

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集團所屬各子公司、總部各部室：

華夏認證中心有限公司審核組，按照國家認可規范的要求，于2020年7月13日至8月14日對集團公司進行了監督審核。按照GB/T19001-2016質量管理體系要求、GB/T50430-2017《工程建設施工企業質量管理規范》、GB/T45001-2020職業健康安全管理體系要求及使用指南、GB/T24001-2016環境管理體系要求及使用指南結合集團公司實際情況，對集團公司所屬子公司總部及17個在建項目部進行再認證審核。審核組對今年的現場審核表示滿意，指出三公司、四公司變化非常明顯，集團公司規范化管理有顯著提升。審核結論給予通過。

審核組在末次會議上，向集團公司反饋了六項體會和九點建議。

六項體會：

一、企業面貌煥然一新。集團公司堅持新發展理念，堅持穩中求進工作總基調，堅持“三步走”發展戰略，扎實推進“高質量發展三年行動計劃”，深入開展“項目管理創效年”活動，大力建設“品質二十三局”，高品質發展的步伐更加穩健、堅實。未發生等級安全事故和質量、環保責任事故，獲得四川省、股份公司“安全生產先進單位”稱號。

二、科技創新成績突出。國家級創新平臺再添1個，是鐵建系統內工程局第一家通過認定的國家知識產權示范企業；成功申報四川省“博士后創新實踐基地”；集團公司科學技術中心獲四川省發改委認定的“四川省軌道交通裝配式建造技術工程研究中心”。

三、“項目管理創效年”成果豐碩。一公司獲2019年全國公路信用評價AA級，集團公司在11個省參與公路工程信用評價，其中云南、河北、重慶3省市為AA，其余8個省市均為A級。

四、“子公司發展空間和質量提升年”活動廣泛開展，工程公司建設得到加強。編制下發《“子公司發展空間和質量提升年”活動工作方案》，編制《試點子公司任期制契約化管理實施方案（征求意見稿）》和治理層決策權限清單、子公司副職績效考核辦法等支撐性附件。持續推進項目規范管理和質量提升活動，編制《項目分配機制改革實施方案（征求意見稿）》；著力推進“六集中”，提高集約化管理能力；堅持“八統一”，發揮法人管理服務作用。

五、風險防控有力增強。集團總部內控評價發揮積極作用。全年輿情監控無警報、網絡安全無事故。合規體系更加健全。

六、信息化建設取得新進展。集團公司綜合信息管理（EIM）系統正式全面上線，全面替代原PM系統，為自主建設的最大核心業務系統。大力推廣智慧工地建設，BIM進度管理系統已具雛形，智能磅站系統已部署落實，拌合站管理系統已在成綿蒼巴項目實施，GPS車輛調度及油耗監控系統已試點上線，隧道車輛調度系統在大瑞鐵路項目啟用，勞務實名管理系統已完成研發。

九點建議：

一、進一步加大項目經理、項目總工培養力度，重視履約風險。

二、加大對新進入領域項目的關注力度，防范各類風險，特別是施工質量引發的運行安全風險。

三、加大對安全風險識別評價的培訓，使風險識別更深入地與設計文件掛鉤，使風險清單、風險等級真正指導施工和管理。

四、尊重設計文件，克服僥幸心理。

五、隧道高風險里程段施工要按危大工程進行管理，實施風險預警、超前地質預報核查、專項方案審查、施工條件驗收內部許可制度。

六、加大現場爆破器材管理。

七、加強模板、掛藍等設計、驗收、使用管理，樹立本質安全管理理念。

八、加強工地試驗室管理。

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我院自2008年1月至2010年1月共收治小兒原發性腎病綜合征106例，現將具體情況做如下分析：

1　材料與結果

106例中男97例，女15例，男女比例6.46：1，年齡2歲以下者6人占5.6％，2～7歲90人占84.9％，8歲以上10人占9.5％。

2　護理

2.1 休息：水腫嚴重和高血壓患兒應絕對臥床休息。一般患兒每日定時起床輕微活動，以保持較為正常的日常生活，病情緩解3～6個月(即使仍服用維持劑量的激素)，可逐漸恢復就近上學。免體育活動，過分勞累可引起病情反復，應加以制止。

2.2 飲食：除水腫嚴重、尿少接近少尿以及無尿時進無鹽飲食，水腫消退，尿量正常后可進低鹽飲食，不要過分限制食鹽，食欲正常后適當多進生物價值高的蛋白質，但不可高蛋白飲食，每日以攝入蛋白2g/kg為宜。服用激素可增加食欲，應適當限制熱量的攝入，以防止體重猛增或肝臟增大。應補充鈣和維生素D，以防骨質疏松。服用環磷酰胺后出現食欲減退，要調整飲食以增進食欲。

2.3 預防皮膚、尿路、呼吸道的感染。

2.3.1 每班檢查皮膚情況并記錄。保持床鋪清潔、干燥、平整無渣屑，衣服應寬松以免損傷皮膚。

2.3.2 臥床患兒每2h翻身1次，局部按摩溫水擦浴促進血液循環，防止受壓過久。

2.3.3 陰囊水腫者，為防止損傷陰囊皮膚，可用丁字帶將陰囊托起，局部保持干燥，有滲出者應墊上消毒敷料以防感染。

2.3.4 除去皮膚膠布時，動作要輕柔，避免損傷皮膚，夏季應避免蚊蟲叮咬引起皮膚感染，同時剪短指甲避免抓破皮膚。

2.3.5 護理操作時應注意無菌操作，水腫嚴重者盡量避免肌肉注射，以免引起注射處感染及深部膿腫。靜脈注射時要選好血管，爭取1次成功。

2.3.6 做好保護性隔離，與感染患兒分室居住，每日紫外線房間照射2次，減少探視，保證室內空氣清新，溫度適宜，預防呼吸道感染。

2.3.7 做好會清潔，每日用3％硼酸坐浴2次，預防尿路感染。

2.3.8 注意監測體溫、血象，尋找感染灶，發現感染時給予適宜抗生素治療。

2.4 利尿和消腫：一般不用利尿劑，因應用激素后7～10d自發利尿消腫。

當水腫嚴重或伴有嚴重腹水及影響心肺功能時應使用利尿劑。但當血白蛋白

2.5 腎上腺皮質類固醇治療的護理

糖皮質激素常用制劑為強的松。一般主張分兩個階段給藥：開始足量、分次用藥以誘導腎病緩解，繼之較小劑量，隔日頓服以維持和鞏固腎病的緩解。為達到較好的效果應注意：(1)劑量開始時要用足每日2mg/kg，但每日總量不大于60mg，分3～4次服用。(2)尿蛋白轉陰后，原量鞏固2周。再進入第2階段治療，改為隔日早餐后頓服，劑量為2～3mg/kg，繼續用4周，以后每2～4周減量2.5～5mg，直至停藥，療程6～9個月。(3)隔日頓服優于間歇用藥。(4)我國常采用的中長療法(6～9個月)，療效優于短療程(2～3個月)，復發較少。

激素治療有副作用，如出現柯興氏綜合征、高血壓、骨質疏松，偶見精神癥狀，要密切觀察其發展，采用對癥治療，病情好轉后改為隔日晨起頓服療法。隔日頓服可大大減輕其對體內自身皮質醇分泌的抑制作用。

2.6 免疫抑制劑治療的護理

對于(1)頻繁復發或病情反復者；(2)激素依賴者；(3)激素耐藥者；(4)激素治療有嚴重副作用者，可聯合使用免疫抑制劑治療。常用環磷酰胺，口服2～3mg/(kg·d)

8～12周1個療程，總量不超過200～250mg/kg。靜脈沖擊療法每次用量8～12mg/kg，連用2日，停2周再用，2～3月后改為每月1次，總量100～120mg/kg。

此藥副作用有骨髓抑制、肝功能損害、脫發、胃腸反應、出血性膀胱炎以及性腺損害，引起不育癥等。沖擊時鼓勵患兒多飲水充分水化同時觀察尿量、尿色，每周查1-2次自細胞和血小板，當白細胞低于4×109/L，血小板低于50×109/L時應暫時停止用藥，待回升后繼續用藥。

2.7 心理護理：護理人員要關心、體貼患兒，做好生活護理，解決患兒的需要。鼓勵患兒表達自己的感受。主動聽取患兒及家長的意見，了解其對有關治療、預后的想法。講解此病出現的臨床表現、治療的重要性、疾病用藥知識。激素治療引起的肥胖會隨著藥物劑量的減小而恢復。用免疫抑制劑引起脫發者可建議用假發，讓其看以往因用藥脫發而停藥后長出新發的患兒以增強信心。創造良好的住院環境，組織同室患兒講故事、看書、做活動量小的游戲。

參 考 文 獻

[1] 陳灝珠.內科學.1998.

[2] 李桂萍.腎病綜合征的護理現狀.臨床誤診誤治，2004(7).

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1 ARDS肺水腫的產生與清除

ARDS是多種致病因子導致的以肺毛細血管通透性增加為主要臨床表現的炎癥綜合征，其特征性改變為非心源性、蛋白滲出性肺水腫。肺毛細血管中液體、血漿成分尤其是白蛋白滲入肺間質及肺泡內，肺泡內液體積聚，產生肺泡洪水，臨床特征為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、肺不張、肺順應性下降及肺動脈壓力增高。病理生理研究顯示肺水腫可從以下幾個方面影響呼吸功能：首先肺泡水腫使得肺順應性降低，從而增加呼吸做功；肺水腫使得肺內分流增加，導致低氧血癥；肺泡內水腫液的積聚及機械通氣本身共同促進了肺內炎癥的發生，使得肺表面活性物質分泌減少，加重肺毛細血管屏障的損害；肺水腫同時可以加重肺動脈高壓。

研究證實，肺上皮細胞在ARDS肺水腫的消散中起決定作用。肺泡內水分的清除是與Na+的主動轉運相并行的，在Na+/K+ ATP酶的作用下，Na+從肺泡進入肺泡間質，水及Cl-隨之進入肺泡間質，靜水壓增高的肺水腫即心源性肺水腫的這種肺水清除要遠比ARDS肺水腫的肺水清除突出，臨床上亦是心源性肺水腫生存率更高。

2 如何評估ARDS患兒肺水腫

在PICU中，如何正確評估患兒的液體平衡狀態始終是一個挑戰。

在臨床胸部X線判讀上，常借助于血管蒂的寬度來判斷肺水腫成因或機體液體狀況。血管蒂寬度正常，通常說明肺水腫為ARDS或急性心力衰竭；若血管蒂寬度增寬，肺水腫常源于輸液過多、腎衰或慢性心力衰竭；血管蒂寬度變窄，肺水腫多為ARDS。有學者將其專一用于評估ARDS的液體狀況，發現其作用有限，除非沒有條件進行血管內壓力監測，一般不應用于液體狀況評估。目前這些研究均限定于成人，且賦予明確數值，但在兒科因年齡跨度大，不能用固定數值來比較，只能靠同一患兒連續胸片進行比較。

血管外肺水評估目前被認為是ARDS最重要的肺水平衡評估指標。臨床醫師可以用CT、MRI、正電子發射掃描來評估肺水，但無法在床邊進行且為靜態評估，使用有限。雙指示劑及單指示劑稀釋法具有較好評估價值且能在床邊動態評估。有研究認為當血管外肺水大于16 ml/kg時成人ARDS的病死率顯著增高。目前國內在臨床上能進行肺水檢測的常用儀器有PICCO，筆者的臨床應用顯示PICCO測得的EVLW值與患兒臨床表現及預后具有很好的相關性。

有學者試圖用生物學標志物來評估肺水，如有研究發現當血清白蛋白低于17.5 g/L或血轉鐵蛋白低于0.98 g/L時，ARDS患者肺血管滲透性增高明顯。另一個研究發現非膿毒癥所致ARDS患者血清血管生成素2水平明顯增高時其病死率上升，當采用保守性輸液策略時發現ARDS患者血管生成素2水平降低，認為此策略降低了這些患者的內皮細胞的炎癥反應。

目前床邊肺部超聲正在興起，床邊肺部超聲可動態評估ARDS患兒的肺部水腫情形，是有前景的手段。

3 限制性補液

減少肺水腫液的產生，促進水腫液的排除是治療ARDS的關鍵所在。調節液體狀態和膠體滲透壓亦成為ARDS目前最有前景的方向。根據ARDS發生發展的病理生理機制，限制性液體管理策略是ARDS治療的重要手段。限制性補液目的在于維持患者循環功能相對穩定的前提下，限制ARDS患者液體攝入并通過利尿劑增加尿量，避免加重業已存在的肺水腫或減輕肺水腫提高生存率；但其有一定的局限，限制液體后可使患者心排出量下降，加重肺外器官功能障礙。

早在1990年，Humphrey等對40例ARDS患者進行回顧性分析發現，如果通過液體管理使得ARDS患者肺動脈楔壓（PAWP）降低超過原先壓力的25%，其生存率要顯著高于肺動脈楔壓降低不超過25%的患者，前者24例中存活16例，后者16例存活7例，其差異具有統計學意義。該研究中所有病例PAWP均低于18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），均未發生休克，均接受過不同劑量的利尿劑。這樣的研究首次提示，如果對ARDS患者進行液體控制，可能會改善ARDS結局。

1992年，美國華盛頓大學Mitchell等進行了一項前瞻性隨機對照臨床試驗，他們采用EVLW指導下液體限制加速尿方式對肺水腫患者進行液體管理，與PAWP指導下的液體管理策略進行比較，研究計納入101例患者，所有病例用血管外肺水（EVLW）>7 ml/kg來判斷有無肺水腫，終點指標為EVLW有無消散、機械通氣天數及ICU住院天數。研究組納入病例52例，對照組納入49例，研究發現EVLW組患者每日輸液量顯著低于PAWP組，同時發現EVLW組EVLW量明顯低于PAWP組，其機械通氣天數及住ICU天數亦顯著低于PAWP組且無循環相關不良反應。這一研究提示更為嚴格的液體限制可能有益于患者的預后。

2006年美國心、肺和血管協會（NHLBI）的ARDS協作網的FACTT（fluid and catheter treatment trial）研究結果，這是一項關于ARDS患者進行非限制性液體管理策略（liberal strategy）和限制性或保守性液體管理策略（restrictive or conservative strategy）的大規模隨機對照試驗，結果表明，兩種液體治療方案的臨床療效有明顯的差異。與非限制性液體管理策略相比，限制性液體管理策略使無呼吸機天數延長，肺生理學指標得到改善， 60 d病死率下降。這些數據表明限制性液體管理策略對于ARDS/ARDS患者的預后效果更好。再者，上述兩種液體管理策略對發生休克的可能以及是否需要腎替代治療的影響沒有顯著差異，保守補液策略并不影響循環及腎功能。最近有研究發現采用限制性液體管理策略還可使患者血漿中血管緊張素2分泌減少，從而緩解肺血管內皮炎癥反應。

在兒童方面，相關研究同樣顯示液體過負荷與不良預后有關，包括死亡、呼吸衰竭等。Flori等采用回顧性研究分析方法納入美國2個大的PICU共320例ARDS患兒，通過對收集的臨床資料進行分析顯示在ARDS患兒疾病的前3天，當液體正平衡達到10 ml/（kg?24 h）時，患兒的病死率上升，患兒機械通氣天數延長。該研究存在一定的局限性，它僅是通過前期研究所收集的臨床資料進行二次分析所得出的結論。Arikan則選擇進入PICU且需機械通氣的患兒（排除存在先天性心臟病和需要血液凈化）作為研究對象，總共納入83例患兒，通過數據分析發現液體過載可以加重低氧血癥，增加機械通氣時間，增加住PICU及住院時間。在最近的一項多中心回顧性研究中，研究者共納入5個兒童醫療中心共168個ARDS患兒資料，研究發現ARDS患兒入院后前7天均為液體正平衡，尤其是前3天，而前3天的累積液體量與患兒的無機械通氣天數成負相關。同時該研究將患兒前3天每日液體正平衡數及前7天累積液體正平衡數在進行體質量校正后與美國ARDS協作網成人FACTT研究結果相對照，發現小兒液體正平衡量遠高于成人保守補液組，但與其自由補液組相當。

參考有關兒童患者的限制性補液文獻發現，這些研究仍局限于回顧性研究，缺乏多中心大樣本的隨機對照研究的開展，因此嚴格說這些文獻的價值有其局限性。但在兒科人群中開展小兒ARDS多中心隨機對照臨床試驗存在一定的難度，因小兒ARDS在PICU中的發生率要遠低于成人。近年來有學者就如何從研究方法方面改進從而使得RCT研究成為現實進行了一些探索，我們期待不久的將來就會有有關兒童ARDS液體管理的RCT研究公諸于世。

現有小兒ARDS液體管理的回顧性研究亦闡述了這樣的結果或共識。ARDS患兒在進行液體管理時，應遵循保守補液或限制性補液的原則，維持ARDS診斷后或住PICU后前3天每日液體的平衡或負平衡，盡可能維持ARDS診斷后或住院后前7天累積液體正平衡在最低限度或維持在負平衡狀態。這些對指導我們的臨床工作有十分重要的意義。而在目前的實際臨床工作中，筆者已經在遵循保守補液的原則，并要求每4～8 h核計一次出入量，注意維持液體的平衡或負平衡。

4 其他液體管理方法

小兒ARDS中保守補液的根本目的在于避免加重業已存在的肺水腫。它可有多種形式，除了通過限制ARDS患兒液體入量，還可以通過提高血漿膠體滲透壓、促進肺水腫液的吸收或直接血液濾過等方法實現限制性液體管理。

4.1 提高血漿膠體滲透壓白蛋白

從血液動力學角度考慮，血漿膠體滲透壓的降低致從血管內到間質的膠體滲透壓梯度下降，從而促進肺水腫的形成。而血漿膠體滲透壓的降低，即低蛋白血癥在ARDS或ARDS患兒中非常常見。那么，通過提高血漿膠體滲透壓理論上應該能夠減少肺水腫的形成。但在ARDS情況下，患兒均存在毛細血管內皮屏障受損，通過輸注白蛋白提高血漿膠體滲透壓的同時，白蛋白可通過破損的內皮細胞滲出到間質，從而增加間質膠體滲透壓，加重肺水腫的形成。目前關于白蛋白的使用仍存在爭議。在一項隨機對照研究中發現通過白蛋白進行容量治療和通過鹽水治療并沒有明顯的差異。目前有學者認為，如ARDS合并存在低蛋白血癥，聯合使用呋塞米和白蛋白可能對肺功能有一定的好處，但有待于研究來進一步證實。在最近的一項研究中，通過多種方式如呼氣末正壓通氣、白蛋白輸注、呋塞米利尿/血液凈化達到液體負平衡，發現患者1周后EVLW、腹內壓減少，治療組較對照組縮短ICU住院天數及呼吸機使用天數28 d病死率明顯下降。有關白蛋白的作用還有待進一步實驗證實。

4.2 β2受體激動劑的使用

通過動物實驗和體外實驗證實β2受體激動劑可以加速肺水腫液的清除。其機制為增加細胞內cAMP的表達，從而增加肺泡內水的清除。同時β2受體激動劑還具有抗炎作用，可以減少肺泡內中性粒細胞的聚集，減少炎癥因子的分泌 。目前有關β2受體激動劑的臨床研究相對較少，且對其在臨床應用的效果也存在爭議。早期臨床小樣本隨機對照研究中發現β2受體激動劑使用可以減少氣道峰壓，降低氣道阻力，改善肺的順應性。在BALTI1隨機對照研究中發現，ARDS或ARDS患者靜脈給以舒喘靈，可以增加肺水的吸收，減少氣道平臺壓；但在氧合指數和炎癥因子方面，差異無統計學意義。2011年NHLBIARDS協作組織公布其進行的一項研究結果，納入282例ARDS機械通氣患者，給以霧化吸入沙丁胺醇。研究發現未使用呼吸機天數和病死率在兩組間差異無統計學意義，而沙丁胺醇組心率明顯快于對照組，提出不推薦β2受體激動劑作為ARDS機械通氣患者的常規使用。而2012年，柳葉刀雜志公布了BALTI2多中心隨機對照研究結果，該研究發現ARDS患者早期給以靜脈舒喘靈治療耐受性差，治療組病死率較對照組高，臨床效果不理想，不推薦常規給以β2受體激動劑。因此，β2受體激動劑不推薦用于促進ARDS患者肺水腫液的清除。

4.3 血液凈化治療

目前，連續性血液濾過已被證實為ARDS患者的有效治療手段，它可以去除血液循環中的體液性介質和降低肺血管壓，減輕肺水腫。有研究小組通過內毒素誘導急性肺損傷小豬模型，給以CVVHDF治療，發現肺功能及氧合指數明顯提高，動脈血壓、心功能得到恢復，血管外肺水明顯減少，血清中炎癥因子減少。然而，在臨床試驗中卻有不同的結果，Hoste等對39例腎衰合并ARDS 患者進行持續性血液濾過治療，結果發現患者肺功能幾乎沒改善作用。在最近有研究就ARDS患兒以血液凈化（CBP）治療效果進行評價，總共納入研究患兒147例，其中32例給以CVVHDF治療。研究發現在給以CBP治療后患兒肺水腫減輕，氧合指數提高，動態肺順應性得到改善，提出CBP在ARDS的治療方面具有很好的應用前景。

5 小結

PICU小兒肺水腫評估，影像學評估可采用CT、胸部X線片血管蒂寬度、肺部超聲等進行評估；有創評估可用PICCO等進行血管外肺水測定；生物學指標可用血清白蛋白、血清轉鐵蛋白、血管生成素2等進行評估。其中血管外肺水目前廣受重視。

在沒有腎衰竭和休克的患兒，給予限制性液體管理可以增加ARDS患兒的無呼吸機天數。臨床工作中，努力做到維持ARDS診斷后或住院后前3天每日液體的平衡或負平衡，盡可能維持ARDS診斷后或住院后前7天累積液體正平衡在最低限度或維持在負平衡狀態。

ARDS合并低蛋白血癥，聯合使用呋塞米和白蛋白可能對肺功能有一定的益處，但有待于研究來進一步證實。

血液凈化在小兒ARDS的液體平衡方面的作用仍在探索中。當ARDS患兒存在血流動力學不穩定情況時，必須給予早期適當的液體復蘇。

思考題

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【關鍵詞】急性冠脈綜合癥；焦慮感；護理干預

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）09-0031-02

疾病焦慮感是指患者由于沒有足夠的知識和信息，而缺乏疾病相關事物的能力。疾病焦慮感可影響患者療效、預后和治療依從性。急性冠脈綜合癥（ACS）患者由于發病突然，病情危重，患者常常不能理解，解釋所面臨的情況，內心充滿焦慮感。我們對ACS患者實施護理干預，有效降低了焦慮感，取得了良好的效果。

1 焦慮因素分析

1.1對疾病的否認。患者在毫無心理準備的情況下，面對ACS的診斷，最初幾乎都無法理解，也不能接受患病現實，往往會主動思考患病原因，其反思的過程是對診斷的求證過程。例如：以前身體真的像牛一樣，平時血壓、血脂都不高，連感冒都沒有……我這么年輕，怎么會呢？

1.2對監護的不適應。面對封閉陌生的監護室環境，病情嚴重需要嚴格臥床，ACS患者在進入CCU后會感到難以適應。不習慣在床上大小便，在面對其他患者的搶救和死亡時，患者的情緒發生了明顯變化。

1.3對責任的擔心。患者患病后會立刻想到對家人的責任，為不能履行責任而感到惋惜和愧疚，尤其是中年患者，想到上有父母，下有子女，自己是家里的頂梁柱，我生病了就像大樹倒了一樣。

1.4存在不確定感?；颊邔χ委熂凹膊〉念A后表現出不確定感，對行介入治療的患者對介入手術的先進性和手術成功率的焦慮及預后的擔憂有關，害怕手術失敗。對已行支架植入術治療的患者會擔心支架術裝好后的恢復情況。

2護理干預

2.1心理護理。由心內科工作滿5年的護士或護師對患者實施健康教育。健康教育從CCU到心內科病房，再到院外隨訪。責任護士向患者講解收住在CCU的必要性及不能探視、陪護的原因，介紹持續心電監測、注射器泵使用的目的及必要性，講解各種檢查、化驗的目的，目前治療的信息及冠狀動脈介入治療的知識，耐心回答患者提出的問題，解除其疑慮。保證患者充足睡眠，講解飲食、飲酒、吸煙與疾病的關系，控制血壓、血糖、血脂、體重的重要性。病情監測指導。出現不適應隨時就診，教會患者心絞痛發作時的急救措施。告知患者硝酸甘油的使用及保存方法，囑出院1個月、3個月、6個月到門診隨訪，強調正確信念。如發現病人有不良的認識，或對疾病有不利的應對方式時，及時予以糾正、指導、安慰、鼓勵、幫助，引導、幫助病人應對處理疾病過程中出現的各種心理社會問題。熟悉病人的心理活動特點，實施正確、有效的心理護理，促進疾病的康復。

2.2嚴密觀察病情。注意觀察患者面色、呼吸、心率、心律、血壓及胸悶、胸痛的變化，持續心電監護并記錄，準備好急救的藥物及物品。

2.3隨訪。在患者出院后，給予電話隨訪。出院1個月內門診隨訪，ACS是患病突然，這些患者的焦慮主要來源于缺乏對疾病相關知識的了解，以及對病情嚴重程度的判斷，不能預測疾病經過、預后和治療。隨訪護士在患者電話隨訪時，給予信息支持，幫助患者樹立信心，改變生活方式，提高治療護理依從性。護士針對其在康復過程中遇到的問題給予解決，并做出評價。

篇7

干燥綜合征(SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。臨床上大多數患者口干、眼干等外分泌腺癥狀突出，故名干燥綜合征。SS臨床癥狀復雜多變，且缺乏敏感性高、特異性強的診斷方法，給臨床診斷帶來很大的困難。自身抗體的檢測是篩查SS的有力手段。SS屬祖國醫學燥證范疇，若能正確進行辨證施治，對改善SS臨床癥狀效果顯著。現筆者對本院1996年1月―2007年7月之間門診和住院確診的76例病例進行了回顧性分析，旨在探討中醫證型與自身抗體之間的聯系。

1、資料與方法

1.1　研究對象：1996年1月―2007年7月浙江省中西醫結合醫院門診和住院確診為SS患者76例，其中男性0例，女性76例，年齡34-82歲，平均52.7歲；病程2月―30年。均符合干燥綜合征國際分類(診斷)標準。

1.2　SS國際分類(診斷)標準：分述如下。

1.2.1 口腔癥狀：3項中有1項或1項以上：①每日感到口干，持續3個月以上；②成人后腮腺反復或持續腫大；③吞咽干性食物時需用水幫助。

1.2.2 眼部癥狀：3項中有1項或1項以上：①每日感到不能忍受的眼干，持續3個月以上；②感到反復砂子進眼或砂磨感；③每日需用人工淚液3次或3次以上。

1.2.3 眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性：①Schirmer I試驗+(≤5mm/5min)；②角膜染色+(≥4van Bijsterveld記分法)。

1.2.4　組織學檢查：小唇腺淋巴細胞灶≥1。

1.2.5　涎腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽性：①涎流率+(≤1.5mL/15min)；②腮腺造影+；③涎腺同位素檢查+。

1.2.6 自身抗體：抗SSA/SSB抗體+。

SS的診斷在無任何潛在疾病情況下，按下述兩條規則：①符合上述標準中4項或4項以上，但條目4和條目6至少有1項陽性；②標準中3、4、5、6的4項中任3項陽性。

1.3　SS中醫辨證分型：采用《浙江省中西醫病例書寫規范》辨證分型：①燥毒內蘊證：兩目干澀，口燥咽干，飲水頻頻，低熱纏綿或自覺煩熱，乏力神疲，納少，手足心熱，消瘦，身熱，尿黃便秘。舌干紅或有裂紋、苔少或光剝，脈細數實。②氣陰兩虛證：兩目干澀，口燥咽干，乏力自汗，少氣懶言，聲音嘶啞，五心煩熱，大便秘結，舌紅而瘦干，脈細數。③津少血瘀證：兩目干澀，口燥咽干，關節肌肉游走性疼痛，渴欲飲水而量尚可，關節或腫，面色晦暗，皮膚紫癜或現紅斑，唇紅而紫暗。舌色暗，脈虛而沉。④(心)陰虛(肝)火旺、痰迷清竅證：兩目干澀，口燥咽干，多思善慮，失眠多夢，胸悶喜太息或煩躁易怒。胸悶善太息，心悸，脅肋隱痛，舌紅或紅瘦，脈細弦數。⑤肝腎陰虛證：兩目干澀，口燥咽干，五心煩熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，唇紅而干，齒燥而脆易裂，皮膚干燥無汗，男子遺精，女子陰道干澀，月經不調，舌質紅，脈弦細數。

1.4　相關自身抗體檢測：用斑點法檢測抗SSA/SSB抗體(anti-Sjogren’s A/B antibodies，anti-SSA/SSB autoantibodies)；用間接免疫熒光法檢測抗核抗體ANA(anti-nuclear antibodies)。

1.5 統計方法：中醫辨證分型間ANA滴度的比較采用方差分析，ANA和抗SSA/SSB抗體陽性率在中醫辨證分型組間采用x2檢驗，采用Kendall等級相關分析研究中醫辨證分型與自身抗體陽性率之間的相關性。

2、結果

2.1 辨證分型與ANA：76例SS患者中48例ANA陽性，占63.2％。燥毒內蘊證陽性率為64.3％(9/14)，平均滴度為249.89，氣陰兩虛證陽性率為55.6％(5/9)，平均滴度為542.22，津少血瘀證陽性率為64.7％(11/17)，平均滴度為272.94，陰虛火旺證陽性率為61.3％(19/31)，平均滴度為299.35，肝腎陰虛證陽性率為80.0％(4/5)，平均滴度為904.00。滴度均值從大到小依次為肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰虛火旺證、津少血瘀證和燥毒內蘊證，多組間比較無差異(P>0.05)。

2.2 辨證分型與抗SSA/SSB抗體：76例SS患者中抗SSA/SSB抗體53例陽性，陽性率為69.7％。燥毒內蘊證陽性率為78.6％(11/14)，氣陰兩虛證陽性率為55.6％(5/9)，津少血瘀證陽性率為70.6％(12/17)，陰虛火旺證陽性率為66.7％(21/31)，肝腎陰虛證陽性率為80.0％(4/5)。按陽性率從高到低依次為肝。腎陰虛證、燥毒內蘊證、津少血瘀證、陰虛火旺證和氣陰兩虛證，多組間比較無差異(P>0.05)。

2.3　辨證分型與SS自身抗體陽性率相關性：辨證分型與SS自身抗體陽性率之間不存在相關性，P值均大于0.05。

3、討論

篇8

P815-818

【摘要】目的 研究早期預測急性胰腺炎繼發多器官功能障礙綜合征模型的建立方法及其效能。方法 回顧收集2008年10月至2011年10月蘇州大學附屬第一醫院的113例急性胰腺炎住院患者臨床資料，對若干發病早期（48 h內）指標進行單因素、多因素二分類Logistic回歸分析并建立模型，通過ROC曲線對模型進行評價。結果 單因素分析表明血清乳酸脫氫酶（LDH）、血清肌酐(CR)、血清白蛋白(ABL)有統計學意義（P＜0.05）,納入多因素分析得到回歸模型：ln (P/1－P) = 2.243+0.002×LDH+0.014×CR－0.186×ABL，似然比檢驗（χ2=66.46，P=0.000），ROC曲線分析：曲線下面積0.927（95%CI：0.875～0.980），最佳截斷值0.177(靈敏度82.14%，特異度85.88%，正確率84.96%)。結論 通過對急性胰腺炎繼發多器官功能障礙綜合征的早期危險因素進行多因素回歸分析，可以建立高效能的預測模型。

【關鍵詞】急性胰腺炎；多器官功能障礙綜合征；Logistic回歸模型；ROC曲線；乳酸脫氫酶；白蛋白；肌酐；危險因素

Establishment of regression model of acute pancreatitis complicated with secondary multiple organs dysfunction syndrome for prediction and evaluating its efficacy CHEN Du, LU Shi-qi, XU Feng. Department of Emergency, the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，China

Corresponding author: LU Shi-qi, Email:

【Abstract】Objective To study the way for establishing prediction model of acute pancreatitis with secondary multiple organs dysfunction syndrome (MODS) in the early stage. Methods The linical data were collected from 113 hospitalized patients with acute pancreatitis admitted from October 2008 to October 2011. Some biomarkers within 48 h after the onset of acute pancreatitis were statistically analyzed by univariate and multivariate binary logistic regression analysis in order to establish the prediction model evaluated by the ROC curve. Results There were statistically significant differences in lactate dehydrogenase (LDH), serum creatinine (CR), serum albumin (P

篇9

【摘要】目的：探討阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)行可控低溫射頻消融輔助上氣道手術(coblation assisted upper airway proce-dure，CAUP)后麻醉蘇醒期的護理與觀察。方法：對2012年7月至9月本人護理過的22例行CAUP的病人進行護理經驗的總結。結果：22例患者中有1例在麻醉蘇醒室進行了胸外按壓搶救，3例病人蘇醒過程中SPO280--85%，其他18例患者脫氧SPO2大于95%順利出科。結論：CAUP術后的患者在麻醉蘇醒期呼吸道的管理很重要，術后坐位并延長觀察時間半小時能降低出科時的風險。

【關鍵詞】阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥 麻醉蘇醒期 護理與觀察

OSAS， 是指成人7小時夜睡眠時間內，至少有 30次呼吸暫停，每次發作時，口鼻氣流停止流通10秒以上，兒童20秒以上，并伴有氧飽和度下降或呼吸暫停指數( 即每小時呼吸暫停的平均次數)>5次。OSAS是一種常見而又易被人們忽視的綜合征。可控等離子低溫射頻上呼吸道組織減容(CAUP) 是治療重度OSAS的有效手術方式，可使上氣道整體有效擴大，改善通氣功能?，F將22例行CAUP患者的護理體會總結如下。

1 臨床資料

對本人在2012年7月至2012年9月所護理的22例CAUP的病人在蘇醒期的護理做回顧性分析 ，結果 22例患者中有1例在麻醉蘇醒室進行了胸外按壓搶救,3例病人SPO2在80--85%,其他18例患者脫氧SPO2大于95%順利出科。

2. 麻醉蘇醒期的護理

術后患者至麻醉蘇醒室進行呼吸機輔助呼吸，待呼吸慢慢恢復后將機控模式改為自主呼吸模式。如果神志清醒，肌力恢復后，對CAUP患者予以拖開機器，讓患者吸空氣。如果能維持SPO2在95%以上，由麻醉醫生對患者進行再評估，予以吸痰拔管，改面罩吸氧，這樣就更加能保證患者拔管后氧飽和能維持很好的狀態，22例病人中的3例拔管后在蘇醒過程中SPO2下降80--85%，與過早拔管有關。所以遵循以上的拔管前步驟能夠使患者在蘇醒過程中更加安全。

2.1 生命體征的觀察 OSAS癥狀嚴重的病人由于長期缺氧，對低氧刺激反應不明顯，且有一定潛在危險的睡眠疾病，易并發心律失常、高血壓 ，甚至呼吸衰竭，因此，拔管后應持續給予面罩吸氧和心電監護，密切觀察病人呼吸、心率、血壓 及血氧飽和度的變化。

2.2 呼吸道的觀察 術后注意觀察患者咽部有無腫脹及出血［2］，如有，立即予以清除分泌物，頭偏向一側。觀察患者的呼吸頻率、SPO2以及患者的主訴，床邊準備口咽通氣道，同時教會病人如何使用，保持呼吸道通暢。臨床中，我們發現22例的1例外按壓搶救的患者就是因為窒息所至，所以呼吸道的觀察非常重要。

2.3 觀察患者有無出血 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者由于長期缺氧、心血管變化、 手術創傷大，術后易出現繼發性出血。護理時囑患者及時將口咽部分泌物吐出，并告知患者咽下分泌物的不良后果，根據患者的口腔分泌物的性狀、量及顏色來判斷患者有無出血，告訴患者安靜休息，少講話，不要用力咳嗽，防止傷口裂開，及血氧飽和度的變化給予冰塊含服，并觀察患者的生命體征及皮膚顏色。

2.4 患者拔管后立即讓患者坐位，這樣更有助于患者呼吸。

2.3 觀察時間的要求 在觀察時間上，CAUP患者比一般患者要多觀察約30分鐘。保持SPO2在95%以上，達到出科標準后可返回病房。

2.5 疼痛的護理

CAUP術后患者會有咽部疼痛感，安慰病人，觀察疼痛的性質。遵醫囑使用止痛藥。使用冰塊消腫的同時能減輕病人的疼痛。

2.6 心理護理

了解病人不安的心理，消除患者焦慮的心情，讓患者表達出內心的焦慮，CAUP患者術后限制了講話，可以給患者筆，讓他寫出想問的和想說的。盡量給患者提供優質服務，給病人真誠，信心和愛。

參考文獻

篇10

【關鍵詞】 老年人； 冠狀動脈疾?。?抑郁癥； 心理療法

中圖分類號 R 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）19-0156-02

隨著經濟的發展，社會競爭力的增加，生活壓力的影響，抑郁癥的發病率呈急劇上升的趨勢，死亡率已躍居各種精神疾病之手，號稱“第一殺手”[1]。老年人又是急性冠脈綜合征（ACS）的高發人群，在這些人群心血管疾病和抑郁癥的共患率很高，心血管疾病可引起和加重抑郁癥，抑郁癥也影響著心血管疾病的發生和發展。國外學者Miller等[2]研究證實了在冠狀動脈疾病患者中抑郁癥可增加其發病率和死亡率的危險度。因此改善老年患者抑郁程度對降低死亡率提高臨床療效具有重要意義。本研究旨在探討對老年急性冠脈綜合征合并抑郁患者進行心理干預的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年9月-2012年3月筆者所在醫院收治的98例急性冠脈綜合征（ACS）合并抑郁癥患者，其中男53例，女45例，年齡65～93歲，平均（79.3±2.52）歲，均符合中華醫學會心血管病分會制定的ACS診斷標準。其中心絞痛28例，急性心肌梗死26例，冠狀動脈搭橋術5例，支架植入術39例；合并糖尿病43例，高血壓病65例。入院時，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和老年抑郁量表對患者進行測評。HAMD評定：輕、中度抑郁50例，重度抑郁23例，無抑郁患者25例；老年抑郁程度評定：輕度抑郁35例，中、重度抑郁38例，無抑郁患者25例。排除標準：（1）智障及精神疾病類患者；（2）肝腎功能嚴重障礙者。采用隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，各49例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

所有患者均給予常規治療和健康教育，試驗組增加心理干預，1次/d，30 min/次，持續治療2周。采用心理干預治療，時間盡量安排在傍晚，內容主要包括：（1）個別心理指導：選擇性解釋病情，向患者耐心講解冠心病的相關知識，包括誘發因素、疾病轉歸等方面，使患者明白焦慮、抑郁等負面情緒為康復帶來的不良影響；（2）鼓勵患者傾訴內心的壓抑和痛苦，對患者提出的問題耐心作答，培養患者積極心態的生活態度，根據森田療法“順其自然，為所當為”的基本原則，糾正患者的認知錯誤，引導患者認識到自身的價值以及在家庭和社會中的責任和義務，以正確的態度看待“挫折”，向患者列舉治療成功的病例，樹立其戰勝疾病的信心；（3）就護患雙方感興趣的問題充分交談，發表各自的意見，直到患者滿意為止；（4）對患者進行適當的放松訓練，以穩定情緒、消除雜念、保持心情寧靜；（5）鼓勵家屬積極參與臨床護理，給患者家庭的溫馨。

1.3 評定方法

采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和老年抑郁量表對患者進行測評。用交談與觀察的方法對患者進行漢采密頓抑郁量表評定，評定標準：8分以下者為無抑郁狀態，8～20分者為輕、中度抑郁，21～35分者為重度抑郁。老年抑郁量表評定標準：0～10分為正常，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中、重度抑郁[3]。所有入組的患者干預前進行HAMD和老年抑郁量表評定，干預后第2周進行HAMD量表評定。

1.4 統計學處理

所得數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P

2 結果

干預后，兩組患者HAMD抑郁評分均明顯下降，其中試驗組下降更為明顯，與對照組比較差異有統計學意義（P

表2 兩組患者干預前后HAMD評分比較 分

組別 干預前 干預后

試驗組（n=49） 23.1±4.3 11.5±3.5

對照組（n=49） 23.9±4.0 16.9±4.1

t值 0.312 5.598

P值 >0.05

3 討論

抑郁癥為一種病程遷延型神經癥，患者持續心境低落，ACS合并者通常表現為意志減退、思維遲緩等。興趣減退，情緒低落，生活不能自理等均為導致患者產生消極情緒的重要因素，這些負性情緒會對患者的預后及生活質量帶來嚴重的影響，增加死亡率，為患者家庭帶來了沉重負擔。

老年ACS患者合并抑郁癥的特點：（1）發病情況：ACS是老人（>65歲）的多發病，而老年人又是抑郁癥的高發人群，文獻[4]報道在老年冠心病患者中52.1%～63.4%的患者伴有抑郁癥，本調查顯示老年急性冠脈綜合征患者61%～69%合并有抑郁癥，說明老年ACS患者存在嚴重的心理問題。老年心血管疾病與抑郁癥相互影響，其共患率高且帶來不良后果的問題正逐漸引起人們的重視。Glassman等[3]調查發現，>60歲的老年患者心肌梗死后合并抑郁癥患者的死亡率是非抑郁癥的3.5倍。2005年公布的一項意大利流行病學調查結果表明：老年抑郁癥無論男性還是女性均增加冠心病的危險，患抑郁癥的致命性心血管事件和心血管病死亡率均高于對照組[5]。老年ACS合并抑郁癥致病因素較為復雜，血小板聚集性增高及兒茶酚胺分泌量的增高均為其致病的主要因素，除此之外，多數老年人合并多種疾病，加之配偶亡故，內心孤獨，經濟來源匱乏，因此各種承受能力下降，發生心腦血管病變引起腦組織缺血改變后，一些老年人由于對疾病恐懼而出現不同程度的精神障礙，性格怪癖，情緒低落。這些均可導致或加重老年抑郁癥。急性冠脈綜合征與抑郁癥共存，將加重病情，影響預后。（2）臨床表現：老年ACS合并抑郁癥者會出現不規律的胸悶，發作時伴有失眠、多夢、緊張、焦慮等負性情緒，持續時間長達數小時甚至1 d，部分患者伴有心動過速、呼吸困難，心電圖檢查無明顯變化，使用硝酸甘油不能有效緩解癥狀，按心臟病治療無明顯療效，采取抗抑郁及抗焦慮治療則效果較佳。

心理干預是一種臨床輔助療法，其可以患者因疾病、應激等產生的負性情緒，有助于提高臨床療效和促進患者康復。患者情緒及行為改變與心理影響密切相關，因此及時糾正疾病認知錯誤，可有效改善患者情緒及行為障礙。在常規藥物治療的基礎上，對ACS合并抑郁癥者采取心理干預措施，可有效改善患者抑郁程度。督促患者參加自己喜愛的趣味活動，可分散其對自身疾病的病注意力，在一定程度上激發患者對生活的情趣，使其收獲自我成功感，擺脫無價值感。除此之外，心理干預還可降低應激水平，改善機體免疫功能，從而防止疾病的發生[6-7]。認知糾正有助于患者客觀地評價目前所處的困境，其態度與行為會出現明顯的變化，所以情緒也會得到相應的改善。另一方面，社會、家庭、親友均應對待老年ACS合并抑郁癥者予以關心和情感支持。綜合上述，本研究可證實，認知行為治療及支持性心理治療有助于老年ACS合并抑郁癥者擺脫負性情緒。

綜上所述，老年急性冠脈綜合征患者大都合并抑郁癥，需認真對待，積極處理。因此在ACS抑郁癥的治療過程中應及時采取心理干預措施，以提高臨床療效，促進患者康復。

參考文獻

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