臨床思維的培養方法范文

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關鍵詞：臨床醫學教育；視覺思維；意象庫

中圖分類號：G642　文獻標識碼：A　文章編號：1672-0059(2011)06-0093-04

當代美國德裔藝術心理學家魯道夫?阿恩海姆在《視覺思維》一書中首先提出了視覺思維這一概念，他認為“所謂視知覺，也就是視覺思維”，視覺思維具有思維的一切本領。這種本領不是指人們在觀看外物時高級的理性作用參與到了低級的感覺之中，而是說視知覺本身并非低級，它本身已經具備了思維功能，具備了認識能力和理解能力。

后來，美國心理學家麥金對這個概念作了進一步發展，將其表述為觀看、想象和構繪三者的相互作用，并據此對學生的創造性思維進行有效訓練。首先，由于視覺思維的運作單元和思維工具是視覺意象，主體在頭腦中完全可以對視覺意象進行“自由地再生和組合”。其次，由于視覺思維是在主體與客體間直接的交流中進行的，主體完全有可能在對客體的直接感受和體驗過程中，利用頭腦里積累的知識經驗獲得更多思考和頓悟的機會。所以，視覺思維從一開始就與創造性思維的研究直接相關，視覺思維對創造能力的培養有著非常大的作用。

視覺思維是一種不同于言語思維或邏輯思維的富于創造性的思維。其創造性或創新功能主要表現在三個方面：一是它具有源于直接感知的探索性；二是它具有運用視覺意象操作而利于發揮想象作用的靈活性；三是它具有便于產生頓悟或誘導直覺，也即喚醒主體的“無意識心理”的現實性。

在臨床醫學教育中培養視覺思維能力將有助于醫學生創造能力的開發。本文就臨床醫學教育培養視覺思維能力的策略與方法作進一步討論。

1　建立醫學意象庫

1.1臨床醫學學習中視覺意象的分類

臨床醫學視覺意象是進行臨床醫學思維的基本元素。只有當我們的頭腦中有了豐富的臨床醫學視覺意象時，我們在學習新的臨床醫學概念和規律、解決臨床醫學問題時，頭腦中才會產生連續的、清晰的臨床醫學情境。因此，引導、幫助學生建立豐富的臨床醫學視覺意象庫就顯得非常重要。我們知道，臨床醫學知識本身就是非常豐富的，而且已經按照不同的領域有了明晰的分類，比如解剖學、病理學、藥理學等，我們建立臨床醫學視覺意象庫的時候，將從另一個角度來進行分類，把f臨床醫學視覺意象分為臨床醫學時空意象、臨床醫學情景意象、臨床醫學模型意象和臨床醫學圖形意象。

1.1.1臨床醫學時空意象。生理現象、病理現象、生理過程、病理過程總是在一定的時空中發生，也就是說總要涉及人體結構中各個生理器官在某時刻的空間位置并隨著時間變化，這種在學生頭腦中形成的有關臨床醫學問題的時空形象就叫做時空醫學意象。

1.1.2臨床醫學情景意象。生理器官、病理現象、病理狀態，都是客觀、具體、生動的，這樣每一個臨床醫學情景都可以形成一個意象，我們把這種具有生動具體性的臨床醫學情景稱為臨床醫學情景意象。

1.1.3臨床醫學模型意象。在臨床醫學中，為了得出明確的臨床醫學概念或規律，常在臨床醫學問題的研究中，抓住問題的主要特征，忽略次要因素，建立有關問題的一個清晰簡潔的理想化模型，即臨床醫學模型。我們頭腦中對這種臨床醫學問題的新形象就叫做臨床模型意象。

1.1.4臨床醫學圖形意象。在臨床醫學中，從醫學概念、規律的學習，到臨床醫學實驗結果的分析，到臨床問題的解決，作草圖或示意圖、列表格、畫曲線圖是經常運用的方法。利用這些圖形，學生可以進行分析、得出結論，從而更好地理解臨床醫學概念、規律和解決臨床醫學問題。面對這些圖形，學生經過觀察、想象、構繪，最終內化為他們大腦中的臨床醫學圖形意象。

1.2建立醫學意象庫的策略與方法

1.2.1積極創設觀察的情境，豐富視覺意象貯備。視覺意象是視覺思維的“細胞”，視覺意象的積累是視覺思維的基礎。在臨床醫學教學中應盡可能多讓學生感受到各種具體疾病發生發展的“真實”過程，豐富學生的視覺意象貯備。

1.2.2增強特色記憶，強化醫學意象。記憶是學習的基礎，沒有記憶談不上學習。教學中須讓學生明白每一個醫學概念、規律的特點以及它是怎樣抽象出來的。同時要培養學生掌握如下記憶技巧：抓住特征重點記，相似視覺意象對比記，關聯意象聯系記。

1.2.3重視圖像表述，強化視知覺的理。用圖像對臨床醫學概念、規律進行表述是訓練學生視覺理解力的一種基礎方法，也是培養學生多層次視覺思維的一個重要環節，因此應著重做好以下三點：(1)養成用圖像表述的習慣；(2)讀懂圖像；(3)靈活運用圖像法說明醫學概念和診療過程。

1.2.4注重臨床醫學過程分析，培養視覺思維習慣。視覺思維能力的培養應從培養學生視覺思維習慣著手，在講解醫學規律時，要重視靜態圖的描繪。

1.2.5讓學生身臨其境。讓學生親身體驗各種醫學情境，各種感知覺并用，是建立臨床醫學意象庫的最佳方式。

在臨床醫學教學中，教師不但要有意通過各種手段豐富學生的視覺意象庫，還要定期“激活”這些意象，增強學生已有意象的活性，才有可能真正提高他們的視覺思維能力。

2　構建臨床醫學視覺思維方式

2.1臨床醫學視覺思維方式分類

2.1.1網絡型醫學視覺思維方式。網絡型醫學視覺思維方式就是從整體出發，全方位、多視角、多層次去看待醫研對象的思維方式。這種思維方式具有如下特點：一是系統性。它把每一個醫研對象都看成是一個系統，而每一個系統就是一個網絡，系統內部的各要素就如各網點。而系統與它所處的環境又構成更高一級的系統，即組成更大的網絡。如人體本身是一個系統--網絡，而它又與家庭、社會生物圈等組成更大的系統--網絡。二是交錯性。系統與系統之間、系統內部各要素之間，即網點之間都是相互聯系、相互交織、縱橫交錯的復雜的網狀結構。三是互動性。網點之間、網點與大網絡之間是互相影響、相互制約、互相作用的。在醫學診治和研究中，運用網絡型思維方式，就能夠從整體出發，注意分析和正確協調處理部分與部分、部分與整體之間的關系，達到整體的最優化結果。

2.1.2前導型醫學視覺思維方式。所謂前導型視覺醫學思維方式，是指在觀察、分析醫研對象時，要立足現在，面向未來，注重醫研對象的發展及其動態變化。這種視覺思維方式，把醫研對象看成一個動態發展的過程，對未來的多種可能性有足夠的分析和準備，注意在對象變化之前采取行動。

2.1.3創新性醫學視覺思維方式。創新視覺思維具有這樣的特點：一是思維的發散性，即依據一定的思維原點，注意從正向、反向、逆向、平面、立體、縱向、橫向等盡可能多的途徑進行思考，從而探求盡可能多的

答案或解決方案。二是思維的新奇性。它是指在醫學實踐中，要注意發現和探求反?，F象，繁中求簡，簡中求繁；合中求分，分中求合；同中求異，異中求同；長中見短，短中見長；正中見反，反中見正。三是思維的辯證整合性。這是指超越事物原有的系統，突破原有的限制，把思維的觸覺從本系統拓展到其他系統，從不同體系、不同領域、多維視覺尋找最佳結合點，從更高層次、更廣闊的背景和關系中去認識醫研對象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。

2.1.4循證醫學視覺思維方式。循證醫學是遵循現代最佳醫學研究的證據(成果)，將其應用于臨床對患者進行科學診治決策的一門學問。采用循證醫學思維方式必須遵循下面幾點：證據的來源強調臨床的人體實驗結果；證據的收集強調系統和全面；療效的指導強調終點指標即患者的生存質量和最終結局；治療的依據強調當前能夠得到的最好臨床依據；醫療模式強調以患者為中心。

2.2視覺思維方式的引導策略與方法

2.2.1眼、手、腦三位一體

臨床醫學視覺思維的培養和訓練，需要實現眼、腦、手三位一體的協作與配合：眼的訓練在于培養視覺的認識能力、辨別能力、判斷能力以及接受信息的能力和對事物特征的把握能力，即培養學生的視覺思維能力；手的訓練在于培養對技能尤其是信息技術支撐下技能的掌握能力、適應能力以及對視覺信息的傳達能力，即培養學生的操作能力；腦的訓練在于培養對事物的分析、理解和富于理智的認識能力，即培養學生的創新思維能力。從視覺要素的角度來看，是培養對臨床醫學形態的準確描繪能力，對人體生理結構、病理結構的分析能力，以及對臨床醫學形態解構與重構的組織能力。

2.2.2觀看、想象、構繪三位一體

美國心理學家麥金指出，“視覺思維借助三種視覺表象進行”：其一是“人們看到”的表象；其二是“我們用心靈之窗所想象的”；其三則是“我們的構繪，隨意畫成的東西或繪畫作品”嘲。在臨床醫學教學中，要培養學生細心觀察、積累醫學表象，學習應用醫學意象思維展開想象，能對所學醫學知識在腦海里播放“心靈電影”，使所學醫學知識歷歷在目，能利用各種表達工具將醫學表象表達出來。

2.2.3視覺思維與言語思維的協調

在臨床醫學教學過程中，要引導學生將所擅長的語言思維移植到視覺思維當中，利用語言思維的成熟性為視覺思維服務。例如，手術操作的教學過程當中，通過一些詞匯、一段文字對畫面進行較為完整的描述后，再將其一一轉換為相應的畫面或者錄像。隨著外科視覺想象能力的加強，可以慢慢跳躍這一輔助手段。

其次，可以給學生提供一個較為清晰明確的視覺目標。外科手術的實施不是某幾個元素的簡單拼湊，它需要建立在理解元素之間的相互關系之上，依靠想象力將他們彼此集合成一個有機的整體。如果學生有了一個比較明確的視覺目標，他們會在一定程度上充分挖掘現有方案的潛力，努力使畫面的效果朝著預定目標前進。這種嘗試性的挖掘活動帶有明顯的目的性，對于學生而言是非常有益的。

2.2.4靜態思維與動態思維的結合

靜態思維是以靜為主的思維過程，是趨于定型化、穩定性的思維。它要求我們從固定的概念出發，-，循著固定的思維程序來進行。人體各組織、器官的形態、結構、特性及代謝變化都是以“靜態”的物質為基礎和前提的。在教學中，我們首先需要從靜態思維開始，把定義、結構、分類等規范化、設計化。為增加直觀性、可見性，還需要靈活應用模型、標本、投影、表格乃至多媒體等直觀式、比較式教法，使知識形象化、具體化，目的是從靜態開始啟發學生的正確思維，激發學生的學習興趣，提高觀察問題、分析問題、解決問題的能力。

動態思維是以動為主的思維，是運動的、調整性的、不斷優化的思維活動。它要求思維者根據不斷變化的條件、環境來改變自己的思維方向、程序，從本質上認識、分析、掌握事物的內在聯系和必然規律。人體是完整的有機體，人體內的物質是不斷運動、變化、更新的，并和年齡、性別、環境等密切相關，即人體是不斷地進行新陳代謝并高度完善的自控系統。我們必須以變化的、運動的思維形式綜合認識、全面分析。因此，在教學實踐中，我們必須抓住“動”的核心，去引導學生積極的正確思維。如體內物質的反應大都是動態的可逆反應，在一定的條件下可達到動態平衡。條件一旦改變，原來的平衡必將發生移動，在新的條件下又要實現新的平衡。所以，我們不能孤立靜止地看待某一個問題，否則就無法認識人體，更談不上醫治疾病。

靜態思維和動態思維的結合是醫學教學的關鍵。靜態思維和動態思維是對立的統一，兩者既對立又相成，在同一思維過程中互補互促。靜中有動，動中有靜。只有動靜結合，才能使我們的思維更具體、更完善，這是搞好醫學教學的關鍵。如人體的各個組織、器官或各個分子，它們各自的結構不同、性質不一、功能各異，但物質之間又是不斷轉化、不斷變化的，所以其性質、功能又是可以改變的。因此，只有將兩者有機地結合起來，全面認識，綜合分析，才能正確掌握身體內部各物質的內在反應規律。既要靜態認識，又要動態分析，兩者的完美結合才是正確、有效的科學思維方式。

2.2.5鼓勵視覺化的表達

教師應鼓勵學生運用視覺化的形式來表達自己對教學信息的理解。視覺化的表達能夠調動視覺、知覺，促進手眼協調和創造性的表達，使認知的直接性在現實世界中得到實現。視覺化筆記和繪畫是教學中常用的兩種視覺化表達方式。

視覺化筆記可以包括概念圖、思維導圖等形式。概念圖是運用圖形來表示概念間的順序和關系，它是確定學科知識中重要概念和彼此關系的有效工具。比如肺的概念圖，它必須讓人一眼就能明白肺的功能主要是換氣，通過心臟作為泵的作用來將靜脈血通過肺的換氣后轉換為動脈血然后供應全身。思維導圖是從一個中心概念開始向四處發展，繪制出與主題有關的核心理念，形成以主題為中心的“大圖像”。比如圍繞食管癌切除這一主題的思維導圖，要根據食管癌切除的幾種方式運用開放式思維，再根據患者的具體情況選擇確定其中的一種手術方式。

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關鍵詞：循證醫學；研究生培養；科學思維；創新

中圖分類號：G643 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）49-0212-02

循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據的醫學，它是國際臨床領域近年來迅速發展起來的一種全新的醫學模式，是一種重證據的科學思維方法[1]。隨著臨床醫學、醫學統計學、臨床流行病學、計算機互聯網等學科和技術的迅速發展，循證醫學在臨床醫學領域迅速興起，經驗醫學向循證醫學的轉變已成為21世紀臨床醫學發展的必然趨勢。

當前我國醫學研究生的培養分為“醫學科學學位”（科研型）和“醫學專業學位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統的科學思維模式的訓練，在臨床實踐中遇到疑難問題時往往束手無策，不能很好地利用科學的思維模式解決工作中遇到的實際科學問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養尤為必要。臨床型研究生的培養不能只限于臨床能力的培養、導師經驗的總結和臨床綜述的寫作，還應立足于運用循證醫學的思維方法培養其全面的臨床思維能力、嚴謹的科研思維意識、系統的科研方法和綜合的創新能力和素質。通過運用循證醫學思維模式解決臨床實踐中存在的實際科學問題，可使臨床型研究生能有效運用循證醫學的思維方式發現臨床工作中遇到的實際問題，然后再利用循證醫學的重視證據的科學思維方法解決遇到的臨床實際問題的意識和能力。

一、以循證醫學思想加強理論知識的培養

擁有扎實的基礎理論知識是臨床型研究生培養的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學的臨床型研究生的質量參差不齊，高分低能的現象較為普遍。因此，研究生入學后，要更加重視基礎知識的學習與積累，重視知識結構學習的廣度和深度，特別是充分利用學校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學習掌握一些跨學科的綜合知識，尤其加強循證醫學理論知識的培養，提高個人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進行歸納總結并進行系統的文獻檢索，了解相關臨床問題的研究進展，并對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據，從而深刻理解循證醫學思想指導臨床實踐的科學性。以循證醫學思想為指導，加強理論知識的培養，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養科學的思維意識，為今后利用循證醫學知識提高臨床醫學研究生的綜合素質與能力，以及發現、分析和解決臨床科學問題奠定堅實的知識基礎。

二、以循證醫學思想拓展醫學研究生的臨床思維和創新能力

臨床科學是一門基于實踐的科學，而臨床思維能力是臨床實踐科學中決定臨床醫生醫療水平高低的關鍵，也是醫生對疾病理性認識的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預測能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現出來。臨床思維的質量主要取決于詳實的臨床資料、扎實的理論知識、高質量的臨床經驗和敏銳的觀察能力。循證醫學作為基于臨床證據的醫學，其本質是一種實踐，是將醫學研究產生的原始證據不斷總結、提煉、整合，進行二次應用的過程。循證醫學可以把臨床思維的模式科學化、系統化，可以更好的為臨床思維的創新提供動力。將循證醫學引入醫學教育是臨床醫學發展的必然趨勢，有利于培養具有人文精神、綜合能力、創新能力強的合格醫學生。一般認為，臨床思維能力的培養最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習和實習以及遵循循證醫學研究的思維模式，把理論知識與臨床實踐緊密結合起來，把臨床實踐的精華與理論知識有機系統的掌握扎實并系統地應用循證醫學思維模式加以指導，同時盡可能多地參加各學科的臨床疑難病例討論、會診、術前討論及術后總結等，進一步擴大知識面，理解并掌握許多書本上學不到的知識，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創新能力。

三、以循證醫學思想改變傳統的教學模式，創新教學機制

傳統的教學模式禁錮了臨床型研究生的創造性思維，培養的絕大部分是知識型人才而非創造性人才。因此，在臨床型研究生培養過程中，積極采用循證醫學的手段和觀念改革傳統的教學模式，實施基于發現問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養的研究生教學手段。通過對臨床實踐中遇到的典型病例，凝練出科學問題，運用循證醫學思想進行系統的文獻檢索，分析匯總相關的解決科學問題的證據，并客觀評價研究證據的真實性和臨床重要性；通過將教師的授課內容以及學生的學習效果通過正確的教學方法串聯起來，同時，根據患者的具體情況與臨床專業課知識組織研討，歸納總結病例并進行系統的分析與思考。帶教老師通過讓學生利用各種數據資源查詢相關臨床的研究證據，審慎、客觀地尋找出最可信的證據，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫學的思維模式對案例進行深入剖析，進一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學思維與創新能力的培養。

四、以循證醫學思想加強臨床型研究生科研能力的培養

（一）重視培養醫學研究生的科研意識和創新能力

臨床型研究生經過系統科學的培養與訓練，是未來臨床學科帶頭人和學術骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質，牢固樹立創新意識，培養創新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時，需要遵循循證醫學的理念。即要求其研究選題一定要結合臨床實踐，并將科學訓練與創新思維能力的培養貫穿臨床實踐的全過程，通過培養研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實踐發現問題、提出問題、運用科學手段與方法解決問題，從而達到培養臨床型研究生科研創新能力；通過運用循證醫學的思想與方法對待現有的醫學理論，敢于質疑與挑戰現有的學術觀點，通過尋找各種科學證據，解決自己遇到的疑問，提高科學思維與綜合能力，提高自己的專業知識水平。因此，臨床型研究生在進行科學選題時，以循證醫學的科學思想為指導，發現提出和解決科學問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統科學思維和創新能力的重要途徑。

（二）加強研究生文獻閱讀的能力

循證醫學是利用新的最佳證據指導臨床實踐，是科學、系統的思維研究方法論。醫學研究生對于專業文獻的閱讀是提升專業素質不可或缺的關鍵一環，醫學研究生對于專業知識和綜合能力的提高除了在臨床實踐中通過學習獲得以外，還可以通過大量閱讀相關專業文獻，汲取他人寶貴的經驗，豐富自己的閱歷與知識，提高自己的業務水平。臨床型研究生在進行科學選題時，在導師的指導下，也要經過大量閱讀相關文獻，找到自己在臨床實踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫學研究生缺乏提出自己科學問題的能力，主要與知識面狹窄、閱讀文獻過少、不善于總結有關。通過大量調研閱讀相關文獻，以循證醫學的科學方法找到提出科學問題和解決科學問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統科學思維和能力的重要途徑。

（三）重視培養醫學研究生科研寫作能力

現代的科學文化知識是人類智慧的結晶，也是人類所特有巨大精神財富，而科研論文的撰寫與發表是科學文化知識的承載與傳播。人類的醫學知識具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業知識和一定的寫作能力。在研究生臨床實踐過程中，導師通過指導學生撰寫個案報道、病案分析、文獻綜述等，逐步提高學生的閱讀總結與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業知識的提高和綜合業務能力的增強，從而真正達到研究生培養的目的，為社會輸送合格的人才奠定基礎；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫學思想指導科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業知識的提高和綜合業務能力的增強；通過協助導師進行各項基金課題的撰寫，根據導師提出的思路進行相關資料的收集與知識凝煉，進一步鍛煉學生的綜合科學思維和創新思維能力，從而真正達到研究生培養的目的，也為社會輸送合格的醫學研究生奠定堅實的基礎。

循證醫學是新世紀醫學發展的必然趨勢，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫學的手段進行教學改革并加強醫學研究生綜合素質能力的培養，對臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫學生不但應具有精湛的醫術，還要具有嚴謹的科學態度，并能及時產出高水平的科研成果。將循證醫學知識運用于臨床教學以及臨床實踐是一個漫長的過程，因此，在教師和臨床研究生中應進一步普及循證醫學理念和知識，在研究生學習期間樹立終生自我教育的意識，樹立科學嚴謹的思維意識，從根本上促進臨床決策的科學化、合理化，為推動醫學科學的發展提供不竭的動力。

參考文獻：

[1]馬寬生.循證醫學思想與臨床研究生科研[J].循證醫學，2003，3（1）.

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關鍵詞 臨床思維 問題 對策

中圖分類號：G640 文獻標識碼：A

Abstract Theoretical system of medicine has a strict logical structure， clinical thinking is a science， but also a skill， clinical practice relies on clinical thinking activity theory and practice of laboratory medicine continuously improve health outcomes. This paper discusses the medical students' clinical thinking ability， first an overview of clinical thinking ability， and then discusses the current thinking ability of medical students' clinical problems and the reasons， and finally discusses the current medical students' clinical problem solving thinking ability of countermeasures in order to enhance the thinking ability of medical students to provide their own thinking.

Key words clinical thinking； problem； countermeasure

現階段國家大力推行素質教育，需要將醫學理論和臨床實踐有機結合起來，醫學生臨床素質教育的核心是臨床思維能力的培養，必須大力培養學生科學的臨床思維能力，加強與醫學有關的邏輯思維的訓練，提升醫學生臨床醫療的思考能力，提升醫學生未來的實際工作水平。

1 臨床思維能力概述

臨床思維是指以病人為中心，運用醫學科學、人文社會科學、行為科學和自然科學的知識，進行體格檢查、病史采集和必要的實驗室檢查，進而通過充分的溝通與交流，得到第一手資料，結合病人的家庭與人文背景，借助所有可利用的最佳證據和信息，將多方面信息進行批判性的類比、綜合、分析、判斷和鑒別診斷，形成預防、診斷、治療和康復的個性化方案，對這些方案的進行反思和修正，并予以執行和整合的思維活動過程。①

正確的臨床思維在臨床實踐中意義重大。正確的臨床思維是理論和經驗在具體病人身上的結合，臨床思維是診治疾病的核心。手術成功的重要原因是診斷無誤，其雖然與操作技巧有關，但手術方案得當，手術適應癥準確更加重要，要做到這些，就需要通過理論和實踐的結合，學習正確的思維方法。造成誤診的一個重要主觀因素就是臨床醫生的思維方法存在問題。醫生只有掌握了科學的臨床思維方法，才能成為一名合格的醫生，才能適應復雜的臨床工作，據有關資料統計，及時準確的診斷和治療無不需要臨床思維去分析、決斷與運籌，臨床醫生思維方法不當造成是誤診的主要原因，大約占到誤診原因的65%以上。②

2 當前醫學生臨床思維能力培養存在的問題及原因

2.1 當前醫學生臨床思維能力培養存在的問題

醫學生進入臨床實習后，由于理論或者實踐方面的原因，往往表現出一定的臨床思維欠缺，這種問題具體表現在以下三個方面。

首先，臨床思維的片面性。一些醫學生不能全面細致地對病人的體格檢查、病史及各種輔助檢查結果進行綜合分析，這是部分醫學生在分析病例時的首要問題，考慮問題過于局限狹窄，對繼發病、伴發病則很少思考，在診斷疾病中滿足于原發疾病的診斷，以偏概全。有的直接得出疾病的診斷結果，或者一味依靠先進的檢查手段去得到結果，忽視了整體的分析判斷，導致對病人的診治結果出現不準確的現象頻發。③

其次，臨床思維的被動性。由于中國教育制度的弊端，醫學生在臨床實習中仍習慣處于被動狀態中，不注重主動意識的培養，在長期傳統灌輸式教學的影響下，這種被動性更是造成了很大的危害。醫學生每天都是在帶教教師的指示下工作，由于不夠主動，所以多數人只是做寫抄抄寫寫的工作。老師布置任務，學生很少問“為什么”，只是被動地執行，說怎么做就怎么做，老師說什么就是什么，很少在臨床病例的處理中提出自己的見解，很少自己去思考背后的原理。④

再次，臨床思維的混亂性。部分醫學生思考問題缺乏條理邏輯性，僅僅是零星和松散的片面，對一個問題的回答邏輯性、層次性不夠，進而顯得雜亂無章。詢問病史時要么東一下西一下，要么只會照本宣科，極易遺漏，沒有條理性。在對某個診斷時覺得很多種疾病都有可能，稍為困難病人考慮什么病診斷可能性大時干脆以“某某待查”作為診斷了事，臨床思維極為紊亂。造成醫學生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，既有客觀方面的因素，但是醫學生自身的原因是主要原因，也和醫學院不注重邏輯思維的培養有關。⑤

2.2 當前醫學生臨床思維能力培養存在問題的原因

造成醫學生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，當前醫學生臨床思維能力存在的問題主要是醫學生自身的原因和客觀方面的原因共同作用的結果。⑥

首先，醫學生自身的原因。醫學生對臨床思維能力的重視程度不夠是醫學生臨床思維問題的根本原因。部分醫學生片面認為疾病的診治只要有先進的儀器設備就夠了，對臨床思維能力的培養重視不夠，影響了臨床思維能力的提高。醫學生在面對臨床問題時由于缺乏分析問題的方法，雖已完成了醫學專業理論知識的學習，但是找不到問題的切入點。醫學生的思維模式仍然是被動的，缺乏自主學習能力，總是等待老師的指導。不善于培養獨立的臨床思維能力，只是被動聽從帶教老師的安排。同時，很多醫學生不能集中精力實習，在實習中不加于思考，一定程度上影響了臨床思維能力的培養，不能真正將理論與實踐相結合，人文社會科對提高醫學生臨床思維能力很有幫助，這些課程含有豐富的辯證邏輯思想，但很多醫學生對此類課程不重視，成為臨床思維能力培養的障礙。⑦

其次，醫學教育的原因。醫學教育方面，當前醫學生缺乏對學科間融會貫通的學習訓練，因為我國大多數醫科院校沒有開設專門的臨床思維課程，同時，醫學生臨床思維習慣的轉變往往需要一個過程，由于醫學教學模式是按照學科從病因到癥狀、從基礎到臨床進行的，所以醫學生對疾病的認識是從原因到結果即正向的，而臨床醫生接受病人知識是非條理和綜合的，造成了一部分醫學生思維轉換方面的障礙。

3 解決當前醫學生臨床思維能力培養問題的對策

激發學生靈活的、積極的具有創造性的臨床思維在醫學理論及實踐教學中十分重要，針對醫學生臨床思維能力存在的問題，我們應該從以下幾個方面進行改進。

3.1 激發學生臨床思維的積極性

知識是一門科學，只有用科學的方法思維方式求知，才能收到較好的效果。教師富有針對性、質疑性、一環扣一環的課堂提問，思維總是從渴望解決問題開始，沒有問題就無以思維，進而啟迪學生的心扉，激起學生思維的浪花，激發學生的思維。因此，在教學過程中，教師的教學方式和課堂提問，對學生思維的積極性有很大影響。教師不僅要從不同角度、層次和要求精心設計問題，抓住教材重點、難點，更要鼓勵學生積極思維，在課堂中創造良好環境，激發學生的求知欲，啟動啟動學生的思維，使他們急切想得到答案，從而使學生以積極思維狀態中進入新課題的學習，使學生運用思維發現、理解、吸收新知識，充分調動學生臨床思維的積極性。授課后，留下臨床前沿的技術問題，使學生始終保持活躍的思維狀態，鞏固學習的效果。⑧

3.2 培養學生臨床思維的靈活性

有些學生的思維缺乏應對臨床變化的靈活性，局限于疾病的臨床表現、病理、病因、診斷、治療的理論框架中，給未來的工作造成很大的不利影響。思維的靈活性，是指善于根據事物的發展變化，摒棄舊的思維習慣，根據思維活動的靈活程度，及時用新的思維觀點看待已經變化了的事物。如果缺乏綜合分析、解決臨床問題的思維靈活性，只是照搬課本知識，則會在臨床醫療中造成很多困擾。病例教學可培養學生臨床思維的靈活性。通過模擬臨床解決問題的過程，由單一到綜合、由典型到不典型、由簡單到復雜的病例的分析，使學生從同一病例的信息源產生不同聯想，訓練學生臨床思維的靈活性，進而從不同病例的信息源產生相同聯想，變角度、變途徑、變方向、靈活思考，提升學生解決臨床問題的有效性。⑨

3.3 開拓學生臨床思維的廣闊性

思維的廣闊性是學生必須具備的良好思維品質。具有廣闊性思維的人，不僅能思考與問題相關因素，還能思考問題本身，不僅能思考問題的細節，還能思考問題的整體，思維的廣闊性，指細致、全面地思考問題。醫學院在教學過程中，為加強學生與學生、教師與學生之間的交流與合作，可以通過醫患角色扮演的方式，使學生從中感受到不同的思維過程和思維方法，改變自己在認知方式上的單一性。再共同討論其正確性及是否存在其他可能性，使學生養成多途徑、多角度、多方向思考臨床問題的習慣。⑩

3.4 訓練學生臨床思維的創造性

創造性思維是指對已知事物或未知事物進行前所未有的思考。實施創造性教育具有重要意義，未來社會競爭的一個重要方面將是創造力的競爭，而創造力的核心是創造性思維。創造性思考主要要求訓練求異思維，臨床見習能使學生從患者實際與理論知識的差異中產生求異思維，使學生由理性認識向感性認識飛躍，為其將來具有強大的創造力打好基礎。臨床見習時，可讓學生找出與教材理論的相同點及不同點，對比資料的相同點及不同點，并分析相同疾病在不同患者身上的表現為何不同的原因。學生能跳出教材的框架，針對問題提出一些新觀點、新設想，反復思維，理論聯系實際，驗證自己的思維是否符合實際情況，不斷修正對疾病發生、發展的認識，尋求首創性的認識，提升自己臨床思維的創造性。

注釋

① 范玲，鄒麗穎.醫學生臨床思維能力的培養與訓練[J].首都醫科大學學報（社會科學版），2010.

② 陳壯桂，李鳴，紀經智，陳昕，陳巖峰，唐宗玲，陳奮華，陳虹.臨床見習中學生臨床思維能力培養的探討[J].臨床醫學工程，2009（2）.

③ 陳自強，孫梯業，顏偉，徐迪雄，劉剛，郭海濤.我院急診外科學教學的實踐與思考[J].醫學教育，2005（2）.

④ 楊春紅，黃小燕，廖唐洪，姬廣林.構建醫院臨床教學動態管理體系，提高實習生培養質量[J].贛南醫學院學報，2011（5）.

⑤ 劉尚清，蔡容，佘永華，康健，吳雙全.在人體解剖學教學中培養醫學生臨床思維能力的探索[J].川北醫學院學報，2009（4）.

⑥ 朱衛民，黃文祥.談醫學生臨床思維能力的培養[J].醫學教育探索，2012（8）.

⑦ 張健，青文婕，陳悅，侯倩男，賴婷，郄明蓉.淺議醫學生臨床思維能力的培養[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2009（9）.

⑧ 丁煥然，閆和清，崔也平，唱麗榮，劉占鳳.利用模擬教學訓練學生臨床技能培養臨床思維[J].河北聯合大學學報（醫學版），2012（2）.

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[關鍵詞] 臨床思維 醫學?？粕?能力培養

臨床思維是臨床醫生透過疾病現象揭示疾病本質的理性認識過程,它包括疾病診斷的確立過程和治療方案的決策過程,是臨床醫師在臨床一線工作中最重要的基本功,也是反映一個臨床醫師醫療水平高低的關鍵。作為臨床醫學?？粕?由于學制短及各方面因素等導致其理論知識相對不系統、不扎實,而臨床醫學?？平逃淖罱K目的又是培養主要從事農村及基層衛生工作的應用型醫學?？迫瞬?因此加強其臨床思維能力的培養就顯得尤為關鍵和緊迫。下面就醫學?？粕R床思維能力的培養,淺談一下筆者自己的看法和體會。

一、醫學?？粕M入臨床時普遍面臨的臨床思維問題

1.思維片面化。一些醫學生在進行病例分析時,不能全面細致的對病人的病史、查體及各種輔助檢查進行綜合分析,在診斷疾病中滿足于原發疾病的診斷,而對伴發病、繼發病則很少思考。考慮問題過于局限狹窄,以偏概全,過分看重輔助檢查的結果,而忽視系統分析。

2.思維表面化。有些學生不能透過現象看本質,不能運用臨床醫學知識對各種現象進行全面分析,使臨床癥狀、體征表面化。缺乏綜合判斷的能力。

3.思維簡單化。一些醫學生單純依靠先進的檢查手段,不進行復雜的思維活動。盲目相信某些檢查方法提供的數據或圖像,直接得出診斷,影響診斷的準確性,造成誤診誤治。

4.思維靜態化。任何事物都是變化發展的,疾病也是一個發展變化的病理和病理生理過程,而有些學生只根據首次診察的資料,不進行動態觀察,就直接提出診斷。

5.思維印象化。有些醫學生憑直觀印象,對符合自己印象的病史、體征或輔查資料感興趣,對資料任意取舍。把一些支持自已論點的資料作為判斷疾病的主要依據,而把一些不支持自己論點的資料任意刪去,作出片面、錯誤的診斷。

二、加強醫學專科生臨床思維能力的培養

1.提高教師素質,嚴格考查帶教老師。高素質的帶教老師是保證臨床醫學教育質量的關鍵。可通過多形式、多層次的繼續教育,建立一支高素質的教師隊伍。作為一名優秀的帶教老師應該具備以下素質和能力:(1)責任心強、工作積極性高;(2)具有豐富的理論知識和臨床經驗;(3)有運用先進教學方式方法的能力;(4)要深得學生的敬佩和歡迎,病人和家屬也樂于接受,等等。

2.幫助學生養成良好的心理狀態。臨床醫師的診治疾病的過程既是臨床思維活動過程,也是心理活動過程,一些不良的心理狀態肯定會影響臨床思維和診治過程。因此帶教老師要主動的幫助學生克服一些不良的心理狀態,如仿效心理、從眾心理、偏執心理、逆反心理、求全心理、寧重勿輕心理等,以避免其臨床思維過程受影響。

3.應用基于問題的學習(problem―based learning,PBL)。眾所周知,由于醫學?？粕鷮W時短、理論知識學習負擔重等,導致學生理論知識和實踐之間、獲得知識和發展臨床思維之間出現了很大的差距和問題。PBL是以小組討論的形式,以問題為中心,學生為主體,老師為引導,學科整合為核心,采用提問、討論、展示、總結的方式,不斷激發學生思考、探索、發現、分析和最終解決問題的教學方法。這樣在臨床教學過程中,通過采用PBL教學法可以很好地將理論與臨床實踐相結合。使學生不斷地發現問題、解決問題,在思考的過程中學會理論聯系臨床實際,培養鍛煉臨床思維能力,同時也為今后成為以臨床問題為主導的應用型人才打下了基礎。

4.建立規范的臨床技能培訓中心。構建臨床技能中心,實現把“醫院”搬進校園。以臨床技能中心為平臺,開展模擬教學,采用模擬技術、虛擬技術、網絡技術和標準化病人(standard patient,SP)等主要教學手段,以盡可能貼近臨床真實環境和更符合醫學倫理學的方式進行醫學教學,加強學生的臨床技能培養和建立初步的臨床思維,為進入臨床實習奠定基礎。

5.組織病例討論和教學查房。病人和病例是培養學生臨床思維最好的教材,病房是培養學生臨床思維最好的課堂,病例討論和教學查房是培養學生臨床思維能力最好的途徑。讓學生參加疑難病例、死亡病例的討論和教學查房,跟隨上級醫師參加會診,可使學生從中獲得豐富的理論知識和臨床經驗,還可使學生從老師和專家教授身上學到許多有益的思維方式和更多的臨床經驗,吸取教訓,開闊眼界,提高學生理解、分析問題的能力。教學查房中,帶教老師要有意識地引導學生從詢問病史、體格檢查中了解癥狀和體征,根據已掌握的基礎知識,幫助他們由此及彼,由表及里的分析病情,從而更好地把課本知識同實際病例結合起來,加深對疾病的認識,在診治患者的過程中,培養學生分析問題和解決問題的思維能力。

6.早期接觸臨床。近年來,我校對臨床醫學專業的傳統教學模式進行了改革,變以前的“2+1”模式(2年學校理論學習+1年臨床實習)為“2+1”模式(1年基礎課學習+1年以病房為課堂的專業課學習+1年臨床實習)。這樣通過早期接觸臨床,使得醫學生從理論學習之前或過程中就能對醫學研究、醫療服務,乃至醫學職業有一個全面而深刻的認識,讓學生在實踐中學習、在實踐中感悟,激發學生熱愛醫學事業、獻身醫學事業的精神,為日后形成良好的臨床思維能力贏得時間和奠定基礎。

7.客觀結構化臨床考試?？陀^結構化臨床考試 (Objective Structured Clinical Examination,簡稱OSCE)是M.R.Harden于l975年首次提出的客觀評價臨床能力的工具。OSCE通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力,是一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估的方法?？忌ㄟ^一系列事先設計的考站進行實踐測試,測試內容包括:標準化病人(SP)、在醫學模擬人上實際操作、臨床資料的采集、文獻檢索等。通過建立這種客觀標準化的考試形式,可以引導學生形成合理正確的學習目的和方法,指導學生在臨床實踐過程中構建臨床思維。

綜上所述,臨床思維能力的培養是每一個臨床醫學?？粕诶碚搶W習和臨床實習階段的重中之重,但臨床思維能力的形成絕非一朝一夕之功。所以,在其三年的學習和臨床實踐過程中,帶教老師要通過言傳身教幫助學生樹立正確的系統思維觀,全面提高學生的思維能力,讓醫學生學會思考,善于思考,盡快實現由學生向醫生的轉變。

參考文獻:

[1]王鳳華.醫學生臨床思維能力的培養[J].山東醫科大學學報,2000,(4):66-67.

[2]華逢濤,鞏祥成,姜兆侯.臨床診斷心理學(第1版)[M].天津:天津科學技術出版社,1994.226-27.

[3]Prince KJ, Van Eijs PW, Boshuizen HP, et al. General competencies of problem-based learning (PBL) and non-PBL graduates[J].Med Educ,2005,39(4):394-401.

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【關鍵詞】 中醫兒科;臨床教學方法;學生綜合能力

臨床教學是醫學生學習過程的重要階段，是對醫學生進行專業知識、專業技能和解決臨床實際問題能力和素質培養的關鍵環節。中醫兒科學，是在中國產生和發展起來的，她淵源于中華民族的傳統文化，薈萃了中華民族幾千年來小兒養育和疾病防治的豐富經驗，形成了獨特的理論和實踐體系，總結出豐富的臨床經驗。

我國新世紀教育的戰略抉擇是推進全面素質教育。高等中醫教育必須緊跟形勢，在新世紀培養適應我國醫療衛生現代化建設所需要的中醫藥高層次人才，突出強調要培養能面向臨床的整體素質教育，主要包含：(1)具有較強的中醫藥基本知識與基本技能;(2)具有較強的中醫臨床思維與方法，能獨立進行辨證論治。而要達到以上要求就必須不斷改革臨床教學模式，探索有利于學生綜合能力培養的教育形式和方法。培養和提高中醫兒科學學生的臨床綜合能力，需要夯實中醫兒科基礎知識，改革課程教學方式，重視教學實踐環節，強化創新素質教育，建立科學的創新能力培養體系，形成創新型教與學的良性循環，培養現代中醫學高級創新人才。臨床綜合能力包括以下幾方面[1-2]：一是醫療適應能力和溝通能力，是學生開展中醫醫療工作的基礎能力和關鍵所在;二是臨床思維能力，目前倡導循證醫學思維;三是臨床實踐能力，是指臨床操作技能及對患者進行臨床診斷和治療的能力。這些臨床綜合能力是需要在臨床學習期間逐漸培養并加以完善和提高的。

在多年中醫兒科臨床教學實踐中，我們不斷總結經驗，通過對學生的交流能力、臨床思維能力及臨床動手能力等綜合能力的培養，收到了較好的教學效果。

1滲透人文教育，提高交流溝通能力

總結目前中醫的局面，正如王一方先生于2004年8月27日在中國中醫藥報《重建中醫藥人文傳統》一文中所說的“50年過去了，依照這種現代化思路建構的科研工作沒有取得‘熊與魚掌’兼得的成果，相反還形成老中醫不認同，對提高臨床療效無助益這樣一種龍蛇皆非、無功而返的局面”。中醫學的學科特性決定了教育教學過程中人文精神的重要性。因此，在具體的教育教學過程中，滲透人文精神，使中醫學生肩負起歷史的責任，學好中醫，具有重要意義[3]。中醫接受這樣的思想來理解和研究人的健康與疾病，必然使中醫學和社會人文學緊密地結合在一起，而交流溝通能力正是人文學的重要組成部分，因此必須把中醫學和人文社會科學緊密地結合起來，才能培養學生有獨立的思維體系、個性特征和領悟能力，才能夠提高臨床治療效果[4]。學生們在進入臨床之前，只是在書本上獲得中醫理論知識，缺少與病人的交流與溝通，而進入臨床后，面對的服務對象是各種各樣的患兒及不同文化層次和不同社會背景的家長，因此，如何交流才能獲得患兒及家長的理解與配合，顯得非常重要。醫生的交流與溝通能力可能直接影響治療的效果。交流與溝通不當，可能會造成患者的不理解甚至抵抗心理，從而影響治療方案的實施[5]。因此我們教導學生先做人后行醫，對患兒及家長做到親切、和藹、同情和耐心。要掌握一定的溝通藝術，善用語言技巧，拉近醫患距離。例如，在病史詢問時，要和藹可親，盡量獲得患兒的信任，在進行體檢時，與患兒短時間的逗玩交流，可以減少患兒的緊張情緒，使患兒易于合作;同時動作應溫柔、體貼，以減輕患兒不適。如冬天要暖好手和聽診器后再做體檢，注意蓋好被子等。

還應向家長解釋相關的疾病及護理知識，可以獲得家長的信任，從而有利于進一步的溝通和交流。這樣將人文關懷意識融入到醫患溝通中，既鍛煉學生交流溝通能力，又培養了學生以病人為中心的理念，讓學生們意識到醫學治療的不僅僅是疾病，而是人，一個具有思想和社會背景的綜合體。

2改變教學模式，培養循證思維能力

循證醫學是指遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。目前，中醫兒科臨床教學也傾向于以問題為中心的循證醫學的教學模式轉化[6]，變被動式學習為學生自主學習。為了培養學生的循證思維，提高學生分析問題、解決問題的能力，使學生掌握科學的中醫臨床思維方法，全面提高學生的總體素質，在中醫兒科臨床教學中，要鼓勵學生不斷閱讀古代中醫藥文獻，并結合臨床實際，決定取舍依據的標準。如在臨床教學時，讓學生對自己主管的患兒提出需要解決的疑難問題，諸如診斷、辨證、治療等，老師根據問題指導學生自己動手查閱資料、檢索文獻、查尋古今最好的臨床證據，結合患兒具體情況，進行辨證論治并觀察其療效預后。如此使學生從被動學習變為主動學習，逐漸提高中醫臨床思維能力。

3鼓勵親手操作，提高臨床動手能力

近年來，我們逐漸改變中醫兒科學的臨床教學方法，要求學生親自動手參與臨床醫療活動。如有新患兒入院，帶教接診后做出初步處理，然后由學生獨立與家長或患兒交談，自己采集病史，查體診斷，辨證立法處方，寫出診療方案，最后書寫規范完整的中醫兒科住院病歷，老師批閱后點評。為了熟練體格檢查，平時多進行兒童體格檢查的操作練習，不僅使學生掌握了兒童體檢的方法，也對教材中枯燥乏味的兒童身高、體質量、頭圍、胸圍等的計算公式及生理常數加深了記憶。由于兒科臨床的特殊性，需掌握一些必要的檢查技巧，而不能根據課本的查體順序進行，特別是容易引起小兒不適或痛苦的檢查盡量放在最后，以免影響其他方面的查體。例如檢查小兒咽喉部往往要用壓舌板，由于不適或疼痛容易引起小兒反抗，出現哭鬧，而影響下面的檢查，所以最好放在最后進行。通過練習使學生們在語言交流、操作檢查、分析判斷、辨證立法、處方用藥、書寫技能等諸多臨床動手能力方面均得到了提高。

通過幾年的中醫兒科學臨床教學實踐，采用多種教學方式，以臨床實際案例為基本教學素材，讓學生親自參與臨床活動，通過教師的引導、啟發，使學生的交流能力、臨床思維能力及臨床動手能力等綜合能力得到加強和提高，激發了學生的智能潛力，開拓了學習思路，學會了運用知識以及獲取新知識的能力，為以后成長為中醫藥創新型人才打下了基礎

參考文獻

\[1\]劉理，祝火盛，杜華.加強醫學生臨床綜合能力培養的探討\[J\].中國高等醫學教育，2007，12(3)：97-98.

\[2\]孫梯業，陳自強，顏偉，等.我院五年制醫學生臨床實習技能考試方法和思路的探討與研究\[J\].西北醫學教育，2004，12(4)：296-298.

\[3\]張振尊.重視中醫教育中人文教育在中醫發展中的作用\[J\].國醫論壇，2008，23(11)：51-53.

\[4\]李文彥.高等中醫教育應當大力弘揚科學精神與人文精神\[J\].中醫教育，2001，20(4)：1-2.

篇6

神經病學是臨床醫學專業性較強的學科，不同于其他醫學學科，內容相對抽象復雜，要求醫學生抓住臨床實踐機會，培養和提高運用所學理論進行邏輯思維與臨床實踐的水平。

臨床見習是醫學生在完成理論課程學習后銜接基礎理論與臨床實習的橋梁，對培養醫學生臨床思維能力、醫患交流能力、臨床技能、臨床意識等具有重要的作用［1］。

神經內科臨床見習在神經內科教學中起著承前啟后的作用，是臨床醫學專業本科生向醫生角色轉變的必經歷程。我圍繞臨床見習教學課程體系的構建和教學模式的改革，結合近幾年神經內科臨床見習教學實踐，談談自己的思考和體會。臨床見習教學是醫學教育的重要環節，是綜合培養醫學生臨床實踐技能與創新能力的一個重要階段。

傳統的臨床技能培養模式以帶教老師為中心，在查房時帶教老師針對患者進行講解，一般多無精心準備，講解不系統；學生一味接受，不懂得融會貫通，傳統的填鴨式教學模式使其學習熱情削弱。

1.理論聯系實際，注重培養臨床思維能力學生經過課堂學習，可能對神經病學理論知識了解清晰，但面對具體病人時，由于缺乏臨床經驗，不能全面系統地收集病史材料，遇到病情復雜的病人更無所適從。

因此，培養醫學生的臨床思維能力應當注意引導學生實現從課堂思維方法向臨床思維方法的轉變，完成一個科學的臨床思維過程。

我主要采取以下方法：（1）注重教學查房。在教學中，以患者主訴作為臨床思維的切入點，教會他們如何分析，如何鑒別。

不能只停留在檢查患者和更改醫囑的層面上，而應針對具體病人，從主訴、現病史講起，結合專科檢查結果綜合分析，最后給出合理的診斷及治療意見；（2）積極參與病例討論。

鼓勵學生參與病例討論，引導學生運用神經病學理論知識解釋并解決臨床問題，這樣有助于訓練學生的臨床思維能力、表達能力和綜合分析能力［3］。

2.改革教學模式，更新教學手段臨床醫學是一門實踐性很強的學科，脫離醫院、脫離病人，則很難掌握診斷、治療與預防的知識和技能。神經內科臨床見習與其他課程相比，最大特點是直觀性與復雜性并存。

現代臨床實踐教學需要運用多樣的教學形式和手段來豐富教學內容，活躍課堂氣氛，調動學生學習的積極性。

先復習該堂臨床見習課中要求的理論知識，帶著理論知識觀察相關疾病的臨床表現，做到有的放矢。圍繞常見病的典型病例，從問診開始，由教師指導書寫病例，組織討論，啟發學生進行診斷和鑒別診斷，提出教學意見［2］。

在實習教學中采用以提問題為主的教學方法，提高學生分析問題及解決問題的能力，既調動了學生學習的積極性，又增強了對疾病的感性認識，在感性認識中加強了對該疾病相關知識的理解和記憶。

還要充分利用現有的直觀教具、電化教學和模擬臨床實踐教學手段，增強教學效果，培養和發展了自我學習的意識及能力，使學生的知識橫向、縱向地聯系起來［4］。

3.突出臨床基本功訓練

3.1神經系統查體。

神經系統查體是神經內科臨床見習的較重要內容之一，內容較為復雜繁多。實習生需要嚴格訓練，使醫學生熟練掌握臨床各項基本技能。神經系統疾病總是先定位后定性，而定位的第一步就是規范正確的神經系統查體，這有時甚至能直接幫助醫生確定診斷。教師手把手糾正錯誤，使實習生完全掌握后再獨立操作，使學生樹立信心，防止因過于緊張而造成操作失誤。

3.2增強病歷書寫能力。

病歷書寫是臨床醫師必須掌握的基本功，病例書寫過程是以往所學疾病理論知識的回放，也是臨床搜集資料的歸納。每個患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精華，是病歷書寫的重中之重，是一個優秀醫師的基本功，在對醫學生臨床思維培養中應加以重視。

4.教學總結和評估

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1轉變觀念，進行課程改革

中醫教育的培養目標是培養具有良好的思想品質和職業道德，較廣泛的人文、社會科學知識，較堅實的中醫學基礎理論，較強的臨床分析和思維能力，較熟練的專業實踐技能和較扎實的解決臨床實際問題能力的臨床中醫師。中醫是一門實踐性很強的學科，臨床療效是中醫生存、發展及長盛不衰的生命力所在。而高等中醫教育卻忽視臨床能力的培養，部分中醫高等院校還出現了醫教分家的奇怪現象，部分教師缺乏臨床機會和臨床經驗，使部分教材編寫不規范，內容高度重復，相同的內容在中醫基礎理論中有，在臨床各科又重復出現，課堂教學內容與臨床脫節。因此中醫教育必須以“實踐為本”，進行課程結構改革，規范教材，更新教學內容，加強技能培養，已勢在必行。針對臨床基本操作教學中出現的盲目性、隨意性及缺乏理論指導等弊端，可以設立臨床實驗技能課，系統學習基礎性和普遍性的診療操作技能，并進行規范的操作訓練，訓練內容可包括基本的護理、常見的診療技術、常見手術的基本操作等，從整體上提高醫學生的專業技術素質。

2革新思想，改進教學方法，注重能力培養

過去幾年高等中醫教育以“課堂、教師、教材”為中心，長期以來采用“灌輸式”教學方法，學生大部分的時間和精力是在課堂里度過。醫學生在完成基礎和專業理論學習后進入臨床實習，理論教學與臨床實踐被割裂為兩個相互獨立的階段，臨床實習僅作為課堂教學的延伸和補充，期間學生實踐的時間、機會都較少，因此，學生的臨床能力未得到滿意地培養?，F代中醫教育應實現以學生為主體、以實踐為重點，應以臨床技能、臨床思維能力培養為重點，理論教學應緊密結合臨床實踐。

2.1以臨床問題為中心教學臨床貫穿于教學過程的始終，將課堂理論教學與臨床實踐合二為一，理論學習與臨床實踐融為一體。激發醫學生興趣的莫過于臨床問題，讓學生先接觸到真實的病人和病情，使醫學生主動參與教學過程，改灌輸式教學法為啟發式教學法，提前將思考內容交給醫學生，每節課核心內容都適時展開提問和討論。讓醫學生帶著疑問聽課，帶著興趣思考，不僅對所講內容加深了印象，加深了理解，而且鍛煉了醫學生的臨床思維能力。教學中應增加見習時間及床邊教學機會，使醫學生的理論知識更好地與臨床實際結合，鍛煉醫學生分析問題和解決問題的能力，改變以往見習以聽為主的局面，增加醫學生的參與意識與動手機會。通過讓學生盡早和更多地接觸到臨床，讓學生耳濡目染，體驗醫護人員性質，體驗中醫的社會價值，加深對中醫學術思想和辨證思維的認識，這不僅有利于提高學生的臨床水平和鞏固專業思想，還可將枯燥乏味的中醫理論知識、概念在生動、直觀的臨床過程中加深理解，由感性認識上升為理性認識，從而強化了理論教學的效果。

2.2臨床帶教、臨床實習應突出能力培養臨床教學過程中，應安排有較高理論水平和豐富臨床經驗的教師擔任帶教老師，根據課堂教學的進度，針對學生的特點，針對性地指導學生臨床實踐。要改變以往帶教病種和病例的隨意性，老師帶教前有充分準備，結合講課內容準備好典型病例，并將病種和有關操作內容預先告訴學生，讓學生在見習前能針對性地進行預習和準備，這樣的示教有助于提高臨床見習的效果。加強臨床能力培養必須有從事大量臨床實踐的機會，要有足夠的臨床實踐的時間和病種及操作訓練來保證。在安排臨床實習時，要在臨床相關學科的臨床科室進行輪轉，并進行?？朴柧殹Ｖ挥性诖罅康呐R床實踐活動中，才能加深對所學書本知識的理解和運用，才能積累豐富的臨床工作經驗，不斷提高臨床工作能力。實習過程中，我們應讓醫學生在臨床帶教老師的指導下獨立分管少量的床位，使醫學生逐漸擺脫依賴心理，學會運用掌握的中醫學基礎專業知識，培養獨立處理疾病的能力。

2.3加強正確的臨床思維方法的培養我們發現，醫學生通過同樣的臨床實踐活動，卻沒有得到相同的效果。那是因為對待實踐的態度不同，有的學生是有準備地參加實踐，積極思考，而有的則沒有準備，不積極思考，所以效果不同。因此，在臨床實踐活動中醫學生一定要積極參與，善于動腦，要有意識有準備地去觀察病人，訓練獲取信息能力、綜合分析能力、辨析能力、口頭表述、文字處理能力，通過對臨床資料的分析，摸索正確的疾病診斷思路和治療的內在規律。只有通過實踐-認識-再實踐-再認識的反復深化，才能不斷提高臨床工作能力，鍛煉臨床思維能力，提高醫學生的臨床綜合素質。

3調整考核側重點，注重臨床能力的評價

臨床實習階段是醫學生充分發揮主觀能動作用，也是全面培養臨床技能的最佳時期，臨床能力培養是一個漸進與積累的實踐過程。實習期間學生容易放松自我要求，加之過去的考核重理論、輕實踐的導向，使醫學生在實習中容易忽視臨床技能的培養。因此，對臨床能力的考核應貫穿每個培養階段，考核內容的重點應加強對臨床工作能力、臨床知識及臨床思維能力的考核。應通過制定臨床能力考核的細則，規范管理，認真實施，保證評價工作真實可靠，采取平時經常考核和階段考核，全面準確地評價醫學生的整體臨床能力與水平。同時，中醫教育過程中，還應注意加強思想品德、醫德醫風、團結協作等綜合素質的培養。應按照中醫獨特的培養和成才規律，通過對學生中醫傳統文化的培養和熏陶，提高醫學生中國傳統文化整體素養，有利于培養醫學生的中醫辨證思維，穩定學生的中醫專業思想；另一方面還應吸取現代科學新知識、新技術、新方法，采用開放性研究態度，與時俱進，不斷促進中醫學術自身的發展和完善，培養出既具有較高理論水平，又能夠解決臨床實際問題的復合型中醫人才。

篇8

［關鍵詞］思維訓練;基礎醫學;整合實驗;教學方法;研究與實踐

醫學教育最終目標是培養具有優秀素質的復合型醫學人才。近年來，以器官系統為中心的整合課程被廣泛認可［1－2］，國內部分醫學院校也在積極進行探索與實踐，并推廣應用［3－4］。但以器官系統為中心的整合課程改革其根本目的是為了促進學生臨床思維能力發展，對其基礎技能、多學科知識綜合運用能力、科學研究思維及能力等培養存在一定不足［5－7］。而在整個醫學教育實踐中基礎與臨床作為相對獨立模塊，缺乏有機結合，基礎知識與臨床知識無法相互融通［8－9］。我?；A醫學國家級實驗教學示范中心于2015年開始構建基礎醫學整合實驗項目;2016年開放實驗室試點初探;2017年自主研發以學生思維訓練為目標的基礎醫學整合類虛擬仿真實驗項目，并于2020年獲批國家級一流本科課程。通過近些年研究，初步形成以學生綜合素質及能力培養為目標、臨床案例為導向、案例研究為主線、科學思維訓練為突破口的基礎醫學整合實驗教學方法。

一、研究對象及方法

(一)研究對象。貴州醫科大學2017級臨床醫學五年制本科生A班114人為實驗組、B班115人作為對照組。(二)研究方法。1．對照組。采取傳統教學方法，實驗課依附于理論課，各門基礎醫學類實驗課程分學科單獨授課。2．實驗組。(1)教學理念:以綜合素質及能力培養為目標，圍繞基礎與基礎、基礎與臨床、教學與科研緊密結合來開展教學活動。(2)教學內容:以臨床案例研究為主線，設置倫理與職業精神教育、基本知識與技能、整合實驗、雙重綜合討論、延伸與拓展五個部分。(3)教學方法:六步梯度培養，第一步:臨床問題提出(激發興趣，引發思考);第二步:案例討論(培養信息捕獲能力、批判思維，啟發探索);第三步:知識技能儲備(培養自學能力，實驗設計思維能力);第四步:整合實驗實踐(培養多學科知識與技能綜合運用能力);第五步:雙重碰撞(通曉基礎與臨床關聯，科學研究方法，提高醫學人文精神);第六步:融會貫通(深度學習，自我發展)。從基礎驗證性單一實驗向多學科交叉融合整合實驗轉變，由機械式學習向合作、批判、探究式學習轉變，培養學生自主構建知識能力、綜合分析能力、臨床及科學研究思維能力、創新精神。滿足個性發展需求，打造潛移默化的復合型醫學人才培養模式。(三)評價方法。1．測試與考核。操作技能考核、實驗內容筆試考核。2．問卷調查法。了解學生對整合實驗教學評價情況，如整合實驗認可、教學內容、教學方法、教學效果等滿意度評價。

(四)統計學方法。采用SPSS19．0軟件，兩組比較用t檢驗。

二、結果

(一)實驗操作技能考核能成績分析。兩組學生實施兩種不同教學方法，結束后采用一對一方式在實體實驗室進行操作技能考核，結果見表1。實驗組考核平均成績顯著高于對照組，實驗組成績在70分以上的人數占比68%，對照組成績主要集中在70～60分數段，70分以上的人數占比41%，兩組學生技能考核成績各分數段均存在顯著差異性(P＜0．05).(二)實驗內容考核成績分析。兩組學生實驗內容筆試考核結果見表2。實驗組人均成績顯著高于對照組。實驗組成績在70分以上的人數占比63%，對照組成績主要集中在60～70分數段，70分以上的人數占比34%，兩組學生實驗內容考核成績各分數段均存在顯著差異性(P＜0．05)。(三)問卷調查結果分析。對照組發放問卷115份，有效回收率93．9%;實驗組發放114份，回收率95．6%，調查結果見表3。表中數據均為各調查項目表示認可的人數占比，對照組大部分學生對學科式傳統教學不太認可，無論是教學方法上、教學內容安排上都滿足不了學生對實驗知識與技能的需求。實驗組70%以上的學生對各項調查均表示認同，通過教學改革學生在知識、技能、素養、能力等方面均能滿足其需求.

三、討論

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關鍵詞： 臨床實習 醫學專業本科生 神經內科

臨床實習帶教一直是帶教老師所面臨的一大課題。神經病學是臨床醫學專業性較強的學科，不同于其他醫學學科，內容相對抽象復雜，要求醫學生抓住臨床實踐機會，培養和提高運用所學理論進行邏輯思維與臨床實踐的水平。臨床見習是醫學生在完成理論課程學習后銜接基礎理論與臨床實習的橋梁，對培養醫學生臨床思維能力、醫患交流能力、臨床技能、臨床意識等具有重要的作用［1］。神經內科臨床見習在神經內科教學中起著承前啟后的作用，是臨床醫學專業本科生向醫生角色轉變的必經歷程。我圍繞臨床見習教學課程體系的構建和教學模式的改革，結合近幾年神經內科臨床見習教學實踐，談談自己的思考和體會。

臨床見習教學是醫學教育的重要環節，是綜合培養醫學生臨床實踐技能與創新能力的一個重要階段。傳統的臨床技能培養模式以帶教老師為中心，在查房時帶教老師針對患者進行講解，一般多無精心準備，講解不系統；學生一味接受，不懂得融會貫通，傳統的填鴨式教學模式使其學習熱情削弱。

1.理論聯系實際，注重培養臨床思維能力

學生經過課堂學習，可能對神經病學理論知識了解清晰，但面對具體病人時，由于缺乏臨床經驗，不能全面系統地收集病史材料，遇到病情復雜的病人更無所適從。因此，培養醫學生的臨床思維能力應當注意引導學生實現從課堂思維方法向臨床思維方法的轉變，完成一個科學的臨床思維過程。我主要采取以下方法：（1）注重教學查房。在教學中，以患者主訴作為臨床思維的切入點，教會他們如何分析，如何鑒別。不能只停留在檢查患者和更改醫囑的層面上，而應針對具體病人，從主訴、現病史講起，結合專科檢查結果綜合分析，最后給出合理的診斷及治療意見；（2）積極參與病例討論。鼓勵學生參與病例討論，引導學生運用神經病學理論知識解釋并解決臨床問題，這樣有助于訓練學生的臨床思維能力、表達能力和綜合分析能力［3］。

2.改革教學模式，更新教學手段

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，脫離醫院、脫離病人，則很難掌握診斷、治療與預防的知識和技能。神經內科臨床見習與其他課程相比，最大特點是直觀性與復雜性并存?，F代臨床實踐教學需要運用多樣的教學形式和手段來豐富教學內容，活躍課堂氣氛，調動學生學習的積極性。先復習該堂臨床見習課中要求的理論知識，帶著理論知識觀察相關疾病的臨床表現，做到有的放矢。圍繞常見病的典型病例，從問診開始，由教師指導書寫病例，組織討論，啟發學生進行診斷和鑒別診斷，提出教學意見［2］。在實習教學中采用以提問題為主的教學方法，提高學生分析問題及解決問題的能力，既調動了學生學習的積極性，又增強了對疾病的感性認識，在感性認識中加強了對該疾病相關知識的理解和記憶。還要充分利用現有的直觀教具、電化教學和模擬臨床實踐教學手段，增強教學效果，培養和發展了自我學習的意識及能力，使學生的知識橫向、縱向地聯系起來［4］。

3.突出臨床基本功訓練

3.1神經系統查體。神經系統查體是神經內科臨床見習的較重要內容之一，內容較為復雜繁多。實習生需要嚴格訓練，使醫學生熟練掌握臨床各項基本技能。神經系統疾病總是先定位后定性，而定位的第一步就是規范正確的神經系統查體，這有時甚至能直接幫助醫生確定診斷。教師手把手糾正錯誤，使實習生完全掌握后再獨立操作，使學生樹立信心，防止因過于緊張而造成操作失誤。

3.2增強病歷書寫能力。病歷書寫是臨床醫師必須掌握的基本功，病例書寫過程是以往所學疾病理論知識的回放，也是臨床搜集資料的歸納。每個患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精華，是病歷書寫的重中之重，是一個優秀醫師的基本功，在對醫學生臨床思維培養中應加以重視。

4.教學總結和評估

實習帶教結束均要進行教學總結，教師針對教學中的重點和難點引導學生去發現問題，并給予解答，增強教學效果。注重實踐能力考核，實習結束后及時評價實習效果，學生都要進行出科考試，包括臨床技能、病例分析，以及病歷書寫能力考核。

總之，近年來，神經內科發展迅速，為提高臨床實習教學質量，帶教教師需要充分掌握學科臨床特點，抓住學生學習特性，創造性地融合多種教育模式與方法，培養實習生分析問題的能力和自學能力，使學生在神經內科的見習中，既掌握基礎知識，又鍛煉基本技能，摸索和探討神經內科臨床實習教學新方法，努力培養高素質醫學人才。

參考文獻：

［1］蔣幼凡，岳秀，劉曉.關于臨床教室模式轉變與思維創新探討［J］.醫學教育探索，2008，7，（3）：307-308.

［2］阮林，黃宇.醫學教學方法的改革――以問題為基礎的學習［J］.西北醫學教育，2001，9，（3）：188-189.

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1 課程任務和建設基本思路

護理臨床思維的過程一般可分為4個階段：臨床資料收集、通過分析資料做出護理診斷、根據診斷制定護理計劃、觀察病情變化及治療對護理診斷及計劃的應驗或修正。課程組對專業經過深入分析后，根據課程教學內容結構特點及其在護理人才培養體系中的定位，本課程的功能和任務定義為：幫助學生形成臨床思維活動所需的關于人體生命活動及其規律相關的知識體系，并具備一定的綜合分析、科學表達的能力。

以此為基礎進一步確定課程建設的基本思路為：以生理、生化知識為基礎，以病理生理為切入點，突出應用型知識的學習，構建臨床思維所需的人體功能知識體系；并以綜合實訓項目為載體，利用動物病理模型模擬臨床診治過程，指導學生進行與工作過程相吻合的學習與實踐，突出職業能力和素養的培養，逐步實現醫學基礎課程由傳統的理論學習型向“理論學習+職業能力培養”的綜合型課程轉化。

2 具體實施

2.1 更新教學觀念重視臨床思維能力的培養 人體機能課程綜合了生理、生化及病理生理3學科的基本知識，知識面廣、內容復雜，具有較強的理論性。在傳統教學中生理等課程是典型的學科型教學模式，以基礎理論學習為核心，偏重于理論認識的深度，而忽略與專業學習及臨床工作的聯系，與實際脫節，且由于教學進程普遍安排較緊張，課堂教學也以教師理論講授為主，案例分析、討論環節較少[7-8]。對此，課程組及教師要及時轉變和更新教學觀念，將臨床思維能力的培養融入到課程教學中。在教學內容的選取上，實現課程知識學習、能力培養與臨床思維能力要求相對應，在教學實施過程中，將理論教學、實踐教學與臨床實際工作要求緊密聯系起來，在基礎課程的教學中不斷滲透臨床知識。在指導學生學習基礎醫學知識、完成相應的實訓項目時，引導其形成科學嚴謹的思維習慣，能熟練應用機能知識分析和解決臨床實際問題，從而使課程教學滿足應用型護理人才培養的要求。

2.2 根據臨床思維活動的邏輯性組合課程 根據臨床分析問題時從生理生化變化著手，分析病理改變的基本思路。課程組將生理學、生物化學及病理生理學3門傳統的醫學基礎課程進行有機組合，形成了綜合性的人體機能課程。課程教學以細胞水平的活動介紹為先導，包括細胞的基本功能、物質代謝、能量代謝及與能量代謝密切相關的體溫和發熱等；繼之以系統為單位展開對各系統正常、異常功能活動的學習，將各系統正常的生理生化活動和與之相關的病理生理知識有機綜合起來。

通過以上整合，形成以解決臨床實際問題為出發點的相關知識體系的總體安排，加強了相關學科知識之間以及基礎與臨床之間的橫向聯系，有助于學生應用基礎知識分析、解決臨床問題，為臨床思維能力的培養搭建了一個良好的平臺。

2.3 根據臨床思維活動的需要選取教學內容 護理臨床思維能力的基礎包括相關的知識體系及綜合分析等方面的基本能力，因此課程組在專業協同下，分析了臨床思維活動對機能學科知識的要求，并結合護士執業資格考核的要求，精心選取教學內容，以突出應用型知識的學習和綜合能力的培養。

課程理論教學內容包括：重要器官的活動，常用機能評定指標，影響因素及主要的調節機制等核心理論；臨床常用操作、常用設備的工作原理及相關基礎知識等崗位技能所必需的理論支撐；職業生涯持續發展所需的知識補充等。實踐教學共設計兩大類項目：一是各器官、系統生理特性觀察及常用機能指標測定，二是模擬臨床過程的綜合性實訓項目。課程在引導學生構建臨床實際工作中思維判斷相關基礎理論體系的同時，加強實踐教學（實踐教學比例從原來的29.4%上升至35.1%），通過擬臨床過程對學生的指標監測及其判斷分析進行訓練，固化、內化臨床思維活動所需的基礎知識，促進學生基本臨床思維能力的形成。

以循環系統的教學內容為例，理論教學部分包括正常心血管活動，闡述心血管活動的基本過程及其特點、功能評價指標、活動的影響因素及調節機制，再通過臨床常見的病理生理改變-休克、心力衰竭的學習引導學生利用本章知識對臨床現象進行綜合分析。在實踐教學部分（具體項目見表1），重點通過模擬臨床實際的訓練，針對臨床可能出現的問題進行討論，開展模擬臨床工作的思維活動。

2.4 探索教學方法的改革以突出臨床思維能力培養 在教學過程中，在基本概念和基本原理的理解基礎上，更注重學生知識應用能力的培養，即能應用人體機能知識分析和解決臨床問題。教學中，廣泛采用以問題為中心（PBL）的教學方法，根據各章節的內容精心選題，配合多媒體技術，創建臨床問題情景，以臨床實際問題為先引組織教學，指導學生逐步深入分析，從而介紹相關知識和分析方法。教學中，筆者還加強了案例討論等教學方法的應用，如缺氧的學習，首先選取典型病例作為學習任務，要求學生在課前以小組為單位開展查閱資料等形式的自主學習，在課堂上教師針對病例提出系列問題，再以小組為單位進一步討論深入剖析，并派代表匯報，再繼以教師的總結點評。這些教學方法不僅激發了學生學習的主動性和積極性，更是有效促進了學生分析問題和解決問題的臨床思維能力的培養，在提高臨床思維能力方面明顯優于傳統教學方法[9-11]。

2.5 以綜合實訓為載體加強臨床思維能力的培養 實踐教學是學生對基礎理論、基本技能進行擬臨床應用的主要訓練階段，是培養實際能力的重要手段，也是當前基礎醫學教育改革的熱點[12-15]。本課程的實踐教學項目分機能代謝特性觀察及常用指標測定、綜合實訓兩大類，并以綜合實訓項目為主，模擬臨床過程，指導學生進行與工作過程相吻合的學習與實踐。課程目前開設的主要綜合項目包括：胰島素低血糖反應及急救、影響血液凝固的因素、離子濃度等因素對離體心臟活動的影響、運動等因素對血壓的影響、急性失血的代償反應、缺氧及其影響因素分析、藥物對離體回腸的作用、影響尿生成的因素等。

其中如胰島素低血糖反應及急救、運動等因素對血壓的影響、藥物對離體回腸的作用、影響尿生成的因素等項目在運用經典實驗技術方法的基礎上，引入臨床因素，在綜合分析等方面訓練以臨床意義、臨床運用為主。急性失血的代償反應、藥物對離體回腸的作用等實驗模擬常見疾病情況，進行病理現象觀察、發病機制分析及診斷等環節的實踐。各類項目的教學以引導學生在高度模擬臨床實踐的基礎上進行觀察、分析、推理為重點，并要求學生以科學論文的格式書寫報告，促進學生對基礎知識的應用和思維能力的提高，同時提高科學表達能力，為今后的職業發展奠定基礎。

3 成效與問題