醫療保險的范疇范文

導語：如何才能寫好一篇醫療保險的范疇，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療保障，享受醫療保險待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本醫療保險規定》（以下簡稱規定），對原有醫療保障制度進行了改革。這個規定的適用范圍是全市（城鎮）所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員。對于企業職工和退休人員來說，建立于上世紀50年代的勞保醫療制度，根據新的規定已經被參加基本醫療保險和大病醫療統籌的形式所取代，在市、各區依法設立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。（國家公務員采取參加基本醫療保險和大病醫療補助辦法，事業單位采取參加基本醫療保險和建立補充醫療保險的辦法。）

一、 基本概念

基本醫療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫療保障水平。它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點?；踞t療保險是醫療保障體系的基礎，實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的原則，個人帳戶與統籌基金相結合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用?；踞t療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

大病醫療統籌制度屬于基本醫療保險的補充形式。采取“互助互濟，風險共擔；保證基本醫療，克服浪費；國家、企業、個人三者合理負擔?！钡脑瓌t，實行基金制度。大病醫療統籌費由用人單位與參保人員共同繳納。

二、 費用規定

1. 基本醫療保險繳費和個人帳戶管理

①職工繳費部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。

規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。

②用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9%繳納基本醫療保險費。

③基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

④基本醫療保險個人帳戶由下列各項構成：職工個人繳納的基本醫療保險費；按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；個人帳戶存儲額的利息；依法納入個人帳戶的其它資金。

⑤個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結轉使用和繼承。

⑥失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用。失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。

2. 大病醫療統籌費用

①企業繳費標準：（不含外商投資企業）以上年度全市職工月平均工資的6%， 按企業在職職工人數按月繳納；外商投資企業以上年度全市職工月平均工資的2.5%， 按企業中方在職職工人數按月繳納。企業職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時，以全市職工月平均工資的90%為基數，按前述規定的規定繳納。

②個人繳費標準：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫療統籌費， 由企業從職工工資和退休人員養老保險金中代為扣繳。

轉貼于 三、報銷范圍

1. 基本醫療保險

基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，按照本市規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準報銷。

個人帳戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。

基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。

基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的。

企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。

基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。 基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

在一個結算期（結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。）內職工和退休人員發生的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫療保險統籌基金和個人按比例分擔。

為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負擔，保證其基本醫療，某些藥物將由基本醫療保險統籌基金進行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；惡性腫瘤患者在門診進行放射治療、化學治療期間，因病情需要，使用輔治療的中藥費用也納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優惠的條件，精神病患者在精神病定點?？漆t院及綜合醫院精神科病房住院，一年內只收取一次統籌基金起付標準費用，并減收起付標準的50%。

2. 大病醫療統籌報銷范圍

職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫療費用或者30日內累計醫療費用超過2000元的，屬于大病醫療費統籌范圍。

但有下列情形之一發生的醫療費用，不屬于大病醫療費統籌范圍：未經批準在非定點醫院就診的(緊急搶救除外)；患職業病、因工負傷或者工傷舊病復發的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責任事故引起食物中毒的；因自殺導致治療的（精神病發作除外）；因醫療事故造成傷害的；按國家和本市規定醫療費用應當自理的。

大病醫療費統籌基金支付醫療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法。

醫療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。

在醫療費用中，由大病醫療費統籌基金支付后的剩余部分，由企業和職工及退休人員個人共同負擔。企業負擔的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預付押金時，由企業統一墊付。企業墊付確有困難的，可以向區、縣社會保險基金管理機構申請，在大病醫療費統籌基金中按比例墊付。

大病醫療費統籌實行定點醫院和轉診審批制度。

篇2

闌尾炎手術屬于普外科的常見手術，闌尾切除術屬于報銷范圍之內，無論是農村的合作醫療，還是職工的醫療保險，都屬于報銷范圍之內的，但是有些地方的醫療保險如果采用腹腔鏡下微創手術，手術費用可能是不予報銷的。但是其他的費用比如檢查費用，還有診療護理都是屬于報銷范疇之內的。

醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。

基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病的社會成員因病致貧。

（來源：文章屋網 ）

篇3

    醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險。醫療保險同其他類型的保險一樣,也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費,建立醫療保險基金;當被保險人患病并去醫療機構就診而發生醫療費用后,由醫療保險機構給予一定的經濟補償。

    因此,醫療保險也具有保險的兩大職能:風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員,用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。

    什么是基本醫療?

    職工醫療保障制度改革的目標是逐步使城鎮所有勞動者都能獲得基本醫療保障?！盎踞t療”可定義為:適應絕大多數參保職工必要醫療需求的,醫療服務機構采用適宜技術所能提供的,醫療保險基金有能力支付的醫療服務。“基本醫療”是個相對范疇,具有階段性、地域性與滾動性,其費用支出水平必須與醫療保險籌資水平相平衡。界定基本醫療可從基本診療技術、基本藥物、基本設施、基本支付費用四個方面進行。

    個人如何繳納基本醫療保險費?

    根據國家醫療保險政策規定,個人按本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費,并將根據經濟發展情況適當調高個人繳費比例。個人應繳納的醫療保險費由所在單位從其本人工資中代繳,但是城鎮個體勞動者的保險費要由本人繳納。

篇4

A：根據法律規定，你應當得到醫?！皥箐N”。

受害人與侵權人、社保部門建立的是不同的法律關系，交通事故受害人基于侵權人的侵權行為向侵權人主張賠償醫療費屬于民法調整的范疇，向社保部門主張報銷醫療費則屬于社會法調整的范疇，二者屬于不同部門法調整的范疇；受害人要求賠償義務人賠償醫療費等后，再請求社保部門報銷醫療費。我國現行法律并沒有禁止性規定。

任何參加社會醫療保險人員，其醫療保險性質都是人身保險內容的一種。醫保報銷是基于被醫保人交納醫療保險費而享有的醫療保險收益。那么，依照《保險法》第68條規定：人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。由此可見，被保險人在受到傷害后，在要求侵權人給予賠償的同時，完全可以向醫保部門要求醫療費報銷。而且，醫保部門在報銷醫療費后，沒有向侵權人追償的權利。

【案例二】

Q：2011年2月初，我被單位指派跟隨單位兩臺運輸車前往外市辦理運貨任務。歸來途中，所乘坐的貨車因方向盤失靈故障發生交通事故，造成我嚴重受傷。經鑒定，左眼視力構成十級傷殘。因在賠償問題上與單位未能達成協議，后經人民法院調解，公司賠償我醫療費、傷殘補助費等46000余元。期間，我向單位提出工傷認定未果后，自己向勞動保障部門申請認定，終被認定為工傷，后經傷殘等級評定為九級傷殘。現在，我想要求運輸公司工傷賠償并解除勞動合同，能得到法律的支持嗎？

A：你應當獲得雙賠償。因為你所受到的傷害屬于工傷，侵權賠償與工傷保險賠償可以兼得。

篇5

關鍵詞：醫療保險 基金監管 法律制度 職工權利

中圖分類號：D92228文獻標識碼：A文章編號：1009-5349（2016）13-0076-01

近年來，隨著我國經濟形勢不斷變化，原有的城鎮職工醫療保險基金運行的法律監管暴露出不少問題，如何對醫療保險基金運行進行監管，已經提到了議事日程上。通過監管，可以使醫療基金健康運行，并使廣大人民群眾對于醫療保險制度重新樹立信心；通過提出、發現問題，可以為以后的立法提供現實根據；通過梳理具體問題，可以明確定位政府與市場的角色，讓醫療保險基金的運作更公平的同時也更加有效率。

一、監管城鎮職工醫療保險基金運行的法制存在漏洞

1.監管基金的法制不健全

我國目前有關醫療保險基金監管的法律法規基本上存在于一些“決定”或者“辦法”中，幾乎沒有關于如何對醫療保險基金及其監管的具體條例。有關職工醫療保險的法律層次較低，監管事項也較少，因而在執法尺度上沒有統一標準，基金運行的監管較為不便。

2.監管基金救濟權利的途徑不通暢

我國的民眾參保后，權利受到侵害一般有兩種情況：第一，用工企業找各種借口拒絕為勞動者繳納醫療保險金；第二，相關醫保機構對符合要求應予以報銷的費用不予報銷，或在辦理報銷過程中人為制造障礙。

權利救濟困難出現的原因有如下幾點：第一，一些地方政府為了政績的考慮，對一些大型企業的違反醫療保險規定的行為視而不見，更有甚者為招商引資，以降低醫療保險基金監管作為吸引的條件；第二，相對參保民眾而言，用工企業或醫保機構一般處于強勢地位；第三，在授理相關醫療保險基金的行政訴訟案件時，法院很可能會受到行政機關的壓力，而作出對參保民眾不利的判決。

3.監管基金信息披露的制度不健全

從目前我國的醫療保險基金監管現狀來看，基金監管很不透明。沒有任何一部法律對醫保信息的披露作出明確規定，在一些醫保經辦的單位，個別工作人員利用職務之便謀取利益，如同樣的病例可以給自己的家人、朋友多報銷。

二、解決并完善監管我國城鎮職工醫療保險基金運行的法律法規

1.建立三方制約機制

當今，醫療費用增速快、醫療資源過度消費是我國醫療保險基金支付面臨的兩大難題，欲從根源上解決之，必須建立醫、患、保三方的制約管理機制，并明確規定定點醫療機構的醫療服務范疇以及相對應的服務標準；第二，將醫療服務與藥品銷售分開，即建立醫藥分開核算、分別管理的制度，允許正規藥品公司合理競爭；第三，通過市場需求來對醫療技術服務定價，通過積極的競爭來改變原有的醫療服務格局；第四，制定科學合理的結算方式，基本信息對社會公眾公開，并使醫療機構時刻處于患者的監督之下。

2.增強醫療保險基金運行的預決算監管

科學合理的財務預算制度可以控制基金收支平衡，有效地保證法律規定的支出項目及時履行?；鸬臎Q算對于考核醫療保險基金在運行過程中是否嚴格按照計劃履行具有重要作用。因此，制定一部專門的《醫療保險基金預決算制度》是很有必要的。

3.建立獨立醫?；疬\行監管機構

基于國情，我國城鎮職工的醫?；疬\行大多是縣級統籌，但一般縣域層級不高，管轄范圍小，致使同級別的財政、審計等其他相關部門與醫療保險經辦機構之間的關系錯綜復雜，這很不利于基金的安全監管。為提高醫?；疬\行的安全性，應逐步實現城鎮職工醫療保險的省級統籌，并建立獨立于行政部門之外的新機構，主要負責醫?；鸬谋O管。

4.完善城鎮職工醫療保險基金運行的司法監督制度

第一，一旦城鎮職工醫療保險基金運行發生糾紛，一方是行政機關，一方是普通參保民眾，從民事主體地位考慮，是不平等的，應明確對醫療保險基金運行糾紛的訴訟應劃分到行政訴訟的行列，而不是民事訴訟；第二，我國應向發達國家學習相關經驗，從而完善立法，增加司法救濟的內容；第三，由于醫療保險有其獨有的運行過程和規則，具有一定的專業性，需培養一批精通醫療保險基金運行法律法規的法官；第四，具備專業知識的法官出現后，在人民法院行政庭增加專業的保險法庭，從而保障參保城鎮職工的利益。

參考文獻：

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關鍵詞 基本醫療保險費用 管理法制化

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：

我國現在已經建立的基本醫療保險的三種模式及經費保障

我國現在已經建立起了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合基本醫療保險三種社會公益性質的基本醫療保險制度。三種形式由于保障程度不同，資金來源也不同，還處于初級階段。

城鎮職工基本醫療保險。城鎮職工基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險遭受經濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，與醫療保險經辦機構給與一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經濟風險. 這種保險制度經費來源主要是個人繳費和單位繳費，這里的單位包括機關、事業單位和企業單位。機關和事業單位繳納的費用因納入財政預算，一般不存在問題，主要是企業單位可能存在問題。

城鎮居民基本醫療保險。

城鎮居民基本醫療保險是社會醫療保險的組成部分，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。這部分經費來源主要是政府補助沒有法定標準，政府根據財政收入情況每年確定，具有不確定性。

（三）新農合醫療保險的總稱為新型農村合作醫療保險，也有簡稱為“新農合”。是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。 這種醫療保險經費政府部分還是一種補質，也要看當地政府的財政收入狀況，所以沒有固定的保障。

基本醫療保險經費管理中存在的問題

（一）制度上存在著嚴重的不公平。我國目前公益性質的醫療保險有三種形式，而除了城鎮職工醫療保險政府承擔了大部責任外，其它兩種形式政府只是補質，報銷比例有一定的差距。作為基本醫療保險制度，應該對每個人的保險都是一樣的，這才叫基本醫療保險。

經費籌集沒有法律保障?；踞t療保險資金的來源主要有政府財政支出、企業繳納、職工個人繳納、城鎮職工繳納、農村集體籌集和農民個人繳納。作為職工基本醫療保險費用政府承擔的部分是沒有問題的，但對于城鎮居民和新農合政府籌集的部分沒有法律保障，要靠政府財政收入情況決定。企業繳納的部分要看企業的經營狀況和企業負責人對職工的態度。企業經營不好，可能不能按時給職工上繳基本醫療保險費用。有的企業特別是私營企業，根本不愿意給職工上繳醫療保險。所以，將來可能造成醫療保險費用的短缺。

管理人與使用人嚴重分離。作為基本醫療保險費用的管理人政府部門對醫療過程中所產生的費用管理不到位，并且按目前的模式也不好管理。醫院在醫療過程中，往往全面檢查、開大處方、虛開藥物等現象，小病大治，無病也收院治療，大大增加了基本醫療費用的支出。

三、基本醫療費用法制化管理的具體措施

（一）制定基本醫療保險方面的法律、法規，使其有法可依。作為管理，一般是采用法律的、政策的、制度的等管理方式。幾種管理方式中，只有法律方式具有強制性，并且沒有變通性。所以，只要條件成熟，就應該采用法律的方式來管理社會事務。經過多年的試行后，現在通過立法來管理基本醫療的條件已經成熟。我們應該盡快建立基本醫療的法律體系，規范各職能部門的管理權限和責任、規范基本醫療費用的籌集、使用、報銷程序。通過法律來管理基本醫療費用的問題，可以從根本上保障基本醫療費用籌集可靠，使用得當。例如，我們可以通過立法，將企業應該繳納的部分納入稅收，增設醫療保險稅目，按照企業的增值部分上繳一定比例的基本醫療稅，這就從根本上保障了職工的合法權益。在城鎮居民、新農合方面，法律應該規定政府從上年稅收中提取多少作為基本醫療保險費用，使政府應該承擔的責任固定化。

（二）依法建立基本醫療管理體系。作為管理，首先要建立與之相適應的高效的管理體系，要責任、權利明細，管得住、放得開。而我國現得的管理制度是分離的，政府無法對使用費用的醫院具體管理，因些造成醫療費用的濫用。要管理好基本醫療費用的籌集、使用，可以建立以政府為主，藥品生產廠家、醫院的股份制集團公司，負責資金的籌集、使用和管理。通過企業集團化管理，可以合理配置資源，使有限的資金發揮更大的效用，才能使各方利益得利平衡。

（三）依法建立公益性質的基本醫療服務單位。藥品生產廠屬于企業性質，現在的醫院通過改制后基本屬于經濟實體，那么它的經營理念就是利益最大化。而我們的基本醫療保險是屬于社會公益性質的，是服務性質的，不是追求利潤的，所以，我們必須重新建立適應基本醫療保險性質的社會公益的藥品生產廠和醫院?，F在藥品的利潤太高，有的銷價是成本的幾十倍、上百倍，大部分基本醫療保險費用就這樣流入利益集團手里。國家應該考慮建立國有的基本藥物生產廠家，限定利潤空間，向公益醫院提供藥品。建立公益性質的醫院，首先從社區入手，建立國有性質的服務于基本醫療的醫療單位。醫療單位的管理人員和醫生，可以納入公務員的管理范疇，屬于服務性質的，人員可以通過公開招聘，建立社會服務的公務機構，這樣才能真正解決以藥養醫。

（四）改革現在的報銷制度，實行基本包干的法定制度?，F在的報銷制度是住院報銷制，沒有住院的不能報銷，這種方法存在嚴重的問題。一個小病，為了報銷，也得去住院，而一住院往往上全部檢查，檢查費用高達上千元到數千元，加上床位費等，無形中擴大了醫療費用的報銷幅度。既然是基本醫療保險，那么可以實行一個幅度，一年之類，在一定幅度內報銷。這些不但能減少住院所產生的增加費用，還能使受保人自覺節約，監督醫院用藥。如果實行現在的報銷制度，那么，受保險人就不管用了多少錢，往往叫醫生開好藥，開新藥。對于特殊情況，有的長期生病的和重大疾病的，可以另行參加其它醫療保險，這部分保險，采取本人、國家、社會等共同籌集，以解決特殊情況，不屬于基本醫療保險范疇。

醫療制度改革是世界難題，但我們只要不照搬外國的，按照中國國情，走自己的路，堅持社會主義性質，堅持全民平等共享的原則，堅持基本醫療保險的社會公益屬性，就能夠找到解決這國基本醫療保險的辦法。加上法律的管理，我國的基本醫療制度必將健康發展。

參考文獻：

[1] 國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見.國發[2007]20號[S].

[2] 財政部 人力資源社會保障部關于加強城鎮居民基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知.財社[2008]116號[S].

[3] 社會保險基金會計制度.財社字[1999]60號[S].

篇7

【關鍵詞】商業醫療保險；社會醫療保險；融合與銜接

一、引言

近年來，隨著經濟的不斷發展和社會制度的不斷完善，居民對于醫療服務及保障制度的要求也日益增加，因而對于各國政府來說如何解決居民醫療保障問題就成為了公共衛生政策中亟待解決的問題。而如何在現行的保障制度之下，逐步完成社會醫療保險與商業醫療保險的銜接與融合，也成為了未來我國醫療保障制度探索的方向。

二、社會醫療保險與商業醫療保險各自的特點

（一）社會醫療保險的主要特點

（1）基本醫療保險的保障水平與我國當前的生產力水平相適應，即處于“低水平”下?，F行的城鎮職工基本醫療保險制度籌資比例已經大幅降低，因此只能提供最為基本的醫療保障。

（2）社會醫療保險覆蓋范圍很廣，也就是要盡可能的使所有的單位及企業加入。而我國城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業、私營企業和鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員等。

（3）城鎮職工基本醫療保險的保費籌集，是由用人單位和職工共同繳納的。

（4）社會醫療保險具有“統賬結合”的特點，即城鎮職工基本醫療保險制度實行將社會統籌與個人賬戶相結合的模式。

（二）商業醫療保險的主要特點

（1）通過資源整合、風險集中的方法，來達到共同分擔由意外事故造成的經濟損失的目的。

（2）通過保險人與被保險人簽訂合同、締結契約關系的方式，來達到雙方履行權利及義務的目的。

（3）作為一種特殊商品的醫療保險，可以根據社會不同需求產生的不同險種來開展業務，市場可以調節其供求關系，其特點是靈活自由，可以適應社會的多層次需求。

（4）醫療服務供求雙方處于并不對等的地方，供求雙方的聯系完全是被市場所調節的，經常會出現“市場失靈”的情況。

三、社會醫療保險與商業醫療保險在實踐中的幾種混合模式

盡管社會醫療保險與商業醫療保險各具特點，兩者目的不用、各有區別，但在實際中世界各國大多會將兩者結合，主要有三種不同的混合模式。

（一）社會醫療保險為主、商業醫療保險為輔的模式

世界上大多數國家目前的通用做法，是將商業醫療保險作為社會醫療保險的補充及附加形式。社會醫療保險制度一般是通過社保稅進行籌資，覆蓋勞動者及其家屬；而作為公共衛生的補充形式，商業醫療保險覆蓋的主要是未加入社會醫療保險的居民，同時還會對公共衛生服務體系中并未包含的服務項目進行負擔，這一模式大多被歐美國家所采用。

（二）商業醫療保險為主，社會保險為輔的模式

商業醫療保險在這種醫療體制架構之下處于主導的地位，并且被允許占據整個醫療保險市場。而社會醫療保險則只是作為一種補充，為不愿或無力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之處是，無法參加社會保險同時又無能力參加商業保險的人口不能得到任何形式的醫療保障。

（三）社會醫療保險與商業醫療保險并存的模式

商業醫療保險在此種框架下，是以替代公共醫療保險的形式存在的。居民自主選擇參加社會醫療保險或者投保商業醫療保險，因而形成的模式是兩種制度各自獨立運行。人們的付費能力決定了商業保險提供的保險服務，付出的代價與服務是對應的。而社會保險的覆蓋對象則是參加商業保險之外的人群，因而其提供的醫療服務待遇是取決于公共衛生資源的水平的，這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。

四、社會醫療保險與商業醫療保險融合的對策及建議

社會保險與商業保險兩者相互融合的實質，就是要充分發揮社會保險在保障體系中的基礎保障作用，與此同時要大力發展商業保險對于社會保障體系的補充作用。因而要采取一定的對策，確保二者平衡發展，具體如下：

（1）政府必須明確社會保障政策，給予商業醫療保險以充分的發展空間，同時加大與商業保險公司的合作，來幫助支持他們發展商業醫療保險事業。

（2）要從整體上把握社會保險與商業保險的發展策略?？梢葬槍Ξ斍吧绫ｓw系制定短期、中期以及長期的規劃和目標，　同時要依據所制定的發展規劃，對社保制度的整體組織結構、運營方式和業務品種等方面進行全面的整合和統籌。

（3）合理的劃分政府與市場的作用，明確商業醫療保險的發展空間。要從我國國情的實際情況出發，使得社會醫療保險覆蓋基本的醫療保障需求，對其制訂合理的封頂線及報銷比例，也就是承擔有限的保障責任。而針對基本醫療以外的屬于市場范疇的醫療保障需求，要充分發揮市場機制的作用，由商業醫療保險自行解決。

（4）不斷完善配套措施，同時優化社會保險和商業保險的監管機制。目前，我國已經出臺了企業補充醫療保險4%　稅前列支的政策，因而要在明確補充醫療保險商業化經營的前提之下，推進此項措施的落實和完善。同時，要充分發揮商業保險與社會保險在監管機制上各自的優勢，相互借鑒、相互促進，與此同時，還應當適當地放寬對于社?；疬\營方式及渠道的限制，允許其參與資本市場的運行。

我們有理由相信，在各種有利措施的相互配合之下，社會醫療保險與商業醫療保險的現現狀一定會得到改善，達到二者相互促進、相互融合的目的，充分發揮二者“社會減震器”的作用，在維持社會穩定、改善居民的醫療保障水平發揮更為廣大的作用。

【參考文獻】

[1]　朱銘來，奎潮.論商業健康保險在新醫療保障體系中的地位[J].保險研究，　2009（01）.

篇8

關鍵詞：醫療保險；“異地就醫”；即時結算

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）27-0062-02

一、現狀

異地就醫，是指基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區就醫的行為[1]。即時結算是指參合人員在參合地之外定點醫療機構就診，出院時由定點醫療機構按規定僅收取新農合補償之外的農民自付部分，再由定點醫療機構與統籌地區新農合經辦機構定期結算新農合補償部分的過程[2]。

中國現行醫保政策規定：參保人在異地就醫時，需要先行墊付醫療費用，等到出院后帶著相關憑證到參保地的醫保部門進行報銷，這就給異地醫療帶來極大的不便，給異地就醫患者帶來很大的費用壓力。據統計，目前中國醫保住院總人數中約有5%為異地就醫住院患者，醫療總費用中約有12%為異地就醫產生的費用[3]。這表明異地就醫現象較為普遍，參保人員異地就醫是一種不可避免的社會現象，國內國際都不例外，這是由經濟社會發展所產生的人員流動性所決定的。

中國“十二五”醫改規劃提出到2015年中國將全面實現省內異地就醫即時結算報銷，初步實現跨省就醫即時報銷的目標。目前，異地就醫越來越成為阻礙醫療保險發展的瓶頸，黨的十報告中指出，要建立公平、合理、可持續性的社會保障制度，適應流動性的特帶你，解決“異地就醫”難題，推動即時結算，正是貫徹落實十精神的重要舉措。

二、存在的問題

（一）費用審核難

各統籌地區的票據、文書、藥品目錄、醫療保險政策等諸多方面存在差異，因此異地就醫產生的費用審核難度加大。如在就醫地屬于報銷范圍的藥品目錄，在參保地卻不包括在藥品報銷目錄中，諸如此類現象。

（二）行為監管難

由于在不同統籌地區，對醫療機構、患者個人和保險機構的監管很難做到統一，在“異地就醫”中出現騙保、造假發票、假憑證的現象時有發生，發票、憑證等各地不統一，對它的鑒別就產生了難度，因此行為監管方面存在難題。

（三）政策統一難

由于省際之間、各統籌地區經濟發展水平的差異，各省、各地市統籌地區的醫療保險政策各不相同，這是適應不同經濟特點所制定的。這就出現了參保人在異地就醫時，就醫地的醫療機構按各自的醫保標準和項目提供服務，藥品目錄也不盡相同，往往在參保地屬于保險范疇的藥品在就醫地卻不屬于報銷范疇，不在報銷藥品名錄之中。因此，在實際的醫療行為報銷中，出現部分醫療費用超出患者參保地醫保償付標準，只能由個人承擔，無形中增加了個人的經濟負擔。

三、模式探索

（一）省際間合作模式

全國多個省份采用省際間合作結算模式，省際之間簽訂合作協議，確定互相認可的定點醫院?；颊咴诋惖鼐歪t時，由相互認可的定點醫療機構將參保人員信息發送到系統平臺，由參保地經辦機構進行審核，最終由就醫的定點醫療機構進行及時結算。目前，云南與廣東，海南與廣西、陜西、山西等多個省份簽訂了此種結算協議，采用此種結算模式。

（二）委托模式

異地代辦模式分為異地醫療機構代辦和異地醫保機構代辦兩種。第一種模式是指參保地經辦機構與就醫地醫療機構簽訂協議，由就醫地醫療機構根據協議，進行醫療費用審核、現行墊付，最后與參保地經辦機構進行定期核算。第二種模式是指參保機構與就醫地醫保機構簽訂合作協議，這種委托模式，患者異地就醫后，先行墊付費用，在就醫地的醫保機構就可直接辦理結算手續，不用再回到參保地醫保機構進行報銷，減少了報銷路程和手續，更加方便快捷了。

（三）省級聯網結算模式

實現異地就醫聯網結算后，參保人員就醫不再受到地域的限制，異地就醫能夠得到及時結算。省級聯網結算是指，參保人異地就醫后，個人不用現行墊付醫療費用，而是通過省際之間的異地就醫結算網絡平臺，由醫療保險經辦機構與醫院直接進行結算。

四、技術和制度保障

（一）信息化平臺建設

推動“異地就醫”及時結算，首先，技術上應當給予支持和保障。應盡快建立起全省統一聯網的管理信息系統平臺，患者就醫信息上傳平臺共享后，參保地進行審核，參保人員在省內任何一家指定醫院就診都可以直接進行結算。全省聯網的管理信息系統的基礎上，我們強調建立異地就醫結算版塊，并在全省范圍設立異地就醫協調辦公室，專門負責省內異地就醫信息復核和結算支付的工作。這一方法就解決了異地就醫費用墊付帶給患者的費用負擔問題。實現基金安全有效地運行管理，從而實現省內各市間參保人員就醫信息的記錄和交換。建立統一的信息網絡平臺，還要解決各地區目錄、編碼、數據接口不一致，平臺與業務網絡系統的連接、信息的錄入導入與導出等問題，實現全面對接，兼顧各統籌地區不同特點和結算辦法，各省市全面發放社會保障卡，集養老、醫療于一體，兼具銀行儲蓄卡的功能，亦可以查詢社保信息，實現社會保障一卡通，推進醫療保險費用的跨省即時結算。

（二）提高統籌層次

目前，中國大多數地區醫療保險仍然以市、縣級統籌為主，不同統籌地區的報銷政策和水平差異性，導致異地就醫結算困難。統籌層次低和屬地管理是導致醫療保險異地就醫的難題的根本因素。推進醫療保險省級統籌，變“異地就醫”為“本地就醫”，才能真正從制度上實現保障，才能實現即時結算。

提高統籌層次，實現醫療保險省級統籌，這是一個長期而復雜的過程，需要打破異地就醫諸多界限，它要求逐漸統一全省范圍內的藥品目錄、診療目錄、醫保政策、服務設施等。

參考文獻：

[1] 湯曉莉，姚嵐.中國基本醫療保險可攜帶性現狀分析[J].中國衛生經濟，2011，（1）：53-55.

[2] 郭珉江，郭琳.流動人口異地就醫及時結算現狀與問題研究[J].中國衛生經濟，2014，（1）：26-28.

篇9

難道醫療保險真的就不能脫離開“重大疾病”和“住院”的字眼嗎？百姓醫療門診、日常疾病方面的保險需求量最大也最迫切，但是為什么在保險公司那里卻不能夠像國外那樣提供相關的險種服務？據我了解，大致原因有三方面：

1.大眾習慣難改。中國的百姓已習慣實行了幾十年的公費醫療，一時間難以迅速接受必須自己付費的商業醫療保險。就連壽險投保，都有很大的阻力，涉及到醫療險，更是困難重重。

2.醫保改革遲緩為大眾提供滯留空間。國家的醫療改革雷聲大、雨點小，執行起來總是慢半拍，喊到今天，企業的、政府部門的醫療體制仍沒有多大變化。由于沒有政策的保障，企業迫于各種壓力，也不愿去碰這個敏感地帶。

篇10

進城務工農民達百萬人

據丁魯省局長介紹，目前青島市已有進城務工的農民100萬人，已成為城市建設的一支中堅力量，為城市的建設做出了很大的貢獻。青島市于2006年推出了農民工醫療保障辦法，對流動性強、穩定性差的農民工由企業按上年度社平工資2％的標準繳納醫療保險費，享受住院和門診大病待遇。由于農民工多是青壯年，相對發病率普遍偏低，如果僅限于住院和門診大病，實際上農民工群體很難真正享受到醫保待遇。目前青島市正在研究探討農民工普通門診醫療費的報銷補償辦法，充分利用社區衛生服務平臺，對農民工的普通門診醫療費予以適當報銷，具體辦法年內將出臺。

農民工全部納入保險體系

由于農民工大多都在建筑等高危行業從業，工傷風險非常大，工傷事故可能造成農民和家庭的沉重負擔，同時還可能給企業造成很大的困難。為此，國務院全面實施了“平安計劃”，重點推進農民工參加工傷保險工作。目前青島市參保人數只有128萬人，差距還很大。根據山東省政府部署，到2010年青島市工傷保險總參保人數要達到205萬人，今后五年，青島市將重點抓好農民工的工傷保險工作。此外，其他分散在社會不同角落的一些農民工，比如家政人員也將通過社區的范疇和企業的范疇統一納入到工傷保險體系內。

擴大新農保覆蓋村莊