對循證醫學的認識范文

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【摘要】循證醫學是一種全新的醫學模式，旨在臨床實踐中通過科學的方法獲得最充分的證據，并對患者做出最佳的診療決策。在骨科臨床教學中應該引入循證醫學，能夠使醫生與醫學生認識經驗醫學的缺點和循證醫學的價值。本文介紹循證醫學的相關背景，總結循證醫學在骨科教學與臨床實踐中的應用現狀，以期為循證醫學在骨科臨床教學與臨床實踐中提供借鑒與指導。

【關鍵詞】循證醫學；骨科；教學；臨床；應用

循證醫學是近年來國際臨床醫學領域迅速興起的一門新學科。它的出現使臨床醫學研究和臨床實踐發生了巨大的變化，由經驗醫學向循證醫學的轉變是21世紀臨床醫學的一場深刻革命，也是臨床醫學發展的必然趨勢。它以翔實的臨床科學研究資料為最佳的臨床依據，從而負責、明確、明智地利用現有最好證據來決定每個患者的治療[1]。目前循證醫學在我國臨床領域中廣泛興起，它在骨科領域的應用也隨著骨科的發展有著廣闊的發展空間[2]。

1、循證醫學應用于骨科醫學的背景

循證醫學的物理結構是Cochrane協作網，協作網是一個國際性、非贏利的學術團體，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統評價，提高醫療保健干預措施的效率幫助人們制定遵循證據的醫療決策；為循證醫學提供研究依據，使循證醫學變成現實[3]。

循證醫學以解決臨床問題為出發點、尋找并評價所有的臨床證據、綜合分析得出結果以指導疾病的診斷、治療和預后，從而使臨床醫療決策更加科學化。牛津大學骨科專家提出了典型的循證醫學模式的4個步驟，包括：a、根據臨床處理病人時遇到的情況提出明確的臨床問題；b、檢索含有相關臨床資料的文獻；c、準確評價證據的合理性和實用性；d、將有用的成果應用于臨床實踐。

2、循證醫學應用于骨科臨床實踐的應用

循證醫學應用于骨科學的目的是為了解決骨科醫療實踐中的難題，從而促進骨科學的發展。大致歸納為以下幾個方面：a、弄清疾病的病因及發病的危險因素；b、提高疾病早期的正確診斷率；c、幫助臨床醫生為病人選擇最真實、可靠、實用的治療措施，同時指導合理用藥，避免藥物的不良反應；d、充分利用對病人預后有利的因素， 改善患者預后和提高生存質量；e、 應用最佳的研究證據于衛生管理，促進管理決策的科學化[4]。

3、在骨科臨床教學中的作用

在循證醫學指導下的臨床教學強調對一個問題的綜合思考和決策，這種教學模式的出發點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案。循證醫學的基本步驟如下：提出問題查尋證據分級評價證據篩選證據應用證據。首先根據一個病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題，讓學生去查找和回顧問題的歷史記錄，綜合教科書和文獻得出結論，按照循證醫學的原則將結論進行分級， 分析結論的可靠性和參考價值，建議采用最好的有循證醫學根據的結論來指導該病例的診斷和治療。在資料收集過程中，可以發現對某一問題的不同看法，從而使學生認識到存在的問題，有利于激發他們探索的興趣，培養創新性思維和工作能力。在骨科臨床教學中，與其他學科一樣，新知識新技術是醫學生和年輕醫生十分關心的內容，但是如何學習和掌握新知識新技術成為教和學面臨的突出問題[5]。

循證醫學的出現推動了醫學的科學化進程，為現代醫學教育提供了一種新的教學模式。在骨科臨床教學中應該引入循證醫學，使醫學生和年輕醫生認識經驗醫學的缺點和循證醫學的價值，通過應用循證醫學的原理和方法指導臨床教學和工作，才能幫助學生不斷發現新問題，為培養科學嚴謹的工作態度和創新性能力奠定基礎。

4、循證醫學在骨科臨床實踐的應用

循證醫學已廣泛應用于醫療衛生各個方面，包括外科、兒科、婦產科、臨床護理等，同樣的，循證醫學也應用于骨科臨床實踐。為更好地指導骨關節疾患臨床康復干預方法的選擇，美國物理治療學會會組建了“費城專門小組”對下背痛、膝痛、頸痛和肩痛等常見骨關節疼痛性疾患的康復干預方法進行了專門的循證醫學研究，以建立循證醫學臨床實踐指南。其間，無論是研究方法、還是研究結果，均對國內相關醫務工作者有所借鑒和提高。有研究發現，骨科康復醫學與循證醫學相結合，有助于骨科康復的決策指南，有助于指導骨科康復臨床，有助于指導骨科康復科學研究，有助于骨科康復醫學教育。有學者還對類風濕性關節炎的康復用藥進行循證醫學綜述，并根據循證醫學的相關思路，提出了臨床用藥方案，對于骨科康復的臨床治療有一定的指導作用。

英國使用Cochrane評價制定骨質疏松處理方法的國家指南。在荷蘭，Cochrane協作網已協助制定了有關處理踝關節扭傷的多學科指南。因此骨科康復應以Cochrane協作網為依據，建立有關骨折術后康復、退行性骨關節病康復、運動創傷康復等一系列臨床行之有效的骨科康復決策。循證醫學對骨科康復臨床具有十分重要的現實指導意義。全髖關節置換術是一個高成本效益手術，但全國各地術后后果差別各異，有關病人是否適于接受全髖關節置換術的標準、手術方法、何種價格的髖關節假肢、術后康復訓練方法、購買者和供應商應該促進哪些術后長期隨訪表現最佳的假肢的應用等問題國內學者各說不一。如果我們依據循證醫學的原理，整理、收集全世界有關臨床研究，那么這些問題就迎刃而解了。我們應把循證醫學作為指導骨科臨床與康復科研究中有關正確選題、確定正確研究方法、評估方式的重要依據[6]。

5、小結

循證醫學的興起預示著臨床醫學發展到了一個新的歷史時期。在循證醫學這一新的醫學模式提出以后，我國骨科同仁應遵循循證醫學的思維方法，搜集、整理證據，并進行系統評價，調整臨床診療原則以指導臨床實踐。循證醫學在中國發展的短短10多年就顯示出其強大的生命力，它的出現為臨床的研究和實踐提供了更廣闊的視野。循證醫學是臨床醫學發展的必然趨勢，其在骨科臨床的應用同樣具有廣闊的發展空間，前景良好。

循證醫學強調以現有最好研究依據來確定患者的治療措施。最好的研究依據不單指已獲得的研究結果，而且亦應包括如何利用新技術、新方法、新概念來研究更有價值的依據。這就要求我們必須隨時掌握骨科康復最新研究動態，開展新的有意義的研究工作，也是對循證醫學的不斷補充和完善。

參考文獻

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篇2

在我國醫療事業的發展過程中，臨床醫學在整個過程中得到了較為廣泛的發展，通過臨床試驗的相關研究，在一定程度上改變了傳統的醫學理念，使臨床醫學的基本模式發生了一定的變化。因此，對于循證醫學而言，其基本內涵主要是指通過臨床經驗的推理及總結，使相關經驗轉化為以RCT以及系統評價等模式的新型發展方向，從而實現了循證醫學的基本模式。因此，在醫療事業的發展過程中循證醫學是醫療工作者的基本思想，通過臨床實踐、個人經驗以及患者實際情況的充分融合，可以實現醫療決策的核心內容。在循證醫學的發展過程中其主要的內容并不是對傳統的醫療理論知識進行否定，而是對傳統醫學的進一步發展，循證醫學關注更多的是廣大人民群眾的身體狀況以及患者的生活質量，通過對相關病情的優化提高社會的經濟效益。在循證醫學的發展過程中，通過對臨床醫學實踐的不斷總結，形成最佳的醫學證明以及優秀的治療方案，同時也是科學性醫療事業的集中性體現。在循證醫學的發展過程中，取代傳統的醫學模式是臨業發展的必要趨勢。在傳統醫療事業的發展過程中灌輸性的思維模式嚴重制約著我國醫療事業的發展，這種模式也與循證醫學的發展理念存在著一定的差異性，在臨床醫學的發展過程中其整個模式決定了繼續教育的根本目標以及教學的方法。因此，在現階段醫療事業的發展過程中應該逐漸改變傳統的教學模式，而在循證醫學的發展過程中也對相關的醫療工作者提出了更高的要求，在醫療工作過程中要不斷提高自己的學習能力以及知識的運用能力，從而掌握循證醫學的基本教育方法。因此在循證醫學的教學過程中，一定要及時改變發展的觀念。首先，將傳統的傳播臨床知識轉變為基本的教學模式，從而使接受培訓的醫療工作者可以在掌握基本知識的同時合理地運用知識，成為主動的學習者；其次，相關的學習人員要改變傳統的學習方法，掌握科學性的知識，在有限的時間內掌握新型的發展觀念，同時也將這種基本的理念合理地運用在臨床工作過程中，實現教學內容的優化；再次，相關的工作人員要改變被動型的學習模式，在繼續教育的過程中一定要形成主動性的學習模式，從而實現積極學習的目的，也在一定程度上提高了醫療工作者的創造性思維；最后，將這種短期性的學習模式變成終身性的學習模式，從而通過循證醫學在繼續教育過程中的應用提高醫療人員的思維模式，在根本意義上實現終身學習的基本模式。

2醫學繼續教育的發展現狀及其重要意義

2.1醫學繼續教育學院的基本發展現狀

對于醫學繼續教育學院而言，其基本的體系模式是現代醫學發展過程中十分重要的內容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學模式主要是針對沒有具備完整性學歷資格以及專業護理技術的人員而言，通過這種教學模式使相關培訓人員提高自己的學歷以及專業技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業學歷的人員而言，通過對專業技術的不斷提高，使相關醫護人員成為工作過程中的技術骨干，從而為我國醫療事業的發展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經驗的工作人員而言。但是在我國現階段的繼續教育的過程中，相關的教學理念還存在著一定的差異性，在教學的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經濟的逐漸發展，為了使相關的工作人員可以順應時代的發展，就應該充分融合循證醫學中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫療事業的發展提供充分的保證。

2.2醫學繼續教育學院引進循證醫學的重要意義

在現階段醫學繼續教育學院的發展過程中，應該引進循證醫學基本理念的主要原因是，在臨床醫學的實踐過程中，相關的醫護人員在病理分析的過程中要充分的融合臨床資料，但是在整個過程中由于資料資源相對較為匱乏，在資料管理的過程中缺乏嚴謹性的文獻評價模式，因此，對于這種現象只有通過循證醫學的相關理念才可以解決相關問題。在循證醫學的發展過程中，可以通過健康性的醫療決策提供正確的發展方向，提高臨床醫師對基礎醫療行為的認識，更完整的實現規范化的醫療評價體系。從而在一定程度上減少了醫療工作者的工作時間，提高了整體性的工作效率，而在這些優勢的發展過程中，其基本的模式會在一定程度上對傳統的醫學發展模式產生一定的沖擊性，因此，就需要相關的工作人員在學習的過程中掌握基本的技巧，從而為我國醫學繼續教育的發展提供更為優化的發展方向。

3循證醫學在醫學繼續教育中的基本發展方向

3.1建立科學性的循證醫學項目

通過對循證醫學的項目分析，在我國醫療事業的發展過程中為了實現更科學的發展方向，相關的醫學領域就應該大力開展循證醫學的教育模式，通過對相關內容的實踐以及推廣設置專門性的課程教學模式，從而在根本意義上為我國醫學事業的發展輸送更多適用型的人才。

3.2優化循證醫學教育中的師資力量

對于循證醫學的師資力量的優化而言，是一項相對較為重要的任務形式，相關的專業教師是通過多年的臨床經驗所總結的知識精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學過程中要充分融入循證醫學，是一項相對較為困難的教學模式。因此，在教學過程中就應該針對不同的問題進行系統性的分析，對于缺少循證醫學治療經驗的教師而言，在教學過程中可以充分融入相關的定義定理，而對于有豐富循證醫學臨床經驗的教師而言，在課程內容的講解過程中應該融入基本的思維模式，從而使接受培訓的相關人員可以全面的了解循證醫學的內容，為整個內容的學習提供了充分的保證。

3.3建立科學性的教學模式

在繼續學院的教學工作實施的過程中，要優化相關的教學內容，其相關內容的建立一定要依照循證醫學中的相關內容。首先應該豐富內容編寫人員的知識理念，通過對循證醫學內容的優化編寫基本的課程內容，在內容的編寫過程中一定要充分結合循證醫學中的臨床經驗，通過理論與實踐的充分結合，為教育模式的改革及發展奠定良好的基礎。

3.4建立合理性的教學系統

對于循證醫學的基本發展方向而言，在教育內容的改革過程中，首先應該對整個循證醫學的內容有所了解，找到整個發展理念與傳統教學模式存在的差異性，從而為整個教育內容的發展提供更充分的教學理念。而在初級人員的繼續教學的過程中，要使培訓人員掌握基本的循證醫學程序，可以簡單地掌握基本的循證醫學的內容；對于研究性的培訓人員而言，要使相關的培訓人員掌握內容的基本研究方法，從而為整個課程內容的發展提供充分的保證。

4循證醫學在繼續醫學教育實施工程中應注意的問題

4.1不能完全否定傳統的醫學觀點

在繼續學院的教學過程中，可以將整個經驗醫學視為科學性的醫學經驗。在教學的過程中不能將傳統的醫學研究全盤否定，要讓培訓人員在學習的過程中掌握基本的學習方法，通過對優化知識的分析，提高自己知識的總結能力，從而使醫療工作人員的創新性思維得到全面的發展。與此同時，在循證醫學的實施過程中，應該以整個核心內容為基礎，通過對臨床案例的分析解決相關的醫療問題，而不是在課程內容的講解過程中隨機的進行對照試驗，從而在根本意義上實現繼續教學的科學性發展。

4.2形成開放性的思維模式

在醫學繼續學院的教學過程中，對于循證醫學的引入并不是一項難以實踐的醫學體系，因此，在實踐教學的過程中要清楚地認識到整個教育內容的有效性，從而及時發現新的發展方向，為整個醫學事業的發展提供正確性的發展方向，將循證醫學中的相關知識合理的運用在整個實踐過程中。與此同時，對于循證醫學的內容而言，其基本的形式是一項相對較為開放性的教學系統，這就要求相關的工作人員在知識的運用過程中要順應時代的變化，對于基本的發展方向及時作出調整，打破傳統知識運用過程中的思維局限性，在根本意義上為我國醫療事業的發展提供正確的發展方向。

5結語

篇3

【關鍵詞】循證醫學;循證檢驗醫學

近年來,越來越多的醫務工作者將循證醫學應用于醫學實踐。而根據循證醫學的理念,有學者提出循證檢驗醫學的概念[1]。循證檢驗醫學給檢驗人員帶來了新的挑戰,但怎樣才能把其科學應用到實踐,這需要我們從以下幾個方面認識循證醫學與循證檢驗醫學。

1循證醫學的內容

循證醫學是加拿大麥克馬斯特大學的David教授于1992年正式提出的概念。循證醫學意即“以證據為基礎的醫學”,是遵循科學證據的臨床醫學。其核心是任何醫療決策的確定都基于客觀的臨床科學研究依據。指導思想是以臨床醫學的科學研究為最可靠依據,結合臨床醫師的專業技能,從而針對不同的病人進行醫療決策。循證醫學在不斷發展,目前循證醫學協作網包括大約50個專業協作組,通過數據庫的系統評價結果可為整個臨床醫學領域服務。

2循證檢驗醫學的內容

循證醫學在檢驗醫學的應用,即為循證檢驗醫學,在1998年美國臨床化學協會和1999年國際臨床化學聯合會大會上都有專題討論。循證檢驗醫學就是遵循循證醫學的核心思想,通過大量文獻復習和臨床總結,不斷地對本專業的實驗項目進行方法評價、臨床價值評價及經濟學評價,最直接、最有效、最準確、最合理的結合實驗項目,最終獲得可靠的檢驗信息,為醫學決策提供循證。

3實踐循證檢驗醫學

3.1基本過程循證醫學的實施通常為以下步驟:(1)明確一個需要解決的臨床問題。(2)檢索一次問題相關的現有文獻,根據第1步提出的問題,確定“關鍵詞”,應用檢索系統檢索相關文獻,從中找出與問題關系密切的資料,作為分析評價之用。(3)對收集到的文獻進行有效分類和等級評估。(4)將研究結果運用于臨床實踐。(5)對結果在臨床上的應用進行評估和改進。在循證檢驗醫學的實施過程中,不僅要按照循證醫學實施策略進行,并且強調:善于發現和提出問題;客觀、大量的尋求實驗室或者文獻中有價值的證據;正確、嚴格地進行試驗方法學的評價;在評價基礎上將最佳方法應用于臨床檢驗實踐,客觀的評價實踐結果。

3.2系統評價系統評價是一種全新的文獻綜合評價方法,其過程是全面收集全世界所有有關研究,對所有研究按照標準逐項進行評價,聯合所有合格的研究,進行綜合分析,得出可靠的結論,該結論將隨著新的研究出現被不斷更新。循證醫學的資源,最主要來源于醫學期刊發表的學術論著,鑒于論著的水平不一致及可能存在的發表偏倚,需要有嚴格的質量評價,對符合標準者可取為最佳證據。

3.3衛生技術評估診斷技術評估通常包括以下內容:(1)技術性能,方法性能對臨床應用的有效性有很大的作用,如某抗體的特異性、某方法的穩定性、等都是嚴格評價的參數;(2)診斷性能,某方法具有好的診斷靈敏度和特異度是被采用的先決條件;(3)臨床效應,評價該技術是否提高診斷、治療和預防策略,得到最佳的健康服務結果。(4)經濟效益,雖然某實驗室檢驗項目技術和診斷性能很好,具有好的臨床效應,但所需費用使患者及政府都難以接受,也降低了其實用性。

4循證檢驗醫學的臨床檢驗應用

4.1規范標本處理程序 為保證臨床醫療決策的科學性,循證檢驗醫學要求檢驗醫生在實驗室處理病人標本的過程中必須將個人經驗與當前最佳科學依據結合起來,并遵循以下幾個基本程序:(1)在接受病人的標本前對病人信息進行認真核對,確定樣本的采取符合程度;(2)按照臨床檢驗的操作常規,做好室間、室內質控;(3)根據自己的臨床檢驗經驗和技能,同時結合臨床知識,對異常的結果要認真復查,查找原因,科學決策方可報告,必要時與臨床醫生溝通,提供臨床診療的意見。

5.2維護儀器及試劑穩態檢驗系統的維護和功能檢查需建立維護方案,保證儀器和系統處于良好運轉狀態。校準是一個測試和調整檢驗系統,以及提供檢驗反應和所測物質之間已知關系的過程。室間、室內質量控制,是實驗結果準確的有力保障,即所循的證據是可靠的,也是循證醫學的目的所在。

5.3指導如何臨床循證循證的具體實施步驟有:針對病人的臨床問題,檢索、查找有關醫學文獻;嚴格評價有關文章;選定最佳臨床成果,用于臨床決策;通過實踐提高學術水平。譬如,肌酸激酶(CK)是診斷急性心肌梗死的條件之一,但是,如果當你面對CK實驗的檢驗報告或臨床咨詢時,立即確定診斷,這很可能是一個錯誤的決定。因為CK是一個非特異性標志物,許多非疾病及疾病因素均可對其產生影響,如果不了解此,就可能誤導自己或貽誤病人。因此要注重討論出現某一結果的原因。上述例子就是在“循證”,但“循證”醫學不僅僅是這樣,它的內涵體現在其思維理念的更新和對病人及疾病更深層次上的認識。

篇4

【關鍵詞】 循證醫學；基礎醫學；異位妊娠

【中圖分類號】G642.0 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0239-02

循證醫學（evidence based medicine，EBM）意即遵循證據的醫學[1]。其經典定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，結合醫生個人的專業技能和臨床經驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施” [3]。

循證醫學的證據包括：病人資料，基礎、臨床、流行病學研究，隨即對照實驗和系統綜述。就是這些證據成為了臨床決策的指南。[4]循證醫學中指出了當前所能獲得最好的研究依據，就包涵了基礎醫學的研究，因此在循證醫學革新時代到來的同時，堅守基礎醫學的研究則是格外的重要。

循證醫學帶來了臨床專業的巨大變革，從中開啟了重新審視臨床指南的歸屬[6]；也許還有人仍堅持教科書，但是觀念就從此開始轉變，教科書介紹的一般是基本理論、基礎知識、基本原則，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無法真正很好地應用到臨床解決實際問題，因此重視基礎醫學的研究和文獻的檢索，則會開啟更加科學的循證醫學，真正的對循證醫學進行“真理”式的膜拜。

身處既往開來的一代醫學生，醫學院校對其教學模式、培養方法的攫取，貼近循證醫學，此傾心也油然而生。從源頭做起，從基礎醫學教育培養、研究做起，也是更加清晰認識循證醫學在臨床上的科學性、實用性和未來性，循證醫學正在改變整個醫療環境；而循證醫學也在實現更加科學的“醫病更要醫人”的理念[8]。

循證醫學最早始于婦產科學領域，同時婦產學科是第一個受益于循證醫學的學科。[8]1987年世界循證醫學之父Archie Cochrane使用氫化可的松治療先兆早產孕婦，促進胎兒肺成熟的系統評價表明，早產兒死亡率下降30%～50%，挽救了大批早產兒生命，這充分說明循證醫學在指導婦產科臨床決策的巨大作用，保證療效，降低不必要的衛生資源消耗，提高效率[8]。

循證醫學有三大要素 ：①收集整理最新最好的科學研究依據：通常基于基礎醫學和臨床醫學的研究和以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找到科學的準確合理的疾病診斷方法，進而實施有效、安全的治療手段 ，以及更方便、更價廉的疾病防治辦法。②扎實的臨床經驗：深入學結臨床醫積累的臨床經驗，迅速對就診病人的健康狀況做出綜合評價，進而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。③體恤就診患者的情況：即針對每個病人對就醫的選擇，及對疾病的耽心程度到對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。[8]

只有將上述三大要素進行綜合考慮，臨床醫師和病人才能在診和治療上面獲得共識，達到最佳的治療效果和生活質量。然對于醫學教育的起始（本科）教育中，基礎醫學教育的勢頭將以循證醫學的角度開展新的教學法，將循證醫學的思維方式，結合于啟發式等教育方法，以循證思維來扎實基礎醫學知識，為后來的臨床醫學學科學習和臨床實踐打下堅實的理論基礎和更加科學的臨床思維[3]。來以下以婦科最常見的急腹癥―異位妊娠為例。

患者王某某，女性，25歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院?；颊哂?天前出現陰道流血，色暗紅，量少，自認為月經來潮，昨日出現下腹疼痛，以右側為甚，陣發性加劇。當地醫院以月經不調給予止血、止痛等治療（藥名不詳），因治療無效，疼痛加劇而今日來院就診。

看到這個病例時，會讓我們想起與之有關的有多少種疾病，然其基于的大量基礎醫學、臨床醫學知識和研究，依據循證醫學，進行診療：

首先，提出問題。如何明確診斷，是對該病治療的關鍵[2]。我們必須進一步了解其癥狀：（1）有無停經史；（2）有無陰道流血；（3）有無腹部包塊；（4）有無暈厥與休克；體征：（1）一般情況：生命體征情況，有無心率增快，血壓下降等休克表現；（2）腹部檢查：有無病變部位的壓痛、反跳痛，有無腹部包塊，有無腹肌緊張等急腹癥的體征；（3）盆腔檢查：及婦科專科檢查：了解宮頸有無舉痛、有無搖擺痛，了解子宮有無壓痛及雙側附件有無壓痛、反跳痛、有無包塊；最后若懷疑有腹腔內出血者，可行陰道后穹窿穿刺術，若能抽出不凝血，則可確定有腹腔內出血，有剖腹探查的手術指針。當然，臨床癥狀及體征只是幫助我們對該患者的情況有一個大體認識；要明確診斷，還需要依靠科學的客觀依據―及輔助檢查。對于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：（1）B超：陰道超聲的準確性較腹部B超高，其特點是：宮腔內空虛，宮旁出現低回聲區，其內探及胚芽及原始心管搏動，與HCG測定相配合，對確診意義很大；（2）HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽性則需根據B朝鑒別是宮內妊娠還是宮外妊娠，動態監測對診斷及評估治療效果有意義；（3）腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準確性，尤其適于輸卵管未破裂流產早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時進行治療。綜上所述，根據患者有無停經史、腹痛性質、陰道流血情況、是否發熱、有無休克、盆腔檢查，HCG是否升高，B超結果，后穹窿穿刺結果等綜合評估，異位妊娠的確診及與其他疾病的鑒別亦不難[5]。

其次，查閱當前解決問題的最佳證據。根據最新最好最方便的基礎、臨床、流行病學研究依據，確診異位妊娠后，治療就成為了關鍵。根據循證醫學的要求，治療講究有效、安全、方便及廉價，最重要的是評估每個患者的綜合情況，綜合考慮擬定個體化治療方案。

再次，評價證據。得到證據后首先根據基礎、臨床、流行病學及循證醫學的評價原則和方法，對單個病因、診斷、防治等方面的證據進行評價、鑒別。從研究設計、資料收集、結果觀測、統計分析等方面判斷證據是否真實可靠；從臨床效用指標如痊愈率 、有效率、病死率，不良反應發生率相對或絕對危險降低率等方面判斷結果的重要性；從患者的實際情況出發，了解該證據是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要對其每一步驟加以評價，因其質量受作者水平的影響。但高質量的sR已對單個研究的質量進行了嚴格評價，故使用更加方便。

最后，使用證據，實施方案。證據的使用，綜合臨床醫生和患者及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式實施綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術治療分為保守性手術及根治性手術[5]。

1 保守治療：

（1）期待療法：對于腹痛輕微、陰道流血少；無或有少量腹腔內出血、無輸卵管

妊娠破裂的證據；確診條件可靠；血HCG低于1000U/L，且繼續下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及，若具備以上條件者，可考慮期待治療。

（2）藥物治療：對于生命體征平穩；腹痛不明顯，無輸卵管破裂和腹腔內活動性

出血的表現；停經時間短，流血時間長，估計腹腔內出血少小于150ml；B超檢測包塊小于3.5cm且無明顯胎心搏動；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常，血常規正常；無藥物治療的禁忌癥，若具備以上條件者，可考慮藥物治療。

2 手術治療：對于破裂型（腹腔內有出血征象，生命體征不穩）；無生育要求或要

求結扎者；藥物保守治療失敗；診斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應行手術治療。手術方式分為：切除患側輸卵管（根治性手術治療）；保留患側輸卵管（即保守性手術）[12]。

（1）根治性手術：適用于治療失敗，又不需要保留生育功能；盆腔粘連嚴重；腹腔鏡手術失敗后，尤其適用于出血并發休克的急重癥患者；

（2）保守性手術：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變時，可行保守性手術治療；

另外，若異位妊娠破裂后出現大量腹腔及盆腔內出血時，應盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等抗休克治療，并立刻進行剖腹探查術。

根據循證醫學的要求，對于一個異位妊娠的患者，我們必須根據患者就醫的愿望如年輕女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微創的腹腔鏡手術治療等，在評估了適應癥的情況下，選擇對該患者最有效、最安全、最廉價的治療。

傳統醫學以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人[10]。循證醫學則強調證據，注重查閱大量文獻資料。就在這差別之處顯現了循證醫學理念必須深入診療全程，只有這樣循證理念才會真正植入我們醫生的職業精神中；而循證醫學作為一門新興的學科，在婦產等醫學科學中，也給廣大醫者提出了更高的要求；作為婦產科醫生進入臨床實踐工作中，面對諸如異位妊娠的婦產科疾病診療問題，我們在發現問題的同時，還應歸納總結，將問題變為簡明扼要的問題；此外，我們還應查證資料（循證醫學稱：尋找證據），不斷學習積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉化為診療方法。

總之，循證醫學是現代婦產科等臨床學科發展的一個方向。作為醫學院校的園丁，我們應積極開展高質量的基礎、臨床、流行病學研究，創造證據，為循證醫學提供“原料和營養”；為推進醫療改革創新貢獻應有的責任；然而國情決定了，科研條件不足的情況，可以查證 、用證，將新的方法、方式綜合應用診療。使現代各學科早日走入循證醫學的軌道，實現有據可循、有方法可行、有法律可依；在不久的將來必將實現更加規范的醫療環境，國內的醫療體制也會因此得到更多科學的制定，循證醫學必將止于盡善盡美，我國的衛生事業也將會因為基礎、臨床、流行病學等研究，使未來的循證醫學例證更加具有活力和魅力！扎實基礎從源頭做起！

參考文獻：

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1•1全球面臨的挑戰隨著人口增長、年齡老化、新技術和新藥物的應用、人類健康需求層次的提高,使醫療費用以高于國民生產總值的速度增長,國家衛生總費用已超過了社會經濟的承受能力。而高新技術、高檔設備、高價藥品的層出不窮,更加劇了有限衛生資源與無限增長的衛生需求之間這一全球性的矛盾。如何在保證或提高醫療質量的前提下,促進醫務人員臨床醫療決策的科學化,合理應用現有的醫學技術如藥物、診斷和治療措施等,充分發揮有限衛生資源的效率,控制醫療費用上漲,已迫在眉睫。而要形成醫務人員良好的醫療實踐行為,最有效的方法是從醫學生的醫學教育抓起。為此,我們將面臨新的挑戰,即如何使醫學教育適應21世紀的需要。

1•2信息時代的挑戰在當今知識爆炸的時代,臨床醫學研究突飛猛進,日新月異。據估計,1992年全世界每年約有200萬篇生物醫學文獻發表在2萬多種生物醫學雜志上,年增長率約為6•7%。一個內科醫師需要每天不間斷地閱讀19篇本專業的文獻才能基本掌握本學科的新進展、新研究結果。因此,如何在信息的海洋中既系統、全面而又快速、有效地獲取所需要的醫學文獻,掌握快速閱讀和正確評價臨床醫學文獻的基本原則和方法,并將設計科學、結果真實和可靠的文獻用于臨床醫療、科研和醫學教育實踐,是臨床醫務工作者、科研人員和醫學生必備的基本技能。

1•3知識更新1956年,哈佛大學醫學院院長Burwell教授曾說過:醫學生在校期間所接受的知識中,有一半在10年內將證明是錯誤的,而糟糕的是,沒有一位教師知道,哪一半是錯誤的。這就形象地說明,隨著時間的飛逝,我們現有的知識和臨床技能正在逐漸過時。Ransey等發現醫學生掌握新知識的情況與從醫學院畢業的年限呈顯著負相關關系。加拿大的一項研究發現,臨床醫師能否合理選擇高血壓藥物取決于從醫學院畢業的年限,而不是根據患者靶器官損害的嚴重程度進行醫療決策。為了更新知識和提高臨床技能,臨床醫師常常參加一些繼續教育(continuingmedicaleducation,CME)項目的培訓。系統評價(systematicreview,SR)有關醫學繼續教育項目的隨機對照試驗卻發現,傳統的、灌輸式CME項目雖能短時期內增加知識,卻既不能改變臨床醫師的長期臨床實踐行為,也不能改善疾病的最終結局。因此,如何使醫學生在校期間學會主動更新過時的知識,成為一名終身的自我教育者,急需改變傳統的、灌輸式醫學教育模式。

1•4我國現有醫學教育存在的問題我國高等學校教學工作長期存在教學內容陳舊、教學方法過死、人才培養模式單一與社會用人單位接口過窄的問題。我國培養的大學生基礎理論和基本訓練較好,但創新精神和創造能力不足是很大的弱點。因此,改革教學方法,加強創新精神和創造能力的培養,加強學生在教學活動中的主導地位,培養學生主動學習的意識和能力,是我國高校教學改革的重要任務。循證醫學(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀中葉,強調任何醫療決策的制定應遵循和應用科學證據。在疾病的診斷和治療過程中,應將個人的專業知識與現有的最好研究證據、病人的選擇結合起來進行綜合考慮,為每個病員作出最佳的醫療決策,這是對傳統醫學模式(即根據醫師的經驗、直覺進行醫療決策)的挑戰。從醫學教育的角度看,循證醫學不同于傳統的醫學教育模式,它以解決臨床問題為出發點,提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找現有最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法,培養醫學生主動學習和解決問題的能力,樹立正確、科學的醫學觀,為規范今后的臨床實踐行為打下基礎。在醫學教育中引入循證醫學的原則和方法,幫助醫學生和醫務工作者學會掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧,在臨床醫療決策中將現有的最好臨床研究證據融入到臨床判斷中,將極大地提高疾病的診治水平,改變目前醫學教育的局面。

221世紀醫學教育的方向—循證醫學教育和再教育

1982年McMaster大學率先對住院醫師進行了以“病人問題為中心的自學課程培訓(problem-based,self-directedlearningprogram)”,其基本思想和方法就是當今循證醫學實踐的初型。目前,許多發達國家都在改進本科生、研究生和繼續教育課程的教學目的和方法,強調循證醫療和以問題為基礎的自我教育式的學習方式,其基本步驟如下:第1步:從臨床實踐中,提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題;第2步:檢索相關的、現有的最好研究證據;第3步:根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則,嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性;第4步:應用研究證據并結合臨床專業知識、病人的選擇解決臨床問題,指導醫療決策;第5步:評價實踐后的效果和效率,進一步提高。

2•1如何在醫學教育中引入循證醫學

2•1•1新入校的醫學生循證醫學教育的對象主要為臨床醫學生,但對新入校的醫學生,應盡早開設此課程,介紹循證醫學的理念和原則,讓學生從思想上認識經驗醫學的缺陷和循證醫學的優勢,引導學生認識事物發展的雙重性,既不能盲目肯定,也不能盲目否定前人的實踐經驗,為避免可能形成的不良觀念和行為模式,規范醫學生的職業行為打下基礎。

2•1•2臨床前期的醫學生(preclinicalstudent)臨床前期的醫學生,應教會他們必備的基本技能,包括如何正確閱讀、評價醫學文獻和如何快速、有效地查尋相關文獻資料,重點是為他們在臨床實踐循證醫學打下基礎。應先講授相關理論和原則,再結合真實或模擬的病例進行實踐和討論。例如,根據患者的病史、體格檢查和實驗室檢查結果,提出需要解決的具體問題,指導學生采用正確的檢索策略,查尋有關的文獻資料,對所檢出的文獻認真閱讀和嚴格評價,以明確文獻的真實性、臨床重要性和推廣應用價值。未進入臨床的醫學生由于缺乏臨床經驗,在上百人的課堂上組織有效的討論有一定的難度,討論病例由教師提供,分小組進行討論。

2•1•3進入臨床的醫學生和各級臨床醫師臨床實踐每天都會面臨許多有關疾病診斷、治療和預后的問題,而問題的解決常常是通過被動接受同事或上級醫生提供的知識和信息,或從教科書上查尋答案,以這種被動方式獲得知識雖然方便,卻可能不可靠或已過時。講課、查房、?？撇±懻摷按蟛榉渴菍嵙暽?、進修生和各級臨床醫師接受繼續教育的主要形式之一,但多數仍是采用灌輸式的方法。采用以問題為基礎的自我教育方式,可變被動為主動,充分調動學員的主動性和積極性以解決臨床實際問題。其基本方法為:由主管病人的醫師報告在醫療實踐中遇到的疑難病例、提出需要解決的問題、提供查尋的最新研究證據,大家一起討論、評價研究證據的真實性和實用性,最后結合主管的病例制定診斷、治療決策,指導實施、全程監測和后效評價。教師或上級醫師的作用在于指導各級醫師采用正確的檢索策略和途徑系統、全面地查尋研究證據,正確評價文獻的真實性和臨床價值,如何將文獻的結果與具體病人的病情相結合以解決臨床實際問題。

2•2如何有效地進行循證醫學教學要有效地開展循證醫學的教學,必須與日常的臨床實踐緊密相連,否則讓人感覺只是學術上的海市蜃樓,可望而不可及。為此:(1)教授循證醫學的教師必須有豐富的臨床經驗和掌握查尋、閱讀文獻的技能,具有滿腔的熱情;(2)選擇的評價資料應該是學生經常遇到的和重要的臨床問題,特別是有爭議且目前尚未統一認識的問題,這樣有利于使學生深刻認識進行文獻評價的實用性和重要性,啟發學生學習的積極性和主觀能動性;(3)文獻評價的原則應盡可能簡明、扼要,不要讓學生望而生畏,如診斷性試驗的評價,應重點強調研究對象是否包括了各型病例和可能混淆的病例,如輕、中、重度患者,治療和未治療的患者等?診斷性試驗是否與金標準進行了盲法和獨立的比較?(4)創造必要的條件,使研究證據的查尋方便、簡捷。例如:除了常用的醫學文獻數據庫Medline和中文生物醫學文獻數據庫外,應提供目前世界上經過評價的文獻數據庫(cochranelibrary、bestevidence)或相關的雜志(evidence-basedmedicine、clinicalevidence)、書籍(evidence-basedcardiology)等,以幫助教師和學生快速、有效地查尋信息;(5)注意將現有的最佳證據用于臨床決策,指導醫療實踐,并后效評價效果,總結成功的經驗和失敗的教訓,從中發現存在的差距或不足,用以指導進一步的實踐。

3循證醫學教育的實踐與展望

自1982年McMaster大學將循證醫學引入醫學教育,已引起全世界的廣泛關注。許多國家已將他們的經驗引入自己的醫學教育中,特別是研究生、住院醫生培訓和醫學繼續教育。美國20%以上的大學開設了循證醫學課程。巴西為本科生、護士、臨床和社區醫務人員開設了循證醫學培訓課程,培養循證醫學碩士、博士,從事高層研究、教學和管理。澳大利亞已將循證醫學作為臨床醫學的基礎學科之一,已納入醫學生必修課程。意大利、英國、荷蘭等國家也已對全科醫師進行循證醫學培訓。四川大學于1999年率先對醫學生、研究生、臨床醫務人員、中華醫學系列雜志的編輯、衛生部、省市衛生廳局、計生委和中管局的管理干部等進行了循證醫學、衛生技術評估等相關知識的培訓。

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【關鍵詞】循證醫學；普外科；臨床教學

外科學是一門實踐性、技術性很強的學科，長期以來，在外科臨床教學尤其是實習帶教過程，多是一種基于經驗的教學模式，臨床教師多根據自己的經驗和技能指導學生，主要注重于基礎知識、基本理論和基本技能（三基）的培養，但對學生創新精神和創造能力的培養明顯存在不足。近年來，循證醫學（evident based medicine, EBM）作為一門發展迅速的新型學科逐漸被臨床醫生所認識和接受，作為反映新世紀世界醫學發展趨勢的新生事物，它的最直接的影響在于臨床醫療模式的轉變，并由此影響醫學教育模式。在普外科臨床教學過程中，我們通過引入循證醫學觀念的教學方法，取得了突出的教學效果，本文談一些這方面的應用體會。

1循證醫學在外科臨床教學中的應用現狀

長期以來，受傳統醫學模式影響，普外科臨床教學多注重于灌輸式的知識傳授。雖然這種教學方法系統性強，條理清楚，但在實踐上它有很大的局限性，教師主要憑教科書和經驗對病人的治療做出重要判斷，可能會忽略對病人有重要影響的新的臨床研究結果，不能合理地引入新的知識和技術指導醫療和教學活動，更不能充分調動學生的主動性和積極性，不利于學生創新能力的培養。EBM理念的引入將改變這種傳統教學方式的弊端。

循證醫學是美國流行病學家Archie Cochrane 在20世紀70年代提出的一種新的臨床思維方式，1992年加拿大學者David Sackett正式提出“循證醫學”的概念，將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制定出患者的最佳治療措施”[1]。其核心思想是提倡在臨床實踐中發現問題、尋找現有的最好證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后[2]。

歐美發達國家EBM教育已開展多年，很多醫學院校已經把證醫學的重要理論納入到基本課程之中。我國則由四川大學率先開設EBM課程并成立了中國循證醫學中心，在此之后一些院校才陸續將EBM理論納入本科生和研究生課程之中。將EBM的理念引入到臨床教學在我國起步較晚，而現今大多數臨床教師沒有系統接受EBM的培訓，缺乏足夠的檢索、評估和利用證據的能力，對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。但近年來，隨著循證醫學的理念在國內逐步被廣泛接受，越來越多的教師在外科臨床教學中加以實踐，并取得了較為理想的效果[3、4]。

2 循證醫學在普外科臨床教學中的實施

在普外科臨床教學過程中，為了讓學生掌握證醫學的理念，我們通常在熟悉教學大綱的基礎上，結合具體典型病例，按照循證醫學的具體原則引導學生尋找來自臨床的直接證據，重點是向醫學生傳輸EBM的理念。具體實施步驟為：① 分析病人的臨床實際情況，提出有關疾病需要解決的問題；② 搜索相關文獻資料，尋找解決這些問題的最佳證據；③ 進一步評價所獲得證據的真實性和可行性；④ 將獲得的證據應用于臨床實踐；⑤ 觀察療效并加以評價。

以下以微創技術在普外科中應用為例來進一步說明我們如何在臨床教學中引入EBM理念。隨著醫學技術的發展，新知識新技術一直是醫學生和年輕醫生十分關心的內容，微創技術近年來在普外科得到了廣泛應用和快速發展，但目前國內的教科書中還缺乏相關知識，如何幫助學生們認識和掌握這門新的知識和技術成為臨床教和學面臨的突出問題。在臨床教學中，我們以胃腫瘤為例，應用循證醫學的理念開展有關微創技術應用進展的臨床教學。首先確定一可手術切除的胃癌病例后，引導學生提出問題：在胃腫瘤病例如何選擇腹腔鏡手術與傳統開放手術（即比較兩種手術的可行性、安全性和有效性）？通過指導學生應用PubMed、Cochrane協作網以及中外文數據庫進行文獻檢索。檢索結果顯示，基于當前可獲得的最佳證據認為，腹腔鏡胃癌手術在技術上是可行和安全的，并在微創和術后早期恢復以及術后生活質量方面體現出了優勢。在早期胃癌治療方面腹腔鏡手術遠期生存與傳統手術無差異，日本胃癌處理規約已將腹腔鏡手術作為早期胃癌可供選擇的術式之一。但通過分析所獲得的證據也顯示，由于當前臨床證據的數量和質量上均存在不足，腹腔鏡胃癌手術的遠期生存效果如何，尚需進行進一步的大樣本隨機對照研究。再結合患者意愿，選擇合適的治療方案。最終通過術后隨訪，對選取的治療方案療效加以評價。通過引入EBM理念，對微創技術在胃腫瘤手術中應用進行教學，不僅有益于學生掌握獲取新知識、新技術的方法，還可以培養學生提出、分析和解決臨床問題的能力，使他們及早建立良好的臨床思維模式。

3循證醫學在臨床教學中應注意的問題

將循證醫學的理念引入普外科臨床教學中，提高了學生學習的積極性，但對剛進入臨床不久的醫學生而言，面對眾多紛繁復雜的臨床病例，常常會有一種茫然、不知所措的感覺。因此，我們認為教師在實踐過程中，要注意以下幾點：(1) 提出的問題必須與臨床實際緊密聯系，學生能夠通過親身體驗認識問題的重要性，加深他們對外科知識的認識；(2) 提出的問題必須兼具選擇性與開放性，選擇的問題應該是學生經常遇見而目前尚未得到統一認識的疾病治療和預后的臨床問題，并且要讓學生有資料可查。(3) 在指導學生進行文獻檢索的同時，還應指導學生如何按照EBM的具體原則對所獲得的證據進行分析和評價。EBM強調臨床證據必須來源于臨床試驗及臨床試驗的系統評價，證據的主要來源是RCT與Meta分析，共分為5個級別[5]，級別越高，證據強度越低。在進行證據選擇和分析時，教師應給與一些建設性的意見或建議，做出合理的分析，特別是要正確對待對一些偏倚的實驗數據，去偽存真。

任何事物都需要一分為二地辯證看待，將循證醫學引入到臨床教學中，我們也要看到它的局限性。循證醫學所獲得的最可靠的證據多是隨機、雙盲、大樣本的研究結果，對具體病例的個體變異必然忽視，若是盲目信從和崇拜循證醫學，那么診斷和治療同樣可能出現偏差。作為一名優秀的臨床醫師，在掌握EBM理念的同時，應該具備豐富的臨床經驗，能依據現有最好的科學依據指導臨床實踐，二者缺一不可。另外在臨床教學中，也要注意與傳統的教學方法相結合，不應排斥或摒棄其它的教學方法，辯證看待循證醫學和經驗醫學之間關系。

21世紀的臨床醫學將是循證醫學的時代。在普外科臨床實踐中引入循證醫學的理念，將有助于激發學生學習的內在興趣，提高學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，使學生從現成知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動參與者。這對于培養創新型、研究型醫學人才，適應醫學模式的轉變具有重要的實踐價值。

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【關鍵詞】

循證醫學;呼吸內科;臨床教學

長期以來,臨床教學尤其是實習帶教過程,是一種基于經驗的教學模式。醫師根據個人的經驗和技能指導實習學生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個人判斷的傾向。由于醫學是實踐性很強的學科,每個患者都是一個有機整體,由教科書中的介紹到具體患者時,情況千差萬別,傳統的教學方法顯然已不能適應現代教學的要求。而近年來循證醫學的興起,循證理念的深入,為臨床教學提供了新的思路。

1 循證理念與臨床教學

循證醫學(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世紀70年代由英國流行病學家、內科醫生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據的醫學”。世界著名臨床流行病學家David Sackett教授將EBM定義為通過系統研究,自覺、明確和審慎地應用目前的最佳證據,結合各個臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據,來確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過程中,將個人的臨床經驗與現有的臨床科學證據結合起來進行綜合考慮,為每個患者做出最佳診治決策。

作為教學醫院,臨床醫務人員既是醫師又是兼職的臨床教師,肩負著培養合格醫務工作者的任務。而在傳統醫學教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學中引入并實施EBM,其目的重在能力培養,教會醫學生如何去學習,激發醫學生的內在學習興趣,培養他們科學、良好的學習觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM教育情況

國外EBM教育已開展多年,很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。我國則由四川大學率先開設EBM課程,在此之后一些院校才陸續將EBM納入本科生和研究生課程。

在循證醫學出現早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫學的長期發展過程與循證醫學對立起來。其實不然,循證醫學是對傳統醫學的完美補充,并不是要取代臨床技能和經驗。循證醫學始于20世紀90年代,在我國起步較晚,而現今擔任臨床帶教的教師大多沒有系統學習過EBM,教師自身EBM知識欠缺,缺乏足夠的檢索、評估和利用證據的能力,對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據報道,全世界每年大約有200多萬篇醫學在2萬多種醫學期刊上。為了使臨床醫生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來進行分析、提煉、評價,并得到可靠真實的科學結論,為臨床決策服務,這需熟悉掌握EBM的方法[3]。

3 呼吸內科教學中EBM的實施

循證臨床實踐具體方法為五個方面的內容[4]:一、針對具體的患者提出臨床實踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學依據;三、嚴格評價證據的真實性和可行性;四將評價結果用于臨床實踐;五、對進行的臨床實踐做出后效評價。

3.1 加強對臨床帶教醫師的培訓

帶教醫師自身的培訓是先決條件,要求帶教醫師首先應強化應用EBM必備的基本技能,醫師要不斷的通過加強自身的業務學習、參加相關的學習班、外出進修等方法實現知識體系的不斷完善和發展,獲取最新、論證強度最高的證據,將EBM的核心思想貫穿于整個臨床實習教學的過程。

3.2 循證醫學在呼吸內科帶教中運用

帶教醫師要使醫學生了解經驗醫學和EBM的區別,在平時帶教、查房的講解過程時要反復強調和鞏固,讓醫學生能夠從思想上認識經驗醫學的缺陷和應用EBM的必要性。帶教醫師在教學講解的過程中應以患者為中心,把疾病與患者有機地聯系起來,圍繞疾病的產生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進行講解,幫助醫學生深刻理解各種呼吸系統常見病、多發病的發病機制和病理生理學改變,起到知識的強化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。

3.3教學內容及時更新

醫學知識的更新是極快的,而傳統醫學教育則存在更新速度慢的特點,教科書常因編寫、印刷、出版和發行歷時太長不利于新信息的傳播。傳統教育下的醫學生畢業后適應不了快速的知識更新, 在課堂中學到的知識和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創新意識方面,存在思維不夠活躍,自學能力、研究能力和創造能力不足等弱點。指導醫學生利用現代信息技術手段和方法不斷進行知識的更新,有助于鍛煉醫學生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質的提高。

3.4 教學方法的不斷改進

EBM提倡的批判性思維和科學的方法論,正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫師指導醫學生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯網和專業的文獻數據庫等。帶教醫師要逐步教會醫學生如何應用主題詞、關鍵詞等方法使用網絡數據庫資源查閱文獻,并指導他們從檢索得到的文獻中提取所需的知識,以患者為中心,結合課本和文獻,找出高價值的證據,展開討論,解決問題。

因此,在呼吸內科臨床實習的教育過程中貫徹EBM的核心思想,讓醫學生從一開始接觸臨床即引起對EBM的重視。讓醫學生學會注重證據,能夠主動獲取最新的資料、信息和科學研究成果。使他們從被動的知識獲取者轉變為主動的、積極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫學教育模式,才能促使醫學生樹立正確的學習觀念,把傳統的終結性教育轉變為終身教育,培養學生主動學習和解決問題的能力,從而推動醫學的發展。

參 考 文 獻

[1] 王家良.循證醫學.北京:人民衛生出版社,2005:192-205.

[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.

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關鍵詞：循證醫學；合理用藥；臨床藥學

在臨床上不合理用藥不僅造成藥品資源浪費，而且也是造成藥品不良反應的重要原因，所以如何合理用藥一直是人們關注的熱點。隨著醫學的快速發展，大量的新藥不斷開發和問世，制劑不斷翻新和改進，給臨床醫師提供有力幫助的同時也使醫師用藥的選擇范圍不斷擴大和更加復雜，使醫師在面對大量的藥物信息時往往難以對用藥方案及時做出正確的選擇和判斷，因此如何更好的解決合理用藥的問題已迫在眉睫。近年來，循證醫學的發展為解決這一問題提供了新的思路：循證醫學強調臨床醫師在進行臨床診治決策時，將經驗和最新的科研成果及證據有機地結合起來，同時要求患者積極參與決策，以期達到最佳的臨床效果?。因此，循證醫學的理論體系對指導臨床合理用藥很有意義。

1循證醫學的定義

循證醫學意為遵循和追求證據的醫學。國際著名臨床流行病學家DavidSacker教授在2000年再次定義循證醫學為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據。同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年的臨床經驗，考慮患者的權利、價值和愿望，將三者完美地結合以制定出對患者的治療措施。從這個定義中可以看出：在臨床實踐中，應盡量以客觀的科學依據為證據制定患者的診治決策，但并不摒棄醫生的個人經驗，而主張證據和個人經驗有機結合，同時更加強調尊重患者的選擇和意愿。不僅要關心近期療效，更要關注遠期效果；不僅要考慮治療作用，更要考慮副作用以及經濟和社會價值等多種因素，選擇最佳方案，使治療效果滿意。

2合理用藥的現狀和原則

藥物是診斷、預防和治療人類疾患，促進身體健康必不可少的衛生資源，藥物無疑是臨床醫師治療疾病的最主要的武器。但是，藥物也是一把雙刃劍，若不合理使用，也可以引起嚴重的不良后果：不僅會降低藥物治療效果，貽誤病情．而且會增加藥品不良反應的發生，還會增加患者的經濟負擔，浪費有限的醫藥衛生資源]。當今社會，不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要殺手，據世界衛生組織報告顯示：全球患者中1／3的死因為不合理用藥，而不是疾病本身；據美國1994年統計，在住院患者中后果嚴重的不良反應發生率為6．7％，估計每年有221．6萬例，并致10．6萬例死亡，致死率O．32％，列為心臟病、癌癥、肺病、卒中之后主要死因的第5位J。在我國，不合理用藥的現象亦相當突出，不合理用藥占用藥者的11％～26％，全國每年5000多萬住院患者中至少250萬患者是與藥物不良反應有關，死亡19萬例。現有180萬聾啞兒童中，有60％以上是由于不合理用藥所致_6j。國家食品藥品監督管理局藥品評價中心曾在北京、武漢、重慶、廣州等地26家醫院對兒童水樣腹瀉的藥物治療情況進行了調查，結果發現用藥合理的僅占5．4％；對肺炎的藥物治療，處理適當的僅占12．3％J。其中，用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，我國呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治療肺部感染的主要藥物抗生素應用合理的不到50％。由此可見，如何減少不合理用藥及相應不良反應的發生，使用安全有效的藥品，避免藥品資源的浪費，是目前臨床用藥亟待解決的問題。當前，合理用藥的原則為遵循安全性最小風險，最大效益；有效性達到藥理效應；經濟性盡可能降低治療成本，取得較高的治療效果；適當性用適當的藥品，以適當劑量，在適當時間，經適當途徑，給適當患者用適當療程達到最好的治療目標。簡而言之，臨床合理用藥要達到利大于弊，價有所值。

3循證醫學與合理用藥的關系

在當前醫藥快速發展的條件下，面對嚴重的不合理用藥現狀，將循證醫學的思想應用于臨床實踐中，運用高質量的循證藥物評價結果制作臨床合理用藥指南，對有效提高臨床合理用藥水平具有積極的指導意義。循證醫學對臨床用藥的指導作用有J：①臨床醫師及藥師應注重基礎研究的成果；②臨床藥師應深入臨床參與治療；③臨床藥師應為臨床設計合理的個體化給藥方案；④臨床藥師應重視藥物經濟學的應用；⑤應注意收集醫藥理論的新證據。

3．1注重基礎研究成果，運用高質量證據確定最佳治療方案循證醫學要求醫學實踐立足于高質量的證據，高質量的證據離不開基礎研究。沒有基礎醫學的探索性研究，就不會有臨床醫學的發展，臨床試驗是基礎研究走向臨床應用的必然階段，基礎研究的成果不應用于臨床就失去了它的意義。遵循證據是循證醫學的本質所在，因而臨床醫師和藥師必需注重醫學和藥物的基礎研究成果，在充分尊重證據的同時客觀地評價藥物的療效、相互作用和不良反應，又考慮到患者的個體性和實用性以確定最佳的藥物治療方案_9]。循證合理用藥就是要求臨床藥師必須清楚各種藥療方法是否有證據，以及證據的力度如何，從而運用高質量的循證藥物評價結果指導臨床合理用藥，這是循證合理用藥的精髓所在|8。當前，Cochr''''ate系統評價(Cochr'''',meSystematicReviews，CSRs)是在全世界廣泛收集臨床證據，綜合評價藥物的有效性、安全性，并不斷更新，其結果被公認為藥物臨床評價的最佳證據。采用CSRs結果對提高合理用藥水平很有效，例如自19941997年間，加拿大英屬哥倫比亞省為保證合理用藥．通過收集藥品的隨機對照試驗制作系統評價，給該省的醫師和藥師提供臨床用藥的最佳方案，迄今，通過實施以上計劃，已有效控制了不合理用藥，提高了用藥水平6J。

3．2應用循證醫學思想，科學評價藥物療效20世紀8O年代以前，評價藥物的治療效果多以經驗和推論為基礎．即根據某一藥物對某些臨床指標的作用(通常不包括預后指標)，如癥狀、血壓、血流動力學、血液生化指標等來推論藥物對疾病的治療作用。進行這種有關藥物的臨床研究僅需一個或少數幾個中心，入選十至幾百名患者，在數周、數月內即可完成。此類臨床觀察的研究往往缺乏嚴格的科研設計，其結論多帶有一些偏倚，臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料和理論知識為依據，結合經驗參與臨床藥物治療，這是建立在非系統觀察的臨床經驗基礎上的。而在循證醫學模式下，對藥物進行科學評價時，多采用以預后指標為終點的多中心、大規模、前瞻性的隨機對照實驗，且盡可能廣泛收集有效臨床研究資料進行系統評價，更加強調高質量的臨床證據，從而使結論更加全面可靠。大量試驗結果表明，選用臨床指標評價藥物并不能平行反映它們對患者預后的影響，有時對臨床指標有顯著治療作用的藥物反而增加了患者的病死率。例如心血管藥物的人體隨機對照試驗證實，用利多卡因治療伴有嚴重的室性心律失常的心肌梗死患者，雖可減少或控制心律失常，但增加心肌梗死患者的猝死率，而B受體阻斷劑在理論上糾正室性心律失常的作用不及利多卡因，實際上卻能顯著的降低心肌梗死的病死率和再生率，在心肌梗死的二級預防中具有極為重要的作用。再如硝苯地平，經臨床觀察能有效降低血壓，又無明顯的肝腎毒性，大多數患者也能耐受，曾被認為是一種安全、有效、經濟的降壓良藥，從而被廣泛應用于臨床。但是經循證醫學的多中心、大規模的隨機對照試驗表明，盡管硝苯地平能有效地降壓，但有可能促使心肌缺血事件的發生，增加心肌梗死和死亡的危險，而且隨著用藥劑量的增大，此危險就越大，因而一種廣泛應用了的藥物最終被發現有安全問題。由于人力、財力等諸多條件的限制，臨床試驗不可能使樣本量足夠大，也不可能都是多中心的，因此結論可能出現偏倚甚至得出相反的結論。借助于循證醫學的系統評價可解決這一問題，例如：單個小樣本臨床試驗結果顯示，阿司匹林可預防男性腦血管疾病，對女性無效；而1994年發表的系統評價包括了145個隨機對照試驗共70000例患者，證實了阿司匹林對男女腦血管疾病都有預防作用。循證醫學評價一種藥物的療效是以滿意的終點為評價目標，即評價藥物對患者的遠期影響及對患者病死率的影響。采用循證醫學模式進行藥物應用評價研究，可為臨床提供準確的藥物信息，不僅能提高合理用藥水平，還能規范醫院藥品管理，建立基本用藥目錄，完善新增和淘汰藥品制度，使醫生在選擇藥物的問題上本著科學的態度，堅持對癥給藥，有證可循，以保證臨床用藥合理安全有效。

3．3應用循證醫學思想，科學評價藥物經濟性隨著醫療衛生保健體制的發展和完善，藥物經濟學已把用藥的經濟性、有效性、安全性列為同等重要的地位，這不僅可以避免藥品資源浪費，節約衛生資源，而且更有利于合理用藥，減少藥物不良反應和藥源性疾病，以及減輕患者的經濟負擔等。當前世界各國均面臨衛生資源絕對不足與衛生需求不斷提高的巨大矛盾，而在我國衛生資源浪費和低效率使用驚人，國家衛生總費用超過社會經濟的承受力，因此用較少的錢提供較好的醫疔服務，使患者獲得最佳治療效果的問題13漸突出。我國進行藥物經濟學方面的研究較多，但多以回顧性研究為主，真正采用前瞻性的隨機對照試驗研究較少，所以藥物經濟學研究應遵循循證醫學原則。循證醫學要求臨床治療應考慮成本一效果關系，用藥物經濟學的方法制定出合理的成本。效果處方，為臨床合理用藥和治療決策科學化提供依據，使每個患者得到最佳的治療效果和最小的經濟負擔。例如，應用血管緊張素轉化酶抑制劑治療慢性充血性心力衰竭療效肯定，但需支付較高的藥費，事實上該法既可減少反復住院，又可減少總病死率，結果還是節省了經濟開支且大大延長了患者的存活期和提高了生活質量u。華西醫院在治療急性腦卒中的過程中，根據Cochrane圖書館已有的系統評價資料，對患者采用了與新藥效果一樣且已經被證明質優價廉的老藥(如阿司匹林)，在提高醫療效果的前提下大幅度節約了患者治療花費。所以在循證醫學原則下，合理用藥方案的制定決不能依據表面的、簡單的指標或近期療效就作結論，應在藥物經濟學研究中廣泛收集資料，建立合理的評價指南，進行方法學評價，篩選出最有效的證據以證明結論的準確性。在藥物經濟學研究中應該有正確的立場和角度全面評價所研究藥物的成本和效益。

3．4循證醫學指導合理用藥實踐的方法循證醫學指導臨床藥學實踐就是臨床藥師搜集、評價科研證據(文獻)，評估其在治療方案中的作用，并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。具體的步驟為：第一，提出與藥物治療方案有關的問題，一個理想的問題應包括4個要素：患者或人群、干預措施或暴露因素、結局、對比。揶。第二，圍繞提出的問題去尋找證據，這一步為循證醫學實踐獲取最佳證據奠定了堅實的基礎。第三，采用臨床流行病學的質量評價標準對得到的證據的真實性、可靠性和實用性進行評價，隨后得出結論，對肯定的最佳證據推薦臨床應用，對有害的建議停止臨床應用，對無證據的建議進一步研究。最后，是要不斷更新證據，與時俱進l2J。在循證醫學實踐中應注意循證醫學是遵循證據的醫學，但也絕不是簡單的文獻檢索和生硬的臨床指導。針對臨床上某一具體問題，應廣泛地尋求相關證據，然后結合具體的問題以對臨床實踐作出正確的指導。

篇9

【關鍵詞】 循證醫學思維；高職高專醫學生；臨床教學模式

循證醫學（evidence-based medicine， EBM）， 是指有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據制定有關的診療決策方案。在醫學實踐從經驗走向循證的過程中， 循證醫學成為目前醫療領域中最炙手可熱的話題， 探索適合的教學模式引導高職高專臨床醫學生循證醫學思想能力的培養， 掌握醫學實踐所需求的基本技能， 以便能更好的適應未來崗位需求。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本校2012級臨床醫學專業學生共計212例， 將入選學生隨機分為循征醫學教學試驗組（EBM組）和傳統教學對照組， 每組106例， 均使用人民衛生出版社第6版高職高專教材《內科學》及《診斷學》， 兩組學生間入學成績及年齡、性別、教學課程學時、課間實訓比例、主講教師及見習教師等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 對照組 針對該組采用傳統教學方法進行授課， 嚴格按照教學大綱要求， 主要由教師引導講解， 并圍繞典型病例進行分析， 引導學生進行臨床診療活動。

1. 2. 2 EBM組 完全以學生為中心展開教學活動， 每10分成一組， 在實訓見習期間， 利用臨床所收集的病案庫資料進行典型病例或模擬病例的病史采集、檢體， 歸納討論陽性結果， 并提出進一步輔助檢查， 在教學活動中引導培養學生的循證醫學思維。

1. 2. 2. 1 EBM組教學方法 聘請教學專家教授循證醫學的含義、如何應用網絡查詢技術、中英文文獻的查詢對照方法等基本知識和技能。以實際臨床醫學問題為案例， 進行現場演示、評估分析、討論及歸納。并結合教學大綱及教學進程， 引出醫學問題， 制定討論概要， 模擬醫院提供醫療案例演示場所， 系部提供中文CNKI檢索系統， 并進行聯機文獻分析與檢索， 由學生主動圍繞問題進行相關文獻查閱及搜尋臨床研究相關證據， 各小組間針對各研究依據進行進一步討論集中， 并由教師組織進行結果的歸納、引導得出正確結論。

1. 2. 2. 2 EBM教學方法評估 采用考核理論知識和臨床技能評價教學效果， 理論考核采用考教分離， 測試內容來自內科教研室題庫， 臨床基本技能的考核均采用標準化多站式考核進行， 圍繞標準化患者（standardized patient）展開病史采集、病歷書寫、查閱英文資料、病例分析及臨床思維能力等。

1. 3 觀察指標 通過不記名問卷調查， 反饋學生對循證醫學思維教學方法的認識和評價。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料用率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組學生病例分析能力及書寫病歷能力比較 針對EBM組和對照組分別進行以下四項內容的測試， 每項滿分為10分， 各組測試成績平均值見表1。

2. 2 兩組學生期末理論測試成績比較 EBM組和對照組理論考試部分包括以下三部分內容， 其中選擇題部分是60分， 病例分析20分， 問答題20分， 兩組考試成績平均分見表2。

2. 3 教師評價 EBM組學生比較能夠活學活用， 對知識能夠主動擴展各知識點， 有效應用典型案例進行分析、診斷和處理臨床問題能力強于對照組。

2. 4 學生評價 94%的EBM組學生認為循證醫學教學法拓寬了學習視野， 提高了臨床綜合思維能力， 提高了學習興趣， 增加了自主學習的習慣， 理論與實踐技能有機結合， 學生滿意度較高。

3 討論

3. 1 傳統醫學教學模式的弊端 傳統醫學教學模式更加拘泥于教材和大綱系統知識的掌握， 往往以教師授課為主導， 不能充分發揮學生學習的主動性， 學生缺少創造性實踐活動的空間， 面對臨床問題的解決方式則更依賴于授課教師提供的經驗和信息或按照教科書上提供的解決方案， 這種被動的灌輸式教學方法雖然簡便， 但存在教授知識的局限性， 也不能更充分發揮學生學習的主觀能動性。

3. 2 循證醫學教育的影響 隨著醫學科學的迅速發展， 日新月異的醫學研究成果及信息進展不斷涌現， 教師的教學不能單純講授專業知識要點， 更要啟發引導學生的自我學習能力[1]， 按照EBM思想教育要求， 鼓勵學生發現問題、提出問題、解決問題， 積極吸收運用專業領域的新知識、新成果， 變被動學習為主動探索， 才能真正達到臨床教學目的。

3. 3 高職高專醫學生循證醫學思維模式的培養 循證醫學是臨床發展的必然趨勢， 在醫學教育中引入循證醫學的理念是醫學教育發展的必然要求[2]， 高職高專醫學生作為未來的基層臨床醫務工作者， 應該學習掌握循證醫學的思想， 掌握循證醫學實踐需要的基本技能；在教學中將循證醫學模式有機的融入課堂教學中， 使學生在學習中潛移默化的自覺遵守循證醫學的基本原則， 最大限度減少臨床工作的失誤， 以滿足未來基層醫療崗位的需求。

綜上所述， 在教學中引進循證醫學思想， 深受學生的歡迎， 也取得了良好的效果， 雖然教學過程中還存在教學資源不足等問題， 但值得在今后的臨床教學中進一步完善推廣應用。

參考文獻

[1] 肖煒明， 馮凱文， 朱虹.用循證醫學的理念指導內科學教學.醫學教育探索， 2006， 5（9）：858-859.

篇10

摘要：目的：將循環理論的方法應用在外科醫生實習中，探討該方法是否可行及其效果分析。方法：隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫生實習的本科學生24例，分為兩組。分別采用l對照l和 em對照l教學，由帶教老師帶教教學法帶教。結果：觀察組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與對照組學生比較有顯著性差異（p<0.05），而對于其他調查內容，觀察組的良好率也明顯高于對照組，兩組比較有顯著性差異。結論：通過培訓，外科醫生的治療觀念發生了較大轉變，開始對長期以來單純依據個人經驗、病理生理機制指導治療產生的疑問，更加重視外科研究的證據，且逐漸由傳統的經驗醫學模式轉向現代循證醫學模式。

關鍵詞：循證醫學；外科；實習；教學

         收稿日期:2010-11-16

         作者簡介：戰海艷,牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院，主管護師。曹麗梅，張煒婷，牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院。（牡丹江/157011）

         由于傳統的醫學教育模式即以授課為基礎的學習（lecture對照觀察sed le觀察ring，l對照l）存在明顯的局限性，而誕生于上世紀90年代的循證醫學（evidence- 對照觀察sed medicine，e對照m）比較理想地詮釋了現代外科醫學教育的精髓，循證醫學是在個體病例外科判斷中，以保持一致性、公開性且又不失妥當性的情況下，適當運用當今最好的科學根據的一種手段[1]。循證醫學如何在教學醫院順利而有效地應用，以提高外科醫生的循證醫學水平，是循證醫學教育研究的一個重點、難點問題。引入循證醫學教學法（e對照ml）代表當今世界上最先進的外科醫學教育模式和發展方向，盡快引入并應用這一全新醫學模式于泌尿外科教學中已成為當務之急。本科在外科實習教學中引入e對照ml，并與l對照l 的單向教學方法進行比較，現將結果報道如下。

        1  外科資料

        1.1 一般資料 

         隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫生實習的本科學生24例，分為兩組，實驗組（觀察組）12例，其中男6例，女6例；對照組（對照組）12例，其中男7例，女5例；兩組一般情況無顯著性差異， 具有可比性（p>0.05）。

        1.2方法  

         教師先熟悉教學大綱，在此基礎上突出重點，包括典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、教師集體備課及試講，反復探討教學方案。根據學生現有知識，有層次地安排教學時間及精心安排討論內容。對照組采用l對照l，由帶教老師帶教、歸納總結。觀察組采用em對照l教學法帶教，科學地解決外科問題。（1）分析病人的病史、體征、檢查結果， 提出有關疾病的病因、診斷、治療、預后等需要解決的問題。（2）利用圖書館資料和互聯網絡收集有關的最新證據。（3）評價文獻的準確性和外科價值，提出解決問題的方案。（4）教師進行點評和小結，最后提出最佳治療方案的建議[2]。

        1.3評價指標  

         實習結束后出課考試成績：基礎知識65%，病歷分析35%；均采用同一套試題，在同一時間地點閉卷形式考核，并發放不記名問卷調查表，自我評價外科實習效果，各調查項目按（優、良、中、差）4 級評分。

        2  結果

        2.1教學效果  

         觀察組學生比對照組學生對外科實習內容表現出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網查閱資料，積極討論，分工合作，學習氣氛熱烈。兩組考試成績比較，總分及病歷分析觀察組明顯高于對照組（p<0.05），而基礎知識兩組比較無顯著性差異（p>0.05）。見表1。

.        

        2.2問卷調查結果 

          觀察組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與對照組學生比較有顯著性差異（p<0.05），而對于其他調查內容，觀察組的良好率也明顯高于對照組，兩組比較有顯著性差異。見表2：

        表2  兩組實習生問卷調查良好率的比較 

      3  討論

        循證醫學（e對照m）即遵循科學依據的醫學，由加拿大流行病學家d觀察vid s觀察ckett教授等創立，于1982年在mcm觀察ster大學，率先對住院醫師進行的以病人問題為中心的自學課程培訓，為當今e對照m基本思想和方法的雛形，1997年對e對照m完整地定義為：明智、慎重、準確地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合外科醫師個人的專業技能和外科經驗，并考慮病人的價值和愿望, 制定出每個病人的最佳治療方案[3]。突出表現為以下的特點和優勢：（1）e對照m的核心內容是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據，即強調最大限度使用現有豐富的醫學資源，要求醫務人員應不斷學習、不斷更新醫學知識。（2）e對照m要求醫療決策應將最好研究證據與外科醫師的專業技能與外科經驗緊密結合，使醫療決策既不受現有醫學理論和診療手段的約束，又不單純依靠個人的專業技能和外科經驗。（3）e對照m要求尊重病人的價值與愿望，體現了當今以人為本的時代潮流和生物—心理—社會醫學模式。（4）e對照m追求制定每個病人的最佳治療方案，既反映了外科醫學的最高目標，又對醫務人員提出更高的責任要求。

         通過引入e對照m教學法在泌尿外科外科實習教學中的應用認識到em對照l教學模式不影響學生對基礎知識、知識要點和難點的掌握,并增加學生學習的動力、興趣和解決實際問題的能力，有助于系統牢固的掌握醫學知識，培養外科思維， 為從學生到合格醫生的轉化奠定基礎。em對照是現代外科醫學教育發展的必然趨勢。一旦建立起em對照的泌尿外科教學模式，必將極大地改進我國泌尿外科醫學人才的培養模式，為我國培養一大批刻苦鉆研、開拓進取、勇于創新、技術精湛的泌尿外科人才， 極大地促進我國泌尿外科學發展。

         循證醫學不是對傳統醫學的徹底否認, 而是對傳統醫學的進一步豐富與發展[3]。與傳統醫學一樣, 扎實的理論基礎、敏捷的臨床思路、熟練的操作技巧同樣是循證醫學臨床實踐的基礎。作為一種新興的方法學, 它為我們提供的是一種重證據的科學思維方法。中醫外科學臨床教學中應用循證醫學的方法, 必將對教學的發展起到積極的促進作用。學生只有經過循證醫學思維模式的學習, 才能在今后的臨床實踐、醫學科研中不斷地發現新問題, 運用最有效地方法解決問題。作為一種新的教學方法, 在使用過程中還需不斷完善, 并積極探索能改善學生學習能力和教師教學水平地新方法, 培養創新型醫學人才的新模式，保證外科醫學在醫療、科研、管理決策中始終運用最佳、最新證據，使e對照m的教學與實踐始終處于最佳位置[4]。 

        參考文獻：

        [1]胡虹,趙文龍,鐘萍,等．從scie版收錄的系統評價看循證醫學的發展[j].中華醫學圖書情報雜志,2007,(16)5:27．

        [2] de sio m, 觀察utorino r, di lorenzo g, et 觀察l.medic觀察l expulsivetre觀察tment of dist觀察l - ureter觀察l stones using t觀察msulosin:觀察single- center experience.endourol, 2006, 20(1) :12-16.