醫療保障制度的內容范文

導語：如何才能寫好一篇醫療保障制度的內容，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1．醫療保障制度整合與體系完善的實踐探索。

國內關于醫療保障制度整合與體系完善的實踐模式及其政策價值的分析和總結，有助于把握醫療保障制度整合與體系完善的基本目標定位。主要實踐模式：“一板塊模式”即新農合、城鎮居民與企業職工基本醫療保險制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農合與城鎮居民基本醫療保險制度統一，城鎮機關、事業、企業職工基本醫療保險制度統一的太倉模式；“三板塊模式”即參保對象覆蓋企業、機關事業與靈活就業人員的城鎮職工基本醫療保險，城鄉居民基本醫療保險，非城鎮戶籍人員綜合醫療保險的成都模式。

2．醫療保障制度整合與體系完善的基本目標。

醫療保障制度整合與體系完善的基本目標選擇，決定和影響醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫療保障制度整合與體系完善的基本目標包括近期目標、中期目標和最終目標。近期目標：解決新型農村合作醫療制度重復參保問題，城鄉居民醫療保障制度整合，機關事業單位公費醫療制度改革，建立醫療衛生服務體系。中期目標：城鎮機關企事業職工醫療保障制度整合，城鄉居民與城鎮職工醫療保障制度的銜接，建立重大疾病保險制度。最終目標：建立城鄉居民醫療保障制度，城鎮職工醫療保障制度，重大疾病保險制度，醫療衛生服務體系。

3．醫療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫療保障制度整合與體系完善基本目標的實現，并對醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動性、可持續、分步推進與一步到位相結合等原則。

二、醫療保障制度整合與體系完善的基本路徑

1．醫療保障制度內容體系的完善。

醫療保障制度內容體系的完善是實現整個醫療保障制度體系完善的基礎，建立和發展醫療保障制度中的缺失性項目，是實現醫療保障制度內容體系完善的重點。內容體系完善的主要途徑：建立重大疾病保險制度，建立和發展醫療衛生服務體系。

2．醫療保障制度結構體系的整合。

醫療保障制度結構體系的整合是實現整個醫療保障制度體系完善的核心。制度整合的基本路徑：首先，城鄉居民醫療保障制度整合。新型農村合作醫療制度的規范化，將部分失地農民納入新型農村合作醫療制度，城鄉居民醫療保障制度的統一。其次，城鎮醫療保障制度整合。推進機關事業單位與企業職工醫療保障制度整合，實現城鎮職工醫療保障制度與居民醫療保障制度的銜接。再次，城鄉醫療保障制度的銜接。城鄉居民醫療保障制度與職工醫療保障制度的銜接。

3．醫療保障制度層次體系的完善。

醫療保障制度層次體系的完善是整個醫療保障制度體系完善的關鍵，醫療保障制度層次體系的完善既包括醫療保障制度中政府、單位與個人的責權關系的協調，也包括醫療保障制度的多層次性，還包括醫療保障待遇調整機制的建立。制度主體責任的協調：醫療保障制度中國家、單位與個人責任的協調，重大疾病保險制度的政策性與商業化結合。多層次的醫療保障制度：建立統一的城鄉居民醫療保障制度，多層次的職工醫療保障制度，多層次的重大疾病保險制度，多層次的醫療衛生服務體系。醫療保障待遇調整機制：建立醫療保障待遇動態調整機制，提高城鄉居民醫療保障制度待遇水平。

三、醫療保障制度整合與體系完善的配套措施

1．醫療保障制度整合與體系完善的法律機制。

醫療保障制度整合與體系完善必須通過相關立法加以推進和確定。核心立法是依據《社會保險法》制定和實施《醫療保險制度條例》、《重大疾病保險制度條例》和《醫療衛生服務條例》?！夺t療保險制度條例》：準確定位醫療保險制度的基本功能、體系框架、制度關系、主體責任、資格條件、標準調整及管理機制?！吨卮蠹膊”ｋU制度條例》：準確定位重大疾病保險制度的基本功能、體系框架、制度關系、主體責任、資格條件、標準調整及管理機制。《醫療衛生服務條例》：規定醫療服務的基本功能、體系框架、制度關系、主體責任、服務方式、服務標準、政策支持體系及管理機制。

2．醫療保障制度整合與體系完善的財政機制。

醫療保障制度整合與體系完善需要相應的財政機制支撐，財政機制既包括財政用于醫療保障制度的支出穩步增長，也包括醫療保障制度中財政責任的均衡化。財政支出穩步增長的主要用途：醫療保障制度中的政府責任，醫療服務體系建設。財政責任的均衡化：醫療保障制度中央財政責任的具體化，醫療保障制度中中央財政責任的區域均衡化，醫療保障制度中中央和地方財政責任的合理化。

3．醫療保障制度整合與體系完善的管理機制。

篇2

關鍵詞：醫療保障；統籌發展；銜接機制；籌資機制

中圖分類號：C913.7 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）20-0052-02

“十二五”時期，是全面建成小康社會的關鍵時期，是深化改革開放、加快轉變經濟發展方式的攻堅時期。但長期以來，我國的社會保障制度尤其是醫療保障制度，呈現出嵌入二元經濟社會結構的制度特征。因此，從黨的十“統籌推進城鄉社會保障體系建設”的要求出發，建立健全我國的醫療保障制度，讓全體社會成員同享政治、經濟和文化的發展成果，并與經濟社會同步發展的意義十分重大。隨著我國醫療保障制度的改革和發展，理論界和政策研究者對其給予密切的關注，尤其在醫療保障制度的統籌發展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根據現有的文獻資料對當前學術界的研究動態做一個盤點、梳理以及總結，以期促進對城鄉醫療保障制度統籌發展研究的進一步深化。

一、理論研究

1.研究現狀

城鄉醫療保障統籌體系的建設，既是一項長期的戰略規劃又是一項復雜的系統工程，內容極為豐富，牽涉面也比較廣。目前學界對于建立統籌城鄉的醫療保障制度的必要性和面臨的障礙方面，已經基本形成共識；而對于如何具體運作等問題，不少地區也已經進行了積極的探索，但學者們的觀點還有不小的分歧，理論研究還處于初探階段。此外，對于政府責任、銜接時機、資金籌集、運營機制、管理體制等這些關鍵問題，目前大多只是解釋清楚了概念，而并沒有對內在機理進行闡述。沒有對內在機理的深挖，則相關的建議就難說具有科學性，更難以將其作為政策選擇的依據。需要指出的是，學者們還就模式和路徑進行了探討，如“醫療保險券”模式、漸進式三層次醫療保險體系及其三步走戰略等，這些都為具體的實踐提供了很好的思路，但涉及操作層面的研究則明顯不足[1]。

2.銜接機制

在“制度―行為―績效”的分析框架下研究城鄉醫療保障制度的統籌銜接機制，可以發現：城鄉醫療保障制度嵌入二元經濟社會結構的制度特征、城鄉居民基于經濟聯結和社會資本的行為選擇，需要城鄉醫療保障制度在籌資、管理、支付、服務和環境方面的統籌銜接和路徑設計，以構建國民健康責任分擔、健康管理參與和健康受益平等的績效治理體系[2]。

3.籌資機制

城鄉醫療保障制度的統籌發展，需要建立合理穩定的籌資機制和科學有效的償付機制，以達到籌資公平、受益均等和健康平等的目標。然而，目前我國城鄉醫療保障制度面臨著籌資方式較單一、籌資結構不合理、籌資來源非持續、籌資水平缺乏動態增長等籌資風險，不符合籌資機制合作信任、公平分擔、穩定持續的內在要求，迫切需要建立“多方籌資、合理分攤、財政補貼、動態增長”的籌資機制[3]。

二、實踐探索

1.采取不同調研方法

在醫療保障統籌發展的實踐探索過程中，各地因地制宜，采取了不同的調研方法：一是通過訪談方式了解當地城鄉統籌的醫療保障政策和運行狀況；二是通過對各個地區的城鄉參保居民進行問卷調查，進而考察參保居民對現有醫療保險的滿意度以及參與整合城鄉居民醫療保障制度的意愿[4]。

2.著重實地調查分析

首先，成都的經驗是：建立和當地經濟與社會發展相適應的制度，積極的財政投入，醫保管理系統化，打破城鄉二元結構、縮小醫療待遇差距[5]。

其次，從西安實地調研來看，醫療保障逐步覆蓋城鄉，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度運行漸趨平穩。然而，由于人群特征的不同，城鎮職工、城鎮居民和農民的健康狀況和醫療需求具有了差異性，進而對醫療保障制度的利益訴求各異，造成三項制度競爭日益凸顯。這就需要從償付機制著手，設計符合人群利益訴求的償付平臺，構建“公平、正義、共享”的受益平衡機制，統籌整合城鄉醫療保障制度[6]。

最后，江蘇省太倉市早在2007年就打破城鄉戶籍限制，將城鎮和農村居民統一納入居民醫療保險，在統籌城鄉醫療保障體系的道路上邁出重要一步。需要指出的是，太倉市之所以能夠建立統籌城鄉的醫療保障體系，是與其具有較高的經濟發展水平分不開的。因此，太倉模式對于那些經濟發展水平較高的地區具有更大的借鑒意義。此外，盡管太倉市的醫療保障體系解決了城鄉一體化的問題，但單獨為失地農民建立醫療保險的做法仍是值得商榷。與其單獨為某個群體開辟新制度，不如將其整合納入現有制度[7]。

3.發現與結論

通過實地調研城鄉居民對醫療保險的滿意度、對醫療保障制度整合的態度及制度整合后的運行情況后，分析發現：第一，城鄉醫療保障制度統籌發展呈現出以下規律：制度的統籌發展與當地的經濟和社會發展相適應，尤其與城市化進程密切相關；當地政府的理念創新與積極的財政投入是制度統籌發展的需求動力與保障；參保居民的支持是制度統籌的群眾基礎；統一醫療保障經辦管理以及理順行政管理體制，確保了制度統籌發展的順利推進。第二，城鄉醫療保障制度整合產生了以下影響：消除了參保居民在這方面的身份差異，實現了城鄉居民公平享有醫療保障的權利；醫療保障的相關管理體制得以理順；醫療保險基金運行更加穩?。淮龠M了勞動力合理流動。第三，城鄉醫療保障制度整合應注意以下問題：制度的整合不能使任何群體的利益受損；群眾的繳費意愿也是需要考慮的一項因素[8]。

三、經驗借鑒

盡管我國醫療保障制度的改革已經進行了多年，各項制度的建設也取得了很大的進步，但總體上還沒有達到預期的目標，進一步深化改革的任務依然艱巨。因此，借鑒國外的相關經驗，并在此基礎上深入思考我國城鄉醫療保障制度的統籌發展是一項重要的任務。

1.醫療保障制度的改革

針對醫療保障制度中存在的醫療保險費用支出過度膨脹、醫療資源浪費日益嚴重和醫療服務質量不斷降低等問題，發達國家采取了以下措施：第一，增加稅收和醫療保險費收入，如法國1991年起開征的“社會共同救濟稅”，一方面靠擴大稅收征收范圍，另一方面提高稅率。第二，提高病人自付醫療費用的比重，如英國自1979年起要求對配戴眼鏡和牙科治療實施自付費用。第三，加強對醫療保險服務機構的監管。為了控制藥品的過度使用，荷蘭規定治療慢性病所使用的處方藥品不得超過一個月的藥物量；葡萄牙則制定了只允許在住院時才能使用的2400種藥物的清單；德國更是從2000年開始，根據法定醫療保險的要求建立了醫藥處方管理機構，制定了允許在醫療保險機構報銷的藥物目錄，并規定凡是沒有列在目錄上的藥物必須由患者本人支付費用；此外，為了降低醫療費用，美國興起了由醫療保險機構與醫療服務提供者簽訂合同，日本實施了嚴格的第三方審查制度。第四，社會保險機構自己辦醫院。因形勢所迫，南美一些國家的社會保險機構采取自己設立醫療單位，為被保險人服務。如墨西哥就是把醫療服務和經費集中統一管理最徹底的國家，因此被國際稱為“南美模式”[8]。

2.衛生體系的建設

加拿大與古巴的醫療衛生體系建設采取了截然不同的方式，正反兩個方面的經驗對我國醫療衛生體系建設尤其具有借鑒意義。首先，加拿大選擇了適度發展的模式。加拿大的醫療保障制度與其他西方國家相比具有體系完善、項目齊全等特點，它不但特別注重與經濟的協調發展，而且對相關機構進行科學嚴謹的管理[9]。其次，古巴選擇了激進改革的模式。古巴的醫療衛生體系既是一個包含四個互促互制的子系統的繁雜系統，同時也是整個計劃經濟社會體制的重要組成部分。盡管如此，古巴還是從思想上和政治上一次性突破了既得利益者的層層阻力對醫療衛生體制進行改革，并利用國家對資源的集中調動能力來保障舊體系打破之后新體系的迅速組建。可以說，古巴激進的醫療體制改革避免了漸進式改革不徹底所帶來的各種問題，并使之無需在不停地修補中克服路徑依賴的影響[10]。

3.醫療保險的籌資機制

從世界各國醫療保險的籌資主體來看，醫療保險籌資機制主要可分為：以英國為代表的以國家稅收為籌資來源的“福利型模式”、以德國、韓國和我國臺灣等為代表的“社會保險模式”、以美國為代表的“商業保險模式”、以新加坡為代表的私人繳費為主的“儲蓄模式”。然而，通過對比可以發現，同屬于“社會保險模式”的德國、韓國和我國臺灣在籌資機制上表現出：追求參保主體的籌資公平、發揮社會分擔與互助作用、重視政府籌資補助等一些共同的特征和發展趨勢。這為探索適合我國國情的合理持續的籌資機制提供了經驗借鑒：一是在籌資機制的目標選擇上，強調維護社會公平和健康權利；二是在籌資機制的契約治理上，重視籌資主體的分權制衡和多元參與，明確籌資主體的權益關系，構建籌資主體多元的治理體制；三是在籌資機制的績效上，追求較低的醫療負擔與較高的健康改善結果[11]。

四、政策建議

統籌城鄉醫療保障的核心在于公平籌資和均等受益；統籌發展方向是分階段、有步驟地化異趨同，最終實現構建城鄉居民健康保障體系的目標；統籌發展的政策路徑可從制度框架、籌資機制、統籌層次、經辦資源、管理體制、轉移接續等方面展開。有鑒于此，我國城鄉醫療保障制度的統籌發展應采取以下幾個方面的對策措施：第一，在一個制度框架下建立多檔次的繳費標準和待遇標準；第二，整合經辦資源，構建城鄉居民醫療保險一體化的信息管理系統；第三，改變部門分割管理，實現行政管理體制的統一化；第四，建立不同醫保制度之間的轉移接續機制，方便參保人員流動和選擇；第五，提高統籌層次，發揮制度效應；第六，確定穩定的籌資機制和財政補貼機制[12]。

參考文獻：

[1]梅麗萍，仇雨臨.統籌城鄉醫療保險研究綜述[J].中國衛生經濟，2009，（8）.

[2]翟紹果，仇雨臨.城鄉醫療保障制度的統籌銜接機制研究[J].天府新論，2010，（1）.

[3]仇雨臨，翟紹果.完善全民醫?；I資機制的理性思考[J].中國醫療保險，2010，（5）.

[4]仇雨臨，郝佳.城鄉醫療保障制度統籌發展的路徑研究―基于東莞、太倉、成都和西安的實地調研[J].人口與經濟，2011，（4）.

[5]仇雨臨，郝佳，龔文君.統籌城鄉醫療保障制度的模式與思考―以太倉、成都為例[J].湖北大學學報，2010，（3）.

[6]翟紹果，仇雨臨.西安市統籌城鄉醫療保障制度的現狀、問題與路徑[J].中國衛生政策研究，2009，（12）.

[7]郝佳，仇雨臨，梅麗萍.太倉市統籌城鄉醫療保障制度的主要措施與運行效果[J].中國衛生政策研究，2009，（12）.

[8]仇雨臨.國外醫療保險制度的主要問題與改革[J].衛生經濟研究，2002，（5）.

[9]仇雨臨.加拿大社會保障制度對中國的啟示[J].中國人民大學學報，2004，（1）.

[10]劉瀟，仇雨臨.古巴醫療衛生體系再審視：運行機制與經驗借鑒[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.

篇3

【題目】廣東醫療保障體制的優化探析

【緒論】香港醫療保障制度的經驗與啟示緒論

【第一章】醫療保障基本概念與研究理論基礎

【第二章】 【第三章】粵港醫療保障制度的比較分析

【第四章】粵港醫療保障制度差異性的根源分析

【第五章】完善廣東醫療保障制度的對策建議

【結束語/參考文獻】廣東與香港的醫療社會保障體系對比結束語與參考文獻

二、粵港醫療保障制度的發展歷程與基本現狀

（一）香港醫療保障制度的發展歷程與基本現狀。

1．香港醫療保障制度的發展歷程。

（1）英國殖民制度沿襲階段。

眾所周知，香港經歷過殖民時期，而其醫療制度也是在這一時期內開始興起。最初的醫療保障制度中提出，構建制度的目標就是保障公眾的身體健康，對基礎設施進行優化，為香港市民的健康提供保證，尤其是要對需要得到醫療救助的市民提供保證。1990 年，香港政府考慮地區發展實際對原有政策進行了調整，重新強調了政府醫療衛生政策，即：不能夠使人民因不具備足夠的支付資金而得不到及時的救助，導致人民的身體健康受損。

（2）回歸后制度改革初期階段。

1997 年后，由專業的小組開始對香港地區所實行的衛生制度進行分析，并隨后公布了《香港醫護改革，為何要改？為誰而改？》的咨詢報告。在報告當中提出香港政府必須要變更醫療保障制度。在對制度進行變革時所需要遵循的基本目標就是政府與市民共同分擔，具體目標為：維持平等；提升醫療水平和效益水平；對資源進行合理分配，實現對支出的控制；考慮需求的變動趨勢，做到對需求的及時滿足；對支出進行控制，防范支出過大引發其他問題。2000 年，香港政府在參考專業小組的報告的基礎上，進行優化，了《你我齊參與，健康伴我行》的咨詢文件，并對未來的醫療改革目標進行了概況。文件根據香港醫療服務架構提出了建議。在醫護服務方面，特區政府注重對公立醫療機構和私立醫療機構之間的關系，利用雙方的合作以及幫助改善基層護理水平。通過設立質量保證機制，保證醫療服務能夠維持一個較高的水平，并從培訓、教育、監管、規范等多個角度達成這一目標。對于經費問題，政府將從控制成本和提升生產力兩方面入手，對當前的醫護服務收費模式進行變革。2005 年，特區政府頒布了新的文件，在文件中對醫療系統的未來發展方向提出了諸多建議。比如對基層醫療服務、長期護理、康復護理等服務模式進行優化，實現公立與私立醫療服務的系統的融合等。2008 年在參考已有文件的基礎上，經過多方研究，香港政府又再次了醫療改革新文件，提出了具體建議：一是變革服務模式，注重與時俱進，并且需要特殊關注基層醫療服務層次的需求，做到提前預防，使住院服務需求得到規避。二是市場改革，依賴于公立醫院和私立醫院的相互結合，為公民提供更多的醫療服務選擇，使醫療服務效率得以提升。三是融資改革。對融資安排方式進行變革，引入更多的融資來源，使醫療系統的整體發展能力得到提升，從而積極的進行變革。在參考融資改革趨勢的基礎上，香港政府提出了輔助融資方案，所包含的內容主要有：醫療儲蓄賬戶、強制商業醫療保險等。香港社會對醫療服務改革具備共同認識，都認為改革非常必要，但對于上述輔助方案的落實和效果有著較大的疑義，在這些方案中提出市民需要自行承擔一部分費用支出，對于可能發生的風險也需要由市民承擔，因此沒有得到廣泛的認同。

（3）深化體制改革階段。

2010 年，香港市政府了新的文件內容，文件分布有四個方面的目標，一是提高醫療服務效率；二是營造良好的競爭環境；三是抑制醫療成本的過度消耗；四是鼓勵公眾對未來醫療進行儲蓄。文件還提出了引入輔的醫保計劃，加強對私人醫療市場的管理，優化服務措施等。在這次新出臺的文件中集中強調了，政府應該與公眾共同承擔責任。在新方案中承諾，政府不會減少在醫療保障上的投入，會維護醫療保障系統的穩定進行。第二階段的結果表明，社會對政府在醫療保障體制上的改革非常支持。即整體社會形成了以公立機構為基礎，民營機構為輔助的醫療格局。很多市民認為政府設置的自愿健康保險計劃符合社會發展要求，是推動醫療保障制度健康發展的正確舉措，同時表示自己會支持實施自愿醫療保險計劃。2014 年針對公眾在早期關注的商業醫療保險市場中存在的缺陷，比如支出預算并明確、拒絕承保、保單條款標準不明晰等問題進行了探究，提出因為這些情況的存在，導致用戶不愿意通過購買私人保險的方式來獲得專業的私人醫療服務。并通過調查發現，大多數的市民還是會選擇公立醫院為其提供的服務。在對這些問題進行整理的基礎上，對公共醫療系統的投資進行了調整。

香港特區政府所的自愿醫療保險計劃中提出，保險公司

在銷售產品和提供服務的時候，必須要達到政府政策要求，最低也要達到政府的最低規定要求：一是保證在續保時，不需要進行重新審核；二是不設置終身健康保險；三是針對公眾承包之前發生的疾病設置等待期；四是自愿性醫療保險計劃第一年內所有年齡的人和第二年內 40 歲以上的年輕人，標準保費的 3 倍為最高費率；五是客戶在轉換保單前一段時間，一般為 3 年，如果沒有提出任何醫療報銷，轉保的公司不得重新核保；六是必須要增加保險覆蓋范圍，既要包含住院費用也要涵蓋門診費用；七是承包范圍必須要包括住院過程中涉及到的各項檢測費用，并針對治療費用保險比例設置上限；八是擔保額度應達到既定的水平，包括住宿費和餐費，主治醫生查房費，外科醫生和麻醉醫師費、其他雜費等等。香港政策推行的自愿醫保計劃其實就是一種全新的醫療保障制度，鼓勵市民為自己的醫療行為買單，增加民眾在醫療保障方面的參與度。2016 年，香港食物與衛生局在年度工作計劃中明確提出大力推行自愿醫保計劃工作，標志著香港醫療保障制度改革的向縱深發展。

2．香港醫療保障制度的發展現狀。

通過對上文內容的總結可以看出，香港的醫療保障制度雖然建設時間不長，但是在反復吸收經驗，反復改革的過程中已經形成了較為成熟的醫療保障體系，能夠為特區居民的健康問題提供切實的保障。

（1）香港醫療保障的供給體制。

香港特區政府在醫療保障方面的基本理念是：不會讓市民因經濟問題得不到適當的醫療照顧。在這一目標的指引下，香港公立醫院為居民提供基本醫療服務，并具備較強的公益性。從香港醫院的總數來看，公立醫院占比較高，尤其是在住院服務上占比較高。在社會保障下，病人在醫院享受服務并不需要支付高額的費用，只需要根據最低標準繳納費用就能夠享受高質量的服務。比如住院病人每天繳納 100 元就可以享受到住院期間的所有治療，門診也是如此，只需要按照規定繳納固定費用，就可以享受到所有的服務。從藥品費用來看，按照自付比例分配層次，根據居民享有的保障層次不同，需要自付不同的金額。

此外，私人醫療機構的設置，實現了對公立醫院缺陷的彌補，有需求的市民可以選擇私立醫院提供醫療服務。在這種服務模式下，市民可以自主選擇醫生，并且能夠縮短等待時間。這對于經濟水平較高的階層來說具備較強的吸引力。從私人醫療機構占比來看，提供的住院床位數量占全港總床位數量的 13%，門診服務占比 71%。

（2）香港醫療的管理體制。

一是從管理部門來看，負責藥品安全等方面事物的機構為食物和衛生局，享有醫藥衛生決策權。衛生署負責具體的決策活動。1990 年，香港政府根據法律要求成立了醫院管理局，主要負責對公立醫院的統一管理。該機構屬于法定的非政府機構。衛生署負責對私人醫療機構的監管，主要對私立醫院的注冊、檢查等工作負責，需要對信息進行收集和分析。

二是主要參考香港公立醫院的籌資模式和供給模式，優化籌資方式，由政府進行購買。公立醫院的大部分費用都是由政府負擔，其在經營過程中的醫療服務僅占總收入的 3%左右。

從籌資的角度來看，稅收是醫療機構的主要經費來源，收入水平高繳納的經費較多，對公立醫院發展做出的貢獻也較大。三是薪酬制度，香港為保留人才，實現服務水平的提升，為醫務人員提供了高水平的薪酬，主要按照職稱發放工資，不涉及獎金和灰色收入。

（二）廣東醫療保障制度的發展歷程與基本現狀。

1．廣東醫療保障制度的發展歷程。

（1）起步階段（自 90 年代至 1999 年底）。

為了適應社會主義市場經濟發展的要求，廣東省在 90 年代對醫療保險制度進行改革。1992 年，廣東省的深圳和佛山開展職工醫療保險試點，開始改革傳統的醫療模式。1996年再次擴大試點領域，將廣州和珠海納入到了試點范疇當中。1998 年底，國務院決定正式全面取消公共衛生保險和勞動保險。1999 年，廣東省政府結合地區內試點工作的開展情況，了新一輪的醫療保險制度改革計劃，這也標志著廣東省基本醫療保險制度改革的全面啟動。

（2）發展階段（自 21 世紀初期至 2010 年）。

2001 年，為適應廣東省醫療保障制度的深入發展，廣東省率先建立了廣東省各地級以上市統賬結合的職工基本醫療保險制度。隨后，由于廣東省流動人口較多，為適應就業模式的改變和人口流動的現實需求，廣東開始對基本醫療保險范圍進行轉變，將外來務工人員和靈活就業人員納入到了保障范圍當中，構建了統籌模式的基本醫療保險制度。2010 年，廣東省政府了《關于加快我省基本醫療保險和生育保險統籌規劃的通知》，實現了對地區內基本醫療保險工作的統籌。

（3）改革階段（自 2011 年至今）。

2012，廣東省開始利用多種方式進行改革，啟動了新型農村合作醫療，把全省農民納入醫療保險范圍。2013，廣東省再次新的改革通知，實現了對地區內醫療保險關系的轉移。2014，首先對順德、東莞、中山等佛山城市進行了初步探索。2016，廣東省各地建立新型農村合作醫療制度，覆蓋各縣（市、區）農業人口。2017，廣東在全省 6 個城市開展城鎮居民基本醫療保險試點，把城鎮非從業人員納入到醫療保障范圍當中，將湛江、梅州等作為試點城市。2017 年，這項改革工作仍沒有完全完成，廣東省仍舊在積極推進城鎮居民醫療保險改革。根據統計結果顯示，當前廣東省城鄉居民參保登記人數超過了 1350萬人，參保率達到了 90%，達到了政府設定的預期目標，1000 萬以上的被保險人的目標，醫療保險的覆蓋率在全國排名第一。省內基本完成了保險統籌工作，為下一步的優化改革奠定了基礎。廣東省統籌城鄉居民基本醫療保險和全省新型農村合作醫療制度，是人力資源和社會保障部門統一管理的結果。根據統計結果現實，廣東省內的 21 個城市已經實現了醫療體制改革，開始實施城鄉統一的基本醫療保險制度。

2．廣東醫療保障制度的發展現狀。

（1）基本醫療保障制度逐步趨向完善。

近年來，隨著廣東省經濟高速發展，為進一步建立健全基本醫療保障制度，深化廣東醫療改革起到重要作用。廣東經過了多次變革以后，實現了醫療保險制度的重復優化，并實現了基本醫療保險的全覆蓋。2002，廣東積極探索建立農村合作醫療制度，制定管理措施，加強了對農村合作醫療資金的管理，規范了農村地區醫療機構的發展方式，提升了整體的規范程度。在 2007 年到 2010 年間，廣東提出了建立城鎮居民醫療保險制度的實施意見，試點工作全面鋪開。在全國率先對職工醫療保險制度進行變革，實施新一輪的創新，將個人賬戶管理和門診費用作為管理的重點。隨后，廣東率先制定并公布了全省新型農村合作醫療保險報銷目錄?！稄V東省城鄉特困居民醫療救助辦法》的頒布擴大了醫療救助范圍，將五保戶和低保戶都納入到了救助范圍當中。有條件逐步將低收入老人，重病或重人群納入保障范圍。因此，可以看出，廣東省非常重視醫療保障制度的改革和發展，與時俱進，適時推出新的醫保政策，使廣東醫療保障制度的發展日趨完善。

（2）醫保全覆蓋和大病醫療保險相對全面。

廣東省是全國最早開展醫保制度改革與試點的省份。當前廣東省所開展的基本醫療保障制度改革活動已經基本完成，覆蓋范圍得到了有效擴張，能夠為農村和城鎮的大多數居民提供服務。在改革的持續推動下，制度覆蓋范圍將會繼續擴大，受益群體將會再次增加。截至 2016 年底，廣東省參加基本醫療保險的總人數有 10150 萬人，其中城鎮職工參保人數 3814 萬人，城鎮居民參保人數 6336 萬人，參保率達到了 98%。到目前為止，廣東有 21個城市實行城鄉統一的基本醫療保險制度。且廣東近年來籌資方式呈多元化，籌資水平逐步增加。目前，廣東職工醫保最高封頂線平均為 28 萬，城居醫保的最高限額為 8 萬，根據統計結果顯示有 15 個城市的醫保資助比例都達到了 70%以上，有 13 個市參考普通門診情況，設定了職工醫保普通門診統籌，提升了整體保障水平。同時，廣東省在不斷改革制度，優化體系的過程中，實現了對醫療保障的全面優化，尤其是對大病保險予以了充分的關注。大病保險的設置和優化做到了對基本醫療保障的優化，降低了參保人的看病負擔，緩解了看病貴的問題，切實保障了參保人的健康權益。以 2015 年為例，廣東省大病保險支出近 18 億元，有 25 萬人在改革過程中受益。制度在不斷的優化，報銷比例也在不斷的提升。在城鄉居民基本醫療保險得到有效落實以后，與職工醫療相互聯系，提升了全省基本醫療保險參保人數。參保人數的增加也導致社保部門的監督難度所有提升。廣東通過對大病保險的落實，實現了對已有責任的轉移，由商業保險機構分擔部分管理職責，這也在一定程度上延伸了政府服務的廣度，使社保機構的物力、人力不足的缺陷得到了彌補。

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[關鍵詞] 農民工 醫療保障 醫療保障體系 主要途徑

目前我國流動人口已經達到1.2億至1.4億,占我國總人口數的10%。其中絕大多數是農民工。農民工為城市的發展做出了巨大的貢獻，然而，由于各種因素的制約，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。因此，透析農民工醫療保障問題顯得十分必要。

一、農民工醫療保障的現狀

迄今為止，我國已經基本建立了城鎮人口的醫療保障制度和在試行中的新型農村合作醫療體制。但對于農民工這一特殊群體而言，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。

1.農民工很少參加城市所提供醫療保障 在一般情況下，城市的醫療保障政策往往忽略了農民工群體具有極強流動性這個特征，把農民工當成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底,江蘇省參加醫療保險的農民工估計為80萬,占總數的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫療保險80.36萬人,參保率為28%；成都市2004年農民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。

2.農民工不愿參加農村所提供的合作醫療 隨著集體經濟的解體，建國初期為農民提供的醫療保障已不復存在，現在的“新型農村合作醫療”方興未艾。據衛生部統計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區、直轄市共有333個縣開展了新型農村合作醫療試點工作，約覆蓋10691.09萬農業人口。在新型合作醫療的國家級試點地區湖北公安、省級試點地區山東泰安，當地政府出臺了有關新型合作醫療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當地戶籍的外出打工農民。而且兩地的試行辦法均規定，農民在參加新型農村合作醫療時要做到一家一戶為單位參加合作醫療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現了一個怪現象：幾乎所有的農戶在參加合作醫療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫療。

二、農民工醫療保障缺失的原因

盡管我國目前出臺了一些關于農民工醫療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：

1.二元醫療保障體制的影響 建國后，我國以戶籍為標準，在全國分別建立以公有制為基礎的城鄉二元的醫療保障制度。農村是集體保障為主，國家適當扶持，城市實行的是國家――單位負責制。由于國家在城鄉醫療保障中承擔的責任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉經濟發展差距進一步拉大，導致目前我國的醫療保障制度在一定程度上出現了城鄉之間、農民工與市民之間二元割裂的狀態。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農民工因傳統體制造成的醫療保障缺失問題。

2.醫療環境問題嚴重 我國的三醫問題極為嚴重。所謂“三醫”問題是指醫療（衛生）問題、醫藥問題和醫療保障問題。醫療問題又可進一步分為醫療衛生體制、醫療費用、醫院管理和服務等問題。其一，我國的醫療衛生體制改革滯后；其二，醫療費用增長過快；其三，醫院收費高，服務和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮和農村醫療保障制度建設也存在一些問題。根據《第三次國家衛生服務調查主要結果》顯示，87.4%的農村人口沒有任何醫療保障。由此可見，“三醫”問題對農民工的醫療保障自然會產生直接影響。

3.醫療保險制度顯失公平 根據2004年12月零點調查和指標數據網與哈佛有關機構合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，我國衛生資源分配中的不公平不僅僅體現在醫療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內也是存在的。城鎮內部不同群體占有的衛生資源是不一樣的。大量的醫療補貼給了少數富人而不是城市中的貧民。中國的醫療保險制度在規則設計上存在著內在的缺陷，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農民工而言，當然無法以平等主體的身份享受醫療保障權益。

4.農民工醫療保障觀念相對滯后 在我國，醫療保障作為一種具有現代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫療保障政策；有的由于少數官員經常挪用醫療保障費用，對政府倡導的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫療保障。因此，農民工并沒有在心目中及時確立現代意義上的醫療保障觀念。這是造成農民工醫療保障缺失的又一個重要原因。

三、解決農民工醫療保障問題的主要途徑

構建農民工醫療保障體系不僅是解決“三農”問題的切入點，而且是維護社會穩定和經濟持續發展的保證，是體現社會效率和社會公平的需要。它既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應根據農民工的實際需要與經濟承受能力，逐步建立和完善一整套農民工醫療保障體系。其主要途徑如下：

1.建立多層次的農民工醫療保障體系 如果將農民工進一步細化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮居住的農民工；第二層次是短期在城鎮生活，到一定年齡返回農村的農民工；第三層次是農閑時在城鎮打工，農忙時又回到農村務農的農民工。針對不同層次的農民工，應建立內容完整而層次不同的醫療保障。第一層次的農民工在身份上已較接近城鎮居民，應將他們的醫療保障與城鎮市民的醫療保障有機結合起來進行管理；第三層次的農民工，重心仍在農村，其醫療保障的內容應與“新型農村合作醫療”基本一致；而第二層次的農民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農民工不同，所以他們的醫療保障既不能套用城鎮市民的醫療保障，又不能套用“新型農村合作醫療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統一的醫療保障制度。總之，面對農民工的不同層次，必須建立多層次的農民工醫療保障體系。

2.擴大基金來源渠道，設立個人賬戶并保值增值 資金是醫療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫療保障制度就無法運行。但目前農民工醫療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現實，這就要求農民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫療保障制度。按照平等性、統一性的原則，針對城市農民工流動性強的特點，要實行社會保障統籌賬戶的全國統籌，以利于社會保障關系的全國性轉接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發行福利彩票；四是社會慈善機構的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農業或存入銀行等，以保證資金的保值增值。

3.加強農村醫療保障體系的制度建設 由于農民工醫療保障體系宏觀上歸入農村醫療保障體系，因此首先要加強農村醫療保障體系的制度建設。一方面要建立全國統一的、權威的農民工醫療保障管理機構。另一方面也要加強農村醫療保障制度的立法工作。農民工醫療保障問題已經不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的,最根本的辦法就是建立健全有關的法律法規,加強執法力度,將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫療保障事業的長遠發展,并針對目前農民工流動性強、工資水平低等特點,制定規范、合理的社會保障法規,明確政府、用人單位和農民工參保的責任,懲治那些消極對待或逃避為農民工提供醫療保障的雇主,強制用人單位和相關的業務主管部門協同作業,確保農民工醫療保障工作的順利開展。

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國外合作醫療保險的理論模式

初級醫療合作社它是由一個特定社區的消費者成立，重點是在于以社區為基地，為居民提供綜合、持續的醫療服務。會員擁有的醫療卡上有不同醫生的醫療記錄、治療和保健策略等內容，作為病人的個人記錄，由病人自存保存。它的好處，在于它能夠提供靈活的醫療服務管理模式。

社區醫院合作社社區醫院合作社是由于消費者希望引入或者維持本地的醫院服務而成立的。它的運作可以是社區醫療保健中心，資金可以來自社員會費和部分政府資金。這種模式的合作社通常是由同地區的人民和組織聯手組成，一般和地方政府有密切聯系。

醫療保健服務和產品購買合作社它是由醫療保健服務和產品的消費者，通過與供貨商洽談并簽訂合同后成立的。它既可以和供貨商議價，以保證其會員可以較優惠的價錢得到產品和服務，也可以和政府有關部門商議，建立另類保健計劃，社區可以在公營醫療系統外，用他們自己所繳納的健康稅，與服務供貨商簽訂按人頭收費的合約。

醫療保險合作社醫療保險合作社的成立是為會員提供醫療保險服務。它的成員可以由個人或團體組成。這些保險服務是互濟性質的，實行成員之間的風險分擔，但合作社也可以透過向其它商業或醫療保險合作社購買再保險，或者加入他們，組織協會網絡，更好地管理風險。

綜合服務與保險合作社它是由保險供給者（保險公司）和服務供給者（合作社）組成聯盟，要求消費者以預付方式購買服務套餐，然后向提供者購買標準醫療保健服務。融購買者與提供者角色為一體的好處是能提供預防性的醫療保健，同時方便醫療照顧的持續性和綜合性的財政安排模式，同時由于它是由消費者監管，這種監管架構又能夠減少對消費者者的不利。

經濟發達國家的四種醫療保障典型模式

國外醫療保險制度的歷經百余年的發展與演變，已日趨成熟與規范。按照保險繳費的渠道不同，經濟發達國家的農村醫療保障制度有四種模式：

福利保險型模式英國是最早實行福利型醫療保險管理模式的國家，醫療保健制度主要由國家保健服務制度和私人醫療保險構成。在英國醫療總費用中，來自政府稅收的費用約占79％，患者自付費用部分約占醫療費用總開支的4%。該種模式的特點是：政府直接管理醫療保險事業，政府收稅后撥款給公立醫院，醫院直接向居民提供低價甚至免費服務。

社會保險型模式作為醫療保險制度的創始國，德國醫療保險制度一直堅持并積極奉行“互助共濟”、“以服務作為實物所得”(被保險人在取得必需的醫療服務時，原則上無需自己支付費用)、“多元化保險”和“自我管理”的原則。德國醫療保險基金實行社會統籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫療保險待遇。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數額的，可以免交某些項目的費用。德國沒有統一的醫療保險經辦機構，而是以區域和行業劃分為7類組織，各醫療保險組織由職工和雇主代表組成的代表委員會實行自主管理。

商業保險型模式20世紀60 年代初美國提出了國家醫療保障制度目標，美國城鄉醫療保障制度以民間、營利性醫療保險機構為主體，主要關注老年人、殘疾人、低收入者以及失業者，也就是人們所說的“老年醫療保健”以及“窮人醫療補助”這兩個方面。美國商業保險模式的主要特點是：參保自由，靈活多樣，適合參保方的多層次需求。這種以自由醫療保險為主、按市場法則經營的以盈利為目的的制度，其優點是受保人會獲得高質量、有效率的醫療服務，但這種制度往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。

儲蓄保險型模式作為世界上最富有效率的醫療保障制度國家，新加坡醫療保險制度由個人儲蓄計劃、大病保險計劃和窮人醫療救濟計劃三部分組成。其中個人儲蓄計劃屬于全民強制性質，而大病保險計劃則是自愿性質的醫療保險，窮人醫療救濟計劃則屬于政府提供的免費醫療救助項目。這種適合本國國情、覆蓋城鄉民眾的醫療保障制度體現了公平與效率原則，有效地解決了新加坡勞動者晚年生活的醫療保障問題，但過度的儲蓄可能會導致醫療保障需求的減弱。

發展中國家的農村醫療保障制度

當前世界上中等收入國家醫療保障制度大致有三種類型：

免費醫療保障制度主要國家有馬來西亞、南非等6個原屬于英國殖民地國家。在這種制度下，政府對鄉村地區的成員提供免費基本醫療服務，貧困地區以及醫療條件差的地區其住院病人可以全免，除此之外的其他人員都要負擔非基本醫療服務費用。

全民醫療保險制度以巴西為典型代表。早在1976 年巴西就制定包括醫療保險在內的、面向城鄉居民的基本醫療免費制度。巴西的醫療保險事業由社會福利部管理，下設國家醫療保險協會，由該協會自辦保險醫療機構。在衛生服務網布局上，巴西著力重建遍及城鄉的三級醫療服務體系，第一級以農村或城鎮社區門診部為基礎，主要針對“小病小禍”，使大多數居民免費獲得初級衛生保健服務；第二級以?？坪推胀ňC合醫院為樞紐，主要針對常見病和多發病，解決大多數患者的住院診治問題；第三級則以大型綜合醫院為依托，主要從事疑難雜癥診治、醫學教學科研。居民患病后，必須首先在當地初級醫療機構就診，經初級醫療醫生同意，才能轉到中級或高級醫療機構診治。在經費投入方面，巴西的衛生事業經費堅持以政府投入為主，同時實行多種渠道籌集資金。農民以稅收附加的形式交納保險金，再加22%左右的國家財政補貼。醫療保險基金采用集中收繳、分散包干使用的辦法，即中央社會福利部通過銀行和財政籌集，根據各州和地區按接診人次上報的實際需要，經社會福利部審查和綜合平衡，將經費下撥到州，各州再根據預算，經州長批準，下撥經費。

城鄉有別的社會醫療保險制度這些國家包括墨西哥、智利、韓國以及泰國等?？傮w上看，這些國家包括醫療保障制度在內的整個社會保障制度覆蓋了城市居民，而鄉村醫療保障制度則相對較為滯后。20 世紀90 年代以來著手進行國家健康保險制度重建，逐步建立起面向城鄉各個階層的疾病保障制度，減少政府在社會保險方面的直接參與作用，加強政府對社會保險的法律保證以及制度規范和制度監督上。墨西哥全國共有三大醫療保險系統：全國職工社會保險協會的主要對象是企業工人和農業工人，會員約為4600萬；國家職工社會保險協會的主要對象是政府工作人員和文教科研人員，會員約為800萬；免費醫療救濟的對象是城市和偏僻地區的貧困居民，受益對象大多數為農民，約有1400萬。農村貧困居民的醫療服務由全國職工社會保險協會的農村事務部總協調員負責管理，由政府和協會簽訂協議，利用協會的人才和物力為沒有能力支付醫療費用的貧困農民提供免費醫療救濟，費用全部由政府負擔。農業工人的醫療保健服務由保險協會下屬的醫院提供，全國各級社會保險協會下設醫療機構1500多所，為保險協會的參加者提供免費醫療。這些醫療機構分一級、二級和三級。一級為診所，只看門診，設少量床位；二級為綜合醫院；三級為醫療中心，是最高水平的醫療機構。對協會成員的醫療實行劃區逐級轉診的辦法，約85%的病人都能在門診得到醫療。貧困農民則到由政府開辦的醫院就醫，也可到政府與協會簽訂合同的診所和醫院醫治。

醫療保險“福利危機”及其調整措施

從20世紀50年代開始，西方各國普遍推行擴張性社會保障政策，相繼出現醫療保險費用支出過度膨脹、醫療資源分布不均且浪費嚴重、醫療服務質量下降等問題。20世紀80年代以來，各國紛紛采取各種措施，以降低經營成本，提高醫療服務的質量。主要改革措施有如下內容：

加強對醫療保險服務機構的管理和監督比如政府統一規定或限制藥品的使用范圍和醫療價格，對于超過的部分，醫療保險機構不予報銷；規定醫院每年總支出的最高限額，實行總量控制；醫院采取的醫療方案或醫生開具的處方單要接受專門的監督委員會審查。近年來，在美國興起了由醫療保險機構和醫院簽訂合同，使醫院實行自我約束，以控制醫療費用開支的做法，大大節約了醫療費用的支出。

引入市場競爭英國通過建立內部市場機制來規范醫院的行為。如準許地方衛生局從自己管轄范圍以外的醫院引進低成本的醫療服務，甚至可以引進私人醫院服務，這就形成了醫院之間的競爭。

醫療保險機構自己辦醫院墨西哥社會保障協會主管全國私營企業的社會保險，一方面自辦醫療單位，實行嚴格的分級醫療。依據病情，逐漸轉移第一級分片診所、第二級綜合醫院、第三級?？漆t院。另一方面注意保健和預防宣傳，建立體育場館等公共健康實施，從源頭上控制醫療費用。

引入新醫療保險模式――管理式醫療概論管理式醫療是一個處于發展中的概念，目前雖無公認的標準定義，但具有嚴格的醫藥使用審核、對醫生醫療行為的監督與分析、制定服務質量改善計劃等基本特征。在服務中保險和醫療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫療提供者的激勵，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。有數據顯示，與傳統的保險公司單純依據服務多少而后收費的方式相比，要少支出15％－40％的醫療費用。

此外，增加稅收和醫療保險費收入，提高病人自付費用也是比較理想的改革措施。

對我國新型農村合作醫療持續發展的啟迪

他山之石，可以攻玉。借鑒國外鄉村醫療保障制度的經驗，對探索和建構中國農村合作醫療制度的啟迪很多。

必須發揮政府在農村新型合作醫療中的職能西?舒爾茨指出，對于現代經濟來說，人的知識、能力、健康等人力資本的提高，對經濟增長的貢獻遠比物質資本和勞動力數量的增加重要。醫療保障是一種典型的公共產品，具有其自身的公益性，這就要求政府給予適當的投入和支持。一是財政投入，各級政府應當把對農村合作醫療的補貼作為一項預算內財政支出，列入國民經濟和社會發展計劃，以保證資金的穩定性，并要根據財政狀況不斷地增加投入。同時，政府還應積極引導社會各界對農村合作醫療的社會慈善捐贈，以進一步提高農民的醫療保障水平。二是政策支持。國家或省級政府要出臺相關的法律法規，使農村新型合作醫療得到法律的保障和監督，保障和促進這一制度的規范、穩定運行和持續發展。三是管理監督。政府要轉變職能，重點應該是從“辦”醫到“管”醫，從行政管理轉為依法管理。在加強對全社會醫療資源監督管理力度的同時，擴大醫療機構的自，使醫療機構能夠適應社會不斷變化的需求，及時調整自己。

建立合作醫療的法律法規，做到有法可依、有法必依保持合作醫療制度的良性運行機制是個復雜艱巨的課題。從各國醫療保險運行的實踐來看，要建立良性的運行機制，必須加快社會保險立法，運用立法來規范和統一衛生行政主管機構、醫療保險操作機構、醫療服務提供機構和患者的行為，并且制定基本醫療消費控制標準，對醫藥的使用實行必要的限制和管理。而且，最好立法規定醫療保障的適度強制性。美國醫療保險依靠企業、個人自發性地加入民間商業保險，形成一批被各類保險“遺忘的群體”，這也是美國醫療改革所提示的最大教訓。只有適度的強制性，才能保障籌集到更多的資金，用于更大范圍農民的醫療保障服務項目。

加快建立農村醫療保障制度，逐步縮小城鄉差別城鄉分割的社會保障制度是中國統籌城鄉經濟社會發展的一大障礙。在傳統的城鄉二元體制分割下，對于務農的農村人口、失去土地的農村人口及農民工而言，城鎮社會保障制度可望不可及；而農村社會保障又嚴重供給不足，使農村居民難以享受到醫療服務。統籌城鄉，不是城鄉統一、劃一，而是整體的保障體系、不同的保障水平、靈活的保障方式與多樣化的保障模式。針對不同地區的經濟發展水平，采用合作醫療、商業醫療保險、醫療救助等多種形式，滿足農民的多種醫療服務需求。

必須建立貧困農民醫療救助制度在當前財政支付能力有限的情況下，構建完整的預防、醫療和救助體系尤為重要。醫療救助是指政府和社會對貧困人口中因病而無經濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的行為，包含三方面的內容。一要在逐步加大貧困地區衛生扶貧投入、重點加強基礎衛生設施建設、預防傳染病、地方病發生的基礎上，把重建農村公共衛生室作為突破點，以提高鄉村醫療水平、平抑藥價、恢復公共衛生預防保健體系等，從而在整體上改善農村的衛生醫療狀況。二是建立合作醫療保險制度，以最大限度地減輕患病農民的醫療支出。三是建立貧困農民醫療救助制度，以幫助貧困農民參加合作醫療并為醫療費用支出特別巨大的貧困農民提供適當補償。醫療救助的方式有很多，按照當前農村的情況，主要可采取減免貧困農民醫療費和合作醫療繳費、給予超過一定數額醫療費的重病農民適當的一次性補償、組織城市醫生下鄉服務等。

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[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫?！敝贫鹊耐七M，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實現了“全民醫?！薄ｊP于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：全民醫保目標的建立及其實現途徑；醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究現狀；各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究；比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面。國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究。最后對國內外研究現狀進行相關評述。

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫?！敝贫鹊耐七M，由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度構成的具有中國特色的基本醫療保障體系框架已初步形成。我國醫療保障制度的建設步伐明顯加快，醫療保障制度體系已經在制度層面上實現了“全民醫?！?，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：

一、關于全民醫保目標的建立及其實現途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立，“全民醫?！币堰_成了共識，全民醫保是實現醫藥衛生事業社會公益性的鑰匙，是醫療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制(葛延風，貢森，2007)；要建立重健康和重持續的綠色醫保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫療體制改革困境和二元經濟社會發展的現實狀況，全民醫保的實現還有待于進一步地對醫療衛生體制進行改革與完善，全民醫保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實現全民醫療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。通向全民醫療保險的可行之路是一條漸進之路，將會擴大現有三大公立醫療保險(即城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和農村新型合作醫療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫療救助制度資助城鄉貧困家庭參加公立醫療保險，從而構成一個制度全覆蓋的基本醫療保障體系。這一路徑已達成了廣泛共識并已在逐步推進。強化政府責任，構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系，全面推進醫藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認可，但在具體實現途徑上還存在的分歧與爭論。如強化政府籌資責任方面，有的專家強調“補需方”，即新增政府財政醫療衛生投入的主要流向是醫療保障體系，政府應該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補貼吸引和鼓勵廣大農民參加醫保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉低保對象)參加醫療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發，認為補供方，由基本醫療衛生服務機構直接提供基本免費的服務是更為現實可行的選擇(葛延風，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關于醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫?！蹦繕说奶岢?，國內學者對于社會保障城鄉統籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫療保障的城鄉銜接和統籌發展問題。

1．從二元經濟社會角度出發，探討城鄉醫療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經濟結構下，中國醫療保障制度表現為二元醫療保障體系，二元保障制度使其自身在運行過程中存在醫療資源分配嚴重不均衡的問題，醫療社會保險服務呈低效率狀態，難以體現國民醫療保障權益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結構勢在必行，從而提出了城鄉保障制度銜接的目標模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫保這個大目標一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統籌整合路徑：“一個制度、多種標準”為醫保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實現城鄉醫療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進城鄉醫保一體化的實現(孫祁祥，2007)；依托“新農合”編織全民醫保網；醫療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實現全民醫保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫療保險實現信息共享，可以實現醫療保障的城鄉一體化(顧昕2008)。同時農民工的醫療保障問題亦日益受到重視。農民工是一特殊群體，他們多數流動于城市和農村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮職工醫療保險與新型農村合作醫療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規定，兩者的結合可以提高農民工醫療保障的程度(胡務，2006)。

3．城鄉醫保統籌發展過程中的道德風險問題的研究。醫療行業信息不對稱和技術壟斷，使得該領域供方的道德風險發生頻率高且規避難度大，導致了醫療費用的急劇攀升，進而損害了醫療保險制度的效率基礎(王保真，2007)，并且是對誠信建設和信任系統的破壞(王建，2008)。應嚴控道德風險，重建信任機制。具體途徑：加快醫保覆蓋面，縮短其自費患者與參?；颊咧g的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優質的醫療服務，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫保經辦機構與醫療機構之間風險共擔的合作博弈機制(王保真，2007)。對醫療服務供給方、醫療服務消費者、醫療保險經辦機構進行各種制度調整，在強化制度建設的基礎上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究方面

這方面的研究主要是總結和探索各地的模式，從中汲取經驗和教訓，對制度創新大有裨益。各地關于城鄉醫療保障統籌發展的制度創新和付諸實踐的模式探索日趨增多，例如全民醫保標向性探索的“石獅實驗”：石獅市五個試點村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉醫療保障體系一體化的發展策略——城鄉階梯式醫療保障體系的構建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城市居民合作醫療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發醫療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實現“全民醫?！?郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫療救助和新型農村合作醫療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫療救助不分病種和農村低保對象常見病和慢性病的醫療救助實行“零起付線”外，還對農村合作醫療的補助實行了“零起付線”(李鋼，盛學慶，2006)。昆山市農村城鄉一體化醫保(金健宏，2006)，全民醫保試點：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結構調整以及財政支出順序優化等密切相關(中國衛生產業，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統籌救助、中病醫療保險、小病治療免費”三道醫療保障防線，旨在實現“人人享有基本醫療衛生服務”和“人人享有醫療保障”的目標(袁澤春，2008)。鎮江的成功經驗是把社區衛生服務與醫療保險相結合，實施一系列醫保社區創新配套政策，打造“l5分鐘社區基本醫療服務圈”，增強了居民的基本醫療服務可及性，其成功經驗值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農合與城鎮居民醫療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自助選擇新農合或城鄉居民基本醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險主要覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉人民生活水平和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府也作出了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農村醫療保障體系中體現得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫療救助”(趙小艷，2008)。這些實踐探索為本研究提供了實證支持和對照樣本，增強了本研究的可行性和價值。

四、比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓基礎上，提出完善中國城鄉基本醫療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經驗借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫療保障制度中存在的醫療保險支出過度膨脹、醫療資源浪費嚴重和醫療服務質量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫療保險費收入，增加病人自付醫療費用的比重，加強對醫療保險服務機構的監管，社會保險機構自己辦醫院等措施。這些對正在實施中的我國醫療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫保制度，認為應建立適合中國基本國情、承認地區發展不平衡并逐步實現全民覆蓋的醫療保障體制；丁潤萍(2007)對發達國家和發展中國家的城鄉醫療保障制度進行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區的全民醫保過程，總結他們的經驗和教訓，探討對我們全民醫保的啟示。李明強(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫療保障制度創新上的經驗。在此基礎上，結合我國的現實情況，討論了城鎮居民基本醫療保險的制度設計，以及實現醫療保障全民覆蓋的實施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實現全民醫保的經濟、社會、人口等條件進行了總結。認為強大的經濟基礎是實現全民醫保的前提，人口結構的變化是建立全民醫保的非決定性影響因素，政府關注與社會形勢是建立全民醫保的關鍵因素。并得出結論：中國目前還不具備實現全民醫療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業保險相結合，公共衛生、預防保健與醫療救助相結合等多樣化的制度安排，在“全民醫療保障”的層次上實現“全民醫?！?。

通過對這些文獻的整理，可以得出的經驗是，醫療保障要關注窮人和弱勢群體，城鄉一體化及普遍覆蓋，特別是印度農村的三級醫療保健網、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。

國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫制度建設的國際經驗研究上。

(一)對中國農村醫療保障體系的研究

首先是對新農合制度建設的必要性與改革目標研究方面，一個國家的衛生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現象，但國家有義務與責任減少這種不公平現象的擴大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標含糊不清和充滿歧義是中國衛生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復投標博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農戶數據，進行了農民醫療保險參加意愿的影響因素實證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構建農村醫療保險制度視角，展開了居民醫療支出不公平性以及健康風險沖擊對農戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農村醫療保障體系中存在不公平現象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區域，特別是城鄉之間衛生保健的不平等現象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農村衛生服務方面的支出和貧困之間的關系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農村存在的健康不平等現象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據14個試點縣的情況，分析了中國合作醫療制度改革對改善農村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛生體制變化帶來的城鄉在健康保障領域嚴重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當代中國的現代化和衛生服務體制，揭示了城鄉健康越來越大的不平等缺口?！?/p>

(二)對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究

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關鍵詞： 醫療保障；執行困難；政策分析

一、公共政策執行的理論闡述。

公共政策執行是正常過程的時間環節，是將公共政策目標轉化為政策現實的唯一途徑。國外學者對公共政策執行的定義大致分為兩大類：一類如瓊斯等，十分關注公共政策作為行動指南的指導作用，認為政策執行的關鍵問題在于政策執行機關如何采取政策行動。政策行動堅強有力、行動方法切實可行就可以較為順利地實現政策目標，合理的政策執行行動甚至在一定程度上可以彌補政策決定的不足；另一類如格斯頓等，則強調執行組織機構的作用，認為既定的政策是否能夠得到忠實的執行，關鍵在于政策執行機構在主觀上是否能夠充分理解政策的含義，是否愿意毫無保留地支持政策決定，在客觀上是否擁有足夠的能力和資源[ 1 ] 。

綜合以上諸種界定，中國學者寧騷在《公共政策學》一書中的觀點是“所謂公共政策執行就是正常政策執行主體為了實現公共政策目標，通過各種措施和手段作用于公共政策對象，使公共政策內容變為現實的行動過程”。

二、問題：農村合作醫療政策的困境。

在我國農村，多數農民從事著收益低下、剩余很少的農業勞動。在收入增長緩慢的前提下，農民面臨最大的風險就是疾病、養老和貧困，而疾病與養老相比，風險更大。因此，農民在社會保障體系中的第一需求是醫療保障。

目前的醫療保障基本上是農民自我保障。在醫藥價格猛漲的情形下，農民醫療費用支出急劇增加，醫療費用攀升的幅度超過了農民實際收入增長的幅度，醫療費用遠遠超出了農民個人和家庭的經濟承受能力。在農村，小病經常不看，大病看不起，一旦出現大病，則整個家庭陷入經濟困頓之中，因病致貧、因病返貧現象極為普遍。農民對社會醫療保障的需求很大。既然農民存在著對社會醫療保障的迫切需求，而政府原有的合作醫療體系已經解體，醫療服務的供給不復存在，那么，政府恢復和重建農村醫療保障的政策為何無法實施，達不到預期的政策目標和效果呢？[ ]

三、解釋：政策行動者的視角。

本文主要借鑒新制度經濟學的理論，認為制度或政策給博弈中的行動者提供了一種激勵機制，在一定的約束條件下改變行動者的行為傾向。好的或成功的制度與政策能夠通過激勵機制和約束條件的變化改變行動者的行為方式或傾向，從而實現政策的原有目標和預期效果。本文將根據不同的政策行動者面臨的約束條件和激勵機制，從不同的政策行動者相互博弈的視角解釋農村醫療保障這項公共政策執行困難的原因。

1. 中央政府在財政緊張的約束條件和沒有農民群體政策壓力的激勵機制下，對重建農村醫療保障制度的政策資源投入不足。

一項社會政策出臺之后，需要具有政策資源的支持才能運作和執行。一般地講，政策資源主要包括人力、財力、物力等，其中最重要的是財力的支持。目前，農村的醫保政策主要缺乏相應的資金投入，尤其是中央政府的財政投入。中央政府主張“舉辦合作醫療，要在政府的組織領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。要通過宣傳教育，提高農民自我保健和互助共濟意識，動員農民積極參加。其實，中央政府對農村醫療保障制度的財政支持嚴重不足。

農村醫療保障制度作為整個社會保障的組成部分，具有公共產品的特點，即具有消費上的非競爭性和非排他性，它能促進整個農村經濟的發展和社會的持久繁榮以及人民生活水平的提高。公共產品或準公共產品主要由政府組織生產和提供，政府也理應承擔起供給的責任。那么，中央政府為什么沒有為農村醫療保障這項社會政策投入配套的財政支持呢政府在財政緊張的約束條件下，用于社會保障的資源比較有限。在由計劃經濟向市場經濟轉型、由發展中經濟向發達經濟升級的過程中，政府需要解決的公共事務很多，因此，中央政府財政能力肯定存在不足的情況，許多國家都遇到財力不足的危機。中國公共政策的制定不是政府與民眾之間的公共選擇，而主要是政府單方面供給公共政策的形式。作為醫療保障政策目標群體的農民對政策制定者———政府的力量是微弱的，他們沒有談判和制約的力量。在政府的約束機制和激勵機制中，農民缺乏進行利益表達的途徑，也很少有其它途徑可以實現群體的政策主張。

因此，政府在既有的財政資源約束條件下，肯定優先處理其它政策問題，而忽視甚至放棄在農村供給公共產品這種政府本應承擔的職能。

2. 中央政府職能部門與地方政府的政策行為同樣沒有為政策執行提供有效支持。

中央政府雖然決定”恢復和重建“農村的合作醫療制度，但是，對于資金來源，各職能部門的觀點不一，它們的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通過公共政策解決公共問題，但是，這些政策，尤其是各個部門出臺的政策都服務于不同的政策目標，例如民政部的規定是為了重建合作醫療的目標，而農業部的政策是為了減輕農民負擔，這兩種目標都是政府在特定時期中選擇的目標，因而發生政策措施的沖突與矛盾。

在中央政府較弱的政策激勵機制下，很難促使更多的地方政府重視農村醫療保障。由于對地方政府的考核和評價中，城市的社會保障遠比農村的社會保障重要。因此，地方政府主要將資源和精力更多地放在城市而不是農村。

3. 作為政策行動者的農民無法為建立農村醫療保障制度承擔主要責任。

由于農村的醫療保障政策缺少各級政府相應的財力支持，而社會政策又不能離開經濟資源而獲得有效執行，因此，實施農村合作醫療保障政策的重要資金來源是向農村中的廣大農民籌集。

首先，進入90年代以來，雖然中央政府采取了各種增加農民收入的政策措施，但是農民收入增加有限，而且農民的稅賦負擔卻非常沉重。因此，農民為合作醫療所交費用雖然從絕對值來看并不算高，但是它在農民的家庭年收人中所占的比例是大多數農民，尤其是廣大的中西部農民承擔不起的。？？ 其次，農民不太相信建立合作醫療制度能給農民帶來很大的好處。因為根據經驗，農民認為在合作醫療制度存在不平等的待遇。農民沒有相應的措施保障基層政府從他們其身上收走的錢，能夠用于醫療保障，這些錢很可能成為基層政府又一項亂收費，最后落入干部的腰包。

根據筆者對農村醫療保障政策的相關行為者的分析，由于中央政府沒有為農村的醫療保障政策投入配套和充足的經濟資源，地方政府由于財政困難也同樣沒有能力或者沒有動力為農民建立醫療保障制度，而農民個體又因收入增長緩慢、對政策的某種不信任，導致農民沒有能力或不愿為農村醫療保障單獨”買單“。因此，我國目前的農村醫療保障政策遇到了實施的難題，很難達到政策制定者起初所訂立的為農民提供醫療保障的政策目標。[論文格式]

參考文獻

[ 1 ] 寧騷。 公共政策學[M ]. 北京：高等教育出版社， 2005.

[ 2 ] 宋斌文，熊宇虹，張強。 我國農民醫療保障的現狀與對策選擇[ J ]. 調研世界2003 （11） .

[ 3 ] 吳佩旆。 關于我國農村醫療保障的思考[ J ]. 計劃與市場探索， 2003（07） .

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關鍵詞：高校：大學生；醫療保障

中圖分類號：F840

文獻標志碼：A

文章編號：1673-291X（2012）23-0085-02

隨著中國教育體制改革的不斷深化，國內各高校的招生規模正在有序擴大。大學生是一個龐大的群體，而這個群體又肩負著社會主義事業接班人的神圣使命，他們是建設國家的未來人才，是國家經濟建設和社會發展的優秀人力資源。所以，大學生的健康與否不僅對他們在校期間的學習和生活產生影響，同時，也會對今后的工作生活有著不可預期的影響。2008年10月，國家頒布《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》，規定將大學生納入城鎮居民基本醫療保險的試點范疇，覆蓋所有大學生，以期減輕大學生的經濟負擔，使困擾高校多年的大學生醫療保障問題將得到解決。雖然針對大學生醫療保障改革已有雛形，但具體的方案還存在很多問題，所以對大學生醫療保障制度進行研究并完善，是當前構建和諧社會不容忽視的問題。

一、大學生基本醫療保障若干問題分析

1.高校對基本醫療保險和風險意識教育的宣傳不夠。雖然大學生的參保率高，但通過我們調查，學生對社會醫療保險的重要性認識不深，對于大學生醫療保險的基本內容、相關規定及實施方法的了解也不多，很多學生僅限于知道自己通過學校組織參加了醫療保險，繳納了保費，因而導致許多學生參加醫療保險意愿不高，對基本醫療保險制度的評價不高。

2.保險制度的原則問題。城鎮居民基本醫療保險屬于社會保險的一部分，強制性原則是社會保險的重要原則之一。然而相關政策文件明確大學生參加基本醫療保險采用自愿原則，這無疑是矛盾的。關于政策的落實方面，社會保障部要求“在校大學生必須全部納入城鎮居民基本醫療保險保障體系，同時這項工作又必須堅持自愿原則”。這些矛盾都不利于政策的真正落實。中國大部分大學生在經濟上對家庭存在嚴重依賴。因此，在醫保政策的推行上采用自愿的原則很難有較好的執行力。二是不重復購買保險的原則與重復購買保險行為之間的矛盾?；踞t療保險屬于社會保險范圍，為了避免道德風險，一般不得重復購買。但是實際操作過程中往往存在著很多重復購買保險的行為。例如：來自農村的同學有一部分已經在家鄉參加了農村新型合作醫療，而這一部分同學在同一保險年度內又被要求參加城鎮居民基本醫療保險。這些重復購買的行為違背了社會保險不重復購買的基本原則，且重復投保并不能使學生同時享受雙重保險，反而加重了學生和政府的經濟負擔。

3.保險制度的銜接機制問題。不少新入學的學生已經在生源地購買了城鎮居民基本醫療保險或者是新農合，進入新學校后可能又會被要求參加學校所在地的城鎮居民基本醫療保險，這就面臨著醫療保險制度的銜接問題，如果處理不當往往會造成資源的嚴重浪費。并且大學生在校期間由于寒暑假和專業實習等原因，常會在多地居住、停留，發生疾病和意外傷害的地域不再局限于學校所在地。此外，大學生畢業后在及時找到工作的情況下，如何進行醫療保險的轉接；如果未能及時找到工作，是否能繼續在高校所在地參加基本醫療保險，或者是否回到生源地參加當地的基本醫療保險；怎樣做好社會醫療保險保障的延續，這些都是尚待完善解決的問題。

4.籌資籠統化，缺乏靈活性。政府在城鎮居民醫療保障制度的基礎上制定了相應的大學生納入醫療保障體系的政策，各大高校具體也以此為實施的準則。我們在實地訪談的過程中，了解到許多大學生對于這些細則存在不滿。具體來說原因有以下幾個方面：一是繳費標準單一性，學生缺乏自主選擇的權利，靈活性較差；二是相當一部分家庭極度貧困的大學生并沒有得到更好的保障，沒有政策上的照顧，這一部分學生可能會處于經濟原因考慮，不參加基本醫療保險，但他們恰恰是最需要保障的人群，這樣便會產生“逆選擇”。由此可見這樣的單一性繳費標準，并不能充分體現社會保險的福利性和公益性，繳費標準和細則的制定仍需要改進。

5.醫療保障范圍有限。大學生在校期間一般只有三到四年，并且大多數大學生身體健康，很少患病，大學生的就醫類型一般以門診為主。然而城鎮居民基本醫療保險對于這類比較普通的小病沒有具體的保障措施或報銷很少，就實際而言，門診費用對于大學生這一沒有固定收入的群體來說還是比較高的。高校學生醫療保障應該擴大保障范圍，充分考慮大學生就醫類型的特殊性，做到大病與小病兼顧，減輕學生醫療就診的經濟負擔。另外，現行城鎮攻保對于重大疾病的保障能力有限。當大學生遭遇重大疾病時，個人一般要負擔40%～50%的醫療費用[1]，再考慮到很多檢查項目和藥品不在城鎮居民基本醫療保險報銷范圍內，因此患重大疾病的大學生往往要擔負更多的醫療費用。除此之外，目前大學中存在的15%～20%的貧困生[2]，這部分大學生經濟、健康狀況都較差，遭遇重大疾病的風險更大。因此，城鎮居民基本醫療保險這樣統一的籌資水平和醫療費用償付比例，無法滿足大學生的種種特殊情況，在貧困學生遇到重大疾患時，捐款仍舊會成為唯一途徑。

二、完善大學生醫療保障制度的相關建議

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關鍵詞：醫療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫療保障與養老保障的性質差異

醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。

我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。

需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。

其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運?，F實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。

最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。

二、醫療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。

其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。

三、城鎮醫療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。

其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。

2.費用分擔

醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用?，F有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。

從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。

對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。

四、關于農村醫療保障問題

我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。

1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎

農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。

2.農村醫療保障也應以大病保障為重點

從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系

農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。

五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系

疾病保障和醫療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質基礎，但僅有這些物質基礎仍然是不夠的。高質量的醫療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫療照顧和社會服務體系。

篇10

隨著高校大學生醫療保障制度的不斷健全，大學生醫療保障水平不斷提升、醫療費用不斷增長。然而，信息不對稱使大學生醫療保障制度存在嚴重的道德風險。本研究詳細分析了我國大學生醫療保障制度的道德風險現象、存在條件、原因及影響，并提出了相應的規避措施與建議。

關鍵詞：

道德風險；醫療保障；大學生

大學生醫療保障制度是我國醫療保障制度的重要內容之一。2008年，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》有關精神，為進一步做好大學生醫療保障工作，國務院決定將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。新的大學生醫療保障制度在提高大學生醫療保障水平、切實減輕高等院校和學生家庭經濟負擔方面起到了十分重要的作用。對醫療保障制度而言，如何在實現保障參保人健康的前提下更好地控制醫療費用，維持醫療保障體系可持續運行是關鍵問題。當前，大學生醫保體系中存在開大處方、亂收費等誘導需方消費的現象和濫用醫?？?、小病大治等道德風險現象。因此，對于正不斷完善的大學生醫療保障制度來講，控制與防范道德風險極為重要。

1道德風險的內涵

1.1定義

道德風險屬于經濟學范疇，不屬于倫理學范疇?？夏崴?bull;阿羅認為，道德風險是指從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動，或是當簽約一方不完全承擔風險后果時所采取的自身效用最大化的自私行為[1]。從經濟學角度來看，道德風險來自個人的機會主義傾向。機會主義行為有事前和事后之分，事前的機會主義被稱為逆向選擇，即在達成契約前，一方利用信息優勢誘使另一方簽訂對后者不利的契約；事后的機會主義被稱為道德風險。

1.2道德風險產生的主體

學術界一致認為，醫療保障制度的道德風險有個人色彩和制度性雙重特征。從產生的主體來看，被保險人、醫療服務提供者、政府管理機構都是產生道德風險的主體。

2我國大學生醫保體系的構成

近年來，我國大學生醫療保障制度逐漸健全，通過社會統籌、商業醫療保險、醫療救助及個人自費途徑，建立了由社會醫療保險、商業醫療保險、公費醫療、醫療救助、個人包干等制度構成的大學生醫療保障體系。

2.1大學生醫保的主要模式

（1）社會醫療保險制度。該制度有兩種模式，一種是全國大多數地區實行的將大學生納入城鎮居民社會醫療保險體系，另一種是以上海市為代表的單獨建立了大學生社會醫療保險制度。（2）公費醫療模式。該模式始于1953年，其特色是學生的醫療保障水平較高，學校實力雄厚，一般擁有自己的校醫院。（3）商業醫療保險模式。目前高校普遍引入了商業醫療保險來解決大學生醫療保障問題。1992年，安徽師范大學與蕪湖市保險公司合作，率先引入商業保險來解決大學生醫療保障問題。（4）醫療救助制度。該制度主要包括貧困大學生醫療救助制度和針對重癥大學生患者的醫療救助，由政府救助、高校救助、社會捐助等構成。（5）個人包干制。這種模式是學校將國家撥付的相關醫療費用全部發給學生，學校不再承擔任何醫療費用。這種模式主要存在于一些規模較小的高職院校和民辦高校[2]。

2.2大學生醫保模式的特點

（1）社會醫療保險制度。該模式的最大特點是帶有一定的強制性和政府補貼。在將大學生納入城鎮居民醫保體系的實際操作中，由于大多數地方政府規定了參保率，且不分戶籍、身體狀況等均可參加，因此高校一般要求學生必須參保。而社會保險正是利用了其強制性解決了逆向選擇問題。（2）公費醫療模式。歷史悠久的公費醫療屬于國家保障的性質，其僅限于國家公辦大學和計劃內的學生。在高等教育舉辦主體多元化的今天，越來越多的高校大學生不在參保范圍內。因此，該模式的逆向選擇問題將愈發嚴重。（3）商業醫療保險模式。該模式的主要特點是一般都有最高賠付限制、事后賠付、險種單一。由于獲利不多，保險公司“經濟人”的特點使其對大學生醫保的興趣不大。（4）醫療救助制度。該模式只是大學生醫療保障制度的補充，不確定性非常強。能夠接受多少補助、補助款能否支付高額的醫療費用都是未知數。因此，該模式在一定程度上可以解決一時之困，無法徹底解決后續的治療問題。

3道德風險的主要表現

由于社會醫療保險是道德風險存在的主要領域，因此，本研究主要針對大學生城鎮醫療保險展開。大學生醫療保障制度的道德風險存在于整個醫保體系的各方主體及其整個參與過程中，根據其表現形式，可以分為醫療服務需求方、醫療服務供給方、醫患合謀、經管機構4方面的道德風險。

3.1醫療服務需求方道德風險的表現

醫療服務需求方的道德風險是指醫療服務需求方利用自己的信息優勢所采取的導致醫療費用不合理增長的機會主義行為[3]。（1）大學生缺乏節約意識，存在過度醫療消費現象。以浙江省杭州市大學生醫保政策為例，由于門診無法進入城鎮居民醫保體系的報銷，參保人會出現小病住院、長住院現象。（2）多重報銷，一卡多用。復雜醫保模式造成了一定的制度漏洞。在實際工作中，有些學生利用家長的醫?？床?、配藥；有些學生在某一方報銷后，又利用信息不對稱的漏洞，在另一方獲得補助。

3.2醫療服務供給方道德風險的表現

醫療服務供給方的道德風險是指醫療服務供給方利用與患者和保險機構的信息不對稱優勢，出于經濟利益的驅動，所采取的導致醫療費用不合理增長的機會主義行為[3]。（1）供給誘導消費。醫療服務供給方出于經濟效益目的，對大學生進行不必要的治療。常見現象：藥品使用不合理、不規范，對患者實施不必要的檢查，不堅持出、入院標準。（2）虛報醫療費用。極少數醫療服務供給方存在編造虛假資料騙取醫療保險經管機構經費的情況。

3.3醫患合謀產生道德風險的表現

醫患合謀產生的道德風險是指醫生與患者聯合起來欺騙醫療保險經管機構，以獲得國家對參保人員的醫療保險補貼。（1）醫患合謀開具非醫保支付項目。高校學生常見的打架、車禍等非醫保支付項目，在醫患合謀下按醫保支付病種申報。（2）開人情處方，自費藥品轉為公費藥品。在醫患合謀下，病歷本上的自費藥品在報銷單上換成治療藥品，患者在購買時又替換成自費藥品。

3.4經管機構道德風險的表現

大學生醫療保障體系中的經管機構主要由政府醫保管理機構、高校醫療管理機構、商業保險公司組成。（1）從高校來看，其希望保險人能最大程度地解決大學生的醫療費用，這樣一方面可以減輕高校負擔，另一方面也是出于學校對學生的關愛。因此在實際工作中，經常會出現教師“指導”學生如何最大限度地利用醫保資源現象。（2）保險機構的道德風險表現為其與定點藥店合謀抬高藥品價格，獲取更大利益。監管部門的不作為和管制俘獲現象導致監管部門對監管對象難以認真監管。這可以解釋為公立醫院比私立醫院存在更嚴重的道德風險現象，但卻很少受到嚴厲的懲罰。

4道德風險產生原因

4.1醫療市場的不完全性決定了市場機制在該領域的部分失效

（1）在標準的競爭市場，買賣雙方必須要有用以支持其理性決策的全部信息。而在醫療市場，買賣雙方即醫患間存在嚴重的信息不對稱問題，導致競爭的有效程度下降，市場很難給出社會最優結果。（2）醫療服務市場缺乏價格競爭。通常來講，在醫療市場，決定競爭結果的是醫療質量而不是醫療費用，因為沒有患者會冒著生命危險四處討價還價。（3）醫療服務的不確定性使醫生有可能從自身利益最大化的角度來決定治療方案。這里的醫生利益最大化不僅指醫生的經濟利益，還包括醫生從規避風險的角度出發，對患者采用“最好的醫療方案”以減少醫療事故，防止自己受到傷害，在無形中提高治療成本。（4）大學生知識結構有待完善、生活經驗明顯不足，且當前絕大多數高校在市郊，學生看病不方便，能選擇的醫療機構少，其患病后的治療完全取決于醫生的意見，因此信息不對稱問題更為嚴重。

4.2大學生醫保體系中的支付方式促使了道德風險的蔓延

目前大學生醫保體系中各類模式都采取按服務項目付費的事后報銷支付方式。該方式具有操作方便、管理費用低的特點，但也為醫療服務供給方提供了較大的經濟刺激和過多的盈利機會，并且降低了經管機構對醫療費用的控制力。究其原因在于，在該方式下醫療服務供給方和需求方都不注重節省醫療費用，而經管機構只能在事后對收費賬單進行核查，因此，在醫患合謀的情況下，經管機構很難進行有效監管。

4.3大學生醫保管理制度的缺陷為道德風險的產生提供了便利

在大多數高校，公費醫療以及學校和社會層面的醫療救助與城鎮醫保的初審機構是高校本身。根據前文的分析，一方面，高校出于自身利益，擁有幫助學生盡可能獲取更大報銷額度的動機；另一方面，由于懂醫療、醫政的專業高校學生醫保管理者缺乏，嚴重制約了審查與監管工作的開展。另外，高校欠缺相關的醫療費用管理制度，在一定程度上為道德風險的產生提供了便利。

4.4誠信意識欠缺是道德風險產生的重要因素

買賣雙方重視契約精神是市場經濟順利運行的重要條件。根據經濟學中“理性人”的假設，人會從自己的角度出發，充分考慮自己的立場，追求利益最大化。由于患者的道德風險需要通過醫生才能實現，因此，醫生的個人素質是道德風險產生的重要影響因素。再完美的制度設計都會在人追求自身利益最大化的過程中出現漏洞，導致醫療保障很難發揮社會保障“大數”法則的作用。

5大學生醫保制度的道德風險控制與規避

控制道德風險的最終目的在于控制不合理的醫療費用。從國際醫療費用控制經驗來看，要防止在控制醫療費用的同時出現逆向選擇現象，即由于患者分擔了過高的醫療費用，從而導致醫療保險需求不足現象。高校學生由于經濟能力較低，更有可能出現此種現象。

5.1控制醫療服務需求方，實行共付保險制

大學生參保人與醫療保險經管機構分別按比例負擔醫療費用，是增強患者費用意識，提高其監督醫療服務供給方積極性、防止醫患合謀出現的有效方式。醫保經管機構要合理測算共付額、起付線、封頂線，其原則是既要考慮大學生醫保的籌資水平，也要考慮大學生的健康需求，自付比例的高低直接關系到大學生最終享有的醫療保障水平。同時考慮到大學生的總體健康水平較高，應在共付制中考慮促進初級衛生保健的實現。當大學生就診于初級醫療機構時，醫療保險經管機構負擔的醫療費用比例應該高于學生就診于高級別的醫療機構。

5.2抑制醫療服務供給方的誘導服務需求

從控制醫療服務供給方的誘導服務需求來看，實現保險資本與醫療資本的重組，可以讓醫療服務機構與醫療保險經管機構“同舟共濟”，減小道德風險產生的可能。從傳統高校公費醫療的經驗來看，高校與醫保經管機構共同投資建設高校的初級醫療保健機構，對控制醫療費用有一定的作用。加強醫院的道德建設，逐步建立規范的醫院聲譽機制和職業道德評價體系，是控制與規避大學生醫保制度的道德風險的可行辦法。

5.3加強對醫保經管機構的監督

為保障公民的健康保障權利，發達國家制定了國家級的醫療保險法律。我國雖然于2011年實行《社會保險法》，然而迄今為止尚未有專門針對大學生醫保管理的立法。因此，要加強對醫保經管機構的監督，建立健全大學生醫保制度，最大限度地降低道德風險。

參考文獻：

[1]國鋒.醫療保險中的道德風險[M].上海：上海社會科學院出版社，2010.

[2]傅國祥.浙江大學醫療保障現狀調查[J].浙江預防醫學，2008（7）：41-49.