醫保辦管理制度范文

導語：如何才能寫好一篇醫保辦管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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現將國家質量技術監督局、衛生部關于頒發《醫用氧艙安全管理規定》的通知（質技監局鍋發〔1999〕218號）轉發給你們，望遵照執行。

關于本市更換和發放有關證件的具體辦法，將由市勞動和社會保障局、市衛生局另行通知。

附件：國家質量技術監督局、衛生部關于頒發《醫用氧艙安全管理規定》的通知

（1999年9月18日  質技監局鍋發〔1999〕218號）

各省、自治區、直轄市技術監督局，衛生廳（局），勞動（勞動和社會保障）廳（局）：

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(醫?；鹗褂冒踩?

我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據XX醫保〔2019〕80號文件要求，嚴格執行《XX市醫療保險定點醫療機構質量考評標準》、《XX市基本醫療保險定點門診質量考評標準》防止騙取醫?；鹦袨?，現將工作情況報告如下：

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

成立以主管領導為組長，分管領導為副組長，相關科室負責人為成員的醫保領導小組。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障醫?；鸢踩闹匾胧?。我院歷來高度重視維護醫?；鸢踩ぷ?，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫?；鹗褂霉ぷ?，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“投訴箱”和公布投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。參保人就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保局和醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。

三、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，乙類藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上方可使用。

四、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

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[關鍵詞] 城鄉居民；醫療保障制度；醫院內部管理；居民醫療服務

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國務院出臺《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，從“六統一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務效能[1]。要求各?。▍^、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關于切實做好城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續，t療保險水平與經濟社會發展水平相適應；堅持城鄉統籌、互助共濟，參保居民公平享有權利義務；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫療保險統籌管理能力和公共服務效率；堅持統一規劃、整體推進、分級負責、屬地統籌，逐步縮小區域之間的差距[3]”的基本原則基礎上，2014年底前，通州區完成資源整合的相關工作，做好管理職能調整和經辦機構編制、人員以及基金、資產的合并交接。其他統籌地區，根據實際情況，通過改革，逐步實現行政管理、資金管理、經辦服務的統一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設計，制定出臺統一的居民基本醫療保險實施辦法，同步開發居民基本醫療保險信息系統，2015年4月1日起，各統籌地區按照新的居民基本醫療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務會議審議通過《南通市居民基本醫療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》，上半年已經完成了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理職能移交、經辦機構整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統一的基本醫療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫療保障制度的堅實基礎。

近年來，伴隨著我國城鎮職工醫療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫保制度的整合并軌，可結合城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療兩項制度的整合并軌業務上的綜合性分析，依照相應的分割處理，解構城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎上，實現提升醫院內部管理效率的目標，促進衛生資源的合理利用[6]。

1 基本醫療保險制度的三種典型模式分析

隨著城鄉社會的不斷發展，城鄉差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發展也要做出適應性調整。目前，從醫療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據不同區域發展階段探索呈現的城鎮結構，其醫療保險制度的調整也能較好地適應和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調整[7]?；踞t療保險制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應的城鄉基本醫療保險制度實踐中，為滿足對基層衛生服務體系和公立醫院管理制度改進，可結合改革方針，并通過對醫保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉在醫療保險制度上的模式執行調整，并以此來實現對城鄉綜合配合形式上的合理化調整。在管理制度建設過程中，建設好“一體化”醫聯體管理制度和醫療保障制度改革方向上的協調，從而確保實現一系列制度的改革創新，并為最終實現新型農村合作醫療、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保制度的統一，綜合實施多個可執行模式。對于醫保制度的全覆蓋調整，促進對制度在改革方向上的統籌計劃改善，并依照城鎮居民保險制度調整，以此實施多種模式的共同執行[8]。

在進行此類模式的建設上，需要結合醫保和城鄉居民的醫保關系進行轉移調整，在全面數據化信息技術的支持下，完成對綜合體系的全面建設。對于城醫療保證體系的失業結構建設，并完善對醫保制度上的執行調節，通過合理的繳費制度調整，完善對轉移渠道上的綜合性建設。對于不同的醫保制度，以及調節的分析模式，可結合現有的醫療衛生服務體系，完善對城鄉結構的轉移調節。對于經辦部門管理模式，在整合經辦機構上，通過順利的管理體制整改，從而實現對醫保管理資源在保障基金安全運營的基礎上，探索商業化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險模式

從現有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執行模式，是現在醫院醫保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉居民醫保的統籌管理，實現不同保障水平上保險額度調劑，以此完善對發達地區在不同結構下的地區結構。從最基本的制度上，實現信息整合，并從三元的分割狀態來進行醫療衛生服務體系內的醫療保障制度執行，通過醫院管理手段調控醫院行為，進行反饋調節，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉居民、城鎮職工保障制度的銜接，保證統籌層次形式上實現衛生資源有效管理。通過對市區與鄉鎮之間衛生管理機構、醫療機構、藥品保障供應機構間的互動來實現對整體的經典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結合個人籌資信息進行適當的醫療保險再投保，為居民醫療保障增加一個保護罩[10]。

1.3 “三保合一”統一模式

在我國國內某些地區，執行了“三保合一”統一模式，并通過安全統一的社會醫療保障體系，為醫?；鸬陌踩\行提供了較好的執行基礎。并通過統一資源整合，實現了新型農村合作醫療與其他醫療保險經辦機構的有機整合，并為醫療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫療信息管理系統和醫療保險結報系統進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫院、職業、戶籍等人口信息管理上的不統一，難以保證在不同對象、不同醫療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫院等級待遇標準，針對城鎮農村戶口居民的界限進行適當調控，并依照鄉鎮居民的醫保執行，從而實現對制度歸并體系上的表達，促進對醫保合作管理的合理執行。通過調整不同等級醫療機構保障待遇可報銷比例，合理引導分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉鎮界限，在突破居民身份限制上綜合性調節，并依照其城職結構的保障并軌調節，從而實現對不同模式的制度改良。

針對這一模式下的居民醫療保障制度，需要做到人人享有基本醫療服務和相應保險保障待遇的理想，并建立其統一的制度標準以及基金調節模式，為基本醫療服務提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調節，并以此來實現對發達地區在代表性執行機構上的調節，并以此來實現對整體探究經驗和經濟發展結構上的綜合性調節。

2 城鄉醫保模式的三種典型結構影響分析

從實際的操作執行情況來看，對于不同的影響模式，以及調節的醫療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫保制度提供了相應的保障參數。下面對其模式的影響，尤其是對醫院內部管理的影響進行簡要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮職工提供了安全保障，通過居民在相應繳費保障體系上建設，為政府的基金籌資管理，提供相應的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內容變化，可結合年度決策進行整體調節。其使用的保險在調整前后的數據參數如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險模式的影響

從當下的制度變化情況來看，其影響結構如表2所示。

2.3 “三保合一”統一模式

在統一模式中，其最終結果保證了居民、職工在工作生活中的醫療保障，并為其后續的發展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調整來看，最大額度上調20萬，而門診報銷也調整為60%，其中包括所有的醫療保險項目。

2.4 三種典型模式對醫院內部管理的影響

三種典型模式對醫院內部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛生計生部門管理，在調控基金盤子安全和醫院規范運行可以實現良性互動，衛生資源總籌集與衛生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫院能動管理和績效考核的積極性[11]。

整合后醫保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛生計生部門所轄醫療衛生機構作為衛生服務的提供方，而參加醫保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協調工作比較難，如果加上藥品、耗材供應商一方，問題就更加復雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎[12，13]。作為醫院內部管理，醫院精力主要集中于提高醫療衛生服務水平，醫院管理者在開展內部管理時，更加注重于對高技術、多服務的激勵，對于控制醫保經費濫用沒有足夠的動力[14]。

如果沒有有效的“三醫”聯動做基礎，“三種典型模式”的城鄉居民醫療保障制度整合并軌，乃至發展更進一步的建立城鎮職工、城鄉居民統一的基本醫療保障制度，對醫院內部績效管理制度改革不會產生深刻影響，難以達到通過影響醫院內部管理實現控制衛生費用不合理增長趨勢[15，16]。

3 總結

隨著現代社會的不斷發展，在進行現有的醫療保險制度改革中，需要依據當地的醫療需求來進行合理的制度調整，作為對居民醫?；I資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調節，保證人均籌資標準在相應資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫改在不斷深入，“三醫聯動”在不斷完整和調整中，醫療保障制度改革是整合醫改成敗的關鍵環節，通^整合城鄉居民醫療保障制度，逐步為建立統一、完善的基本醫療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫療服務”提供了安全保障制度提夯實基礎，并最終深刻影響我國醫院內部管理制度變革和國民就醫行為模式，合理引導分級診療，整體提高健康水平。

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一、業務收入管理制度的內部審計

首先，內部審計應從內部控制制度入手，審查內部控制、監督制度的健全性、完整性和有效性。按照內部審計工作質量要求，醫院應在建立健全《醫療收費管理制度》、《票據管理制度》、《現金銀行存款管理辦法》、《現金清查制度》、《退費管理制度》的基礎上，認真貫徹執行國家衛生部印發的《醫療機構財務會計內部控制規定的通知》精神，完善業務收入管理制度，環環相扣，不留漏洞。其次，內部審計應從業務收入的管理工作制度入手，進行深入、細致的了解，使制度與實際相結合，從而測評管理工作各環節有無存在風險的可能性。測評重點包括：1、授權批準制度。未經授權不得接觸收入。同時明確被授權人的權限、責任和相關控制措施，被授權人應在管理權限范圍內收費，不得超越權限。2、不相容崗位分離制度。第一，應確定哪些崗位是不相容崗位，例如：收費崗位與各科室內部收費管理崗位、出納與會計崗位、收費崗位與收入核算會計崗位，收費崗位與票據管理崗位等等。第二，要明確規定各個崗位的職責權限，使不相容崗位之間能夠相互監督、相互制約，形成有效的制衡機制。醫院收費部門可以設置收費崗位，票據管理崗位，業務收入核算會計崗位，出納崗位，明確各崗位職責，保證各崗位職責相互分離、相互監督、相互制約。3、輪崗制度?？茖W合理的輪崗制度不但有助于人才培養，促進工作創新，更可以發現漏洞，規避風險。

二、業務收入管理內容的內部審計

醫院業務收入包括門診收入、住院收入，具體分為床位收入、診察收入、檢查收入、藥品收入、手術收入等。同時又反映為現金、銀行轉賬、醫保轉賬等形式，因此加強對業務收入管理內容的審計是十分必要的。

首先，醫院要嚴格執行國家醫療服務價格管理規定，按照醫院相應等級合理合法的組織收入，嚴禁分解收費，重復收費，變相收費。同時也應兼顧醫院利益，應收則收，不少收，不漏收。內部審計人員要熟悉醫療服務價格，通過向臨床醫技人員了解醫療服務項目及過程，透徹理解醫療服務項目規范內容。通過與臨床醫技科室相互配合，落實醫院的收費審計監督制度，對科室的合法、合理收費進行監督指導。內部審計要發揮監督檢查長效機制。在患者住院期間對發生的醫療費用進行復查審核，發揮“事前監督”作用；對患者出院前進行費用審核，發揮“事中監督”作用；對出院病歷進行抽查審核，發揮“事后監督”作用，切實保證患者利益。其次，收入關鍵控制點的審計監督。第一，收入結算起止時間的審計。醫院應明確規定所有門診、住院收入（包括醫保收入和銀行刷卡收入）每天結算的起止時間，要求每位收費員嚴格遵守。審計進行不定期抽查，并做為收費員月底責任考核的依據。第二、收費員備用金的審計。應確定門診、住院收費崗位零鈔備用金額度，并且進行不定期抽查審計，根據醫院實際收入情況，隨時提出調整備用金額度的審計建議。第三，門診收入的審計。審計人員要熟悉醫院HIS系統與業務收入核算辦法。按結算起止時間，將各收費員當日的收入發票的數量、金額進行分類匯總，根據會計匯總的“門診收費交款表”對“全部”收入―“醫保”收入―“轉賬收入”科目的金額，進行不定期的審核。并且核查與相關醫保經辦中心、銀行等的核對結賬情況，對于發生額較大的收入，可直接與醫保、銀行等相關部門取證、查實。第四，住院收入的審計。對住院收入的審計應側重于對住院患者預交款的審計。按照結算起止時間，對“預交款匯總表”及預交款收據存根進行審查。

三、票據及印鑒管理的內部審計

醫院必須統一使用當地財政部門監制的門診收費收據、醫保門診收費收據及住院醫療費用結算收據；醫院印制的住院預交款收據等，也是內部審計中的重要內容。

在票據審計中，一是抓好申購環節的審計監督。審核票據管理人員，是否根據前期票據使用情況，按品種編制發票購置計劃；是否認真驗收，并填制“發票申領登記表”；是否詳細登記申領的票據種類、數量、起訖號碼、申領時間。二是抓好票據領用、核銷環節的審計監督。審核收費部門是否按票據品種分別設置“票據領用、核銷登記薄”；登記薄內容設置是否科學、合理、完整；收費人員是否規范使用票據，按號碼順序填寫；收費項目內容是否真實、完整；票據管理人員是否認真核對領用核銷情況；作廢票據是否有收費員寫明的作廢原因，一式幾聯是否齊全。

印鑒管理審計中，強調收費專用章按編號刻制，并在收費部門備案。每位收費員固定使用編號收費章，專人專管，啟用及作廢手續完備，并有文字記載及當事人簽字。

四、退費管理的內部審計

增收是提高醫院經濟效益的主要環節，但對退費進行審計監督，堵塞漏洞，防止醫院收入流失，也是醫院業務收入審計的重要一環。醫院應從退費管理制度、退費授權批準制度等方面加強審計監督。各項目退費必須嚴格執行相關制度，按規定程序退費。辦理退費時必須提供交費發票及相關證明，核對原始憑證和原始記錄。未經授權，無權辦理退費；明確授權范圍，金額較大超過科主任權限的退費，必須經主管院長審批。

門診的藥品、檢查及治療退費，相關科室必須寫明退費原因，藥品處方或檢查治療單，必須經藥房主任或檢查治療科室主任出具同意退費證明和原始發票等資料，并確保收費項目、金額相符。住院退費，由審計人員按結算起止時間，在HIS系統下，抽查科室退費明細單，審核簽字、退費原因。

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關于開展定點醫藥機構專項治理工作的自查報告

 

為貫徹落實《國家醫療保障局關于做好2019醫療保障基金監管工作的通知》、《云南省醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的通知》、《大理州醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的方案》的文件精神和相關要求，根據縣醫保局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的要求，我院高度重視，認真部署，落實到位，由院長牽頭， 開展了一次專項檢查，現將自查情況報告如下：

一、高度重視，完善醫保管理責任體系

接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立專門的領導小組，健全管理制度。定期對醫師進行醫保培訓，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、嚴格管理，實現就醫管理規范標準

幾年來，在醫保局的領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置基本醫療保險政策宣傳欄和投訴箱，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，無冒名就診現象，無掛床住院。藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病例現象。根據醫療保障局相關政策和服務協議條款的規定，如是省內異地參保病人，核實患者是否使用社會保障卡結算，我院無故意規避醫保監管不按要求及時為異地就醫人員結算的違規行為，無代非定點醫藥機構刷社會保障卡套取醫?；?，從中收取手續費、刷卡費等違規行為。 積極配合醫保經辦機構對治療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關數據。嚴格執行有關部門的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準的違法行為。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

（1）嚴格遵守制度，強化落實醫療核心制度和診療操作規程的落實，認真落實首診醫師負責制度、查房制度、交接班制度、病例書寫制度等醫療核心制度，無編造，篡改現象。

（2）在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人。深入到臨床及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患，規范了醫師的處方權。

（3）員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫療知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，更好的為患者服務。同時加強人文知識和禮儀知識的學習，增強自身的溝通技巧。

（4）把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，使病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。

（5）強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流。進一步優化服務流程，方便病人就醫。

四、加強住院管理

加強住院管理，規范了住院程序及收費結算，為了加強醫療保險工作規范規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。主治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效、價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類藥品以及需自付部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫自費知情同意書。

五、嚴格執行收費標準

嚴格執行省、市物價部門的收費標準，醫療費用是參保人另一關注的焦點，我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費，無多收費、重復收費、自立項目收費等違規收費行為，無亂用藥、亂施治行為。

六、系統的維護及管理

醫院重視醫保信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，由計算機技術專門管理人員負責，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因為程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，獲得了良好的社會效益。

                     

 

 

篇6

摘 要 醫療保險是社會保險的重要組成部分，也被列為一項重要的民生工程，但是目前醫療保險內控制度也存在在一些問題。本文將著力分析醫療保險內控制度現狀及其產生原因，并嘗試性地提出一些建議。

關鍵詞 醫療保險 內部控制 制度完善

2001年，城鎮職工基本醫療保險制度在全國范圍內實行。十年來，為滿足參保人員日益增長的醫療保障需求，各地醫保政策在逐步地完善，醫療保險的覆蓋范圍在不斷擴大。近年來新型農村合作醫療保險又在全國各地實施，將8億農村人口納入了基本醫保，標志著我國的醫療保險從政策層面上已經達到了全覆蓋。作為醫保經辦機構的工作人員，每天面對著各類參保人員，面對著不斷增長的醫療支出金額，這給我們的醫療保險工作提出了很高的要求。然而，近年來，屢屢傳出某地的社?；鹑鳖~的情況，還發生了震驚全國的大案，如06年的上海社?；鸢肝璞装浮?7年的廣州社?；鹋灿冒福€有利用種種手段騙取醫?；鸬鹊取＿@些大小案件的發生，都值得我們深思，一方面反映了某些工作人員思想和行為上的自甘墮落，另一方面也暴露出了我們社?；鸸芾碇贫戎袃瓤卮嬖诘囊恍﹩栴}。作為我們社會保險重要組成部分的醫療保險，本文從醫療保險內部控制制度方面做一些膚淺的闡述。

一、規范醫療保險內部控制的重要性和必要性

內部控制制度，是單位內部的各職能部門及其工作人員通過合理分工相互制約，采取一系列的控制方法、程序和措施而形成的一套控制機制。醫療保險是一個政策性強、涉及面廣、錯綜復雜的系統工程，需要一定的制度保障其順利實施。通過完善內部控制制度可以化解基金風險、確?；鸬耐耆院屯暾?。這完善的內部控制制度也是醫療保險經辦機構達到有效管理和運行的制度保障。

醫療保險基金的運作需要基金征繳部門、醫療費用審核結算部門、財務部門等多個部門的合作，也只有在運作過程中的每一個環節都嚴格把關，才能真正保證醫療基金的安全性。這就需要在醫療保險經辦機構內部制定合理的措施和辦法，規范業務流程，明確崗位責任，并且建立各部門之間的相互監督的機制。這樣才能做到遇事有防范、事中有控制、事后有補救。

二、醫療保險內部控制的現狀

1.醫療保險經辦機構的工作人員配備不足

隨著醫保政策的逐步完善，醫保參保范圍的不斷擴大，參保人數的急劇增加，但醫療保險經辦機構的工作人員沒能及時得到增加，沒能到達工作人員與工作量的有效配比，出現超負荷運作的工作狀態。這一問題在縣市級醫保經辦機構尤為嚴重，如網銀支付從程序上設計應由出納初審、會計復審、財務負責人復核無誤后才能提交支付，但有的由于人手緊張節省為兩道程序，甚至由出納一人直接完成了初審、復核提交支付整個程序。這樣工作人員配備不足客觀上給內部控制的有效實施留下了隱患。

2.內部控制制度不夠健全

醫療保險實施以來雖有十年了，但相比養老保險和失業保險，還是屬于實施比較遲的社會保險了，又由于醫療保險有其復雜性、特殊性，所以不能照搬照抄其他現成的制度，而是要根據醫療保險的特色，結合各地醫療保險經辦機構的實際建立健全一整套管理制度、內部控制制度。個別地方發生的貪污、擠占、挪用醫?；鸬膯栴}，暴露出了一些地方基礎管理薄弱、制度規定落實不到位、內控制度不健全等問題，成為醫?；鸢踩挠忠粋€隱患。

3.醫療保險系統委托關系復雜，違規現象難以遏制

從經濟學的角度來看，醫療保險中存在參保人員和定點醫療機構、參保人員與醫療保險經辦機構、定點醫療機構與醫療保險經辦機構之間的委托關系。一方面，參保人員委托醫生進行有效地治療。另一方面參保人員又委托醫療保經辦險機構人員合理支付他們所繳納的醫療保險基金。在這些委托關系中，醫院的目標是通過提供醫療服務來謀取盈利，作為參保人員的患者是為了少掏錢治好病，作為醫療保險經辦機構既要讓參保人員生病時能享有到基本的醫療保障，又要保證醫療保險基金的安全。也就是說，醫療保險系統中存在“受益者不付錢，付錢者不受益”的情況。因而，在醫療保險辦理過程中，在“經濟人”的假設下，會出現這樣違規的情況：醫患這對委托關系中，作為醫生往往利用自身的權威性誘導患者需求，如開大處方或做一些不必要的檢查，而作為患者，有的利益熏心，設法超量配藥廉價變賣以套取醫保基金，導致醫保基金的流失，給醫療保險內部控制造成了很大的危機。

三、完善醫療保險內部控制制度的建議

1.加大對醫療保險經辦機構的投入

如前文所述，醫療保險經辦機構的人員配備不足是造成醫療保險內部組織機構不完善的重要原因之一。所以在這方面，各地政府應當加大對醫療保險經辦機構“人力、財力、物力”的投入。各級醫療保險經辦機構都是代表當地政府，服務廣大參保人員的窗口服務單位，應根據各地醫療保險的政策、參保人數測定出一個比較科學的的人員配備比例，既要保證足夠的人員配備，又避免出現人浮于事的情況。這是做好崗位分工、明確崗位職責，做到不相容職務相分離等內部控制制度的基本保障。

2.建立健全醫保基金運行的內部控制制度

首先，根據醫療保險的特殊性，要建立健全一整套管理制度、內部控制制度，如醫療審核制度、醫療結算制度、內審制度、稽核制度，建立規范化的醫療保險操作流程，區分各部門的職責權限，實現相互牽制、相互制約的內部控制制衡機制，保證各部門工作按業務規范操作。其次，強化重點環節和崗位的風險管理。對醫保經辦業務各環節進行全面梳理，合理確定風險點和關鍵環節、關鍵部門、關鍵崗位，明確內控職責及防控措施。重要崗位工作人員實行定期輪崗。最后，醫療保險經辦機構應當依法建立嚴密的會計控制系統，明確各崗位的職責，嚴格執行不相容職務相分離原則，授權審批制度，賬務核對制度，保證業務活動記錄的及時、準確和完整，還要加強對醫療保險基金的運行分析。醫療保險經辦機構建立健全各項制度，才能為內部控制提供制度保障。

3.人員控制與信息技術控制相結合

加強對關鍵崗位人員的控制，除要嚴格執行不相容職務相分離，建立關鍵崗位輪崗和定期稽查制度外，還要加強對相關人員的職業道德教育，主動去實施內部控制制度。與此同時，計算機在社保業務經辦工作中的普及和使用，為提升內控質量提供了最直接有效的技術手段。人為控制和制度控制只有解決不想違規和不敢違規的問題，但解決不了個別人想違規而不能違規的問題。只有嚴密的程序和密碼授權約束控制，才有從根本上避免個別人有意和無意的錯誤行為，包括三個方面:一是實現內部控制手段的電子信息化，盡可能地減少和消除人為操縱因素，變人工管理、人工控制為計算機、網絡管理和控制; 人員的控制，保障電子信息系統及網絡的安全;三是所有計算機處理業務均保留經辦人員的操作痕跡，具有可追溯性。

4.推廣有激勵的舉報制度

由于醫療保險的復雜性，可以大力推廣激勵舉報制度。醫療保險經辦機構在正面宣傳醫保政策的同時也可以向社會公眾宣傳對醫療違規行為的激勵舉報制度，讓社會公眾來共同監督醫療保險基金的使用。杭州市醫保局稽查處兩年來通過義務監督員等人員的舉報，稽查各類違規行為，追回違規發生醫療費上仟萬元。通過舉報稽查，一方面給舉報人一定的獎勵，有利于這舉報制度的繼續推廣實施，更重要的是一定程度上規范了就醫行為，減少了醫保基金的流失，保障了醫保基金的安全。

參考文獻：

[1]鄭江艷,阿依古麗.淺談醫保定點醫院對醫療保險制度的管理.兵團醫學.2008(04).

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一、扎實推進五項改革

一是推進醫療保險管理體制改革。按照“統一管理、分類核算、全市統籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫療保險、新農合結算經辦機構，力爭全市實現職工醫保、居民醫保、新農合統一結算經辦機構，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫療保險付費方式改革。在職工醫保、居民醫保及新農合全面推行醫保付費方式改革。按照“醫保經辦機構、定點醫療機構雙方共管，風險共擔”的原則，住院醫療費用結算采用"次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理"的結算辦法，次均定額預付后，經年底指標考核計算后，根據統籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統籌改革。完善門診就醫補償政策，減輕參保人員普通門診醫療費用負擔，降低住院率，城鎮職工普通門診統籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統籌基金按規定標準支付。城鎮居民門診統籌與新型農村合作醫療門診統籌接軌，不設起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫保周轉金撥付制度改革。市、縣兩級醫療保險經辦機構以各定點醫療機構上年度撥付住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金，緩解定點醫院資金周轉壓力。五是推進醫保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員的醫療保險違規行為進行舉報，經查實后予以獎勵。

二、嚴格強化五項管理

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關鍵詞：醫療保險；環節控制；組織結構

基本醫療保險制度是根據我國國情出臺的一項重要的醫療體制改革內容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現象的最有力抓手。當然醫院是醫療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫療保險制度執行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫療保險制度的不斷推進，我國各地的醫療保險工作得到了良好的發展，為了進一步推進醫療保險制度改革，更好地執行醫療保險政策，合理使用醫療保險基金，本文通過對醫療保險管理以及醫療保險的環節控制進行分析研究，作如下報告。

一、建立健全醫保管理組織機構

醫院醫保管理工作，是基本醫療保險管理當中最關鍵的一環，同時也是醫院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫院醫療保險的管理組織機構需要有多個醫院部門進行良好的協調與合作。要從根源上抓好環節控制，相關醫務人員在醫保政策實施過程中一定要嚴格執行相關管理條例，從而防止醫?；鸩缓侠硎褂谩，F行的醫保制度與醫院經營發展密切相關，處理好醫保管理工作對于促進醫院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；同時設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫保管理以及環節控制都要進行具體實施。在進行實際的醫療保險管理工作中，醫保管理人員能夠各司其職，充分發揮自身職能，做好與醫療保險經辦機構、與醫院職能科室及其他業務科室的溝通和協調，能夠使醫保管理組織機構與各個科室之間建立良好的工作關系，從而使醫院的醫保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫院醫保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關的管理組織機構，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫保政策的有效執行以及醫保工作的落實。

二、強化醫保政策管理人員的培訓

醫療保險政策是關系國計民生的大事，醫療保險的實施力度與執行力度受到社會各界的廣泛關注。醫保管理人員整體素質水平會嚴重影響到醫保管理以及環節控制的具體工作。要不斷加強相關人員醫保政策的培訓教育，從而提高醫保管理人員的整體素質。同時要加強醫保政策的宣傳力度，可以通過開展醫保工作的專項會議、醫院宣傳欄、公共電視、院內網絡媒體等多種形式進行，從而提升相關人員對于醫保政策的獲取力度。另外，醫院的醫保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫護人員對于醫保政策的了解，同時還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F行醫保制度和政策，方便患者就醫報銷。隨著醫保政策的推進，醫保知識的再教育不應該僅僅面向于醫保工作人員，而是要面向整個醫療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習生、進修生等進行醫保政策的宣傳和培訓，并將培訓內容納入繼續教育范疇。做到有計劃、有內容、有實施、有講評。同時，要把現行重要的醫保政策如：醫療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫療保險政策的認識，進而將醫保政策的知識應用到日常的醫療工作當中，更好的為患者服務。醫保管理是一項非常具有專業性的工作，相關的人員一定要下定終生學習的觀念，不斷提升醫保政策的知識和應用能力，提升自身的綜合素質，從而提高醫保管理水平以及政策應用能力。

三、環節控制的分析

醫療保險的推進和實行程度關系到醫院的整體發展水平，目前來說，我國隨著醫療保險政策的不斷推進與改革，城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經初步建立起了覆蓋全國范圍的醫療保險制度。在醫保政策的推進過程當中，醫院的醫保管理以及環節控制非常重要，要加強醫保管理的力度，環節控制就必不可少。在醫保推進當中，采取科學合理的環節控制，對于維護參保人員的合法權益、保障醫?；鸢踩约疤嵘t院的管理水平都具有有效的推動力。在醫保實施過程中，首先要做好醫保事前、事中、事后的監督監管。所謂事前監管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸嵭裕沤^冒名住院、掛床住院等違規行為發生。事中監管就是對參保患者住院期間發生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導檢查，維護患者權益。事后監管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導，確保醫保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權益。同時對減少醫保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫?；鹗褂每茖W安全，有著深遠的意義。環節控制要做到對于制度管理的完善，醫院完善相關的醫保管理制度，從而為醫院實行醫保政策提供制度保障，保證醫保工作的順利開展。建立健全醫保質量考核系統，定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，并提出改進措施，建立針對醫保人員的投訴管理制度，建立對于醫保工作的監察體系，從而保證醫保工作能夠健康的發展。不斷提高醫保管理質量和管理水平。環節控制還要做到對于醫保服務的動態監管，要對醫保服務的相關數據進行科學合理的考察監管。及時分析醫療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數據對醫院的醫保服務進行動態監察。最后，環節控制還要做到對于醫療物價的管理控制，要有相應的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關收費標準進行收費，并且對于收費的數據定期公布，利于監督。以強化各項醫療保險政策落實與執行。

四、結束語

在我國大力推進醫療保險制度的背景下，對于醫保管理以及環節控制，醫院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫院與各個醫療機構以及社區醫療機構的聯系和合作。針對醫保政策推行當中容易出現的一些問題要正確看待，并且采用科學的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫保進程，認真進行醫保工作，從而將醫保制度推向一個全新的發展階段。

參考文獻

[1]彭玲，王昌明，楊新艷，等.新醫改背景下醫院醫療保險的規范化管理研究綜述[J].中國醫院，2015，（3）：45-47.

[2]李中凱，姚曉葉，潘雯，等.醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫學雜志，2015，（2）：93-95.

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專家解讀城鄉居民基本醫保二合一將帶來哪些變化?

新華社北京1月12日電 國務院近日印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。專家認為，這一政策的核心在于公平二字，是推進醫藥療衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。

制度更加公平

為整合城鄉居民基本醫保，意見提出六統一的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助四項基本醫保制度。

近年來，隨著經濟社會快速發展，制度城鄉分割的負面作用開始顯現。顧雪非說，醫保制度不統一帶來的問題主要在于　三個重復：同一區域內，居民重復參保、財政重復補貼、經辦機構和信息系統重復建設。

顧雪非認為，實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。

保障待遇更加均衡

山東，是全國首批實行城鄉居民醫保并軌的省份之一，自2019年底開始逐步建立并實施全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。

實施兩保合一后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮東洼子村的王慶海少跑了不少冤枉路。

以前，我們住院醫療費全部自己付，出院后再回去報銷?！‖F在，我的住院費在醫院可以直接報掉了。　實施城鄉醫保一體化后，王慶海看病能跟城里人享受一樣的待遇。這不僅意味著醫保報銷更便捷，還意味著他們醫保用藥范圍由原新農合的1127種擴大到2500種，增加了1倍多。

中國醫療保險研究會副會長吳光介紹，從目前已經推行兩保合一的省份來看，基本推行的是目錄就寬不就窄、待遇就高不就低的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫療服務包可以向較高的標準看齊，其中包括醫保報銷的范圍擴大和醫保用藥范圍的擴大。

此外，隨著整合后基本醫保統籌層次的提高，參保居民就醫范圍也會相應擴大。吳光介紹，比如，假設農村居民老王此前在新農合的政策下是縣級統籌，整合后提升為市級統籌，那么以前他到市里的醫院就醫屬于異地就醫，整合后就不是異地就醫了，保障待遇也相應會享受本統籌地區的政策。

當然，整合城鄉基本醫保的主要目的是為了促進公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。吳光同時提醒，應當理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統一

統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。

意見提出，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

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1現階段社會醫療保險資金籌集管理中的問題

1.1醫療保險資金征集不到位

研究發現，當前醫保資金籌集不到位，主要體現在征收機構或是用人單位少繳少征，財政部門對醫保的補助未及時足額撥付到位，或是將醫?；饝玫狡渌绫ＶС錾厦?，探究其原因主要因為個人、單位、政府責任的不落實，用人單位未及時為職工繳納費用，說明了參與單位沒有及時履行責任，醫保財政補貼、征收機構應征未征，醫保補貼資金沒有按時足額撥付等，這些都說明政府及有關部門責任的不到位?；诖?，必須要將責任落到人頭上，才能及時有效地征收醫保資金[1]。

1.2醫療保險資金應繳未繳、應保未保

分析當前我國職工醫?；I資機制，總地來說，還是較為規范全面的，但其中也存在諸多不穩定性因素，調查發現，用人單位少報參保人數和少報繳費基數的情況長期存在。另外，由于醫保機構人力有限，缺乏必要的監管，這樣一來，就造成法定人員應保未保和醫保費的應繳未繳，這對社會醫療保險資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在問題

當前有一小部分不法分子會通過各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關醫療費用的票據來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫保資金，在醫療保險中冒名頂替享受報銷，將非支出范圍藥品劃到可報銷范圍中。另外，在異地報銷費用審查方面也具有很大的難度，給醫?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫保制度的建設初衷。

1.4缺乏穩定性醫療資金籌資機制

當前個人、單位、政府除了在應撥付未及時足額撥付、應保未保、應征未征等問題，在醫?；I資責任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發現，在當前的居民醫?；I資中居民醫保籌資中的政府責任過重、個人責任過輕，已成為籌資機制不盡穩定的突出表現之一。隨著醫療的深入推進，國家財政對城鄉居民參保補貼也在不斷增長，縱觀當前城鄉居民個人繳費而言，隨著個人繳費在增加，但總地來說，個人繳費責任還是比較輕的，存在地區不平衡的情況。2016年國家財政部和人社部出臺了醫療保險籌資文件中，提出在新形勢下居民個人繳費必須要達到財政補助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實政策。失衡現象是當前個人和政府分擔責任中突出的問題。另外，居民醫保定額籌資是當前社會醫保籌資機制不穩定非常突出的現象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標準是多少，一般來說主要是由政府來決定補助數額的，因此不是機制決定的，導致籌資不穩定。

1.5缺乏健全的醫療保險資金管理制度

在現階段社會醫療保險實施過程中，盡管政府出臺了一系列的法律法規來保障醫療保險的實施，但由于在現行法律中，缺乏專門針對醫療保險財務監督的規章制度，極大地影響了醫療保險資金的管理，導致在醫療保險資金的管理中缺乏科學全面的管理制度作為管理依據。由于每個地區的特殊性，因而醫療保險資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫保資金的管理，無法全面提升醫保資金的運作效率。侵占或是非法挪用醫療保險基金的現象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個醫療保險體制的穩健長遠發展[3]。

2完善社會醫療保險資金籌集與加強管理有效策略

2.1建立多元化的資金籌資渠道

在新時期下，政府需進一步加強對醫療補貼制度的建設力度，切實減少社會大眾的醫療負擔。同時還需進一步完善醫療監督保障機構，規避不規范行為的發生，進而促使社會醫療保險資金籌資渠道的多元化發展?，F階段我國醫療衛生事業的資金有很大部分都是來自于政府財政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會的不斷發展，多種醫療模式共同發展才是社會的主要發展趨勢，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺了各種調控措施，但是這些調控措施的作用并沒有得到有效的體現，正是因為上述問題的存在，造成現階段醫療環境的錯綜復雜，同時也充分體現了民眾對醫療服務缺乏購買力，無法體現醫療保險在社會當中的主體地位。

2.2切實加強繳費政策的統一性

當前社會醫療保險資金籌資決策中的混亂具體表現在企業封閉運行和自定政策兩方面。因為每個地區情況的不同，按照各地具體情況征收統籌基金。一般來說，統籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區差異性，各地區繳納統籌基金計算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導致各地各自為政，企業和地方財政負擔的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現社會保障的社會性能，在很大程度上降低了社會醫療保險統籌資金分擔社會風險的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數量的增加，單位無法承擔其巨額保險費用，針對于此，越來越多的單位減少了保險購買力，在這過程中，存在著支付不及時或是停止購買的情況，就會導致醫療保險無法有效獲得全額資金來源，同時還會在很大程度上限制個人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進一步重申國家政策和社會保險的整體性和統一性，采取有效措施，將封閉運行企業有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規范地方政府的政策權限，進一步調整依據和決策程序，通過這樣舉措，明確規定地方越權處理方法。

2.3重申第一機制作用和地位

眾所周知，醫療保險的第一機制是籌資機制，為制度的運行籌集資金是社會保險的首要功能，該功能就如同“兵馬未動，糧草先行”一樣。在新時期要想構建醫保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機制這個基礎，才會有后續待遇制度和支付的穩健長遠發展。最近幾年，因為醫?；鹪诤芏嗟貐^都有一定數量的累計結存，另外，社會大眾在就醫診療的過程風險的加大，導致醫保經辦機構將工作重點放置在支付環節上，在很大程度上忽視了對籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機構未足額征收或者是應征未征，用人單位少報繳費基數的現象[4]?；诖?，我們必須要從思想意識上認識到籌資機制的重要性，并將其當作進一步實現公平可持續發展的基礎。除此之外，還必須要構建城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態籌資機制，通過科學合理機制，更好地保障籌資標準與社會經濟發展水平適應。

2.4重點加強醫?；鸬闹Ц豆芾?/p>

從當前醫?；鸬闹С鰜矸治?，征收機構采取一定的措施，優化或是擴展保險基金籌措渠道，并優化調整保險基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規避或是減少基金中的浪費現象。最近幾年，醫療費用日益上升，在這過程中，存在著醫療收費不合理問題，在某種程度上影響了我國醫療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權益。另外，還會破壞醫療體系在社會群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫療保障局調整或是重新制定醫療服務方面的收費標準，適當地規范醫療服務，進一步控制醫療費增長速度，為醫療保險科學合理的支付提供強有力的保障。相關部門還必須要系統地核查醫保指定醫院，積極引導醫院監控醫療費用。

2.5構建全面醫療保險基金管理制度

全面且系統醫保資金管理制度是科學合理管理醫療保險資金的基本保障。醫療保險資金是在科學合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫療保險資金的科學、規范化。因此，有關部門要在此基礎上，根據當前醫保資金管理工作的特點，構建全面且系統醫?；鹭攧展芾頇C制，通過科學合理的制度，實現管理規范化和制度化。另外，新形勢下，完善醫?；鸸芾眢w制，能夠科學合理地管理醫?；穑瑫r還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫療保險基金管理效率，助推我國醫療保險事業穩健長遠發展。

2.6切實加強醫療保險法律的建設

我們深知，醫療保險資金籌集和管理不是一朝一夕的，是一項艱巨且長期的工作，這項工作必須要醫、患、保的協同努力。對此，政府有關部門要進一步完善現行醫療保險各項政策，以便更好地形成醫療費用自我制約機制[5]。另外，還需出臺一些針對具體問題操作性強的配套政策法規，促使醫保資金運營效率的提升，進一步明確個人、單位以及相關管理部門在醫保體系中責任的權利，進一步明確醫療保險的待遇項目，覆蓋范圍、享受條件以及原則等；還需進一步規范醫保立體管理和參保的行為，并且實施藥品流通體制、醫療衛生體制、醫療保險制度等改革，以便更好地為醫療保險改革營造良好的環境。除此之外，還需用一系列嚴格的管理措施來引導醫療保險資金的合理管理體制，用具有可行性的規章制度來加強科學管理醫療保險的合理用藥、合理檢查以及合理收費等。