藥店醫?；鸨O管范文

導語：如何才能寫好一篇藥店醫?；鸨O管，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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福建廈門是全國較早實現全民醫保的城市，在醫?；菁霸絹碓蕉嗳罕姷耐瑫r，也對醫?；鸬谋O管帶來了壓力。醫保騙保手法已從早期的以藥品換物品，發展到醫院藥店勾結、門診假冒住院“空刷”醫保卡等多種手法，并呈現作案組織化、利益鏈條化苗頭。

騙保手法花樣百出

據了解，近年來，騙取醫保基金的手法不斷翻新，不少藥店經營者同時開設門診部或與某些醫療機構勾結騙取醫?；?。廈門市查處的萬善堂藥店就是一個典型案例。據了解，該藥店負責人李某每隔兩三天就將萬善堂藥店收取的醫?？ㄋ偷降仑S堂門診部刷卡后拿回，店里則備有生活用品、保健滋補品供醫保參保人用于“套刷”。該店要求營業員發展“客源”盜刷醫?？ㄒ酝瓿砷T診部“外刷”的營業額，并從中抽取一定的比例分紅。后續調查了解到，萬善堂藥店和德豐堂門診部的老板是同一人。

廈門市查處的集美東南醫院涉嫌合同詐騙案，則創下了全市騙取醫?；鸬淖罡呒o錄，目前已查明該院騙取醫?；?96.6萬元人民幣，涉及的參保人員達數千人。2009年1月至2011年4月間，集美東南醫院出資人、實際控制人蘇某和該院院長張某組織人員大肆宣揚“看病不花錢”、免收患者自付段費用等，以此手段招攬參保人員到該院看病，采用“小病大治”的方式，由醫院醫生給參保人員辦理“假住院”騙取醫保基金。

一些不法分子甚至在沒有發生醫療服務行為的情況下“空刷”社保卡。廈門市有關人士透露，現在詐騙醫保基金已從以往的刷非醫保藥、刷保健品、生活用品等“套刷”階段，向偽造醫療服務項目“空刷”醫保卡發展。但苦于參與作案的參保人不配合，執法人員很難查實。

“不拿白不拿”思想助長騙保歪風

廈門秋生律師事務所律師楊毅表示，醫保基金的監管是個世界性難題，我國也不例外。在國內目前最突出的問題是個別群眾思想認識不到位，對騙取醫?；鹦袨榈奈：π院蛧乐匦哉J識不足。

記者采訪了解到，不少人將醫?；鹨暈椤罢＠?，即使沒買藥看病也要想方設法將錢弄出來，存在“不拿白不拿”的思想，對騙保行為的嚴重后果認識不足。一些醫保工作人員表示，隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，醫?；鸬谋O管面臨著新的挑戰。一個突出的問題是，相對于在職職工，其他參保人群沒有個人賬戶，這些人看病買藥有個自付比例，而報銷部分全部從統籌基金的“大鍋”中支出。一些參保群眾自覺或不自覺配合醫療服務機構，參與騙取、套取醫?；?。

違法成本低打擊難

目前我國針對社保資金監管的法律主要是《中華人民共和國社會保險法》，該法規定，對于騙取社?；鸬摹柏熈钔嘶仳_取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款?！睆B門市近年來查處的醫保騙保案件，也多以罰款來處理。而對涉及騙保案件的普通參保人，更只能罰款了事。

目前我國刑法中“保險詐騙罪”針對的是商業保險，個人進行保險詐騙數額在1萬元以上的屬于“數額較大”，單位進行保險詐騙數額在五萬元以上屬于“數額較大”，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處1萬元以上10萬元以下罰金。廈門市人力資源和社會保障局一位工作人員說，目前國家法律對醫?；鸬谋Ｗo力度，竟還趕不上對商業保險金的保護力度。

廈門市社保中心相關人士介紹，目前醫保定點服務機構與醫保管理部門之間是合同協議管理關系，因此騙取醫?；鹨捕嘁院贤p騙罪來追究。在廈門市集美東南醫院案件中，騙取醫?；疬_496萬元之巨，涉及數千參保人，可謂數額巨大、情節惡劣，但最終也是依涉嫌合同詐騙來追究法律責任，處罰尺度也相較保險詐騙罪輕微。

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[關鍵詞]醫療保險；基金監管；信息系統

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2014）24-0078-01

1.加強醫?；鸨O管的迫切性

隨著醫改的逐步深化，醫療服務水平明顯提高，煙臺市目前已經實現市級統籌，隨著醫保全覆蓋的基本實現，醫?；鸸芾硪幠？涨皵U大，醫療服務管理面臨的挑戰越來越大。頻繁就醫、過度診療、超量用藥的現象普遍存在，冒名就醫、掛床住院、刷卡套現等違規行為屢有發生。所有的這些狀況已經影響了醫保事業的發展，這對醫?；鸨O管提出了新的更高的要求。

1.1 醫保事業快速發展對完善醫?；鸨O管的要求

隨著醫療保險政策改革，“人人享有”的全民醫保目標已經基本實現，以煙臺市福山區為例，基本醫療保險制度呈現三個突出特點，一是參保規模、基金收支規模不斷擴大。2013年底，煙臺市福山區城鎮基本醫療保險參保人數達到近16萬人，參保率達到90%以上，基本實現應保盡保；基金總收支規模近年來每年凈增2000萬元以上，2013年已達到22491萬元。二是門診業務量不斷擴大。隨著門診大病和慢性病業務開展，據統計，福山區醫療保險門診業務規模涵蓋了門診統籌病種5000余名患者的動態信息管理、全區參保職工醫療卡使用信息等等。由于醫保門診業務政策性強、涉及面廣、信息量大，導致了醫?；痖T診醫療費用支出風險加大，因此，新形勢下定點機構門診醫?；鸬氖褂帽O管顯得尤為重要。三是醫保定點服務機構網點增多，且分布廣泛。福山區轄區內目前有定點醫療機構12家，定點零售藥店85家，每年就診數萬人次，2013年醫?；鹬С隹傤~達7000多萬元，而福山區醫保經辦機構專職從事醫療服務監管的工作人員僅有4人。面對如此繁重的監管任務和捉襟見肘的監督力量，創新監管手段，提升監管能力是當前一項緊迫的任務。

1.2 潛在風險對完善醫保基金監管的要求

1.2.1 住院違規醫療行為

煙臺市雖已經開展門診統籌，但是，僅有16種大病，21種慢性病，大部分病種門診看病需個人自費，因此醫院就以減輕個人負擔、全面進行身體檢查、治病與療養相結合等條件為誘餌，誘導參保人員住院治療。部分醫院追求經濟利益，在診療過程中，存在夸大病人病情，增加檢查內容，疊加使用藥物，濫用抗生素等情況，醫院失去合理控費、節約基金的激勵，導致過度醫療。

1.2.2 門診違規醫療行為

如何規范定點零售藥店行為一直是亟待解決的問題，出售生活用品、虛開處方套取基金、串換藥品竊取基金的行為一直存在，違規形式多樣。例如，我們通過“網上民聲”一位職工的咨詢了解到，個別定點零售藥店受利益驅動，提供兌換醫?？▊€人賬戶金的違規操作，按兌換金額收取一定比例的手續費，并主動教唆個別人違規操作，造成了醫?；鸫罅苛魇?，也犧牲了參保人員的長期利益。

我們應該清醒地看到，醫?；耸菧p少和防范欺詐行為的利器之一，但醫療違規現象不會因為有了醫?；硕?，因此醫保管理部門與定點醫療機構的博弈在所難免，而有些時候定點醫療機構與患者相互庇護，給監管增添了難度，因此，加強對醫保定點醫療機構稽核管理，避免醫療費用不合理增長，是當前亟待解決的問題。

1.3 人工監管的局限性對完善醫?；鸨O管的要求

疾病的診斷治療專業性強，復雜程度高，違規行為相對隱蔽，有時很難有效界定和處理。同時，現場監管存在著一定的局限性和風險性，過度介入容易引起參保人員和醫務人員的排斥，即使采取“人盯人”的策略，也無法真正實現全天候、全過程的監控。因此，將“人防”的危懾優勢與“技防”的“實時動態”優勢結合起來，形成優勢互補的醫療保險稽核監控系統，已成為提升監控及時性和可靠性的必然選擇。

2.完善醫保基金監管模式的途徑

2.1 明確監管法定權責

根據社會保險法、執業醫師法等，針對上述問題研究了新辦法，明確醫保監督檢查的執法依據、職能分工、處罰標準等內容，完善定點機構服務協議、制定費用結算協議、住院協議，使定點機構服務工作有規可依、監管稽查有章可究、獎勵懲罰有據可依。通過不斷規范和完善各項政策和措施，在政策體系上防范定點機構不規范行為的發生。政策完善的同時，作為醫保管理部門應將醫保政策的培訓和宣傳放在重要的位置，以達到定點機構、醫生和參保人員的自律管理。一是針對定點機構的宣傳，要求經辦人員必須熟練掌握好有關政策，努力為醫?；颊咛峁┵|量高效、費用低廉的醫療服務，杜絕違規行為的發生；二是加強對參保人員的宣傳，廣而告之，這種宣傳效應比單純查處幾個案例的益處大的多，通過使參保人員知曉醫保政策，了解自己的權利，通過輿論的力量促進醫療與就醫行為由違規頻發向守規成習轉變。

2.2 深化醫療服務監控系統建設

醫保業務的專業性強、環節多，監管的工作量大、責任重，而在新形勢下，為了科學、嚴謹、快捷、高效地對醫保門診基金進行監管，單靠人工監管難以為繼，利用高科技含量的計算機信息技術打造“升級版”稽核監管系統勢在必然。近年來，福山區醫保經辦機構不斷創新，從起初探索使用計算機瀏覽尋找違規問題到開發簡單程序對違規項目進行篩查，再發展到對參保人員異常就診行為的網上監控和初步建立違規預警監控指標體系，經歷了醫保信息化監管從無到有、從有到優的發展過程。煙臺市福山區結合煙臺市醫保大病門診聯網結算的實際情況，借鑒了國內外醫保管理的先進經驗，開發了由電子處方管理、中心統計分析、定點醫療機構進銷存管理系統三部分組成的監管模式，該系統的建成，實現業務處理計算機化，用科技手段來提高醫保的管理水平和決策的科學性，提高醫保經辦部門辦事效率，方便患者就醫購藥。該系統將定點醫療機構、定點零售藥店等相關部門建立網絡聯結，通過數據庫對基本醫療保險門診費用支出進行動態監控和分析預測，對政策執行情況進行評估，實現事前、事中監督，支持醫保基金長期安全運行。這些有益的探索為提升醫保監管水平提供了可借鑒的實踐經驗，今后仍然需要大力倡導。

2.3 擴充力量，加強監管隊伍建設

醫保監管力量不足與監管任務艱巨是當前的一個突出矛盾，擴充監管力量已成為加強醫保監管的當務之急，定點醫療機構的增加，也意味著基金運行的風險點增加和監管任務的加重，更需要足夠的監管力量。考慮到醫保監管專業性強的特點，通過總結幾年來對定點機構的監管經驗和教訓，我們認識到首先應強化醫保稽查隊伍的建設，建立一支專業監管稽查隊伍，人員由具有醫學專業知識和臨床工作經驗的醫學專業人員以及具有掌握各種法律知識的執法人員構成，這部分人員既要具備較高的專業水平，查準查實，又要善于交流和溝通，及時宣傳政策，化解矛盾，另外應發動社會對醫療服務行為的監管，醫?；鹗敲恳晃粎⒈Ｈ藛T的“救命錢”，每一位參保人員都有責任對基金使用情況進行監督，因此，我們醫保管理部門應該鼓勵社會各界對定點單位的違規行為進行監督。

綜上所述， 在醫保經辦工作中要提高對醫?；鸬谋O管認識，增強監管的責任感和使命感，不斷完善、充實醫保監管制度，確保醫保監管工作到位，確保醫?；鸾】?、安全運行。

參考文獻

[1] 宋京燕，景璽.以信息化手段開辟醫療服務監控之路[J].中國醫療保險，2012，48（9）：23-25.

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一、工作目標

聚焦定點零售藥店（診所）欺詐騙保行為，以藥店（診所）經營生活用品和購藥服務為主要檢查內容，加大醫療保障反欺詐工作力度，形成高壓態勢，達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的。

二、檢查對象及內容

檢查對象為全縣醫保定點零售藥店（診所），重點檢查是否存在經營生活用品、串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫?；鸬男袨?。

三、工作時間安排

1、集中檢查階段(2019年3月下旬)

制訂工作計劃，組織稽查隊伍對全縣定點藥店（診所）進行全面拉網式檢查。重點檢查定點藥店（診所）以“雙門面”、“暗超市”等違規行式出售生活用品、套取現金等行為，確保規范檢查，不留死角。

2、整頓處理階段(2019年4月上旬)

對于現場查實的違規行為，根據醫療保障管理有關規定進行處理。對查實的違規行為，視情節輕重，給予約談、限期整改、暫停醫保結算資格、取消定點資格等處理。對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀律監察委處理。

3、總結報告階段(2019年4月中下旬)

對集中檢查情況和處理結果進行匯總和分析，對照政策規定和定點協議，客觀評價全縣定點藥店（診所）經營現狀，研究改進下一步監管工作。對查出的違法違規實例，整理并向社會通報，形成宣傳輿論之勢，對違法違規行為形成震懾。

四、工作要求

1、切實加強組織領導，落實工作責任，扎實做好本次整治行動。對整治行動中發現的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。

2、行動涉及面廣、工作難度大，要抽調工作責任心強、業務熟悉的同志參加專項行動，全體檢查人員要嚴格按照規定參與檢查，分組密切配合，嚴格依法辦事。

3、在開展整治行動中，要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，也不得因檢查影響藥店（診所）的正常工作秩序。

4、整治行動結束后，要全面總結，對發現的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。

附：1、防范欺詐騙保承諾書

防范欺詐騙保承諾書

本單位鄭重承諾：

一、嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、國家省及揚州市有關政策規定，切實履行“寶應縣基本醫療保險定點零售藥店服務協議”，建立健全內部醫保管理部門，配備專(兼)職管理人員，嚴格履職盡責，確保提供合法、合規、合理的醫保服務。

二、堅決杜絕虛構服務、經營生活用品、盜刷醫保卡等有損基金安全的違法違規行為，營造風清氣正的醫保服務環境，全力維護醫保基金安全，切實加強防范和打擊欺詐騙保行為，一經發現立即上報醫保部門，若本單位內部發現違規行為，一律嚴肅處理，絕不姑息。

如經查實有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關部門作出的處理處罰決定、并承擔相應的法律責任。

承諾法定代表人:

單位(蓋章):

年

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【關鍵詞】 醫療保險基金 保值增值 監管力度 預算管理 基礎管理

一、引言

隨著我國醫療保險參加人數的增加，我國醫療保險基金的規模也逐漸擴大。醫療保險基金的管理作為我國基本醫療保障體系正常運轉的核心內容，對于完善我國公民基本醫療、促進社會穩定發展有著相當重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義表示：我國全民醫保體系基本建成。雖然我國醫療保障體系改革在不斷深化的過程中取得了驕人的成績，但是我國醫療保險基金的管理在保值增值、監管力度、預算管理以及一些基礎管理工作上還存在著一些問題亟待我們思考和解決。

二、醫療保險基金管理面臨的困境

1、醫療保險基金保值增值措施有待多元化

負債經營一直都是基本醫療保險基金經營的特點之一。隨著我國經濟的迅速發展，醫療保險基金面臨著巨大的經濟壓力。目前，我國一些醫療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執行相關法律法規政策時積極性不高。根據社保基金管理的相關規定：社?；饘嵭惺罩蓷l線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社?；鹭攧罩贫冗€規定：存儲在財政專戶的社?；鸪祟A留相當于兩個月的周轉金外，應全部購買國家債券和存入定期。在實際執行中，醫療保險基金購買國債的較少，多數轉存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫療保險基金許多優惠的利率政策，但是這些優惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫療保險基金的監管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫?？ǖ姆绞?，利用五個月的時間騙取醫療保險基金近20萬元。這類現象在現實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫療保險基金監管上存在的漏洞。定點醫療單位作為醫療保險的載體，受到利益的驅使，通過各種不正當的手段（如虛假延長住院時間、醫保定點藥店偷賣各種不符合報銷規定的生活用品等）來謀得自身的經濟效益。相關單位在這些問題的處理和監管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫療保險基金內部管理來說，欠缺有效的內部控制體系。一份近期的調查報告顯示，65.7%的基層醫療保險基金管理單位的內部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫療保險基金的外部監管來看，目前對于醫療保險基金的監管呈現出“輕外部監督以及社會監督”的現象，醫療保險基金運作的透明度問題正是這一現象的具體體現。

3、醫療保險基金預算管理有待進一步實施

至2010年，我國基本醫療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發展，預算管理的重要性也就凸現出來。在整體管理過程中，醫療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數據的考慮較少，因此呈現出粗放式的編制思路。在執行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫療保險基金基礎性管理工作有待完善

醫療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內在的員工專業素養的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫療保險基金管理單位的工作性質較為穩定，一些員工忽視了自身專業素質的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質的針對性培養，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日?；鸸芾硇畔⒐_、來訪人員咨詢、辦理報銷手續等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫療保險基金的管理制度產生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

三、加強醫療保險基金管理的思考

1、組合醫療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優惠政策

醫療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫保體系的正常運作有著重要的作用。醫療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據現資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態。醫療保險基金的投資要大膽實現低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數增長率、城鎮居民人均可支配收入增長率、國內生產總值增長率等各種數據為基數，通過方差模型等經濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結合單位的具體運轉需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫療保險基金各種投資方式的優惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫療單位、單位內部監督及外部監督三個方面加強醫療保險基金的監管

首先，要加強對定點醫療單位的監督。政府應當加大社會保險法律法規的宣傳力度，完善對違規操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經濟處罰上。此外，還要加強日常的監督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫保定點藥店違規刷卡的行為，構建“大眾監督員監督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規刷卡現象。在近一年的檢查過程中，發現11.5%的藥店違規操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調查醫療單位收費情況，組建了“專家審核監督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結果在醫療單位之間進行公示，起到相互監督的作用。其次，醫療保險基金管理單位要不斷完善基金監管制度，規范醫療保險基金支付以及使用的制度化、規范化。通過嚴格構建支付、使用等程序的內部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內部的基金監管活動，并就可能發生違規現象的工作環節設置風險評估環節，將違規支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統、公開平臺、舉報反饋等方面構建醫療保險基金信息公開體系，保證社會監督的威懾性。

3、規范化、精細化的開展醫療保險基金預算管理工作

健全的醫療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫療保險基金計劃的規模，也是控制醫療保險基金收支以及考核基金日常運營業績的具體依據。從規范化的角度來看，醫療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執行程序進行規范化，通過文件形式來呈現，給員工的具體工作形成指引，避免出現執行過于隨意的現象。從精細化的角度來看，醫療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環節。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監督和控制預算執行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環。值得注意的是，醫療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫療質量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數據。單位要充分收集和細化指標數據，進行多角度的數據統計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經濟發展、社會發展、參保結構以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。

4、加強基礎性管理工作，為醫療保險基金管理提供堅實的保障

醫療保險基金管理單位應當重視員工專業素養的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發展的人才。某市為了提高醫療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫療保險基金的預算管理、投資分析、內部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優質”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發揮作用。

四、結論

醫療保險基金的管理不僅關系著我國醫療保障體系改革的進程，更關系著國民的基本醫療水平以及基本生活質量。醫療保險基金管理單位應當重視管理過程中的問題，在做好基礎性管理工作的基礎上，通過合理組合投資渠道、加強基金監管以及完善預算管理等各種措施來不斷提高管理水平，助推醫療保障體系建設。

【參考文獻】

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記者19日從“第三屆海峽兩岸綠色通道緊急救援暨兩岸旅游安全高峰論壇”上獲悉，針對目前大陸居民赴臺灣旅游各類安全事故較快增長的情況，大陸居民赴臺旅游意外、突發疾病醫療保險項目已啟動。

大陸居民個人赴臺游自2011年6月啟動后一直發展迅速。今年1至7月，大陸居民赴臺旅游達187.9萬人次，同比增長45%，占臺灣入境旅游總數的36%，其中個人游61.5萬人次，同比增長147%。

大陸居民赴臺旅游意外、突發疾病醫療保險項目由大陸首家保險經紀公司――江泰公司設計研發，采用與旅行社責任保險統保示范項目配套銜接的方式，主要承保因意外傷害或突發疾病導致的醫療費用，以及隨之產生的緊急救援服務和意外傷害金、傷殘保險金等。

該保險項目依托“海峽兩岸緊急醫療救援服務平臺”，在臺灣設立旅游保險服務中心，為游客及旅行社提供24小時援助熱線、緊急救援、案件處理、理財準備金管理、定責定損、健康檔案等一系列保障配套服務。

參加論壇的一些業內人士稱，這一項目可以讓赴臺大陸居民獲得滿足自身的專屬風險保障，其配套機制及服務將大幅降低由于大陸游客旅游期間遭受意外傷害事故或突發疾病而引發的醫療糾紛、責任糾紛等，提高游客自身的抗風險能力。

（稿件來源：《福建日報》）

福州市將開展城鎮基本醫療保險血友病患者

優惠待遇試點工作

據了解，符合規定的血友病患者可在試點醫院門診接受特定重組人凝血因子Ⅷ注射治療，年度內在城鎮基本醫療保險統籌基金最高支付限額內，由統籌基金補償90%、試點醫院減免10%。參保人員其他治療需求產生的醫療費用以及在非試點醫院接受重組人凝血因子Ⅷ注射治療醫療費用，仍享受原城鎮基本醫療保險門診特殊病種待遇不變。首批確定省協和醫院為試點醫院，享受優惠待遇的患者在試點醫院就醫發生的醫療費用，可在試點醫院刷卡結算。

基本醫療保險定點服務機構“寬進嚴管”

近日，從莆田市人社局獲悉，該局采取多項舉措，強化基本醫療保險定點服務機構（即定點醫療機構、定點零售藥店，簡稱“兩定點”）的管理。

該局實行“寬進嚴管”措施，適度放開定點醫療服務機構準入條件，把符合福建省城市社區衛生服務中心基本標準的社區衛生服務中心，列入基本醫療保險定點服務機構。同時，做到準入門檻無差異，民營與公立醫院醫保定點服務資格認定標準相同。在申報上，規范公開辦理程序，實行縣（區）受理初審、莆田市局復核審批、邀請黨風政風監督員全程監督，對行政審批全方位實行公開公示。在退出上，建立“能進能出”機制，若“兩定點”出現套刷卡、出售假藥、劣藥和禁售藥品等8種違規行為，將被取消其定點資格，5年內不再確認定點資格。

該局推行“記分量化”監管辦法，對定點零售藥店實施違規記分管理，采取“十二分”計分制，累積記分周期為一個自然年度。定點零售藥店在一個自然年度內，違規扣分累計超過7分以上的，按規定扣除違規金額、暫停醫保服務、取消醫保定點等相應處罰；每年各醫保經辦機構都與“兩定點”重新簽訂醫保服務協議，根據管理中出現的新問題不斷修訂協議內容。明確要求定點藥店在醒目位置擺放醫保監督舉報牌，規定定點藥店不得經營食品（無國家“保健食品”標志）、生活用品、化妝品等非藥品類物品。

該局開通公開舉報渠道，明察暗訪、網絡監控、聘請黨風政風監督員、縣區間交叉等方式進行檢查，整合社會監督力量參與監督，優化醫?；塑浖盎痤A警軟件，加大對“兩定點”網上稽核力度。

據了解，目前全市已審批“兩定點”176家，其中定點醫療機構97家，定點藥店79家，基本實現“全覆蓋”。自去年以來，共查處違規“兩定點”22家，其中取消定點醫院3家，取消定點藥店1家，暫停定點藥店18家。

（周凌瀚）

2015年度福清市城鎮居民基本醫療保險參保登記及續保繳費工作已經啟動，繳費期限截至12月15日

據悉，2015年度福清市城鎮居民基本醫療保險參保登記及續保繳費工作已經啟動，繳費期限截至12月15日。

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為進一步加強我縣醫療保險定點零售店管理，規范醫療保險基金的合理、安全、有效使用，保障廣大參保人員的基本醫療需求。按照市醫保處《關于在全市醫療保險定點零售藥店中開展“保障民生，和諧醫保”創建活動的通知》精神，結合我縣實際，通過精心組織，明確責任，層層落實等措施。創建活動取得了較好的效果?，F就創建工作情況總結如下：

一、加強組織領導，確保創建活動順利開展。為了保證創建活動有序開展并取得實效，首先成立了創建活動領導小組，明確了工作職責，制定了工作措施。確立由醫療管理股具體組織實施，分管副局長負責抓落實的工作格局，從組織上加強對創建活動的領導，各成員相互配合，各負其責，充分發揮其職能作用，真正形成齊抓共管的創建工作局面。

二、加大宣傳動員力度，形成濃厚的輿論氛圍。全縣共認定定點零售藥店16家。主要分布在縣城區域范圍內和部分人口較集中的鄉鎮，為了保證“保障民生，和諧醫保”創建活能夠如期順利開展，使之做到家喻戶曉，深入人心，且產生較好的社會效應，首先我局及時將市處《關于在全市醫療保險定點零售藥店中開展“保障民生，和諧醫保”創建活動的通知》轉發給了各定點零售藥店。要求他們認真組織學習，充分了解到這次創建活動的重要意義和工作要求，端正態度，提高認識。二是在六月二十日我局組織召開了全縣定點零售藥店負責參加的創建活動動員大會，統一思想，統一認識，按照市創建活動工作要求，進行了具體的安排和部署，同時在會上充分肯定了我縣定點零售藥店在醫保服務工作中的積極作用，誠懇指出了我縣定點零售藥店目前的現狀，以及在醫保服務工作中存在的問題，并且針對存在的問題，著重強調這次創建活動中重點整治的范圍和內容，確保創建工作有的放矢，扎實整治，務求實效。

三、認真開展自查自糾，以實際行動推進創建工作。針對我縣部分定點零售藥店不能嚴格執行醫療保險政策、規定，在提供醫療保險服務過程中，存在以藥易物，變相出售日常生活用品，食品等與藥品無關的物品以及人卡不符，冒名用卡，滯卡消費，串換藥品等不良現象。要求各定點零售藥店必須認真對照創建工作方案，進行自查自糾。一是在自查過程中，針對自身存在的問題，對員工進行宣傳、教育和培訓，讓全體員工充分認識到這次創建活動的重要性，以及在醫保服務工作中必須具備的職業道德素質，充分了解和掌握醫療保險相關政策規定以及應該履行的職責和承擔的責任，確保在今后的醫保服務工作中，為廣大參保人員樹立良好的形象，提供優質的服務。同時，各定點零售藥店必須按照創建工作要求，向社會公開作出醫保服務承諾，以此營造創建和諧醫保氛圍。二是各定點零售藥店面對自查過程中發生的問題，進行深刻的反思和扎實整改，在規定的期限以內清場下架各類不符合醫保規定的日常生活用品、食品、化妝品等物品，退還所有滯壓在店的醫?？?，并且做好參保人員的解釋、說服工作，以免產生不必要的影響。從而，以實際行動促進創建活動的順利實施。在此期間各定點零售藥店上報自查整改材料16份。

篇7

一、擴面情況分析

擴面工作進展較快，參保人數由2007年的15890人增加到2008年的16225人(其中農民工380人、靈活就業人員194人)，凈增了1065人，增長10.7%。主要原因有：

(一)醫療保險被納入再就業的社會保險補貼;

(二)各級各部門對農民工參保問題的重視;

(三)靈活就業人員的保險意識增強;

(四)加大了擴面宣傳力度;

(五)勞動監察執法勞動力度的加大;

(六)經辦能力和服務質量的不斷提高。

二、參保結構分析

2008年實際參保人員中，在職職工(含靈活就業人員)為12787人，退休人數為3438人，分別占參?？側藬档?8.8%和21.2%，在職、退休之比為3.7：1。與2007年同期相比參保人數增加1065人，其中在職職工增加了1046人、退休人員增加19人。

從中看出：參保人員比去年遞增快，對基金抗風險能力增強的同時，給管理工作也大大增加工作量和難度;退休人員的增加對基金的風險也隨之加大。

三、參保統籌單位性質分析

2008年全縣參保人數為16225人，其中國家機關事業單位10420人、企業5370人、其他靈活就業人員435人，比2007年參?？側藬?4591人新增1274人，其中國家機關事業單位、企業、靈活就業人員分別新增471、588、215人，分別占參保人數的64%、33%、3%。

從中看出：國家機關、事業單位仍然是參保主體，企業和靈活就業人員的參保擴面空間仍然很大。

四、年齡結構分析

全縣共有參保人數16225人，其中60歲以上的3428人(其中國家機關事業單位1558人、企業1870人)、45歲至60歲1200人、45歲以下11955人，所占比例分別為19%、7%、74%。

從中看出：國家機關事業單位退休人員財政不繳費，但劃入個人賬戶基金平均都在1250元以上、達200萬元。企業退休人員雖然有1101人作了一次性清算，但劃入個人賬戶基金平均都在650元、達80萬元，其一次性清算的醫保費最多夠劃7年。并且隨著退休待遇和醫療需求逐年遞增，而加大了基金的風險承受力。

五、基金收支情況分析

(一)基金收入

2008年基金收入方面全年基本醫療保險基金應收2871.6萬元、實收3107萬元(其中當年收入2871.6萬元、利息收入91萬元、上級補助39.67萬元收回欠費104.73萬元)?？偸杖氡?007年的2805萬元增了302萬元。其主要原因有：

1、加大了清欠力度;

2、擴面取得成效;

3、上級對破產企業實行一次性補助;

4、基金存款實現了保值增值;

5、靈活就業人員參保明顯增多。

(二)支出方面

基金支出壓力與上年同期相比大大增加，2008年醫療保險基金支出2671.4萬元，比2007年的1818萬元，增加了853.4萬元。其主要原因：

1、重病、癌癥患者明顯增加，其中住院費超過43700元的患者就有45人，比2007年增加了12人;

2、醫療消費水平普遍提高、定點醫院藥價居高不下，以藥養醫現象仍很嚴重，次均住院費4850元，比上年明顯增長;

3、享受特殊慢性病門診待遇患者比上年增加了92人，統籌金支付特殊慢性病門診費比上年增加了20萬元。

(三)基金收支積累方面

2008年全縣基本醫療保險基金收入3107萬元，比上年收入2805萬元增收了302萬元，增長10.7%，劃入統籌基金的收入為53%比上年減少1%，個人賬戶的比例為47%、比上年增加1%。2008年基金總支出2671.4萬元、其中統籌金支出1286萬元，比上年的974.5萬元增了32%，個人帳戶支出1385.4萬元、比上年的843.5萬元增了64%。2008年收支相抵，當期共結余436萬元，其中統籌金收入1659萬元、支出1286萬元、結余373萬元;個人賬戶收入1448萬元、支出1385.4萬元、結余63萬元。截止2008年12月31日，資產滾存結余3478萬元，其中統籌金結余1786萬元、個人賬戶基金1692萬元。從中看出：

1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91萬元、上級補助39.67萬元、回收欠費104.7萬元;繳費收入66.63萬元，只增了0.02%，基本為零。

2、支出增幅較大，個人賬戶增幅正好是統籌金增幅的2倍，主要原因：一是對“兩定”機構的稽核力度不夠;二是參保人的醫療保健意識及消費水平顯著提高;三是“兩定”機構，特別是零售藥店會以促銷手段刺激個人賬戶消費。

六、特殊慢性病管理情況分析

特殊慢性病患者人數迅猛增加，2008年共有387人享受特殊慢性待遇，比2007年284增加103人，統籌金支付特殊慢性病門診費74.72萬元比上年增加了20萬元。特殊病以癌癥(80人)為主，慢性病患者以糖尿病為主(205人)、其次是二級以上心功能不全(63人)、其它39人，。從中看出：

1、特殊慢性病患者人數逐年迅猛增加;

2、糖尿病和二級以上心功能不全患者呈年輕化和廣泛性方向發展;

3、自然減少的特慢人員，除了年均5人左右死亡和肺結核患者治愈外，其他都要享受長達10年、20年、30年以上特慢待遇;

七、醫療服務設施利用及費用情況分析

全縣共有“兩定”機構34家，其中定點零售藥店10個、定點醫療機構24個(10個門診)，平均每個定點藥店承擔1622.5人參保人員的藥品供應、每個定點醫療機構承擔676人的住院醫療服務。從中看出：

1、“兩定”機構數量明顯飽和，超過了曲勞社發[2005]23號文件規定的藥店與參保人的布局比例1：2000和醫院與參保人的比例1：1000要求。

2、“兩定”機構數量多，固然給參保人帶來就醫方便，但給醫保管理和防范基金風險增加了很大難度。

八、離休人員醫療費統籌收支情況

今年參加離休人員醫療統籌122人，其中縣級財政供養102人、駐縣單位20人，醫療保險基金收入167.8萬元，其中縣財政撥付130.8萬元，企業繳納37萬元，利息收入0.2萬元，支付離休人員醫療保險費用186.3萬元，其中醫療費用支出157.3萬元，健康獎為29萬元(上年)，收支結余-18.3萬元，加上上年結余基金73.6萬元，離休人員醫療保險基金結余55.3萬元。但是，本年還欠縣醫院、中醫院等醫療單位近百萬元。

欠費的主要原因：一是隨著離休人員年紀的逐年增大與醫療費用支出成正比;二是縣級財政困難，未按人均2萬元規定預算劃撥;三是人均2萬元的統籌費本來就難以保證122人的正常需求，加上未足額預算劃撥，更是造成前非得必然

九、革命傷殘軍人醫療統籌收支情況

今年傷殘軍人26人，由民政移交到醫保中心，收入22萬元，其中財政撥入20萬元，企業繳納2萬元，支出20.3萬元，基金結余1.6萬元。但是還有10萬元左右要轉2009年財政預算才能支付。

十、附加商業保險(大病保險)收支情況

今年大病保險收入65萬元(其中利息收入0.4萬元)，支付保險公司88.9萬元，上年結余30.8萬元，今年累計結余7萬元。從中看出：

1、參保單位本年欠費23.9萬元，將在2009年度中繳清;

2、本年保險公司將賠回醫療費92萬元，賠付比例103%，均超過往年。主要原因是重特病比去年增加了12人

十一、工傷保險基金收支情況

今年工傷保險財政撥付6萬元，經與財政協商將工傷保險費調10萬元到生育保險費，支出7.3萬元，上年基金結余22.6萬元，減去調出的10萬元，基金結余11.3萬元。

十二、生育保險基金收支情況

今年生育保險基金財政撥付3.9萬元，利息收入0.1萬元，支付生育保險基金19.4萬元。上年結余基金5.4萬元，加上調進的10萬元，基金結余0.1萬元。

十三、城鎮居民醫保保險收支情況

今年城鎮居民醫療保險基金收入229萬元，其中個人繳費42.8萬元，中央財政補助16萬元，省級財政補助106萬元，市級財政補助12.1萬元，縣財政補助40.2萬元，基金支出41.1萬元，基金結余188.3萬元。

十四、行政事業單位與企業單位繳費及支出分析

(一)收入分析

在2008年的3002萬元當期收入中，行政事業單位參保人10420人(其中在職8970人，退休1450人)，占總參保人的64%，完成繳費1591萬元(財政繳了1297萬、個人繳了294萬)，占總收入的53%、人均繳費1526元;企業和靈活就業人員參保人5805人，占總參保人的36%，完成繳費1320萬元，占總收入的47%、人均繳費2274元。從人均繳費上看，行政事業單位的人均繳費只有企業和靈活就有人員人均繳費的67%，還不及全縣人均繳費1794元，其主要因素有：

1、財政未將退休人員的單位繳費部分列入財政預算;

2、財政在計提繳費基數確定中只按工資內容的前8項總和為基數計提;

3、企業單位全部按退休人員退休金總額的10%計繳或一次性清算。

(二)行政事業單位的繳費及個人帳戶分析

1、退休人員按退休金的6%計入:

年總額(229萬元×12月)×6%﹦165萬元

2、在職人員個人帳戶計入:

年總額(1360萬元×12月)×2.2%(平均計入比率)=359萬元

3、在行政事業單位所繳的1591萬元中,除在職人員個人繳納的2%外,財政實際只繳納了1297萬元,其中劃入個人帳戶524萬元,實際可用于住院報銷和特慢待遇的統籌金就只剩下774萬元

(三)統籌基金支出分析

本年住院總人次4950人，比2007年的4400人增了550人。全年統籌基金總收入1659萬元(企業885萬元、行政事業單位774萬元)，支出1286萬元,其中企業參保人住院支出570.3萬元、行政事業參保人住院支出715.7萬元。從統籌金收支分析中可以看出:全年的統籌金支出1286萬元，其中行政事業單位支出715.7萬元、企業支出570.3萬元?？梢?，行政事業單位的實際繳費基本以滿足實際支出，只結余58.7萬元，而企業卻結余314.7萬元。

十五、經驗及對策

(一)醫保中心在業務運作中必須嚴格執行醫保住院報銷政策;

(二)專人專車加大對定點醫院醫保業務的監管力度，是有效減少和杜絕了假住院、虛開發票、虛做明細清單、小病大醫等違規行為的必須手段;專項經費養“線人”和聘用編外監管人員是加強“兩定”管理的重要措施。

(三)規范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病門診為主，客觀上減少了住院統籌金支出;

(四)積極宣傳和引導參保人“小病進藥店，大病再住院”、科學使用個人賬戶基金，對緩解統籌金壓力大有好處;

(五)企業單位能按時足額繳費，并且所有企業全部按退休人員退休金總額的10%繳納了退休人員醫保費，其中2002年以來的企業改制和退休人員移交社會化管理中，一次性繳納了退休人員醫療保險費511萬元，而財政預算繳費的行政事業單位，未按退休人員退休金總額的10%預算繳納退休人員醫療保險費;

(六)如果把企業和財政供養的縣鄉行政事業單位分開運行，財政供養的縣鄉行政事業單位的醫療保險基金早就無法運行了，只能靠占用企業繳費的調節，才能保證正常運行，如果政府財政再不按規定調整醫療保險繳費支出預算，兩年內，所積累的老本必然用盡，整個醫療保險基金將無法運行;

(七)財政應足額預算離休人員和殘疾軍人的醫療保障金按時足額預算劃撥;

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我縣醫療、工傷、生育三大保險工作的總體要求是：以黨的十七屆三中全會精神為指導，深入學習實踐科學發展觀，緊緊圍繞經濟建設和改善民生大局，認真貫徹落實省、市勞動保障工作會議精神，全力推進城鎮職工、城鎮居民醫療保障制度，完善工傷、生育保險政策。通過穩健運行、完善制度、強化創新、夯實基礎、嚴格監管，狠抓各項工作措施落實，確保完成省、市政府下達的各項目標任務，為構建和諧社會再創新業績。至年底，全縣城鎮職工醫療保險參保人數達到26100人，力爭達到28710人；全縣城鎮居民醫療保險參保人數達到118700人，力爭達到130570人，使覆蓋率維持在100％的水平；工傷保險參保人數達到12800人，力爭達到14080人；同時穩妥推進生育保險的進一步擴面工作。

一、完善制度，不斷擴大醫療保險的覆蓋范圍

進一步擴大醫療保險的覆蓋面。把擴面和基金征繳放到首位，以國有農林水企事業單位在職退休人員、靈活就業人員及在校大學生為重點，通過政策宣傳引導，簡化辦事程序，提供各種方便參保舉措等，進一步擴大醫療保險的覆蓋范圍，促進各個醫療保險制度平臺參保人數的協調增長，全面落實和完成省、市政府下達的醫保擴面和基金征繳任務。

二、強化管理，進一步完善醫療保險政策體系。

堅持從實際出發，加強調查研究。根據醫保制度運行的實際、參保人員的醫療需求等情況，不斷修改完善醫療保險費用結算辦法，使醫療保險費用結算和支付辦法更加適應醫療服務開展的需求。

圍繞醫療保險市級統籌等重大政策、熱點難點問題，從保障民生的大局出發，統籌兼顧，突出重點，大力開展調研探索工作。特別要研究制定市內縣外居住人員異地就醫結算的方式和方法，逐步實現與市內縣外各定點醫院的聯網結算或通過當地醫保經辦機構與醫院聯網方式結算，協調解決市內縣外居住人員醫療費用結算問題。

三、夯實基礎，促進管理服務上新臺階

提升醫保計算機系統的技術支撐能力。啟動實施市級統籌醫保網絡信息系統及實時結算的升級改造，加快建立醫保藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫用材料目錄的信息化管理系統，逐步實現住院明細的按日傳送和醫保費用結算的集中處理，進一步提高費用審核、結算工作的效率和醫療管理的標準化水平，提高醫保計算機系統的技術支撐能力。

加強醫保經辦機構能力建設。適應新形勢和新任務的需要，不斷充實醫保經辦機構人員力量，進一步優化科室職能和崗位設置，探索建立與醫保經辦工作任務相適應的人員和經費保障機制。同時，醫保經辦機構全體工作人員要認真學習黨的十七屆三中全會精神和科學發展觀重要思想，深刻領會和把握其思想內涵和精神實質，不斷提高工作人員的思想政治素質。積極創造條件，加強對經辦機構人員的業務培訓和職業精神、職業風范的培育，不斷提高經辦機構工作人員的綜合素質和經辦機構的執行力。繼續拓展基層勞動保障服務機構的管理服務職能，整合資源，延伸網絡，提高效能，逐步實現縣、鄉鎮、居委會﹙街道﹚一體化的醫保管理服務格局。

四、嚴格監管，不斷提高醫保管理水平

一是要加強內控制度建設。針對內控制度專項檢查發現的問題，逐一進行整改和落實，重點抓好“兩個完善”和“一項治理”，即完善管理規章制度和經辦業務流程，開展醫保基金專項治理工作。通過完善基金征繳、支付、管理等各個環節的制度和機制，形成層層把關，項項審核，人人監督的良好氛圍，提高基金的管理水平和使用效率。

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開發區醫療保險管理中心在勞動人事局的直接領導下，始終站在營造和諧的醫療保險體系、構建和諧開發區這一高度，來健全開發區城鎮醫療保險體系，為開發區百姓減輕經濟負擔，將改革發展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以來，緊圍繞開發區黨工委、管委會的中心工作，按照“以人為本、健康有序、強化管理、提高服務、健全機制、統籌兼顧、突出重點”的工作思路，合理利用衛生資源，不斷提高醫療保險管理水平和醫療保險基金使用效率，提高參保人員的醫療待遇，確保我區醫療保險事業健康有序平穩運行。

領導的高度重視和大力支持，是醫療保險事業得以順暢發展的保證。營口開發區是國家級開發區，也是一個新興的城區，外資企業較多，企業辦醫比較多，各類企業管理方式、職工收入差別比較大，開發區黨工委、管委會充分考慮開發區的實際，為確保醫療保險事業的全面啟動，經過調查研究，制定了《營口開發區城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，作為開發區城鎮醫療保險政策的一條主線，并在改革的過程中不斷充實完善，幾年來共進行政策完善10多次，基本建立了比較完善的城鎮醫療保險政策體系。在這一政策體系指導下，初步形成了以基本醫療保險制度為主體，以企業補充醫療保險、高額補充醫療保險為輔助的多層次醫療保險體系的基本框架。開發區醫療保險事業的發展，得到了開發區黨工委、管委會的高度重視，自組建以來，在財力緊張的情況下，不斷加大對醫療保險事業的投入，為醫療保險中心建立了服務大廳，方便醫?；颊哌M行政策咨詢和相關事宜的辦理；區財政還拿出資金，幫助醫療保險中心建立微機管理系統，為醫療保險事業提供方便快捷的辦公環境。

完善政策法規，確保醫療保險事業平穩運行。為了使我區的醫療保險事業有法可依，在出臺《營口開發區城鎮醫療保險試行辦法》的同時，有針對性的就醫務人員的行為、醫療保險具體業務制定了相應的規定。由區勞動人事局先后出臺了《營口經濟技術開發區城鎮職工基本醫療保險違規行為有獎舉報及處理暫行辦法》、《醫療定點機構醫務人員守則》、《關于規范我區基本醫療保險慢性病門診管理的通知》、《營口經濟技術開發區失業人員、個體工商戶、自由職業者基本醫療保險實施細則》、《營口經濟技術開發區靈活就業人員參加基本醫療保險補充規定的通知》，等等，這些政策、法規的出臺，確保了醫?；颊叩暮戏嘁妫袑嵰幏读酸t療保險管理工作，提高了我區城鎮職工基本醫療保險水平。

采取各種措施，不斷擴大參保面，確保基金的穩定。自成立以來，他們通過建立用人單位與職工個人共繳費用的機制，全面啟動城鎮職工醫療保險體系，截止到10月末，全區共有參保單位370家，征收參?；?059萬元，確保了基本醫療保險基金的來源；還采取有效措施，扎實開展擴面征繳工作，在黨工委、管委會的高度重視和區勞動人事局的直接參與下，對我區靈活就業人員和全區國有困難破產關閉企業摸清底數，搞好測算，通過發放宣傳就醫購藥指南手冊、廣場宣傳日、媒體宣傳醫保政策、制作醫療保險信息等形式，積極吸納有繳費能力但尚未參保的企業和國有困難企業退休人員參保，修改并出臺了城鎮靈活就業人員參加醫療保險的指導意見——《營口經濟技術開發區失業人員、個體工商戶、自由職業者基本醫療保險實施細則》和《營口經濟技術開發區靈活就業人員參加基本醫療保險補充規定的通知》，兩個文件的出臺，推動靈活就業人員參保；還下發限期參保通知單，采取政府拿一部分，企業和醫保人員各承擔一部分的原則，在各主管部門的通力配合下，將國有企業買斷工齡前的3931名退休人員在今年10月1日前全部納入參保范圍，使這部分人員充分享受醫療保險的待遇，從而滿足了不同層次人員參保的需求，也使營口開發區成為營口地區第一家完成此項任務的地區。截止到10月末，今年新增參保人員7900多人，比上年增加4．9％。還吸納農民工參保，通過調查摸底、加大宣傳等措施，使我區農民工參保人員顯著增加，全區農民工參保人數達4800人，征繳基金120萬元。

強化業務監管，確保城鎮職工基本的就醫需求。健全了醫療保險管理和服務，通過設立“定點

醫院”和“定點藥店”，患者可以自己選擇醫院、藥店、醫生進行治病，大大方便了職工就醫和購藥，患者擁有了更多的就醫選擇權和政策知情權。為了加強城鎮職工基本醫療保險服務管理，保證醫療保險基金安全合理使用，確?；鸾】盗夹赃\作，區醫療保險管理中心召開了開發區基本醫療保險“定點醫院”和“定點藥店”的管理工作會議，60家定點醫療機構及定點零售藥店的法人、分管院長、醫?？瓶崎L參加了會議，出臺了醫務人員工作守則，強化了醫、保、患三方互動良性合作關系，并與“雙定”單位簽訂了協議，進一步明確了醫療保險政策的嚴肅性，強化了對“雙定”管理的約束性、規范性，嚴格執行定點單位準入退出機制；同時，規范了各定點醫療機構及定點零售藥店的醫療行為，有利地促進醫保工作的健康有序發展。還組織開展了由全區定點醫療機構的院長及醫保相關人員參加的關于基本醫療保險知識、政策法規等學習和考試，通過學習考試，規范了定點醫院及醫務人員的醫療行為，使他們更好地掌握醫保各項政策，提高了醫療保險管理能力，保證基金的安全運行，堵塞基金流失。為了防止醫?；鸬牟缓侠砹魇В岣哚t?；鸬目癸L險能力，他們與中華財產保險公司合作，實施商業保險，以保證高額醫療保險患者能夠及時救治，增大了參保人員大額醫療費的抗風險能力，得到了參保單位和個人的贊許。同時，還下發了《關于對定點醫療機構用“優惠政策”誘導參保職工住院進行專項整頓的通知》，責令各定點醫療機構立即廢止各項“優惠政策”，醫保中心還采取定期、不定期、暗訪、新聞曝光等措施，對有令不行、有禁不止、有章不循的定點醫療機構進行嚴肅查處，甚至追究其法律責任。針對醫療專業人員少，工作量大和難度增加的實際，他們還成立醫療管理審核專家組，對“雙定”業務行為進行規范化監督檢查管理，加大監管檢查力度，保證基金的合理使用，查收不合理費用50多萬元，杜絕了跑、冒、滴、漏。

今年，他們還根據收支情況制定相應政策，堅持以收定支原則，在原有起付標準基礎上，先后兩次對起步標準進行調整，體現分擔機制，并對醫療材料進行分類，改變原來按原材料、產地定支付比例的辦法為按價格定支付比例，使醫療保險政策隨市場進行調整，減少不合理行為，保證支付基金略有節余，從而保證基金平穩運行。截止到10月末，今年全區基金收入3059萬元，基金支出2193萬元，從成立到現在累計結余5067萬元。重新規劃了慢性病門診管理、特殊病門診，提高了參保人員醫療待遇，減輕了基本醫療保險人員的經濟負擔。

篇10

隨著醫療保險制度改革的不斷深入，參保覆蓋面不斷擴大，醫療保險待遇水平逐漸提高，全民醫保逐步實現。醫療保險工作矛盾多，難度大，收上來的錢怎么用，支的是否合理，老百姓的救命錢能否管得好，是醫療保險管理工作的重心，也是貫穿整個管理工作的一條主線。在實際工作中，要全面提高醫療保險監管服務水平，嚴格執行“兩定單位”協議化管理，建立一個科學化、制度化、操作性強的醫療監管體系，保障醫?；鸢踩行н\行，從而緩解參保人員“看病難”和“看病貴”的問題。

關鍵詞：制度建設、協議管理、透明工程、監督管理

中圖分類號：C93文獻標識碼： A

為確保醫療保險基金科學、有效、安全合理運行，要切實加強監督管理體系建設。

一、要強化協議管理，為醫療監管工作提供制度保障。

為做好定點醫療機構基本醫療保險服務管理工作，要制定并完善《定點醫院（藥店）醫療服務協議文本》，把“三個目錄”實行項目標準化管理，具體量化到“兩定單位”的協議中去，量化到各個醫療服務項目上，量化到質量標準和費用額上，量化到實施醫療服務行為人的獎懲、考核和結算項目上。通過簽訂醫療服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。建立“以病人為中心”，醫、患保三方互相制約、互相監督的管理機制，為醫療監管工作的順利開展，提供制度保障。

醫療保險經辦機構依據“服務協議”進行年終考核，對醫院不規范用藥和檢查、虛抬藥價，多收費等情況實行拒付，并根據情況在相關新聞媒體上對違規行為進行曝光。定點醫院不合理用藥，檢查受到了限制，醫療費用不合理支出現象將得到有效的遏制，促使醫院醫療服務質量提高。把有限的醫?；鹫嬲ㄔ诘度猩希袑嵕S護廣大參保城鎮職工和城鎮居民的合法權益。

二、要保證醫保政策透明度，推行管理“透明工程”。

實踐證明，只有提高醫保政策透明度，讓參保人員獲得充分的知情權利，才能使醫保工作真正做到取信于民，才能使醫療保險監管工作得到醫院、參?；颊叩闹С趾蛽碜o。主要是推行“三二一”管理和“透明工程”：

所謂“三”是指實行國家七部委下發的三個目錄：即《基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施范圍目錄》，在醫療上進行規范管理。

所謂“二”是“兩定”單位協議管理。即與定點醫院、藥店，簽定協議，量化到各個醫療服務項目上，量化到質量標準和費用額度上，量化到實施醫療服務行為人的獎懲、考核上。實行專業監督，輿論監督、社會監督相結合，對藥品價格，藥品目錄等通過各醫院電子屏幕公布。在監督層次上，實行業務主管科室監督和內部稽核審計科室的再監督相結合，在監督工作的組織管理上社會保障部門與各涉及部門共同監督相結合。

所謂“一”是指一個結算方式。在結算工作上，通過完善協議管理，改革結算辦法。在結算方式上采取項目付費與人均住院水平相結合的結算方式，調動定點醫療機構控制費用的積極性，減輕統籌金面臨的壓力。

“透明工程”就是讓參保職工明明白白自己的醫療消費，在定點醫院參?；颊呙咳沼嗅t療消費清單。

三、要狠抓日常監管，防止基金滴冒跑漏。

（一）嚴把住院關。醫療保險經辦機構要把監督關口前移，制定嚴格的醫療監管工作流程，要求所有定點醫院必須抽調專人成立醫?？?。由醫院醫?？茖ψ≡夯颊呷?、卡是否相符，嚴控參?；颊呙懊斕?，杜絕騙保行為發生，把住住院關。同時，要建立社會義務監督管理員制度，讓社會監督積極參與，聘請政府、人大、政協、紀檢、財政、新聞媒體等相關部門的工作人員做為醫療保險基金義務監督員，通過暗訪形式發現醫療保險基金違規、違紀現象，保證醫?；鸬膰烂C性。

（二）科學施治，杜絕醫療浪費。由于財政補償機制不足，市場經濟實行以來，醫院已成為一個企業，贏利為第一要務，市場經濟的驅動力量促使醫師開貴重藥物、濫檢查、采用昂貴的治療手段。許多規范和質量控制成為一種擺設。醫院科室經濟承包，二級法人制，美其名曰實行目標管理，實際上是將科室收入與獎金掛鉤。如此一來，醫務人員便逐利施治，不合理用藥層出不窮；隨意檢查，濫做檢查現象十分普遍；任意放寬出入院標準，分解住院防不勝防。不但使醫保基金浪費嚴重，而且增加了參保病人的個人負擔。

在實際工作中，要從控制醫療費用不合理支出入手，科學規范協議，聘請醫療專家對患者病歷進行審核，對治療過程中出現的“大方”、“人情方”和搭車開藥等現象常抓不懈。要求定點醫院必須保證做到“四個一致”，即實際用藥與病情相一致；因病施治合理用藥，病歷記載與實際用藥情況相一致；醫院信息系統記載與病歷記載和醫保信息系統相一致，醫療收費與物價部門規定的收費標準相一致。還要通過技術手段，使醫院信息系統與醫保信息系統聯網運行，杜絕醫院篡改醫療信息的現象發生。

（三）抽調精兵，加強外轉患者監督管理。由于外轉院患者具有病情重，費用大，核對難的特點，要定期組織抽調專人負責外轉院患者的審核?；颊咿D院時，必須由本人或家屬提供患者的身份證復印件。醫保經辦機構對每一名外轉院患者資料都要進行核對。派人到省外定點醫院調查病歷、收據，走訪參保患者，對于某些大額工傷醫療費還采取用人單位公示等辦法，對查出的假收據，按規定予以拒付，對于那些拒不改正的，要采取司法手段追究責任，嚴格控制騙保行為發生，確?；鸢踩€定運行。

四、要協調和處理好醫、保、患三者關系。

在醫療監管工作中，醫保經辦機構日常面對的就是定點單位和參?；颊撸@就構成了在新的醫療保險制度下的醫療市場的三大環節：定點醫院、醫保局、參?；颊?。這三方的利益和義務在醫療保險運行中不可避免地要有所碰撞，定點醫院要求經濟效益，患者醫療費支出越大越好，醫保局希望對癥治療、合理用藥避免浪費支出，醫?；颊咭笥煤盟?，治好病。這就給第一時間接觸二者，并代表醫保局的醫療監管工作帶來了新課題――必須調整好、處理好三者的關系。這樣才能使醫療保險工作順暢運行。首先是通過定期，不定期的宣傳及座談的形式讓二者去了解并理解醫療保險政策，讓定點醫院在內部管理上適應這一新制度，醫院只有通過提高服務質量才能吸引更多的病人，才能獲得醫療保險的更多償付。其次是深入到定點醫院，幫助理順參?；颊呔歪t、用藥檢查等細節的醫保程序問題。使醫、保、患三方的利益關系相對有效地結合起來，形成關系制衡、相互影響、相互制約的共同體。

五、要加強醫保醫師管理，建立考核管理機制。

醫療保險服務醫師（簡稱醫保醫師）作為定點醫療機構為參?；颊咛峁┽t療服務的主體，醫療服務質量的好與壞，醫保醫師將起到至關重要的作用。個別定點醫療機構醫生還存在開大處方、超劑量配藥或搭車開藥，無適應癥用藥及檢查，掛床治療、過度治療、濫用抗生素、降低服務質量等一系列違規現象，使醫療費用過快上漲，從而造成醫?；鹄速M，增加了參保人員的醫療費用負擔。