醫院醫保基金監管范文

導語：如何才能寫好一篇醫院醫?；鸨O管，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：經濟管理 保障能力 建設

醫院應該按照上級提出的“規范化管理”指示精神，緊密結合單位的實際情況，積極抓好“外收內補” ，圍繞效益抓管理，依靠管理促保障，進一步提高服務保障水平。著重加強領導、轉變觀念、理順機制、強勢推進、務求實效，調整工作方向，加強醫院科學管理，進一步推進醫療成本核算管理工作，促進醫院由投資擴張型向科技效益型轉變，建立節約效益型醫院。

1.科學宣傳調度，層層績效歸集

醫院成本核算是一個目標體系，不應該將考慮問題的范圍局限于成本本身，也不應該局限于成本的發生過程。它應該包括三個層次：第一層次以醫院為視角，配合醫院的戰略選擇，以醫院的長期發展和競爭優勢為重點；第二層次以醫療科室為視角，發揮每個員工的積極性，以建立統一、穩定的一線科室為基礎；第三層次以醫療項目為視角，利用資源、成本、質量、數量、價格之間的聯動關系，以降低成本為核心。

1.1醫院層成本核算。

醫院經營的目標是追求醫療效益最優化。實行成本核算，建立醫院經濟效益的綜合評價體系，可以加強內控，合理利用醫療資源，降低成本，以提高醫院的生存力、競爭力和自我發展的能力。因此，醫院只有關注市場，通過收集、分析、比較競爭對手優勢信息，學習并超越競爭對手，努力獲取并保持競爭優勢，才能謀求生存和發展的機會。醫院戰略的選擇和管理措施的實施必須考慮成本的支撐力度和醫院在成本方面的承受能力。而降低成本必須有利于醫院可持續發展為前提，并有利于醫院管理措施的實施。醫院的競爭力取決于技術、設備、環境、服務，相應地，需要投入人力資源成本、設備購置成本、基本建設成本和文化建設成本等。

1.2醫療科室層成本核算。

醫療科室的經濟活動直接決定著預算的實現以及經濟效益的高低。科室成本核算是將全院的各項成本逐級分步地分攤到直接醫療科室。充分披露各級各類科室的全部成本，是醫院成本核算最基本的落腳點。成本核算應本著“管什么、誰負責誰承擔”的原則，突出“責、權、利、效”相統一的醫院內部管理機制；它不僅僅是醫院管理人員的責任，更是醫院全體員工的責任。根據醫院成本核算管理及部門業績考核的需要，按相關部門確定為成本責任單元，圍繞各責任單元的經濟活動制定相應的管理要求，形成醫院內部成本核算制度。

1.3醫療服務項目層成本核算。

醫療服務項目成本核算是指對某一個或一組服務項目所發生的物化勞動和活勞動的消耗進行歸集和核算。醫療項目成本核算是醫院最基本、最精細的一種成本核算方法，通過對醫療服務項目成本的核算和分析，可以反映該項服務的工作質量、管理水平、工作效率等。堅決取消科室承包、開單提成，醫務人員獎金分配與所在科室收入直接掛鉤的分配辦法。通過綜合目標考核，提高醫療服務質量和效率；降低病人費用，提高社會效益；通過成本控制，優化資源配置，提高經濟效益。逐步建立按崗取酬、按工作量取酬、按工作業績取酬的獎金分配機制。

2.堅持依法理財，提高保障能力

2.1充分發揮三個作用

一是充分發揮黨委當家管財的“龍頭”作用。一要始終堅持集體依法理財。要做到年度預算，大項經費的投向、投量等必須經黨委集體研究決定。要堅持黨委集體領導下的首長“一支筆”審批制度，分管首長必須在黨委集體領導和監督制約下行使審批權力，做到依法管財、用財。二要加大宏觀調控力度。要對預算外經費實施收支兩條線，收益經費實行集中統一管理，黨委要通過宏觀調控，把有限財力用于醫院建設急需，降低開支比例提高軍免補貼，最大限度發揮有限經費的使用效益。三要完善監控機制。要對經費開支實行多層次、全方位的監督，確保黨委隨時掌握經費收支、使用和“家底”情況。

二是充分發揮財務部門的職能作用，一要當好黨委當家管財的參謀，堅決按章辦事，依法為黨委當好參謀、出好主意，確保各項財經工作有序運行。二要強化理財的責任心和工作有序運行。三要強化理財的責任心和使命感、責任感，認真抓好經常性檢查監督和管理，堅決防止因管理不嚴、監督不力而發生違紀違規問題和違法犯罪案件。要加大財務管理宣傳力度，通過充分調動廣大官兵、職工參與理財、管財的積極性，來監督財務部門職能作用的有效發揮。

三是充分發揮業務部門的微觀管理作用。一要認真組織學習財經法規。要把學習財經法規，作為依法使用經費的第一需要抓緊抓好，通過學習切實強化各級各類人員的財經紀律觀念，做到依法用財。二是財務后勤保障部門要重視財務檢查工作。要通過定期查賬、對賬，發現問題及時糾正，以促進各業務部門加強經費的微觀管理，確保財經法規的有效執行。

2.2注意抓好兩個環節

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關鍵詞:醫保;病種分值付費;醫院管理;影響;策略

引言

從醫保付費制度來看，全面改善落實醫保付費制度，實行按病種分值付費方式對公立醫院的管理和醫療服務起到了積極的促進作用。醫保按病種分值付費作為我國醫保制度改革中的重要措施之一，已經在我國大部分省市進行試點并投入使用。在醫保總額控制下按病種分值結果進行付費，既消除了以往項目付費的各種弊端，又有效控制了醫?；鸬某闆r，在提高醫院經濟效益的同時又優化了社會醫保制度，是公立醫院管理模式改革的重要推動力量。按病種分值付費方式對醫院管理的影響起到了雙重作用，優化創新了醫院管理模式，但也導致了一些各類違規操作的出現。公立醫院在實行按病種分值付費方式時，要加強醫院內部管理力度，提升醫療服務水平，改善不利因素對醫院管理的影響，推動醫院管理工作的進一步發展。

1按病種分值付費的含義

按病種分值付費的含義是指先通過對不同疾病種類所消耗的醫療成本進行分類計算，然后對其進行分值設定，最后由醫療結構結合出院患者累積分值進行統計，并與醫保機構預算標準相對比而得出的醫療結算成本。與傳統單一總額控制方式相比，按病種分值付費方式能夠更好的做好醫院管理工作。國家醫保控制部門會根據全年收繳的醫?；饠盗繉Ω黜棽》N分值進行預測和調整，并在年末結算時結合各個醫療結構統計的病種總分值以多返少扣的方式去控制醫?？傤~，確保其不超出總額范圍［1］。

2按病種分值付費的優勢

第一，按病種分值付費方式是為了迎合我國醫療體系的改革，并以醫保總量控制為主體將病種按分值區分類，進而實現綜合性醫保核算。第二，我國醫療機構自推行按病種分值付費核算方式以來，不僅實現了對醫?；鹂傤~的整體控制和科學把控，而且還提升了單一病種總額預付的合理性與科學性，對推動醫保基金總額預付工作改革起到了重要作用。第三，病種分值使得各個醫院之間在治療相同疾病的情況下獲取的分值是一樣的，拉近了醫院收益之間的差距，能夠維持醫院之間獲取收益的公正性和公平性，減少醫院亂收費、高收費情況的發生，同時也能夠調動醫療服務人員的主動工作積極性以及掌控醫療費用的主動性［2］。第四，病種分值的設定可以明確將不同病種之間的費用占比進行體現，讓患者和醫療結構能夠直觀掌握病種預算定額，防止在年終病種費用核算時降低對病患的治療服務量，避免出現推諉病癥、病患的現象。第五，病種分值付費將多勞多得、優勞優酬等工作方式的優勢充分展現出來，可以改善醫院管理模式，提升醫護人員的服務態度，激發其工作積極性，提高醫院的綜合服務水平。

3醫保按病種分值付費對醫院管理產生的影響

3.1積極影響醫保按病種分值付費是在總額控制情況下新提出的醫保付費方式，與我國當前的醫療體制改革要求相適應，付費方式的創新有效減少了患者的醫療費用，降低了國家的醫保壓力，對推動我國醫保事業的持續發展起到了積極作用。醫療費用按照病種情況進行分值定額，患者在醫院完成治療以后，可以通過綜合核算支付治療費用。根據病種分類不同，醫保報銷比例會有所差別，可以降低患者個人承擔的醫療費用，使藥物費用價格回落到正常、合理的區間內［3］。醫保按病種分值付費使單一的醫?；鹂刂谱兊酶雍侠恚?，南昌市在未采用按病種分值付費方式前，醫?；鹪?012年的支出總額比上年增長27個百分點，人均使用醫?；鹂傤~相比增長13個百分點。南昌市在2013年開始實施按病種分值付費后，2014年支出的醫保基金總額僅比上年增長了17個百分點，人均增長7個百分點，醫?；鸬玫搅擞行Э刂疲褂酶于呌诤侠砘?。按病種分值付費方式的使用將進一步拉近各醫院之間的距離，在治療相同疾病的情況下，不同醫院之間獲得的分值相同，收益相同，為醫院之間的公平競爭和良好發展提供了基本保障。另外，在分值付費方式的促進下，醫院管理人員控制治療費用的積極性得到了有效提升。比如闌尾炎等常見疾病，在分值付費核算下，三級醫院收治患者進行住院治療會出現嚴重效益虧損，所以醫院管理人員要加強對患者入院治療的把控，使住院患者增幅逐步趨于緩慢，提高治療效率，縮短病患的住院時間。

3.2消極影響

國內多家醫院已經開始實施按病種分值付費方式，改變了醫院的運作模式，而個別醫院卻為了創造效益進行了各類違規操作，通過修改患者病歷資料、弄虛作假、騙保來獲取更高分值。醫療機構在對病種分值進行設定時缺少相應的合理性，相同的疾病往往需要獲得不同的治療，例如，同樣是肝臟切除手術，在病種分值上是一樣的，但實際手術過程中切除1/5與切除一半的肝臟卻是截然不同的兩臺手術，手術難度相差很大，手術報銷金額卻相差無幾，這就導致醫保報銷金額存在較大偏差。

4實行醫保按病種分值付費方式的優化策略

4.1加強對患者病例資料的管理

患者病例資料是進行醫保按病種分值付費方式結算的唯一依據，醫院進行分值計算和醫?；饒箐N時需要查閱患者病例資料，病例首頁將會清晰顯示出患者的診斷結果，該結果與國際疾病ICD－10編碼一一對應，分別代表不同的分值。為了保證診斷結果的真實性，醫院必須加強對患者病例資料的管理，要求主治醫生嚴格按照醫院相關規章制度對患者病例資料進行認真、準確的填寫，嚴格控制偽造、更改病例等現象的發生，醫院可以通過制訂相關獎懲措施來落實病例資料的管理工作。

4.2加強對醫院的成本控制

病種按分值付費對于每個病種的分值和醫保報銷金額來講都具有固定性，小病大治、用藥過度、治療過度時，醫院需要自行承擔相關治療費用，長期以往將會造成效益虧損。因此，醫院要加強內部成本控制，對藥品費用支出和耗材損耗進行嚴格把控，并制訂相應的考核指標，將診療占比、藥物占比等指標納入年終考核當中，以此來控制醫院的運營成本，保證收益最大化。

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一、我國醫保基金運營管理現狀

我國醫療保險制度已走過了十多年的歷程，目前已經建立起以當前我國經濟發展階段相適應的基本醫療保險體系，這一體系囊括了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鎮低保居民醫療保險和新型農村合作醫療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關系國計民生的一項重要工程。各級醫療保險管理部門不斷探索，建立健全機制，完善政策法規，強化服務管理，使我國醫療保險制度逐步顯現成效。一是基本醫療保險設施足夠滿足廣大人民的醫療需求。截至2010年底，全國醫療全國衛生服務機構已達到94.5萬個，其中：醫院2.1萬個，基層醫療衛生機構91.0萬個，其他機構1.4萬個。鄉鎮衛生院、村衛生室、診所數量也有較大的增長。醫療基礎設施的完善為保障醫療保險的充分使用打下了堅實的基礎。二是參保人數逐年增加，我國基本醫療保險覆蓋率已經超過95%，廣大參保人員的基本醫療需求得到了保障，特別是新型農村合作醫療制度的實施，一定程度上緩解了農村人民群眾看病難、看病貴的問題。三是醫療保險機構代表參保人員對定點服務機構的醫療行為進行監管，初步建立起了醫療保險的第三方監管機制從而促進了醫療機構合理診療，保障了參保人員的醫療權益。

二、我國醫?；疬\營管理存在的問題

可以看到，我國醫療保險取得的成績是巨大的，成效是顯著的，但是在我國醫?；鸸芾淼倪^程中，也暴露出很多問題，影響了醫保基金預期效益的充分發揮，對實現社會公平、促進社會穩定產生了消極的影響。

(一)醫保基金分配結構存在不均衡

設立醫?；鹗菫榱思娙酥κ垢嗟娜说玫綉撓硎艿尼t療保健權利，資金集中以后，如何分配與利用是實現初衷的重要影響因素。從我國醫?；疬\營的情況來看，大體而言，參保者的醫療需求基本能得到滿足，醫療費用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說，地區分配上，農村與城市醫保基金的分配比例仍然是有差異的，農村資金缺乏，但卻是重要的醫保需求者，沒錢治病的現象仍然很普遍。從小的方面來說，就群體而言，也很難實現公平。有的群體享受的包銷費用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫療資源，但并不一定用，造成資源的浪費，或者產生不用白不用的思想，過度的利用醫療包銷資源，這些普遍的現象都成為影響社會穩定的因素，需要加以重視。

(二)醫保基金收支平衡難以把握

從醫?；鹗杖敕矫婵矗瑓⒈Ｈ诉€未實現全面的覆蓋，一是偏遠地區、不發達的地區醫療保險還沒有貫徹實施，一些醫療保險還處于試點階段，這些地區的醫療服務得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動性人群，由于他們經常流動，在某地居住的時間都不長，很難將他們簡單的劃歸為某地的醫療保險范圍，因此他們參與醫療保險存在不穩定性。從醫?；鹬С龇矫鎭砜矗斍拔覈蟛糠值胤讲扇〉氖前捶枕椖扛顿M的醫保結算方式，即根據醫療機構提供給就醫者的服務類型和數量，給予醫療機構一定的補償。這種支付方式對醫療機構和醫護人員來說，是一種激勵機制，促進他們接受更多的患者，增加服務的數量。而同時這種方式也存在很大的弊端，即促使醫療機構提供過度服務，為就醫者增加不必要的醫療消費，近幾年來我國醫?；鸬牟粩嗯噬褪沁@種方式產生的結果，從而使醫?；鹬С鰢乐厥Э?。也有部分地區開始實施總額預付的方式，即由當地醫保機構根據本年本地醫保籌集狀況，及定點醫院上年或上幾年發生的醫保費用，為各定點醫院設定今年的醫保費用控制總額，同時要求其必須完成一定的總工作量，如達到了預定的目標，醫院就能得到全額的醫保基金補償。在這種方式下，大多數地方設定的醫保費用控制總額會留有余地，發生結余是必然的。因此，如何把握基金結余度成為一大難題。

(三)醫?；鸬牧魇КF象

依然嚴重按服務項目付費的方式浪費了醫保基金資源，促進了醫?；鸬娘@性流失，而總額預付方式則造成了醫保基金的隱性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實是，為達到工作量目標，醫療機構造假騙保，虛構就醫事實，以便獲得醫?；鹧a償。這是對醫?；鸬嫩`踏，是對廣大參保者的不負責任，同時把醫療機構引入歧途，阻礙了我國醫療衛生事業的健康有序發展。另一方面，我國醫?；鸨O管力度不夠強大，監督法規不健全，監管政策滯后，對醫療服務的監管缺乏有效的技術標準。醫?；鸨O管力量薄弱，主導地位的政府監管不全面，以保險機構為輔的第三方監管不到位，社會監督環節更加薄弱。，缺乏對醫?；鹑轿?、全過程的監管，擠占、挪用社?；鸬那闆r時有發生。

(四)醫保基金保值增值困難

當前經濟環境多變，通貨膨脹、人口老齡化等問題的不斷出現，醫保基金面臨著更多的風險，保值越來越困難，實現增值更加也不易。首先，醫?；鸬耐顿Y工具有限，收益率比較低。由于醫保基金的特殊性，必須首先強調基金的安全，因而國家規定醫?；饍炏冗x擇國庫券、銀行存款、國債等風險小的方式，然后將小部分投資于股票、債券市場，風險小的同時收益也很小，從而無法彌補通貨膨脹的影響。其次，醫?；鸸芾砣狈∪娘L險預測與預警機制，不能提前感知風險的發生，常常是事后彌補，從而無法阻止損失的產生，造成醫?；鹆魇?。

三、加強醫?；疬\營管理的建議

醫保基金是醫療保障系統健康運行的經濟基礎，保障醫保基金收入與安全，合理運用醫?；?，充分發揮其互濟作用，關系著人民群眾的切身利益，需要加以重視。

(一)強化醫?；鸬慕y籌分配，促進公平效率的提高

實現完全的公平是不現實的，但我們要盡量接近公平，廣大參保人員都應該享有同等的待遇。對于地區差別來說，政府要加大對貧困地區、落后農村的支持力度，增加資金投入和補貼，來彌補這些地區與城市的差距，使這些地方的人們也能享受到醫保的甜頭，促進積極性。對于醫保基金內部的分配，可以嘗試實行醫保實名制，以便將不需要醫?；鸬膮⒈Ｕ叩牟糠洲D移給需要醫保基金的參保者，減少過度的醫療消費，將醫?；鹫嬲挠迷诘度猩希浞职l揮互濟互助作用。

(二)完善醫保基金的收支管理，促進收支平衡

首先，繼續擴大醫保基金的覆蓋范圍，特別是流動人群，尋求適合他們的醫保方式，解決他們就醫難的問題。其次，確保醫保基金的應收盡收，加強對參保單位的檢查，防止參保者漏繳醫?；穑撟骷?。第三，強化控制醫?；鹬С龉芾怼．斍搬t?；鹬Ц斗绞秸蓚鹘y的按服務付費向總額預付轉變，后者雖也有不足，但相對更加合理，可以對不斷膨脹的醫保基金支出起到冷卻的作用，關鍵是政府要做好總額及總工作量的指標設定工作，要因地制宜的考慮當地各醫療機構的實際，把握好度的界限，以便引導醫療機構合理服務。

(三)實施對醫保基金全方位的監管，減少基金流失

對于醫?；鸬谋O管要加強內外雙層防范措施，堅持政府主導地位。一方面，政府要敦促醫療機構設立嚴格的醫?；疬\用制度，設置專門的內部審計部門定期審查醫?；鸢N情況，規范業務辦理程序，及時發現和阻塞醫療機構違規使用醫保基金的事項的發生。另一方面，政府要有專職部門負責監控醫?；鸬倪\營，記錄好每一筆醫?；鸬娜ハ颍瑖栏駡绦袑徟贫?，并做好復查工作。第三，調動社會監督的力量，通過報紙、網絡等方式設立群眾互動平臺，借助社會力量監督醫療機構活動和醫?；鹆鲃樱乐够鹆魇?。

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一、2018年我縣城鄉居民醫?；I資情況

（一）城鄉居民參保情況。截止6月底我縣城鄉居民參保人數為322778人，較2017年增加了3170人。

（二）資金籌集情況。2018年我縣城鄉居民醫保參保人數預計為324805人，籌資標準為人均700元，其中：各級財政補助490元（中央財政356元、省級財政115.6元、縣級財政18.4元），個人繳費210元（含意外傷害與大病保險60元）；基金總量為22736.35萬元，其中：各級財政補助為15915.445萬元，個人繳費為6820.905萬元。意外傷害與大病保險經政府招標確定交由人財保險公司經辦，按人次60元標準籌集，基金總量為1948.83萬元，由城鄉居民醫保基金統一劃撥給人財保險公司，因此2018年我縣城鄉居民醫保基金實際可用總量為20787.52萬元。

二、2018年上半年與2017年同期數據對比

1、就診人次對基金支出的影響

2018年上半年總補償人次為102106人，住院補償35149人次，其中：鄉鎮衛生院住院11649人次，占總住院人次的33.14%；縣級住院17752人次，占總住院人次的50.51%；市級醫院1848人次，占總住院人次的5.25%；省級及省外醫療機構3900人次，占總住院人次的11.1%。建檔立卡貧困戶住院12624人次；占總住院人次的35.92%。普通門診63353人次，慢性病門診3604人，特殊病種住院1620人次。

2017年同期總補償人次為55254人，住院補償 23277人次，其中：鄉鎮衛生院住院8872人次，占總住院人次的38.11%；縣級醫院住院 11674人次，占總住院人次的50.15%；市級醫院701人次，占總住院人次的3.01%；省級及省外醫療機構2731人次，占總住院人次的11.73%。建檔立卡貧困戶住院6750人次，占總住院人次的28.99%。普通門診31188人次，慢性病門診789人次，特殊病種住院358人次。

由上述數據可以看出：2018年上半年補償人次變化為：總補償人次增加了46852人次，住院補償人次增加了11872人，增長了51%，其中：鄉鎮衛生院住院增加了2777人次；縣級醫院住院增加了6078人次；市級醫院住院增加1147人次；省級及省外醫院住院增加了1169人次。市級以上醫院住院增加了2316人次；建檔立卡貧困戶住院增加了5874人次。門診就診增加了32165人次，增長了103.13%。慢性病門診增加了2815人次，特殊病種住院增加1262人次。

由上述數據可以得出：2018年上半年我縣住院人次大幅增加，縣級醫院增長最多；建檔立卡貧困戶較2017年同期翻了一倍，占增長人次的一半，說明貧困戶實際報銷不低于90%的政策刺激了貧困患者就醫需求；普通門診也增長了一倍。由補償人次增長情況可以看出2018年上半年比2017年同期住院增長了84.79%，對基金支出影響較大，因此2018年上半年就診人次大幅增長是影響2018年上半年基金支出的主要因素。

 2、基金使用情況

2018年上半年城鄉醫保基金支出資金14547.48萬元，占可用基金總量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16萬元，占可用基金總量的61.99%；普通門診基金支出1093.36萬元，普通門診基金支出占可用基金總量的7.51%；門診慢性病基金支出565.97萬元，門診慢性病基金支出占可用基金總量的3.9%。鄉鎮衛生院住院基金支出1866.16萬元，占可用基金總量的8.97%；縣級醫院住院基金支出7243.4萬元，占可用總基金的34.84%；市級醫院住院基金支出987.49萬元，占可用總基金的4.75%；省級及省外醫院住院基金支出2791.11萬元，占可用總基金的13.43%。

2017年同期城鄉醫?；鹬С鲑Y金8691.87萬元，其中：住院基金支出7589.39萬元；普通門診基金支出863.97萬元，門診慢性病基金支出238.51萬元。鄉鎮衛生院住院基金支出1012.35萬元；縣級醫院住院基金支出4105.29萬元；市級醫院住院基金支出429.78萬元；省級及省外醫院住院基金支出2041.97萬元。

由上述數據可以看出，2018年上半年與2017年同期基金支出增加了5855.61萬元，增幅達67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77萬元，增幅達69.82%；普通門診基金支出增加了229.39萬元，增幅達26.55%；慢性病基金支出增加了327.46萬元，增幅達137.29%。鄉鎮衛生院增加853.81萬元，增幅達84.33%；縣級醫院增加3138.11萬元，增幅達76.44%；市級醫院增加557.71萬元，增幅達129.76%；省級及省外醫院增加了749.14萬元，增幅達36.69%。

由上述數據可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各級醫院增長幅度均較高，其中鄉級衛生院、縣級及市級醫院增幅最大。住院基金支出是影響基金支出的主要因素，根據基金支出額度，縣級醫院住院基金支出是影響基金支出的重要因素。

3、住院次均費用

2018年上半年住院次均費用為6171.8元/人，其中鄉鎮衛生院住院次均費用1984.65元/人，縣級醫院住院次均費用5904.83元/人，市級醫院住院次均費用8201.19元/人，省級及省外醫院住院次均費用20325.67元/人，慢性病門診次均費用3152.17元/人。

2017年上半年住院次均費用為5445.29元/人，其中鄉鎮衛生院住院次均費用1452.99元/人，縣級醫院住院次均費用5300.86元/人，市級醫院住院次均費用10429.97元/人，省級及省外醫院住院次均費用19031.16元/人，慢性病門診次均費用2650.78元/人。

由上述數據可以看出，2018年上半年住院次均費用增長726.51元，增長率為13.34%，其中：鄉鎮衛生院住院次均費用增長531.66元，增長率為36.59%；縣級醫院住院次均費用增長603.97元，增長率為11.39%；市級醫院住院次均費用降低了2228.78元，降低幅度為21.36%；省級及省外醫院住院次均費用增長1294.51元，增長率為6.8%；慢性病門診次均費用增長501.39元，增長幅度為18.91%。

由上述數據可以得出結論：2018年各級醫療機構上半年次均費用都有大幅增長，尤其是鄉鎮、縣級、省級以上醫院，是2018年上半年基金支出幅度增長的重要因素。但市級醫院有大幅下降，主要原因是撫州光明眼科醫院開展了免費白內障手術，導致就診人數（817人次）大幅增加，拉低了市級醫院住院次均費用。

4、政策調整情況

1、2018年取消個人賬戶，全面實施門診統籌制度，個人門診統籌余額不能結余到下一年使用，導致門診就診人次大量增加，門診基金支出金額增加了229.39萬元，但未超過當年統籌預算數，對2018年上半年基金支出影響不大。

2、健康扶貧政策：建檔立卡貧困戶就醫實際補償不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次較2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82萬元較2017年同期增加了2381.41萬元，增長幅度達142.65%，因此健康扶貧政策對2018年上半年基金支出影響較大，是導致基金支出增長的主要原因。

三、2018年上半年基金支出情況分析

1、基金支出情況：2018年上半年基金支出為14547.48萬元，占可用總基金的69.98%，2017年同期支出8691.87萬元，2018年上半年城鄉居民醫保基金支出與2017年同期對比，增加了5855.61萬元，增幅達67.37%。因此2018年上半年基金支出超過控制水平線，存在較大風險。

2、影響2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些醫院住院人次、次均費用增長過快造成基金支出量增長幅度過大，尤其是縣級醫院；內因：一是醫改政策因素影響。如門診診療費用支付過大過多，僅縣人民醫院2018年上半年就支付了35.55萬元、縣級醫院藥占比控制導致各種檢查費用大幅攀升、各種檢查費、護理費用及治療費用收費標準政策提高；二是醫療機構特別是醫生主動控費意識不強。醫療機構追求醫院更好發展，醫務人員追求利益最大化，要求他們自己主動控制醫療費用上漲，沒有更有效的醫改政策是很難行得通；三是健康扶貧政策刺激了建檔立卡貧困戶的就醫需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶貧方面的以及在政策執行中的諸多問題如占著床位拒不出院、出院不辦理手續也不繳納個人負擔費用、小病大治、冒名住院等，在當前一切以扶貧工作為重的環境下希望有關部門能高度重視醫?；鸪~運行的巨大風險；四是城鄉醫保制度整合后存在一定磨合期、責職劃分不明確，導致醫?？刭M政策銜接不到位，醫保政策管理方面應該出臺有效措施加大控制醫療費用不合理上漲的力度。

四、2018年全年基金支出情況預測

根據2017年同期基金支出數據和年終支出數據，結合2018年上半年數據可以得出全年基金支出將達到139.96%，超值39.96%，約為8306.69萬元，其中：健康扶貧支出超值達22.91%。約為4762.82萬元。

五、下一步工作打算

根據上半年基金支出情況，2018年下半年主要工作包括：

1、加強政策宣傳，要求各醫療機構嚴格執行醫保政策，嚴格把握病人入院指征和標準，合理引導建檔立卡貧困戶患者就醫，防止醫療資源重復浪費。

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日前，海南已與30個省份簽訂合作協議，率先實現異地就醫結算全覆蓋。如今有這樣一個群體：他們在居住地生病就醫，卻要返回原參保地報銷醫療費用。在人口流動日益頻繁的背景下，異地就醫尤其是跨省就醫，能否普遍實現即時結算？醫?！叭珖巍保€要等多久？記者進行了采訪。

回老家報銷，等3周才能領到錢

醫保病人跨省異地就醫無法即時結算，是長期困擾各地醫保機構和參保人的難題。

2009年，廣州開始嘗試開拓跨省異地就醫。由于各地醫保政策、參保水平、報銷范圍等都有很大不同，推進異地就醫聯網結算格外困難。2011年6月，經多方努力，廣州市與湖南、海南、云南3個省級醫療保險經辦機構，及福州、南昌、長沙、南寧、成都等泛珠三角省會城市醫保經辦機構，簽訂了《泛珠三角區域部分省及省會城市社會醫療保險異地就醫合作框架協議》，共同探索實施泛珠三角區域醫療保險參保人異地就醫即時結算工作。

在北京，醫保參保的患者到河北燕郊的燕達醫院住院、急診或生育，可以回北京報銷。“至今仍未實現異地醫保即時報銷?！贬t院相關負責人介紹說，“在北京參?；颊邅硌嘟伎床『螅瑑H報銷流程一般得走三四個月，最快也需要一個月左右。這還不包括報銷前復雜的異地安置手續辦理時間。”

王德君老大爺今年68歲，來自東北。2011年，王大爺的兒子在北京買了新房，把他接了過來。

考慮到年歲已高，王大爺早早就給自己辦好了異地醫保手續?！跋绒k暫住證，然后到所在區里醫保中心、街道還有指定的3家醫院都蓋齊章，再回遼寧老家請醫保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫保的手續辦好了。這樣，我們在北京住院就不需要轉診證明了?！?/p>

不過，王德君直到真生病住院才發現，這一套煩瑣的程序也只是省下來一份轉診證明。真要報銷的時候，一點麻煩也沒少：住院之后，首先得跟老家的醫保中心報告：“是什么病、在哪家醫院看的，都得說清楚，還得具體到病床號?！?/p>

出院后，攢齊了各種單據，還是得回老家報銷。“這也就罷了，關鍵還不能當時報，讓我3周以后再去領報銷的錢。”王德君很郁悶，老家的房子雖然還在，但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。3個星期后，王德君放棄了親自回去的打算，請老家的弟弟幫忙辦理?！拔业艿苓^去了，結果沒我的身份證，還不行，只好又把身份證快遞過去?！?/p>

這套報銷程序走下來，王德君直感嘆：“住院難，出院了醫保結算，更難?！?/p>

需提高統籌層次，推動信息共享

今年《政府工作報告》提出，要加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算。促成異地醫保結算，目前面臨著哪些現實挑戰？

中國社會科學院法學所長期研究社會保障的副研究員董文勇認為，醫保異地實時結算的確契合了很多人的實際需求。不過，要真正實現醫保異地實時結算，當前面臨的最大障礙就是各地醫保統籌層次較低。

由于各統籌地區“三個目錄”（基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄和基本醫療保險醫療服務設施項目）均不相同，因此，對不同地區的患者按照不同的標準結算，這給異地就醫實時結算帶來很大困難。

“假設醫?；鸢纯h級統籌來進行計算，則每一種醫療保險制度都可能有幾千個不同的醫療保險方案。醫保起付線、自付比例、封頂額度等，都不相同，每一種醫療保險制度都面對非常龐大的數據處理和操作核算等工作。這是對醫療機構和醫保機構管理能力的極大挑戰?！倍挠抡f。

另外，就是如何實現全國的信息化聯網。目前，我國還沒有建立統一的醫保異地就醫信息技術規范及標準，各地只能依據當地情況自行開發，普遍缺乏統一的設計思想和長遠規劃，造成各統籌區域間的網絡信息不聯通，數據資源無法共享，客觀上制約了異地醫保結算的實現。

在廣州，異地就醫和醫保結算也面臨一些現實困難。

據介紹，異地就醫是病人與醫院直接結算，但醫院與病人所在的醫保基金還是記賬管理。如果結算周期拉長，會對就醫醫院造成壓力。同時，各地基金規模、支付能力參差不齊，外出就醫人數眾多，必定大幅增加醫療支出，讓一些支付能力偏弱的地區增加支付壓力。再加上各地醫保政策、參保水平、報銷范圍的固有差異，要達到異地就醫直接支付的良性運轉，還需要假以時日、慢慢磨合。

應實行屬地監管，強化分級診療

今年4月，人社部舉行新聞會，提出了推進全國醫保聯網“三步走”思路：一是實行市級統籌，二是解決省內異地就醫的問題，三是解決跨省異地就醫的問題。

從現階段的實踐情況看，由于各統籌地區經濟發展水平及醫療資源配置差異性很大，實現最終目標還有較長的路要走。因此，近期目標應當是考慮先打破省級統籌區域管理的界限，積極探索以跨省異地聯網結算為主、其他各種結算辦法相結合的異地就醫結算模式。遠期目標則應當是統一全國藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，實現異地就醫全國聯網結算。

董文勇建議，首先，要盡快實現醫保省級統籌，實現參保人員標準統一?！疤岣呓y籌層次，既是保障醫保公平性的需要，也是完善醫保關系轉移接續機制的重要條件?！彼J為，目前城鄉居民醫療保險是兩個制度、兩套經辦機構。要圍繞醫保制度的根本宗旨，合理配置醫療資源，盡可能就近滿足群眾的醫療服務需求，解決基本醫療負擔。

其次，盡快推進信息的聯網互通。各地的醫保信息互通，是實現跨省異地醫保的必要前提。希望盡快推進制度的整合，運用信息化手段，將各地醫保信息、數據聯網，加快建立完善統一的信息平臺。

再次，還要實行醫保屬地監管。醫保基金的監管，本來就是醫保的一大難點，而跨省異地就醫，又進一步增加了醫保基金的監管難度。建議實行包括醫保監管在內的醫保屬地化管理，克服跨省異地就醫聯網的監管不便，避免醫?；鸬睦速M。

不過，解決跨省異地就醫問題的同時，也可能會帶來一些其他的負面影響。

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結合當前工作需要，的會員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況總結

為進一步加強醫療保障基金監管，規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，促進醫療機構健康發展，切實維護廣大人民群眾切身利益，根據上級文件及會議精神，阜南縣醫療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，現將相關開展情況總結如下：

一、工作落實情況

（一）成立行動小組，強化組織領導。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫保局成立了縣醫保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機關各股室及二級機構負責人為成員的專項政治行動小組，統籌負責專項行動工作。

（二）制定工作方案，明確行動要求。根據上級相關文件精神，縣醫保局于2020年4月27日印發了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》，細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務、完成時限、檢查細則，確保行動開展有規范可循。

（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫保局召開全縣醫保系統打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機關各股室及二級機構、全縣定點醫藥機構共200多人參會，縣醫保局黨組書記、局長于偉強調了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動的重大意義，對當前醫保監管形式進行了分析，對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動進行了安排部署?？h醫保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務，切實履行基金監管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發，對在打擊欺詐騙保中發現的違規行為嚴格依法辦事，按規定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保政策培訓，認真學習《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》；三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫保局微信公眾號、政府網站等新聞媒體進行政策宣傳，通過進社區、鄉村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳，提高社會對醫保基金監管參與度，提升行動效果；四是要求全縣定點醫藥機構開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫藥機構張掛條幅、張貼政策公示、發放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀守法氛圍。

（四）嚴格督導檢查，嚴肅處理問題。一是要求醫保經辦機構、定點醫療機構和醫共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及的醫保基金主動申請退回縣財政局社會保障基金醫保專戶；二是縣醫保局對“兩機構一賬戶”進行抽查，對抽查時發現自查自糾不到位、仍然存在違規違紀違法使用醫?；鸬男袨?，依規依法從嚴頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。

二、打擊欺詐騙保專項行動檢查處理情況

截至目前，阜南縣醫保局2020年共查處87家協議醫藥機構，其中，定點醫療機構48家，定點藥店39家，覆蓋率達到100%，涉及違規醫保資金?14953583.72 元，協議處理6390975.55 元，合計追回金額 21344559.27 元。其中，通報批評 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點醫藥機構，移交縣衛健委3起，移交市場監督管理局1起，上報縣紀委監委2起。行政處罰1人，涉及醫保資金4113元，罰款8223元。

（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點醫療機構自查自糾全縣共有48家定點醫療機構上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。

（二）對協議醫藥機構打擊欺詐騙保專項整治。2020年打擊欺詐騙?？h醫保局結合調研情況及日常監管經驗，進一步改進監督方式。對實地檢查分醫院類型開展進駐式檢查和常規檢查，同時，定時開展數據分析，進行指標性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現監督檢查實時化、常態化、制度化。

（1）進駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫院進行進駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫療機構進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點醫藥機構開展2輪次不定時檢查，共發現?36 家次定點醫療機構存在違規行為，共追回金額 4284762.65 元。

（3）病歷評審專項檢查。2020年?1-3 月份，縣醫保局發現全縣定點醫療機構康復理療病歷存在較為混亂的現象，縣城鄉居民醫保中心于4月份組織康復理療領域專家對全縣定點醫療機構康復科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。

（4）上半年度綜合檢查?？h醫保局于2020年7月3日下發了關于開展2020年上半年城鄉居民醫?；饘ｍ棛z查的通知，并成立了專項檢查工作領導小組和兩個檢查組。針對定點醫藥機構醫保管理制度建設、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關工作開展情況進行了綜合檢查。

（5）數據分析及指標性扣款。2020年1月，縣醫保局對全縣定點醫療機構2019年第四季度醫保監管數據進行結果運用。其中，扣款性指標包括選擇性執行按病種付費、選擇性執行同病同價、次均三費超5%三項指標，全縣共追回金額10399241.31元。

（6）對2019年查處案件進行處理。2020年1月14日下發了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

2020年3月24日下發了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉衛生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

2020年4月10日下發了縣委第二巡察組對阜南縣醫保局開展巡察期間發現洪河橋鎮和柴集鎮衛生院存在違規掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉居民醫保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉衛生院17530.47元，安徽醫科大學附屬阜陽醫院43152元，阜陽民生醫院35520元，阜陽市婦女兒童醫院11188.8元。累計追回金額107391.27。

（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治

2020年，發現1例參?；颊呓栌镁驮\證套取醫?；瓞F象。涉及醫保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。

三、下一步工作計劃

（一）加強政策法規宣傳，提高醫務人員認識。加強對《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》的宣傳，要求各協議醫療機構定期組織醫務人員學習醫保相關法律法規和各種政策，充分認識到醫保政策可持續發展的重要性，認真貫徹落實相關政策，引導全縣定點醫藥機構規范診療行為，主動建立健全醫藥機構內部的醫?；鸨O管制度。

（二）持續加大打擊力度，深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫保局將繼續加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和《安徽省基本醫療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內涵為抓手，以大數據篩查為基礎，采取實地抽查、現場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫藥機構的診療價格和藥品使用規范進行重點核查，持續規范醫藥機構的診療、用藥和收費行為。

（三）嚴格跟蹤整改落實，規范診療服務行為?？h醫保局將嚴格跟進整改督查，督促定點醫藥機構對專項行動中發現的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找本單位在醫保政策執行過程中存在的其它問題，認真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復問題的發生。

（四）鞏固專項行動成果，加強監督管理工作?？h醫保局將以本次專項行動為契機，不斷完善監督管理制度，持續強化監督管理工作，嚴懲違規行為，堅決遏制醫保領域違法違規現象普發多發勢頭，當好醫保基金的“守門人”，護牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫保政策得到有效落實，醫保基金安全平穩健康運行。

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1 加大學習宣傳力度，增強執行醫保政策的意識

醫保工作政策性強，涉及面廣，關系到每個參保人員的切身利益，要讓參保患者充分享受醫保政策的惠利，醫保管理人員必須進行廣泛宣傳和教育，使醫務人員和醫保患者共同了解熟悉醫保政策、法規，努力做到讓全院上下達成共識。

1.1醫院領導的重視和支持是關鍵

醫保工作涉及醫院醫療行為的全過程，涉及到諸多部門和環節，需要全院各部門的協調和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認可和共同努力，推動醫保政策的正確實施。我院領導高度重視醫保工作，切實把醫保工作列入黨委的重要議事日程，由醫療副院長負責醫保工作的組織領導，定期例會，研究政策，分析形勢。作為醫保辦的管理人員，要經常主動向領導匯報，特別是充分利用院辦公會的時機，讓院領導及時了解掌握醫保工作。并在各類會議上經常強調醫保工作的重要性，做到逢會必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫保，人人參與醫保的良好氛圍，醫保辦每年將上級下發的醫保文件匯編成冊，發給院領導和機關各部門，便于領導和機關掌握醫保政策，確保了醫保政策的順暢執行。

1.2 強化醫保管理人員的素質和政策水平

醫保辦肩負著“一手托三家”的特殊重任，即醫保辦的工作面對著參?；颊?、醫院、醫保管理經辦機構，醫保管理工作關系到醫改制度的可持續發展，關系到醫、患、保三方的和諧構建，醫保管理人員是連接醫保管理經辦機構及醫院的紐帶和橋梁，所以醫保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業素質和政策水平，必須認真系統學習和全面掌握國家醫療保險政策、規定，認真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協助醫院領導正確實施醫保政策，規范醫療服務行為，做到政策宣傳到位，制度落實到位，指導協調到位，結算質量把關到位，善于發現問題，及時溝通及時解決。

除了管理者自身加強對政策的學習外，醫院每年還組織醫保收費、信息等相關人員外出參加勞動保障部門、醫保管理中心舉辦的各類培訓班以及積極參加學術研討會，全面學習掌握醫保政策[2]。同時在政策落實過程中，有疑問能及時與醫保管理經辦機構等部門協調溝通，達到正確實施醫保政策的目的。

1.3 提高醫務人員醫保政策意識

加強對醫護人員的培訓，使之在醫療服務過程中，準確和自覺貫徹執行醫保政策。醫院每年均按要求定出年度學習計劃，定期舉辦醫保知識講座，每個科室都建立了“醫保學習筆記本”，醫保辦深入各科室組織醫務人員學習，并督促檢查學習記錄本。針對新出臺的醫保政策，及時邀請市醫保管理中心的領導來院授課；對新招的特聘專家教授，醫保辦上門幫助解讀醫保制度和相關規定；利用科室早交班時間，下科進行醫保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫保相關政策、規定和標準編印成問答形式的小冊子，人手一冊，隨身攜帶，方便醫務人員查閱，目前已出版了第三冊。有效提高了醫務人員對醫保政策的知曉力和執行力。

1.4 對參保就診人員進行廣泛宣傳教育

為了切實讓參?；颊吡私飧黝愥t療保險相關政策知識，樹立因病施治，合理醫療的保障意識[3]，筆者在院內營造一個醫保政策宣傳學習環境，在門診導醫咨詢臺上放置醫保政策宣傳卡片、醫保知識宣傳小冊子，免費發放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫保政策相關知識；在醫院宣傳櫥窗內設置“醫保和工傷保險政策宣傳欄”，讓參保人員隨時了解最新的醫保政策信息。同時醫保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協調、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫保辦的辦公場所從機關樓搬到門診樓，有了問題能在最短時間內為醫保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進醫務人員和患者對醫保知識的了解，便于醫患之間的溝通與交流，促進醫患和諧。

2 強化醫保管理檢查監督機制，規范醫療服務行為

醫療行為的規范、合理，是醫保基金支付的前提條件，醫院的管理是一個重要的關口[4]，要用規章制度作保障，規范醫療服務行為，確保醫?；鸢踩侠碛行褂谩?/p>

2.1 建立健全醫保管理制度，量化考核指標

按照省、市醫保部門的政策規定及醫保服務協議相關要求，結合醫院具體情況，逐步建立“醫療保險質量監控制度、數質量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應用管理制度、醫保住院費用預警通報制度”等，各項制度隨著醫保政策的變化，不斷補充、修改、完善。同時針對不同類型的醫保對象細化了“醫保有關具體操作與管理規定”、“醫保大額病歷及處方監督管理規定”、“使用非醫保藥品及項目告知規定”、“住院患者身份變更審批規定”等，并根據各科室專業特點、不同病種、收治患者的輕重，對全院各科醫保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數等考核量化指標，每月進行統計分析并及時反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫保制度的平穩運行。

2.2 加強動態監測和重點監控

一是從2004年開始設立科室醫保聯絡員，指定科室醫保專項聯絡員由護士長或總務護士擔任，負責收集整理醫保辦下發的文件及做好每月醫保學習記錄；負責處理科室醫?；颊叱霈F的各類糾紛等問題；經常和院醫保辦進行匯報和溝通，相關問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷（費用超過15 000元）進行重點審核。抽調各科室副主任醫師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫保規定，有無變相違規等。三是圍繞重點指標實行動態管理，對住院時間較長、費用較高的患者進行重點監控；對用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫生及時溝通提示；對超定額費用較多的科室進行動態監測，并予以“黃牌”警告，同時結合醫保政策講解和指導，促使科室主任采取相應措施，控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥，加強對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布，加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的處方管理規定，杜絕“人情方、大處方”。

2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環模式

醫保辦每月對全院各科室執行醫保的情況進行檢查及匯總后，向科室提供相關數據，同時將檢查過程中發現的問題通報全院，并與相關科室主任溝通，協助科室整改。在每季度的全院醫療質量分析講評中，把醫保管理質量納入其中，及時進行分析講評，提出下一步改進措施。把醫保工作質量與醫院綜合目標管理相結合，與科室及個人醫療千分質量考核相結合，考核結果與獎懲掛鉤，對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵，達到持續改進的目的。

3 開發醫保基金運行監管系統，實時監控各類信息

隨著電子科技的發展和醫療改革的深入，醫院信息系統在醫保實施過程中發揮著更加重要的作用，是保障醫保制度改革順利進行的技術支持，也是醫院適應市場經濟客觀要求的體現。

3.1 開發建立醫保基金管理指標體系

廈門市市民健康信息系統的建立，實現了衛生信息資源共享，形成了各類醫療機構就診無障礙對接的模式，同時形成了科學、系統、及時、有效的政府監管體系模式[5]。信息平臺的開通，對醫院醫保管理提出了更高要求。對此，醫院高度重視，加大了對信息系統的投入和醫保基金使用監管的研究，通過對廈門市醫保政策的分析，應用粗糙集理論建立了廈門市醫?；鸸芾碇笜梭w系，并針對建立的指標體系開發了醫?；疬\行監管系統，該系統不僅僅是一個軟件，既有獨立的軟件，如為醫院領導、醫務部門和醫院醫保管理部門提供的監管工具；也有分布于不同應用管理環節的各子系統，如掛號、門診醫生站、住院登記及住院醫生站等系統內的動態庫或函數，在各個應用環節對醫保基金運行狀況進行監管[6]，利于及時發現和糾正不規范的醫療服務行為。

3.2 實施醫保網絡化管理，規范醫療行為

醫保辦可在網上經辦日常業務，對醫?；颊邚膾焯枴㈤T診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監控；可在網上查閱各科室醫保住院患者的病程記錄、治療方案、醫囑、收費等；統計分析醫保各類數據，對醫療費用進行及時有效的細化管理，準確制定相關考核指標，使管理規范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質量和效率。

4 更新觀念，倡導誠信服務

由于醫保政策不斷調整、不斷完善，而醫保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫保管理人員必須從細微之處著手，設身處地為醫?；颊咧?，在醫、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規范的醫療服務。

4.1 尊重患者知情權，讓參?；颊摺懊靼紫M”

按照“知情同意”的原則，讓參?；颊叱浞至私饣踞t療保險包括的內容，費用支付范圍，明白患病時能夠得到基本醫療服務所享有的權利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格；病區內設置電子觸摸屏，方便患者隨時查詢就診和費用信息；向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫保費用結算單”等，使患者隨時了解費用發生情況和醫保待遇支付情況，感受到醫院信息和數據真實、公開、透明，保障了患者監控的權利。在使用自費藥品、檢查、治療時，履行告知義務，告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實維護了醫?；颊叩睦妗?/p>

4.2 以人為本，提升服務保障水平

實現人性化服務是現代醫院的服務方向，醫院在醫療服務過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫保管理的出發點和落腳點，不斷改善就醫環境，優化服務流程。在門診大廳懸掛參保患者就診流程圖；各窗口張貼社保卡使用須知；開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務，減少排隊次數，縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復印、證明蓋章等的“一條龍”服務，減少患者來回跑、到處找的現象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標，定期進行患者滿意度調查，通過設立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫療服務辦公室發放出院患者跟蹤調查表、住院患者滿意度測評等，收集患者對醫保服務中的意見，切實改進醫保工作。

篇8

一、檢查范圍和時間

此次“清零行動”檢查范圍為全市定點醫療機構和定點零售藥店，時間為2021年3月20日開始至2021年6月10日結束。

二、檢查方式和內容

本次“清零行動”嚴格執行行政執法的相關要求，組織醫保政策法規、臨床醫學、醫藥服務價格管理、財務等相關人員現場檢查。重點檢查違規問題整改情況，包括國家和省局飛行檢查、投訴舉報移交線索、州局抽查復查、本級全覆蓋檢查、定點醫藥機構自查自糾等各類檢查已查處辦結和未辦結的醫保違法違規違約行為。

三、檢查處理結果運用

（一）公開曝光。為鼓勵全民參與監督，積極舉報欺詐騙保行為，對“清零行動”期間查處的典型案例公開曝光，以強化震懾作用。

（二）加大懲戒力度。為加強信息共享，促進監管成果協同運用，根據省局《關于建立醫?；鸨O管信息數據備案制度（試行）的通知》要求，加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵、失信聯合懲戒，將定點醫藥機構的失信行為納入國家誠信體系信息系統，依法依規對失信行為進行懲戒。

（三）問題線索移送。為深度凈化醫保基金使用運行環境，維護人民群眾利益，將醫?；鸨O管執法工作中發現的移送范圍內的問題清單線索，按規定程序及時移送紀檢監察機關處理。

四、具體工作要求

（一）提高思想認識。各定點醫藥機構要高度重視基金監管存量問題“清零行動”，要進一步提高政治站位和思想認識，對醫療保障局成立以來各類檢查發現的問題進行徹底整改，堅決杜絕整改過程中的形式主義、。

（二）完善制度建設。各定點醫藥機構要以此次“清零行動”為契機，貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》相關規定，制定本單位內部醫保各項管理制度，成立醫保管理部門并由專人負責醫保基金使用管理工作；定期組織開展醫保政策培訓，結合《全國醫院醫療保險服務規范》主動開展自查，做到預防為主，及時發現和糾正醫?；鹗褂貌灰幏兜男袨椤?/p>

篇9

【關鍵詞】城鄉統籌 醫藥衛生 醫療保障 【中圖分類號】R-012 【文獻標識碼】A

城鄉統籌醫療保障問題，是當前我國社會廣泛關注的熱點問題之一，涉及到我國未來醫療保障體系的發展與完善。北京大學課題組（以下簡稱課題組）立足于我國國情和城鄉醫療保障的實際，堅持科學的方法論，從多學科、多層次、多角度、多領域進行整體性調查與研究。課題組調研采用多階段分層隨機科學抽樣，抽取了北京、天津、重慶3個直轄市和黑龍江、山東、河北、遼寧、陜西、山西、貴州7個省30個縣（區）、60個鄉村和城市社區，查閱相關統計資料、開展實地考察，力求調研具有廣泛的代表性。

調研發現，整體上看，3個直轄市、7個省都建立了較為完整的醫療保障體系和醫療服務體系，醫療費用報銷比例逐年提高，民眾醫療費用負擔有所減輕。近幾年，各地又建立了大病保險制度，將醫療費用超過規定額度的患者納入大病保障范圍。有些省市的大病統籌政策內報銷比例達到75%，有效緩解了因病致貧、因病返貧。受訪民眾對醫療保障的總體評價比較滿意。但調研也發現一些地方的醫療保障仍存在一些不容忽視的問題，主要是醫療保障與醫療服務發展不平衡，醫療服務體系建設滯后于醫療保障體系的發展。

城鄉基層優質醫療資源不足，民眾對醫療保障的獲得感不夠高

城鄉基層優質醫療資源不足，農村尤為突出。其中主要不是醫療基礎設施差或醫療配備少，而是缺乏高素質的醫療衛生技術人才。盡管各級政府每年對于衛生經費的投入有大幅度增長，但大多用于保需方，即增加醫療保障資金，直接投入縣（區）醫院的經費不僅數額少，而且大多用于基礎設施建設和醫療設備購置，醫務人員薪酬等日常運行經費仍要靠醫療服務收入解決，導致醫院采用過度檢查和多用自費藥品等手段以增加收入。盡管醫保基金最終都要補償到醫院，但由于大醫院能力強、水平高、治療疑難病癥多，獲得的醫保基金補償就多，醫務人員薪酬標準也就高；而縣（區）醫院由于能力弱、水平低，治療疑難病癥少，獲得的醫保基金補償也就少，醫務人員薪酬標準也就低。特別是鄉鎮衛生院和村衛生室，由于能夠開設的診療項目少、能力差，獲得的醫保基金補償較少，醫務人員薪酬只能靠財政支付，標準更低。利益導向使鄉村衛生技術人才流失較為嚴重，有些鄉鎮衛生院空有新建的服務樓，而病人卻寥寥無幾，主要是缺少優質人才。

民眾對醫療保障的獲得感不夠高。在調研中，很多受訪群眾反映醫療費用的實際報銷比例與政策公布的報銷比例差距較大。醫保規定政策內的費用報銷比例達到70%以上，而實際報銷比例只有50%左右。究其原因，是醫保制度規定了報銷范圍和目錄，納入目錄的藥品和醫療服務項目，醫療費用報銷比例可以達到70%，另外還有大量的藥品、檢查費、床位費等，未列入報銷目錄，全部由患者自費。由此造成政策報銷比例與實際報銷比例的差距。應當看到，由于目前我國醫保籌資水平比較低，財政撥款以及企事業和居民繳費也難以快速增加醫保基金，醫保費用的報銷比例不可能很高。問題在于，很多未列入報銷目錄的自費藥品和醫療項目，也是治療疑難雜癥不可缺少的。而且越是大病、重病患者，自費比例越高，負擔越重。政府主管部門對于公立醫院使用自費藥品和自費醫療項目，缺乏規范的限制，致使一些重病患者意見較大。

基層醫療機構的基本藥物不適應患者就t需求。不少民眾反映，目前城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院的藥物品種很少，常備藥物數量很小，給社區民眾特別是常見病、老年病、慢性病患者帶來很多不便，影響了基層醫療機構“守門人”作用的發揮。北京市大型醫院平均常備藥約1200個品規，而社區衛生服務機構只有220個，差距較大。適應社區民眾日常用藥需求，適當增加基層醫療衛生機構常備藥品種和數量，是應當盡快解決的問題。此外，政府主管部門對于社會藥店的經營行為缺乏嚴格監管，有些定點藥店不僅直接刷醫保卡銷售藥品，也刷醫保卡銷售化妝品、食品、清潔用品等非藥商品。這些行為雖然使未患病的民眾得到了實惠，卻違反了國家醫保政策，侵蝕了醫保基金，實際上損害了民眾健康利益，應當引起政府醫保部門和經辦機構的高度重視。

居民重復參保與異地報銷難問題并存，有些醫保政策不適應民眾的實際需求

居民重復參保與異地報銷難問題并存。調研發現，有些外出農民工既在老家參加了新農合，又在打工地參加了城鎮職工基本醫療保險。出現這個問題的原因，主要是目前城鄉居民醫保屬于兩種制度、兩套經辦機構，信息相互分割，存在一些漏洞。盡快統一城鄉居民基本醫保制度和醫保經辦機構，是一個不能回避的問題。此外，城鄉居民異地就醫報銷難的問題比較突出。有些外出農民工及隨遷老人、子女，在原籍參加新農合，到打工地就醫不能報銷，得自己先墊付費用，年終再回家報銷；導致有的不能及時就醫，耽誤病情。出現這個問題，主要是城鄉居民基本醫保統籌層級比較低，有的是市級統籌，有的是縣級統籌，各省沒有建立結算中心，省與省之間沒有互聯互通的醫保信息網絡。隨著我國城鎮化建設不斷加快，人口流動量日益增加，跨縣（區）、跨省市的異地就醫數量越來越大，應盡快提高醫保統籌層次，實現城鄉居民基本醫保省級統籌，并研究建立各省、自治區、直轄市之間的醫保費用報銷結算制度。

有些醫保政策不適應民眾的實際需求。目前的醫保制度是，根據居民的戶籍和身份分別參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合，不符合變化了的新情況。2015年調查結果顯示，有超過三成的受訪民眾希望參加其他類型的基本醫療保險。有的農民工及其子女進城后希望參加城鎮居民基本醫療保險，有些城鎮下崗職工因原有企業難以繳納醫保費用，希望參加城鎮居民醫保，也有些收入水平較高又患病的自由職業者希望加入城鎮職工醫保。這些都是隨著居民的就業、居住、收入等客觀條件變化而出現的新情況。如何適應這些居民的合理需求，建立起權利公平、機會公平、規則公平的城鄉統籌基本醫療保障制度，維護公眾健康權益，是擺在各級政府及全社會面前的一項繁重而艱巨的任務。

完善我國城鄉統籌基本醫療保障體系的對策和建議

建立創新、協調、開放、共享的公立醫療服務體系。政府主管部門應當秉承創新、協調、開放、共享的發展理念，在公立醫院與基層醫療機構之間搭建一座平臺，組建不同形式的醫療機構聯合體――由一家三級醫院聯合若干二級醫院，一家二級醫院聯合若干社區衛生服務機構，一家縣級醫院聯合若干鄉鎮衛生院。在醫療聯合體內，實行資源共享、人才共享、利益共享和責任共擔。醫院的優質醫療人才在隸屬關系不變、原待遇標準和渠道不變的情況下，應當定員、定崗、定期輪流到聯合體內的下級醫療機構從事醫療服務。基層的醫務人員也需要定期輪流到醫院培訓、進修。政府主管部門應當對基層醫療機構醫務人員進行業務技能考核，考核不合格的給予一年的補習機會，仍不合格的應予辭退。今后，三級醫院原則上不應從醫學院校直接招聘醫務人員，而應從聯合體的二級醫院中選調，二級醫院應當從基層醫療機構中選調。在聯合體內，上級醫院的科室領導應當與下級醫院實行轉崗任職。

擴大報銷目錄，規范藥品招標采購。建議政府醫保管理部門加強對醫保報銷政策的研究，逐步調整和擴大報銷目錄，凡是與人民生命和健康密切相關的藥品和醫療項目，原則上都應列入報銷目錄，并對醫生的用藥行為實行嚴格監管。擴大報銷范圍可能會降低一些報銷比例，但從公平角度看，更容易得到廣大民眾的擁護。藥品是關系人民生命健康的特殊商品，國家應當實行特殊的監管政策，建立全國統一、規范、嚴格的藥品招標采購制度和藥品價格審核制度，以藥品出廠價為基礎，加上合理的商品流通費用，確定中標價格，遏制藥品流通暴利。對于一些用量小、價格低的特殊藥品，政府采購應當給予必要的扶持，保證其生產和供應。同時，對于定點藥店應當加強監管，嚴肅查處用醫保卡銷售非藥商品的違規行為。對于居民的醫保卡，應當建立保值制度，明確當年用不完的可以結轉到下年繼續使用。醫保卡積累的費用額度，歸參保者個人所有，可用于日后的醫療個人花費，但不得挪作他用。

建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。從城鄉一體化建設的角度考慮，應當盡快實現城鎮居民醫保和新農合制度的整合，建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。目前，基本醫保實現城鄉統籌面臨的最大難題，一是需要提高農民個人的繳費標準，增加農民負擔；二是城鄉醫療服務有著較大差距，如果城鄉居民統一繳費而不能享受同等的醫療服務，則不夠公平。解決的辦法是，在一定的過渡期內，對務農的農村居民與城鎮居民采取差別化繳費政策，允許農民個人繳費標準低于城鎮居民；對于進城務工的農村居民，因有較穩定收入且享受城鎮的醫療服務，應當與城鎮居民同標準繳費。對于城鎮下崗職工繳費困難者，應當允許其參加城鎮居民醫療保險。

實現省際醫?；ヂ摶ネǎ鉀Q異地報銷困難。目前各地的基本醫療保險，大多以縣、市統籌為主，統籌層次低，不僅抵御風險能力差，而且給異地報銷帶來了諸多困難。我們建議，國家應當積極推動各地提高醫保統籌層次，到“十三五”期末，全國實現基本醫保省級統籌。同時，各省之間應當建立醫保信息網絡，包括醫保報銷政策信息、醫療服務費用信息等，并實現互聯互通。對于外出務工人員的看病費用，可以去就醫地即時報銷，并通過省際結算平臺定期結算。這項措施適應我國人口流動的新形勢，有利于城鄉一體化建設，有利于各地協調發展，也有利于方便民眾就醫、維護人民健康，是一件利國利民的好事，政府主管部門應當積極協調、大力推進。

進一步深化公立醫院體制機制改革。公立醫院是我國醫療保障體系的中心環節，對于治療疑難重癥、創新醫療技術、維護醫?；鸢踩⒈Ｕ先嗣窠】禉嘁?，都具有不可替代的作用。中央對公立醫院改革的基本要求是“破除逐利機制，維護公益性質”。公立醫院改革的核心，是落實政府責任，加強對公立醫院收入和支出的監督和管理，為醫院運行提供基本經費保障，建立符合我國國情和醫療行業特點的醫務人員薪酬制度，并對醫院醫務人員的服務績效進行規范審核，改變公立醫院“自收自支”的狀態。近幾年，公立t院改革取得了一定成效，但實現中央提出的改革目標還有很大差距，還需要大力推進。建議國家有關部門研究建立《面向城鄉醫療衛生的現代化標準體系》，使標準化、網格化的電子診斷結果和病歷可在不同醫院使用，減少重復檢查，實現資源共享，并推動遠程診療，提高醫療水平，降低診治費用。

加強宣傳教育，增強民眾對醫保體系建設的參與感和支持度?；踞t療保障體系涉及千家萬戶的幸福和億萬民眾的安康，參保民眾既享有保障的權利，也承擔共濟的義務。政府部門應加強醫保政策的宣傳教育，使廣大參保民眾認識到，醫保體系關系民眾整體健康，不僅要關注自身的利益，也要關注基金的安全，保證醫保基金真正發揮互助共濟的作用。政府醫保經辦機構應當成為參保民眾之家，對于部分民眾的意見，凡是能夠解決的，要盡力研究改進；對于暫時做不到的，應做好政策解釋工作，爭取民眾的理解和支持，使廣大民眾成為參與醫保、關心醫保、支持醫保、維護醫保的骨干力量。

（作者為北京大學醫學人文研究院教授、博導）

【注：本文系國家哲學社會科學規劃重點項目“城鄉統籌背景下我國醫療保障體系問題研究”的主要成果之一】

【參考文獻】

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2008年我國建立了多層次的醫療保險體制，其中以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三類醫保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫?！睍r代。文章通過對目前醫療保險基金統籌運行機制出現的一系列問題進行分析，指明建立醫保基金省統籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。

1實現醫療保險基金省級統籌機制的必要性

11醫療保險基金低統籌層次引發的一系列問題

（1）統籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫改啟動至今，我國現已建成了覆蓋全民的基本醫療保障制度。目前，基本醫保的參保人數超過13億人，覆蓋面穩固在95%以上，與醫保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫保基金統籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現了全市統籌。據統計，全國城鎮職工基本醫療保險有2620個統籌單位，其中約85%是縣級統籌。[1]由于醫療保險是對可能出現的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數越多，繳納基金的規模就越大，縣級統籌相對于市級、省級統籌而言參保人數相對少，形成的基金規模和共濟能力有限，一旦出現大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫保基金安全將存在很大隱患。

（2）統籌層次低，政策不統一，各類成本高。由于經濟規模及發展不平衡，不同的統籌地區參保人數與繳費情況存在較大差別，基金統籌支付能力也相對懸殊。目前，各地（市）縣都在國家級、省級醫保政策基礎上結合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、醫保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫保政策也帶來了不同的管理方法和信息結算系統，導致信息系統、基金平臺建設的重復投入，各地經辦機構和經辦人員的重復配備，大大增加了經濟成本和人員管理成本。

（3）統籌層次低，異地就醫難。醫保統籌層次大都在縣一級，而較好的醫療資源卻相對集中在上一級醫院，當出現急、危、重和疑難雜癥的醫療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉往資源較好的上級醫院治療，只要參保人離開縣級醫院統籌范圍，就屬于異地就醫，異地就醫不僅僅需要縣級醫院開具轉診轉治申請，經縣級醫保經辦機構審批通過后，還要面臨在上級醫院就診時基金統籌政策的不一致，例如增加轉外治理費用，降低醫保統籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫難度和經濟負擔。

（4）統籌層次低，基金使用效率低下。基金統籌層次低必然出現統籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫?；鹂傤~的管理目標都是“略有結余”，造成了每個單位的“小結余”聚集在一起使得醫?；鹂偭拷Y余過多，不能完整發揮整個醫?；鹗褂眯省?/p>

12建立醫療保險基金的省級統籌是社會經濟發展的必然要求

（1）《社會保險法》的要求。《社會保險法》第六十四條明確提出“基本養老保險基金逐步實現全國統籌，其他社會保險基金逐步實現省級統籌”。省級統籌是醫保較為理想的狀態，對提高財務的可持續性、省內報銷簡化手續和轉移接續醫保關系、統一報銷政策，進而實現全國異地就醫直接結算等，具有重大現實意義。

（2）實現社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫療保險的平等權利，影響公平性的主要問題在分配的合理和機會的均等上。[2]醫療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫療服務。要實現醫療保險的公平性，相關部門應根據國務院部署，按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求，研制具體實施方案。

（3）優化資源配置的要求。醫?；鹗〖壗y籌，有利于精簡優化醫保政策部門和醫療經辦機構人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節約人力成本及管理成本，實現資源的優化配置。

2實現醫療保險基金統籌機制的建議

21適當增加政府轉移支付，引進商業保險

醫療保險統籌支付政策的不統一，歸根結底還是由于各統籌地區依據不同經濟發展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫保繳費標準是實現醫保基金省統籌的重要前提。我們可以從省級出發，以縣為單位，匯總統計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結余情況，在確?；鹂傤~安全的情況下，醫保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調整財政支出結構，適當提高財政衛生支出水平，強化政府對醫療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業保險機構共同合作，為基本醫療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。

22建立統一的醫療保險制度和運行機制

實現醫療保險基金省統籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統一的醫療保險制度，包括醫?；鸹I資繳費標準、基金支付待遇水平、醫保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫療機構管理政策、醫保關系的轉移續接等。只有統一各項醫療保險制度的運行機制，實現醫療保險的省級統籌才能做到有法可依、有章可循。

23建立統一的信息結算系統和信息平臺

建立全省統一的醫療保險信息結算系統和信息平臺，實現全省聯網現實操作。在實際工作中，我們經常會遇到這種情況：即使政策允許實現異地就醫結算，也因為信息系統中的醫保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現聯網結算異地報銷。因此，要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫保信息系統作為技術支持，通過信息技術手段把省、地（市）、縣醫保經辦機構財務、業務、統計、稽核等工作統一到一個平臺管理，實現全省醫保制度統一、流程統一、操作統一、結果統一，全面提升管理水平。有了全省聯網系統，醫保監管機構就能及時調取醫?；鸶黝惤洕鷶祿M行分析和評估，監測醫?；鹗褂们闆r，對基金使用過程中有可能出現的風險進行提前預警，合理控制醫保費用過高、過快增長，積極引導醫保基金在總額一定的情況下更合理、更有效率地運行。

24積極探索多種付費方式的改革，確保基金運行安全

當前醫療費用的過快增長，醫?；鹑氩环蟪觯痫L險增大是制約醫療保險基金實現省統籌的一個重要因素。積極探索醫保支付方式的改革，逐步由以往按醫保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫療保險機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，避免醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，有效控制醫療費用不合理增長。總額預付制是根據一定區域內參保人數、年均接診人數、次均接診費用來測算年度統籌補償控制總額，由醫保經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。?@種支付方式對醫院服務質量提出較高要求，使得醫院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內控制過量醫療服務，一旦超支，就只能和醫保機構共同分擔，有效遏制醫療費用的不合理增長，確保醫保基金運行安全。