醫療技術趨勢范文

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篇1

關鍵詞：智慧醫療；物聯網；物聯健康

Abstract:The development of smart health applications is still predominately in the government domain and is limited by skills shortage and a lack of standards. As smart health applications become more commonplace, demand for terminals will increase and comprehensive interconnection will be necessary. In this paper, we suggest that the goal of such applications is to allow every user to benefit from collaborative, coordinated, and intelligent health services. A smart health industry will include governments, medical service providers, pharmaceutical companies, and equipment manufacturers.

Key words:smart health; Internet of things; interactive health

智慧醫療作為生命科學和信息技術交叉學科，為用戶提供了醫療健康互動服務保障，逐漸成為未來生活必不可少的一部分。在近年的智慧醫療的應用推廣中突顯出政府主導性、規模有限性、標準性缺乏等特點，同時也展現出巨大市場潛力和未來應用推廣的發展趨勢。

1 智慧醫療概念及業務形式

智慧醫療是一門新興學科，也是一門交叉學科，融合了生命科學和信息技術。智慧醫療的關鍵技術是現代醫學和通信技術的重要組成部分。智慧醫療通過打造以電子健康檔案為中心的區域醫療信息平臺，利用物聯網相關技術，實現患者與醫務人員、醫療機構、醫療設備之間的互動，逐步達到全面信息化。

目前，類似概念很多，諸如無線醫療、移動醫療、物聯健康等說法，然而從以上概念的核心特征看均屬于智慧醫療范疇。根據信息互動主體不同，智慧醫療的業務范圍大體分為智慧醫院服務、區域醫療交互服務、社區/家庭自助健康監護服務、智能遠程急救服務。

1.1 智慧醫院服務

智慧醫院服務主要指在醫院范圍內部展開的智能化業務，一方面有方便患者的智能化服務，如患者無線定位、患者智能輸液、智能導醫等(如圖1所示為患者智能輸液的業務流程，在藥品配發、輸液耗材配發、人藥匹配上均自動化實現)；另一方面有方便醫護人員的智能化服務，如防盜、視頻監控、一卡通、無線巡更、手術示教、護理呼叫等。此外，醫院之間的遠程會診也是智慧醫療業務的重要組成部分。

在智慧醫院內部信息化平臺方面，各醫院正在加速實施基于信息化平臺、醫院信息系統(HIS)的整體建設。建立以患者為中心，以優化流程為導向，以電子病歷為信息單元的醫療臨床信息標準化、電子化、語義化處理平臺，在實現臨床信息采集與存儲的基礎上，實現臨床信息的深入利用。同時，在有資源有實力的醫院逐步整合HIS，醫學影像存儲與傳輸系統(PACS、RIS)、實驗室信息管理系統(LIS)、會診系統，實現臨床科研一體化以及醫療信息集成和共享交換，實現醫療臨床信息的深層次利用。

在智慧醫院醫生所持終端方面，逐漸向智能化、便捷化發展。據Manhattan研究所預言，到2012年，81%的醫生將擁有一部智能手機。然而在Manhattan研究所2011年5月的報告中展現，這一數字已經在2011年得以實現。隨著終端產品的小型化及屏幕分辨率提高，移動護士站、醫用Pad終端已開始在部分醫院中應用[1]。

1.2 區域醫療服務

區域醫療服務信息化是以用戶為中心，將公共衛生、醫療服務、疾病控制甚至包括社區自助健康服務的內容相互聯系起來。該信息化服務以健康檔案信息的采集、存儲為基礎，自動產生、分發、推送工作任務清單，為區域內各類衛生機構開展醫療衛生服務活動提供支撐。該服務作為“十二五”衛生信息化的主要組成部分，將在“十二五”醫療衛生規范中成為醫療信息化建設重點內容之一。

區域醫療服務平臺是連接區域內的醫療衛生機構基本業務信息系統的數據交換和共享平臺，是不同系統間進行信息整合的基礎和載體。圖2展示的是基于電子健康檔案的區域衛生信息平臺基本架構。通過該平臺，將實現以電子健康檔案信息的中心的婦幼保健、疾控、醫療服務等各系統的信息進行協同和共享。從業務角度看，平臺可支撐多種業務，而非僅服務于特定應用層面。

1.3 家庭自助健康監護服務

健康監護業務主要直接針對個人類或家庭類客戶，主要實現方式為通過手機、家庭網關或專用的通信設備，將用戶使用各種健康監護儀器采集到的體征信息實時(或準實時)傳輸至中心監護平臺，同時可與專業醫師團隊進行互動、交流，獲取專業健康指導。實現形式多種多樣，也可結合區域醫療服務信息化平臺，開展全民建檔及電子健康檔案信息更新；也可與應急指揮聯動平臺結合，結合定制化手機或定位網關提供一鍵呼、預報警等功能。

健康監護業務根據應用場景不同可分為家庭健康監護業務、個人健康監護業務和車載急救監護業務幾類，各場景對平臺、網絡及終端的關鍵技術、實現形式均有不同需求。

圖3展現了健康監護業務架構，其中涵蓋健康監護終端、數據傳送網關、信息展現平臺等終端實現環節。

2 智慧醫療應用技術特點

智慧醫療需要新一代的生命科學技術和信息技術作為支撐，才能實現全面、透徹、精準、便捷的服務。智慧醫療體系架構圖如圖4所示。智慧醫療在整個泛在網、物聯網體系中所涉及感知層、網絡層、平臺層的各種關鍵技術。

(1)技術范圍廣

在智慧醫療相關技術領域涉及感知層、網絡層、平臺層的關鍵技術，針對以上介紹的幾類業務場景所相關的技術包括：

?智能感知類技術，如射頻標識(RFID)技術、定位技術、體征感知技術、視頻識別技術等。智慧醫療中的相關數據主要從醫院和用戶家中各系統傳出信息的傳感器獲取的，實現被檢測對象準確的數據采集、檢測、識別、控制和定位。

?信息互通類技術，如上下文感知中間件技術、電磁干擾技術、高能效傳輸技術等。實現用戶與醫療機構、服務機構之間健康信息網絡協作的數字溝通渠道，為整個醫療系統海量信息的分析挖掘提供通道基礎。

?信息處理技術，如分布式計算技術、網絡計算技術等，完成對各類傳感器原始測報或經過預處理的數據進行綜合和分析，更高層次的信息融合實現對原始信息進行特征提取，再進行綜合分析和處理。

(2)技術需求個性化強

針對幾類醫療健康場景采用的關鍵技術也各有不同特點，具有一定復雜性。

?針對智慧醫院場景下環境復雜、多種終端共存、醫用設備防干擾要求高等特點，醫療健康環境電磁干擾技術要求成為智慧醫院場景下一個重點要求。包括臨床場景下多徑環境下多個移動用戶及射頻干擾源時對醫療設備的電磁干擾影響，目前中國聯通研究院與北京郵電大學開展合作“國際科技合作項目”擬與加拿大合作針對室內電磁輻射級別的室內現場預測模型進行建模，用于蒙特利爾醫院無線局域網(WLAN)環境下的電磁干擾及覆蓋研究。

?無線定位技術是第三代移動通信的重要技術之一，根據醫院、家庭、野戰環境下實時監護需求，提出三維空間的精確定位的要求，目前業內已提出了許多室內定位技術解決方案，如ZigBee定位技術、超聲波定位技術、藍牙技術、紅外線技術、射頻識別技術、超寬帶技術、光跟蹤定位技術，以及圖像分析、信標定位、計算機視覺定位技術等，以實現醫護人員、病人、醫療設備等目標移動條件下的精確定位。

?高效傳輸技術是指充分利用不同信道的傳輸能力構成一個完整的傳輸系統，使信息得以可靠傳輸的技術。針對醫療健康信息傳輸的需要，針對醫學信號處理技術，研究能夠有效壓縮醫療傳感器數據流、醫療影像數據的新的壓縮算法；針對無線傳感器網絡的高能效傳輸技術研究，涵蓋傳感器網絡分布式協作分集傳輸算法，從而提高傳感器節點及整個無線傳感器網絡的能效。

(3)技術門檻高

智慧醫療屬新興行業，但其涉及技術和研發成本偏高，在為傳統醫療信息系統和設備廠商帶來商機的同時，也將一些研發實力薄弱、投入資金有限的企業逐漸排擠出智慧醫療主流產品供應商。

基于以上技術分析，面向智慧醫療的一些關鍵技術仍不成熟，還待繼續完善、研發、產品化。規?；a和產業布局仍需投入較大研發成本，因此對企業的創新研發能力、技術基礎和產品沉淀有較高的要求。

3 智慧醫療應用發展現狀

智慧醫療領域在電信運營商眼中的位置正變得越來越重要。近年來，無論是中國運營商還是國際運營商，都在積極向這一領域擴張。運營商不僅將提供醫療信息化服務作為履行企業社會責任的舉措，而且也將其視為新的盈利增長點。在組織結構上，全球重要電信運營商紛紛成立了專門的部門以負責醫療信息化的運營，并且還大量聘請來自醫療機構負責信息技術的高管組成咨詢委員會。這對于運營商了解醫療行業需求具有重要的作用。除此之外，運營商還非常重視與產業鏈重點環節建立伙伴關系。在服務方面，運營商非常重視網絡及安全設施的部署，這是提供醫療信息化服務的基礎[2]。

2010年，運營商西班牙電信強勢進軍醫療信息領域，專門成立了智慧醫療業務部門。西班牙電信采取了進軍電子醫療業務領域的做法。提供開發并銷售基于ICT的醫療業務，包括通過移動方式提醒患者就醫、適用于慢性病患者的遠程監控、遠程修改病歷以及基于視頻會議的病患咨詢等。

AT&T公司最近在管理層架構中新設了一個全新的高層職位――首席醫療信息官。該舉措標志著該公司已經將智慧醫療行業作為一大潛力領域進行系統開發。AT&T公司針對行業中醫院、醫生、公共衛生人員、納稅人等不同的主體提供了相應的解決方案。AT&T提供了包括醫療信息交換、遠程醫療、安全服務、災后恢復、統一通信、遠程醫療等解決方案。

Vodafone在智慧醫療服務領域重點關注三類主體，制藥公司、醫療服務機構和醫療保險提供者。Vodafone研發團隊提供應用服務系統作為重點產業。醫療機構員工可通過移動終端以遠程方式方便接入其應用系統，使其能夠實時接入最新醫療健康數據并使用其他資源，以方便服務客戶、判斷產品效能、指導安全用藥、提高產品和服務效率。

此外，國際幾家主要的平臺研發企業和服務提供商也高調介入智慧醫療行業領域。

高通公司宣布組建全資子公司――高通生命公司，將運營此前的高通無線醫療部門業務。同時還將設立規模為1億美元的高通生命基金，由高通公司的投資集團――高通風險投資管理。高通生命公司的首項產品――無線醫療終端的2net™平臺，目前已上市。旨在通過基于云的解決方案將無線醫療終端互連，以方便終端用戶、他們的醫療保健服務提供者和護理者訪問生物計量信息。谷歌和IBM公司在2009年即宣布，患者可以使用IBM的軟件從他們的醫療設備，如血壓和血糖監測的接口來傳輸各自的數據，并通過谷歌在線錄入個人健康記錄庫中。

英特爾公司和通用電氣公司也早在2009年建立合作關系，在智慧醫療業務領域開展深入合作。他們發起成立了康體佳健康聯盟，旨在實現醫療設備和系統之間交換信息標準化。

然而，在過去的3～5年內，中國運營商的智慧醫療業務與國際方向不同，大多數地方運營商目前主要提供的是一些保健、健康提醒類信息服務，多是為用戶提供疾病預防和飲食調養之類的信息推送服務或預約類服務。該類普適性的信息用戶也可以通過網絡免費獲得，缺乏針對性，并且在服務鏈中多以“啞管道”提供者角色出現，介入服務深入有限，對用戶的吸引力有限，仍未在醫療健康信息服務本身中產生價值。令人鼓舞的是，近來中國智慧醫療應用發展，其多數發展模式是在延承國際健康服務先進理念的同時兼顧具體國情，其經驗具有借鑒價值。如何突破價格競爭“瓶頸”，積累充足且合格的專業人才，梳理優化業務流程，加強信息化建設，建立適合中國國情的智慧醫療發展模式與發展戰略，已經成為決定智慧醫療產業未來命運的主要因素。

綜上，目前全球智慧醫療業務發展均突顯出以下共同特點：

?傳統通信行業多以ICT基礎業務作為智慧醫療業務切入點和業務開展基礎。

?智慧醫療作為行業信息化的一種典型應用，具有行業特點強、個性化要求高特點。

?智慧醫療作為新興行業，目前仍未形成成熟產業鏈，各合作伙伴正在探索未來發展模式。

4 智慧醫療應用發展趨勢

通過對全球智慧醫療技術特點分析及業務現狀梳理，可見智慧醫療將成為健康管理最有效的適宜技術。智慧醫療將覆蓋影響個人及人群的健康因素全生命周期的過程，實現有效地利用以用戶為中心的健康信息及各類醫療資源來達到最大健康效果。中國的智慧醫療產業是在中國特定的制度環境下新興的醫療服務業態，目前仍沒有形成成熟的模式可供比較和參考，在近年的發展過程中展現出政府參與度加強、應用范圍廣、物聯健康終端需求猛增、互聯互通更加全面等特點。

(1)政府參與加強

智慧醫療作為一種新興的醫療服務業態，沒有相對成熟的商業模式可供參考，目前中國還缺乏與之相匹配的法律、政策及規范，現行政策按醫院審批和監管模式進行，為醫療服務機構發展帶來了一些困難，對個人電子健康檔案信息法律保護缺失。隨著中國醫療衛生“十二五”規劃出臺，明確醫療信息化建設作為“四梁八柱”之一，要求利用現代化的信息手段，推動醫藥衛生體制改革，為百姓提供安全、有效、方便、價廉的基本衛生服務，并進一步明確“3521”工程建設要求，即建設國家、省和市州3級衛生信息平臺，加強公共衛生、醫療服務、新農合、基本藥物制度和綜合管理等5項業務應用，建設居民電子健康檔案、電子病歷2個基礎數據庫和1個專用網絡?？梢灶A見在未來3年內，醫療主管機關將逐漸針對人群、服務范圍、標準，出臺相關政府監管、法律、規范，解決健康體檢與健康診療、健康保險的結合問題[3]。

據谷歌宣布將從2012年1月1日起永久關閉個人醫療信息聚合服務Google Health，該服務的關閉反映出公共云服務的現狀，也表明公眾對于將個人信息存放于免費服務的意愿仍不夠強烈，用戶更期望政府監管下的健康信息服務。

(2)應用范圍更廣

隨著應用系統和終端產品的逐漸成熟完善，智慧醫療的應用范圍也將逐漸拓廣，智慧醫療的應用范圍逐漸覆蓋用戶全生命周期，從新生兒出生、新生兒家庭訪視、兒童健康檢查、預防接種、健康體檢、高血壓患者隨訪、糖尿病患者隨訪、重性精神疾病患者隨訪、老年人健康管理、健康教育等一系列活動。在國際上，IDC研究公司2011年數據顯示，大約14%的美國成年人使用智慧醫療的移動醫療程序管理保健、健康和慢性病問題。中國衛生部“3521”工程明確提出重點業務系統中包括藥物管理、公共衛生信息管理、新農合監管、城鎮醫療保障、藥品器械信息化監管、遠程醫療服務、共享協作服務等，智慧醫療也將覆蓋以上范圍。

(3)物聯健康終端需求猛增

據ABI研究公司2011年的一份研究報告中預測，2016年可佩帶設備的市場需求將超過1億臺，未來將有8 000萬該類設備成為健身感測器。ABI預測，在未來5年中，消費者在體育、健身以及臨床上使用的心率監測器和可佩帶血壓計等設備將促進無線感測器的應用。藍牙4.0等新型低功率無線技術也將與社交網絡和智能手機相結合促進無線感測器的應用[4]。根據InMedica公司2010年報道，在世界范圍內，遠程醫療使用的家庭血糖儀、血壓計、體重秤、脈動血氧計和峰值流量計等聯合裝置的發運量將增長到160多萬臺。

可見物聯健康終端產品，將在未來3～5年里成為廣大市民主要健康業務必不可少的一部分，尤其對于管理慢性病，尤其是慢性阻塞性肺病(COPD)、充血性心力衰竭(CHF)、高血壓和糖尿病[5-6]。

以便捷化、低成本化、移動化為特征的物聯網健康終端也將隨著智慧醫療應用范圍拓廣急劇增加。

(4)醫療信息互聯互通將普遍

隨著中國區域醫療服務平臺分階段開始部署、搭建，未來的智慧醫療將真正實現醫療信息的互聯互通。而且，預計智慧醫療將成為一個多級、多層面的數據處理平臺，完成多個信息源的數據進行關聯、估計和組合，實現各系統及物聯網多元數據相關信息的全面加工和協同利用，最終實現醫療信息的融合。

5 結束語

通過以上分析，智慧醫療將成為未來醫療衛生信息化的主要發展趨勢，其核心目標是使得每一個用戶享受到協同的、協調的、智能化的醫療系統所提供的服務。從產業角度看，未來將創建一個以患者為中心、價值為基礎的醫療產業鏈，包括政府角色，醫療服務提供機構角色，社區、藥品和設備制造商角色。智慧醫療產業鏈如圖5所示。

目前產業鏈各角色面向智慧醫療均有所動作，或研發平臺產品，或研發芯片、或提供系統集成，或提供網絡，然而遠未實現針對智慧醫療信息為中心的有機產業鏈上下游互動，只有實現各角色協同合作，才能真正打通面向智慧醫療的智能管道，提供協同化健康服務，用戶才能享受到最便捷、最放心的智慧醫療業務。

6 參考文獻

[1] “感知健康 智慧醫療”戰略規劃報告 [R]. 2010.

[2] 郭慶婧. 運營商劍指醫療信息化 [N]. 人民郵電報, 2011-10-12.

[3] 基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南(試行) [S]. 北京: 衛生部信息化工作領導小組, 2009.

[4] 李建功, 趙文東,王寧, 等. 移動醫療終端呈現四大發展趨勢 [J]. 通信世界, 2011(30).

[5] 賈雪琴, 包建軍, 李建功. 物聯網在智能心電監護上的應用 [J]. 信息通信技術, 2010(4):24-28.

[6] 李建功. 物聯網環境下移動終端的發展趨勢思考 [J]. 信息通信技術, 2011(5): 75-78.

收稿日期：2012-01-12

作者簡介

篇2

走進西城胡同社區，六條平坦的水泥板路，美觀大方的路燈，繁榮的三貿市場，漂亮的少年宮樓，高標準的老年體育場，寬闊舒適的健身休閑場地……仿佛一道道美麗的風景，生活其中能讓人感受到一種都市化的生活氛圍。提起這些變化，居民們總會伸出大拇指：多虧了我們的好書記。

她是唯一一位從縣級領導崗位上退下來的社區黨支部書記，她熱心社區公益事業，社區上述變化，都是她多次不辭辛苦，找縣領導，跑相關單位才取得的。社區的大事她操心，小事她也掛在心上。當得知轄區下崗職工張少勤的妻子患紅斑狼瘡無錢醫治時，她組織社區黨員群眾積極為其捐款2800元，還捐贈部分衣物。當把錢送到救助對象張紹勤手里的時候，他流著熱淚感動地說不出話來，并給咱社區送來了一面錦旗，上寫著：“為人民辦實事，百姓的貼心人。”

10月是勝利70周年的紀念日，為讓全體居民受到一次革命傳統教育，她又組織社區義工協會準備了一個多月，安排場地、協調用電照明、籌措音響、排練節目等。演出當晚，參演義工達70人，演出的皮影、大鼓、評劇、革命歌曲、小品等三十五個小節目，參加演出的有社區義工、武警、文體局同志、民警，電力局、城管局的同志們也趕來義務服務，受教育面達700人次。

為響應縣委創建省級衛生城的號召，她又組織社區居民搞創衛知識競賽。當晚的剛下過雪，但是會議室仍擠滿了人，連窗外都有人參觀。老年、青年、少年一起比，氣氛相當活躍，收到了很好的效果。

篇3

P鍵詞：云計算 區域醫療信息 數據共享平臺

中圖分類號：TP393.09 文獻標識碼：A 文章編號：1007-9416（2016）10-0167-01

區域醫療衛生信息化建設的目的主要是以病人為中心通過網絡計算、服務計算和效用計算的綜合、演化，實現信息數據共享、流動和智能應用，統一規范的醫療信息數據共享平臺，完善區域醫療，準確查詢數據信息，提升醫療服務水平。

1 云計算的區域醫療信息數據共享平臺的設計分析

1.1 物理架構設計

云計算醫療信息數據共享平臺的設計，需要根據已有的醫療機構各個醫療信息系統和數據庫，使用云存儲模式在各級醫療衛生機構中部署數據集成安全網，對病人就醫記錄進行索引，為病人醫療信息網頁訪問提供導航，然后使用應用服務器對訪問云平臺進行管理、控制，處理客戶端查詢醫療信息請求。同時，在Web服務中交互醫療信息，通過標準的接口與醫療信息數據共享云平臺中的專線網絡連接，實現各個醫療信息系統集成接入。例如醫生在查看病人的就診記錄時，可通過醫療信息系統和數據庫使用云平臺索引病人就診記錄，獲取病人就診的時間、醫院、身份證、就診ID和保障卡號，并選擇病人檔案中最后一次就診記錄，讓云共享平臺自動調取該次就診所在醫院的醫療數據Web服務，將結構返回給醫生工作終端，讓醫生可以根據需求調取病人數據，達到信息數據共享的目標。

1.2 邏輯架構設計

（1）物理資源層。主要由真實服務器、網絡設備和存儲設備構成，是云平臺建立、運行的前提。（2）虛擬資源池。虛擬資源池是云計算技術延伸的新概念，在云計算中可計算全部的資源。例如CPU、網絡和存儲不在局限于服務器機箱中，可以通過硬件虛擬化計算進行有機整合，組成CPU池、網絡池和存儲池。當用戶有相應的需求時，可合理分配符合需求的組合，將計算資源虛擬化為后續平臺擴展提供方便。（3）操作系統。主要安裝在虛擬服務器上，當前操作系統主要有蘋果公司的Mac OS和Microsoft公司的Linux、Unix系統和Windows系統。（4）數據庫、文件系統。主要通過云平臺在Oracle、SQL Server、SyBasep和MySQL中選擇合適的數據庫。（5）SOA構架。主要是通過Web服務跨平臺使用SOAP、WSDL和UDDI服務，SOA構架提供的基礎Web服務主要有權限管理、日志記錄、影像檢索和SQL執行等，而流程Web服務有患者信息管理、統計報表、檢驗信息查詢、用戶管理、影像信息查詢、數據統計、電子病歷查詢及醫囑信息查詢等。（6）云平臺服務。該服務平臺主要是讓各個醫療機構根據醫療信息數據共享平臺中的醫療信息共享、醫學統計功能、醫學影像共享、個人健康檔案和電子病歷共享等，篩選需要的醫療信息數據，實現信息數據共享。（7）電子健康檔案。該檔案作為區域醫療數據共享平臺建設的重要內容，主要按照《電子健康檔案基本架構與數據標準（試行）》設計的，能夠通過各種渠道動態收集信息數據，實現居民自我保健、健康管理，也是居民整個生命周期的信息資源庫。

2 云計算的區域醫療信息數據共享平臺設計實現

2.1 基礎設施虛擬化

VSPhere作為VMware推出云平臺的服務器虛擬化平臺，通過集成數據庫中服務器，將x86服務器資源虛擬化以此形成邏輯池。其特點具有較高的可用性與安全性，能夠充分利用服務器的資源，減少運維成本與資金，擴展整個架構功能，增加存儲量。

2.2 Web服務實現

電子病歷共享功能實現的關鍵是Web服務接口編寫，系統中Web服務部署于Web Services服務中，區域內用戶能夠使用各種終端想Web服務器發出請求，調用Web。然后Web服務器按照用戶的需求想HIS、LIS服務器發送出SQL查詢語句，從而查詢出想要的數據。與此同時將數據傳送到Web服務器，通過SOAP協議后又返回到請求的客戶端中。

2.3 射頻識別登錄模塊實現

云平臺中處理可使用傳統用戶密碼登錄的方法外，還可使用射頻識別技術設計相應的登錄方法，讓用戶通過射頻識別卡登錄進行登錄。和傳統用戶名登錄模式相比，射頻識別登錄模塊的使用具有較高的安全性與便捷性。打印出來的便簽可制作成射頻卡，并分發給使用系統的醫生，然后將閱讀器安裝在終端上，確保讀取功能正常使用。例如總醫院醫生使用的胸卡即是射頻識別卡，醫生若要使用系統，只要將胸卡掃描后就可以登錄，為醫生使用系統的過程提供了方便。

2.4 數據安全

區域醫療信息數據共享平臺建立以后，區域內的全部醫療機構的醫療信息數據都是通過專用網絡向云平臺傳輸信息的，所以，在傳輸過程中必須確保數據傳輸具有較高的安全性。另外，因為區域醫療信息數據共享平臺需要對區域內全部醫療機構的信息數據進行采集、整合，從多個角度考慮醫院網絡模式和數據管理方式，為數據提供安全保障。例如在數據存儲格式、復原途徑、存儲位置和分類模式上，每個醫療機構都不同，所以云計算的使用主要是建立在醫療信息共享平臺上，從而解決大量數據存儲、管理的問題，借助分布式存儲系統存儲信息數據，降低成本，提升云平臺安全性，為信息數據的使用提供安全技術支撐。

3 結語

綜上，云計算的區域醫療信息數據共享平臺的建立，通過設計物理架構和邏輯架構，借助基礎設施虛擬化、Web服務和射頻識別登錄模塊實現區域各個醫療機構信息數據的整合，對專線網絡數據進行加密，為信息數據的使用提供安全保障，從而方便用戶調取相應的數據。

參考文獻

[1]范煒瑋，趙東升，王松俊，等.基于云計算的區域醫療信息共享平臺的設計與實現[J].軍事醫學，2015（4）：257-260.

[2]唐維維.基于云計算的區域醫療信息數據共享平臺的設計與實現[D].中國人民總醫院，2015.

篇4

【摘要】 目的 觀察褪黑素替代治療對去松果體成年大鼠學習記憶及側腦室室管膜下區（SVZ）神經干細胞增殖的影響。方法 將30只健康雄性Sprague-Dawley大鼠隨機分為假手術、去松果體及褪黑素替代治療3組，每組大鼠10只。在建立動物模型2天后開始用褪黑素（200μg/kg體重）或5%乙醇-生理鹽水進行干預，每天在固定時間給予每只大鼠腹腔注射1次，連續給藥21天。各組均于術后第16天開始用Morris水迷宮連續5天測定大鼠的學習記憶能力，用免疫組織化學方法觀察SVZ的增殖細胞核抗原（PCNA）陽性細胞變化。結果 去松果體組大鼠在Morris水迷宮游泳的逃避潛伏期及在原平臺象限游泳距離的百分比明顯延長或減少（P＜0.01）。去松果體大鼠SVZ的PCNA陽性細胞核數也明顯下降（P＜0.01）。褪黑素替代治療后可明顯逆轉上述指標的變化，并使其接近假手術組大鼠的水平（P＜0.01）。假手術組與褪黑素替代治療組間的指標差異無顯著性（P＞0.05）。結論 本研究首次觀察到，去松果體使體內褪黑素減少，可導致學習記憶功能及SVZ神經干細胞增殖能力出現相似的明顯下降趨勢，褪黑素替代治療后可使上述指標出現相似的明顯升高趨勢并接近正常水平。說明褪黑素是確保學習記憶及神經發生得以正常進行的重要激素之一；提示褪黑素可能通過作用于局部神經干細胞以及星形膠質細胞上的相應受體的機制來促進神經干細胞增殖，使SVZ-吻側遷移途徑-嗅球的神經發生鏈在結構和功能上得到不斷更新，進而提高學習記憶能力。

【關鍵詞】 松果體； 褪黑素；替代治療；學習記憶；室管膜下區；神經干細胞；增殖；大鼠

【Abstract】 Objective To investigate the effects of melatonin replacement therapy on the learning and memory as well as on the proliferation of neural stem cells in the subventricular zone（SVZ） of the lateral ventricle in pinealectomized adult rats.Methods Thirty male Sprague-Dawely rats were randomly pided into three groups with ten rats per group： sham-operated，pinealectomized and melatonin-replacement therapy. After two days of operations，the rats in melatonin-replacement therapy group received daily peritoneal injection of melatonin（ 200μg/kg body weight，dissolved in 5ml of 5% ethanol-NaCl solution）for twenty one consecutive days; while the rats in sham-operated and pinealectomized groups were daily given the equal volume of vehicle under the same conditions. After sixteen days of operations，the rat performences in Morris water maze were detected for five consecutive days. Then the number of proliferating cell nuclear antigen immunoreactive （PCNA-IR） cell nuclei in the SVZ was counted.Results Navigation tests showed that the escape latency for finding the platform during training trials of pinealectomized rats was significantly longer than that of sham-operated or melatonin-replacement rats （P＜0.01）. Probe tests revealed that pinealeetomized rats had much worse knowledge of the platform’s prcise location than sham-operated or melatonin-replacement rats did （P＜0.01）. Similarly，the mumber of PCNA-IR cell nuclei in the SVZ of pinealectomized rats was significantly lower than that in sham-operated or melatonin-replacement rats （P＜0.01）. However，melatonin replacement therapy reversed the above parameters（P＜0.01），which nearly reached the levels of sham-operated rats（P＞0.05）.Conclusion The data for the first time demonstrate that pinealectomy reduces the level of endogenous melatonin，and impairs the learming and memory processes as well as the proliferation of neural stem cells in the SVZ，whereas exogenous melatonin replacement therapy can reverse these changes，indicating that melatonin plays an important role in maitaining the normal learning and memory processes as well as in augmenting the neurogenesis in SVZ; and that melatonin may promote the neurogenesis in SVZ via activation of melatonin receptors in both neural stem cells and astrocytes，thereby enhancing olfactary memory.

哺乳動物側腦室室管膜下區（subventricular zone ，SVZ）是腦內終生存在神經發生（neurogenesis）的一個主要部位，由此產生的神經干細胞通過有絲分裂形成祖細胞（progenitor cell），后者遷移到嗅球，分化成新的中間神經元，代替衰老或死亡的神經細胞，使局部神經環路的結構得到不斷更新，從而發揮正常的嗅覺及嗅覺記憶功能［1］。褪黑素是主要由松果體合成和分泌的一種神經內分泌激素，已證實其不僅具有促進胚胎個體發育及體外培養神經干細胞增殖的功能［2，3］，而且還可提高學習記憶能力［4］。然而，迄今仍匱乏有關褪黑素對成年在體SVZ神經發生及學習記憶影響的報道。為此，筆者最近進行了研究并初步觀察到，松果體切除對成年大鼠SVZ神經發生及學習記憶均產生類似的負性效應［5］。為進一步揭示褪黑素、神經干細胞及學習記憶三者之間的內在聯系，本研究通過觀察褪黑素替代治療對上述指標的影響模式，為闡明學習記憶的神經內分泌機制提供新的資料。

1 材料與方法

1.1 主要試劑 小鼠抗人PCNA單克隆抗體為DAKO公司產品；生物素結合IgG、鏈霉菌抗生物素-過氧化酶（SP）及二氨基聯苯胺（DAB）染色試劑盒均為福州邁新公司產品；褪黑素為Sigma公司產品。

1.2 動物與分組 選用清潔級健康雄性Sprague-Dawely大鼠30只，8～10周齡，體重150～180g，由廣西醫科大學實驗動物中心提供。將大鼠隨機分為以下3組，每組10只：假手術、去松果體及褪黑素替代治療組。

1.3 動物模型的建立 參照袁群芳等的方法［4］，進行松果體切除術，假手術除不切除松果體外，其余步驟與上述相同。所有動物在自然光暗周期的環境中分組飼養，自由飲水、進食。

1.4 替代治療方法 術后第2天開始進行相應的干預，褪黑素替代治療組的每只大鼠按200μg/kg 劑量將褪黑素溶于0.5ml的5%（V/V）乙醇-生理鹽水中，每天在固定時間（18：00 pm）腹腔注射1次，連續給藥21天。在相同條件下，每天給予假手術組和去松果體組的每只大鼠腹腔注射0.5ml的5%乙醇-生理鹽水，連續注射21天。

1.5 學習記憶能力的測定

1.5.1 定位航行實驗 于術后16天開始用Morris水迷宮（中國醫學科學院藥物研究所研制，型號：DMS-2）測試，歷時4.5天，每天分上、下午2個時段，每只大鼠在每個時段測試4次，記錄大鼠每次自入水直至找到并爬上平臺所需的時間，即逃避潛伏期，如60s找不到平臺即記錄為60s，以此作為判斷大鼠學習能力的指標。

1.5.2 空間探索實驗 在測試的第5天下午撤走平臺，將大鼠放入水中，通過電腦測試系統記錄大鼠在2min內的游泳軌跡，計算出大鼠在原平臺象限的游泳距離占總游泳距離的百分比，以此作為判斷大鼠記憶能力的指標。

1.6 組織切片制備 各組大鼠在完成測試學習記憶能力后，1%戊巴比妥鈉（40mg/kg）腹腔注射麻醉，經心臟灌注100ml 生理鹽水，繼之灌注500ml的4%多聚甲醛固定液（0.1mol/L PB液配制，pH 7.4，4℃）。除去顱蓋骨，將頭部固定于腦立體定位儀上，參照大鼠腦立體定位圖譜［6］，在前囟前1.6mm至前囟后4.8mm的范圍內切取腦組織塊，置于相同的固定液后固定3h（4℃），轉至30%蔗糖溶液（0.01mol/L PBS配制，pH 7.4，4℃），待組織塊下沉后行冠狀連續冰凍切片，片厚40μm，隔3取1，收集于0.01mol/L PBS中，待反應。

1.7 免疫組化反應 采用SP法檢測SVZ的增殖細胞核抗原（proliferating cell nucleus antigen，PCNA）的表達，主要步驟如下：切片入3%（V/V）H2O2溶液室溫15min，消除內源性過氧化物酶的活性；入0.1%（V/V）Triton X-100溶液（0.01 mol/L PBS配，pH 7.4）室溫孵育1h；正常羊血清室溫封閉抗原20min；小鼠抗人PCNA單克隆抗體（1:100）室溫孵育22h；生物素結合IgG室溫孵育2h；SP室溫孵育2h；0.05%DAB（含0.01%（V/V）H2O2）室溫顯色約30s。在上述過程中，完成每一步驟后均用0.01mol/L PBS（pH 7.4）漂洗15min，然后再進行下一步驟。常規脫水、透明、中性樹膠封片。陰性對照實驗除用羊血清代一抗外，其余步驟與上述相同。

1.8 細胞計數 每只動物選取3張切片（前囟前0.8mm、1.0mm、1.2mm）作為觀察對象［6］，光鏡下（40×10）計數左側側腦室SVZ的背側、外側及內側3個視野的PCNA陽性細胞數。

1.9 數據統計分析 采用SPSS 10.0統計軟件中的單因素方差分析對原始數據進行統計處理，用最小差異顯著性檢驗（LST）及Games-Howell檢驗對數據進行兩兩比較，以雙側α=0.05作為顯著性檢驗水準，最后得出的數據以x±s表示。

2 結果

2.1 Morris水迷宮測試結果 各組大鼠的逃避潛伏期及在原平臺象限游泳距離的百分比分別見表1及圖1。

從表1可見，除測試的第1時段外，去松果體組大鼠在其余測試時段的逃避潛伏期均比褪黑素替代治療或假手術組大鼠明顯延長，組間的差異有非常顯著性（P＜0.01），而褪黑素替代治療組大鼠與假手術組大鼠的逃避潛伏期較為接近，組間差異無顯著性（P＞0.05）。在整個測試中，去松果體、褪黑素替代治療及假手術組大鼠9個時段的平均逃避潛伏期分別為33.89、19.73及18.28s，其中去松果體組的平均逃避潛伏期分別比褪黑素替代治療組和假手術組明顯增加了71.8%和85.4%，組間差異有非常顯著性（P＜0.01），但褪黑素替代治療組與假手術組之間差異仍然無顯著性（P＞0.05）。

從圖1可見，去松果體、褪黑素替代治療及假手術組大鼠在原平臺象限游泳距離的百分比分別為18.7%、40.3%及45.8%；去松果體組大鼠分別比褪黑素替代治療組和假手術組大鼠明顯下降了53.6%和59.2%，組間差異有非常顯著性（P＜0.01），而褪黑素替代治療組與假手術組大鼠之間差異無顯著性（P＞0.05）。

2.2 PCNA陽性細胞的變化 SVZ的PCNA免疫反應產物定位于細胞核，呈棕黃色，陽性細胞核為圓形、橢圓形或梭形，各組大鼠SVZ的PCNA陽性細胞核形態均無明顯差異。此外，用羊血清替代—抗的反應結果也為陰性。對各組大鼠左側側腦室SVZ的PCNA陽性細胞核計數的結果見表2。

由表2可見，去松果體組大鼠SVZ的PCNA陽性細胞核數分別比褪黑素替代治療組及假手術組大鼠明顯下降了37.1%和38.8%，組間差異有非常顯著性（P＜0.01），而褪黑素替代治療組與假手術組之間則差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討論

神經干細胞是一種具有高度增殖能力的原始細胞，為了解這類細胞的增殖狀態，常通過觀察其細胞周期中的標志物變化來加以斷判之。PCNA既是屬于種系發生中高度保守的DNA多聚酶δ輔助蛋白，又是參加細胞DNA合成的一個不可或缺的蛋白因子［7］。PCNA定位于細胞核，在神經干細胞增殖的DNA合成期中表達，且其表達水平與DNA合成的活躍程度呈正比［8］，故PCNA是研究神經發生動力學的一個重要指標。由于PCNA具有以上特點，故本研究用其來觀測神經干細胞的增殖變化。

既往研究表明，在體外培養的新生大鼠SVZ神經干細胞經表皮生長因子刺激后，再加入褪黑素可明顯提高神經干細胞的增殖率［2］，而且褪黑素還可加速個體胚胎生長和發育的進程［3］，說明褪黑素對細胞發生及胚胎形成均產生明顯的正性效應。由此可推測，褪黑素有可能對成年在體SVZ神經干細胞的增殖施加某種影響。為探討這一問題，筆者最近做了相關研究，結果初步顯示，通過切除松果體消除內源性褪黑素的主要來源，可明顯降低成年大鼠SVZ的PCNA陽性細胞核數（P＜0.01）［5］；本研究結果則顯示，褪黑素替代治療可使因去松果體下降的PCNA陽性細胞核數明顯升高到正常水平（P＜0.01）。因此，以上結果與其他作者的基本一致［2，3］，也充分證實了筆者的推測，即褪黑素對成年在體SVZ神經干細胞具有促增殖作用，而且此作用呈現出對部位、細胞種類及發育階段的非依賴性。其作用機制可能與兩方面有關：（1）褪黑素直接作用于神經干細胞上的相應受體［3］，使PCNA表達上調，促進更多的細胞進入DNA合成期，為產生更多的子細胞提供了合成代謝的物質基礎；（2）褪黑素作用于局部星形膠質細胞上的相應受體［9］，促進星形膠質細胞與神經干細胞相互作用并合成及釋放多種細胞生長因子，后者可保護子細胞完成遷移抵達終點以及分化成局部中間神經元［10］，這對于完成使局部神經環路的結構得到不斷更新轉歸和整合以及維持功能的可塑性均有重要的生物學意義。

袁群芳等報道［4］，松果體源性褪黑素具有提高大鼠在Morris水迷宮的學習記憶能力。筆者前期的研究［5］、本研究亦表明，去松果體可使大鼠在Morris水迷宮的學習記憶能力下降（P＜0.01），褪黑素替代治療則可提高去松果體大鼠的學習記憶能力（P＜0.01），這與上述作者的相一致。此外，本實驗結果還首次顯示，在去松體或褪黑素替代治療狀態下，學習記憶的變化與PCNA陽性細胞核數的變化之間存在著驚人的相似之處，故兩者的變化趨勢呈現出平行關系。提示褪黑素很有可能通過前述的機制來提高SVZ的神經發生，使神經干細胞產生更多的祖細胞，經吻側遷移途徑（rostral migratory stream）源源不斷地遷移到嗅球，最終分化成顆粒細胞和小球周細胞，從而提高嗅覺記憶功能［11］;也有可能通過促進基底前腦膽堿能系統的功能來提高學習記憶能力［4］。至于是否另有提高學習記憶能力的其他機制，有待于進一步研究澄清。

臨床研究表明，嗅覺障礙是在老年性癡呆早期首發的主要癥狀之一，并隨病程進展而加重［12］。此外，老年性癡呆患者腦脊液的褪黑素水平顯著下降，褪黑素分泌的節律性也明顯紊亂［13］。這些結果提示，在老年性癡呆的發病中，有可能由于褪黑素的合成和分泌減退以及節律異常，導致SVZ神經干細胞的增殖嚴重受損，使嗅球需要更新的局部中間神經元得不到及時補充，進而引發嗅覺及嗅覺記憶功能障礙。因此，除了可用褪黑素調動原位SVZ神經干細胞來防治老年性癡呆外，還可在用神經干細胞移植或基因治療該病中宜添加褪黑素，使得移植的神細干細胞能有效分裂、整合到靶組織，目的基因也能長期表達產物，從而在該病的神經結構重建及功能恢復方面有可能獲得意想不到的效果。

1 Taupin P. Adult neurogenesis in the mammalian central nervous system: functionality and potential clinical interest. Med Sci Monit，2005，11（7）:247-252.

2 段發亮，陳俊拋.褪黑素對EGF作用后神經干細胞增殖的影響.實用醫學雜志，2002，18（7）：688-690.

3 Ishizuka B，Kuribayashi Y，Murai T，et al. The effects of melatonin on in vitro fertilization and embryo development in mice. J Pineal Res ，2000，28（1）:48-51.

4 袁群芳，何宏發，田榮波. 摘除松果體對大鼠學習記憶及基底前腦堿膽能系統的影響.解剖學研究，2003，25（1）：30-32.

5 郭靈，林丹，曾慶堂，等. 去松果體后成年大鼠學習記憶及側腦室室管膜下區神經干細胞增殖的變化.解剖學研究，2005，27（4）：252-256.

6 包新民，舒斯云. 大鼠立體定位圖譜.北京：人民衛生出版社，1999.

7 Fukuda K，Morioka H，Imajou S，et al. Structure -function relationship of eukaryotic DNA replication factor，proliferating cell nuclear antigen. J Biol Chem，1995，270（38）:22527-22534.

8 Ion H ，Chiba T. Expression of proliferating cell nuclear antigen（PCNA）in the adult and developing mouse nervous system. Brain Res Mol Brain Res，2000，78（1-2）: 163-174.

9 Niles LP，Armstring KJ，Rincon Castro LM，et al. Nerual stem cells express melatonin receptors and neurotrophic factors :colocalization of the MT1 receptor with neuronal and glial markers.BMC Neurosci，2004，5（14）:41-49.

10 Lim DL，Alvarez-Buylla A. Interation between astrocytes and adult subventricular zone precursors stimulates neurogenesis. Proc Natl Acad Sci USA，1999，96（13）:7526-7531.

11 Gheusi G，Cremer H，Mclean H，et al. Importance of newly generated neurns in the adult olfactory bulb for odor discrimination. Proc Natl Acad Sci USA，2000，97（4）:1823-1828.

12 Doty RL.Olfaction. Annu Rev Psychol ，2001，52:423-452.

篇5

關鍵詞 病床有效利用準數 床位利用指數 質量控制圖 醫院工作效率

資料與來源

所有數據資料均來源于洮南市醫院醫務科?，F根據洮南市醫院1995～2005年這11年資料進行分析。

用床位利用指數分析醫院工作效率

數據：洮南市醫院1995～2005年病床周轉次數依次19.60、20.30、24.00、19.10、18.00、16.40、15.20、16.30、18.00、17.00、15.00。病床使用率依次66.00、80.00、84.00、85.00、93.00、91.00、97.30、80.00、81.00、73.00、67.00。病床利用指數率依次1293.60、1624.00、2016.00、1623.50、1674.00、1492.40、1478.96、1304.00、1458.00、1241.00、1005.00。年份N11。病床利用指數∑X16210.46.

計算總體均數95%的可信區間，以其上限作為床位利用指數的控制上限，以其下限作為床位利用指數的控制下限n11-110，查t值表t0.05（n）t0.05（10）2.228?？刂粕舷蓿篨+t0.05（10）SX1653.30；控制下限：X-t0.05（10）SX1294.06。床位利用指數質控，見圖1。

討論分析

從床位利用指數質控圖可看出，洮南市醫院從1995～997年效率呈逐年遞增趨勢，而1997～2005年效率曲線是逐年遞減趨勢，說明洮南市醫院床位利用指數在1995～1997年逐年增長和提高，1997～2005年逐年遞減和降低。

從圖形上可以看出：①1995～1997年床位利用指數是遞增狀態，1996年進入指數控制區，而且在中線以上，到1997年突破了控制上線，超過理想指標，說明這一時期的治愈好轉率保持穩定水平沒有大波動，表現了廣大職工在院領導及各科主任帶領下，超負荷工作，取得驚人成果。②1997～2005年床位利用指數是遞減狀態，從圖上看，1998年又進入指數控制區，且在中線以上，經過全體醫護人員努力，到1999年又突破控制上線，到1999～2001年，床位利用指數仍在中線以上，到2002年就下降至中線以下。以后，由于院里調整領導班子，聘任了新的院長和書記，在新的黨委班子的領導下，經過全院努力合作，到2003年該院床位利用指數雖在控制區內，有起伏，但略低于平均水平。在2003～2005年又降低到控制下限以下，明顯下降，原因是由于該院新建了住院樓，舊樓進行裝修，而且還有少量的技術骨干外流現象，使醫院床位利用指數嚴重下降如果該院不及時改變現狀（如增加醫護人員，改變服務態度等）尋找原因，勢必會影響醫療質量和醫療工作效率。

用病床有效利用準數分析醫院工作效率

數據：洮南市醫院1995～2005年病床平均開放床數依次是220、220、220、220、220、220、220、220、231、275、295。實際完成病床工作日（A）依次298.40、291.40、305.00、265、340、331、355、289、291、266、243。病床住院天數（B）依次10.5、11.7、10.8、13.2、14.8、15.0、14.8、14.8、12、15、15。病床有效利用準數（V）依次1.17、1.03、1.16、0.83、0.95、0.91、0.99、0.80、1.00、〗0.73、0.67年份n11，病床有效利用準數∑∨10.24。

計算總體均數95%的可信區間：其上限作為病床有效利用準數的控制上限，下限作為病床有效利用準數的控制下限。n11-110查t值表：t0.05（10）2.228?？刂粕舷蓿篤+t0.05（10）SX1.039；控制下限：V-t0.05（10）SX0.82。病床有效利用準數質控，圖略。

討論分析

用病床有效利用準數和病床利用指數分析醫院工作效率，所做的質控圖的曲線變化趨勢基本相差不大，說明雖然利用不同的醫療指標體系來分析醫院工作效率，但影響因素相差不大，趨勢沒什么變化［1～3］，根據V的上限1.2的要求，洮南市醫院均未突破，總數未突破的原因在于平均住院天數基本上比標準住院天數高。

結 論

通過調查發現，床位使用率降低原因有多方面：①與周邊醫院醫療設備和醫療水平競爭，使部分病人外流。②醫療人才競爭，使醫療技術骨干外聘，使醫療技術水平下降。③基層醫療工作單位設備老化，造成醫療技術落后。④醫院位于省邊遠地區，缺醫少藥，嚴重影響本地區醫療水平技術發展。同時減少醫院收入和經濟效益。

總之，要加強基礎設施建設和醫療設備的更新，加強人才培養，有效應用國家和地方資源。改善醫療環境，推進醫療技術水平不斷發展，加快醫療改革步伐。

參考文獻

1 趙素萍.全國醫院統計分析軟件的設計及應用.中國衛生質量管理,1999,4.

2 劉燕.充分發揮計算機在醫院管理中的作用.中國衛生統計,1999,5.

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1. 資料與方法

1.1資料

2008年1月1日至2010年12月31日上海市取得《醫療機構執業許可證》且經營性質為營利性的所有醫療機構的不良執業行為記分數據。

1.2來源

通過上海市衛生監督所委托萬達信息股份有限公司開發的《醫療機構不良執業行為積分管理系統》、《上海市衛生局衛生監督所應用平臺 一戶一檔系統》等軟件系統查詢獲得。上述系統為上海市衛生監督所內部信息系統，服務數據統計與查詢，有專門數據維護與系統維護部門。

1.3方法

上海市自2007年1月1日起在全市范圍內實施了《上海市醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》（2）（下稱《辦法》），《辦法》在梳理衛生法律、法規、規章、診療常規中規定的醫療機構違法行為的基礎上，針對醫療機構在執業許可、醫療廣告、臨床工作情況、醫院管理、配合衛生行政部門檢查、執行政府命令等各個環節中普遍存在的問題，共梳理出43種違法行為，并按照違法行為的嚴重程度，設置了1分、2分、4分、6分和12分等五種記分分值。記分涉及面廣，除醫療機構外，還包括和醫療機構相關的如傳染病、醫療事故、職業衛生、血液、醫療廣告等諸多方面。并將一些法律、法規、規章和診療常規中沒有設置相應處罰條款的違

法行為，納入醫療機構不良執業行為中。在近幾年的實施《辦法》過程中衛生監督機構發現醫療機構不良執業行為的發生與醫療機構的經營性質的關聯性非常強。（3）因此，筆者對本市營利性醫療機構3年不良執業行為積分情況進行回顧性分析，從其發展趨勢、構成比、發生率等幾方面進行分析，對營利性醫療機構監管指標進行初步探討。

2. 結果

2.1趨勢分析

2.1.1分值為1分的不良執業行為呈下降趨勢

2008-2010年被記1分的醫療機構戶次數分別為193、 141、122。戶次數下降的具體不良執業行為主要為使用執業助理醫師獨立從事診療活動；使用醫學院校實習生或者具有中等專業學校以上醫學專業學歷但尚未取得相應資格的人員獨立從事診療活動；使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動；醫療機構和業務科室的名稱、掛牌不符合《醫療機構執業許可證》中核準的內容。（見圖1）

2.1.2分值為4分的不良執業行為呈上升趨勢

2008-2010年被記4分的醫療機構戶次數分別為88、91、141。戶次數上升的具體不良執業行為主要為未經批準，擅自在本市或外省市醫療廣告、未按批準內容醫療廣告或者使用過期、被注銷、撤銷的《醫療廣告證明》文號醫療廣告。（見圖1）

2.1.3分值為2分和6分的不良執業行為呈現波動

2.2構成比分析

2.2.1總體不良執業行為構成比

單種不良執業行為占不良執業行為發生總數的比率前5位依次為未按規定執行消毒、隔離制度，或者對醫療廢物、污水處置和管理不符合要求，占26.33%；未經批準，擅自在本市或外省市醫療廣告，占12.98%；其他違反衛生行政規章制度、診療規范、技術操作規范、各級各類人員崗位責任制，占11.45%；未經批準或者未按規定，使用未注冊在本醫療機構內的醫師從事診療活動，占8.79%；診療活動超出登記的診療科目范圍，累計收入在3000元以下，占7.87%。（見表1）

2.2.3分值為2分的不良執業行為構成比

分值為2分的不良執業行為中單種不良執業行為占分值為2分的不良執業行為發生總數前5位的依次為未按規定執行消毒、隔離制度，或者對醫療廢物、污水處置和管理不符合要求，占48.60%；其他違反衛生行政規章制度、診療規范、技術操作規范、各級各類人員崗位責任制，占21.14%；診療活動超出登記的診療科目范圍，累計收入在3000元以下，占14.53%；違反國家和本市有關放射診療相關規定和要求，占13.93%；使用未經注冊的外籍醫師從事診療活動，占0.80%。（見表3）

2.2.4分值為4分的不良執業行為構成比

分值為4分的不良執業行為中單種不良執業行為占分值為4分的不良執業行為發生總數前5位的依次為未經批準，擅自在本市或外省市醫療廣告，占74.69%；未按批準內容醫療廣告或者使用過期、被注銷、撤銷的《醫療廣告證明》文號醫療廣告，占18.75%；未經變更登記，醫療機構擅自改變名稱、類別、性質、地點或者服務方式，占2.81%；發生三、四級醫療事故，醫療機構負完全責任，占1.88%；醫療機構所屬的從事醫療衛生信息服務的網站違反規定從事醫療衛生信息服務，占1.25%。（見表4）

2.2.4分值為6分的不良執業行為構成比

分值為6分的不良執業行為中單種不良執業行為占分值為6分的不良執業行為發生總數前5位的依次為未按國家和本市有關規定引進、實施醫療新技術、專項技術，占77.94%；使用未按照國家有關規定取得衛生技術人員資格或者職稱的人員從事診療活動，占14.71%；轉讓、出借《醫療機構執業許可證》或者借用、冒用其他醫療機構名義從事診療活動，占2.94%；將科室或者房屋承包、出租給醫療機構內有關人員或者其他人員、機構，承包人、承租人以該醫療機構名義開展診療活動，占1.47%；使用未經國家有關部門批準的藥品、醫療器械、消毒劑、消毒器械、一次性使用醫療用品或者使用假劣藥品、過期、失效藥品或者違禁藥品，占1.47%與以雇傭“醫托”等不正當方法招徠病人，占1.47%。（見表5）

2.3發生率分析

上海市營利性醫療機構總數2008年、2009年、2010年分別為1275家、1299家、1326家。（4、5、6）43種不良執業行為發生率占前5位的各年度分別為：

2008年依次為未按規定執行消毒、隔離制度，或者對醫療廢物、污水處置和管理不符合要求，發生率為13.96%；未經批準，擅自在本市或外省市醫療廣告，發生率為5.65%；未經批準或者未按規定，使用未注冊在本醫療機構內的醫師從事診療活動，發生率為4.47%；其他違反衛生行政規章制度、診療規范、技術操作規范、各級各類人員崗位責任制，發生率為4.39%；診療活動超出登記的診療科目范圍，累計收入在3000元以下，發生率為4%。

2009年依次為未按規定執行消毒、隔離制度，或者對醫療廢物、污水處置和管理不符合要求，發生率為14.16%；其他違反衛生行政規章制度、診療規范、技術操作規范、各級各類人員崗位責任制，發生率為6.39%；未經批準，擅自在本市或外省市醫療廣告，發生率為4.93%；未經批準或者未按規定，使用未注冊在本醫療機構內的醫師從事診療活動，發生率為4.16%；違反國家和本市有關放射診療相關規定和要求，發生率為3.54%。

2010年依次為未按規定執行消毒、隔離制度，或者對醫療廢物、污水處置和管理不符合要求，發生率為9.28%；未經批準，擅自在本市或外省市醫療廣告，發生率為7.77%；其他違反衛生行政規章制度、診療規范、技術操作規范、各級各類人員崗位責任制，發生率為5.43%；診療活動超出登記的診療科目范圍，累計收入在3000元以下，發生率為4.6%；未經批準或者未按規定，使用未注冊在本醫療機構內的醫師從事診療活動，發生率為3.85%。

2.4根據趨勢、構成不與發生率確定重點監管指標

3年中分值為4分的不良執業行為呈上升趨勢，經分析造成不良執業行為總戶次數上升的具體不良執業行為主要為醫療廣告。

不良執業行為積分構成比前5位主要涉及消毒隔離與醫療廢棄物管理、人員管理、醫療廣告管理、診療科目管理、其它各類規章制度管理等5大方面，占45.65%。不同記分分值不良執業行為積分構成比中人員管理類占分值為1分不良執業行為積分的94.95%，消毒隔離與醫療廢棄物管理、其它各類規章制度管理、診療科目管理占分值為2分的84.27%，醫療廣告管理占分值為4分的93.44%，醫療技術管理、人員管理占分值為6分的92.65%。由此可以看出除醫療廣告之外，營利性醫療機構人員管理問題、消毒隔離和醫療廢棄物處理、規章制度的落實、診療科目管理是其主要問題。

3年發生率均在前5位的主要涉及消毒隔離與醫療廢棄物管理、醫療廣告管理、其它各類規章制度管理、人員管理等4大方面，2年發生率在前5位的為診療科目管理，1年發生率在前5位的為放射診療管理。

綜上所述，發生頻率高、構成比重大、呈上升趨勢的不良執業行為集中于消毒隔離與醫療廢棄物、醫療廣告、其它各類規章制度、人員、診療科目、放射診療、醫療技術等7方面， 12類不良執業行為。因此，將此12類不良執業行為定為針對營利性醫療機構的重點監管指標，其余定位一般監管指標。

3.討論

3.1 重點指標與營利性醫療機構執業現狀一致

為了加快醫療衛生體制改革步伐，促進各類醫療機構有序競爭，提高醫院為病人服務的有效性。2000年，原國家體改辦、衛生部等六部門聯合《關于城鎮衛生體制改革的指導意見》，提出將醫療機構分為營利性與非營利性兩類進行管理的改革措施。同年7月，衛生部等又下發了《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》，對兩類醫療機構的界定、核定程序作了具體規定。（7）營利性醫療機構作為醫療衛生事業的補充，近幾年迅速崛起，給缺乏競爭的醫療服務市場注入了新活力，其中一些具有核心競爭力的營利性醫院，充分發揮其特長，針對特定疾病和人群，提供高端服務或拾遺補缺，滿足了部分醫療需求，在取得經濟效益的同時也獲得了良好的社會效益。但同時有不少營利性醫院盲目進入醫療服務市場，形成低層次過度競爭。更有部分營利性醫院只注重經濟效益，一味追求短期投入回報，醫院自律較差，管理不規范，隊伍不穩定，急功近利，甚至違反法律法規、診療規范，損害患者健康權益。（8）從不良積分分析結果可以看出，重點指標與目前營利性醫療機構執業中存在問題一致。

3.1.1超范圍診療和夸大宣傳

實施分類管理以來，由于醫保、稅收等配套政策未及時跟上，加之不少營利性醫療機構投資人的盲目性，導致營利性醫療機構難以與公立醫療機構形成良性的競爭模式，在醫療市場中長期處于劣勢地位。醫療機構是高投入產業，很多投資規模比較大的醫院，需要5～8年才可能盈利。（9）但部分“急功近利”的投資人，完全忽視“健康產品”與“普通商品”的差別。為了迅速收回成本，在人員、設備等不到位的情況下，擅自開展診療活動與醫療技術，通過各種營銷手段，鼓吹醫療技能，吸引顧客前來就醫，許多患者因此而上當受騙。（10，11）

3.1.2人員流動性大，專業隊伍不穩定

目前營利性醫療機構的醫務人員主要由公立醫院退休醫生、部隊減編自主擇業人員以及剛畢業的大中專院校畢業生組成，呈現兩頭大、中間小的“啞鈴”結構。（9）且營利性醫療機構過度依靠經濟性薪酬作為員工激勵的手段，在這種只關注短期效果，忽略長期效應的激勵模式下，民營醫療機構醫務人員的工作滿意度普遍不高，人員流動性大。這一方面導致營利性醫療機構專業隊伍不穩定，衛生技術人員跨專業、實習人員及執業助理醫師單獨執業、執業地點未變更等現象屢禁不止。另一方面，人員流失也不利于其學科發展，形成惡性循環。

3.1.3重效益，輕管理，醫療制度不健全

營利性醫療機構是指醫療服務所得收益可用于投資者經濟回報的醫療機構，其目的就是為了追求利潤最大化，且大多數營利性醫療機構的掌權者并不是醫療衛生的業內人士，他們不懂醫學知識和規律，只是簡單利用管理企業的經驗來經營醫院。（9）為了迅速收回成本，重效益輕管理，制度規范不健全，落實不到位。一方面為了減少成本與開支，硬件配備不到位，另一方面，從管理人員到醫務人員觀念有待加強。尤其體現在消毒隔離、醫療廢棄物處理等傳染病管理與病歷書寫等基本診療制度等方面。

3.2重點指標涉及醫療執業各方面

從不良執業行為積分分析結果可以看出，重點指標涉及醫療機構執業管理、衛生技術人員、傳染病管理、醫療廣告管理、放射診療管理、醫療技術、規章制度管理等多個方面，基本涵蓋了醫療機構依法執業管理的各個方面。因此，當前對營利性醫療機構的監管在突出重點指標的同時亦不能忽視對其整體執業狀況的兼顧。一方面，要加強營利性醫療機構醫療衛生法律法規、規范標準的宣傳培訓力度，進一步擴大法律法規知曉面，增強依法執業自覺性，落實營利性醫療機構自查自糾工作。另一方面，要從基礎建設抓起，督促營利性醫療機構完善各項醫療工作制度。

3.3需進一步細化與補充

《辦法》作為本市規范醫療機構執業行為的一項重要舉措，自2007年1月1日正式實施以來，在加強醫療機構監管及提高醫療機構依法執業意識等方面起到了積極的作用。但它作為一項規定得非常細致的制度，受衛生法律、法規、政策影響十分明顯，因此需進一步關注新出臺法律法規與規章制度，進一步細化不良執業行為。

參考文獻：

[1]黃偉棟，唐哲，宓錚. 營利性醫療機構誠信危機及衛生監管對策[J].上海預防醫學雜志，2009，21（8）：372.

[2]上海市衛生局.上海市醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法[S].上海：上海市衛生局.2007.

[3]馮瓊.醫療機構不良執業行為影響因素分析[J].醫院管理雜志，2010，17（3）：277.

[4]上海市衛生局衛生監督所.上海衛生監督狀況評估報告[R].2008.

[5]上海市衛生局衛生監督所.上海衛生監督狀況評估報告[R].2009.

[6]上海市衛生局衛生監督所.上海衛生監督狀況評估報告[R].2010.

[7] 畫寶勇， 姚武， 趙飛.某省營利性與非營利性醫療機構存在問題的比較及監管對策[J].中國衛生事業管理，2005，21（11）：650.

[8]李明發.淺談營利性醫院的監管[J].中國醫院管理，2008，28（8）：88.

[9] 田壟，譚釗安.民營醫院發展過程中存在問題的思考[J].江蘇衛生事業管理.2007，6：11-13.

篇7

關鍵詞：醫療市場；現狀；對策

醫療市場是我國社會主義市場體系的一個組成部分，世界各國貿易聯系的加強為中國整體市場帶來了機遇，外資的進入必然帶來先進技術和經營管理方法，對我國醫療市場產生巨大的影響。這種影響有正效應的，也有副效應的。正效應的影響必然促進國內醫療機構加強經營管理，提高服務質量；而副效應的影響則會阻礙我國醫療市場的發展。因此，市場經濟的發展給我國醫療市場帶來發展機遇的同時，也給我國政府對醫療市場的監管構成了壓力，醫療機構面臨嚴峻的挑戰。在這樣的背景下，如何改變我國醫療服務業不良的、低水平競爭的局面，如何使國外的先進技術和先進的經營管理方法給我國醫療市場以正確引導是本文要解決的主要論題。

一、我國醫療市場的現狀及存在的問題

隨著社會主義市場經濟發展，人民物質文化生活水平改善，生物一心理一社會醫學模式轉換，健康觀念變化，人口老齡化的加快與獨生子女增加，以及醫療服務消費支付能力提高，醫療服務需求的多樣性與多層次性日漸突出。與之相適應，醫療市場的進一步開放，醫療服務結構的全方位調整，將有利于滿足社會多層次醫療服務的需求，并將在一定程度上帶動健康相關產品與相關產業的發展。特別是加入WTO為中國整體市場帶來了機遇，為醫療服務業的發展創造日益良好的市場環境。貿易自由化和全球化的結果之一，就是各國經濟體制的趨同。有利于引進先進技術、管理經驗和資本，提高素質和競爭力，豐富醫療服務的層次性，進而降低醫療成本和消費價格，減少醫療費用，提高競爭力。

與之同時，隨著國內外環境條件的不斷改善，將促進醫療服務市場的發育和規范，盡快與國際接軌，逐步形成以市場需求為導向的醫療服務體系。進口醫療器械和藥品的關稅稅率將比原來降低一半，進口許可證將逐步取消。這意味著：一批價格比原來低的先進醫療器械和藥品涌入我國的醫療市場，使我們的醫療成本不斷降低。在物質購置方面，將與國際慣例接軌，進一步規范操作，減少流通環節，使醫療用品的價格逐步降低。隨著各種限制的取消，國外的財團、慈善機構、醫療集團及醫療保險機構將以不同形式進入我國的醫療服務市場，與我方合資合作舉辦醫療機構，使外資在我國醫療服務業中的比重有較大增加。這些都給我國政府對醫療市場的監管構成了巨大壓力。另外，我國現行的醫療管理體制是在計劃經濟時期形成的，經過多年的改革，至今仍然留有舊體制的烙印。我國的醫療市場，目前還屬于“原始市場”。公立醫院基本上還是政府的附屬物，在人、財、物等方面還沒有充分獨立的決策權，尚未成為自主經營、自負盈虧的法人實體一市場主體。

二、對我國醫療市場發展趨勢與改革的思路

1.我國醫療市場發展趨勢分析

專家預見，隨著我國加入WTO和醫療改革的深化，我國醫療市場將出現前所未有的變化，改變之強烈將讓人耳目一新。下面是專家預見的我國醫療市場將出現的變革趨勢：

（1）隨著醫院步步推向市場，財政統包的局面，將逐步退出，而醫院企業化運作的趨勢將成為現實。由此，引發經營管理模式的調整，原來醫院院長專業當醫生、業余當院長的現象將越來越少，將出現醫院院長職業化的趨勢，職業經理人（MBA）進入醫院高層管理隊伍將成為可能。多年以來，我國醫院推行國有化管理模式，財政統包的經營機制在一定程度上限制醫院業務的經營和拓展，而且醫院院長的職業模式，無法激發管理者的開拓進取的積極性，普遍懷著一種“等、靠、要”的陳舊思想意識。隨著醫院經營管理機制的社會化和民營機制的進一步滲透，醫院院長職業化成為未來醫院經營管理的新趨勢。

（2）醫療競爭將比想象的來得還要快。數量居于少數的民營醫院和老百姓所謂的"洋醫院"將率先從服務理念入手，搶占醫療衛生市場；同時，我國人口眾多，醫療市場潛力巨大，我國現在逐步成熟的醫療市場已成為國外資本覬覦之源，符合要求而進入中國市場的合資合作醫療機構在其競爭力上不可忽視，現有的公有制醫療機構將苦惱地面臨著內外夾擊、不得不變的競爭局面。

（3）醫院院長由職業經理人出任，董事會管理下的總經理負責制會出現在公有制醫院中。原來醫院院長專業當醫生，業余當院長的現象將越來越少；連鎖醫療管理集團將不限于目前的幾個，新的醫院管理集團將出現，舊的管理集團則將盡全力擴大自己的影響和領域；醫院作為企業運作、MBA出現在醫院管理隊伍中將不足為奇。醫院管理者將注意到醫院流程的科學和簡便，醫院將設立品質管理、企業策劃、危機公關等部門，以應付可能出現的意外情況。

（4）衛生機構將出現倒閉現象。由于激烈的競爭，一些技術力量、醫療水平、服務質量跟不上要求的醫院會不以衛生行政管理部門的意志為轉移，被患者無情地淘汰。衛生行政管理部門的區域衛生規劃，將從原來的政府導向和學術導向，更多地向市場和民眾需求導向傾斜。

（5）爭奪出色衛生技術人員的競爭趨向白熱化，高水平者被人搶、低能力者無飯吃的局面將出現。中外合資合作醫療機構、民辦醫院等將以高薪、住房、國外進修機會等吸引骨干人才，中外合資合作醫療機構本土化趨向明顯，國外醫生、護士謀求中國國內就業機會。中國傳統醫藥將吸引大批留學生來華學習，傳統醫藥機構將試圖走出國門，在境外開設更多的醫療機構。衛生行業準入門檻將提高，現在在崗的不合格專業衛生技術人員也將面臨下崗局面。

（6）醫院服務將向五星級飯店及航空公司服務靠攏。醫院將改變潛意識中服務低人一等觀念，大膽地承認自己就是服務部門，病人就是消費者，是醫院的衣食父母。以人為本的醫療服務將成為主導，人的感情、隱私將被尊重。面對醫療市場激烈的競爭，醫院將會拋棄“老子”的傳統架子，從自己做起，跳出醫患溝通渠道的傳統框框，紛紛轉向“以患者為軸心”的人性化醫患溝通模式，將服務水準提升為星級標準，以人為本、以患者為軸心的醫療服務理念將成為主導，人性化管理意識將更為突出。

（7）醫療行業的職業培訓將盛行，醫院的職業化管理將成為管理者的必修之課，另一方面的培訓將針對于醫院的硬件、軟件不相配現象，世界最先進的醫療設備與氣味難聞的廁所比鄰而居的局面將被視為管理者的失職。

（8）醫療保險和健康保險的介入將縮短病人平均住院日，很可能出現上午腹腔鏡手術下午出院的情況。醫院將把眼睛從單純的疑難雜癥治療放大至對老百姓延年益壽需求的重視上，由此，醫院將盯住住院前和出院后潛在醫療人群，延伸視點，進行多元化醫療服務。

2.我國醫療市場改革的思路

改革醫療機構內部運行機制，提高服務效率和質量。面對國際競爭日益加強的機遇和挑戰，我們既要在宏觀層面清除各種障礙，構建新的衛生管理體制；還要重視微觀搞活，改革醫療機構特別是公立醫療機構的內部運行機制，提高效率和質量，使我國醫療服務業走上宏觀調控有力、微觀運行富有生機的發展軌道。首先要建立健全責任制。要逐步擴大公立醫療機構的營運自，積極推行院長任期目標責任制，把醫院的經營目標、發展戰略、技術進步、精神文明建設等，用責任制的形式確定下來，并在任期結束時，由有關部門審計、檢驗。在醫院內部必須建立以崗位責任制為中心的各項內部規章制度，嚴格執行醫院技術服務標準，規范醫療行為，保證醫療服務質量。其次要改革醫療機構分配制度。結合醫療工作知識密集，腦力與體力結合，高風險等特點，進一步搞活內部分配，根據按勞定酬、按任務定酬、按業績定酬的精神，建立起重實績、重貢獻、向優秀人才和關鍵崗位傾斜，自主靈活的分配激勵機制，體現按勞分配和按生產要素分配相結合的原則。最后要建立自我約束機制，積極推進醫療機構后勤社會化，增強自我發展和抗御風險的能力。

改革醫療機構人事管理制度，優化醫院隊伍素質。第一，我們應結合當前主流，實行聘用制。單位與職工通過簽訂聘用合同，明確單位與被聘人員的責、權、利，保證雙方的合法權益。根據各類不同人員的特點實行相應的聘用辦法，打破行政職務、專業技術職務終身制。第二，進行科學合理的崗位設置。崗位設置要堅持按需設崗、精簡高效的原則，充分考慮社會的需求、單位的發展、人才結構和人才培養等多種因素。第三，工勤人員實行合同制。工勤人員要在加強職業技能培訓，規范工人技術等級考核、提高素質的基礎上，根據其職業工種、技能等級、實際能力等條件，采用擇優聘用、定期考核等辦法，規范工勤人員進、管、出環節。第四，加強聘后管理，建立和完善崗位考核制度，對新進人員實行公開招聘制度。

加強宏觀調控，構建與國際接軌的衛生管理體制。衛生行政部門是衛生工作的主管部門，要盡快轉變職能，通過實施區域衛生規劃，加強對醫療資源配置的宏觀管理，在對存量資源進行結構調整的同時，加強對增量資源(主要包括機構人員、床位及大型設備)運行有效的控制，促使衛生資源在區域內實現優化、合理的配置。同時通過建立醫療機構、從業人員、醫療技術運用和大型儀器設備的準入制度，制定醫療工作規范、工作考核標準，嚴格執法等手段來實現全行業管理。同時建立健全與國際慣例接軌的衛生法律、法規，盡快把對醫療服務貿易的投資、稅收及優惠條件等以法律的形式固定下來。比如，對中外合資合作辦醫的合作條件，審批與登記，變更、延期和終止，執業和監督等方面。

作者單位：宜春職業技術學院醫學基礎部

參考文獻：

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【關鍵詞】 醫療保障制度；，，衛生服務；，，醫療市場；，，供需平衡

摘 要： 目的：探討醫療保障制度改革對成都市衛生服務指標的影響。方法：對成都市醫療保障制改革前后(2000年~2001年)衛生服務指標變動情況進行統計分析。結果：① 醫改后，全市門診服務量呈下降態勢；② 衛生部門綜合醫院、醫學院校附屬醫院住院工作量上升，工礦企業醫院工作量呈下降態勢。結論：在三項制度改革中，重新整合和優化醫療衛生資源配置，使有限的衛生資源更好地為保障人民群眾的健康服務，是各級衛生行政管理部門應及早進行的重要工作之一。

關鍵詞： 醫療保障制度； 衛生服務； 醫療市場； 供需平衡

2001年，成都市醫療保障制度改革、城鎮醫療機構分類管理、醫藥分別管理、分開核算、藥品集中招標采取等項改革措施齊頭并進，推動了衛生改革走向深入。為探討醫療保障制度改革對成都市城鎮居民就醫療病行為以及衛生服務指標的影響，為衛生改革提供決策依據，現對有關資料分析如下。

1 資料與方法

資料來自成都市衛生局《成都市2001年度衛生事業發展情況簡報》。對成都市醫改前后不同醫療衛生機構衛生服務指標變動情況進行分析，并用秩和比法［1］進行綜合評價。檢驗水準α=0.05。

2 結果與分析

21 門診服務工作量由表1可見，醫改前后4種不同類型的醫療衛生機構診療人次的變動趨勢各不相同：工業及其他醫療機構診次大幅下降，下降470808人次，下降幅度-8.92%；衛生部門綜合醫院診次下降287834人次，下降幅度-4.55%；醫學院附屬醫院診次上升65574人次，上升幅度為218%；集體所有制醫療機構診次上升142839人次，上升幅度達2223%。總的來看，醫改后，全市門診服務工作量呈下降態勢。

表1 醫改前后成都市醫療衛生機構衛生服務指標的RSR分析　略

22 住院服務工作量① 除工礦企業醫院出院人數呈下降趨勢外，衛生部門綜合醫院、醫學院附屬醫院和集體所有制醫院的出院人數均在上升。② 除醫學院附屬醫院實際占用總床日有所上升外，其余醫療機構實際占用總床日無一例外地呈下降態勢。③ 反映病床負荷效率的平均病床使用率，不同醫療機構的變動情況差異較大；醫學院附屬醫院已達飽和(101%)，集體所有制醫院與上年持平；而其他醫療機構均在原來工作量不飽滿的情況下持續下降。

23 衛生服務指標的綜合評價經RSR分析，醫改前后成都市不同醫療衛生機構衛生服務指標，醫學院校附屬醫院與集體所有制醫療機構總體呈上升態勢；而衛生部門綜合醫院與工礦醫院則總體呈下降趨勢，但統計學意義不顯著(P>0.05)。

3 討論

31 病人就醫行為的趨勢2003年全國第三次衛生服務調查結果顯示［2，3］，我國城鄉居民兩周就診率由1998年的1639‰下降至1338‰；平均就診次數由18次下降至09次，自我醫療的比例由285%增至357%。由于健康教育不斷普及，城鄉居民衛生保健知識的逐步提高，許多居民具備了一定的自我醫療能力。隨著醫療衛生體制改革和醫療保險制度改革的進一步深化，人們的就醫行為已經發生較大的變化，愈來愈趨向于“大病上醫院，小病去藥店”和自我醫療。病人就醫行為的改變導致居民對醫療機構門診服務的利用有所降低。

32 醫療機構衛生服務指標總體呈下降趨勢的原因2001年我市各類醫療機構衛生服務指標總體呈下降趨勢，主要源于醫療保障制度的全面推行。此項制度改變子醫療費用的支付方式，從而對公費醫療報銷體制下的過度消費部分產生了“擠出效應”，相應減少了醫療服務總需求；同時，醫療服務供需雙方在新的支付機制下，重新形成供需平衡尚需一段較長的時間，在新的供需平衡形成之前，市場將會處在一定的失序狀態中，這也會對需求的實現產生抑制作用。

33 醫改對成都市醫療市場的影響醫改對醫療市場的影響，主要是由醫療機構在醫療市場中所處的競爭地位決定的。醫療保障制的改革，擴大了醫保病人就醫選擇的自由度，由于選擇性就醫的意識增強，病人自然流向了技術力量雄厚、有較強競爭力的醫學院附屬醫院和經營較靈活的集體所有制醫療機構。比如，成都市衛生局所屬三級醫院技術水平相對于醫學院附屬醫院較低，而其收費標準則與之相當，因而在對高收入特殊人群患者的競爭中處于弱勢；與集體所有制醫院比較，則又不具靈活的價格競爭優勢，所以，在對低收入人群患者的競爭中也處于弱勢，故衛生服務指標出現下滑。此外，作為長期處于計劃經濟體制下的工礦企業醫療機構，部分已處于經營不善的狀況，醫療衛生資源利用不充分，醫療技術水平缺乏競爭力，在三項制度改革的大潮下，首當其沖地受到了嚴峻考驗。值得注意的是，醫改后，工礦企業醫療機構病床使用率未達50%，大量寶貴的衛生資源閑置，效率效益均低。在三項制度改革中，如何重新整合和優化醫療衛生資源配置，提高衛生資源利用率，使有限的衛生資源更好地為保障人民群眾的健康服務，是各級衛生行政管理部門應及早進行的重要工作之一。

34 醫療保障制改革對醫療機構的要求醫保付費模式對醫療機構的內部管理提出了更高要求，醫院要在醫療制度改革的激烈醫療市場競爭中立于不敗之地，很多工作亟待加強。

341 醫療保險政策實施后，醫、患、保三方面的醫療模式對醫院的醫療費用有更大的約束力，同時，病種費用仍將是病人選擇性就醫的重要指標。所以，醫院應制定醫療費用標準，實施常見病、普通病的病種費用監控，以控制醫療費用的不合理過度增長。

342 用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，是建立在我國國情基礎上的“保障基本醫療”實行“低水平、廣覆蓋”的醫療保障改革的宗旨。醫療機構應規范醫療行為［4］，控制不必要的用藥和檢查，定期考核醫保規章制度的執行情況，加大對醫保費用的管理力度，合理利用衛生資源和醫保費用。

343 建立和完善醫療價格機制，實施醫療費用公示制度。嚴格執行物價標準，設立電子觸摸屏費用查詢系統、網上公布藥品價格并及時刷新、實行門診與住院醫療服務價格清單制、方便病人查詢醫療費用等。目前，此項工作在醫療衛生機構的實際開展情況，距離廣大人民群眾的普遍合理的期望尚有較大距離［5］。

344 開展循證醫學實踐，促進醫院管理、藥品管理和科室疾病診治的科學化和規范化，使病人獲得最佳的臨床結果和生存質量［6］。

345 深化醫院人事制度改革，重點規范醫務人員收入分配機制并嚴格管理，提高醫院工作績效；加強成本核算，有效控制醫療成本。

參 考 文 獻

1 田鳳調，著秩和比法的應用北京：人民衛生出版社，2002，1~5；65~68

2 中華人民共和國衛生部2003年中國衛生統計提要

3 中華人民共和國衛生部2004年中國衛生統計提要

4 陳強，唐冬平醫院對醫保費用自我監控的思考中國衛生資源，2003，6(3)：132

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關鍵詞：手術類項目；成本測算；特殊性研究

Study on the Operation Items Cost Accounting of The National Medical Service Price Items Specification in 2012and Particularity Research

ZHU Yi,HUANG Ming-zhong,DENG Yan-hua

(Deyang City People's Hospital,Deyang 618000,Sichuan,China)

Abstract：Cost accounting of The National Medical Service Price Items Specification in 2012 is an important basis for medical pricing.This article introduce the general method of the cost accounting of medical service items, analyze the particularity of the cost accounting on operation items, and try to find out a solution.

Key words：Operation item;Cost accounting;Research on the particularity

1背景介紹

2012年5月10日，國家發展和改革委員會、衛生部、國家中醫藥管理局正式對外了《全國醫療服務價格項目規范（2012版）》（以下簡稱《規范》）。新版《規范》遵循"中央管項目、地方管價格"的原則， 由各地根據經濟發展情況制定各項目價格。為了保證四川各地開展好醫療服務項目定價成本的監審工作，四川省發改委根據有關的法規章，結合《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）工作手冊》（以下簡稱《工作手冊》），特制定《四川省醫療機構醫療服務項目定價成本監審指導意見》（以下簡稱《指導意見》），指導各地完成新《規范》的成本測算工作[1]。作者所在市的發改委、市衛生局選擇了市區內三甲醫院和二甲醫院各一所，各自獨立進行新版《規范》中已經開展項目的成本測算工作，測算結果將作為德陽市新《規范》項目的定價依據。

2基本測算方法

手術項目和其他醫療服務項目成本測算方法相同，以完全成本法作為核算基礎，從價值補償角度計算成本，能夠更明確反映項目實際成本與服務量、收費價格間的關系。按照四川省《指導意見》要求，醫療項目成本由人員成本、衛生材料成本、醫療設備使用成本和間接成本四部分構成[2]。

2.1人員成本包括醫生和護士的工資、補貼、獎金、社會保險金和其他收入。手術項目人員成本=手術科室平均工資×參與手術醫護人員數量×手術時間，《工作手冊》已經規定了各類手術參與手術醫護人員數量和手術時間的參考值。

2.2衛生材料成本衛生材料成本是指項目內涵中包含的必須使用不再單獨計費的一次性醫用材料、低值耗材和醫療器械包的費用。手術項目通常衛生材料成本較大，包括手術器械包、布類包、消毒藥品、手術刀、止血材料、縫針、縫線、紗布、棉簽、口罩、帽子等。

2.3醫療設備成本醫療設備成本是指將該項目服務過程中使用的醫療設備的年折舊值分攤到每一次操作中。各類手術涉及到到醫療設備較多，包括各類腔鏡、各種刀類、顯微鏡、動力系統等等。

2.4間接成本是指將科室成本中除各項目直接成本之外的費用分攤到各項目中的費用，具體包括所在科室水電氣費用、房屋建筑折舊、其他設備折舊、管理費用、醫療風險基金等等。

3手術類項目成本測算特殊性研究

3.1政策性因素影響

3.1.1新《規范》要求反映手術項目的技術難度價值新版《規范》已經對體現其技術勞務價值的人力耗時、技術難度、風險程度等內容進行詳細描述、賦值，確保將反映診療項目人力成本的知識、技術、勞力、風險等要素納入價格確定的計量范圍[3]。手術類項目屬于技術難度和風險程度相對較高的，測算手術項目成本時必須充分考慮其技術難度和風險程度的影響。

3.1.2取消藥品加成后提高手術項目價格是必然趨勢隨著公立醫院藥品加成的取消，只有通過提高醫療服務價格才能補償取消的藥品加成虧損。從醫改趨勢和進程來看，取消藥品加成、降低大型設備檢查檢驗費用，提高醫療服務項目價格是國家制定醫療服務價格政策的趨勢，手術類項目屬于醫療服務類項目中技術難度和風險程度較高的，取消藥品加成后提高手術類項目價格是各地制定新《規范》價格的必然趨勢。

3.2人員因素對手術成本的影響按照《指導意見》要求，醫療項目人員費用由參與人員數量、工資福利和工作時間三個因素決定，其中《工作手冊》已經設定了人員數量和工作時間的參考值。如果按照《指導意見》采用科室平均收入水平計算人員費用，手術項目人員費用將會低于真實水平。因為參與手術的醫生和護士多為高年資人員，其技術職稱和工作年限往往高于醫院平均水平，其工資收入一般也高于醫院平均水平，因此在進行手術類項目成本測算，應考慮以高于平均水平的工資福利來計算人員費用，否則將導致手術項目成本低于實際水平。

3.3手術室基礎設施的分攤計算與其他醫療項目相比，手術類項目對工作環境、硬件設施的要求更高，而且每1例手術都會使用到共同的基礎設施。由于不同種類手術對手術室相同基礎設施的使用時間不同，因此分攤成本相應不同，通常手術時間長、技術難度大的手術成本應當更高。在實際測算過程中，我們選擇使用成本當量法將手術室基礎設施成本作為間接費用分攤到不同的手術項目中，并選擇使用《工作手冊》中規定的技術難度作為當量系數，某手術項目基礎設施成本=醫院手術室基礎設施總成本×[該項目難度系數/∑(各手術項目難度系統×手術例數)]。

3.4器械包與布類包成本的分攤計算

3.4.1術中使用器械包的分攤計算術中使用的基本器械不屬于固定資產均不計提折舊，根據醫院在提供醫療服務項目過程中的損耗，按使用次數分攤成本；同時器械包每次使用完畢后都要送至供應室消毒，也會發生一定的消毒成本。因此，器械包單次成本=（器械包原值/分攤次數）+ 器械包單次消毒費用。

3.4.2術中使用布類包的分攤計算術中使用的布類包屬于低值耗材，按照《指導意見》要求應當根據醫院在提供醫療服務項目過程中消耗的衛生材料實際使用量、使用次數和價格平均計算攤入手術項目成本；根本同時每次布類包使用完畢后也會送至供應室進行消毒，發生相應的消毒成本。因此，布類包單次成本=（布類包原值/分攤次數）+ 布類包單次消毒費用。按照四川省《指導意見》要求，布類包平均使用次數應當為60次。

3.5術中使用輔助設備的成本測算2012版《規范》的重要變化之一是改變傳統直視手術操作路徑的項目進行了單列，如腹腔鏡下膽囊切除術，其項目內涵已經明確規定了術中使用的腔鏡和相應衛生材料不再單獨記費。由于術中使用輔助設備通常為多科共用，如何分攤測算輔助設備成本是測算手術成本的又一重要問題。我們引入《工作手冊》中規定技術難度作為當量系數，使用成本當量法將輔助設備成本分攤到使用該設備的每一例手術中，術中使用輔助設備單次成本=（術中使用輔助設備年折舊值×該手術難度系數）/∑（使用該設備各類手術的難度系數×年開展例數）。

參考文獻:

[1]四川省醫療機構醫療服務項目定價成本監審指導意見［EB/OL］（2012-11-16）[2013-11-20]/content/content.aspx?Key1=64&Id=17002.

篇10

一、 醫療總費用上漲過快和醫療服務價格偏低并存

1、我市全民參保，政府對群眾看病補貼，減少群眾支付醫療費用，提高醫療需求，醫療費用大幅度增長將是“剛性趨勢”。

我市醫保住院病人，人均享受政府醫療費用補貼60%-65%，新農合和城合住院病人，人均享受政府醫療費用補貼30-35%，提高群眾醫療需求。2007年1-5月，我市某三級醫院我市住院人數11968人比去年同期增長了1872人、增長率 18.54 %；門診病人209437人比去年同期增長了43932人、增長率26.54 %；醫療收入比去年同期增長2766.83萬元、增長率45.99 %。

而新醫療技術的不斷發展，大型診療設備和高價格耗材的應用，促使醫療費用過快增長。2007年1-5月，我市某三級醫院住院病人，使用先進介入醫療技術和高價值的介入醫用耗材有357人占住院病人的2.98%，人均介入費用23840.46元，而介入醫用耗材人均19712.63元占總介入費用的82.68%，體現醫生勞務價值的介入治療費用僅僅占總介入費用的5.63%。新技術和高價值的材料使用，群眾看病雖有政府補貼仍感覺看病貴，醫院從高價值醫療耗材收益也很少僅為材料進價的5%。

在現行醫療服務價格背后醫療耗材價格過高、醫護人員服務價格過低，該降的降不下來，該升的升不上去，市場失靈、比價失衡現象長期存在。在醫療服務價格調控上必需仰制醫療服務價格虛高，切實減輕老百姓負擔，減少不必要醫療費用支出。

2.調整過低的醫療收費標準。2003年我省實行新的醫療收費標準，雖增設診查費、護理費、適當提高手術價格，但遠遠低于醫療成本。對我市某三級醫院2007年1-5月醫療收入結構分析：體現醫生勞務價值的治療費和手術費僅占醫療收入13.74%，而在美國，醫護人員的勞務價值要占到醫療收入50%以上。我省這種扭曲的醫療價格體系使醫護人員淪為廉價勞動力。

而我省醫療收費標準明顯低于別的省份，部分大性醫療設備，醫院花同樣價錢購置設備，因收費標準不同，在設備壽命周期內我省部分醫院無法收回設備成本，而其他省份醫院同樣設備很快收回投資并將設備收益用于醫院發展。例如：

項目名稱 廣東省價格 河北省價格 廣東省高于河北省價格

磁共振平掃 1162元/次 500元/次 2.3倍

B超常規檢查 63元/次 30元/次 2.1倍

介入治療的超聲心動圖監視 300元/半小時 120元/半小時 2.5倍

負荷超聲心動圖 575元/次 120元/次 4.79倍

X線計算機體層(CT)增強平掃 1176元/部位 150元/部位 7.84倍

腫瘤全身斷層顯象 8500元/次 1200元/次 7.08倍

與其它省市醫院比較，我市醫院經營能力相對較弱，大部分醫院不能全部兌現職工的工資，醫院不同程度存在負債，醫院無發展后勁。我省新醫療價格已實施5年，應調整我省過低醫療服務收費標準，分階段對醫療服務價格實施合理調控，逐步達到按醫療服務平均成本收費，提高醫療服務中技術勞務性收費標準，平仰藥品和醫用材料價格“虛高”，滿足群眾醫療需求和醫院正常發展,適應醫改形勢和醫學科技發展導致醫療費用不斷上升的“剛性趨勢”.

二 、醫療機構補償機制不健全與衛生資源浪費并存

1、醫療機構補償機制不健全。財政補助不足，自2004年至2007年我市對三級醫院補助逐年降低；加上2006年治理藥品商業賄賂，各醫院藥品收入大幅度減少；醫療服務價格水平偏低；我市醫?；鹗绽U不足，自2005年我市醫保定點醫院不同程度承擔醫?；鹛潛p轉嫁到醫院，個別醫院一年就為醫保住院病人承擔費用100余萬元，在一定程度上造成醫療機構經營困難的狀況。