妊娠高血壓綜合征的概念范文
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篇1
中圖分類號： R714.246 文獻標識碼： A 文章編號： 1008-2409(2008)05-1035-03
妊娠高血壓疾病急重癥是妊娠高血壓疾病中病情最為危重的類型，其多種并發癥的發生常導 致孕產婦的不良結局,如處理不當或不及時,嚴重危及孕產婦健康,導致孕產婦死亡。
1 病因
該病病因經過多年研究有胎盤絨毛淺著床、胎盤缺血、免疫、遺傳、滋養細胞因子等學說， 至今尚未 定論。病理生理變化的研究日益深入，特別是血管內皮損傷，新分類擴展了妊娠高血壓疾病 分類的標準［1］,增加微血管病溶血的診斷指標，提高防治妊娠高血壓疾病的概念， 重視其他終末器官的損害。
2 病理
由于血管痙攣，導致血管內皮損傷，釋放血管活性物質血栓素（TXA2）內皮素（ET）的比 例高于血管舒張因子前列環素(PGI2)和一氧化氮（NO）。加劇了血管收縮，導致釋放生物 活性物質如腫瘤壞死因子等導致毛細血管通透性增加，白蛋白漏出，血管內膠體滲透壓下降 ，血液灌注量不足，組織器官缺血、缺氧［2，3］。各種重度妊娠高血壓急重癥時各 器官系統缺血缺氧的后果如下。
2.1 子癇
妊娠高血壓疾病，循環血量減少，血液重新分配，皮膚、四肢血液流向中樞， 腦灌注量高，血管充盈，平均動脈壓高達140mmHg，血管自動調節功能喪失，腦血管膨脹滲 漏，發生血管性腦水腫，使顱內壓增高，甚至出現腦出血及腦疝。
2.2 視網膜出血剝離
視網膜剝離是視網膜的內9層即神經上皮層與色素上皮層的分離。血壓在150/1 00mmHg以上，眼底容易發生病變，血壓越高，發生眼底改變率越高，程度越重。視網膜動脈 管徑狹窄和不均勻，痙攣嚴重的動脈管徑極細，發展成視網膜動脈硬化的則視網膜中央放光 加寬及增強，可見動靜脈交叉壓迫癥。視網膜可有出血斑、棉絮狀滲出斑及硬性小點滲出 斑。黃斑水腫有時可見扇形或星芒狀排列的硬化滲出。視盤可有不同程度的充血，邊界不清 楚并有周圍視網膜水腫，嚴重的發生視網膜剝離［4］。
2.3 肝功能損害
在重癥妊娠高血壓綜合征患者，由于周身血管痙攣、缺氧，因而肝細胞線粒體 內所含的谷氨酸酶被釋放，以致患者血清谷氨酸酶升高，少數重癥者也有血清總膽紅 素升高，如果出現黃疸則預后不良。
2.4 Hellp綜合征
包括溶血性貧血、肝酶升高、血小板減少3個癥狀。其病理改變是妊娠高血壓 疾病血管內皮損傷的基礎上發生血小板聚集、消耗、減少、纖維蛋白溶解消耗，激活纖溶酶 原，發生微血管病溶血，纖維蛋白沉積于肝竇，肝臟損傷，嚴重門靜脈周圍組織出現壞死， 侵入裂傷的肝臟被膜，形成被膜下血腫，被膜破裂導致肝破裂，出血兇險，不及時搶救危及 生命［5］。
2.5 腹水
腹水的產生應與妊高征時的肝功能受損有 關。目前公認的發生胸腹水的因素在全身小動脈痙攣的基礎上，肝內毛細血管壓力增加，腹 腔靜脈回流受阻，液體外滲形成腹水［6］。低蛋白血癥致使全身水腫并同時促進腹 水增加。 由于全身小動脈痙攣，腎臟有效循環量不足，腎交感神經興奮，前列腺素、心房肽以及激酶 釋放酶、激肽活動下降，從而導致腎血流量及排鈉和排尿量下降，甚至腎功能損害，加重腹 水的產生。
2.6 腎功損害
腎血流量灌注不足發生急性腎功能不全，最早表現是蛋白尿。因人體器官中腎 毛細血管多耗氧量最多，腎對低氧狀態特別敏感，腎小球主要供氧依靠輸入輸出小動脈，小 動脈痙攣性收縮缺血，損傷腎小球基底膜。通透性增加蛋白漏出，大量蛋白漏出低蛋白血癥 ，膠體滲透壓下降，血管內外液體交換失衡，鈉水潴留，腎血流減少，腎小球濾過率下降， 最早表現血尿酸增高，正常值2.6～6mg/dl。隨著妊娠高血壓疾病病情加重，尿素氮及肌酐 逐漸增高。腎小球濾過后腎小管不再重吸肌酐，血肌酐增高表示腎小球濾過率極度下降，繼 而發生少尿（尿量400ml/24h)，無尿（尿量100ml/24h)，尿素氮可高達90mg/dl，導致腎衰 竭。
2.7 心功能不全
妊娠高血壓疾病是血流動力學改變：高血壓，外周阻力增加。血壓＝心排出量 ×外周阻力。心排出量是心功能的重要指標。妊娠高血壓病病情加重，血壓及外周阻力繼續 升高，循環血量減少，心收縮力加強，調整心排出量，如不及時干預左心排出量下降，靜脈 回流受阻而致左心衰竭。
3 妊娠高血壓疾病急重癥的診斷
妊娠高血壓急重癥是在妊娠20周后以高血壓、蛋白尿為基礎，發展為腦、 視網膜、肝臟、腎臟、腹水、心臟等多種器官損害為表現疾病。妊娠高血壓急重癥發生率高 ，危害大，后果嚴重，如不及早發現，早期治療，適時終止妊娠會危及母兒生命。
3.1 子癇
在除外神經系統疾病，在重度子癇前期的基礎上出現 的一次或多次全身抽搐和昏迷。子癇引起的抽搐是自限性的，每次持續時間通常不超過3～4 min，腦電圖沒有特異性。75%發生在足月，產時及產后48h內，子癇抽搐在產后數小時到數 天可自然緩解。
3.2 視網膜出血剝離
臨床表現為視物模糊、不清。經眼科會診可見一側或兩側視網膜剝離。出現視 網膜剝離孕婦應立即行剖宮產終止妊娠。林靜吟［7］等認為一旦出現眼底出血，意 味隨時可 能出現腦出血，選擇剖宮產是顯效快，較為安全的方法。眼底改變隨產后妊娠期高血壓癥狀 消退而消退。終止妊娠后，由于視網膜小動脈痙攣逐漸緩解，視網膜水腫消退，滲出及出血 逐步吸收，剝離的視網膜也可復位，一般2周以內視網膜可以恢復［8］。雖然永久失 明極少見，但若有視網膜動脈硬化仍可遺留下來，可有視力損害。
3.3 肝臟損害
臨床表現消化系統癥狀嚴重，表現為食欲極度減退，嘔吐頻繁，腹脹。嚴重者 出現黃疸，凝血功能異常表現，出血傾向。實驗室檢查：谷丙、谷草轉氨酶升高，總膽紅質 升高，嚴重的出現膽酶分離，白蛋白/球蛋白倒置，凝血時間凝血酶原時間延長。
3.4 Hellp綜合征
臨床上多數伴有出血的表現，如牙齦出血，鼻衄，嘔吐，便血及血尿等，如出 現上腹脹痛，甚至放射到肩背部，先兆肝破裂。實驗室檢查;血小板計數≤50～150×109 /L;乳酸脫氫酶可高達600～1400IU;肝酶升高ALT,AST≥50IU;
3.5 腹水
患者均有不同程度的水腫出現，伴有漸進性下肢浮腫，腹圍在短時間內迅速增 大，并有消化道癥狀如惡心、嘔吐等，如伴有胸水者可出現胸悶、憋氣或呼吸困難。臨床診 斷行腹部叩診法，中等量腹水出現顯著的移動性濁音，大量腹水時兩側腹膨出如蛙腹，而 移動性濁音反而不明顯，行B超檢查可診斷。由于妊娠期膨隆的子宮合并腹水往往容易被忽 略，故對于發病孕周早、并發癥多、血漿蛋白總量及尿蛋白多的患者檢查時特別注意。治療 上除常規解痙，鎮靜，降壓，糾正低蛋白血癥等，應早期診斷，及時終止妊娠，而 保守治療只適用于腹水少的，已有報道妊娠高血壓并發腹水導致全身臟器衰竭產婦死亡的。 故對于妊娠高血壓重癥伴有大量腹水尤其合并胸腹水的，應盡快終止妊娠，以免延誤治療時 機［9］。所以對于病情發展快的在條件允許下應及時行剖宮產，終止妊娠。隨著妊 娠的終止，腹水會很快消退。
3.6 腎功損害
在妊娠期高血壓疾病的基礎上，急驟進行性氮質血癥伴少尿，確立診斷主要依 據血肌酐和尿素氮濃度以及腎小球濾過率。實驗室檢查早期表現血尿酸增高，隨后出現肌酐 及尿素氮升高，導致腎功能衰竭。臨床上發現尿酸升高后應警惕，注意糾正低蛋白，改善肝 功能，血小板，如果病情控制不好，應盡快終止妊娠［10］。
3.7 心功能不全
因重度妊娠高血壓導致心功能損害引起心排出量減少，回心血量而引起的一系 列癥候群。當右心衰時體靜脈淤血，體重增加，水腫加重，甚至腹水，頸靜脈怒張，肝大， 肝頸靜脈反流征陽性，尿少。左心衰導致肺靜脈淤血，出現端坐呼吸，紫紺，咳嗽，吐粉紅 泡沫痰，肺內羅音，胸片可提示心臟比例增大，肺充血。
4 治療
4.1 子癇
控制抽搐及預防子癇再次發生，首選為硫酸鎂。予以硫酸鎂1~2g快速靜脈滴注 同 時檢測鎂離子濃度。以硫酸鎂4~6g靜脈滴注10~20min，然后以2~3g/h維持或杜冷丁1~1.5g靜 脈滴注1h ，而后200～250mg每10～12h靜脈滴注維持,也可予安定每小時10mg靜脈滴注維持對預防子癇 再次發生均有滿意效果。子癇發生時無需立即終止妊娠，孕周小于24周或大于35周均 因立即終 止妊娠，25～28周根據情況酌情處理，28～35周盡量期待治療,終止妊娠方式根據情況而定 。
4.2 視網膜出血剝離
吳建枝認為［11］出現視網膜出血剝離提示病情嚴重，應 適時終止妊娠，分娩方式以剖宮產為主。林靜吟認為一旦發生眼底出血，隨時可能發生 腦出血，選擇剖宮產為最快速、較為安全的方法。終止妊娠后，由于視網膜小動脈痙攣逐漸 緩解，視網膜水腫消退，滲出及出血逐步吸收，剝離的視網膜也可復位。
4.3 肝功能損害
當出現肝功能受損表現時，應積極護肝治療，避免應用不必要的藥物，尤其是 麻藥、鎮靜藥和乙醇等。孕婦應安靜休息，經過積極治療24h，控制病情后迅速終止妊娠 ，以剖宮產為宜［12］。
4．4 Hellp綜合征
首先積極治療妊高征，其次補充血容量,用冰凍血漿置換患者血漿，去除毒素 ，免疫復合物聚集抑制因子的危害。當血小板＜20×109/L應輸血小板，應用皮質激素可 使血小板計數、乳酸脫氫酶、肝功能等各項參數改善，尿量增加，平均動脈壓下降，促 進胎兒肺成熟，孕期每12h靜脈滴注地塞米松10mg，產后應繼續使用，以免出現血小板 再次降低 ，肝功能惡化。孕周≥32周或胎肺成熟，胎兒宮內窘迫，先兆肝破裂的應立即終止妊娠。病 情穩定、妊娠＜32周、胎肺未成熟的即胎兒情況良好，應考慮對癥處理，延長孕周，通常在 短期治療4d后終止妊娠,終止妊娠方式根據產科條件來定［13］。
4.5 腹水
妊高征并發腹水為病情發展嚴重的指標，常規妊高征的治療效果不佳，通常 難 以控制病情發展。因此主張早期診斷和及時終止妊娠。保守治療僅用于腹水少患者，已有 報道妊高征并發腹水的造成全身臟器衰竭產婦死亡。故對于重度妊高征并發大量腹水，尤其 有胸水者，應及時終止妊娠，以免延誤治療時機，造成胎兒宮內窘迫，產婦多臟器衰竭的嚴 重后果［14,15］。
4.6 腎功損害
積極治療重度妊高征，待妊高征的癥狀改善后，應立即終止妊娠。少尿期，嚴 格控制輸液量，小于排出量+500ml，降低血鉀，葡萄糖+胰島素靜脈滴注，碳酸氫鈉、鈣等 拮抗 鉀離子，糾正低鈉，低鈣，糾正酸中毒，必要時血液透析，預防感染。多尿期補充血容量 ，糾正水及電解質平衡，預防感染。
4.7 心功能不全
①給氧：使氧合指數≥300mmHg。②鎮靜：嗎啡8～10μg皮下注射或杜冷丁50 ～1 00mg肌肉注射?？焖倮颍档颓柏摵?，降低毛細血管壓。速尿5～10min見效，6~8h作用消 失。 ③加強心肌收縮力:西地蘭0.2～0.4mg靜推，必要時2,4,6h重復，對高血壓心臟病效果好， 對高排型心衰，嚴重心肌勞損效果不好。如病情穩定后可用地高辛0.25mg每日維持。④擴張 血管:硝酸甘油10~20mg+500ml靜脈滴注。1～2片舌下含服。用以擴張靜脈。酚妥拉明10mg+2 50ml 靜脈滴注，或心痛定30～60mg/h分次含服，用以擴張動脈。氨茶堿250mg+100ml靜脈滴注。 地 塞米松10~20mg降低毛細血管通透性，預防感染。待心衰控制24h后終止妊娠，方式亦以剖宮 產為宜［16，17］。
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篇2
詞匯1 外孕
正常情況下,孕卵是在子宮體部內膜上著床、生長發育的,如果它在子宮體腔以外的地方生長發育,就是異位妊娠,俗稱“宮外孕”。宮外孕最典型的癥狀是停經6～8周:腹痛;少量不規則陰道出血。因為宮外孕破裂會導致大出血,危及患者生命,所以要引起足夠的重視。
詞匯2 臀位
正常情況下,胎兒在母親腹中是頭朝下,屁股朝上的,但有3%～4%的胎兒是倒過來的――頭朝上,屁股朝下,形象地說就是“坐”在媽媽肚子里,這就是臀位。在妊娠中期,臀位較為多見,但如果到了懷孕后期還沒有轉為頭位,一般就很難自然回轉了。如果B超顯示是“混合臀位”,就需要比預產期提早2周左右住院,以剖宮產結束妊娠。
詞匯3 前置胎盤
胎盤正常的附著處在子宮體部的后壁、前壁或側壁,如果它附著在子宮下段,或者覆蓋在子宮頸內口處,比胎兒的先露還要低,就是“前置胎盤”。前置胎盤最主要的表現是在妊娠晚期或臨產時,發生無痛性、反復陰道出血。如果處理不當,能危及母兒生命安全,需格外警惕。
詞匯4 妊娠期糖尿病
在懷孕時第一次被查出有糖尿病,就是妊娠期糖尿病。一般懷孕24～28周時,產前檢查的醫生會要求孕婦空腹來醫院,口服50克葡萄糖粉,靜坐一小時后抽靜脈血,測定血糖值,如果異常,就有患妊娠糖尿病的可能,須進一步做糖耐量試驗,即先空腹抽血一次,再口服100克葡萄糖粉,靜坐一小時、二小時、三小時分別抽血,在四個結果中有2個或2個以上異常,就可以確診為妊娠期。因為糖尿病對母嬰都有影響,所以患者需要加強孕期、產時的監護,腹中的寶寶也要受到特別的照顧。
詞匯5 妊娠高血壓綜合征
在懷孕20周以后,如果有血壓升高,超過140/90mmH或比基礎血壓升高15～30mmHg,水腫,小便化驗發現尿蛋白,就可以診斷為妊娠高血壓綜合征。這是一種較常見的孕期并發癥,根據癥狀的輕重可分為輕、中、重度,若處理不當,會發展為先兆子癇和子癇,嚴重威脅母嬰安全。所以,孕婦如果有上述癥狀,或者自己感到頭暈、眼花、浮腫,應該馬上到醫院就診,盡早診斷,及時處理。
詞匯6 無激惹試驗
胎心無激惹試驗(NST)是通過觀察無宮縮時胎動與胎心率變化之間的關系,以了解胎兒宮內安危情況。在懷孕36周以后,每次產前檢查,醫生都會要求孕婦進行NST檢查。它是利用胎兒電子監測儀觀察胎動時胎心率的變化,以了解胎兒的儲備能力。如果NST有異常,醫生會要求孕婦再復查一次,仍有問題,就需要馬上住院診治了。
詞匯7 巨大兒
如果胎兒的體重超過4000克,就被稱為巨大兒。發生巨大兒可能是因為母親患有妊娠期糖尿病,也有可能是由母親懷孕時營養過度等原因引起的。懷上巨大兒并不一定是好事,因為胎兒偏大會使難產的機會增加。如果母親是妊娠糖尿病患者,分娩的巨大兒出生后還可能發生低血糖等情況。
篇3
每個健康人都有兩個形態大小，重量大致相同的腎臟，位于腰部脊柱兩側。從西醫解剖學和組織學角度來看，每個腎有100萬個以上腎單位，是腎的結構和功能的基本單位。每個腎單位包括腎小體和腎小管兩部分。腎小體由腎小球、腎球囊兩部分組成；腎小管分近端小管、髓袢和遠端小管。
腎的基本生理包括排泄廢物、調節體液及酸堿平衡、分泌激素，其結果是維持機體的內環境穩定，使新陳代謝正常進行。
當腎臟發生病變后，臨床常見排尿功能異常，如排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、尿潴留、尿失禁、少尿或無尿，還可見水腫、高血壓、腎腫大、腎絞痛或腎區腰痛等癥狀?；災驎r可見蛋白尿、血尿等。有些息者是沒有癥狀，由實驗室檢查獲得診斷線索。根據這些臨床表現可分為腎小球疾息和腎小管一間質疾患兩大類。腎小球疾患可分為急性腎小球腎炎綜合征、急進性腎小球腎炎綜合征，無癥狀蛋白尿和(或)血尿、腎病綜合征、慢性‘腎小球腎炎綜合征等。腎小管-間質疾患主要為慢性間質性腎炎、慢性腎盂腎炎、止痛藥腎病、尿酸性腎病、高鈣血癥腎病、低鉀血癥腎病等。而常見繼發性腎小球損害有：系統性紅斑狼瘡、結節性動脈周圍炎、過敏性紫癜、糖尿病腎病、妊娠高血壓綜合征、遺傳性腎炎等。
中醫認為的腎主要是藏精氣。腎的精氣是人體生長發育、生殖和維持其他臟腑正常生理活動的物質基礎。腎還有主水液和主骨生髓等功能。由于腎的生理功能極為重要，故古人稱腎為“先天之本”。由此可以看出中醫對腎臟生理功能的論述與現代醫學不完全相同，它包括了泌尿、生殖、內分泌及腦的部分功能。一旦“腎”發生病變，主要表現是精髓不足、生殖機能減退和水液代謝與排泄障礙。
篇4
Meisinger指出,在多元生存率分析中,年齡、體質量指數和父母糖尿病史對男性和婦女來說都是糖尿病的較為重要的獨立危險因素。高密度脂蛋白膽固醇水平與男性和婦女的糖尿病危險性呈逆相關。此外,該研究小組在糖尿病的其他危險因素方面還發現了與性別相關的差異。僅對男性而言,收縮期高血壓、經常吸煙和每天大量的酒精消耗與糖尿病發生有關。而在婦女中,糖尿病的獨立危險因素只包括尿酸水平增高和缺乏體育鍛煉[1,2]。
1 家族遺傳
父母是糖尿病患者,其子女罹患糖尿病的可能性比較大。并且1型和2型糖尿病都有遺傳。但并不是有糖尿病父母必有糖尿病子女,這與后天的飲食和運動等生活習慣有密切關系,主要是不良生活方式誘發了糖尿病。不管怎么說,家里都有糖尿病,就是有糖尿病家族史的人發生糖尿病的可能性比一般的人多一點。
2 高血脂和高血壓患者
還有以往有過相關疾病病史的,比方說有過高血壓、高血脂的。另外懷孕期間血糖高過的病人,就是有過妊娠糖尿病的人也需要注意。懷孕期間分娩大孩子的病人,比方說是嬰兒出生時體質量超過4公斤的,甚至于更重的孩子,像這種生巨大嬰兒的母親就容易得糖尿病。還有就是同時有脂代謝異常的,因為糖脂代謝異常密切相關,尤其是三酰甘油高,容易引起胰島素的抵抗,像有這些情況的人都屬于糖尿病的高危人群。根據1994～1995年的調查發現,高血壓患者中大約36%的人是糖尿病患者,24%的人屬于糖耐量減低者。高血壓與2型糖尿病常常并存,這類病人比較容易患上心腦血管瘤和腎臟并發癥[3]。控制血壓、血脂、戒煙尤為重要。臨床上常見到高血壓與肥胖癥、糖耐量不正常、高胰島素血癥、2型糖尿病、血脂紊亂并存,這被稱為“X綜合癥”,除了遺傳因素,就是環境因素(熱量攝入過多,體力活動過少)造成的。另外,血脂本身是一種能量,如果能量攝入過多,又不運動,體內的能量釋放不出去就會高血脂。所以應多進行有氧運動。
3 肥 胖
肥胖主要是代謝紊亂造成的。北京地區的流行病學調查結果發現,肥胖者中有 25%的人是糖尿病患者,有25%的人是糖耐量(糖代謝不正常)減低。所以有必要提醒忙碌的上班族和頻繁赴宴的朋友,晚餐不可無節制,亦不可過晚,因為晚餐后睡眠時是一天中迷走神經興奮性相對最高的時候,此時人體內的消化腺分泌旺盛,消化酶活性增高,機體對食物的消化吸收能力也隨之增強。對大多數人來說,豐盛的晚餐后,血糖、血脂和血氨基酸水平均明顯升高,隨之胰島素大量分泌,糖原和脂肪合成增多。加上晚餐后能量消耗少,“夜游”的胰島素加速脂肪轉化,長此以往便會肥胖。
4 分娩過巨大嬰兒的女性
是糖尿病的易感人群。尤其是妊娠期間糖尿病患者,日后發展成糖尿病的可能性就更大。營養過剩、胎兒過大等都是誘發糖尿病的重要因素。
簡單歸納來說,就是年齡大的尤其40歲以上的、肥胖的、腦力勞動的、家里有糖尿病家族史的、有冠心病、高血壓、血脂異常的、懷孕期間有過妊娠糖尿病的、生過巨大胎兒的人,這些人都屬于高危人群。
5 小 結
首先,我認為要控制好可控制的危險因素,這就必須加強糖尿病知識的宣傳和教育。有些因素沒辦法控制的,像年齡總是在變大變老,但體質量、食量這些因素是可以控制的。體質量可以減輕一點,吃東西稍微節制一點,體力活動增加一點,通過“少吃一點,多動一點”這種方式,就可以較好地預防糖尿病。對于有發生糖尿病可能性的人來說,要有及時檢查的意識,早發現早治療。早發現早治療,這就是我們通常講的一級預防和二級預防的概念。一級預防就是我們在有發生糖尿病可能性的人中間加強這方面的宣傳教育,改變生活方式,使他們不發生糖尿病或減少罹患糖尿病的機會。二級預防就是在病人一旦發生糖尿病以后,我們及早治療,使糖尿病得到及時控制,避免發生并發癥。因為糖尿病引起殘廢和死亡的原因主要是并發癥。據統計,八成以上的糖尿病的醫療費用是花在糖尿病慢性并發癥上?，F在中老年糖尿病患者,發生心肌梗死、腦中風等心腦血管并發癥的已不罕見。如果能做到及早防治糖尿病,就能有效地避免并發癥,那糖友們這一輩子雖然有糖尿病,但依舊可以享受正常的健康人生,不會因為糖尿病影響工作能力,更不會因為糖尿病而提前衰老,走入死亡。再次強調,預防糖尿病的關鍵是控制好可控制的糖尿病發病因素;預防糖尿病并發癥的關鍵是全面控制好糖尿病,包括控制好高血糖、高血壓,糾正血脂異常和肥胖;及早發現糖尿病并給予科學治療。
綜上所述,在選擇降糖藥物的時候,要針對患者發生并發癥來選擇具有降糖外作用的藥物,對于心功能不全、心肌梗死、急性冠脈綜合征等有心血管病病變高危因素的患者要慎重選用降糖藥。
【參考文獻】
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篇5
關鍵詞：替米沙坦；吲噠帕胺；高值血壓；糖脂代謝
高血壓臨床五大心血管疾病之一，為常見病、高發病，是腦卒中、心力衰竭等疾病的危險因素，嚴重威脅著人類的身體健康。隨著經濟和社會的發展，人們的生活水平提高、生活方式改變，高血壓呈現年輕化的發展趨勢，且多數并發癥已經在正常高值血壓人群中存在，而人們對高值血壓的危險性認識不夠，如果采用及時有效的防御措施，可大大降低高血壓的發生率，同時減少腦梗塞、心肌梗死的發生風險[1]。本文分別采用替米沙坦和吲噠帕胺對高值血壓患者進行干預，并取得滿意臨床效果，現將具體情況報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取我院2011年11月～2012年10月篩選出的162例正常高值血壓患者，均伴有心血管危險因素，并排除嚴重腎功能不全、肝功能異常、腦卒中、心肌梗塞、孕婦或妊娠期婦女。將其隨機分為兩組，觀察組81例，男35例，女46例，年齡38～82歲，平均（57.34±5.75）歲，體重指數（28.55±8.92）kg/m2，病程3～10年，平均（6.1±2.4）年，收縮壓（137.92±2.07）mmHg，舒張壓（77.38±2.21）mmHg，其中高血脂18例，冠心病4例，高膽固醇10例；對照組81例，男39例，女42例，年齡35～80歲，平均（55.67±6.46）歲，體重指數（28.93±7.16）kg/m2，病程3～9年，平均（5.8±2.7）年，合收縮壓（136.88±2.32）mmHg，舒張壓（76.80±2.71）mmHg，其中高血脂15例，冠心病5例，高膽固醇14例。兩組患者在性別、年齡、體重、病程、血壓及病情等方面無明顯差異，P>0.05，具有臨床可比性。
1.2方法 觀察組患者給予口服替米沙坦，40mg/次，1次/d，對照組患者口服吲噠帕胺，1.5mg/次，每隔1d服用1次。
1.3觀察指標 統計兩組患者用藥1年后血壓變化情況及總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、空腹血糖（FPG）等生化指標情況。
1.4統計學方法 所有數據均采用SPSS13.0統計學軟件處理，計量資料采用t檢驗，檢驗水準為σ=0.05。
2結果
觀察組患者用藥后收縮壓、舒張壓分別為（125.84±3.02）mmHg、（76.83±4.55）mmHg，對照組分別為（126.41±4.26）mmHg、（77.36±4.40）mmHg，兩組對比明顯差異，P>0.05，見表1。
用藥后觀察組TC、TG、HDL-C均高于對照組，兩組比較差異顯著，差異具有統計學意義，P
3 討論
正常高值血壓是近些年提出的關于血壓的一個新概念，指130≤收縮壓
吲噠帕胺是一種噻嗪類磺胺利尿劑，具有利尿、擴張血管、拮抗鈣離子的作用，通過影響血管平滑肌興奮、收縮、耦合，擴張血管，達到降壓的效果；另一方面，吲噠帕胺可抑制血小板凝聚、清除自由基、增加血管順應性，保護心血管，預防血管硬化[4]。
替米沙坦是一種特異性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，通過拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1亞型受體，抑制血管收縮及醛固酮分泌，起到平穩降壓的作用[5]。替米沙坦可部分激活過氧化物酶體增殖物活化受體γ（PPAR-γ），是選擇性PPAR-γ調節劑，通過增強胰島素敏感性，改善患者糖及脂肪代謝，且替米沙坦可阻斷反射性激活RAS引起的水鈉潴留，避免增加患者體重。替米沙坦藥效持久，副作用少，降低血壓的同時，降低胰島素抵抗，改善患者糖脂代謝[6]。
本研究分別采用替米沙坦與吲噠帕胺對正常高值血壓患者進行干預，用藥后兩組患者血壓均明顯降低，且兩組收縮壓、舒張壓對比無明顯差異，不具有統計學意義，P>0.05；但采用替米沙坦的觀察組用藥后TC、TG、HDL-C分別為（5.31±0.91）mmol/L、（1.82±1.10）mmol/L、（1.99±0.55）mmol/L，均顯著高于采用吲噠帕胺的對照組，兩組比較差異明顯，P
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檢測非診室血壓的優勢
診室血壓主要采用汞柱袖帶血壓法,是醫護人員在醫院或診所在標準條件下按統一規范測量的血壓,其一直被視為血壓測量的“金標準”,幾乎所有涉及血壓的臨床研究和診療指南均以此為基礎。
然而,這一傳統血壓測量方法存在以下不足:①測量舒張壓的準確度較低(特別是對肥胖、高齡患者或妊娠女性);②存在測量者偏倚和數字偏倚;③不能全面觀察24小時血壓;④可能存在“白大衣效應”;⑤不能反應血壓的晝夜節律與變異性;⑥部分患者血壓測量結果的重復性較差。
鑒于診室血壓檢測存在上述局限性,非診室血壓越來越受到重視。非診室血壓的概念主要是針對診室血壓而定,指在非醫療環境中測得的血壓,目前主要包括SBPM和ABPM。SBPM是指非專業人員采用汞柱袖帶血壓計或電子血壓計在醫院外完成,其135/85 mm Hg相當于診室血壓140/90 mm Hg。SBPM檢測次數應根據患者具體情況而定。在初始使用降壓藥物、調整劑量、評估療效時,應在短期內多次測量;對已達到目標血壓的高血壓患者可減少測量次數。ABPM是指在不影響患者日常活動情況下,24小時內每間隔一定時間由動態血壓記錄器進行的血壓測量。主要適用于血壓不穩定,白大衣性高血壓,頑固性及初發性高血壓,指導降壓治療和評價藥物療效的人群。
非診室血壓可更為全面細致真實的反應血壓水平、變異性及晝夜節律,具有較高的可靠性和可重復性。近年來,越來越多的證據表明,非診室血壓在診斷和指導治療上優于診室血壓。
非診室血壓的診斷價值
與傳統的診室血壓檢測相比,非診室血壓測量對于高血壓的診斷與治療效果評估可能具有更大價值。按照診室血壓≥140/90 mm Hg及非診室血壓≥135/85 mm Hg的標準,可將擬診高血壓的患者分為4類:①血壓正常或控制正常,診室血壓和非診室血壓均在正常范圍內;②未經治療或未控制的高血壓,診室血壓和非診室血壓均高出正常值上限;③白大衣高血壓,即診室血壓升高,而非診室血壓正常;④隱匿性高血壓,即診室血壓正常,而非診室血壓升高。上述4種類型的血壓可能具有顯著不同的臨床意義與預后價值,因此,近年來非診室血壓檢測正在受到越來越多的關注。
隨著ABPM與SBPM臨床應用的日益廣泛,白大衣高血壓和隱匿性高血壓的漏診率及誤診率得以顯著降低,其流行病學特征及預后價值也被進一步認識。研究顯示,約10%的健康人群存在白大衣性高血壓,而15%~50%的高血壓患者的診室血壓較平時會輕度升高。在臨床實踐中,白大衣性高血壓具有較高的發生率且對患者預后可能具有一定影響,故不容忽視。在一般人群中,隱匿性高血壓的發生率可能高達9%~11%。研究顯示,隱匿性高血壓患者的靶器官損害及心血管事件風險增加。鑒于白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的發生率較高且對預后有顯著影響,非診室血壓檢測的診斷價值顯得尤為重要。
有研究顯示,在白大衣性高血壓及隱匿性高血壓的診斷方面,診室血壓和SBPM聯合優于單獨診室血壓。美國心臟協會高血壓專家組在其工作報告中進一步強調了非診室血壓的診斷價值。而加拿大高血壓診治建議也指出,有足夠的證據支持ABPM和SBPM作為診室血壓輕至中度升高者的監測手段。綜上所述,非診室血壓可更為全面細致地反應血壓水平,降低白大衣高血壓和隱匿性高血壓的誤診率和漏診率,在高血壓的診斷與療效評估方面具有重要價值。
非診室血壓對心血管危險性的預測價值
如前所述,ABPM和SBPM更能反應真實的血壓水平,并全面細致地了解血壓晝夜節律和變異性,因此對患者心血管危險性的評價更具價值。新近證據顯示,ABPM和SBPM在預測心血管事件的發病率和死亡率方面優于診室血壓。全天平均血壓、血壓變異性、血壓晝夜節律等多種參數均與心血管預后有顯著的相關性。
血壓晝夜節律 血壓晝夜節律特征與高血壓患者心血管預后密切。研究發現,有心血管高危因素(黑人、糖尿病、慢性腎衰、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或繼發性高血壓)的非杓型血壓(夜間平均血壓比日間下降20%)患者缺血性腦病和卒中的風險增加。
血壓變異性 一項有關ABPM的大規模研究顯示,血壓變異性增加是不良心血管事件的獨立預測因子。血壓波動幅度和頻率加大會增加靶器官損害的發生率和嚴重程度以及心血管疾病發病率和死亡率。
晨峰現象 即早晨覺醒前后數小時內人體血壓顯著升高的現象,其與該時段內心腦血管事件的發生密切相關。Ohasama研究入選1 332例高血壓患者進行ABPM和診室血壓監測,評估不同血壓節律與卒中危險性的關系,平均隨訪10.4年。結果表明,夜間血壓下降及晨起血壓上升幅度較大的患者出血性卒中發生率最高,而缺血性卒中多見于非杓型或反杓型高血壓患者,顯著的晨峰現象會增加出血性卒中風險。該研究還提示,診室偶測血壓不能有效識別高?；虻臀；颊?但這些人群可通過ABPM得到識別,從而有助于進行及時有效的干預,最大程度改善患者預后。
白大衣性高血壓是日常血壓正常,但由于對醫院環境和醫務人員的警覺反應致使血壓≥20 mm Hg的現象,可導致對高血壓的過度診斷,并低估藥物的降壓效果。因此,建議可疑或確診白大衣性高血壓(如診室收縮壓在140~159 mm Hg或舒張壓在90~99 mm Hg范圍、無靶器官損害、女性、無吸煙史)者行ABPM以進一步明確診斷。另有研究顯示,白大衣性高血壓患者未來進展為持久性高血壓的危險為血壓正常人群的2倍,還會增加血壓正常人群心血管風險。PAMELA研究對2 051例受試者進行ABPM、SBPM和診室血壓測量,隨訪148個月,其間記錄心血管疾病及非心血管疾病致死事件。結果顯示,白大衣性高血壓和隱匿性高血壓患者心血管死亡率均有增加。
隱匿性高血壓 是指患者診室血壓正常,ABPM或SBPM升高的臨床現象。有研究表明,隱匿性高血壓患者較血壓正常人群發生靶器官損害和心血管疾病的危險性顯著增加,是心血管疾病的強預測因子。Pierdomenico等人研究發現,340例高血壓受試者中約1/4診室血壓正常,而非診室血壓升高,且此類患者5年心血管事件發生率為ABPM正?；颊叩慕?倍。Ohasama研究也顯示,隱匿性高血壓患者的心血管死亡率和卒中發病率顯著升高。SHEAF研究旨在通過SBPM評估隱匿性高血壓的預測因子。結果顯示,診室收縮壓、男性、年齡為隱匿性高血壓危險參數。因此在臨床實踐中,建議為>70歲且診室收縮壓≤130 mm Hg的男性及>60歲且診室收縮壓>130 mm Hg人群常規進行SBPM。
非診室血壓指導治療的價值
目前高血壓人群血壓達標率仍不理想。應用ABPM與SBPM全面細致地了解患者全天血壓的波動情況,有助于更為準確地評估降壓療效,提高降壓質量及達標率。
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[關鍵詞] 心理護理干預；腎臟疾?。粦眯Ч?/p>
[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）02（a）-0090-04
Application effect evaluation of psychological nursing intervention in nephropathy patients
XU Jianying1 SU Zhiyong2 ZHEN Ya'nan3
1.The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Zhejiang Province， Hangzhou 310015， China； 2.Kangqiao Community Service Center of Gongshu District in Hangzhou City， Zhejiang Province， Hangzhou 310015， China； 3.The Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences， Shandong Province， Ji′nan 250031， China
[Abstract] Objective To study the application effect of psychological nursing intervention in nephropathy patients. Methods 90 patients with nephropathy from March 2009 to March 2012 in our hospital were selected， all patients were treated with psychological nursing intervention， the self care ability， level attained of disease's knowledge and changes of each index were followed-up. Results ①The proportion of >80 scores of illness monitoring， complications， dietary therapy， drug therapy， sports therapy 3 months after discharging from hospital were better than those 1 month after discharging from hospital， the index 1 month after discharging from hospital were better than those 24 hours after discharging from hospital， the differences were statistically significant （all P < 0.05）. ②The differences of serum creatinine， urea nitrogen， urine volume， systolic pressure were statistically significant when 24 hours， 1 and 3 months after discharging from hospital （F = 2.459， 2.756， 9.672， 3.678， P < 0.05）； the differences of diastolic pressure 24 hours， 1 and 3 months after discharging from hospital were not statistically significant （all P > 0.05）. ③The differences of health knowledge， self nursing concept， self-care skills， self nursing responsibility， total points were statistically significant when 24 hours， 1 and 3 months after discharging from hospital （all P < 0.01）. Conclusion Psychological nursing intervention can improve the psychological health and self-care ability of nephropathy patients， and promote the health of patients. It is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Psychological nursing intervention； Kidney disease； Application effect
腎病是泌尿系統常見疾病，是一種嚴重危害人體健康的疾病，腎病包括多種病理類型，其特點是癥狀易反復發作，病程常遷延不愈。腎病進行性發展最終會導致腎功能衰竭，這是多種腎臟疾病晚期的最終結局。腎病的終末階段即腎功能衰竭期，患者容易出現全身各系統的相關并發癥，如肝腎綜合征、糖尿病、心臟疾病、高血壓、皮膚病及骨髓造血功能下降等，對患者的生理應激和心理狀態均會有至關重要影響，因此臨床上常見到腎病患者出現心理健康障礙[1]。本研究對腎病患者采用心理護理干預措施，并對相關資料進行整理，其應用效果較為滿意，現將結果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年3月～2012年3月杭州師范大學附屬醫院臨床治療的腎病患者共90例為研究對象，其中，男47例，女43例；年齡57～81歲，平均（64.5±11.8）歲；病程3個月～14年，平均（7.3±1.0）年；其中糖尿病腎病18例，急性腎盂腎炎46例，腎病綜合征患者10例，急性腎小球腎炎患者16例。所有患者均臨床確診為腎臟疾病，主要臨床癥狀包括：泌尿系統癥狀如尿頻、尿急、尿痛；一般癥狀如畏寒、發熱，尤其是38.5～39.8℃高熱；部分患者常伴有腎區的脹痛感，查體可發現雙側腎區伴有叩擊疼痛，相關尿液分析顯示，尿蛋白定性檢查為陽性反應，鏡下可見紅細胞、白細胞，伴泌尿系統感染的患者尿細菌培養可有病原菌生長。所有患者無精神疾病病史，均知情同意并簽署知情同意書，均能自主配合完成治療及隨訪工作。
1.2 護理方法
1.2.1 基礎護理 入院2 h內對患者進行基礎病情評估，根據具體情況制訂具體護理措施。基礎護理措施包括：入院后給予患者腎病護理常規，密切觀察并記錄腎病患者生命體征，如：體溫、呼吸頻率、心率、血壓等，尤其要觀察患者尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀的變化情況。嚴格遵照醫囑應用抗生素，使用前核實患者藥物過敏史，詳細記錄相關用藥反應。患者需保證有良好的休息，充足的休息是治療的前提及預后的保證，對于腎病伴發高血壓的患者，其住院期間更需要臥床休息，視血壓恢復情況，方可下床活動，但單次活動量不可過大，活動量的增加應循序漸進。腎病患者免疫力低下，容易并發皮膚疾病，需注意加強對皮膚的清潔護理工作，叮囑患者勤洗澡，衣物、床單等貼身用品應定期更換，并保持其清潔干燥，注意防止皮膚破損、感染。腎病患者的出入液體量需要準確詳細地記錄，包括飲水量、靜脈輸液量及尿量等，按時監測體重，至少2次/周。如果患者伴有水腫或體腔積液，尤其是腹腔積液，還需要加測腹圍變化，以及時了解并判斷患者水腫程度及變化，為制訂及調整治療方案提供及時、客觀的臨床依據[2]。
1.2.2 心理護理 腎病患者除給予常規護理基礎外，還需要對其進行心理護理干預的措施。具體措施如下：①對患者病房環境進行及時有效的整理，保持環境的干凈、舒適。②與患者保持充分的溝通，充分尊重患者隱私及個人習慣，與患者交談時應溫柔、有耐心，充分了解患者在治療、護理及生活方面的需求，并盡量給予滿足，時刻鼓勵患者，增加其對治療的信心。③腎病患者病程較長、病情也容易反復，因此治療過程中往往會出現負性情緒，此時，需要對患者產生的負性情緒進行疏導，在疏導過程中可將護理人員設計為傾訴對象，這樣更加有利于患者康復。④為增加患者治療的自信心，入院時或治療過程中可有意識地向患者介紹治療成功的例子。⑤在向患者交代病情時，除應客觀地介紹疾病的病因、治療、預后等，還要注意交流的方式、方法及表達的技巧，語言應盡量通俗化，使患者既能夠充分了解自身疾病的現狀，又可以減輕甚至消除患者的恐懼及由此帶來的緊張、焦慮。⑥良好的生活習慣對治療及康復有著重要的影響，在飲食方面，注意膳食營養的合理搭配，根據病情變化合理調整、限制鹽、水的攝入量；保證患者充分地休息，必要時根據病情可嚴格臥床；注意保持個人衛生，女性患者尤其注意經期及性生活衛生，性生活后應立即排尿，如有必要可行高錳酸鉀坐浴；患者如有生育需要，可在急性期治愈1年后再考慮妊娠[3]。
1.2.3 隨訪 隨訪均由經專業培訓的護理人員進行，首次隨訪為出院24 h后，此后隨訪即可以1次/周，隨訪頻率的調整應根據患者病情變化情況，及時解決隨訪中患者的問題。門診隨訪可在出院后第1、3個月患者進行門診復查時進行，以便能夠及時掌握患者病情變化并制訂相應的治療方案。
1.3 評定方法[4]
根據相關文獻及實際情況，自制調查量表對患者的疾病知識掌握情況進行評價，內容包括：①病情指標監測：包括患者基本生命體征相關指標，如體溫、心率、呼吸頻率、血壓、尿量、體重等。②并發癥情況：患者出現的各系統、器官的并發癥情況，包括預防及治療措施。③飲食干預：各種營養素尤其是氨基酸、熱量的攝入，水鹽的控制等。④合理運動：鼓勵患者在自身條件允許的范圍內進行合理鍛煉。⑤藥物治療：遵醫囑服用藥物，尤其強調在院外沒有相關監督的情況下患者的遵醫性。以上各項目總分均為100分，得分越高效果越好。
自我護理能力的評價采用自我護理能力測定量表（ESCA）進行，該量表分為健康知識掌握、自我護理概念、自我護理技能、自我護理責任感、總分等項目[5-6]。
1.4 觀察指標
患者出院后24 h，1、3個月對患者疾病知識的掌握情況及自我護理能力測定評分及尿量、血肌酐、尿素氮、收縮壓變化等臨床指標進行分析、比較。
1.5 統計學方法
采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者疾病知識掌握情況
所有患者均按時獲得隨訪?；颊叱鲈?個月時病情監測、并發癥、飲食治療、藥物治療、運動治療等疾病知識的掌握情況>80分者所占比例高于于出院1個月時，出院1個月時上述指標明顯高于出院24 h時，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表1。
2.2 患者各項指標的改善情況
患者出院24 h，1、3個月時肌酐、尿素氮、尿量、收縮壓等比較，差異均有統計學意義（F = 2.459、2.756、9.672、3.678，均P < 0.05）；而出院24 h，1、3個月時舒張壓差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。
表2 患者各項指標的改善情況（x±s，n = 90）
注：1 mm Hg=0.133 kPa
2.3 患者自我護理能力測定情況
患者出院24 h，1、3個月健康知識掌握、自我護理概念、自我護理技能、自我護理責任感、總分等比較，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。
表3 患者自我護理能力測定情況（分，x±s）
3 討論
腎臟疾病是一種常見泌尿系統疾病，該病的病理類型、種類很多，采取護理措施時應根據具體的病情來定[7]。泌尿系統感染是導致急性腎盂腎炎的主要發病原因[8]，其誘發因素為感冒、疲勞、不潔性生活，尿路感染常病程遷延，反復發作，因此保持個人衛生尤其重要，當尿路感染急性發作時要及時用藥治療。性生活相關泌尿系統感染，在性生活后要注意及時排尿并用高錳酸鉀坐浴，使用有效抗生素治療?？傮w來說，該型腎病的預后相對較好，僅少數呈反復發作。對這類疾病患者進行心理干預時，尤其要叮囑患者適當鍛煉，以加強身體素質，增強機體免疫力。糖尿病腎病時糖尿病伴發的嚴重外周小血管損傷而出現的一種疾病，腎小球血管網因糖尿病損傷，發生腎功能的下降，隨后逐漸發展為腎功能衰竭，最終進展成為尿毒癥，一旦進展至此期，除腎移植外，預后多不良，需要引起足夠的重視。此時心理干預的重點應是早期預防、早期治療，延緩或避免疾病進展，環節患者心理壓力，減輕其心理負擔。急性腎小球腎炎致病菌多為鏈球菌，常發生于青少年和小兒，其發病原因是由于不同致病微生物感染后引起機體自身免疫反應，由此導致腎小球急性免疫性損傷。腎病綜合征病因是各種原因作用于腎小球基底膜，導致其通透性增加，致使原本無法通過腎小球基底膜的蛋白質分子通過受損的基底膜慮過進入尿液，臨床表現為“三高一低”，即尿蛋白> 3.5 g/d、水腫、高脂血癥及白蛋白< 30 g/L。腎病綜合征病程長，且復發率較高，日常生活中，患者尤其要注意嚴格控制鈉鹽的攝入，因為鈉鹽攝入量過多，會導致體內水、鈉的潴留，加重水腫及腎臟負擔[9]。
隨著醫療模式向“生物-心理-社會模式”轉變，心理醫學越來越受到重視。對患者來說，由于相關醫學知識的缺乏，加之疾病容易復發及遷延不愈，常會伴有一些負性情緒，如緊張、焦慮、情緒低落等，開始時期望值過高，一旦病情反復，便產生強烈的失落感，遵醫治療的意愿不強。此時，必要的心理干預就顯得十分重要，心理干預的外在形式可以多樣化，但必須遵循規范的理論指導和評價標準[10]。本研究中，通過對腎病患者進行心理護理干預，患者對病情能認識、自我護理能力均有了較大提高，能夠較好地配合治療，相關檢驗指標也證實，好于治療前?；颊叱鲈?個月時病情監測、并發癥、飲食治療、藥物治療、運動治療等疾病知識的掌握情況> 80分者比例好于出院1個月時，出院1個月時上述指標明顯好于出院24 h時，差異均有統計學意義（P < 0.05）?；颊叱鲈?4 h，1、3個月時尿素氮、肌酐、尿量、收縮壓比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），這表明對患者的心理干預措施，可加強患者對腎臟疾病的正確認識，消除患者恐懼心理，提高其配合治療的積極性[9]。
綜上所述，心理護理干預可提高腎病患者的心理健康程度及自我護理能力，在促進患者康復中起到重要作用，值得臨床推廣。
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篇8
帶答案及解析
101.男，26
歲。飲酒后劇烈嘔吐胃內容物數次，后嘔鮮血
600ml。既往體健。查體：BP90/60mmHg。最可能的出血原因是(
)
A．胃癌
B．消化性潰瘍
C．賁門黏膜撕裂
D．急性胃黏膜病變
E．胃血管畸形
【正確答案】C
【答案解析】賁門黏膜撕裂綜合征，是
以大量嘔血、用力不協調的嘔吐和食管胃連接
部縱形撕裂為特征的綜合征。賁門黏膜撕裂
綜合征常在劇烈嘔吐后發生，酗酒是常見的原
因，許多其他疾病，如潰瘍病消化道惡性腫瘤
引起的腸梗阻尿毒癥、萎縮性胃炎，妊娠劇烈
嘔吐、分娩、劇烈運動、偏頭痛、用力排便等的
亦與賁門黏膜撕裂綜合征有關。
102.國外某鎮一學者開展了一項持續多年的啤酒
狂歡節飲酒者與心血管疾病死亡關系的研究。研究初，
有
70
名啤酒狂歡節飲酒者和
1500
名非飲酒者，在研究
結束時，7
名啤酒狂歡節飲酒者死于心血管疾病，45
名
非啤酒狂歡節飲酒者死于心血管疾病。該研究為(
)
A.
病例對照研究
B．橫斷面研究
C．隊列研究
D．臨床試驗
E．生態學研究
【正確答案】C
【答案解析】首先排除
A、D、E
項，橫斷
面研究包括普查和篩查，屬于現況調查，是最
近一段時間的調查，所以不選。
103.1966
年，全國流腦發病率高達
200/10
萬，而
其他年份流腦一般發病率為
10/10
萬～20/10
萬。1966
年流腦的流行強度為(
)
A．大流行
B．散發
C．爆發
D．長期變異
E．流行
【正確答案】E
【答案解析】在一地區，某病發病率顯
著超過歷年散發水平時（一般為前
3
年平均發
病率的
3～10
倍）稱流行。
104.男，71
歲。高血壓
20
年，規律服用福辛普利
及氫氯噻嗪
10
年，近
2
年出現活動耐量下降，伴夜間
憋醒，1
周來患者感心悸，不能平臥，查體：Pl00
次／
分，BP130/80mmHg，雙肺底可聞及濕性噦音，心率
128
次／分，心律不齊，Sl強弱不等，心尖部可聞及
2/6
級
收縮期雜音。緩解該患者心悸的最適宜藥物是(
)
A.
地高辛
B．利多卡因
C．美托洛爾
D．地爾硫革
E．普羅帕酮
【正確答案】A
【答案解析】根據題干可知患者為伴有
快速性房顫的收縮性心衰，此為應用洋地黃的絕對適應證。
105.女，32
歲。臍周脹痛伴低熱
1
月余，腹部
B
超
示腹腔積液，腹水常規有核細胞
1000×106/L，淋巴細胞
0.90。最可能的診斷是(
)
A.
原發性腹膜炎
B．肝硬化腹水
C．結締組織病
D．結核性腹膜炎
E．腹腔惡性腫瘤
【正確答案】D
【答案解析】結核性腹膜炎診斷主要依
據：一、青壯年患者有原因不明的發熱、持續兩
周以上，伴有盜汗，經一般抗生素治療無效者；
二、有結核密切接觸史或本人有肺結核其他腸
外結核者；三、腹壁柔韌感，有腹水或可觸及腫
塊者；四、血沉增速，腹水為摻出液；五、X
線胃
腸鋇餐檢查發現腸粘連等征象。
106.正常
2
歲小兒的頭圍大約是(
)
A.
46cm
B．48
cm
C．52cm
D．44cm
E．50cm
【正確答案】B
【答案解析】出生至
6
個月，頭部發育最
快。新生兒頭圍平均為
34cm；1～6
個月增加
9cm，約為
43cm；、7～12
個月增加
3cm，約
46cm;第
2
年增加
2cm;第
3
年增加
1～2cm;3
歲時約
49cm;5
歲時
50cm;15
歲時接近成人頭
圍，為
54～58cm。
107.髖關節后脫位的典型體征是(
)
A.
髖關節伸直、內收、外旋畸形
B．髖關節屈曲、內收、內旋畸形
C．髖關節屈曲、外展、內旋畸形
D．髖關節屈曲、內收、外旋畸形
E．髖關節伸直、外展、內旋畸形
【正確答案】B
【答案解析】髖關節后脫位的典型癥狀：
(1)有明豆外傷史、通常暴力很大。(2)有明顯
的疼痛，髖關節不能活動。(3)患肢縮短，髖關
節呈屈曲、內收、內旋畸形。(4)可以在臀部摸
到脫出的股骨頭，大粗隆上移明顯。(5)。部分
病例有坐骨神經損傷表現，大都為挫傷，2～3
個月后會自行恢復，神經損傷原因為股骨頭壓
迫，持續受壓使神經出現不可逆病理變化。
國家執業醫師資格考試
臨床執業助理醫師
(6)X
線檢查了解脫位情況以及有無骨折。
108.廣泛性焦慮障礙的主要臨床表現是(
)
A.
對自己軀體的健康過分擔心
B．與現實不符的過分緊張和擔心
C．對一些無意義想法的反復出現的不安
D．面臨現實危險時的恐懼反應
E．瀕死感，失控感
【正確答案】B
【答案解析】廣泛性焦慮障礙(
generalizedanxiety
disorder)，簡稱廣泛焦慮癥，是以持續的顯著緊張不安，伴有自主神經功能興奮和過分警覺為特征的一種慢性焦慮障礙。廣泛性
焦慮障礙以經?；虺掷m的、全面的、無明確對象或固定內容的緊張不安及過度焦慮感為特征。
109.地方性甲狀腺腫的主要病因是(
)
A.
自身免疫性甲狀腺炎
B．碘攝入過多
C．甲狀腺素合成障礙
D．碘攝入不足
E．致甲狀腺腫物質損傷
【正確答案】D
【答案解析】單純性甲狀腺腫是機體缺
碘、存在致甲狀腺腫物質以及甲狀腺激素合成
酶缺陷而引起的代償性甲狀腺增生腫大，一般
無甲狀腺功能異常。
110.腎細胞癌最常見的病理類型是(
)
A.
嫌色細胞癌
B．透明細胞癌
C．未分類腎細胞癌
D．狀腎細胞癌
E．集合管癌
【正確答案】B
【答案解析】腎細胞癌最常見的病理類型
是透明細胞癌
111
關于特發性血小板減少紫癜(ITP)的概念，哪一種描述是錯誤的：()
A.急性型ITP與感染因素有關
B.血小板壽命縮短
C.骨髓巨核細胞總數減少
D.是臨床上較常見的一種出血性疾病
E.急性型ITP多見于兒童
【正確答案】C
【答案解析】
此題考查ITP的概念，ITP時骨髓巨核細胞總數常增加，而不是減少，題中其他幾項關于ITP的描述都是正確的。
112.
女性，25歲，著涼后出現低熱、鼻塞，流涕，輕咳。2天后體溫40℃，寒戰，左側胸痛，稍氣急，咳痰，痰不多，黃色偶帶血絲。體檢：左肺管狀呼吸音及小水泡音，胸透見左下大片致密均勻陰影。給予頭孢哌酮+舒巴坦3.0g靜滴治療，2次/天，APC片2片口服，1h后體溫36.5℃，大汗淋漓，四肢濕冷，血壓80/50mmHg，其最可能的原因是：()
A.青霉素過敏
B.中毒性肺炎
C.抗生素用量過大
D.退熱藥使用不當
E.以上都不是
【正確答案】D
【答案解析】
該患者出現了用藥后的過敏性休克。
113.
感染性心內膜炎貧血的主要原因是：(
)
A.營養不良
B.血尿
C.感染抑制骨髓
D.自身免疫反應
E.消化道出血
【正確答案】D
【答案解析】
貧血是感染性心內膜炎中的感染的非特異性癥狀，包括貧血、脾大等，部分病人可見杵狀指(趾)。
114.
鼻罩持續氣道正壓通氣使用最初適宜壓力為：()
A.10～12cmH2O
B.15～18cmH2O
C.8～10cmH2O
D.20～25cmH2O
E.
【正確答案】A
【答案解析】
鼻罩持續氣道正壓通氣使用最初適宜壓力為10～12cmH2O。
115.
以下哪項檢查可以幫助明確肺血栓栓塞癥的栓子來源：()
A.MRI肺動脈造影
B.超聲心動圖
C.胸片
D.靜脈超聲
E.D-D二聚體
【正確答案】D
【答案解析】靜脈超聲可以幫助明確肺血栓栓塞癥的栓子來源。
116.
在垂體腺瘤中，分泌以下哪種激素的腺瘤最常見：()
A.PRL
B.GH
C.ACTH
D.TSH
E.GnH
【正確答案】D
【答案解析】TSH是促甲狀腺激素，是垂體分泌的，在垂體腺瘤中最常見。
117.嘔吐患者出現何種情況時應予轉診（
）
A.頻繁嘔吐，原因不明
B.病因明確，但經對癥處理不能止吐
C.有基礎病伴發嘔吐，提示原發病加重
D.生命體征不穩定，有意識障礙
E.以上均是
【答案】E
【難易度】中
【解析】嘔吐患者的轉診指征：頻繁嘔吐，原因不明者；病因明確，但經對癥處理不能止吐者，可能出現電解質紊亂、酸堿失衡者；有基礎病伴發嘔吐，提示原發病加重者；生命體征不穩定，有意識障礙者
118.下列哪項不屬于先天性非溶血性黃疸（
）
A.Girlbert綜合征
B.Crigler-Najiar
綜合征
C.Mirizzi綜合征
D.Roter綜合征
E.Dubin-Johnson綜合征
【答案】C
【難易度】易
【解析】先天性非溶血性黃疸：肝細胞對膽紅素的攝取、結合和（或）排泌存在缺陷。臨床上有Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Rotor綜合征。
119.下列哪項有助于鑒別肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸（
）
A.尿膽原定性和定量檢查
B.有無血紅蛋白尿
C.血中直接膽紅素增高
D.皮膚黏膜顏色
E.尿膽紅素陽性
【答案】A
【難易度】中
【解析】尿膽原定性和定量檢查有助于鑒別肝細胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸。
120.下列哪項不是腹痛患者的轉診指征（
）
A.休克
B.腸炎所致的腹痛
C.主動脈夾層所致的腹痛
D.無法提供設備作進一步檢查來明確診斷
E.需要手術治療時
【答案】B
【難易度】易
【解析】腹痛患者的轉診指征：需要手術治療時；有危及生命情況的腹痛如主動脈夾層或腹部動脈瘤破裂、心肌梗死、內出血（創傷、異位妊娠等）；有休克現象；無法提供設備作進一步檢查來明確診斷。
121.新生兒期是指從出生斷臍至（
）
A.7天
B.18天
C.28天
D.30天
E.40天
【答案】C
【難易度】易
【解析】自胎兒娩出至生后28天，屬于嬰兒期的一個階段。此期在生長發育和疾病方面具有其特殊性，發病率及死亡率與其他階段相比均較高。
122.下述表現中，診斷顱內高壓的可靠依據是（
）
A.視水腫
B.劇烈頭痛
C.頻繁嘔吐
D.癲癇發作
E.外展神經麻痹
【答案】A
【難易度】易
【解析】頭痛、嘔吐、視水腫是顱內壓增高的典型表現，稱之為顱內壓增高“三主征”，其中視水腫是顱內壓增高的重要客觀體征之一。
123.急性顱內壓增高，有腦疝征象時，應立即使用的最佳藥物是（
）
A.25%山梨醇
B.20%甘露醇
C.50%葡萄糖
D.50%甘油
E.激素
【答案】B
【難易度】易
【解析】20%甘露醇是脫水劑，可以迅速有效的減緩顱內壓；A也是可行的，山梨醇為甘露醇的異構體，作用與甘露醇相似但較弱，本題要選最佳藥物。
124.人體能量最主要來源為（
）
A.糖類
B.脂類
C.蛋白質
D.礦物質
E.維生素
【答案】A
【難易度】易
【解析】糖類是人體能量的最主要來源。糖類經消化吸收后最終都分解為葡萄糖，作為機體能量來源。
125.下述哪項不是阿爾茨海默病的特點（
）
A.起病緩慢
B.人格改變和智能障礙
C.以近記憶障礙為主的部分性癡呆，且癡呆出現晚
D.不同程度的腦萎縮
E.Hachinski評分低于4分
【答案】C
【難易度】易
【解析】以近記憶障礙為主的部分性癡呆，且癡呆出現晚是血管性癡呆的特點，阿爾茨海默病核心癥狀是全面癡呆，早期即出現人格改變和智能障礙。
126.支氣管擴張患者發生大咯血時，首選的治療藥物是（
）
A.魚精蛋白
B.巴曲酶（血凝酶）
C.生長抑素
D.垂體加壓素
E.凝血酶
【答案】D
【難易度】中
【解析】理解記憶題。垂體加壓素能直接收縮小動脈及毛細血管，尤其對內臟血管，可降低門靜脈壓和肺循環壓力，有利于血管破裂處血栓形成而止血。此外還能增加腎小管和集合管對水分的重吸收，具有抗利尿作用。對反復咯血病人可達持久止血效果。故選D。本題所涉及的考點為，支氣管擴張大咯血首選治療藥物。
127.不屬于肺結核一線治療藥物的是（
）
A.吡嗪酰胺
B.利福平
C.鏈霉素
D.異煙肼
E.對氨基水楊酸鈉
【答案】A
【難易度】中
【解析】記憶題。鏈霉素、異煙肼、利福平和對氨基水楊酸鈉作為一線首選抗結核藥物。其余的如吡嗪酰胺、卡那霉素、卷曲霉素、乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）等，這一類藥物或療效較差，或副作用較大，或價格昂貴，因此不作為首選藥物，而作為第二線抗結核藥。因此B、C、D、E為一線抗結核藥；吡嗪酰胺為二線抗結核藥（選A）。本題所涉及的考點為，肺結核一線治療藥物。
128.乳癌中，一般分化低，預后較差的病理類型是（
）
A.浸潤性小葉癌
B.髓樣癌
C.小管癌
D.狀癌
E.黏液腺癌
【答案】A
【難易度】易
【解析】分化低，預后差的病例類型是浸潤性小葉癌。
129.慢性腎臟病5級，腎小球濾過率至少為（
）
A.35ml/(min·1.73m2)
B.15ml/(min·1.73m2)
C.25ml/(min·1.73m2)
D.10ml/(min·1.73m2)
E.30ml/(min·1.73m2)
【答案】B
【難易度】易
【解析】慢性腎臟病分期：1期，GFR＞90ml/(min·1.73m2)；2期，GFR
60?89ml(min·1.73m2)；3期，GFR
30?59ml/(min·1.73m2)；4期，GFR
15?29ml/(min·1.73m2)；5期，GFR
15ml/(min1.73m2)(或已經透析者)。
130.周期性中性粒細胞減少癥是由于粒細胞（
）
A.破壞過多
B.釋放障礙
C.分解異常
D.在脾臟降解
E.生成減少
【答案】E
【難易度】易
【解析】周期性中性粒細胞減少癥發病可能是骨髓衰竭的表現，可能為未定型干細胞調節異常所致，可累及紅細胞系和巨核細胞系，造成粒細胞合成減少。
131.遺忘綜合征三大特征是（
）
A.記憶障礙、幻覺、定向障礙
B.記憶障礙、虛構、定向障礙
C.譫妄、虛構、定向障礙
D.幻覺、虛構、定向障礙
E.譫妄、幻覺、記憶障礙
【答案】B
【難易度】易
【解析】遺忘綜合征臨床特點是記憶能力障礙，時間定向力障礙，虛構癥和順行性或逆行性遺忘癥。
132.急性白血病并發中樞神經系統白血病最常見于白血病的（
）
A.起病時
B.緩解時
C.化療時
D.耐藥時
E.復發時
【答案】B
【難易度】易
【解析】白血病細胞侵犯蛛網膜或蛛網膜鄰近神經組織而產生的臨床癥狀和體征稱為中樞神經系統白血病。中樞神經系統白血病可發生在急性白血病的任何時期，但多數發生在緩解期。
133.急性爆發性潰瘍性結腸炎最常見的并發癥是（
）
A.腹腔內膿腫
B.腸穿孔
C.癌變
D.腸梗阻
E.中毒性巨結腸
【答案】E
【難易度】易
【解析】中毒性巨結腸主要是病情進展迅速與治療不當及藥物副作用引起的。
134.糖尿病診斷中，隨機血糖應大于（
）
A.6.1mmol/L
B.7.6mmol/L
C.5.6mmol/L
D.11.1mmol/L
E.7.8mmol/L
【答案】D
【難易度】易
【解析】空腹血糖≥7.0mol/L，餐后2小時血糖≥11.1mmol/L。
135.為判斷幽門螺桿菌是否被清除，正確的檢查時間應在治療結束后至少（
）
A.2周
B.1周
C.4周
D.3周
E.3天
【答案】C
【難易度】易
【解析】為判斷幽門螺桿菌是否被清除，應當在治療結束后至少4周再進行檢查。
136.苯丙酮尿癥新生兒篩查采用的是（
）
A.尿有機酸分析
B.血氨基酸分析
C.尿蝶呤分析
D.尿三氯化鐵試驗
E.Guthrie細菌生長抑制試驗
【答案】E
【難易度】易
【解析】新生兒期篩查：采用Guthrie細菌生長抑制試驗。新生兒哺乳3~7天后，采集足跟外周血，滴于專用試紙上。該試驗可以半定量測定新生兒血液苯丙氨酸濃度。
137.輕度脫水口服補液鹽劑量按（
）
A.50~80ml/kg
B.80~100ml/kg
C.90~120ml/kg
D.120-150ml/kg
E.150~180ml/kg
【答案】A
【難易度】易
【解析】口服補液鹽（ORS）用量與用法：輕度脫水按50~80ml/kg、中度脫水按80~100ml/kg給予。少量多次，每5~10分鐘口服一次，每次10~15ml，累積損失量宜在8~12小時內給完。脫水糾正后，余下量宜用等量溫開水稀釋后按病情需要酌情口服。
138.關于子宮的解剖，下述哪項正確（
）
A.成年的子宮長7~8cm，寬4~5cm，厚2~3cm
B.成年人子宮體與子宮頸的比例為1：2
C.子宮峽部的黏膜無周期性變化
D.子宮頸主要由平滑肌構成
E.成年婦女子宮頸管長4~5cm
【答案】A
【難易度】易
【解析】成年的子宮長7~8cm，寬4~5cm，厚2~3cm。子宮頸內腔呈棱形，稱為子宮頸管，成年婦女長2.5~3cm。子宮頸管黏膜為單層高柱狀上皮，黏膜內腺體分泌堿性黏液，即宮頸黏液，這種黏液的性狀和量的多少，與子宮內膜一樣，受卵巢功能的影響并呈明顯的周期性變化。成年人子宮體與子宮頸的比例2：1。
139.晚期產后出血常見的原因是（
）
A.胎盤、胎膜殘留
B.胎盤附著面感染
C.產后滋養細胞腫瘤
D.剖宮產術后子宮傷口裂開
E.子宮復舊不全
答案】A
【難易度】易
【解析】晚期產后出血的病因：①胎盤、胎膜殘留，蛻膜殘留-最常見；②子宮胎盤附著面感染或復舊不全；③剖宮產術后子宮傷口裂開；④產后子宮滋養細胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤。
140.關于卵巢的周期變化，以下哪項是錯誤的（
）
A.青春期原始卵泡開始發育
B.每月只有一個卵泡發育成熟
C.成熟卵泡的直徑達18~23mm
D.排卵后卵泡即成為閉鎖卵泡
E.排卵后顆粒細胞形成顆粒黃體細胞
【答案】D
【難易度】易
【解析】進入青春期后，在促性腺激素的刺激下，原始卵泡開始發育，每月發育一批卵泡，只有一個優勢卵泡完全成熟并排出卵子，其余卵泡自行退化稱為卵泡。
141.小兒生長發育的一般規律，不正確的是（
）
A.由下到上
B.由近到遠
C.由粗到細
D.由低級到高級
E.由簡單到復雜
【答案】A
【難易度】易
【解析】生長發育遵循的一般規律為：由上到下、由近到遠、由粗到細、由低級到高級、由簡單到復雜的規律。
142.化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據是（
）
A.急性高熱、驚厥、昏迷
B.劇烈頭痛、嘔吐、抽搐
C.腦膜刺激征陽性
D.腦脊液細胞數明顯升高
E.腦脊液中檢出化膿性細菌
【答案】E
【難易度】易
【解析】腦脊液致病菌檢查，確診致病菌對明確診斷和指導治療均有重要意義。
143.下列哪項不是急性盆腔炎的手術指征（
）
A.藥物治療48～72小時體溫不降，中毒癥狀加重或腫塊增大者
B.膿腫破裂引起全身中毒癥狀
C.膿腫形成，藥物治療病情緩解，腫塊局限化，但不消失
D.藥物治療，病情緩解，雙側附件雖未觸及腫塊，但有增厚感和壓痛
E.病情有所控制，但膿腫形成，并向陰道后穹隆突出
【答案】D
【難易度】易
【解析】急性盆腔炎的手術指征：①藥物治療無效：盆腔膿腫形成，經藥物治療48～72小時，體溫持續不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應及時手術，以免發生膿腫破裂。②輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫：經藥物治療病情有好轉，繼續控制炎癥數日，腫塊仍未消失，已局限化，應行手術切除，以免日后再次急性發作仍需手術。③膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現，均應懷疑為膿腫破裂，需立即剖腹探查。選項“藥物治療，病情緩解，雙側附件雖未觸及腫塊，但有增厚感和壓痛”，說明急性盆腔炎轉變為慢性盆腔炎。
144.下列關于實行孕產期系統保健的三級管理的說法，錯誤的是（
）
A.城市開展醫院三級分工
B.城市開展婦幼保健機構三級分工
C.實行孕產婦劃片分級分工
D.農村開展兩級分工
E.健全相互間掛鉤、轉診等制度
【答案】D
【難易度】易
【解析】在我國城市開展醫院三級分工（市、區、街道）和婦幼保健機構三級分工（市、區、基層衛生院），在農村也開展了三級分工（縣醫院和縣婦幼保健站、鄉衛生院、村婦幼保健人員），實行孕產婦劃片分級分工，并健全相互間掛鉤、轉診等制度，及早發現高危孕婦并轉至上級醫院進行監護處理。
145.對麻疹前驅期診斷極有幫助的是（
）
A.低中度發熱
B.Koplik斑
C.Pastia
D.皮疹
E.草莓舌
【答案】B
【難易度】易
【解析】對麻疹前驅期診斷極有幫助的是Koplik斑，也稱麻疹黏膜斑。在發疹前24~48小時出現的直徑約1.0cm灰白色小點外有紅色暈圈，散布在下磨牙相對的頰黏膜上，量少，在皮疹出現后即逐漸消失。
146.男性，64歲。進行性黃疸3個月，伴中上腹持續性脹感，夜間平臥時加重，消瘦顯著。查體：慢性消耗性面容。皮膚、鞏膜黃染。腹平坦，胳右上方深壓痛，未及塊物，Courvoisier征陽性。首先考慮的診斷是（
）
A.慢性膽囊炎
B.膽石癥
C.原發性肝癌
D.胃癌
E.胰頭癌
【答案】E
【難易度】中
【解析】胰頭癌的體征主要包括皮膚、鞏膜黃染，肝臟、膽囊、脾腫大，上腹部壓痛或包塊。出現腹水、腹部包塊、淺表淋巴結腫大等往往提示晚期病變。結合該患者的臨床癥狀首先考慮為胰頭癌。
147.4個月女嬰，3天來咳喘伴發熱來診。查體：熱病容，喘憋，躁動不安，三凹征(+)。呼吸急促64次/分，心率168次/分，兩肺喘鳴音為主，少量細濕啰音，腹軟，肝肋下2cm。該患兒最可能的診斷是（
）
A.支氣管炎
B.喘息性支氣管炎
C.毛細支氣管炎
D.嬰幼兒哮喘
E.支原體肺炎
【答案】B
【難易度】中
【解析】喘息性支氣管炎與嬰幼兒哮喘其實是一個病，首次發作診斷為喘息性支氣管炎，發作不少于3次者診斷為嬰幼兒哮喘。
148.男性，29歲。脛骨開放性骨折創口不愈，治療3個月后形成竇道，有少量膿性分泌物，并有死骨排出。應考慮為（
）
A.骨結核
B.骨腫瘤
C.慢性骨髓炎
D.缺血性骨壞死
E.急性化膿性骨髓炎
【答案】C
【難易度】中
【解析】臨床上進入慢性炎癥期時，有局部腫脹，骨質增厚，表面粗糙，有壓痛。如有竇道，傷口長期不愈，偶有小塊死骨排出有時傷口暫時愈合，但由于存在感染病灶，炎癥擴散，可引起急性發作，有全身發冷發熱，局部紅腫，經切開引流，或自行穿破，或藥物控制后，全身癥狀消失，局部炎癥也逐漸消退，傷口愈合，如此反復發作。全身健康較差時，也易引起發作。
149.女，40歲，有膽結石病史8年。1天前出現左上腹劇烈疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，但無發熱，無血尿，無黃疸。為明確診斷，首選的實驗室檢查是（
）
A.大便常規和潛血試驗
B.血清轉氨酶
C.血清淀粉酶檢查
D.尿常規
E.上消化道鋇餐透視
【答案】C
【難易度】中
【解析】急性胰腺炎的實驗室檢查中，最早出現異常的是血清淀粉酶升高，有助于早期診斷。
150.患者，男，50歲。突感劇烈頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、下肢疼痛。查體：腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查為血性，壓力升高。最可能診斷為（
）
A.腦血栓形成
B.腦栓塞
C.蛛網膜下腔出血
D.腦供血不足
E.高血壓腦病
【答案】C
篇9
【摘要】
目的 通過觀察過期妊娠患者凋亡抑制蛋白Survivin在胎盤滋養細胞層的表達，探討滋養細胞凋亡與過期妊娠的關系。方法 采用免疫組織化學方法（SP法）對10例過期妊娠和10例正常足月妊娠產婦的胎盤滋養細胞層Survivin表達進行檢測和對比研究。結果 結果胎盤滋養細胞層Survivin表達過期妊娠組為6.67±0.45，足月妊娠組為8.83±0.67，兩組比較Survivin表達差別有統計學意義(P＜0.05)。結論 胎盤滋養細胞層凋亡抑制蛋白Survivin表達減少，可能與過期妊娠有關。
【關鍵詞】 胎盤 過期妊娠 滋養細胞 凋亡 Survivin蛋白
【Abstract】 Objective To study the relationship between postdate labor and the trophoblast apoptosis by observing the expression of Survivin protein in the trophoblasts of placenta.Methods Immunnohistochemistry was used to detect the expression of Survivin protein in the trophoblasts of placenta which were taken from 10 samples of postdate labor and 10 samples of fullterm labor.Results The expressionin of Survivin protein in the trophoblasts of postdate labor was (PU:6.67±0.45) and in fullterm labor group was (PU:8.83±0.67).The expression of Survivin protein in the trophoblasts of fullterm labor was remarkably higher than that in the placenta of postdate labor. There was significant difference between them.Conclusion Survivin may be inhibited by trophoblast apoptosis .it might be correlated with the postdate labor.
【Key words】 placenta；postdate labor；trophoblasts；apoptosis；Survivin
近年來，隨著細胞凋亡現象的提出，細胞凋亡分子調節機制的逐漸闡明，妊娠與凋亡相關性的研究也逐漸受到重視。細胞凋亡是在基因調控下有新蛋白合成的主動發生的現象。許多資料表明細胞凋亡的異常可能影響妊娠的正常進展，影響胎盤功能，進而導致妊娠疾病的發生。過期妊娠患者胎盤病理改變可引起胎盤氧儲備能力下降，并與胎兒缺氧有關，但引起胎盤病理改變的原因尚不清楚。明確胎盤功能降低的原因是解決不良妊娠結局的關鍵。本研究選取Survivin蛋白在過期妊娠胎盤滋養細胞層表達的情況，探討胎盤細胞凋亡在過期妊娠胎盤中的作用，旨在為揭示過期妊娠的病理機制提供實驗依據，更好地改善圍產結局。
對象和方法
1.對象 選擇于2002年12月至2003年5月在暨南大學醫學院附屬第五醫院婦產科住院分娩的正常足月妊娠產婦10例，過期妊娠產婦10例。其中足月產組產婦年齡24～32歲，平均(27.6±3.3)歲；過期產組產婦年齡23～31歲，平均(26.8±3.1)歲。兩組年齡差別無統計學意義(t=0.792，P＞0.05)。兩組均除外妊娠高血壓綜合征(妊高征)、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、胎兒宮內發育遲緩等病理妊娠，除外糖尿病、肝炎、甲亢、心臟病、肺結核等妊娠合并癥，除外其他急慢性器質性病變。過期產組嚴格核對月經周期、胎動時間及孕早期B超檢查以確認妊娠真正過期。
2.方法
（1）標本采集：兩組孕婦均在胎盤娩出5 min內，于胎盤母面中央垂直至胎兒面貫穿取材，約2 cm×2 cm×2 cm 大小，立即用福爾馬林固定，24 h后石蠟包埋固定，5 μm連續切片2張，60℃烤箱過夜烤干后置37℃溫箱保存備用，免疫組織化學法（SP法）染色測Survivin蛋白表達，剩下一張備用。
（2）實驗方法:免疫組織化學方法鏈霉菌素抗生物素蛋白過氧化酶法檢測胎盤滋養細胞層Survivin表達。Survivin鼠抗人多克隆抗體為Maixin公司產品， 試劑購自福州邁新生物技術開發有限公司，并設置相應的陽性和陰性對照。細胞內出現棕黃色顆粒為陽性信號，Survivin為胞漿染色，在400倍鏡視野下每張免疫組化片隨機測試10個視場，每個視場隨機取絨毛滋養層和絨毛間質各10個部位。研究采用暨南大學醫學院婦產科教研室的Leica Q550IW圖像分析系統，應用申洪等［1，2］提出的陽性單位(positive unit，PU)概念定量表達免疫組化陽性反應度。PU=［(Gα-Gβ)/Gmax］×100，Gα、Gβ分別為待測結構和背景的平均灰度，Gmax等于256，為檢測儀的最大灰度。
3.統計學方法 采用t檢驗進行統計學處理，以P＜0.05為顯著性標準。
結果
兩組胎盤滋養細胞層Survivin蛋白表達情況見表1。胎盤滋養細胞層Survivin蛋白表達足月產組高于過期產組(P＜0.01)。兩組Survivin蛋白在絨毛滋養細胞及絨毛間質細胞的表達見圖1、圖2。
表1 足月和過期妊娠兩組胎盤滋養層Survivin的PU值（略）
圖1：足月組，Survivin表達于絨毛滋養層細胞（合體滋養細胞，細胞滋養層細胞）及絨毛間質細胞，在滋養層免疫染色最強（×400）。（略）
圖2：過期妊娠組，Survivin表達于絨毛滋養層細胞（合體滋養細胞，細胞滋養層細胞）及絨毛間質細胞，在滋養層免疫染色最強（×400）。（略）
討論
細胞凋亡在多細胞動物的生長發育及維持機體平衡等方面起非常重要的作用，細胞凋亡的紊亂與許多疾病相關。人們對正常妊娠的胎盤凋亡情況進行了大量的研究，發現隨著妊娠的進展，胎盤的凋亡發生率逐漸升高，表明凋亡是胎盤發育成熟過程中的一個生理現象［3］。許多學者認為，妊娠的病理因素與細胞凋亡的調節紊亂有關，例如宮內胎兒生長遲緩(IUGR)患者胎盤組織中凋亡的發生率明顯增加［4］，可能過度的凋亡影響了胎盤的功能，進而影響妊娠的結局。
本研究結果顯示，足月妊娠的胎盤與過期妊娠的胎盤相比，兩者滋養細胞層中Survivin的表達，前者的表達高于后者，差別有統計學意義。隨著妊娠的進展，胎盤組織的成分和功能均發生相應的變化，以適應孕期胎兒的生長發育。細胞凋亡是細胞生長代謝的形式，隨著孕周的變化也發生相應改變［5］。Stephen 等［6］采用光鏡下觀察計數的方法研究了23例正常足月妊娠和14例過期妊娠的胎盤中細胞凋亡的情況，發現過期妊娠的胎盤細胞凋亡發生率明顯增加。在本研究中，過期妊娠胎盤中凋亡抑制蛋白Survivin的表達明顯降低，這與Stephen的研究中胎盤凋亡發生率增加是相一致的，體現了基因蛋白調節與形態學變化的一致性。
Survivin 基因是一種凋亡抑制基因，其表達產物具有獨特結構，能夠保護特定細胞抵抗的一系列刺激原誘導，抑制細胞凋亡。Shiozaki等［7］將Survivin定位在細胞滋養細胞及絨毛外滋養細胞。且從早孕期開始一直持續至足月和過期妊娠。Survivin表達的減少，抑凋亡調節降低，導致胎盤滋養層凋亡增加，當凋亡細胞的比例增加到影響胎盤功能的時候，便進入病理狀態，最終導致發生胎盤功能不全，臨床表現為胎兒窘迫、胎死宮內、死產、新生兒窒息和新生兒死亡的發生率增加。筆者認為在正常孕婦胎盤組織中發生細胞凋亡是一種生理現象，而在過期妊娠患者胎盤組織中發生的細胞凋亡則是病理性的。隨著細胞凋亡的基礎性研究的進展和突破，將會對過期妊娠的預防和治療提供新的契機。
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篇10
[關鍵詞] β受體阻滯劑；高血壓；動脈硬化；治療；作用
[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）09（b）-0193-03
[Abstract] Hypertension is a common chronic disease highly damaging. Beta blockers can selectively bind to beta adrenergic receptor， a type of drug to antagonize and catecholamine neurotransmitter of beta receptor agonist. Effector cell membrane distribution of adrenergic receptors in most sympathetic postganglionic fibers dominated on the receptor divided into 3 types， namely， beta 1 receptor， beta 2 receptor and beta 3 receptor. Beta 1 receptor mainly distributed in myocardium， can be excited by the heart rate and cardiac contractility increased； beta 2 receptor exists in bronchial and vascular smooth muscle， can be excited by bronchiectasis， vasodilation， visceral smooth muscle relaxation； beta 3 the receptor exists mainly in fat cells， can be excited to cause fat decomposition. Beta blockers can reduce myocardial oxygen consumption， decreased myocardial contractility， antihypertensive effect is good， beneficial to patients with blood Pressure control， to ensure the long-term survival quality of patients have a positive impact， it is worth to be popularized in clinical practice.
[Key words] Beta blockers； Hypertension； Arteriosclerosis；Treatment； Function
高血壓屬于臨床的常見病和多發病，也是心腦血管病的危險因素之一，其主要的病例變化是病變早期全身小動脈發生痙攣，而在病變后期出現硬化，學歷動力學的主要改變是血壓升高，發病時患者以收縮壓≥140 mmHg，或者是舒張壓
1 β受體阻滯劑治療高血壓的適應證
β受體阻滯劑作為臨床的一種常用降壓藥，單獨性使用或聯合其他藥物使用可明顯改善血壓指標，且在降壓的同時還可減少對靶器官的損傷度[3]。通常來說，交感神經大多存活于高血壓疾病的各個階段，一旦病發高血壓期間合并胰島素抵抗、糖尿病等病癥，將增強交感神經活性，因此，選用合適的受體阻滯劑是治療高血壓病癥的關鍵所在[4]。由于β受體阻滯劑的α1受體阻斷作用可從某種程度上抵消阻斷作用產生的系列不良反應。故而，新型的β受體阻滯劑不但可擴張血管，改善心率，還可改善血壓指標，是臨床治療高血壓病癥的主要藥物。調查報告顯示，早于2006年臨床均已經提出β受體阻滯劑在高血壓患者中的適應證：心力衰竭、心絞痛、心律失常、妊娠高血壓等。
2 β受體阻滯劑的藥理作用
2.1 對神經系統的作用
β受體阻滯劑直接作用于中樞神經系統的β受體，能夠直接減弱興奮性神經元的活動，阻斷交感神經沖動的傳出，從而起到降血壓的作用。
2.2 對腎素-血管緊張素的作用
腎球旁細胞的β受體興奮，能夠分泌腎素，興奮腎素-血管緊張素系統，從而使血壓升高。而β受體阻滯劑可以明顯抑制腎球旁細胞的β受體興奮，抑制腎素的分泌，從而達到降血壓的目的。
2.3 對心臟的作用
β受體阻滯劑通過抑制心臟的β受體，能夠明顯降低心率，減弱心肌收縮力，從而減少心臟輸出量和耗氧量，明顯延長房室傳導時間，達到降血壓的目的。
2.4 對壓力感受器的作用
β受體阻滯劑能夠維持壓力感受器的正常功能，可以降低坐位或者臥位時的血壓。β受體阻滯劑通過拮抗交感神經系統的興奮性、減慢心率及抑制腎素血管緊張素系統，來發揮降血壓的作用，同時還可以起到保護心臟的作用，因此β受體阻滯劑在治療高血壓方面具有十分堅實的藥理學基礎。
3 β受體阻滯劑的分類
3.1 按照受體選擇的不同分類
3.1.1 非選擇性 β受體阻滯劑該類藥物可以競爭性阻斷β1和β2受體，但容易引起肺功能及糖類脂類物質的代謝異常。阻斷β2受體的代表藥物是普萘洛爾，在阻斷β2受體受體的同時，可以相對性的興奮α受體。目前該類藥物在臨床的應用較少。
3.1.2 選擇性 β受體阻滯劑該類藥物可以特異性的阻斷β2受體，是臨床常用的降壓藥物，代表藥物有比索洛爾和美托洛爾。
3.1.3 具有舒張血管功能 β受體阻滯劑該類藥物可以阻斷α受體，起到舒張周圍血管的作用，比如常見的拉貝洛爾、卡維地洛等，還可以激動β2受體，增加一氧化氮的釋放，起到舒張周圍血管的作用，代表藥物是奈必洛爾。
3.2 按照藥代動力學分為3類
3.2.1 水溶性 β受體阻滯劑該類藥物的組織穿透力較差，不易通過血腦屏障，代表藥物是阿替洛爾。
3.2.2 脂溶性 β受體阻滯劑該類藥物穿透力較好，易進入血腦屏障，且半衰期較長，容易引起不良反應，代表藥物有美托洛爾。
3.2.3 雙溶性 β受體阻滯劑該類藥物既有水溶性藥物的有點，也有脂溶性藥物的優點。其首關效應較低、半衰期較長、口服吸收率較高、可以穿透血腦屏障，既能夠阻斷某些β1受體，也可以明顯減少神經系統的不良反應。常見的代表藥物有比索洛爾。
4 討論
高血壓屬于一種比較常見的慢性疾病，也是一種可防可控的疾病，其病以體循環動脈壓增高為臨床綜合征。從整體人群分析，血壓水平隨著年齡的增長而升高，以收縮壓為明顯表現，但50歲后舒張壓呈下降趨勢，脈壓也隨之加大[5-6]。近年來，隨著生活質量的提高，人們對心血管病多重危險因素的作用以及心臟、腦血管等保護的認識不斷深入，認為同意血壓水平的患者發生心血管病的危險不同，所以就有了血壓分層的概念。目前在臨床上將危險因素評估和血壓值作為診斷和制定高血壓治療方案的主要參考依據，醫生應根據患者具體情況判斷其血壓控制范圍，以針對性治療干預，提高生存質量和預后效果。經病理學研究，高血壓的特點表現在：①脈壓差比較大，且收縮壓不斷增高，患者年齡增長的同時，體質和抵抗力不斷下降，大動脈的血管彈性在逐漸降低，使得舒張壓不斷下降，相應的收縮壓開始增高，這就出現了脈壓增大現象，因此，在后期治療和干預方面，可以采取控制收縮壓的治療方案；②患者血壓波動幅度比較大，高血壓以中老年人為主要人群，由于患者的免疫力其器官功能在逐漸下降，導致主動脈弓壓力感受器敏感性不斷下降，降低了血壓調節功能；③患者出現性低血壓，受年齡影響，患者血管系統開始出現硬化現象，導致交感神經逐漸增高，一旦出現改變時，極易引起性低血壓[7-10]。
高血壓患者多為老年人群，其病直接危害患者的正常生活和生命健康，如果沒有對血壓及時有效控制，將會引發患者心、腦、腎等重要器官發生病變，經臨床病理分析，認為其病主要發病原因可能與遺傳和環境有關系，當血壓過高，血流對血管壁的沖擊會損害血管內膜，內皮的功能也受到一定的損傷，使得血液中的脂質更佳容易沉積在血管壁，促進動脈硬化的發生和發展，相對，如果發生了動脈硬化，則血管正常正常舒張功能減弱，血管壁的僵硬度也隨之增加，造成血壓持續升高[11]。所以，血壓過高與動脈硬化二者互為因果，甚至會形成惡性循環。所以，要在控制動脈硬化的基礎上，對高血壓患者實施針對性血壓控制，預防動脈硬化的發展。并且，臨床發現頸動脈硬化與高血壓也有一定的關聯性，患者血壓過高，在年齡因素的影響下，逐漸形成粥樣硬化斑塊，在此基礎上出現斑塊出血、板塊破裂脫落或繼發血管狹窄等，使得血流動力學發生改變，從而大致缺血性腦血管事件發生，由此可見，控制血壓，預防動脈硬化，對于提高高血壓患者的生存質量有非常重要的作用。另外，高血壓病癥的發生還和年齡、食鹽、體重等因素相關，從年齡上來說，患者的年齡越大，高血壓病發率越高，特別是40歲以上的人群；從食鹽上來說，每天攝入的食鹽量越多，高血壓病發率越高。曾有報告顯示，每天攝入的食鹽量20.0 g，病發率高達30.0%；從體重上來說，越肥胖，病發率越高。有研究表明[12]，對患者實施常規血壓控制的基礎上，給予絡活喜藥物治療，該藥物是世界處方量最大的治療高血壓的品牌藥物之一，但該藥物因人而異，治療過程中，部分患者出現不良反應發生率比較大，所以存在治療風險。對患者實施β受體阻滯劑-美托洛爾，該藥物具有較弱的膜穩定作用，對心臟有較大的選擇性作用，但較大劑量對患者進行治療時對血管及支氣管平滑肌也有作用，同時本品能減慢心率、降低心肌收縮力，降低患者的交感神經活性，從而達到治療高血壓的效果。部分β受體阻滯劑具有副作用，其發生腦卒中的危險性增加，但明顯降低了患者心血管事件的發生幾率及病死率，對于糖尿病患者，β受體阻滯劑能夠降低胰島素的敏感性，對血糖、血鉀等有一定的影響非選擇性β受體阻滯劑會使患者發生疲勞乏力。但上述副作用只是部分β受體阻滯劑產生，而第三代的β受體阻滯劑基本無以上副反應。因此在臨床制定用藥方案時，應根據患者的具體情況，適當調整藥物的種類及劑量。
綜上，β受體阻滯劑治療高血壓的效果比較好，利于患者血壓的控制，且對保障患者遠期生存質量有積極的影響，非常值得在臨床上推廣和普及。
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