病因病機的基本理論知識范文

導語：如何才能寫好一篇病因病機的基本理論知識，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

 

《中醫內科學》是一門臨床學科，它以辨證論治為方法，以臟腑、經絡、氣血津液等中醫生理病理學說為基礎，繼承了歷代醫家的學術思想及臨床實踐經驗。中醫學的整個理論體系是從《黃帝內經》開始的，《內經》奠定了中醫學的理論基礎，在《中醫內科學》中也大量引用了《內經》的原文，如何利用《內經》理論，以加強學生理論知識水平和臨床思維能力，筆者結合教學實踐談談自己的認識與做法。

 

一、意義

 

1熟讀經典是名醫成才的必由之路

 

“翻開歷史，我們看一看從張仲景開始直到清代，在這長長一千多年的歷史中，凡是在中醫這個領域有所成就的醫家，我們研究一下他的經歷，就會發現，大多數醫家都是依靠經典而獲得了公認的成就。”這是《思考中醫》中的一段話。事實上，無論是張仲景，還是劉完素、李杲、朱丹溪、張介賓、葉天士、張錫純等無不如此。我們有必要在中醫內科學教學中讓學生認識到《內經》等經典理論的重要性。

 

2《內經》是中醫內科學理論與方法的根基

 

《內經》的理論體系包括了陰陽五行學說、藏象學說、經絡學說、病因病機學說、運氣學說等內容，而中醫內科學的教學內容包括基本理論、基本方法、基本技能三個方面，其中，中醫內科學的基本理論涉及了藏象經絡、氣血津液、病因病機、治則治法等內容，所以說，突出《內經》理論在《中醫內科學》教學中的基礎作用是很有必要的。

 

3《內經》指導中醫內科學的臨床實踐

 

《內經》的理論體系還包括了診法學說、病證學說、治療學說、針刺學說、養生學說等內容，只要熟讀內經條文，在臨床中遇到疑難雜癥，頭腦中就能想起相關的理論學說，猶如在夜行中找到了指路明燈，明確了診斷、辨證、治療的方向，往往靈機一動，遣方用藥，效如桴鼓。

 

二、具體運用

 

1闡述疾病的病因病機

 

很多內科疾病的病因病機，在《內經》中有詳細的論述。如嘔吐的病因，《素問·舉痛論》：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T嘔吐酸，……皆屬于熱?！薄吧訇栔畡伲瑹峥陀谖福瑖I酸善饑?！薄霸餄袼鶆伲癫∠矅I，嘔有苦?！闭f明寒熱皆可引起嘔吐，且有嘔酸、嘔苦之別。

 

2認識疾病的臨床表現

 

《內經》對內科疾病癥狀的描述較豐富，至今仍指導臨床實踐。如對消渴的描述，《素問·氣厥論》認為：“肺消者，飲一溲二”“心移熱于肺，傳為鬲消”。《素問·刺熱》對“腎熱病”的癥狀描述為“先腰痛，口酸，苦渴，數飲，身熱?！庇嘘P黃疸病證的論述也始見于《內經》?！端貑枴て饺藲庀笳摗罚骸澳琰S赤安臥者，黃疸?！薄鹅`樞·論疾診尺》：“寒熱身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。安臥，小便黃赤，脈小而濇者，不嗜食。”并且明確指出“目黃者曰黃疸?！?素問·平人氣象論)

 

3指導中醫診斷

 

中醫診斷，主要包括望聞問切。首先望診，《素問·舉痛論》：“五藏六府，固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛?！薄端貑枴っ}要精微論》：“赤欲如白裹朱，不欲如赭;白欲如有鵝羽，不欲如鹽……黑欲如重漆色，不欲如地蒼?！备嬖V學生望色要注意一要有光澤，二不要浮露。再講聞診，《素問·宣明五氣》：“五氣為?。盒臑猷?，肺為咳，肝為語，脾為吞，腎為欠為嚏，胃為氣逆，為噦為恐?！边@一段除“恐”字以外都是聞診，而且反映五臟的病變。然后是問診?！鹅`樞·師傳》：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便?！薄端貑枴ふ魉氖д摗罚骸霸\病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中!妄言作名，為粗所窮，此治之四失也?！闭f明古人也不能僅靠切脈就能斷病，告訴學生問診的重要性。最后是切診，《素問·脈要精微論》：“微妙在脈，不可不察?！薄霸\法常以平旦。”這是說脈診的重要和時間性。《素問·平人氣象論》：“脈從陰陽，病易已;脈逆陰陽，病難已。脈得四時之順，曰病無他;脈反四時，及不間臟，曰難已?！薄懊}有逆從，四時未有臟形，春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，命曰逆四時也。風熱而脈靜，泄而脫血脈實，病在中脈虛，病在外脈澀堅者，皆難治，命曰反四時也?！闭f明脈象與疾病預后的關系。

 

4指導疾病的治療

 

《內經》雖然只記載了13個方，但卻更多在病機、治法等方面給我們治病的啟發。以《中醫內科學》第六章第三節自汗、盜汗為例，自汗有一種證型為肺衛不固證，臨床表現汗出惡風，稍勞汗出尤甚，或表現半身、某一局部出汗，面色少華，苔薄白，脈細弱。證機概要：肺氣不足，營衛不和。治法：益氣固表。代表方：桂枝加黃芪湯或玉屏風散加減。此處可以結合《內經》理解，以一汗出偏沮案為例。劉某，女，35歲，患者左側半身自汗，而右側半身無汗，遇天冷時自汗益甚，伴一身畏寒，其出汗的手足明顯厥冷，半身及左肢明顯麻木。病已三年不愈，舌淡紅，苔薄白，脈細?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸昂钩銎?，使人偏枯?！焙钩銎诰褪前肷沓龊?，半身出汗是發生偏枯的先兆。《靈樞·刺節真邪》：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯?！闭f明營衛不調是半身汗出麻木的原因，故選方用桂枝加黃芪湯調和營衛、補氣溫衛陽。藥證相符，患者用此方后得以治愈。

 

三、教學效果

 

學習效果問卷是在參考有關文獻的基礎上，結合學生座談結果反復修改而成。共有9個項目，涉及學習興趣、思維能力和知識掌握3個維度。問卷調查采用無記名方式，調查前用相同的指導語解釋問卷內容，學生在10分鐘內完成，當場回收。共發放問卷63份，回收有效問卷60份，有效回收率952%?；厥战Y果顯示，883%的學生反映結合《內經》教學優于傳統教學，816%的學生認為提高了學習的興趣、自學能力，有利于知識的理解掌握和應用;717%的學生認為培養了發現和解決問題的思維能力，有利于適應醫生工作角色;833%的學生認為拓寬了知識面，對中醫經典有更深入的了解。

 

四、教學反思

 

1結合《內經》理論教學提高了學生綜合素質

 

教師通過在教學中融入《內經》理論，提高了學生學習的興趣，也激發了學生學習經典、背誦經典的熱情，提高了自學能力。在經典案例分析中引入《內經》理論討論，又培養了學生的團隊精神、溝通能力和發現問題、解決問題的思維能力，顯著地縮短了學生臨床工作適應期。

 

2結合《內經》理論教學提高了教師自身素質

 

結合《內經》理論教學要求教師不斷提高自身的專業素質。為此，教師授課前不僅要熟背《內經》等經典著作重點條文，還要經常臨床實踐，做到引經據典，融會貫通，結合病例，條分縷析。授課過程中注重學生反應，運用各種教學方法，使經典條文深入淺出，不斷提高教學效果。

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1聯系中醫藥學基本理論

中醫藥學理論是一個有機的整體。中藥基本理論是中醫理論中富有特色的一部分,在理法方藥辨證論治體系中具有重要的指導意義,與中醫醫理密不可分。因此,在中藥學實踐訓練中,必須注意中醫理論對中藥用藥的指導,在具體藥味講述中適時復習中醫理論,強化學生對理法方藥體系的理解,增強其對理論的靈活運用能力。例如,川芎為治頭痛要藥,請學生討論頭痛有哪些常見證型,病因病機分別是什么?川芎治各型頭痛的機理是什么?結合川芎的性能特點,思考川芎最適宜治何種頭痛,不適宜治何種頭痛?可否及怎樣通過合理配伍擴大川芎對頭痛的治療范圍?通過從各個角度提出問題,引導學生進行思考。

2以識藥帶動基礎知識學習

傳統的臨床中藥學教學是按照大綱及教材的要求,講解藥物的來源、藥性、功效、臨床應用、用法用量、使用注意等,其結果是學生容易產生大腦疲憊,厭倦本課,以致課堂教學收效不佳。我們在學生進入臨床實習前,開設中藥實訓課,設計“模擬藥房”帶動中藥性能的復習鞏固,提高了學生識藥的興趣,進而增強了其辨證用藥的能力,為學生在走出校門后很快適應工作打下堅實基礎?！澳M藥房”按中藥功效分類建立常見飲片辨認區、真偽中藥識別區、毒性藥物警示區、中成藥樣品區?！澳M藥房”作為實驗教學的一種載體,相當于學校的一個“實驗室”,模仿藥房的格局,設立柜臺、貨架、藥品,供學生學習實踐;配套計算機軟件系統,對學生學習情況進行考核評價。學生看到一種常用飲片,要能夠識別,并回答其藥性特點、功效、適應范圍;給出一種常用中藥的性能描述,能夠回答是哪味中藥,并到藥柜中找出對應飲片?！澳M藥房”以生動直觀的中藥飲片引出問題———是什么藥,有什么性能,如何應用,注意什么?即以飲片辨識帶藥性功效[5-6],鞏固中藥基礎知識,強化用藥能力訓練。百聞不如一見,通過視覺記憶、感性認識引導理性思考,是“模擬藥房”的價值所在。我們根據“模擬藥房”中藥飲片編號制作“中藥飲片辨識及雙向考核系統”,建立中藥實訓與考核評價體系,為學生識藥用藥提供保障。

3區別同類藥物功用異同

功效相似藥物的鑒別是臨床中藥學的重要內容,亦是臨床合理用藥的關鍵問題。然而學生在這方面學習中往往掌握不好,對同類藥物的性能特點差異、臨床應用區別難以建立深刻的認識。因此,有必要在實踐訓練中強化學生對藥物功用異同的把握[7]。本部分訓練可以與上部分訓練同時進行,在“模擬藥房”中給出兩味及兩味以上功效相近藥物的飲片,要求學生回答是什么藥,分別有什么性能,功效應用有哪些區別,臨床上如何合理應用。可以結合臨床案例,引導學生思考。例如給出石膏和知母的飲片,首先讓學生辨認,思考溫熱病氣分實熱,壯熱、煩渴、大汗出、脈洪大如何用藥?肺經實熱,發熱,喘咳,如何選藥?肺熱燥咳,干咳無痰如何選藥?陰虛火旺,骨蒸潮熱,如何選藥?并以藥性功效特點解釋不同情況下區別用藥的理由。通過強化訓練,使學生深刻理解和重視臨床用藥的合理性。

4熟知常用藥味配伍內涵

臨床上中藥更多以復方形式應用,配伍則是用藥的基本方法,因此有必要強化訓練學生掌握常用藥味配伍的法度和內涵?？梢栽凇澳M藥房”中,給出常用配伍藥味,讓學生回答是什么藥,分別有什么性能,配伍的目的及原理,配伍后適應病證的變化。例如給出蒼術、厚樸、枳實3種飲片,要求學生辨認并回答各藥性能功效,三者之間常用的藥對配伍,不同配伍的目的和適應病證分別是什么。進而結合病例,濕阻中焦,脘痞嘔惡,舌苔厚膩,選用哪兩味藥配伍?食滯胃腸,腹滿脹痛,大便不通,選用哪兩味藥配伍?給出選擇依據。通過這樣的強化訓練,使學生真正理解中醫臨床用藥的法度,形成法隨證立,方從法出,因證選藥,靈活加減的思維。

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1注重學科交叉聯系，促進知識融會貫通

中醫內科學是運用中醫學理論，闡述內科所屬病證的病因病機及其證治規律，并采用中醫藥治療為主的一門臨床學科［1］。本專業不同的課程由不同的教師任教，每位教師所授的教學重點及教學內容各有差異，部分教師難以對所教課程與其他相關性課程進行緊密銜接，這使得知識缺乏系統性與連貫性。本課程以前期各門理論課程為基礎。因此，教師在課堂上講授的時候，應注意結合其他中醫基礎課程，其中與中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學的聯系頗為重要。教學上既要突出本學科的重點，又要聯系其他學科的基本知識，讓學生溫故而知新，促進對知識的融會貫通。隨著科技的進步和醫學的發展，目前臨床上中西醫技術相結合的醫療方法，已成為治病救人的主要方式。因此，教學也應符合當前醫療情況的要求，要與時俱進，不能單一的、純粹地進行中醫知識的教學，而應建立以中醫知識為主、西醫知識為輔的知識結構。在疾病的講授過程中，適當講解相關西醫知識，使學生對知識的掌握更加全面。

2合理分配教學課時，突出實踐能力培養

中醫內科學是連接中醫基礎學科和臨床學科的橋梁，具有較強的臨床應用性，其在高級中醫人才培養中的重要性眾人皆知［2］。主要目的是培養學生能夠運用基本理論、基本知識對內科常見病、多發病進行辨證論治，并能結合臨床變化靈活運用。在本校，以往的教學課時僅有80學時，教師對所授內容高度概括，學生難以消化理解，且主要分為課堂講授和臨床見習兩部分，多采取4∶1比例，這顯然達不到本課程的教學目的。因此，對課時比例的調整為首要任務。要增加總體課時，將以往的80課時延長至100課時。對于課堂講授與臨床見習的比例宜調整為3∶1。二者的安排不必遵循舊有的先理論后臨床的教學方法，可在理論課之前進行一次臨床見習，增強學生的感性認識和學習興趣。在課堂講授與臨床見習的基礎上，增設課外實踐活動和課后自學兩個環節。課外實踐活動可根據學校具體情況進行組織、安排，如開設模擬診所、邀請著名學者進行專業講學或專題講座、舉辦與西醫內科學專業學生的交流會、開展校外義診活動等。讓理論與實踐交叉進行，調動學生的積極性，培養學生的責任感和社會感。

3把握教學環節，改進教學方法和手段

3.1靈活運用多元教學方法，啟迪學生臨床思維

中醫內科學闡述的是內科疾病的概念、病因病機、臨床診斷、臨床證候、證治規律及其理論的學術源流。課程知識面廣，涉及到各科基礎知識及多系統疾病。本專業學生學習的重點在于針灸推拿課程，對中醫基礎理論課程掌握程度欠佳。因此，學生對本門課程的學習有一定的難度，缺乏興趣與信心。那么，教師怎么使教學內容系統化、條理化、淺顯化，關鍵是抓好教學的“三環節”，即定義、病因病機、各病證型［3］。以此為主線，點面結合，多方位、多角度地靈活運用教學方法與手段。筆者主要是采用網絡多媒體教學手段與病案討論法、圖表法、提問式、啟發式、探究式、導入式、歸納比較等各種教學方法。多元化的教學方法和教學手段，能提高教學效率，培養學生的臨床思維能力。

3.2充分利用網絡教學，拓寬學生的知識面

中醫理論相對來說比較深奧、抽象，中醫內科學知識體系龐雜、繁多。以往因本校教學條件有限，單憑教師的一張嘴、一只粉筆、一本教案來進行教學，這樣無法把抽象的知識形象化、具體化，學生學得枯燥乏味，對所學知識不能深刻理解。網絡教學具有即時性、共享性、互動性、開放性、自主性的特點和優勢［4］。多媒體教學方式則具有全方位、多視角、多層次、多變化的立體演示特點，可使許多抽象的概念具體化、形象化［5］。因此，應合理、充分利用先進的信息技術，改變教學模式和教學觀念，制作集影像、圖片、動畫、文字于一體的課件，把抽象的理論知識直觀化，復雜的知識體系簡單化。并且通過網絡隨時給學生展現最新的醫學知識及醫學研究成果，拓展學生的知識面。比如鼓脹與水腫，則在文字的基礎上添加圖片、影像等輔助手段，通過看臨床患者圖片，聽患者腹部叩診音，真正地達到從視覺、聽覺的角度去鑒別地理解兩種疾病。這種教學方法能促進教學更加專業化、現代化，使學習效果事半功倍。

3.3開展病案討論，培養學生臨床運用能力

我校以往采用的“教師講，學生聽”傳統教學模式過于單一、呆板，學生不能把理論與實際緊密結合，不能主動地去發現問題、解決問題，以致于存在教師難教、學生難學的局面。鑒于本課程的重心在于辨證論治，學生不僅僅要記憶知識，更要學會面對一種疾病怎么運用辨證論治體系。因此，在每一疾病的講授前后，選出一些適合學生自身學習情況的，具有真實性、代表性的病案，讓學生討論。在病案的選擇上，可選用古今經典醫案，或臨床實際病案（臨床治療成功病案、臨床誤診誤治病案），或根據疾病知識教師自編案例。病案內容以教材為中心，要反映出疾病的發生、發展規律，且要設計出具有針對性的問題。教師要全面掌握案例可能涉及到的縱橫知識面，對案例問題的解答做好十足的準備。病例或以文字、圖像的形式呈現，或教師、學生根據臨床實際病例，自己充當患者表演，或讓患有本病的學生自行展示。學生需按臨床診療的思路，通過中西醫診斷方法，圍繞“病人”的病史資料，做出中西醫病名及中醫證型診斷，并說明診斷依據，再確定治療原則，最后列出處方用藥。先要求一個學生進行整個過程的分析解答，然后其他學生進行補充并提出各自的疑問，再師生一起討論。討論過程中以學生為主，教師為輔，教師要引導、啟發學生的臨床分析思維，緊密圍繞所學內容進行討論，最后做出歸納總結。通過這一方式，增強了學生對知識的綜合分析、實際運用能力，培養了學生主動發現問題、分析問題、解決問題的能力。同時，對于教師自身素養和教學水平的提高也起到了推波助瀾的作用。

3.4臨床見習融入PBL教學模式，提高學生綜合素質

（PBL－problem-basedlearning）教學法，即“以問題為基礎的學習法”，在臨床教育中其指的是在臨床前期課或臨床課中以患者問題為基礎、以學生為中心的小組討論式教學［6］。中醫內科學具有較強的臨床實踐性，臨床見習是中醫內科學實踐教學的重要組成部分。筆者在臨床見習的教學中，結合本校的校情與學生的實際情況，融入PBL教學模式，取得了不同于以往的教學效果。首先教師先選擇證候典型的住院患者，簡要地介紹患者的情況（包括年齡、性別、主訴等）。依據患者病情與中醫內科學臨床見綱設置問題，比如消渴病的發病機制是什么？可能出現的并發癥有哪些？如何辨證施護？其次，到病房查看患者，要求學生運用中醫四診內容，進行病史資料收集，且運用西醫診法對患者進行體格檢查。期間教師要隨時記錄學生錯誤的詢問及查體方法，在后面討論過程中再指出糾正。然后，組織討論，輪流發言。學生依次匯報病史資料，并結合實驗室等輔助檢查對資料進行分析，作出中西醫病名診斷及鑒別診斷、中醫證型判斷，制定出治療方案，且對患者的預后與轉歸作出判斷。把事先設置的問題與患者的具體病情相結合展開討論，為自己所作出的結果闡明理由。教師注意控制討論的時間和范圍，并適當給予指導，對學生們的發言及時作出歸納總結。最后，要求學生以住院病歷的形式撰寫一份病歷，教師對學生書寫的病歷要認真批閱，及時糾正他們的不足。PBL教學促使學生在已有的問題上不斷提出新的問題，不斷地去解決存在的問題，開發學生的創造性思維，鍛煉學生的語言表達能力與對疾病的臨床分析思維能力，提高了學生的綜合素質，為以后的臨床工作打下堅實的基礎。

4改革考核方式，全面評價學生知識綜合能力

本專業以往的考核方式是以卷面考試（占90％）和平時成績（即課程學習中平時作業、答問、紀律等各方面情況，占10％）兩部分為主，這種方式存在諸多弊端，不少學生臨陣磨槍，考場作弊，不能真實地反應出學習水平。因此，在這兩種考試方式的基礎上，增添技能考核、病歷書寫兩部分，成績采取百分制。卷面考試部分為閉卷考試，占總分數的50％；技能考核部分占總分數的20％，這部分要求學生對患者或模擬患者進行四診運用及相應的體格檢查，然后辨證論治，教師則在旁通過目測酌情給分；病歷書寫部分占總分數的20％，需要把第二部分的內容書寫成一份完整的住院病歷；最后結合10％的平時成績。這種考核方式公平、公正，杜絕了考試抄襲和舞弊的現象，能全面、客觀地去評價學生的知識綜合能力。

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1案例的選擇

1．1難易適中案例便于接受

教學時，注意多選擇難易適中案例，以便于學生的理解和接受，按照由易到難、由簡到繁的順序合理安排納入案例，以利于培養學生的臨床思維能力。我們在教學中，一般采取兩步走的程序：第一步是根據教材“證治分類”中的某一證候的臨床表現設計臨床場景，使學生從中體會基本的辨證思路和要點；第二步是安排一些多證型相兼或者是可以從不同角度辨證的真實病案，掌握難易程度，使學生認識并掌握臨證時應有的思維技巧和治療思路。

1．2典型案例深入淺出

典型案例具有真實性、可靠性和高度概括性，通過典型案例，可使學生在分析案例的過程中初步了解疾病概況，達到舉一反三、觸類旁通之效。如講解“肺脹”時，引用病案：患者某，男，64歲，反復咳嗽、咳痰、氣喘10余年。1周前受涼后癥狀加重，胸悶氣憋，動則喘甚，咯痰清稀，心悸，脘痞。雙下肢浮腫，形寒怕冷，面唇青紫，胸部脹滿，舌質淡胖而黯，苔白滑，脈沉細。通過對本案例分析，使學生認識到“肺脹”臨床特征為咳、痰、喘、脹、悸、腫、瘀，病位在肺、脾、腎、心，病機為肺氣壅滯、肺氣脹滿、肺不斂降，病性為本虛標實。以案例導入新知識，可激發學生對疾病學習的興趣和求知欲，使學生在潛移默化中掌握疾病的基本特點。

1．3經典案例啟迪思維

引用經典原著，介紹經方在臨床中的應用，可使學生較好地把握疾病特點及治則，啟迪其思維能力。如講解“痰飲”時，示一病案：患者某，女，70歲，胸中冷數年，夏輕冬重。伴有胸悶，似冷風時時吹入，不敢戶外活動，口干口渴而不欲飲，口中粘膩，有異味，大便稀溏，面色白光白，舌質淡紅，苔厚膩，脈沉弱。心電圖檢查無明顯異常。正當大家舉棋不定時，介紹《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治》論述水飲停留心下的癥狀“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”，學生會立馬想到本病系陽虛為本，飲、濕為標，急則治其標?！安√碉嬚撸斠詼厮幒椭?，苓桂術甘湯主之。1．4糾誤案例開闊思路誤診案例，反映其思維方法的偏差，或先入為主、或顧此失彼、或真假不辨、或虛實不分，通過糾誤案例的介紹，分析誤診原因，可開闊學生思路。例如患者某，男，35歲，3歲時患有氣喘，12歲后逐漸好轉，近3年來氣喘又作。癥見面色蒼白，喘息抬肩，稍活動則氣不得續。背部有掌大一片發冷，氣喘冬夏皆然，舌胖苔白滑，脈細弱。原文誤診為痰飲，服苓桂術甘湯后背冷消除，氣喘依然。細思此證，病始幼年，抬肩息短，不惟飲留心下，其腎虛不納之喘證成也。當納氣鎮水、振陽消飲，小青龍湯加胡桃肉、紫河車主之。通過誤診案例可培養學生分析問題的能力，學習遣方用藥的經驗，培養學生嚴謹的職業態度。

2案例的應用

2．1課前充分準備啟發教學

教師課前必須根據《中醫內科學》特點、學習目標、學習對象、教學大綱及自身的教學和臨床經驗，準備好符合教學要求的案例，認真編寫授課計劃，進行問題設計［2］。例如，根據教學大綱中要求學生掌握泄瀉的辨證要點的規定，引用案例：“患者某，初病胸脅脹痛，予承氣湯，遂發腸鳴腹痛，痛則泄瀉，完谷不化，日夜2～5次。近兩月，自服四環素后泄瀉減而未除，伴乏力，消瘦，精神萎靡，脈弦緩，舌苔薄白而膩。”教學前，根據教學大綱要求結合本案例的特點，擬定如下問題：①本病屬暴瀉，還是久瀉？②本病以何臟腑病變為主？臨床表現有哪些？我們以這些問題作為案例教學討論的重點，教學時根據學生討論情況，做好時間分配，保證學生掌握泄瀉的辨證要點，確保教學大綱的要求得以貫徹。

2．2教師組織實施掌握進度

選擇案例教學，應與教材內容、教學大綱緊密結合，以學生為主體、教師為引導，根據學生知識掌握情況，選擇合適案例。如案例選擇隨意，學生討論問題過度分散，或過分集中，均會導致偏離教學大綱，或在規定的時間內不能完成教學內容。案例教學中若出現學生熱烈討論的情況，必須發揮教師的引導作用，減少不必要的爭論而節約時間，保證實現教學目標。中醫內科學的案例教學一般應由有一定臨床教學經驗的教師組織實施，他們對案例的理解更為深刻，能夠更好地掌握案例教學的引入時機、提問方法，引導學生的討論，使案例教學更趨合理和完善。

2．3理論聯系實際激發興趣

中醫內科學是一門實踐性很強的學科，對身邊的案例進行辨證論治，不僅能夠使學生體會到所學內容與自己接觸到的問題息息相關，而且能夠大大調動學生學習的興趣。如講解“不寐”時，正值某女同學苦于不寐，癥見：2年前高三時學習緊張，經常失眠以時覺頭暈。假期癥狀減輕，開學后又復發加重。近3個月由于學習任務重，失眠嚴重，每夜最多睡4小時，時有驚醒，伴兩脅脹痛，煩躁易怒，納呆，便結，舌淡苔黃，左關脈虛。學生經討論后辨為憂思傷脾，肝血不足致心火妄動，擾亂神志而失眠以酸棗仁湯和半夏秫米湯主之。通過用所學的知識解決問題，能體會到知識的實踐意義，進而從“要我學”轉向“我要學”。

2．4適時進行總結輕松掌握

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【關鍵詞】 西醫學習中醫/教育; 中醫兒科學; 學生，醫科/教育; 教學

課堂教學是當前國內高等醫學院?；镜慕虒W組織形式，學生能否獲得系統的醫學知識和深刻理解醫學理論的內在實質，主要靠教師的課堂講授來體現。但是，在西醫院校中學生學習中醫前，往往已接受了兩年正規的西醫教育，而中醫學與西醫學觀察人體的手段與角度有很大不同，所以在西醫院校進行中醫教學不能生搬硬套中醫院校的教學方法，要因地制宜，靈活而客觀地重新調整教材，大膽取舍，不泥古，不離宗，使西醫院校的學生能在最短的時間內掌握好中醫知識，學到中醫兒科的精華。

1 精心制定教學計劃，引進科研新成就

西醫院校的學生在學習中醫前往往已具有一定的醫學知識水準，而且中醫學課時較少，往往要將中醫院校幾年的課堂講授內容在短短的一學期內講授完畢，又要考慮學生原來所學知識的差異等，教學困難較大。故要根據西醫院校學生的特點精心制定教學計劃，課程的設置既要考慮中醫藥理論的系統性及全面性，又要考慮突出主干課程，講授時應深入淺出，把基本的原理和概念放在中心地位，主要闡述中醫學最基本、最概括的觀點，著眼于學生必須掌握的基本理論和基本知識及疑點難點，不僅要注意縱的方面，還要注意橫的方面，加強章節之間的聯系。如在中醫基礎理論教學中既要闡明陰陽、五行、氣、血、津液等基本概念，又要重點介紹心、肝、脾、肺、腎的生理和病理，特別要向學生說明中醫臟象學說中臟腑不單純是一個解剖學概念，更重要的則是概括了人體一系列的生理學和病理學概念。如肝主疏泄，主藏血，在體合筋，其華在爪，開竅于目，肝與膽相表里。這里，肝與膽、筋、目構成一個肝系統?？梢姡嗅t所說的某一臟的生理功能包括著現代解剖、生理學中幾個臟腑的生理功能，而現代解剖學、生理學中一個臟器的生理功能，又可分散在藏象學說的幾個臟腑的生理功能之中。要使學生理解中醫藏象的思維模式，并借助該模式闡述五臟之間的相互關系，為以后學習臟腑辨證及臨床工作打下基礎。同時要在講授中醫課程中時常融進一些研究的新動態，及時把新知識、新觀念介紹給學生，充實教學內容?，F代醫學的研究已進入細胞、分子、基因水平，許多學者也對中醫理論進行了深入的研究，如沈自尹等[1]重點進行“腎本質研究”，研究發現腎陽虛證患兒尿17羥類固醇值低下，腎陽虛證主要發病環節在下丘腦，有特定的物質基礎，補腎藥能提高下丘腦與皮質促腎上腺皮質激素釋放因子mRNA表達水平。該研究結論可用于預防哮喘季節性發作，長期應用激素者撤除激素、減輕激素副反應等。又如在講到“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”這一理論時，向學生介紹樂敏等[2]研究發現93.9%的肝炎患兒有不同程度的胃部炎癥及潰瘍改變，并隨著病情及組織病理學變化而加重，從而認為胃黏膜和食管靜脈的改變是“肝病傳脾”理論的病理基礎之一。這樣可提高學生對學習中醫的興趣，培養他們關注科學新動向的習慣。

2 注重中醫基礎，突出兒科特點

學好中醫，基礎是關鍵。教學中反復強調中醫的特點，讓學生在陰陽五行、臟腑學說、病因病機、四診八綱、臟腑辨證、六經辨證中了解中醫、學習中醫。特別強調中醫的辨證施治，讓學生知道中醫學中整體觀念、辨證施治十分重要。在教學中注意突出兒科重點，特別是中醫針對小兒生理病理特點，強調小兒“稚陰稚陽”與“純陽之體”的特點，對小兒“脾常不足”“肝常有余”“易寒易熱”“稚陰未長”“稚陽未充”的理論都一一闡述清楚，并且根據西醫院校學生的特點，理論聯系實際[3]。如小兒具有臟腑嬌嫩，形氣未充，生機旺盛的生理特點，故小兒感冒發病急，傳變快。對于一些急重熱病，還常出現“逆傳心包”的現象。小兒為純陽之體，各種邪氣易從陽化熱，故臨床上熱證多且重，引起學生對小兒高熱驚厥的重視。再如講到“脾常不足”這一理論時從中醫對脾胃的認識談到兒童特殊的生理特點，大量列舉臨床病例，進一步闡述由于小兒“脾常不足”，故臨床上小兒多見積滯、嘔吐、泄瀉、厭食等證，對小兒消化系統病證中醫多從脾胃治療著手，使學生能在今后的臨床中靈活運用中醫知識，舉一反三，觸類旁通[4]。

3 創立“方藥結合”，融會“中西貫通”

中醫院校的教學一般均先進行中藥的學習，然后再逐步深入地學習方劑。筆者根據西醫院校中醫課時少的學習特點，創立“方藥結合”的教學方法，把中藥學與方劑學合為一體，講藥結合講方，以藥帶方，提高學生興趣，方便記憶，有利于實踐。如在講解桂枝時，先詳細介紹其功效、適應證與用量、配伍禁忌等，再增加一些現代藥理和臨床研究的內容，再帶出以其為君藥的方劑(桂枝湯)，介紹該方的組成、功效與主治，最后再介紹由桂枝湯演變而來的小建中湯、黃芪建中湯的組成和功效等。通過實踐證明，這樣的改革學生反映較好，使得教學更加靈活。

西醫院校學生有較扎實的西醫理論基礎，如果提高他們學習中醫的興趣，學好更多的中醫知識，他們將是一批非常有用的中西醫結合之才。所以在講授中醫課程時適當融進中西醫結合研究的新動態，如反復呼吸道感染的兒童常存在明顯的細胞免疫功能低下及免疫調節功能紊亂，中醫辨證為肺氣虛，黃芪、人參、白術等補氣藥既能補益肺氣又有增強免疫功能的作用，臨床上常常能獲得滿意的療效。又如講授到補腎藥時，從“腎主骨”這一理論展開，可使用現代生化、內分泌、分子生物學等知識從微觀層次闡釋“腎”這一系統與“骨”的內在聯系，從而闡述補腎藥不僅能補腎益精髓，而且能調整鈣磷代謝等。故對佝僂病、生長發育遲緩的兒童，臨床上運用中藥補腎能獲得可喜的效果，使學生能在今后的工作中學以致用。

4 注意講課的系統性與實踐性

講課的系統性與書本的系統性一樣要求層次清楚、條理分明外，還特別要求重點突出，在系統講授的基礎上突出重點以及重點之間的內在聯系[5]。如在講解清熱藥時，重點講授黃芩、黃連、黃柏三味藥，既講解它們的共性，又講清它們的區別所在。在教學中筆者提倡少而精的教學原則，精選講課內容、詳略得當、以點帶面，使學生能舉一反三、觸類旁通。如在講解兒童肺系疾病時，在辨證上有許多相似之處，講解時就系統、重點講解咳、喘、哮的中醫辨證治療。中醫學是前人從實踐中總結出來的理論知識，理論聯系實際的原則首先要從講課中得到貫徹，所以在講解到常見病證的辨證施治時常常舉一些臨床病例，和學生一起討論理、法、方、藥的運用，培養學生運用中醫理論分析問題、解決問題的能力。在講解方、藥時，根據西醫院校的學生畢業后從事西醫兒科臨床工作的特點，著重介紹中醫的辨證施治，講解臨床工作中中成藥的辨證應用，如感冒，根據中醫辨證有風寒、風熱的不同，風寒患兒可用川芎茶調散，風熱患兒可用感冒退熱沖劑、板藍根顆粒等，這樣能使學生在今后的臨床工作中得心應手地運用中成藥，不會因辨證錯誤而用錯藥。

5 注意教具的多樣性與講課的藝術性

教具多樣化是提高學生聽課效率必不可少的一環，筆者在教學中十分注重教具的多姿多彩，掛圖、投影是常用的教具，不僅能幫助語言的表達，還可更好的體現講課的中心。在講到舌診時制作了大量的生理與病理舌象幻燈，放映時學生反應活躍，大部分學生能當場消化舌診的內容;在八綱辨證與病因的教學中放映教學光盤，形象、生動、直觀、鮮明，能啟發學生的思維，幫助學生記憶。

課堂講授是一種科學性與藝術性相結合的活動，講課的語言要規范、簡練、準確、生動，不能照本宣讀，要注意深入淺出，通俗易懂，并注意要適當地運用生動的描述和比喻等[6]。有時在課堂中還可適當穿插講述中醫典故，如“坐堂醫生”“杏林”，麻黃“發汗用莖，止汗用根”，大黃“不可輕用”，中藥對聯及謎語等，從而吸引學生的注意力，喚起學生的學習興趣，集中注意力，提高聽課效率。

總之，目前西醫院校的中醫兒科教學仍存較多困境。面對教育新形式和醫學發展的新趨勢，教師必須順應潮流，“學無定法，教無定規”，不斷積極探索、學習和掌握新的教學理念，大膽改革，銳意進取，不斷提高個人能力培養，促進中醫兒科教學的改革。

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篇6

[關鍵詞] 案例教學；任務型教學；中醫肛腸；課堂教學

[中圖分類號] G64 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0121-04

Application of CBL+TBL in classroom teaching anorectal disease with traditional Chinese Medicine

PENG Yunhua YANG Wei

Department of Anorectal， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021

[Abstract] The teaching effect of the of CBL+TBL applicated in the classroom teaching anorectal disease with traditional Chinese medicine indicates that the combination of these two methods has an advantageous effect， and it shows vivid content and strong interactivity. In addition to leading students to study the knowledge of traditional Chinese medicine， do self-learning in western medical theory and research progress additionally. combination of these two methods not only enhances teaching outline content， but also teaches students how to use theory on clinical practice， it improves practical effectiveness of knowledge and quality of teaching.

[Key words] Case-based learning； Task-based learning （TBL）； anorectal disease of TCM； classroom teaching

案例教W（case-based learning，CBL）是建構主義理論指導下形成的，它以案例作為課程的教學導入，由教師引導學生針對案例涉及的專業問題進行自主化的調查思考及分析討論，借此提升他們分析問題、解決問題的能力并深化對基本理論知識的理解[1]。任務型教學（task-based learning，TBL）同樣建立在建構主義教學理論基礎之上，其核心在于教學任務的巧妙設計，既要緊密聯系知識點又要兼顧任務的完整性、層次性及適當的難易程度，讓學生在解決任務的過程中能由淺入深、層層遞進，自主的提出問題、分析問題、解決問題，主旨為培養學生的創造能力[2]。中醫外科學是中醫專業的必修課程，是中醫學教育中不可缺少的一環，中醫肛腸病作為其中的必學章節也是重要的臨床教學任務，并且中醫臨床專業學生的培養目標不僅僅只要求掌握課本知識，更重要的是要密切結合臨床，學習如何將理論知識運用于實踐。長期以來，中醫肛腸病教學一直停留在傳統的LBL（lecture-Based learning）教學模式，該模式以課堂授課為主，學生始終處于被動學習、被動灌輸的狀態，課堂教學過程索然無味，無法激發學生的主動性、積極性，被普遍認為教學效果不佳[3-4]。近年來基于問題的教學模式（problem-based learning，PBL）被廣泛應用于醫學教育中，但其需要的學時數、教學場地及教學規模要求高，且針對的學生也有一定要求，不適合剛剛開始學習、基礎知識薄弱無法獨立進行臨床思辨的學生[4-5]，很難應用于中醫肛腸病學的課堂學習中。中醫外科學是一門理論與實踐緊密結合的學科，肛腸病在其中所占比重僅次于皮膚及瘡瘍，但在教學計劃中僅安排15學時，用傳統教學模式很難讓學生全面掌握專業內容，也無法有效培養學生的自主學習能力。借鑒類似課程的既往改革經驗，CBL及TBL均被認為能有效地提升教學成效[6-8]。其中CBL作為較受學生歡迎且可以明顯提高學習成績的一種教學模式非常適合與其他教學方法相結合[9]，有研究證實CBL作為LBL的補充應用于教學中獲得良好效果[10]。TBL除了能更好地調動學生的積極性之外還有利于培養學生們的團隊協作精神，但小組分配以及學生之間的搭配協調對教學效果均會產生一定的影響[11]。在中醫臨床五年制學生的《中醫外科學》肛腸病課堂教學中嘗試運用CBL與TBL相結合的教學模式，通過調整和改進吸取兩者的優點，進行優勢互補，期望能在有限的學時內充分調動學生的學習熱情，提升學生的學習效率及綜合能力，達到高質量的教學水平。

1 CBL+TBL教學模式的主要結構

1.1 準備環節

授課前教學者應根據中醫肛腸病學教學大綱之教學目標共同集體備課，制訂教學流程。對肛腸各疾病的典型案例進行整理及篩選，并根據教學目的及課后拓展要求來完善各案例的病因病機、臨證要點、鑒別診斷等內容[12]。案例應選擇難易適中者，側重于基礎教學，緊密結合臨床[13]。另外，根據肛腸病傳統中醫理論與現代臨床醫學的異同確定各章節的重點，設置相關學習任務，并圍繞任務引導學生去拓展相關知識，與臨床最新進展相接軌[14]；更重要的是，各章節的學習任務須與相關典型案例有機結合，并在課件中對于疑點難點作重點分析，引導學生自主求知的欲望。

1.2 教學實施

在第1～2學時，教學者首先對肛腸病學總論進行重點講解，包括解剖生理、病因病機、常用查體方法、常用辨病辨證方法等，讓學生對肛腸疾病有一個整體的認識，為后期的系統學習奠定基礎?？傉撝v解完后向學生簡單介紹即將學習的幾種臨床常見肛腸疾病，包括痔、肛隱窩炎、肛癰、肛漏、肛裂、脫肛、息肉痔、鎖肛痔、便秘。然后將前期已準備好的各章節學習任務布置下去，讓學生在課后利用專業書籍、學校圖書館、網絡等途徑收集相關資料、主動學習，并鼓勵他們互相討論共同完成任務。為了更好地督促和激勵學生，教學者將學習相關課件及參考資料均上傳至網盤供學生課后自主檢索，并在微信群中適時提醒大家按時完成學習任務。在接下來的各病種課程中，由每個病種的典型案例作為課程導入，通過“案例導入老師提問學生思考老師講解課本知識學生結合課本知識分析案例學生討論學生解答老師糾錯答疑”的教學思路進行系統學習，并在涉及到最新進展等拓展內容時以提問或小組討論回答等方式了解學生是否完成學習任務并給予反饋指導。在最后2個學時作為中醫肛腸病學的總復習課程，挑選各病種尤其是“痔”“肛漏”“肛癰”“肛裂”等肛腸臨床多發病、重點疾病的典型案例進行集中展示和分析講解，注重教學者與學生之間的互動。教學者在總復習課程中作為課堂的引導者和觀察者，學生作為主體就典型案例中的問題逐一分析闡釋，教學者在問題關鍵處或學生疑問點進行答疑糾錯。這樣不僅可以觀察學生對知識的掌握程度及是否能應用于臨床，還能在一定程度上了解學生在臨床思辨、分析討論、總結歸納等各方面的能力，有利于對整個課程教學效果作出較為合理地綜合評價。

1.3 總結反饋

在最后2個學時的集中案例講解之后進行隨堂測試，根據學生的成績作為本次教學模式改革的即時評價；其次通過深入分析學生的具體答題情況查看那些題目是本次教學模式改革的獲益部分；最后通過發放并回收分析“教師課堂教學質量評估表”了解學生對于本次教學改革的接受程度及總體評價，同時收集學生的意見及建議，以期對教學模式作進一步的改進，更好地提升教學質量。

2 CBL+TBL教學模式的實施成效

本次教學模式改革的對象是上海中醫藥大學2014級中醫學（臨床方向）五年制學生，均為三年級第一學期，共62名，其中男生13名，女生49名；授課內容為肛腸疾病總論及痔、肛隱窩炎、肛癰、肛漏、肛裂、脫肛、息肉痔、鎖肛痔、便秘等臨床床常見病種，共15學時。

2.1 課堂測驗

課堂測驗卷均為選擇題，涵蓋了課堂所學的肛腸各病種相關知識，測驗時間15分鐘，包括A1型15題、A2型10題，每題4分，共100分。62份試卷中有34人為滿分，平均分為93.6分。深入分析每題測驗結果顯示，與痔相關題得分率最高，達到98.39%，肛裂次之93.55%。

2.2 學情分析

學生均為中醫臨床專業的學生，目前處于臨床前課堂學習階段，教學重點應側重于醫學知識的系統性、連貫性，要求學生能掌握課本知識，在此基礎上適當結合臨床，教會學生如何將理論應用于實踐中，為后期的臨床見習、實習階段作充分準備。分析學生學習情況發現，同學們普遍感覺痔及肛裂在日常生活中較為常見，本身熟悉程度比較高，部分同學自身也有此疾病，因而通過分析典型案例能迅速掌握疾病特點，對于如何治療也有濃厚的興趣、自主求知欲較強，且在課后交流中有部分學生表示會按照所學知識指導有痔、裂疾患的親屬進行系統治療，因而在測驗中痔、裂相關題目準確率也相應較高；而肛漏、肛周膿腫雖然重要程度不亞于痔、肛裂，但生活中相對少見，且難點較多，牽涉到肛周間隙等、傳變途徑等解剖相關、較難理解的知識點，因而在測驗中得分率較低，但通過本次教學模式的改革后較前已有所改進。

2.3 教學評估

參照教學處設立的的課堂教學質量評估表評價教學質量表。內容包括教學態度（20分）、教學內容（35分）、教學方法（35分）和教學效果（10分）4個方面，總分為100分。其中教學態度又包括了5個子項目，分別為教態大方，儀表端莊，為人師表（4分）、課前認真備課，準備充分，授課投入（4分）、維護課堂秩序，不遲到，不拖堂，不提前下課（4分）、認真批改作業，搞好輔導答疑（4分）、及時收集教學反饋信息和教書育人，鼓勵進取（4分）；教學內容包括6個子項目，分別為按教學日歷進度實施教學，不隨意缺（調）課（5分）、內容充實，概念準確，重點突出，難點講清（8分）、適當結合臨床、實驗、社會實踐，舉例恰當，有助理解（6分）、適當介紹近年來本學科學術動態和新進展（6分）、適當運用、介紹專業外語詞匯（5分）、提供課外參考文獻及閱讀信息（5分）；教學方法包括6個子項目，分別為課內時間安排合理有效（5分）、講課思路清晰，邏輯性強（6分）、普通話授課，語言生動，口齒清楚（4分）、板書直觀易懂，內容規范，避免照本宣科（4分）、合理運用各種現代化教學手段（6分）、鼓勵提問和獨立思考，注重科學思維和自學能力的培養（10分）；教學效果包括1個子項目，即學生是否能理解課堂教學內容，重點內容印象深刻（10分）。每個評估子項目均有不同的比分權重，按照A、B、C、D四個等級進行評分（A=1，B=0.8，C=0.6，D=0.4，E=0.2）。另外還設置了3個主觀開放題全面了解W生對課堂教學的反饋，分別為“本次課程最滿意的方面是什么？”“對本次課程最不滿意的方面是什么？”“有什么其他的改進意見及建議？”，課程結束后回收調查問卷共62份，統計得分平均為96.9分，其中48位學生給了本次CBL+TBL教學模式改革滿分的評價，總體滿意度較高。3道主觀開放題部分，第1題對授課教師最滿意的方面大多為授課形式活潑多樣，案例素材豐富，與臨床聯系密切，師生互動愉快；第二題最不滿意的方面主要是授課時語速偏快，案例分析時自主思考時間較短；第三題其他建議方面，少數同學提出需標明考試重點。

3 CBL+TBL教學模式的思考與展望

在中醫肛腸病學既往傳統的LBL教學模式中，學生定位于被動聽講、被動接受知識灌輸的狀態，只要求其掌握課本知識，學生也普遍以死記硬背來應付考試[15]。而在改進后的CBL+TBL教學模式中，學生能高度參與課堂教學的全過程[16]，首先通過授課教師展示的疾病典型案例引出該章節學習任務，從解決實際問題出發，結合通過完成前期布置的拓展學習任務所自主探知的相關知識點進行自主分析思考并自主決策，自主得出結論，教學者再根據學生的結論給予及時的反饋。這樣一來學生成為了課堂教學過程中的主角，拋卻了過往抽象乏味的被動學習，既可以從錯誤的結論中總結吸取經驗，又可以從正確的決策中獲取信心和成就感，激發進一步學習的欲望和興趣，更加有利于學生對操作技能要點的領會和掌握[17]。在這種教學模式下學生獲取的知識就不再是教材上的刻板條目，而是能靈活運用的知識。與此同時，CBL與TBL均可以學生小組為單位進行教學，兩者結合有利于調動學生的學習積極性和主觀能動性，既能培養學生提出問題、思考問題、解決問題的方法，還能加強學生之間團隊協作、交流配合的能力[18]。

在教學過程中充分利用微信、網盤等目前接受程度較高的現代教學手段，通過微信與學生及時溝通交流，將網盤作為載體上傳學生所需的學習資料及課件，既能實時監督學生學習任務的完成進度，也能及時收到學生在完成任務過程中對于難點疑點的反饋，確保了學習任務的完成質量。在課程結束后通過隨堂測試對本次教學模式改革有了比較及時及直觀的評價，62名學生均在測驗時間內答完全部問題，平均得分93.6分，證明學生對于知識掌握程度較高，并能將知識應用于典型案例的臨床思辨中，充分表明了本次教學獲得了良好的效果。

在課程結束后共收取62份學生上交的課堂教學質量評估表，通過分析可表明學生對于本次教學的認可程度較高，在教學態度、教學內容、教學方法和教學效果4個方面的評分均達到A級水平，其中在適當運用、介紹專業外語詞匯這一項中評分相對較低（A級為74.19%），這與前期備課時未將專業外語列入教學重點有直接關系，授課教師較為忽視這一方面的教授，在后期改進中這一點將作為對授課教師培訓的重點內容；另外在針對提供課外參考文獻及閱讀信息這一項，學生的評價最低（A級為62.9%），究其原因可能與TBL教學模式對學生自主搜索文獻及相關知識的要求較高有關，部分學生認為授課教師布置學習任務后未能提供相關文獻供學習，而授課教師認為這是對學生自主學習能力的培養。在進一步的教學模式改進中要考慮加強授課老師與學生的交流，讓學生理解自主完成學習任務的目的，并在完成學習任務的過程中加強對學生的指導和幫助，協助學生進行自主學習。

問卷的最后設置了3道主觀開放題，從學生們的回答中也能獲得不少啟示。如學生們對于課程最滿意的方面普遍集中于授課內容的豐富性及授課形式的活潑性，在課堂教學過程中以案例作為理論知識與臨床應用的聯結點，融合了中西醫結合的理念，加強了師生的互動，學生接受度高；同時在完成學習任務及案例自主分析的過程中，學生們也普遍認為自身總結分析能力、辨證思維及語言表達能力都有所提升。這與既往研究業已證實的CBL+TBL教學模式能使學生τ謁學知識的理解、記憶保持及外化應用更為持久相符合[19]。而學生們最不滿意授課時的語速過快及案例展示后自主思考時間過短這兩個方面，這兩點實際上都歸因于授課時間的縮短。由于最后需要設置2個學時的案例集中展示及分析講解時間，因而原先15學時的傳統授課內容必須壓縮至13個學時。同時為了提升課堂教學的趣味性、生動性及提高學生對疾病直觀的感性認識，課件中還穿插了較多的圖片、視頻素材，因此對授課教師提出了更為緊湊的的授課時間要求，直接造成授課教師語速的加快及對學生自主思考時間的壓縮。在后期改革中集體備課階段針對這一點進行討論，對教學內容明確重點、分清主次，更為合理地安排授課流程，借此在不減少學生所學知識、降低教學質量的前提下壓縮授課時間。最后對于部分學生提出的希望劃出考試重點的要求顯示出目前學生仍相當看重考試分數，這一點實質上是體現出了目前中醫教學仍停留在應試教育，仍以分數論英雄，在探索教學模式改革的同時未有效改革考核的模式[20]。除了知識點的書面考核之外，各種拓展能力的考核由于難以量化成具體數值一直都處于無法進行個體評價的尷尬處境，對此考核模式的改革任重而道遠，是我們下一步努力的方向。

綜上所述，CBL+TBL教學模式應用于中醫肛腸病學課堂教學中，課前的學習任務引導學生自主學習、自主探究，給予學生充分的空間和時間了解疾病的最新進展；在課堂中將課本知識結合典型案例，強化知識在臨床思辨中的靈活應用，為將來進入臨床作充分的知識儲備，理論聯系實際，也為《中醫外科學》整體的教學方案改革作出了有益的嘗試，有望進一步改進和推廣。

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