醫療事故解決途徑范文

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篇1

【摘要】醫療事故可區分為醫療責任事故和醫療技術事故兩類。醫療事故的民事責任是違約責任與侵權責任的競合。筆者認為，作為以損害賠償為主要責任方式的醫療事故糾紛在我國具有可仲裁性，我國應盡快將仲裁這一爭議解決方式適用于醫療事故損害賠償糾紛，并建議在現有仲裁委員會下設立醫療事故賠償中心。醫療糾紛仲裁分為自愿仲裁、強制仲裁、自愿與強制混合仲裁等模式，我國現階段宜采用自愿仲裁的模式。醫療專業水平應該是聘任醫療專業仲裁員的首要資格條件，舉證責任倒置應成為醫療事故損害賠償仲裁中的主要證據規則。

【關鍵詞】醫療糾紛;醫療責任事故;仲裁

【寫作年份】2010年

【正文】

一、仲裁解決醫療事故損害賠償糾紛的可行性

(一)現行糾紛解決機制存在缺陷

根據2002年《條例》第46條規定，醫療事故損害賠償糾紛的解決途徑有三種，即協商和解、行政調解和民事訴訟，其中對前兩種途徑《條例》進行了重點規范。但令人擔憂的是，當前醫療事故損害賠償爭議的解決似乎越來越向“私力救濟”的方向發展。而這種“私力救濟”的運用在一定程度上導致了醫療暴力的普遍化和激烈化。

1.協商和解

盡管數據表明醫患雙方之間的協商和解是解決醫療事故損害賠償糾紛的主要途徑，但是當事人雙方協商解決的方式也存在一定缺陷。在實踐中我們不可否認的是醫療事故糾紛協商的過程中，有一些自力救濟或者私力救濟處于法律的邊緣甚至是規避法律的產物。[2]在實際爭議發生后，往往會因醫患雙方的立場及利益觀點不一致，使得醫患關系無法調解。于是“鬧院”等事件頻頻發生;[3]患者漫天要價，出現“大鬧弄大錢，小鬧弄小錢，不鬧不弄錢”的不正?，F象;甚至有社會惡勢力參與其中，嚴重擾亂了醫療機構的正常工作秩序。另一方面，醫療機構(醫務人員)借“私了”之機，回避了第三方的監督，規避了其可能要承擔的刑事、行政責任，不利于對醫療質量的監控和提高以及對患者的生命權和健康權的保護。[4]

2.行政調解

在我國以行政調解的方式解決醫療事故損害賠償糾紛存在兩方面的問題。一是患者(家屬)對衛生行政部門解決糾紛的公正性存在疑慮。由于歷史原因，我國衛生行政部門既管理醫療機構，又開辦醫療機構。在目前的醫療體制下，大多數醫療機構還具有明顯的公益服務性質。因此，衛生行政部門出于行業保護和其他考慮，易存在“偏袒”或“隱瞞不報”等弊端，導致其權威性在患者(家屬)中大打折扣，公正性令人質疑。二是在行政調解方式上，當司法機關與衛生行政機構未形成合理協調時，衛生行政處理結果常被法院推翻，從而導致案件解決的拖延。

3.民事訴訟

通過上述分析不難發現，現有的醫療事故損害賠償糾紛解決途徑并未能為醫療糾紛的解決提供良好的機制，難以緩解日益矛盾化和尖銳化的醫患關系。在當前這種醫患矛盾急劇增加，醫療事故損害賠償糾紛解決機制存在諸多缺陷的情勢下，開展醫療事故損害賠償仲裁，構建多元化的糾紛解決機制實屬必要。

(二)可仲裁性問題

盡管我國部分地區的仲裁委已經開始嘗試性地受理醫療事故損害賠償糾紛案件，并取得了良好效果，為全國范圍內開展醫療事故損害賠償糾紛仲裁提供了范例，但是其普及仍面臨諸多挑戰。其中最主要的是醫療事故損害賠償糾紛在我國是否具有可仲裁性的問題。

醫療事故損害賠償糾紛的可仲裁性，是指醫療事故損害賠償糾紛是否屬于法律規定的，仲裁機構可以受理的糾紛種類范圍之內，當事人能否將有關醫療事故損害賠償的爭議交由雙方約定的仲裁機構加以解決。依據爭議事項的可仲裁性要求，當事人通過仲裁協議提交的仲裁事項，必須是國家仲裁立法允許采用仲裁方式處理的事項。否則，就會導致仲裁協議無效，做出的仲裁裁決也不會被承認和執行。因此，可仲裁性是構建醫療事故損害賠償仲裁制度的基本前提。

1.從現行規定看醫療事故損害賠償糾紛的可仲裁性

從《仲裁法》第2、3條對仲裁范圍所做的規定來看，在我國，糾紛是否可以用仲裁方式加以解決必須符合以下三個條件：第一，爭議主體的平等性，即發生糾紛的雙方應是平等主體的當事人，若當事人之間是管理和被管理的關系，則其糾紛不能仲裁;第二，爭議事項的可處分性，即可提交仲裁的事項應當是當事人有權處分的，當事人之間因其無處分權的某些身份關系及其他關系發生的爭議，不能仲裁;第三，爭議內容的財產性，即當事人提交仲裁的事項應該是合同糾紛，或者非合同的財產性糾紛。[6]《仲裁法》未對醫療事故損害賠償糾紛的可仲裁性作出明確認可或排除，由于《仲裁法》在仲裁范圍的規定中使用的是“其他財產權益”，加之立法對“財產權益”的內涵沒有明確界定，司法解釋上也沒有統一說明，[7]故而使得我國理論與實務界在醫療事故損害賠償糾紛的可仲裁性問題上存在很大分歧。此外，在2002年的《條例》中，仲裁也未被列為醫療事故損害賠償爭議的解決方式之一。在立法層面上，是否可以通過仲裁解決沒有得到明確支持。

學術界也有兩種對立的觀點。否定說認為，醫療事故損害賠償糾紛不具有可仲裁性。理由是盡管醫療事故責任是違約責任與侵權責任的競合，意味著對醫療事故既可以提起違約之訴也可提起侵權之訴。但現實中出于對權益保護最大化的追求，在多數醫療事故損害賠償案件中，患方都是以醫療機構侵權為由提出各種賠償的訴訟請求。但醫療侵權行為所指向的侵權客體是患者的健康權、身體權、生命權、隱私權等，而這些權利并非屬于財產性權益。因此，也就不能采用仲裁方式來解決。這樣，由于《仲裁法》對爭議限定為必須具有財產關系的內容，從而使得醫療糾紛不具有可仲裁性。而肯定說認為，醫療糾紛可分為醫療侵權糾紛和醫療服務合同糾紛，但無論是哪種糾紛，雙方當事人均為平等民事主體。除強制治療關系外(如傳染病的防治)，醫患關系的建立、變更或終止以及醫患關系中權利義務的確定，醫療糾紛的處理，均應實行意思自治。醫患雙方當事人具有完全民事權利能力，在不涉及國家和第三人利益的前提下，可以自由處分自己的民事實體權利，其承擔責任的方式主要是經濟賠償責任。因此，從決定可仲裁性的三個方面衡量，可以確定醫療糾紛應當具有可仲裁性。[8]筆者贊成肯定說，雖然醫療侵權行為所侵害的權利本身不是財產性權利，但是醫療事故損害賠償糾紛的爭議焦點通常是：是否存在賠償責任以及賠償多少的問題，這種糾紛的實質是具有平等地位的民事權利主體之間具有財產內容的糾紛，并且當事人具有自由處分權，因此可以將當事人之間的這種醫療糾紛解釋為“其他財產權益”糾紛，從而使得醫療損害賠償糾紛具有可仲裁性。

2.建立醫療糾紛仲裁機制的理由

筆者認為，拋開對現行法律規定的分析，從應然的角度看，基于下述理由，也應當在相關立法中明確規定可以用仲裁方式解決醫療事故損害賠償糾紛。

(1)仲裁本身所具有的優勢。就醫療事故損害賠償糾紛而言，仲裁和訴訟相比，其優勢表現為：其一，更具專業性。其二，快捷且經濟。其三，具有更好的保密性。

(2)尊重當事人的仲裁意愿。仲裁建立在當事人意思自治的基礎上，只要發生爭議的實體權益糾紛在當事人自由處分的范圍內，就應當允許當事人選擇仲裁這種糾紛解決方式。在當事人不侵犯國家、集體和他人權益的情況下，當事人利用仲裁方式解決爭議的意愿應該受到尊重和法律保護。[9]

(3)構建多元化的醫療糾紛解決機制。在現階段的醫療體制下，應當建立多元化的醫療事故損害賠償糾紛解決機制。多種多樣的糾紛解決方式能夠以其各自特定的功能和特點相互協調而共同結合成為一種互補的、滿足醫療事故糾紛主體多樣要求的程序體系和動態調整系統。多元化的解決機制相對于單一的糾紛解決機制而言，更能體現出諸多的理性因素。[10]現代法制國家總是設法避免和排除單一的糾紛解決機制，而向其成員提供多種解決民事糾紛的途徑和方式，提供多種選擇的可能性讓其自由選擇。而沖突主體可以根據自身的利益和需要選擇相應的民事糾紛解決機制。醫療事故損害賠償仲裁和醫療訴訟、調解等各種糾紛解決方式的共同存在，可以形成各種糾紛解決方式各顯其能和分流案件的局面。競爭可以使得仲裁、訴訟、調解等各種糾紛解決機制不斷彌補自身缺陷，吸取其他程序的優點和長處，完善自身程序。

3.有關醫療事故損害賠償仲裁的實踐

(1)美國

除了醫學技術的發展導致醫療過錯幾率增加，醫患溝通不足導致醫患關系惡化，國家整體經濟不景氣等醫學和經濟學方面的因素外，醫療事故損害賠償訴訟費用高昂，效率低下，無疑也是導致整個醫療市場成本增加，最終產生醫療事故危機的主要原因。[13]為了解決危機帶來的諸多社會問題，彌補醫療責任保險資金的缺位或不足，美國各州相繼出臺了多項綜合改革措施以減少社會醫療成本的劇增。其中具備多種優勢的仲裁糾紛解決機制為許多州立法機構提出并采用，以降低飛速增長的醫療成本。

多數的州法院對仲裁解決醫療事故損害賠償糾紛表示支持。在Madden v.Kaiser Foundation Hospitals[14]案中，原告Madden先生，接受醫院治療前已經在醫療計劃中表明，醫療過失以及一切產生于Kaiser Founda-tion醫院治療過程中的糾紛將提交仲裁解決。當醫療糾紛發生后，Madden先生將醫院訴諸法院。加利福尼亞州最高法院裁定撤銷訴訟，責令原告將案件提交仲裁機構進行仲裁。在Buraczynski v.Eyring[15]案中。醫生依據仲裁協議將先后發生的兩起醫療事故糾紛提交仲裁?；颊咧鲝垼捎谥俨脜f議過于寬泛而違反了公共政策，患者與醫生之間簽訂的仲裁協議無效。田納西州最高法院認為，醫療護理行業和其他行業一樣，都可以適用仲裁解決糾紛;醫務人員同患者之間簽訂的仲裁協議不違背任何公共政策。

概括而言，美國各州關于醫療糾紛的仲裁模式可分為三類：自愿仲裁、強制仲裁、自愿強制混合仲裁。

第二種仲裁模式是強制仲裁，即當事人雙方在發生醫療糾紛后，必須首先將醫療糾紛提交仲裁機構仲裁。例如，馬薩諸塞州法律要求所有的醫療過失訴訟都必須首先經過一個由法官、律師和醫生所組成的仲裁小組審查，看是否存在責任或者判斷損傷是否是由醫療過失造成的。若當事人不服仲裁裁決而提起訴訟，法庭在審理案件過程中仍可以接受仲裁小組的意見。[20]從筆者查閱的相關資料看，這種強制仲裁的裁決一般不具有終局性效力，并且仲裁庭認定的事實和裁決對之后提起的訴訟也不產生任何影響。因此，涉案雙方當事人如不服仲裁庭作出的裁決，可以向法院提起訴訟，法院將對案件進行重新審理。

第三種是強制仲裁與自愿仲裁相結合的模式。采取這一仲裁模式的州法院，依據一定的標準來確定醫療糾紛需要強制性仲裁還是可以自愿協議仲裁。以新澤西州為例，依據該州醫療過失侵權法的規定，對于爭議標的在20，000美元以下的醫療事故糾紛，法院要求首先通過仲裁解決，而對于超過20，000美元訴訟標的額的醫療糾紛，當事人則可以自愿選擇以仲裁還是訴訟方式解決糾紛。但是，仲裁裁決不具有約束力，在雙方當事人不服仲裁庭做出的仲裁裁決時，可將糾紛訴至法院，原先的仲裁裁決對案件的審理沒有任何影響。[21]

在美國，目前已有越來越多的醫療糾紛案件通過有效的仲裁協議而提請仲裁解決。[22]

(2)墨西哥

墨西哥的醫療事故糾紛案件數量也呈逐年增加的趨勢。同美國一樣，高昂的醫療責任保險迫使醫生不得不“采取保守醫療策略”，即通過增加檢查項目，擴展疾病診斷程序以降低醫療責任事故的風險，減少醫療糾紛訴訟的幾率。[23]但增加醫療費用又激起了患者的不滿情緒，致使醫療糾紛更容易產生，從而形成惡性循環。

(3)日本

綜上可以歸納出以下幾個特點，首先，醫療事故損害賠償糾紛具有可仲裁性。其次，對于支持醫療損害賠償糾紛仲裁的地區，是否要求仲裁強制性前置存在不同態度，但多數國家或地區采取自愿仲裁模式，并通過風險負擔等機制鼓勵當事人將醫療損害賠償糾紛提交仲裁解決以提高糾紛的處理效率。再次，除美國極個別州規定當事人一旦簽訂仲裁協議即喪失提起訴訟的權利外，美國絕大多數的州和其他國家都允許當事人在不服仲裁裁決時可以再向法院提起訴訟，并且仲裁庭認定的事實和裁決不影響之后法院對案件的審理。最后，醫療事故損害賠償仲裁裁決是否具有終局性也存在不同規定，有的規定只要當事人在仲裁裁決作出后的一定期限沒有提出異議，則仲裁裁決即產生終局性效力;有的則不承認仲裁裁決具有終局性效力，當事人可以再提起訴訟，但是一旦原告敗訴則會由其承擔一定的經濟負擔。綜上，前述國家在醫療事故損害賠償仲裁方面的立法和實踐無疑將對我國建立醫療事故損害賠償仲裁機制起著重要的借鑒意義。

二、建立我國醫療事故損害賠償仲裁機制的若干建議

(一)仲裁模式

根據現階段我國的具體情況，筆者認為我國宜采用自愿仲裁模式，即允許醫患雙方通過簽訂仲裁協議處理日后發生或者已經發生的醫療事故損害賠償糾紛，仲裁裁決一旦作出即對雙方當事人產生約束力。為鼓勵醫患雙方將醫療事故損害賠償糾紛提交仲裁解決，可以借鑒美國部分州的做法，通過風險承擔或設定訴訟標的額“門檻”等方式，使當事人盡可能選擇仲裁方式。此外，為排除醫療事故損害賠償糾紛一再纏訴，久拖不決的困境，醫療事故損害賠償糾紛仲裁裁決應該具有終局效力。不過，鑒于醫療事故往往侵害的是患者的身體權、健康權等重要權利以及保護當事人的訴訟權利，應當允許在當事人不服仲裁裁決時，可以在規定的期限內提起訴訟，若超過期限沒有提出異議，則仲裁裁決產生終局性效力。

(二)仲裁機構

關于醫療事故損害賠償仲裁機構的設置存在不同設想。有的學者以醫療糾紛具有特殊性為由，主張通過專門性仲裁機構對醫療糾紛進行仲裁。筆者認為這一觀點并不可取。我國的醫療事故損害賠償仲裁可直接利用現行的仲裁機構，無須再設專門的仲裁機構，可考慮在現有的仲裁委員會下設立醫療事故賠償中心。因為，醫療事故責任的特殊性并不在于法律適用上，而在于對醫療行為的認定上。由專業的鑒定組織對醫療行為及其產生的后果、因果關系等進行認定即可較為有效地解決這一難題。因此，只要吸收部分醫學專家為仲裁員，就有利于公正、準確、快速地裁決糾紛，這樣既節省資源，又降低解決爭議的成本。其次，由于我國的仲裁制度起步較晚，仲裁制度本身尚存在不完善之處，將仲裁運用于醫療事故損害賠償這一特殊領域時，難免存在諸多不適之處。因此，現階段首先要解決的是醫療事故損害賠償仲裁的具體制度的合理設計，民眾對醫療仲裁意識的提高等問題，而不是是否設置獨立的醫療事故損害賠償仲裁機構這樣的問題。

(三)仲裁員

就醫療事故損害賠償糾紛仲裁而言，聘任仲裁員，首先應當堅持專業性原則。因為提交仲裁的案件大都涉及復雜的醫療技術性事項以及醫患法律關系，要迅速公正地對案件做出裁決，仲裁員就必須具備必要的醫療、法律知識。其中，醫療技術的專業性知識無疑至關重要。所以，必須嚴格按照專業性原則來選聘仲裁員，將醫療專業水平作為醫療專業仲裁員聘任的首要資格條件。除此之外，由于臨床醫學本身是涵蓋十分廣延的學科，高級醫療技術人員往往只能對自己的專業領域給出權威的意見。因此，醫療事故損害賠償糾紛仲裁員的聘任，也應當按照各個專業領域進行。

(四)仲裁庭的組成

(五)仲裁協議

在實踐中，醫療仲裁難以推廣的一個重要原因是在醫療事故發生以前，醫患雙方之間沒有簽訂仲裁協議。而當發生糾紛后，又幾乎不可能讓充滿抵觸情緒的患方和醫方達成合意簽訂仲裁協議。因此，醫療仲裁協議可按兩種形式進行：一是在醫療機構門診病歷以及住院病歷的說明內容中增加仲裁條款選擇項，患者(家屬)在接受醫療機構的治療前在醫務人員的說明下，可自行選擇是否同意仲裁條款，若劃鉤選擇則視為對該仲裁條款的認同，若不填寫則視為對仲裁條款的默認。另一種是印制獨立的仲裁協議?；颊?家屬)在接受醫療機構的治療前在醫務人員的說明下，選擇是否簽訂協議，醫務人員也可自主決定是否簽署該協議，任何一方拒絕簽字則視為該仲裁協議不成立。鑒于大多數患者不了解仲裁，甚至會誤以為醫療機構在玩花樣以剝奪自己的某些權利而使自己處于不利地位，醫療事故損害賠償糾紛仲裁協議的書寫應當注意語言使用和具體內容的編寫，仲裁協議的語言應盡量平實、簡單。

(六)舉證責任

在我國，舉證責任分配的一般原則是“誰主張，誰舉證”。在國內一些知名的仲裁委員會制定的仲裁規則中，舉證責任的分配也是遵循這一原則，即當事人應當對自己的主張提供證據加以證明。

在舉證責任倒置后，并不意味著作為弱勢一方的患者(家屬)就可以不負擔任何舉證責任了，舉證責任倒置只是最大限度地減輕或部分免除了患方的舉證責任，但是并沒有完全免除患方的舉證責任。因為，患者還必須證明其醫療事實存在的過程。在舉證責任倒置后，患者(家屬)也有責任就侵權行為和損害后果向仲裁庭提供一定的證據。比如，證明自己確實在某家醫院就診、治療過;證明醫療機構(醫務人員)對自己的人身造成損害的事實;自己的診治經過等。

三、結束語

2002年《條例》中對“醫療事故民事賠償糾紛解決方式”相關規定的增加，一方面反映了對患方權益保護的社會呼聲日益強烈，同時，也表明完善現行醫療糾紛解決方式刻不容緩。筆者建議，根據現階段我國的具體情況，我國宜采用自愿仲裁模式，允許當事人在不服仲裁裁決時，可以在規定的期限內提起訴訟，若超過期限沒有提出異議，則仲裁裁決產生終局性效力;在現有仲裁委員會下設立醫療事故賠償中心;將仲裁協議作為選擇性條款列于門診病歷或住院病歷的說明內容中;把醫療專業水平作為醫療事故損害賠償專業仲裁員聘任的首要資格條件，并按照醫學各專業領域進行仲裁員的聘任;將舉證責任倒置作為醫療事故損害賠償仲裁的舉證責任規則。筆者希望，通過上述建議，盡快在我國建立起公正、經濟、高效的醫療事故損害賠償糾紛仲裁機制，以有效緩和日趨緊張的醫患關系，維護患者和醫療機構雙方的合法權益。

【作者簡介】

郭玉軍，武漢大學法學院教授。杜立，武漢大學國際法研究所博士。

【注釋】

[2]范愉：《淺談當代“非訴訟糾紛解決”的發展及其趨勢》，載《比較法研究》2003年第4期。

[3]王澤琛、王永周：《解決醫療糾紛的新思路》，載《西部醫學》2007年第1期。

[6]黃進、宋連斌：《仲裁法學》,中國政法大學出版社2002年修訂版，第24頁。

[7]陳立峰、王海量：《論我國<仲裁法>的管轄范圍》，載《北京仲裁》2006年第1期。

[8]余承文：《醫療糾紛的可仲裁性研究》，載《南京醫科大學學報(社會科學版)》2007年第1期。

[9]前注[8]，余承文文。

[14]Madden v.Kaiser Foundation Hospitals,supra,17 Cal.3d 699(1976).

[23]Studdert DM,Mello MM,Sage WM,DesRoches CM,Peugh J,Zapert K,Defensive Medicine among High-risk Specialist Physicians in A Volatile Malpractice Environment,Journal of the American Medical Association,Vol.293,2005,p.2609.

[26]黃丁全：《醫事法》，中國政法大學出版社2005年版，第494頁。

[28] 天津仲裁委設立醫療糾紛調解中心受理事實清楚、責任明確、當事人僅對賠償方案有爭議的醫療事故糾紛。按照天津仲裁委員會醫療糾紛調解規則的規定，醫療糾紛仲裁調解堅持當事人自愿原則。雙方當事人如果達成協議將糾紛提交調解中心調解，即可以向調解中心提出申請?！短旖蛑俨梦O立醫療糾紛調解中心》，中國仲裁網china-arbitration.com/.

[29]《深圳將成立醫療糾紛第三方調解委員會免費調解糾紛》,網易新聞news.163.com/08/0818/16/。

[30]Joseph C.Krella,Legislative Malpractice:An Analysis of Ohio's Proposed Mandatory Medical Malpractice Arbitration Program,Dayton Law Review,Vol.33, 2007,p.119.

篇2

醫院一直以來都承載著救死扶傷的重任，但是在市場經濟的條件下“醫德”已經成為醫院面臨的嚴重問題，醫院與患者之間正在發生著一場信任危機。醫患糾紛中的焦點是醫療事故、醫療過錯、醫療暴力等現象，造成誠信的缺失，醫患關系處于劍拔弩張的程度。據不完全統計我國有75%左右的醫院存在醫患沖突，甚至出現過辱罵、威脅和毆打現象。醫院被訴至法院的案件已經屢見不鮮，為避免和緩解這種危機的蔓延，實現醫療衛生事業的健康發展，在法律層面探討醫患糾紛解決機制有著現實意義。

醫患糾紛中呈現的主要法律問題

1.醫患糾紛解決機制的立法不夠完善

國家為了緩和醫患糾紛，保護雙方當事人的正當利益，出臺了《醫療事故處理條例》《醫療事故與醫患糾紛處理實務》《侵權責任法》《執業醫師法》《護士管理辦法》《最高人民法院關于人身損害賠償的司法解釋》（以下簡稱《解釋》）《中華人民共和國調解法》 （以下簡稱《調解法》）等法律法規。但上述法規還不能形成有效的解決體系，主要是因為法律規定內部的矛盾所致。根據《條例》相關規定，損害賠償的前提是院方的行為構成醫療事故，產生醫療過錯和醫療事故的雙線運作怪圈。為厘清醫療過錯和醫療事故的，國家新出臺的《侵權責任法》明確了醫療損害賠償責任，但內容十分簡單，操作起來不具有現實的指導意義?！稐l例》中對病歷資料的復制、封存等程序缺乏系統的規定，導致醫患雙方在缺少第三方監督的情況下，對病歷的真實性具有爭議性；對病歷保密程度例如接觸涉案病歷的第三方人員是否有權利進行病歷的啟封沒有具體規定，并且規定不能復印和復制主觀性病歷資料。在僅有法律條文框架的情況下，法律途徑解決醫患糾紛具有周期長、不確定等特點。

2.醫患糾紛中關于證據獲取和舉證責任問題

醫患糾紛的主要證據來源是病歷。病歷資料記錄了患者病情變化與醫務人員診療過程，是醫療事故糾紛中最有效的證據資料?！夺t療事故處理條例》規定不允許復印患者進行手術、特殊檢查、患者知情情況及近親屬簽字的醫學文書資料等主觀性病歷資料。醫療病歷主要是由醫療單位保管，醫療機構在提供不利病歷時常采取拖延、袒護的態度，甚至擅自涂改病歷。其次，鑒定結論的可信度在證據效力中受到質疑。在醫療糾紛事故中，醫療事故與醫療過錯的主要證據是醫療鑒定結論。但是令人遺憾的是醫療事故很多在實質上仍然是對自身行為的鑒定，在程序上、規范上達不到行為健康的狀態。另外，醫療機構人員大部分隸屬于行政事業編制，在醫學系統內部對于本系統人員的行為上采用隱蔽的袒護，互相給彼此“撐面子”。醫療機構這樣的鑒定體制導致患者對于鑒定結果的質疑，在質證環節鑒定人的不能按照規定出庭成為質證的一大難題，違背訴訟法中程序正當的價值理念和法律公正原則。

醫患糾紛中舉證責任倒置原則的規定，促進了醫患之間責任的公平分配。因為在傳統觀念中，醫生的專業知識水平都高于患者，患者僅就損害事實和就醫事實進行舉證。舉證責任的倒置不利于醫生發揮主觀能動性，不利于醫學的進步，也無端增加了患者的經濟負擔，醫院的某些灰色收入在“舉證責任倒置”的掩護下，竟成為光明正大的檢查項目，成為醫患關系的不穩定的隱患。

3.醫患糾紛的法律解決機制過于單一

由于我國醫院本身的性質和醫療事故的特點，目前在法律上的醫患糾紛解決渠道還不夠多元化，救濟的渠道過于單一。醫患糾紛解決機制主要有自行協商途徑、行政調解途徑、訴訟程序途徑。醫患糾紛的雙方是在矛盾激化的情況下進行協商，很難達成對于彼此都滿意的方案，而且對于院方的落實也容易變成口頭承諾。行政調解的過程最容易產生的問題是公信力不足，當事人質疑的情緒影響了調解處理過程的公信力與權威性。醫患糾紛走入訴訟程序后，成本較高、效率低下，執行困難，成為患者維權的絆腳石。

醫患糾紛出現的原因

1.患者方的原因

醫療信息傳播的日益廣泛，促進了患者的知情同意權利的發展，患者不再僅僅處于被動接受治療的角色，而迫切希望參加到與自身利益息息相關的治療方案制定和實施過程中?；颊咴卺t療過程中缺乏對病情的客觀認識，將醫院視為其救命的稻草，當醫院的診療方案和診療效果與期望值有偏差時，會對醫院產生抱怨、懷疑等不良情緒?；颊咴谠\療過程中對醫院要求人性尊重的愿望提高，醫院醫務人員在診療過程中的冷漠、缺乏醫德、差別服務會成為醫患糾紛的一大導火索。

2.院方的原因

大部分醫院處于技術優勢的地位，醫務人員在診療過程中為避免引起醫療事故，會讓患者接受大量的醫學檢查，而當治療結果達不到患者滿意程度時，這就為醫患糾紛埋下了隱性矛盾；醫務人員對患者知情同意權的理解有偏差，認為患者缺乏醫學知識，不具有參與醫生診療方案過程的能力，當出現醫療偏差時，患者的質疑在所難免；醫院在醫德、醫風方面不到位，部分醫務人員服務態度差、語氣冷漠、缺乏與患者的溝通與人文關懷，忽略患者權益及心理需求。另外，有些醫院在實行一卡通后，患者需要大費周折的才能知悉醫療費用，提高醫療效率與患者的知情同意權產生了矛盾。

3.醫療系統機制及社會方面原因

首先，我國的醫療體制的改革還走在實踐摸索的路上，國家對醫院實行差額撥款，醫院具有了市場化經營的特征，造成患者就醫成本的激增；其次，我國社會醫保制度還不夠完善，人們的保險意識還沒有得到大量的釋放，缺乏多維保險機制的意識。作為無冕之王的媒體報道加深了醫患糾紛的矛盾色彩，通過大肆渲染之后的醫患糾紛會引起社會的不滿與質疑，成為醫患糾紛的惡化助推劑。

醫患糾紛解決機制的法律思考

1.完善醫患體系的配套法律規定，保證患者的知情同意權

醫療機構工作具有很強的專業性。首先，筆者建議立法者應進一步細化《侵權責任法》《條例》等對于醫患糾紛的處理規則和法律適用規定，嚴格界定醫療事故與醫療過錯，制定公平合理的賠償標準。完善醫患糾紛中的鑒定制度，適用現行的侵權責任法遠遠不夠，應該制定好醫患糾紛關系的專門法律，強化司法實踐中醫學鑒定的、、互相包庇的責任承擔，完善醫療自身體系中的病案管理制度，制定嚴格的檔案管理程序。其次，建立醫患糾紛處理報告制度和跟蹤記錄制度，在醫患糾紛中建立專業的陪審員制度，從整體上完善醫患糾紛處理的法律程序。再次，建立醫患糾紛的預防體制，醫療事業具有公益性，在市場化利益的驅使下，應該著重抓醫德醫風建設，增強醫務人員的安全服務業意識。最后，將醫療執業保險制度與社會醫療保險相銜接，建立和完善醫患溝通制度，妥善受理患者投訴，和諧醫患關系。

2.發揮第三方調解干預機制的功能

在醫患糾紛中，醫療過錯的比例要遠高于醫療事故，醫務人員的服務不到位和與患者缺乏溝通是醫患糾紛產生的重要原因。在自行協商未果的情形下，可以向第三方請求調解，一方面節約了訴訟資源，一方面對于醫院工作正常進展和患者都有益處。筆者建議推動發揮醫療調解委員會的作用，增強調解委員會的功能，加大調解覆蓋面。例如，我國上海市做出了實踐性嘗試，頒布了《關于開展醫患糾紛人民調解工作的實施意見》，主要發揮醫療調解機構的功能。第三方機制具有中立性，能夠將小型醫患糾紛化干戈為玉帛，促進醫患和諧，且提高了辦事效率，是值的借鑒與思考的解決途徑。

3.引入非訴訟機制，與訴訟機制協調發展

訴訟并非是解決醫患矛盾的唯一最佳途徑，建立ADR非訴機制早已得到了各方立法的認可。2009年，最高人民法院頒布《關于建立健全訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機制的若干意見》，要求充分發揮人民法院、行政機關、社會組織、企事業單位以及其他各方面的力量，促進各種糾紛解決方式相互配合、相互協調和全面發展，做好訴訟與非訴訟渠道的相互銜接。在自行和解、調解之外，仲裁制度是一種非常優秀的非訴訟制度。這主要是有仲裁制度的特點所決定的，仲裁制度的保密性和資源性，吸引更多的醫患人員選擇醫療仲裁。國家司法資源的不平衡性，需要在不同的角度進行平衡，提供與社會相適應的糾紛解決機制。例如，2011年12月25日，全國首例醫患糾紛仲裁案在贛州開庭審理，仲裁庭依法作出裁決，患方獲賠25萬元。大量的醫患糾紛要求社會解決機制的多元化，發揮好協商、調解、仲裁以及訴訟的作用，進而促進醫患關系的和諧。

4.發揮政府的法律引導功能

醫療機構是關系公民健康的公共事業的主要載體，政府應該充分發揮指引作用，出臺相關政策促使醫院收費陽光化，這是降低醫患糾紛的有效方式。政府在醫療機構監督中起著重要作用，保證醫院效益的合法化，加強政府部門社會輿論的導向作用，在言論自由的憲法原則下，客觀公正的評價醫患糾紛。政府具有推進醫療改革的行動目的，需要在完善法律法規、加強醫療管理、樹立服務信念、提高醫患之間的和諧度方面下大力度，實現法治政府的目標。

結語

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摘 要 本文淺析了目前我國解決醫療糾紛的三大方式,即協商解決、行政調解、民事訴訟的利弊。

關鍵詞 醫療糾紛 協商解決 行政調解 民事訴訟

醫療糾紛又稱醫療事故爭議,是指患者對醫療機構的醫療行為的合法性提出爭議,并認為不合法的醫療行為導致了醫療事故①?！夺t療事故處理條例》第2條明確規定,醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的事故②。根據相關法律的規定,目前我國處理醫療糾紛基本上有三種途徑,即自行協商、行政處理和民事訴訟。實踐證明,這三種解決方式在解決醫療糾紛方面發揮了一定的積極作用,然而自身也有一些不足之處,有待完善。

一、協商解決

醫療糾紛協商解決,是指醫患雙方以互解互諒精神,通過平等協商自主解決醫療事故爭議③。協商解決是經常采用的解決醫療糾紛的方式之一。中華醫院管理學會維權與自律工作委員會、中華醫院管理學會維權工作部調查資料統計,《醫療事故處理條例》實施后在全部醫療糾紛解決中,自行和解的約占83.31%④。

協商解決是醫患雙方互解互諒達成合意,那么,和解可以在最大程度上消除糾紛雙方的“怒意”,這也是中華民族“和為貴”思想的具體體現,而且協商解決成本低、效率高,有效的節約了司法資源。

但是,協商解決也其自身的缺陷。其一,效力低下,糾紛雙方容易反悔;其二,協商解決的賠償標準不統一,易失公平;其三,沒有第三方的介入,主觀性較強,而且由于醫患雙方在醫療知識上的不對等性,容易使協商解決成為醫療機構逃避責任的手段。

二、行政調解

行政調解是指由國家行政機關出面主持,以國家法律和政策為依據,以自愿為原則,通過說服教育等方法,促使雙方當事人平等協商、互讓互諒、達成協議、消除糾紛的訴訟外活動⑤。

發生醫療糾紛可以由衛生行政部門調解,從理論上來說具有積極意義,在衛生行政部門對糾紛進行調解過程中,還可以通過接觸大量的事實,掌握醫療機構中存在的問題,對癥下藥⑥。

但是,在實踐中,行政處理醫療糾紛有著一些無法克服的缺陷,由于計劃經濟體制長期形成的衛生行政部門和醫療機構的“裙帶關系”,使得處理糾紛的權力機構大多仍然從醫院本位出發,考慮如何保護自己的醫護人員和如何維護醫療單位的經濟利益,而不能從中立的第三人的角度出發,這難以避免發生“同行相親”、“隸屬偏袒”等問題,容易造成處理結論的失真。

三、民事訴訟

采用民事訴訟的方式解決醫療糾紛有其優勢。一方面,訴訟具有國家公權力的保障;另一方面,裁判后的執行力強。但是,醫療糾紛采用訴訟的方式解決也有其缺陷。

首先,訴訟程序復雜,案件審理周期長,訴訟成本高,法院處理醫療糾紛效率低下⑦,而且醫療行業是一種特殊的、高風險的行業,中國目前少有經醫學專業培訓的法官,所以一般的法官難以對醫學專業問題得出客觀科學的評價。法官由于不懂醫,處理醫療糾紛不能得心應手,處理醫療糾紛幾乎完全依靠“鑒定結論”,而且,鑒定方面問題甚多,使醫患雙方的權利無法得到充分保證。

其次,對于醫療糾紛訴訟案件,判決的公正性也越來越受到醫患雙方的質疑。如前所述,法院的判決往往是根據醫療事故鑒定的結論,或者是采用公平原則,讓雙方各承擔一部分的損失,從而避免在判決中對醫療行為的過錯和因果關系做出判斷。然而這樣的判決往往使醫患雙方都不滿意,從而降低了對訴訟方式的信任感⑧。

再次,目前法院審理醫療糾紛案件主要依據的法律文件有:最高人民法院2003年1月的《關于參照醫療事故處理條例審理醫療糾紛案件的通知》、2004年5月的《關于審理人身損害賠償案件若干問題的規定》以及《最高人民法院關于醫療事故處理條例和人身損害的司法解釋》。上述規定與《醫療事故處理條例》的規定有區別甚至沖突,以致法院審理醫療糾紛案件時,從立案到適用法律,各個法院,甚至同一法院不同審判員掌握的標準都不一致,出現法律適用的“雙軌制”,對同一糾紛,不同的法律適用導致賠償金額上產生較大的差異,難以保障醫患雙方的合法權益,從而使司法裁判缺乏統一性,使醫患雙方對法院審判失去信任,患者更多的選擇是到醫療機構甚至衛生行政部門吵鬧,而不愿通過訴訟解決糾紛。

綜上所述,我國現有醫療糾紛的解決方式在化解醫患矛盾之中起著不可磨滅的作用,但是不可否認的是,它們也存在著這樣或者那樣的缺陷,主要存在著時間長、效率低、成本高、專業性不夠、公正性受懷疑等問題。因此,應當探討如何解決醫療糾紛三大解決方式的自身缺陷,使之滿足醫患雙方在糾紛解決過程中的需求,緩解日趨緊張的醫患關系,使我國的醫療衛生事業健康發展。

注:

①趙同剛.衛生法.人民衛生出版社.2001:195.

②2002年2月20日國務院第55次常務會議通過的《醫療事故處理條例》第二條.

③趙同剛.衛生法.人民衛生出版社.2001:197.

④中華醫院管理學會維權與自律工作委員會、中華醫院管理學會維權工作部.《醫療事故處理條例》實施后醫療糾紛的調查分析.中國醫院.2004.3.

⑤許玉鎮,李洪明.在調解中尋求平衡-試論中國當代的行政調解.行政與法.2003.1.

⑥孫紅梅,汪立艷.行政調解初探.長白學刊.2001.5.

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近年來，醫療糾紛、醫療事故呈逐年上升的趨勢，輕者致人傷殘，重者使人斃命，且往往伴隨著巨大的經濟損失。一些重大的醫療事故案例，不時見諸報端?！斗ㄖ迫請蟆?999年2月24日第3版《醫療意外？醫療責任事故？》披露，一次普通的隱睪手術，竟使一名兒童成為植物人。《城市早報》2000年第105期第2、3版《一根指頭要了一條命》披露，一個身體健康無任何病史的23歲小伙因接一根斷指而被活活地斷送了性命。……類似的案例不勝枚舉。中國消費者協會關于醫療方面的投訴表明，1996年以來醫療投訴的月平均數為：1996年2.64件/月，1997年10.17件/月，1998年11.75件/月，1999年前4個月猛升到22.25件/月。

目前，醫患糾紛已成為人們議論的熱門話題。如何解決醫患糾紛，專家學者及平民百姓可謂仁者見仁，智者見智。而作者認為，事先防止要比事后尋求解決辦法更好。為此，我們應當探索采取適當的措施來避免醫患糾紛的發生。

二、解決醫患糾紛的現有途徑

目前解決醫患糾紛仍然依照國務院1987年6月頒布的《醫療事故處理辦法》，該辦法現在看存在許多問題。該辦法第18條規定，確定為醫療事故的，可給予一次性的經濟補償。補償費的標準由省級政府規定，北京市的補償標準最高是8000元，其他省市更低。這些補償根本不足以彌補受損害的病員的損失。第2條規定，醫療事故是指在診療護理過程中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的。該條將醫務人員診療護理過失直接造成的其他傷害排除在補償范圍之外，這是極不公正的。辦法規定醫療事故的確認是由醫療事故技術鑒定委員會來完成的，而由醫學專家臨時組織的醫療事故技術鑒定委員會，其日常工作是由衛生行政部門負責管理的，這無異于自家人給自家人的行為下結論；再加上鑒定必不可少的原始病歷均在醫院一方，是否涂改、偽造、隱匿和銷毀，鑒定委員會無從知曉，既便它是公正的，也難?？陀^。

《醫療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）的宗旨是正確處理醫療事故，保障病員和醫務人員的合法權益，維護醫療單位的工作秩序。但結果是保障了后者的利益而忽視了前者的合法權益。一些明顯的醫療責任事故甚至被鑒定為醫療意外！ 這是暗箱操作的必然結果，而暗箱操作又是因為《辦法》在立法上存在的上述問題造成的。在此前提下，醫護人員的責任心不可能得到增強，這是醫患糾紛不降反升的根本原因。很明顯，《辦法》是事后解決問題的規則，不可能事先防止醫患糾紛的發生。同時，實踐中也未起到事后妥善“處理”醫患糾紛的良好作用。相反，正是該《辦法》的存在才造成了患者的醫療事故鑒定難、打官司難、打贏官司更難的艱難處境。

《辦法》規定的醫療事故補償是一種過失責任，與《民法通則》的一般侵權責任相仿，但又不符合《民法通則》一般侵權責任的承擔方式，其賠償只是象征性的。因而也違反了《民法通則》的公平原則。

三、《辦法》修改的最新進展

因為《辦法》存在的嚴重問題，社會各界強烈要求修改《辦法》，并提出各種各樣的建議、設想。有人提意出臺患者權益保護法和醫療糾紛處理法，建立醫療事故保險制度，錯案責任追究制度，建立醫療事故仲裁機構，或在人民法院設立衛生法庭負責醫療事故的技術鑒定和處理等。但目前正在進行的工作主要是修改《辦法》，《南方周末》披露，始于1996年的《辦法》修訂工作到2000年4月17日，征求意見稿已出到第10稿。衛生部主持的《辦法》修訂研討會，場面相當激烈，法律界、醫院及衛生系統兩大派針鋒相對，偶爾爆發的笑聲是雙方在互相嘲笑“不懂醫”或“不懂法”。這種本是雙方相互學習請教的研討會如果變成雙方相互指責的會議，很難想象會有什么結果。這就是多少年來老百姓期盼的最新成果！

一位醫療事故受害者的母親曾告訴作者，她聽一位從事衛生行政管理的官員說過：“這次的《醫療事故處理辦法》還是對我們有利”。從這句話中，我們不難看出這位政府官員的本位主義思想。他現在是一位衛生專業的工作者，但總有一天，他以及他的親友也會成為患者，醫療事故發生在他們身上也是可能的。這時，相信他會后悔他所說的這句話。

法律的靈魂只能是公正！ 如果立法者的出發點是自己的或者本單位的利益而非公共利益，這樣出臺的法律是十分可怕的！

四、患者、醫護人員和醫療機構三者的關系及責任劃分

1、患者、醫護人員和醫療機構三者的關系

為了尋求預防和解決醫患糾紛的辦法，有必要先弄清患者、醫護人員和醫療機構（或稱醫院）三者之間的關系。

患者與醫療機構的關系

醫療機構對社會的職責是救死扶傷，醫治患者的傷痛。醫護人員通常被稱為白衣天使，但是，醫療機構所肩負的使命絕對不是純粹的奉獻，他們的付出是有償的，并且其提供的服務不是強制性的。這種有償的服務足以說明，醫療機構與患者之間的關系不是管理者與被管理者之間的上下級關系，而是服務與被服務的平等的民事合同關系。于是，這種合同關系理所當然地要由《合同法》等民事法律來調整。

患者與醫護人員的關系

在診療服務當中，患者與醫護人員沒有直接的權利義務關系，醫護人員雖然直接為患者服務，但他的服務是一種職務行為，其服務是醫療機構對患者義務的履行。

醫護人員與醫療機構的關系

雙方是一種聘用與被聘用的聘用（或勞動）合同關系，他們之間的權利義務應當由聘用合同來約定，受《勞動法》或人事法規的調整。

2、醫患糾紛產生之后的責任劃分

患者與醫療機構之間的服務合同關系是顯而易見的，而最簡單的診療服務合同內容應該是，患者向醫院支付金錢，醫院為患者診斷并提供藥物或采取其他手段來醫好患者的傷痛。如果患者掏了錢，醫院卻沒給患者治好病，醫院的責任是什么呢？ 按照診療合同的約定，醫院應該承擔違約責任，至于醫院是否有過錯在所不問。如果醫院又給患者造成了不應有的損害，它還應當承擔相應的民事損害賠償責任。只有這樣才能體現出公平和雙方的平等。也就是說，只要醫院未能按合同約定履行自己對患者醫治的義務，它就應當承擔相應的違約責任，無需要求醫生的診療必須構成醫療事故。醫院對患者承擔的責任首先是違約責任；如果醫院在診治過程中又給患者造成了其他傷害，還應當承擔相應的賠償責任。賠償責任的方式應該有兩種，一種是傷害的后果及責任方式被合同明確預見并載明的情形，這時醫院可以依合同約定來確定其責任；另一種是傷害的后果未被合同載明的情形，這時醫院應該承擔的是損害賠償責任，這種責任應該屬于民法上的特殊侵權責任，即舉證責任例置，也就是在醫院一方。

3、醫療事故的行為主體

造成醫療事故的主體不是醫院而是醫護人員個人?！掇k法》應當作為造成事故的醫護人員對醫院承擔賠償責任的依據，作為衛生行政機關對構成醫療事故責任人的處罰依據或者作為檢察機關追究行為人刑事責任的依據。作為衛生行政管理的行政法規，《辦法》調整的行為主體應該是醫護人員、醫療機構、衛生行政部門和醫療事故鑒定委員會，患者在此只能作為第三方?！掇k法》不應超越職權地對第三方的權利做出限制性的規定，也不應為患者設定義務。

五、診療服務合同的引入

醫患雙方的關系是服務與被服務的合同關系，在法律界基本上已經形成共識。但是，我們卻很少有人考慮用合同約定的方式來避免和解決醫患雙方可能發生的糾紛，而是把精力放在了難以對這種糾紛進行調整的用于事后解決的《辦法》修訂上。合同本身的價值其實正在于預防和解決合同當事人的糾紛。毫無疑問，解決醫患糾紛最好的辦法也是醫患雙方簽訂書面的診療合同。

作為一種服務合同關系的當事人，雙方都有權利設定這種合同具體的權利義務內容。比如，患者有權知道他的病被醫生診斷的結果，有權知道治療他這種病需要多長時間和花費多少錢。如果他患的是一種醫學上目前還無法完全治愈的疑難病，或者因為患者年齡及體質上的原因，醫院在治療過程中可能會發生一些意想不到的不利情形。醫院應該讓患者知道疑難病治愈的可能性有多大，發生不利情形時醫院愿意承擔多大的責任或根本不愿承擔責任。除此之外，合同還應該包括其他有可能發生爭議的內容。這些內容不僅要為患者所知，同時合同的文本也要為患者所持有。

但是目前的狀況是，我們每一位患者都不享有本該屬于我們的權利。這種原本醫患雙方都應該清楚的權利義務，作為弱者的患者卻不清楚?；颊呔褪沁@樣糊里糊涂地把錢交給醫院的，也是糊里糊涂地被治療的。在此情況下，患者的病被治好的，皆大歡喜。一旦出現糾紛，麻煩可就大了。

作者認為：醫療事故限于科學技術的發展水平很難避免。但同時又相信：發生醫療事故后的當事雙方的糾紛是可以避免的。只要我們將合同引入，事先將產生事故的責任承擔方式進行約定，糾紛則完全可以避免。

六、初步的方案

鑒于病人所患疾病有大有小，有難有易。并且醫院的規模有大有小，水平有高有低。為使合同能夠順利地引入醫療服務當中，國家應將目前所知的疾病分類分等級，同時將醫院劃分為綜合性的和?？菩缘牟煌燃壊煌Y質的醫療機構。確定相應規模及資質的醫院可以收治相應類型以下難度疾病的患者，不具備資質的醫院不得收治其無權收治的病人，但為搶救需要可以采取應急措施。

因為許多人的疾病具有相似性的特征，醫院的治療方法也大致相同，所以診療合同可以采用格式合同的形式。對于患疑難雜癥及年齡較大體質較差的病人可以采用特別約定的方式簽訂合同。對于因技術原因造成其他傷害可能性較大的疾病，醫院在合同中可以約定較小的責任；對于造成其他傷害可能性小的疾病，醫院在合同中可以約定較大的責任。以便使患者知道，他在遭受上述傷害時，自己能夠得到醫院多大程度的補償，從而做出是否接受治療的決定。

因為醫學技術的發展水平所限，現代醫療手段仍然無法弄清某些疾病的病因，或者弄清病因的疾病尚未找到理想的醫治方法。這時，醫院對患者的醫治帶有一定的探索性，風險性相當大。為此，醫院可以在診療合同中對有可能造成的傷害約定免責或減責條款?？紤]到這種醫治還帶有一定的科學研究性質，醫院甚至國家都可以設立相應的科學研究基金，來補償遭受傷害的患者，也可以減免患者的醫療費用。另外還可以將限額賠償制度和保險制度引入到醫療傷害賠償當中，當然，這些制度已經不再屬于診療合同約定的內容。

在醫療實踐當中，診斷和治療是可以相對分離的，有些疾病一旦為醫生確診，患者可以自己到藥店購買非處方藥品（OTC）或根據醫生的處方購買處方藥品；也可以選擇自己認為方便的醫院治療。這樣可以把醫療合同分為診斷合同和治療合同或者既包括診斷又包括治療的綜合性診療合同。

篇5

日前，由湖北省衛生廳和衛生協會主辦、中國人保湖北省分公司協辦的湖北省醫療責任保險研討會在武漢市召開。會議預測，國內醫療責任保險市場一直沒有取得突破性進展的堅冰，將隨著新的《醫療事故理處條例》9月1日正式實施而被打破，整個醫療責任保險市場即將迎來“春天”。而在此前后，北京、浙江、山東等地的醫療衛生部門、保險公司也都紛紛就醫療責任保險問題進行專題研討，力圖借9月1日正式實施《醫療事故處理條例》的“東風”，全面開拓醫療責任保險市場。

據了解，國務院曾經于1987年頒布了《醫療事故處理辦法》，對當時歷史條件下的醫療糾紛處理、維護醫患雙方合法權益起到了積極作用。但隨著我國社會、經濟的發展，各種新的醫療技術、設備、藥品的廣泛應用，人民群眾法制觀念的日益增強，醫療責任糾紛案件近年來大幅度上升，《醫療事故處理辦法》已經難以適應新形勢的需要。根據中國消費者協會統計，2001年全國消費者對醫療和藥品的投訴共17246件，比上一年增加3891件，增幅近三成。除醫療事故外，因醫方提供的設備、技術、藥品、服務、醫療費增加等引起的醫療糾紛大量增加，并成為消費者投訴的十大熱點之一。而湖北省衛生部門近3年受理的200多起醫療事故糾紛案件中，有關醫療責任的糾紛也達到90％以上。為此，國務院法制辦公室會同衛生部制定了《醫療事故處理條例》，將于今年9月1日正式在全國施行。

與《醫療事故處理辦法》相比，修改后的《醫療事故處理條例》

    一是擴大了醫療事故的內涵。不僅包括醫務人員過失行為，而且包含了醫療機構過失，并明確醫療事故的過錯原則，將醫療事故劃分為四個等級。

    二是保證了醫療事故處理的公開、公平、公正、及時、便民原則。條例規定醫療事故鑒定改由醫學會主持，并明確了醫療事故民事賠償項目和標準。

三是加大了醫療機構及醫務人員的責任。條例規定了醫療機構應當制訂預防、處理醫療事故的預案，發生醫療事故后要及時處置，減輕醫療事故的損害，明確了醫療機構及醫務人員應當履行的告知義務及要求，規定病歷資料書寫、保管、復印、封存以及相關證據的保存要求。四是賦予患者更多的權利。如發生醫療事故糾紛時，患者可以復印或復制本人的有關病歷資料等。

新的《醫療事故處理條例》出臺，使患者權益得到了更多的法律保護，醫療機構將在醫療訴訟案中面臨更多的責任和風險。相關人士預測，按照新的賠償標準，醫療機構在不久的將來可能會迎來一個索賠的高峰。

隨著我國醫療事業改革的逐步深化，醫療機構將逐步向市場化方向發展，成為自負盈虧、自擔風險的經營實體。為了減少自身的經營風險，醫療機構將采取措施，化解和轉移醫療責任風險。從國外醫療同行的經驗來看，投保醫療責任險是簡單、有效的解決方法。

醫療責任保險，又稱為醫療職業責任保險或醫療職業保險。它主要承擔醫療機構的醫務人員在診療護理活動中，因執業過失或疏忽造成患者人身損害而依法應承擔的民事賠償責任。據了解，在歐美地區，醫療機構投保醫療責任保險幾乎高達100％，醫療責任保險幾乎已與醫生的職業生涯融為一體。

醫療機構投保醫療責任保險，一方面，可以及時轉嫁醫院和醫護人員的從業風險。醫院在發生醫療糾紛后可以通知保險公司，由保險公司出面處理相關的問題，并在盡量短的時間內，使患者獲得保險賠償，從而使醫院免受經濟損失，保持經營的穩定和營業秩序的正常。

另一方面，可以解除醫療機構后顧之憂，促進醫療衛生事業的持續健康發展。醫務人員可以從繁多的醫療糾紛案件中解脫出來，專心致志地提高自身的醫療水平，從而提高醫院信譽和市場競爭力。

目前，我國的醫療責任保險市場正處在一個起步階段，受保險條款和保險意識的制約，整個醫療責任保險市場還沒有獲得長足發展。可喜的是，為配合新的《醫療事故處理條例》

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1 《醫療事故處理條例》解決糾紛方式的缺陷

2002年國務院頒布的《醫療事故處理條例》(《條例》)對醫療糾紛處理設計了3種模式:“醫患雙方協商解決”、“行政調解”和“訴訟”?！稐l例》實施已有7年,這3種解決方式均存在一定的局限性。

1.1 醫患雙方協商解決

2006―2008年,浦東新區涉及賠償的醫患糾紛共1 525起,其中1 283起(84.13%)由醫患雙方協商解決,但存在問題較多。① 患者及其家屬往往醫學、法律專業知識欠缺,或無法第一時間掌握病歷資料,因此無法獲得對等的協商地位。與醫院進行協商時,院方往往不積極承認錯誤,甚至以居高臨下的姿態與家屬達成和解,常以撫慰金、補償金的方式代替賠償金。② 自行協商簽署的協議法律效力不強,不具有強制執行力,由于醫患雙方協商的基礎和動機不一致、不對稱、不協調,造成毀約或重新向法院現象屢有發生。③ 協商的辦法難以避免部分患方漫天要價。由于醫療機構和患者方的信息不對稱,加上醫療機構在糾紛處理的某些環節上處置不當,導致矛盾激化,甚至發生“暴力維權”現象。醫療機構為避免醫療秩序被嚴重打亂,往往采取息事寧人的做法,這就易產生“大鬧多給錢、小鬧少給錢、不鬧不給錢”實際效果,也造成類似糾紛不同醫院賠償額度相差數倍的弊病。④ 沒有法定鑒定結論及有關部門的參與,即使與患者達成賠償或補償協議,醫療機構也擔心國有資產流失。

1.2 行政調解

以專業化、高效率為特征的行政調解卻日漸式微,未能達到制度設計者預期的目的。浦東新區1 525起涉及賠償的醫療糾紛中,行政調解僅為11起,占0.72%。究其原因:① 醫療糾紛行政調解法律定位不明確,行政調解的范圍過窄。依據《條例》規定只能調解已經定性為醫療事故的賠償爭議;同時《條例》對調解機構的組成、性質、調解人員的選任、調解的具體規則和時限等重要程序均沒有明確規定,也沒有關于行政調解中行政機關職責的規定,更沒有當調解機構不履行調解職能時當事人救濟如何解決的規定[1];加之行政調解協議不具有法律約束力,醫療糾紛的行政調解積極性不高。② 醫療糾紛行政調解主體缺乏中立性,社會認同度較低[2]。根據國務院1994年頒布的《醫療機構管理條例》規定,政府衛生行政部門對醫療機構采取全方位的監督管理。這樣衛生行政部門既是整個醫療機構的監督管理機構,又是醫療機構的主辦機構。這種“管辦不分”的體制使得很多患者在與醫療機構發生糾紛時不愿意申請行政調解,其原因就在于認為衛生行政部門是醫療機構的上級,難以公正調解。在部門保護主義及行業本位主義的影響下,衛生行政部門對醫療糾紛裁決的公正性也確實令人質疑。根據依法行政的要求,政府的主要精力應當放在加強對醫療行業的監管,加強事前預防,而不是著重事后解決醫患糾紛。③ 醫療機構對衛生行政部門參與處理醫療糾紛心存疑慮。一是發生醫療事故要接受處罰;二是根據2007年實施的《上海市醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》,即使不構成醫療事故但在執業行為中存在違規行為也有可能予以扣分處理,這樣不僅影響擴大而且扣滿一定分值將面臨暫緩校驗甚至注銷《醫療機構執業許可證》的風險。所以一些醫療機構寧可通過訴訟和私了也不愿通過衛生行政部門解決。

1.3 訴訟途徑

浦東新區1 525起涉及賠償的醫療糾紛中,經訴訟途徑解決的有109起,占7.14%。訴訟途徑解決醫療糾紛也面臨諸多問題:① 訴訟成本高、周期長和剛性化,訴訟中醫患關系往往進一步破壞,影響社會和諧。② 醫患雙方的隱私權得不到保障。③ 當訴訟不是被作為糾紛解決的最終途徑,而是被普遍作為第一甚至唯一的選擇時,糾紛解決的成本和效益凸現出來。國際上公認,裁判是一種很奢侈的糾紛解決方式。當基層糾紛得不到及時處理,當事人又不能接受司法處理結果時,就不可避免地出現申訴、上訪。近幾年涉法涉訴的醫患糾紛中部分無理纏訴者獲得了額外利益;另一方面,在司法終局裁決之后,再增設行政性救濟手段,不符國際公認的司法是糾紛解決的最后一道屏障的法治原則,有損法律的權威性。

2 醫療責任保險化解醫患糾紛的局限性

2002年,上海率先實行醫療事故責任保險制度,引入保險機制介入醫患糾紛與醫療事故的處理工作。2007年8月,衛生部、國家中醫藥管理局、中國保監會發出通知,為充分發揮醫療責任保險在化解醫療風險、保障醫患雙方合法權益、構建和諧醫患關系和促進醫學科學發展等方面的作用,要求各級衛生、中醫藥管理部門和保險監管部門本著“積極探索、穩步推進”的原則,在全國推動醫療責任保險工作。充分依靠第三方化解醫療風險,減少醫患糾紛,改善醫療執業環境。雖然醫責險工作取得了一些成績,但從幾年實踐來看,存在諸多問題。

2.1 醫院沒有真正從醫療糾紛中解脫

投保醫療責任險后,許多醫院希望一旦發生醫療糾紛,患方只找保險公司理賠,不要找醫院。事實上,大部分患者認為醫院是發生醫療損害的責任人,即使醫院參加了醫療責任保險,患者還是要到醫院來討說法,醫院仍然無法擺脫面對患者質疑的局面。同時,繁瑣的保險和理賠手續,使醫院感到投保后的工作甚至多于醫院自己單獨處理醫療糾紛的工作。保險公司基于商業利益考慮,設置的網點和配備的專業人員數遠不能滿足醫療機構的需要;雖然保險條款規定,必要時保險人可以以被保險人的名義對訴訟進行抗辯或者處理索賠事宜,但保險公司缺乏專業技術人員參與調查處理,醫院仍需花大量精力來協調,致使醫院仍然未從醫療糾紛中解脫出來。

2.2 缺乏中立的醫療糾紛調解機構[3]

通過中立的醫療糾紛調解機構確定三方認可的賠償金額,是醫療責任保險發揮作用的前提。發生醫療糾紛后,及時認定損害賠償并使受害人從保險人處得到償付,直接關系到醫療責任保險的實際運行效果。但從目前看,尚缺乏適合醫療責任保險運行需要的醫療糾紛調解機構。

2.3 保險公司并不是真正意義的第三方

在糾紛調解處理過程中,保險公司趨利性決定了它得不到患方的認可。醫療損害事件發生后,患者家屬不愿與保險公司打交道,認為醫院是最終解決問題的單位。

3 第三方調解的困境

由于醫療糾紛的復雜性以及現有醫療糾紛處理途徑的種種缺陷,人們紛紛探索第三方處理醫療糾紛的新途徑。根據《人民調解委員會組織條例》、《人民調解工作若干規定》及最高人民法院、司法部《關于進一步加強新時期人民調解工作的意見》等相關規定,全國各地相繼成立了“醫療或醫患糾紛人民調解委員會”, 調解處理醫患糾紛,取得了顯著的成效。

浦東新區于2006年8月起成立了“浦東新區醫患糾紛人民調解委員會”(醫調委)。3年來,醫調委共接待來電、來訪860人次,成功化解新區范圍內棘手、復雜的醫患糾紛240余起,簽署了人民調解協議書173份,賠償金額達800余萬元,至今無一例反悔。人民調解作為解決醫療糾紛的重要補充途徑,減輕了政府、衛生行政部門以及醫院的壓力;同時,醫調委在處理醫患糾紛中堅持公平、公正的原則,有效地維護了醫患雙方的合法權益。3年來的工作實踐證實,醫調委為浦東新區的醫患糾紛雙方當事人,構筑了一個便捷的醫患和諧綠色通道。當然,作為新生事物,在運作過程中遇到的一些問題有待于進一步完善。

3.1 建立一支高素質的專業調解隊伍

在醫患糾紛的人民調解工作中,人民調解員應是懂法律、醫學知識的復合型人才,需要具備一定的調解經驗和調解技巧。從體制和機制上確保建立一支長期穩定的高素質的調解員隊伍,是推進人民調解方式、化解醫患糾紛的關鍵。

3.2 辦公經費的保障是基礎

浦東新區醫調委辦公經費在政府財政中單獨立項,辦公經費充裕。但從全國各地的醫調委運作情況來看,普遍辦公經費不足。如全國影響較大的“山西省醫療糾紛人民調解委員會”嚴重受制于辦公經費不足。有些醫調委的辦公經費由保險公司或保險經紀公司提供,這就不是真正意義上的第三方了,其調解的公正性難免受影響。

3.3 缺乏統一的調解標準

由于人民調解采取“模糊”的處理方式,雙方只是對于賠償數額達成和解,沒有對醫療事件進行鑒定和定性。在實際處理糾紛過程中主要依據糾紛具體訴求、醫患雙方情緒、社會背景以及維穩工作要求等進行調解,這客觀上造成了調解工作彈性過大,只要醫院認可,類似糾紛不同醫療機構賠償額可相差數倍。調解結果與保險相關規定難以協調,增大了理賠的難度。

3.4 整合醫療責任保險處理工作

醫調委的建立是對行業性人民調解工作一種積極有效的探索,它的存在是對醫療責任保險有益的補充。醫調委化解糾紛所需資金主要由醫療機構提供,缺乏理賠資金的保障,有些糾紛錯過了糾紛化解的最佳時機,在一定程度制約了化解效果和后期發展。醫療責任保險處理中心掌控理賠資金,但由于體制上的原因,理賠滯后,周期較長,其中立地位不被患方認可,這直接制約了醫療責任險的發展。醫調委與醫療責任險處理中心兩者需加強協調,進一步整合資源優勢,以常態的工作體制予以合作的保障,形成工作合力。

4 成立浦東新區醫患糾紛調處中心

浦東新區的醫患調處中心,是民辦非企業性質的金融保險介入第三方調處醫患矛盾的社團組織。2007年10月10日,衛生部召開例行新聞會指出:“各地通過建立第三方機構來調處醫療糾紛的辦法是值得肯定的,衛生部也希望各地積極探索,化解目前在醫療過程中出現的醫療糾紛,以及一些造成醫患雙方都為難的問題?！?/p>

今年初,上海市人大代表提出了“關于將全部醫患糾紛納入醫患糾紛調解中心”的議案。2009年5月,由上海市處理突出矛盾與會議辦公室會同市衛生局、市政法委和市金融辦,聯合開展“上海市醫患矛盾第三方調解機制研究”,組成聯合調研組,積極穩步推進第三方調解工作。

2009年6月4日,由上海市聯席辦公室領導帶隊到浦東新區進行“金融和保險介入的醫患糾紛第三方調解機制”的調研,對于第三方調解機制提出了建設性意見。

浦東新區按照上級要求,經過前期調研論證,在浦東新區醫患糾紛人民調解委員會的基礎上,利用上海已實施多年的醫療事故責任保險制度,建立化解醫患糾紛工作綜合配套長效機制, 向新區發改委提出成立“浦東新區醫患糾紛調處中心”的設想。

4.1 指導思想和工作原則

醫患糾紛調處中心在上級主管部門的領導下積極預防、有效化解、妥善處置我區各級各類醫療機構發生的醫療事故和醫患糾紛,維護我區正常的醫療秩序和社會穩定,保護患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益,構建和諧社會,推進浦東平安建設。

堅持思想教育與法治教育相結合,解決思想問題與解決實際問題相結合,對法律負責與對人民群眾負責相結合,調解疏導與依法處理相結合的原則。同時,按照“法要維護,事要解決”的總體指導思想,依據《醫療事故處理條例》等法律、法規,妥善處理醫療事故和醫患糾紛。

4.2 組織形式和服務范圍

浦東新區醫患糾紛調處中心為民辦非企業性質、依法獨立承擔民事責任的非盈利性社會團體組織。由司法局和衛生局批準,經民政部門登記成立?！爸行摹彼惺聞盏墓芾砼c監督由衛生局和司法局批準成立的理事會負責。業務范圍:① 浦東新區醫患糾紛調處中心負責受理浦東新區范圍內,各級各類醫療機構發生的醫療事故和醫患糾紛的調解處理和保險理賠。② 在浦東新區成立醫療行業聯盟(一級、二級、三級醫院均參加),負責向各醫療機構收取年度保費,并向保險公司集中投保。③ 承擔醫患糾紛的調查分析、調解及醫患糾紛的預防宣教培訓工作。④ 對于調解成功的案例,由醫患糾紛人民調解委員會簽署人民調解協議書,符合理賠條件的進行理賠。⑤ 所提供的服務一律不收費。

4.3 工作目標和特色優勢

① 該組織是獨立于政府、醫院、自然人及司法組織外的第三方組織,浦東新區內各級各類醫療機構發生的醫患糾紛與事故的理賠均由該組織統一運作。這樣既能將醫患糾紛引出醫療機構,又將理賠標準相對統一,避免類似糾紛不同醫療機構賠償額度差額過大的弊病。② 該組織的建立有利于政府及衛生行政部門客觀、全面、真實地了解新區范圍內發生的醫患糾紛及醫療事故,做到早期干預、及時處理,避免矛盾升級。③ 醫患糾紛調處中心由具有醫學專業、法律知識的人民調解員和保險業人員組成,保證了調處糾紛的專業性。由于該組織權事一致,調查、理賠周期短,同時也有效解決理賠資金不能及時到位等問題,是對現有醫責險運行模式的完善和補充。調解成功后簽署的人民調解協議書,具有較強的法律效力。

5 建議

以人民調解協會為設置單位,建立由保險公司托管的醫療糾紛專項基金。由浦東新區政府發文,制訂《浦東新區醫患糾紛預防與處置暫行規定》,規范新區醫患糾紛處理程序。2002年《條例》頒布以來,各級醫療機構均成立了病人服務中心或醫療糾紛接待處理辦公室,對于賠償金額較小的糾紛由醫院處理,使中心能重點處理復雜疑難糾紛。但中心對醫院處理的賠償糾紛應加強指導和監管。

遵循社會互助共濟、醫患共同參與、醫療損害全覆蓋、風險全解決的方針,建立醫療執業責任保險制度,設立醫療風險保險準備金。資金組成:① 各醫療機構根據業務總收入按一定比例繳納保險費。② 醫務人員自己繳納的保險費(根據各單位醫療執業責任風險確定)。③ 新區政府為醫務人員提供一定數量的補充醫療保險,新區政府從保穩基金撥出部分?？钛a充醫療風險準備金。各醫療機構繳納保費在保險制度運行1年后,根據賠付情況調整繳納保費的費率。

對于醫療意外等醫療風險可采取病人、政府、社會團體多渠道籌資,鼓勵并推行醫療風險社會化分擔的機制。醫療意外的發生率遠高于航空、交通等其他行業,可仿效這些行業的做法分散和轉移風險。

對于醫療事故,可以通過醫療機構或醫務人員購買醫療責任保險的方式轉移,而純粹的醫療意外可以通過患者購買意外保險的方式轉移。根據我國的現實情況,醫療意外保險現階段適合采用低保費、低補償、廣覆蓋的辦法,讓更多的投保者得到補償[4]。建議用立法的形式制訂《醫療意外基本保險條例》,根據門診、住院、手術或按病種制訂相應的保險金額、繳費標準和繳費方式,并實行強制保險。 患方因投保醫療意外傷害保險而獲得了一定的經濟補償,但他們仍可以通過調處中心或向法院提訟請求判定醫方依照公平責任原則分擔一定的風險和責任。

在醫療事故及糾紛中往往存在著民事責任、行政責任和刑事責任的競合。當事人利用協商有可能規避衛生行政部門和檢察機關對相關主體的責任追究,逃避法律制裁。有必要完善監管的環節,堵塞監管的漏洞。

政府的指導和扶持是調處中心成功運作的重要保障。① 通過立法保障第三方醫療援助機構的法律地位。② 完善我國醫療立法,解決醫療糾紛處理中的司法二元化的問題。③ 政府有關部門應規范第三方調處機構的工作程序。④ 政府為醫療糾紛第三方調解機構提供經費保障。⑤ 政府為醫療機構執業和醫療糾紛調處營造良好的輿論環境。

6 參考文獻

[1]王偉杰.論醫療糾紛調解解決機制的構建[J].中華醫院管理雜志,2009,25(5):337-339.

[2]舒廣偉.現行醫療糾紛行政調解制度的實證分析[J].安徽大學學報(哲學社會科學版),2008,32(6):41-44.

[3]史麗波,楊愛榮,趙聰.醫療責任險對化解醫患糾紛的作用分析[J].中國醫學倫理學,2009,22(2):19.

篇7

1、醫責險模式

醫責險模式主要包括組織模式和實施模式，其中組織模式分為商業保險、互助保險和社會保險3種；實施模式分為強制和自愿兩種。全球比較典型的醫責險模式主要有3種?？梢姡鱾€國家根據自己不同的國情都建立了不同的醫責險模式。我國醫責險采用商業保險的組織模式和自愿投保的實施模式。如北京市通過招標方法，選擇了中國人保北京分公司和太平洋保險有限公司作為其醫責險的承保單位，達成了分別獨立進行承保的協議。在此種模式下，我國醫責險緩慢向前發展。為了解決我國醫責險保費率高，投保、承保積極性不高等現有問題，政府也在不斷尋找新的發展模式。近年來，在北京、深圳、山西等地開展了強制醫責險的試點工作，取得了一些進展。

2、交強險模式

交強險是我國第一個通過國家立法形式強制實施的責任險，以“不盈利不虧損”為原則。這種模式在保障受害人能夠依法獲得賠償方面確實發揮著有力作用。但據保監會公布，2011年交強險承保虧損達到92億元，5年半累計虧損高達287億元。對此，分析原因主要有以下3方面：一是保險公司經營成本過高，2011年交強險經營費用為277億元，費用率高達30.4%。實際上，總計20%左右經營費用率是足夠的，這樣就可以節省92億元，所以保險公司嚴格的費用控制可以彌補其虧損；二是運營中各保險公司很難將交強險與商業車損險的費用區別開，這樣使得計算出的交強險費用偏高；三是“前端政府定價，后端市場經營”的模式存在缺陷，很難適應市場變化。

二、籌資機制比較

我國醫責險資金主要來自雙方自愿前提下醫方向保險公司繳納的保費，費率由具有開展醫責險業務資質的保險公司擬定。不同模式下的籌資機制有所不同，如福州市和海南省實行自愿模式，深圳和北京實行強制模式。深圳和北京的做法將保險賠償與醫務人員的個人利益聯系起來，引入激勵機制，可降低醫責險中潛在的道德風險。但是，由保險公司擬定保費的做法可能會因保險公司自身的商業性質而存在費率過高問題。交強險的資金來自投保人所投的保費，具有強制性，費率由政府統一制定。2007年交強險開始采用費率浮動制。道路交通事故的主要信息來源是保險公司的交強險理賠數據。已經建立信息交換平臺的地區，通過平臺實現費率浮動；未建立的地區通過保險公司之間相互報盤、簡易理賠、共享查詢系統等方式實現浮動。

三、責任認定比較

1、責任范圍

醫責險承保的責任范圍，除了中國人保明文規定為“因過失發生的醫療事故或差錯”外，其他保險公司大多只包括“因過失發生的醫療事故”；交強險的責任范圍為機動車發生交通事故造成的人身傷亡、財產損失?？梢?，交強險承保的責任范圍比醫責險要廣。

2、責任認定過程

公立醫院解決醫療糾紛的途徑主要有醫患協商、行政調解、民事訴訟3種，整個過程主要由第三方調處機構進行協調，其間往往需要進行醫療事故技術鑒定。衛生行政部門調解和法院的審理主要以醫療事故鑒定委員會的技術鑒定為依據，但是衛生行政部門與醫方“父與子”的關系以及訴訟的費時、耗力問題使得目前因醫療事故引起的糾紛不能得到快速、有效地解決，這也是醫方投保積極性不高的原因之一。近年各地陸續建立了第三方調解機構力圖解決上述問題，這確實是解決醫療糾紛政策上的一大進步，但由于該機制還存在諸如調解規范不統一等問題，需要進一步完善。交強險中道路交通事故的責任認定相對比較簡單，途徑主要有交警部門的調解和法院的調解。

四、啟示

通過前文對醫責險和交強險各方面比較，結合交強險在政策制定和推行過程中的可取之處與醫責險自身的不足，以二者實施現狀為基礎，提出發展醫責險如下建議。

1、政府方面

（1）采用強制性實施模式。目前，我國醫責險主要采取自愿實施模式。由于保費過高和一些觀念上的因素，其市場需求量較低，而保險的本質是風險分散，需求量的不足使得醫責險無法很好地發揮其分散風險的作用，保險公司只能通過提高保費來維持經營，這樣就進入惡性循環，導致保險人和被保險人對于承保和投保這一險種的積極性都不高，其根本原因是市場需求量不足。交強險的強制性使得其不存在風險分散不充分的問題，醫責險和交強險所涉及都是與民生相關的社會性問題，在實施模式上具有可比性。同時，醫責險在國內一些試點地區（如北京、深圳、山西）也推行了強制實施模式，取得了不錯成績。所以，建議以立法的形式強制實施醫責險。

（2）籌資機制改進。如果醫責險采用強制性實施模式，則可以滿足保險對市場覆蓋面的要求。至于如何平衡保險人、被保險人、受害人的利益沖突以擬定合理的保費，政府在該機制中應該扮演何種角色問題，則需要改進具體的實行措施。對于保費的制定問題，可以效仿交強險采取政府統一定價的基本政策?？紤]到交強險在實行政府統一定價過程中，出現了滯后于市場變化的問題，所以在對醫責險采取這一政策時，可以由政府制定保險費率上限，保險公司采取商業化經營，在政府指定的費率上限之下依據醫療事故風險等級自行擬定費率。這樣基于政府上限的區間定價實際上是既避免了醫責險保費過高又引入了市場競爭機制的兩全之策。醫責險這種第三方承擔醫療事故賠償責任的機制可能會引起醫務人員道德風險，降低他們的注意意識。因此，應將保費與醫務人員個人利益相聯系。另外，交強險中的費率浮動機制也值得借鑒：將醫務工作者個人的醫療事故記錄與其所承擔的保費比例掛鉤，記錄越少，保費比率越少，反之則越多。這樣可以降低他們的道德風險。同時，應該效仿交強險逐步建立相配套的記錄醫務工作者醫療事故信息的平臺。

（3）建立統一糾紛調解規范。目前醫患糾紛以醫患之間協商解決為主，占77.64%。由于醫患不信任，這種方式極可能導致協商破裂，而且從減輕醫務人員負擔角度來看，這種途徑也不太可取。同時，從醫責險的責任認定過程可見，獨立于醫方和患方的醫療糾紛第三方調解機構在責任認定的整個過程中發揮著重要的協調作用，它是減輕醫療機構醫患糾紛負擔的關鍵因素。目前各地建立醫療糾紛調解委員會在運作過程中還存在著缺乏統一的行為指導規范等問題，如案件的受理范圍、解決程序、調解人員任職資格等各地政策不一，建立統一醫療糾紛人民調解規范并采取必要的強制措施有利于這一機制有效運行。

2、醫療機構方面

（1）重視投保醫療責任險。醫責險的推行需要政府的強制政策，但這終究是外部力量，要想長期穩定發展，必須提升內在需求。只有醫療機構充分認識到醫療責任險的益處，建立對其持續發展的信心并在實行過程中發揮自己應有的作用，醫責險才會具有持續的生命力。

（2）積極履行保留醫療資料義務。醫療糾紛解決與責任認定不能分開，責任認定必然需要提供事故的原始資料。通常醫療事故有其專業性和復雜性，醫方在信息掌握上占有優勢，保留、整理醫療資料是其應當履行的義務。

3、保險公司方面由于我國醫責險目前主要是商業保險。借鑒交強險的經驗，對于承保醫責險的保險公司的建議涉及兩個方面：保險范圍，運營管理。

（1）擴大保險范圍。

①擴大責任范圍。醫責險只包括過錯引起的較嚴重人身損害，把醫療差錯和醫療意外都排除在外，而根據以往處理的醫療糾紛的數據統計，在醫療糾紛中只有約20%屬于醫責險的承保范圍，其余80%仍由醫院解決。所以，建議保險公司將醫療差錯、醫療意外納入承保的責任范圍，這樣也有利于拓展保險公司的業務范圍。

②擴大被保險人范圍。與交強險廣覆蓋的被保險人范圍相比，醫責險作為一種職業責任險規定被保險人必須具備與其從業崗位相適應的技術任職資格雖無可厚非，但其對被保險人必須與醫院有正式雇傭關系的規定卻值得商榷。這種將在醫院進修的醫師、醫學院校實習生排除在外的規定會催生一些從事醫療診療、護理工作卻無法投保醫療責任險的人群。作為一種社會責任的擔當，應該將他們納入被保險人范圍。鑒于這個群體人員的流動性，可以設想保險公司對每個醫療機構設立一種特殊的“被保險人”，這種被保險人包括該醫療機構所有從事診療、護理工作卻與醫院沒有正式雇傭關系的人。醫療機構在投保時不以某個人為對象，而是以這個群體為對象，只要是這個群體中的人員造成的該賠付的醫療糾紛，都由保險公司賠付。這樣簡化了以人為單位投保的復雜性，解決了醫療機構中這一特殊群體的流動性問題，也使得醫責險能更全面地覆蓋以更有效地保障受害人的合法權益并提高醫療機構對其認可度。

篇8

——附33例經醫療事故技術鑒定分析

【摘要】20__年《醫療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)頒布實施以來，越來越多的人民法院在處理醫療糾

紛案件采信醫療事故技術鑒定，適用《條例》進行判決。但在審判過程中，存在鑒定“二元化”，適用不同的法律進行醫

療損害賠償判決，賠償標準采用不一，高額賠償依然存在等問題，這些問題的存在嚴重損害了我國法制的嚴肅性和統

一性、衛生事業的健康發展及患者最終權利的保護。本文通過隨機收集經醫療事故技術鑒定法院判決書，分析研究

我國醫療糾紛案件的處理面臨的問題及亟待解決的難題，以促進“公正、公平”處理醫療糾紛案件。健全我國醫療損

害賠償制度，維護醫患雙方合法權益，促進醫學科學健康發展。

【關鍵詞】 醫療事故技術鑒定；法院判決；醫療損害賠償

【中圖分類號】d919．4

【文獻標識碼】b

【文章編號】 1007—9297(20__)04—248—d4

一

、資料來源及基本情況

1．研究資料來源于經省醫學會醫療事故技術鑒

定案例中隨機反饋的33份法院判決書。

2．基本情況：

(1)33份判決書中，基層人民法院民事判決書

23份，中級人民法院民事判決書10份。

(2)醫患雙方勝訴情況：33份判判決決書中，患

方勝訴，法院判賠的26例，占78．8％，患方敗訴的7

例，占21．2％(見表1)。

表1 33仞醫療糾紛案件的裁判情況

注：33份法院判決書中有8例經醫療事故技術鑒定結論為“不屬于

醫療事故”的案件，患方仍獲得了賠償。

表2 33仞醫療糾紛鑒定結論采信情況

注：①完全采信：完全根據醫療事故技術鑒定結論進行判決。②部分

采信：采信醫療事故技術鑒定的部分內容。③不采信：完全不采信醫

療事故技術鑒定。

(3)鑒定結論采信情況見表2。

(4)判決適用法律情況：在33份案件中，其中5

份完全依照《條例》進行判決，l6份不完全依照《條

例》判決，l2份完全不依照《條例》判決見表3。

表3 33仞醫療糾紛法院裁判中法律適用情況

二、分析

1．醫療事故技術鑒定大多由法院采信。

33份法院判決書中，其中對鑒定結論完全采信

的26份，不采信率只有12．1％。說明醫學會自20__

年《條例》頒布實施后，堅持“公開、公平、公正、及時、

便民”的原則，規范、認真組織醫療事故技術鑒定，為

科學、客觀、公正處理醫療糾紛，維護醫患雙方的合

法權益，促進醫學科學健康發展。做出了積極的貢

獻。得到了社會和和有關部門的認可。

2．醫療糾紛案件在司法訴訟中。醫療事故技術

鑒定和司法鑒定并存。醫療事故技術鑒定不被采信

的情況依然存在。

33份法院判決書中。有9例既進行了醫療事故

技術鑒定又進行了司法鑒定，占27．3％：

法院委托不采信醫療事故技術鑒定的情形是多

種的，有患方改變訴由方面的原因。也有非患方因

法律與醫學雜志20__年第14卷(第4期)

素。

(1)先行醫療事故技術鑒定，結論為“不屬于醫

療事故”后，法院啟動司法鑒定。例1：某患兒出生后

3天．患嚴重敗血癥，后又發生腦栓塞，最終造成腦

癱。經醫療事故技術鑒定認為“不屬于醫療事故”，后

委托司法鑒定。結論認為“醫療過錯與患者目前后果

有一定因果關系，承擔次要責任”。法院最終采納了

司法鑒定。

(2)經醫療事故技術鑒定屬于醫療事故，但患方

提出訴由不是“醫療事故”后，進行司法鑒定。例2：

某患者，異位妊娠，失血性貧血，醫院給于甲氨喋呤

注射化療，患者發生腎功能不全，混合性貧血，經醫

療事故技術鑒定，結論為四級醫療事故，醫方承擔次

要責任。因患方對鑒定結論的醫方責任程度不服，提

出本案訴由是醫療過錯，而不是醫療事故。因此，法

院委托進行了司法鑒定，司法鑒定認為醫療過錯與

損害后果之間有因果關系為主要原因，參與度為

75％，法院采信司法鑒定結論，并進行了判決。

(3)經醫療事故技術鑒定為不屬于醫療事故后，

法院直接否認了鑒定結論，采信患方提供的證據。例

3：某患者在醫療機構輸血染上丙肝，經省、市兩級醫

療事故技術鑒定均認為，患者輸血時國家未有相關

規定須檢測丙肝內容，醫方在為患者輸血未作相關

檢測不存在過錯，但法院認為鑒定結論有失公正，故

不予采信。

3．同一起醫療糾紛案件。存在法院判決適用法

律不同，對患者的賠償標準就不一樣，不屬于醫療事

故的仍然得到賠償

(1)法院在判決過程中，把醫療糾紛賠償分為

“醫療事故”賠償與“醫療過錯”賠償，患者訴訟的事

由不同，適用法律就不同。如例2患者對醫療事故技

術鑒定結論中醫方所負的責任程度不服。即改變訴

訟事由，提出對醫方的醫療過錯進行賠償，法院予以

采納，按照《職工非因工傷或因病喪失勞動能力鑒定

標準(試行)》等進行了判賠。

(2)33份判決書中，法院除適用《條例》有關賠

償內容以外，還適用了《民法通則》、《最高人民法院

關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解

釋》(以下簡稱《解釋》)、以及其他有關法規等。

(3)醫療糾紛案件在司法判決中，存在鑒定成屬

于醫療事故的，按照《條例》的計算方法，患者獲得的

賠償少，適用《民法通則》和《解釋》的，賠償金額高。

隨機收集的判決書中僅有5例完全按照《條例》

進行判決，占總數的15．1％。有8例經鑒定不屬于醫

· 249 ·

療事故，反而得到了賠償，占總數的24．2％。例2中醫

方雖不構成醫療事故，但患者仍得到27萬多的賠償。

三、討論

1．近年來，醫患糾紛已成為社會的熱點、難點問

題。如何公正處理醫患糾紛，維護醫患雙方合法權益

關系到醫學科學健康發展和社會的穩定、進步?！稐l

例》作為一部專門處理醫療事故爭議的行政法規，在

醫療事故概念界定，醫療事故技術鑒定程序和內容，

醫療事故的行政處理，賠償的標準，患者權利的保

護。促進醫學科學的發展等方面的規定。具有很強的

嚴謹性和公正性，具有明顯的進步意義。因此，20__

年最高人民法院也頒布了《關于參照<醫療事故處理

條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》(以下簡稱《通

知》)，從而確立了人民法院在審理醫療糾紛案件中，

適用《條例》的司法原則。從隨機收集的33份法院判

決書中看，有26例完全采信了醫學會的醫療事故技

術鑒定結論，占總數的78．8％。有21例適用了《條

例》有關條款進行判決，占63．7％。但認真分析有關

內容，我們發現。在法院審理醫療糾紛案件的訴訟

中，鑒定的“二元化”，醫療損害賠償標準不一。法律

適用之間沖突和混亂。高額賠償存在仍是不容忽視

的突出問題。

2．理論界對醫患法律關系性質的不同認知，是

造成醫療糾紛案件適用法律的不同及賠償標準不一

的理論基礎。

醫患法律關系性質目前我國有諸多學說，有人

認為醫療糾紛處理應當適用行政法律、法規：另外有

人認為，醫療糾紛處理應按民事法律法規來處理；還

有人認為醫患關系是一種獨立的法律關系，醫療糾

紛處理應當有獨特的處理原則。[11醫患法律關系的

性質不同，適用的法律內容也就不同。法律界大多認

為醫患關系應屬于民事法律關系．是平等主體之間

的橫向的民事法律關系或司法關系。嘲患者出現醫

療損害后。應當追究醫療機構和醫務人員的醫療損

害責任。醫療損害除了直接表現??對患者健康權

及身體權的侵害，還可表現為對患者隱私權、名譽權

的侵害。同時，因患者的傷亡、人格權的侵害，還會給

患者或近親屬帶來財產上和精神上的損害。【3】因此，

面臨醫療機構和醫務人員因醫療行為不當而對患者

的侵權行為，無論給患者造成身體上組織器官的損

害還是精神上損害或利益上損失，都應進行醫療損

害責任賠償。雖然《條例》第49條規定不屬于醫療事

故的，醫療機構不承擔賠償責任，但這一規定受到法

律界的質疑。[41例4：某患者，宮內孕36周、雙胎、急

· 250 ·

性脂肪肝入住某醫院，給于常規檢查后在連硬外麻

醉下行子宮下段剖宮產術，術前與患方談話內容不

詳，雙方沒有簽訂正式的“剖宮產”手術同意書，沒有

簽手術同意書，術后患者大出血搶救無效死亡。市省

兩級鑒定均認為“不屬于醫療事故”，法院認為原、被

告之間是一種醫療合同關系，被告在原告支付醫療

費用的情況下，負有提供安全醫療服務的責任和義

務，本案雖經醫療事故技術鑒定認為不屬于醫療事

故，但由于屬于醫療服務合同糾紛，不適用《條例》有

關規定，應按照《民法通則》、《解釋》規定，判決被告

承擔40％賠償責任，共賠償36 073．6元。

3．《條例》第49條規定的不屬于醫療事故不予

賠償內容及屬于醫療事故進行賠償的計算方法和內

容，與民法的基本原則和《解釋》相沖突或不一致是

造成鑒定“二元化”和賠償標準不一的法律原因。

在醫療事故鑒定中，我們經常發現，雖經醫療事

故技術鑒定醫療機構和醫務人員的醫療過失行為不

屬于醫療事故，但醫方的醫療過失行為是顯而易見

的，如患者而嚴重疾病而需要特殊的醫療治療時，醫

方未能履行告知義務或未能全面履行告知義務，違

反了衛生行政管理法律法規如《執業醫師法》規定的

“醫師應如實向患者或其家屬介紹病情，但注意避免

對患者產生不利后果。醫師進行實驗性臨床治療，應

當經醫院批準并征得患者本人或其家屬同意?！鄙厦?/p>

例4所舉的醫方行手術搶救治療時。術前與患方談話

內容不詳，雙方沒有簽訂“剖宮產”手術同意書，也沒

有簽手術同意書，術后出現患者因大出血搶救無效死

亡。醫患糾紛因此發生。市省兩級鑒定之所以認為“不

屬于醫療事故”，是因為醫方雖有沒有簽訂“剖宮產”

手術同意書，也沒有簽手術同意書等過失，但這些過

失不會導致患者出現大出血而死亡，按照醫療事故

的定義鑒定結論為不屬于醫療事故，也符合法學的

因果關系論。按照《條例》第49條規定不屬于醫療事

故的醫療機構不承擔賠償責任。筆者認為這個規定

的公平性是值得商榷的。醫方雖不構成醫療事故，但

醫方這種未全面履行告知義務的過失行為是一種剝

奪患者的治療選擇權和心理準備的違法行為，給患

方造成的精神痛楚和物質損失是巨大的，醫方應基

于人道主義的原則給予患方一定經濟賠償。但第49

條否決了患方通過這種渠道獲取救濟途徑，顯然有

失于公平、合理的原則，因此，患方通過其它方式如

司法鑒定改變訴訟事由尋求賠償是必然的了。

此外《條例》關于醫療損害賠償內容如精神損害

撫慰金的計算標準和方法，與民法的標準，具體的說

法律與醫學雜志20__年第14卷(第4期)

也就是與最高人民法院《解釋》不盡一致，也是造成

醫療糾紛案件賠償標準不一的另一重要原因．有人

以深圳地區醫療機構造成患者死亡為例，分別按《解

釋》和《條例》進行計算賠償金額，前者賠償金為478

117．8元，后者為71 904元，由此可見兩者的賠償標

準相差太遠[51。

4．忽視《條例》醫療事故概念的內涵和醫療事故

技術鑒定的內容，人為劃分所謂“醫療事故鑒定”和

“醫療過錯鑒定”是造成司法訴訟中鑒定“二元化”主

要原因。

《條例》第27條、第31條規定了醫療事故技術

鑒定的內容，即主要對醫療機構和醫務人員的醫療

行為是否存在過失，醫療過失行為是否屬于醫療事

故進行鑒定。判斷醫療行為是否有過失的標準是醫

療機構和醫務人員在醫療活動中是否遵守了衛生行

政管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、

常規。調查和實踐中我們認為，雖然醫療事故技術鑒

定結論認為醫方的醫療過失行為不構成醫療事故，

但醫方過失行為還是鑒定書得到體現的，如例4就

指出醫方未能履行告知義務，屬于醫療過失。但在司

法訴訟階段，由于一些患者和法官認識的偏頗，不能

正確理解醫療事故技術鑒定的內涵和內容，機械地

認為醫學會組織的醫療事故技術鑒定只作出“屬于

醫療事故”或“不屬于醫療事故”的結論，對醫療機構

和醫務人員的醫療過失，患者人身損害后果，它們之

間的關系未予以理論，鑒定涉及面窄等等。而司法鑒

定對多因一果的死亡成因進行分析，從而確認了較

為科學的因果關系參與度系數等。筆者認為，這種觀

點是不科學，不公正的。又是欠理性的。醫學本身作

為一門涉及到人的自然科學，是有其自身特征和規

律的，非醫學專業技術人員是難以掌握和了解其復

雜性、高風險性的醫療行為，更不用說判斷醫療行為

的正誤了?，F代醫學分科越分越細，涉及的專業越來

越多，如搞普通兒科的專家就無法涉及新生兒專業

的案件。同時還存在著疾病的發生、發展、變化，醫務

人員對患者的診療存在著不可預見性，加之患者的

特殊體質等多種因素，缺少多年的臨床經驗和專業

知識，如何能夠正確的判斷復雜的病情變化呢?俗話

說：“隔行如隔山”，遇到醫療糾紛的案件，就需要有

一個專門的機構去認定、判斷，而不是任何一個鑒定

機構和人員都可以判定醫療行為正誤的。因此，《醫

療事故處理條例釋義》指出：“醫療工作一項科學性、

技術性、專業性都很強的工作由此產生的糾紛，不邀

請掌握醫學原理的專業人士，不用科學的方法、專門

法律與醫學雜志20__年第14卷(第4期)

的知識做出鑒定結論，就判斷不了是非曲直，就不能

妥善地解決糾紛。”[61

而司法鑒定中法醫學鑒定主要是解決傷殘等

級．致傷致死原因的活動，與臨床醫學是截然不同的

兩門學科。法醫雖然掌握一定的醫學知識。但不具備

臨床醫學相關基礎知識和長期形成的臨床經驗，對

醫療機構和醫務人員在對患者實施治療的醫療行為

是否妥當、是否存在過失難以作出正確評價和判斷，

很顯然法醫是不能勝任這一鑒定內容的。因此，在司

法訴訟過程中。避開醫療事故技術鑒定而選擇司法

法醫學鑒定或以法醫學鑒定否認醫療事故技術鑒定

是不可取的。試想，在對一個高度專業學科進行鑒定

卻排除相關專家參與。其科學性、公正性又何在?不

公正、不科學鑒定結論又如何作為判決的依據，保證

判決的公正、公平呢?目前司法訴訟活動中各種司法

鑒定存在，同一個法庭，同一起案件有不同種鑒定結

論，有時甚至鑒定結論相反，法官不知采信哪一種鑒

定作為判案依據，陷入尷尬的境地，同時這種客觀造

成法官適用法律自由裁量權的加大。加重了賠償標

· 251 ·

準的不一。也加重法官判案的隨意性，更容易滋生司

法腐敗。司法不公。

總之，在司法訴訟活動中要維護我國法制的統

一性和嚴肅性．避免醫療糾紛案件賠償標準不一和

處理不公，統一對醫療事故或醫療損害責任的認識，

正確的對醫療糾紛案件的處理進行法律適用。進一

步明確醫療事故技術鑒定的法律地位，仍是擺在法

律工作者、衛生行政管理者和醫鑒工作者面前亟待

解決的問題。

參考文獻

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篇9

一、了解醫療事故構成的要件

醫療糾紛主要是由醫療事故引起的。那醫療事故構成的要件都有哪些呢?《醫療事故處理條例》明確了醫療事故的概念:醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的事故。

從醫療事故的概念上,可以看出醫療事故的構成要件至少包括以下幾方面的內容:

(一)主體是醫療機構及其醫務人員。這里所說的“醫療機構”,是指按照國務院1994年2月的《醫療機構管理條例》取得《醫療機構執業許可證》的機構。這里所說的“醫療人員”,是指依法取得執業資格的醫療衛生專業技術人員,如醫師和護士等,他們必須在注冊的醫療機構執業。

(二)客體,即過失行為損害的對象。醫療事故是過失造成患者的人身損害。這里說的“人”應為從出生到死亡期間的人,《民法通則》第九條規定:“公民從出生起到死亡時止,具有民事權利能力。”這就是說,民事權利能力始于人的出生,終于人的死亡,在生存期間,人才享有民事權利能力。這里的死亡時間應當是指生理死亡。在我國,生理死亡的具體死亡時間一般以醫生簽署的死亡證所記載的死亡時間為準。

(三)主客觀方面,即行為人是過失造成患者人身損害。這里有兩點應當注意:一是“過失”造成的,即是醫務人員的過失行為,而不是有傷害患者的主觀故意;二是對患者要有“人身損害”的后果,這是判斷是否醫療事故至關重要的一點。

(四)行為的違法性。醫療衛生管理法律、法規、規章、規范是醫療機構和醫務人員的工作依據和“指南”。醫療機構和醫務人員在自己的有關業務活動中應當掌握相應的規定,并遵循規定,以確保其行為的合法性。

(五)過失行為和后果之間存在因果聯系。這是判定是否屬于醫療事故的一個重要方面。雖然存在過失行為,但是并沒有給患者造成損害后果,這種情況不應該被視為醫療事故;雖然存在損害后果,但是醫療機構和醫務人員并沒有過失行為,也不能判定為醫療事故。這種因果關系的判定,還關系到追究醫療機構和醫務人員的責任,確定對患者的具體賠償數額等。

二、妥善保管自己的病歷資料

病歷,是患者最直接最真實的醫療檔案,要妥善保管。《醫療機構病歷管理規定》明確指出,病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,是經醫務人員、醫療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學性、邏輯性、真實性的醫療檔案。

在現代醫院管理中,病歷作為醫療活動信息的主要載體,不僅是醫療、教學、科研的第一手資料,而且也是醫療質量、技術水平、管理水平綜合評價的依據。發生醫療事故爭議時,醫療機構和患者都有舉證的義務。病歷資料是醫療事故技術鑒定中記錄醫療行為和醫療過程的重要文書,是判定責任的重要依據之一。

《醫療事故處理條例》第八條規定,醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求,書寫并妥善保管病歷資料。因搶救危急患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。

根據不同的工作流程和反應時間,病歷分為住院病歷、門診病歷、急診病歷和病歷的質量評價四部分。一份好的病歷,內容要真實完整,重點突出,條理清晰,有邏輯性、科學性,要使用醫學術語書寫,文字要通順簡練,字跡清晰,無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫,涉及的數字要使用阿拉伯數字,重點內容以不同顏色書寫或標記,病歷內容不得隨意涂改。

病歷屬于醫藥衛生科技檔案,是國家檔案的重要組成部分。《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國檔案法實施辦法》和《醫藥衛生檔案管理暫行辦法》中對于檔案、病歷的保管均作出了規定。醫療機構要按照統一領導、分級管理的原則,設置專門部門、配備專職人員負責病歷資料的收集、整理、保管等工作,并提供設備、設施等支持條件;建立病歷保管、統計、借閱等相關管理制度,鼓勵病歷信息資源的開發利用。

《執業醫師法》第二十三條規定:“不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及相關資料?！辈v是醫學文書的重要組成部分,偽造、隱匿、銷毀病歷是一種違法行為。醫師要堅持尊重科學、注重客觀、實事求是、認真負責的原則,如實記錄病歷?！秷虡I醫師法》第三十七條明確規定,醫師在執業活動中有隱匿、偽造、銷毀病歷資料的違法行為,應當予以處罰。同時,該規定對于調整患者行為同樣適用。病歷的一部分可以由患者保管,如未在醫院建立檔案的門診病歷。在發生醫療事故爭議時,這部分也不得涂改、偽造、隱匿、銷毀,否則也要承擔相應的法律責任。

三、“醫鬧”為違法行為

近幾年來,“醫鬧”事件甚囂塵上,醫療機構及其工作人員遭遇謾罵、毆打,造成人身損害乃至死亡的事件屢有發生,嚴重損害了醫療機構及其工作人員的合法權益,嚴重影響了正常醫療秩序。其實,對于患者來講,這樣做是沒有必要的,依法維護自己的權益才是最正確的選擇。

《中華人民共和國治安管理處罰法》第一章第二條明確規定,擾亂公共秩序,妨害公共安全,侵犯人身權利、財產權利,妨害社會管理,具有社會危害性,依照《中華人民共和國刑法》的規定構成犯罪的,依法追究刑事責任;尚不夠刑事處罰的,由公安機關依照《中華人民共和國治安管理處罰法》給予治安管理處罰?！吨腥A人民共和國治安管理處罰法》第三章第二十三條明確規定:擾亂機關、團體、企業、事業單位秩序,致使工作、生產、營業、醫療、教學、科研不能正常進行,尚未造成嚴重損失的,處警告或者二百元以下罰款;情節較重的,處五日以上十日以下拘留,可以并處五百元以下罰款。

四、不屬于醫療事故不賠償

醫療事故是醫療機構對患者承擔賠償責任的唯一“歸責標準”。醫療機構對非醫療事故責任導致的患者在接受治療過程中的其他損害后果不承擔責任。

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一、醫療事故的定義

《條例》第二條明確規定：本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

這一定義實際上是將民事侵權行為的定義移植到醫療侵權行為中來，在這一定義中有幾個重要的點需要大家理解：1、醫療機構及其醫務人員的醫療行為要遵守什么（即不違反什么），本《條例》明確規定：所有相關法律、法規和工作規程都應遵守，否則就是違法行為；2、醫務人員要有“過失”才能構成醫療事故；3、要有后果才能構成事故，即“造成患者人身損害”。好下面我們通過幾則案例進一步分析這幾個法律點：

案例一  患者李某  男  6月齡  于1998年8月24日因“支氣管炎”住入某醫院小兒科治療。經抗感染治療，李某體溫恢復正常。因李某還有枕禿和夜驚癥狀，暫未出院，在醫院繼續進行補鈣治療。同年8月28日下午，李某因進食不當出現腹瀉、大便呈稀水樣、無膿血及粘液，醫生給予痢特靈1/3片  每日三次口服治療。8月31日查房時李某出現發燒、眼窩凹陷癥狀，醫生給予靜脈補液600ml和口服補液1000ml治療。因患兒嘔吐口服補液未進，向護士反映護士未處理。8月31日晚九時，李某病情突然惡化，面色發灰、煩燥不安，醫生給予靜脈補液、呼吸興奮劑和腎上腺素以及其他治療，但上述治療均未奏效患者死亡。該糾紛經過兩級鑒定，省級鑒定認為：“患兒出現腹腔瀉后，尿量記錄不詳，脫水量估計不足，補液量不夠；患兒出現嘔吐后，給予口服補液違反醫療常規；在搶救時，大夫對病情估計不足，患兒終因腹瀉致Ⅱ度脫水酸堿失衡，致使脫水和電解質紊亂而死亡，且在患兒家長向值班護士反映病情變化時，護士未能及時報值班醫生。本糾紛屬一級醫療事故。”

在這則案例中，醫務人員的行為無明顯違反法律之處，但其違反了以下工作規范和常規：1、患者喪失體液后醫生應對患者液體的已喪失量進行判斷；2、脫水的病人在補液過程中應記錄出入水量以判斷補液情況；3、應根據患者已喪失量和當日生理需要量為患者補足液體；4、患者嘔吐時應以靜脈補液為主；5、患者病情變化時應認真分析病情，必要時請上級醫師會診。本醫療糾分中，大夫未能按工作規范處理病人，故被認定為醫療事故。

案例二  患者武某，男，41歲，教師，于1996年7月19日下午因右耳疼痛到某人民醫院耳鼻喉科就診，診斷為：耳前瘺管伴感染，投給青霉素、滅滴靈治療。武某按照醫生的囑咐攜處方到門診注射室作青霉素皮試。14時55分醫院護士按操作規程給患者作完皮試后，讓其在門口椅子上等20分鐘看皮試結果。不一會兒，病人就出現異?，F象，心跳、呼吸均停止，經醫生搶救于15時45分呼吸、心跳恢復。18日在嚴密監護下轉某醫學院附屬醫院搶救治療，次日下午死亡。患者死亡后其家屬向醫院索賠，經鑒定專家們認為本例屬醫療意外，醫務人員對病人的處理及搶救沒有過失，故不構成醫療事故?；挤讲环V至法院，法院一審駁回了其訴訟請求，患方未再上訴。

從這則案例我們可以看出，是否構成醫療事故的要件之一就是醫務人員的診療行為是否有過失，本糾紛雖然出現了就診人員死亡這一不幸后果，但由于醫務人員在進行皮試前無從判斷哪些人屬高敏者，醫務人員予以皮試的行為沒有過錯，因此在糾紛未被認定為醫療事故，法院也駁回了患方的訴訟請求。

案例三  患者張某，男，75歲，2002年10月26日晚因摔傷半小時到北京某醫院就診，骨科大夫經檢查予以拍股骨正側位片檢查，片子出來后當晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故囑其留觀待明日上級醫師會診后再予以確診，但患者家屬堅決要求回家。因此，大夫在門診病歷上非常明確寫明：1、家屬拒絕留觀；2、建議臥床；3、明日復診。一段時間以后患者家屬再次找到醫院時不是來看病而是來索賠，家屬聲稱：你們醫院的這張片子拿到積水潭醫院后專家認為當晚就有骨折，骨折線很明顯，你們誤診，所以今后的手術費5萬元醫院要出。為了對雙方負責院方讓家屬拿來10月26日的片子再看一下，該片子經本院專家會診后也認為當晚的骨折線可以看出來，在這種情況下醫院認為雖然患方未遵醫囑留觀并未復診，但畢竟有診斷延誤這一事實，同意給患方少量賠償，但被患方拒絕，為此該糾紛訴至法院。人民法經審理認為：醫務人員在對張某的診療活動中雖然存在誤診這一事實，但考慮到大夫對病情做了留觀及請本院專家會診這一謹慎的處理，且這一誤診行為沒有給患者造成不良后果（骨折未加重），故要求醫院承擔摔傷的后果是不公平的，本例不構成醫療事故，由于法院明確了態度，故患方主動撤訴。

通過本例糾紛我們可以看出，任何醫療事故的構成要以存在損害后果為前提：有損害才有賠償。本例中雖然存在一個不良后果（骨折），但當晚大夫的行為并未造成更為不良的后果，因此法院不支持患方醫療事故損害賠償的行為是恰當的。

二、加強醫患溝通及履行告知義務

本《條例》在預防醫療糾紛方面下了很大的功夫，專設第二章來預防處理醫患糾紛?！稐l例》第七條明確規定了醫療機構應當設置專門機構或人員來處理糾紛，加強醫患溝通。

關于患者的知情權及知情同意權方面，《條例》第十條明確規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應當避免對患者產生不利后果。

患者的知情權是基于醫患法律關系的基本特征所決定的，患者到醫院求醫雙方建立了一種平等主體的合同關系，既然是平等主體之間的法律關系則雙方當事人在合同履行中享有知情權，這是知情權的法律基礎。知情同意權則是基于對患者人格權的保護而產生的一個權利。我們知道患者到醫院求醫，醫生掌握專業知識，在一定意義上講，醫患法律關系中醫方占一定的主導地位。以往我們主張讓病人服從治療，大夫基于對病人的福祉考慮可以決定大部分治療的方案。但隨著社會的發展人們意識到雖然醫生掌握專業知識但醫生的工作和病人的生命和身體有著密不可分的關系，一些侵襲性醫療行為可能對患者產生重大的影響。因此要求我們尊重患者自己的選擇，在我們的工作中一定要對此加以注意。

案例四  陳某，女，28歲，1996年9月13日下午以下腹痛伴頭暈半天為主訴到某衛生院求醫，入院查體：一般狀況可，T.P.R.BP正常、心肺無異常，下腹壓痛明顯，B-超提示：左側附件炎性包塊或宮外孕不能排除、后穹窿積液。初步診斷：左側卵巢囊腫破裂，大夫決定在連續硬外麻下行左側附件切除中。術中證實了大夫的診斷無誤，但手術醫生在探查時發現患者右卵巢有一5×4cm大小的腫塊，為了防止該囊腫今后破裂，醫生在手術臺上未履行會診和簽字手續為病人施行右側卵巢和闌尾切除術……

對手術后的后果不用談大家都明白，為此該院被認定為醫療事故并被法院判賠了高額的賠償。這起案例中我們可以明顯地看出，這位手術醫師的過錯是明顯的，這表現在：1、違反醫療原則切除了患者的右側卵巢；2、在違反醫療原則切除患者右側卵巢及“順帶”切除患者闌尾時未履行簽字手續。

在此我要告訴大家的是：術前告知簽字現在一般都能做得很好，但術中出現新的問題的，大夫是否有權決定一切呢？答案是否定的，因此我們說在手術過程中出現變化除非緊急情況一定要重新履行簽字手續！

三、醫療事故中的責任程度問題

《條例》第三十一條規定：專家鑒定組應當在事實清楚、證據確鑿的基礎上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定討論，并制作醫療事故技術鑒定書。鑒定討論以專家鑒定組成員的過半數通過。鑒定過程應當如實記載。

醫療事故技術鑒定書應當包括下列主要內容：

……

（六）醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度；

《條例》第四十九條規定：醫療事故賠償，應當考慮下列因素，確定具體賠償數額：

（一）醫療事故等級；

（二）醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度；

（三）醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。

不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任。

從《條例》的這兩條規定中，我們可以看出責任程度是醫療事故中很重要的因素，其理論基礎是多個原因造成了一個不良后果，這多少原因各起多少作用的責任分擔。具體到醫療事故就是：患者有病到醫院求醫，若有醫療不當，則疾病與醫療不當會造成一個不良后果，此時不應讓醫務人員承擔全部后果，應將醫療不當在不良后果中的比例明確，在賠償時“打折”。

案例五  某8歲患兒，在睡夢中突覺痛疼，經家長觀察三小時無效后到某三級乙等醫院求醫，值班普外大夫對病人未仔細檢查僅記錄：右側觸痛，大夫亦未做輔助檢查，診斷為“炎”，處方給予抗生素治療?；丶液蠡颊叻巸纱伟Y狀未見緩解，再次到該院求醫，泌尿外科大夫診斷其為右側扭轉，立即收入院手術。手術中大夫發現其右例已壞死，隨予以切除。

該糾紛經醫學會鑒定認為存在醫療過失，但考慮到患兒扭轉與先天解剖異常有關，即使是當晚急診手術也不一定能挽救，故認定醫療過失不良后果中的責任程度為主要責任而不是完全責任，醫患雙方均同意該責任認定。

四、不構成醫療事故的幾種情形

醫學是一門高風險的行業，并不是每個病人到醫院后都可以緩解痛苦搶救生命，有些病人經醫務人員全力救治仍未能防止不良后果的發生。哪些情況下醫務人員可對不良后果免責呢？《醫療事故處理條例》第三十三條規定：有下列情形之一的，不屬于醫療事故：

（一）  在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急措施造成不良后果的；

（二）在醫療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發生醫療意外的；

（三）在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；

（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延誤診導致不連后果的；

（六）因不可抗力的造成不良后果的。

案例六  劉某，女，26歲，1998年10月26日以“停經三個月陰道流血一天”為主訴到某醫院求醫，到院后經醫生診斷為“妊娠三個月，死胎”收入院。次日該院為病人行“人流鉗刮術”，破膜后羊水流出時患者出現羊水栓塞的癥狀。對此，大夫馬上采取搶救措施并通知各科醫生及醫院領導等參加治療，采取綜合性搶救措施。經治療十天后，病人因羊水栓塞引起嚴重并發癥造成尿毒癥嚴重感染和全身多器官功能損害，病人家屬在搶救過程中因經濟困難和其他原因不配合治療，特別是血液透析。病人最終因尿毒癥嚴重感染和全身多器官功能損害于1998年11月5日死亡。

患者死亡后家屬對醫療行為提出異議，在法院委托下進行了醫療事故鑒定，專家們認為患者的死因為鉗刮術并發羊水栓塞，而鉗刮術中羊水栓塞難以避免，且在醫療活動中醫務人員積極救治病人，病人家屬因經濟和其他原因多次拒絕醫務人員的治療，綜上專家們得出結論：本例不構成醫療事故。

這則案例之所以未被認定醫療事故是因為：在診療過程中病人出現了難以避免的并發癥，出現并發癥以后大夫的處理沒有不當，且在診療過程中病人多次拒絕大夫的治療要求，因此大夫對病人的死亡沒有過錯故不承擔醫療事故責任。

通過這起案例我們不難看出在醫患法律關系中醫生所提供的義務就是一個謹慎的醫療過程而不是一個完美的診療結果。在診療過程中只要醫生盡到了足夠的注意義務，不管醫療結果如何，均不應讓醫務人員承擔本不應由其承擔的后果，下面一則無過錯輸血的案例同樣表達了這一信息。

案例七  劉某，女，28歲，以“孕36周+2先兆子癇”為主訴于1998年5月28日急診入某婦幼保健院，入院后醫生行急診剖腹手術，因術中出血較多病情危重，術后大夫給病人輸血400ml，該400ml全血系中心血站提供有全套血液七項檢驗合格的結果。劉某母子平安出院后一個月感乏力、納差到市人民醫院求醫，經化驗被確診為“急性丙型肝炎”，住院治療三個月。

劉某出院后向該婦幼保健院索賠，為此劉某出具了剖宮產前在該婦幼保健院的全套產前保健手冊，其中包括肝功能正常的檢查以證明術前其肝臟正常。醫院認為院方對患者實行的手術有恰當的適應證，術后所輸的血液系由中心血站提供因此拒絕賠償。經過長時間的交涉雙方未能達成協議，為此患者將本糾紛訴至法院。

在訴訟中醫院及中心血站提供了全套血液檢驗合格的手續，證明了在本次輸血中沒有過錯，因此法院認為醫院沒有醫療不當駁回了患方的訴訟請求。

目前輸血引起感染的糾紛較多，若在《獻血法》實施后醫療機構不自行采供血、中心血站的血液檢驗項目又符合衛生部的有關要求，醫療機構完全可以對所用的血液引起的感染免除任何責任，因此嚴格執法《獻血法》對減少由獻血引起的糾紛非常必要。

五、醫療糾紛的解決途徑

《條例》第四十六條規定  醫患糾紛發生后，醫患雙方可以自行協商、申請衛生行政部門調解、訴至法院。我們認為對于醫療不良后果，醫患雙方均應理性客觀地對待，從患方的角度說：進醫院并不是進了保險箱，若無醫療不當就應當理智地對待意外事件；從醫方的角度講：若有醫療不當，盡量公正客觀。因此出現糾紛后若雙方能調解解決，不失為一種低成本解決問題的途徑。在這里我們要提醒大家的是：若調解解決糾紛，一定要履合法合格的手續。

案例八  張某，男，38歲，因腰背部不適到某醫院進行針灸治療，針灸中大夫不慎造成病人氣胸，為此醫院與患者積極進行治療，并在住院期間與病人達成口頭協議：醫院承擔一切住院費并另外給病人5000元錢一次性了結本糾紛。協議達成后院方積極履行，在病房給了病人5000元未讓病人簽字，病人出院后不承認收過5000元錢，再次向醫院索賠。

這則糾紛中醫院的被動大家都非常清楚，我們不再評價。

案例九  某5歲男性患兒因抽搐、四肢強直被其爺爺、嬸嬸于2002年5月8日晚七時送到某衛生院的門診部求醫，醫生給予輸液治療，經處理患者病情未見好轉，此時醫生急囑患兒家長轉院，但患兒家長堅決拒絕，并讓大夫死馬當活馬醫，該患兒終因病情過重于當晚死亡。患兒死亡后其爺爺、嬸嬸要求大夫給些錢，于是當晚大夫本人給了患兒家長2000元錢。次日患兒親屬再次向該衛生院索要賠償，于是衛生院再次給患方5000元賠償，雙方簽具了協議書。七天后在外打工的患兒父親回鄉，認為賠得太少，訴至法院，法院認為無論是當晚大夫給得錢、還是后來衛生院與患兒爺爺達成的協議均不具有法律效力，因為患兒的爺爺不是患兒的法定監護人，故其父親可以不予認可，為此法院在原來已付賠償的基礎上再次判決衛生院給患兒父親3萬余元。

這則案例給我們的教訓是若醫患之間調解解決糾紛，雙方一定要有調解書，同時醫方一定要與有權調解的人進行調解，而不是錯誤地與無處分權的人進行談判、調解。

那么誰有權與醫院進行調解呢？根據《民法通則》的規定及《條例》的精神，下列人員才可與醫院簽合法有效的調解書：患者本人、患者的委托人（需要委托書）、患者的法定監護人；若患者死亡則由其父母、妻子、子女共同簽協議才合法有效。

若醫患雙方不能就糾紛達成協議，則一方當事人可提請衛生局處理并鑒定；患方也可以將醫療糾紛訴至法院，根據現行的最高人民法院的司法解釋，訴訟中醫療機構承擔無醫療過錯及不良后果與醫療行為無因果關系的舉證責任，因此請醫療機構注意鑒定的提起，不要僅舉病歷，病歷不能充分證明上述兩個問題。