醫院醫療質量管理方案范文
時間：2024-04-18 15:51:48
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篇1
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、目標
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
⑴病歷書寫制度及規范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
⑶三級醫師負責制及查房制度
⑷術前討論及手術審批制度
⑸醫囑制度
⑹會診制度
⑺值班及交班制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業務學習制度
⑿查對制度等
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質量管理監測體系
1、分級管理及考核：
（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。新晨
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
（3）醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
篇2
單病種質量管理是以單病種為單位進行全程醫療質量管理的新方法，是我國近年來為落實老百姓“看病難，看病貴”等醫療制度問題而出臺的新舉措，是當前醫院提高醫療質量并為開展醫療保險，實施DRGS(Diagnosis Related Group s) 的一項重要工作， 是醫院醫療質量管理的有機組成部分［1］。它既有利于組織醫院宏觀醫療質量管理，也有利于提高醫院整體醫療質量和管理水平。單病種質量管理是醫院管理年醫療質量評價的一項重要內容。如何在保證醫療質量的同時減少不必要的醫療資源消耗，實現醫院管理年提出的“為人民群眾提供優質、安全、高效和費用合理的醫療服務”已成為醫院當前的熱點課題［2］。
一、單病種質量管理的重要性
2005年，全國范圍內開展了轟轟烈烈的醫院管理年活動，根據衛生部《醫院管理評價指南(試行)》要求，我區衛生廳制定了符合我區實際的醫院管理年活動“評價辦法和評價標準”［3］，管理年活動評價體系強調單病種質量管理必須符合要求，每個科室要對前3位病種開展質控，病種質控指標評價指數≥全區同級醫院平均值(或中位數)，三級醫院每半年書面向衛生廳上報病種質控資料一次，要求數字準確，填報及時。由此可見衛生管理部門對單病種質量管理的重視，但隨著醫療衛生體制的改革和發展，單病種質量管理已逐步擴展到所有病種，尤其是探討臨床路徑的單病種管理，為醫院質量管理提供一條新途徑。根據病種確定診療常規，以單病種控制醫療成本，有利于醫療費用合理性，減輕患者醫療負擔。因此，開展對單病種質量管理探討， 具有重大意義［4］。
1.有利于客觀評價醫療質量，提高管理水平，規范診療方案 通過單病種醫療指標進行統計分析，能夠比較確切地反映科室醫療質量管理中是否存在不合理檢查和不合理用藥，有利于進行臨床醫療質量反饋控制，不斷提高其管理水平，將醫療技術質量、服務質量和醫療成本等包含在醫療質量管理范圍之內，克服傳統的醫療質量管理方法僅限于生物醫學技術質量范疇的局限性。同時，通過制定、推行規范化的病種診療方案，以規范方案為依據進行質量監控，避免檢查中的隨意性，更能客觀有效地進行醫療質量控制，規范了醫務人員的醫療行為，濫用藥品、過度醫療現象減少，使社會效益與經濟效益同步提高，質量意識增強，醫療技術水平和科學管理程度朝著規范化方面發展［5］。
2.有利于增強人人參與質量管理的意識，促進醫療技術水平的提高 實行單病種醫療質量管理，通過強有力的規章制度，有利于促進各級醫務人員人人參與質量控制，將醫療服務中的基礎質量、環節質量、終末質量有機結合起來，并能夠使醫療質量評價落實到每一位醫務人員當中，成為對醫務人員進行技術水平和醫德、醫風考評的重要依據。
3.有利于減輕患者負擔，提高醫療質量 實行單病種質量管理，能有效減少病種的平均費用，最大程度限制醫療資源的浪費及節省病人開支，促進醫療質量的提高，縮減平均住院日，對防止醫院感染，控制抗生素的使用，減少并發癥發生，加強醫療質量，提高治愈率起到非常積極的作用［6］。我院于2005年開始實施單病種管理，制定了單病種質量限制方案，對病種的平均住院日、費用構成、治療效果等14項指標進行量化、考核和管理，成立院、科兩級質量管理領導小組，制定了切實可行的管理措施。醫務部每季度對科室的單病種進行統計評分，不達標的病種科室要查找原因，提出有效的整改措施，考評的結果與年度勞務費掛鉤。通過實施三年的單病種質量管理，2007年與2005年比較各項指標控制良好，其中平均住院日同比下降4.42%，術前平均住院日同比下降3.62%，平均住院費用同比下降1.66%。
4.有利于提高醫院的競爭力 單病種質量管理對醫患雙方來說是雙贏，在緩解看病難看病貴的同時，為醫院帶來更高的社會效益和經濟效益。在市場經濟的要求下，單病種質量管理有利于醫院在當前激烈的醫療市場競爭中處于優勝的地位。因此研究臨床路徑在我國醫院醫療質量管理中的應用，探索符合我國國情的臨床路徑實施辦法，可提高醫院的競爭力［7］。
二、單病種質量管理存在的問題
1.認識不到位 醫院管理層對單病種管理政策的認識和實施所持的態度，對實行單病種質量管理起著至關重要的作。在院內實施單病種管理，控制醫療護理質量比向社會公開實施單病種質量和限價收費而言要容易。醫院管理者擔心在具體的醫療活動中，醫療費用很難準確控制在限價水平，如果費用低于限價，會影響醫院的收入，挫傷醫生的積極性；如果費用高于限價，患者可能不愿意支付多出的費用，導致新的醫患矛盾［8］。所以，在決策時大多數持觀望的態度。而部分醫務人員對單病種質量管理仍理解為病例質量管理，更多的在病歷書寫上下功夫，但對于病歷“內涵”不夠重視，有的病史記載不詳，有的診斷、鑒別診斷依據不充分，有的治療和病情變化在病歷上反映不出來。
2.監管力度不夠 單病種質量管理是一項長期工作，要達到預期目的必須持之以恒，狠抓落實，目前大多數醫院沒有設立專門的管理機構對單病種質量的監控管理，只是由醫務部或質控科負責，工作只是完成任務，沒有扎扎實實地把這項工作落實下去。
3.醫療費用與醫療質量之間的矛盾 作為臨床一線醫護人員，他們最關心的是能否治好患者的病。醫療活動是一種高技術性、高風險性的具有探索性、科學性的復雜工作。醫療風險客觀存在，原因多種多樣，其中個體差異的存在，導致同種疾病在不同個體中的臨床表現各異，嚴重程度各不相同，對治療的反應也不一致，即使采用非常成熟的醫療技術，也可能會因為個體不同而出現料想不到的意外。單病種的限價管理和醫療活動的高風險發生了矛盾，在對單病種實行最高限價后，醫務人員既要保證醫療質量又要考慮費用問題；加上目前醫療糾紛處理實行“舉證責任倒置”，給醫務人員的工作增加了很大的壓力［8，9］。因此，面臨高風險的職業，既要考慮治療效果，又要考慮醫療費用，使醫護人員不十分情愿地接受這一行為的約束，容易產生抵觸的情緒。
4.阻礙新技術新療法的開展 新藥品、新技術、新療法在醫學科學的發展中不斷涌現，其運用在提高治愈率、降低病死率的同時，也不可避免的增加醫療費用。因此，新藥品、新技術、新療法與單病種管理為目的降低醫療費用產生新的矛盾，這個矛盾不解決勢必會影響到新技術新療法的開展和推廣。
5.病種與疾病的嚴重程度不相吻合 目前采用的單病種管理僅以診斷為依據，未能與疾病的嚴重程度區分開，有些疾病本身存在著嚴重程度不同，如心肌梗死，其梗死的部位、范圍、有無并發癥等對住院后的搶救、治療、預后判斷、療程長短、住院費用等有明顯的影響。輕者療程短，住院時間少，療效佳，費用低，重者則相反。因此，用同一判定標準評價該疾病治療很難體現出個體差異，
6.群眾認知不一 雖然近幾年呼吁按病種付費要求越來越高，但是作為一名患者首先想到的是治愈疾病，其次是費用。病人和醫生的理解尺度是不同的， 群眾中有歡迎的也有懷疑的，他們擔心價格的降低無法保證醫療服務的質量，擔心醫院為了降低價格，將可做可不做的檢查都不做了或“偷工減料、以次充好”，醫療安全得不到保障等等。
三、對策
筆者針對單病種質量管理存在的問題，結合我院在單病種質量管理方面取得的一些經驗，提出幾點建議：
1.領導重視、健全管理機構是落實單病種質量管理的關鍵 領導要充分認識單病種質量管理是我國醫療衛生政策，解決老百姓“看病難，看病貴”問題的一項重要措施。醫院領導要用科學發展觀去看待單病種質量管理，把限制醫療費用增長作為醫療質量管理的一項重要內容。健全管理機構，醫院要成立單病種管理辦公室，明確責任。管理辦公室負責對醫院單病種醫療質量和費用進行專題研究，做好按病種收費的測算工作，組織本院專家開展單病種管理辦法和病種臨床路徑的研究，加強醫療質量控制，在保證醫療質量的前提下，將醫療費用降下來。
2.規范醫療行為，遵守診療常規 臨床醫護人員，嚴格遵守診療常規， 按照單病種臨床路徑做到合理檢查合理用藥，規范檢查的項目和次數。
3.強化團隊精神 加強醫、護、技之間的協作，對納入臨床路徑治療的患者進行單病種身份的標識，使醫療、護理和輔助科室能及時準確地獲取患者信息，密切配合，形成“綠色通道”的運作流程，縮短住院天數。同時與信息科合作將單病種的臨時和長期醫囑打包做為相應科室的醫囑組套中，以防遺漏，既保證患者的利益，同時也提高了醫生的工作效率。
4.落實以“病人為中心”的管理理念 行政、設備、總務、藥劑科和供應室等管理和保障部門必須增強為臨床一線服務的意識，行政部門要定期或不定期下臨床為臨床科室解決問題，設備科、總務科和藥劑科供應室要做好臨床各類物資、商品和藥品的采購供應工作，保證各種物資和藥品供給不斷線。同時強化設備科、總務科、藥劑科和供應室做好下收下送工作，滿足臨床需要，為臨床科室解決后顧之憂。
5.加強宣傳解釋工作 要讓病人相信單病種質量管理是國家為解決老百姓“看病難，看病貴”等醫療制度問題而出臺的新舉措，更要讓醫務人員認識到單病種質量管理的必要性和重要性。醫生需嚴格按照臨床路徑對疾病進行診治， 充分尊重患者的知情權，向患者提供相應的臨床路徑，使病人及家屬了解整個住院流程和診治方案，增進醫護人員與患者及其家屬的溝通，讓患者及其家屬充分信任和理解醫務人員的工作，以增強合作共同應對疾病。
6.建立健全獎懲機制 醫院要建立和健全管理制度，加強監督管理，對實施病種質量管理好的科室和醫療小組，在人、財、物上給予支持，在獎金分配給予加獎；對于在病種質量管理中不按照臨床路徑對疾病進行診治，費用超標的科室，醫院在獎金分配給予處罰。加強日常檢查管理工作，特別是做好單病種醫療質量監控和醫療費用結算管理，使單病種質量管理朝著科學化、規范化方向發展。
總之，隨著醫學的發展，我國醫療衛生體制改革的不斷深化和醫療保險制度實施，單病種質量管理工作特別是以臨床路徑的病種質量管理開展，將有助于醫療資源合理利用、保證醫療質量和安全的更高級的控制系統。醫療實踐的不斷總結促進單病種質量管理工作的不斷完善和提高，使其成為醫療質量管理的有效手段之一。
參考文獻
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篇3
一、基本情況
1、醫療核心制度落實：
(2)落實《病歷書寫基本規范》：有組織全院培訓，有定期檢查、反饋，總結分析。
(3)嚴格執行《手術安全核對制度》，手術安全率100%：按要求執行，制定了符合本院的手術安全核查單(大、小兩格式)
2、健全醫療質量與控制體系：
(1)有完善的院、科二級質量管理體系，院長作為醫療質量管理第一責任人，有定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責本科質量管理工作。
(2)我部組織實施全面質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價質量管理工作，嚴格監管，定期分析，及時反饋、落實整改建立多部門(綜合醫療)質量管理協調機制。
(3)建立醫療質量管理組織，包括七大管理委員會，定期研究醫療質量管理等相關問題：我部負責醫療質量管理委員會，有組織架構，工作職責，有制度及活動記錄。
(4)有醫療質量與安全管理和持續改進方案并組織實施。
(5)有健全的醫院醫療規章制度,診療常規、技術操作規程和醫療護理質量標準，并組織實施。
3、嚴格規范診療服務行為：
(1)三十二個指標符合率：基本符合，個別指標未能全面統計，只能抽樣調查。
篇4
[關鍵詞] 原發性肺癌；單病種；質量管理；效果分析
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）10-0145-03
[Abstract] Objective To discuss the importance of performing the single disease quality management in the tumor hospital. Methods Taking the primary lung cancer as an example， we analyzed the changes of concerned indexes before and after the implementation of the single disease quality management with statistical methods. Results We found that indexes of medical quality and medical safety， such as preoperative ratio of TNM stages （90.2%）， ratio of rational applications of antibiotics（79.9%） and ratio of postoperative morbidity（5.1%）， had all been obviously improved， while the improvements of indexes reflecting work efficiency or patients’ burden， like average hospitalization time（22.52±6.98） d and average hospitalization cost（79 688.59±21 551.58） yuan， were not significant. Conclusion The single disease quality management canstandardize clinical diagnosis and treatment， control average hospitalization time and reduce unreasonable expense.
[Key words] Primary lung cancer； Single disease； Quality management； Effect analysis
2012年底原衛生部首次將單病種質量管理納入腫瘤專科醫院評審內容，并在《三級腫瘤醫院評審標準（2011年版）實施細則》（以下簡稱實施細則）第七章第三節設置原發性肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌等6個單病種質量指標。根據《實施細則》內容，結合醫院實際，我院確定原發性肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌等6種疾病為第一批開展單病種質量管理的病種。為做好單病種質量管理工作，醫院領導高度重視，成立相應組織機構，制定下發單病種質量管理的實施方案，明確各級管理職責，逐項梳理6個病種的單病種質量控制指標，并建成以單病種依從性執行率、術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率、術后并發癥發生率、健康教育、平均住院天數、平均住院費用等為主要內容的考核體系。此外，結合醫院信息化建設，分階段完成單病種質量管理信息平臺建設，經過兩年多探索與實踐，有效地監督6個單病種執行的情況，本文以原發性肺癌為例做進一步闡述，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
通過醫院病案數字化綜合管理系統提取2013年原發性肺癌相關病例223例，另外，從單病種質量管理信息化平臺提取2014年原發性肺癌相關病例254例，共提取477例病例，其中男290例（60.8%）、女187例（39.2%），平均年齡（6.84±9.04）歲。兩組病例在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
原發性肺癌單病種的入組標準[1]：第一診斷為原發性肺癌（ICD-10編碼為C34），并進行肺葉切除術、袖式肺葉切除術、全肺切除術或肺段切除術等手術病例（ICD-9-CM-3編碼分別為32.401、32.402、32.501或32.302等）。另外入院后48 h內死亡，或雖已確診，但未完成手術治療，如只做活檢就出院的病例則被排除在外。
1.2 研究方法
本研究將2014年符合原發性肺癌單病種條件并實施單病種質量管理的病例作為調查組，2013年符合原發性肺癌單病種條件但未實施單病種質量管理的病例作為對照組，以術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率、術后并發癥發生率、住院天數、住院費用等作為評價指標，依次對兩組的指標進行比較分析。其中術前TNM分期率=術前使用TNM分期的病例數/提取的總病例數×100%（即術前診斷是否使用TNM分期計算術前TNM分期率）；抗菌藥物使用合理率=抗菌藥物使用合理的病例數/提取的總病例數×100%（即圍手術期抗菌藥物使用是否合理計算抗菌藥物使用合理率）；術后并發癥發生率=術后發生并發癥的病例數/提取的總病例數×100%（即術后是否發生并發癥計算術后并發癥發生率）；藥占比=平均藥費/平均住院費用×100%。
1.3 統計學處理
采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P
2 結果
2.1 兩組術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率及術后并發癥發生率比較
調查組的術前TNM分期率、抗菌藥物使用合理率均高于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P
2.2 兩組平均住院天數、平均住院費用、平均藥費、平均手術費及藥占比比較
調查組的平均住院天數、平均藥費、藥占比均略低于對照組，平均住院費用略高于對照組，差異均無統計學意義（P>0.05）。調查組的平均手術費高于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
3.1 實施單病種質量管理保障醫療質量與安全
單病種質量管理是以病種為質量單元的醫療質量評價方法[2]，實行單病種質量管理是醫療質量管理的方向，能規范各病種的診療過程[3]。為加強對原發性肺癌診療過程的監控，我院制訂了配套檢查標準，包括所有圍手術期的原發性肺癌必須進行術前TNM分期，按照TNM分期確定手術適應證及手術方案；依據術后病理分型分期制定術后綜合治療方案等標準。依據標準有針對性對非計劃重返ICU、非計劃二次手術、術中輸血量≥400 mL、術后并發癥預防與處理等進行重點干預。檢查中發現的問題及時反饋病區及主診組，并監督相關人員進行整改，同時對檢查發現的缺陷數、缺陷點的重復次數等進行匯總，找出共性問題進行追蹤檢查。此外，根據圍手術期病歷書寫存在缺陷有針對性地對重點人員，尤其是病歷書寫者進行相關知識的培訓與考核。經過一年多的檢查整改，目前我院胸外科術前TNM分期由原來72.6%提升至90.2%。變事后控制為事前、事中控制，使圍手術期病歷書寫缺陷得以及時控制與糾正[4]，有效地提高醫療質量，保證醫療安全。
3.2 實施單病種質量管理促進合理使用抗菌藥物
根據原衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定，原發性肺癌手術病例做為清潔-污染手術是允許預防性使用抗菌藥物，但圍手術期抗菌藥物使用合理率低，主要在藥物的品種選擇、使用時機、用藥療程等方面存在不合理現象[5]。針對此現象，我院以單病種質量管理為抓手，對圍手術期所有原發性肺癌使用抗菌藥物的病例進行點評，著重對使用藥物適應證、使用時機、用法用量等進行點評，同時關注聯合用藥，將點評中發現抗菌藥物使用不合理的病例及時反饋給病區及主診組，要求整改，并與相關責任人的職稱晉升、評優選先、績效考核等掛鉤。經過一年多的檢查整改，目前我院胸外科圍手術期使用抗菌藥物合理率由原來的9.9%提升至79.9%，術后肺部感染發生率由原來的6.3%（14/223）下降至3.1%（8/254），術后并發癥發生率由原來的11.2%下降至5.1%。通過對抗菌藥物進行點評，使得我院胸外科圍手術期預防性用藥時間和選藥方案逐步規范，在減少醫院感染發生的同時也降低了治療費用[6]。
3.3實施單病種質量管理控制平均住院天數
平均住院天數是衡量醫院醫療技術水平、醫療服務質量、醫院工作效率等的綜合性指標[7]，平均住院天數影響因素主要包括入院情況、是否轉科、是否手術、治療療效等[8]。為進一步縮短平均住院天數，2014年我院開展為期一年的“強化臨床路徑和單病種質量管理，進一步提升腫瘤多學科規范化綜合治療水平”專項主題活動，通過加強內部管理、優化醫療服務流程、加強培訓提高個人技能、適當增加手術臺數[9]等措施來縮短平均住院天數。目前我院胸外科原發性肺癌單病種病例的平均住院天數由（22.77±7.09）d降至（22.52±6.98）d，雖降低幅度不是很大，但在現有醫療資源不變的條件下，除去合并癥等特殊情況發生外[10]，還是有效控制了平均住院天數的增長。
3.4 實施單病種質量管理降低不合理收費
單病種管理研究根源于美國的疾病診斷相關分組（DRGS），DRGS能有效管理醫院“合理”的費用償付，降低住院費用[11]。實施單病種質量管理后，我院原發性肺癌單病種病例的平均住院費用由（78 025.01±21 794.75）元升至（79 688.59±21 551.58）元。針對此現象，筆者也對原發性肺癌單病種病例的平均藥費、平均手術費用做進一步調查分析。①平均手術費用由（21 502.69±6430.71）元升至（24 258.26±6390.91）元，差異有統計學意義，究其原因隨著時代的發展、人民生活水平的提高以及醫療保障體系的健全，越來越多的患者選擇腔鏡手術、進口材料及進口藥品，而新技術、新材料的引用必然伴隨著住院費用的上漲[12]。②平均藥費由（29 778.58±12 190.54）元下降至（29 668.97±12 497.08）元、藥占比由38%下降至37%，究其原因我院遵照《省級醫療單位服務收費項目及標準》實行收費，嚴格控制用藥比例，醫院根據“藥品比例控制，結構調整”原則，通過對藥品合理性檢查[13]，明確用藥指征，減少不合理費用，從而降低不合理收費。
4 小結
單病種質量管理能夠對疾病診療進行過程質量控制，是評價醫務人員診療行為是否符合規范及合理性的依據[14]。通過開展單病種質量管理，醫院相關病種診療規范性得到了提高，有效控制平均住院天數增長，減少不合理費用。在取得成效同時，也存在不足，個別疾病診斷編碼與手術碼存在同一編碼現象，系統導出時無法識別，如食管胃交界處癌ICD編碼是胃癌編碼，而根據NCCN指南應根據腫瘤位置分屬“食管癌”或“胃癌”，另外個別醫師有抵觸情緒[15]。下一階段，我院將繼續完善單病種管理過程，根據實際情況調整管理方式，做好單病種質量管理。
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篇5
1.1信息化單病種質量管理體系建設醫院信息系統(HIS)中植入了《單病種原發性肺癌患者信息統計表》(以下簡稱統計表)，每份符合要求的病例均需逐份填寫、每月信息系統自動匯總《原發性肺癌單病種質控指標匯總表》，科室質控小組及醫務部質控科對每個病種進行分析總結，查找問題，持續改進?！督y計表》共包括13項內容，25處信息節點，包括了過程質控和指標質控的所有內容?！督y計表》中的部分節點與結構化病歷節點數據共享，既減少了醫生的工作量，又保證了數據的真實準確，此項工作還在持續完善中。各相關病種病區每月對各質控病種完成情況分析評價一次，質管科每季對全院質控病種達標情況定期分析評價總結，對存在的問題改進辦法提出商討等。
1.2指標選取按照科學、實用原則以及實際工作的需要，以反映單病種診療規范性及單病種醫療質量、安全、效率、費用指標變化情況為目標來選取分析指標，對比單病種質量管理前后規范診療過程情況并對效率指標、工作量指標、衛生經濟學指標等數據進行統計分析。
1.3統計學方法應用SPSS19.0統計軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1單病種質量管理前后規范診療過程情況2012年和2013年1~6月“據術后病理分期制定規范化治療方案執行率”和“術前、術后、出院前健康教育執行率”在實施單病種質量管理前后差異有統計學意義。
2.2醫療安全指標2012年和2013年1~6月的“并發癥發生率”在實施單病種質量管理前后比較差異有統計學意義，單臺手術平均輸血量從2012年的90ml下降到2013年1~6月的10ml。
2.3醫療服務效率指標平均住院日下降。原發性肺癌的平均住院日由28.32d降至26.49d，但較臨床路徑要求天數仍偏長，仍需重點控制。
2.4衛生經濟學指標實施單病種質量管理前后病例次均住院總費用和次均西藥費用下降。原發性肺癌次均住院總費用由62354.42元降到49104.28元，次均西藥費用由19233.59元降到13744.29元，西藥占比由30.85%下降到27.99%。
2.5患者滿意度指標開展單病種質量管理得到了患者的肯定和好評，患者和家屬滿意度有所提高。第三方評估數據顯示，2013年上半年原發性肺癌單病種管理患者滿意度為99.46%，高于2012年醫院滿意度(98.17%)。
3討論
3.1實施信息化單病種質量管理保障了醫療質量與安全通過原發性肺癌的信息化單病種質量管理顯示，醫院根據術后病理分期制定規范化治療方案執行率，術前、術后、出院前健康教育執行率，并發癥發生率等方面取得了良好的控制效果。信息化單病種質量管理對醫療質量與安全的作用主要體現在以下幾方面：一是規范了整個診療過程，醫師必須按要求完成整個診療過程的關鍵點，保證了必要的醫療質量；二是加強了信息化單病種質量管理與控制的可操作性，醫療安全指標中病死率、切口甲級愈合率、并發癥發生率等指標能夠順利提取，有利于促進醫療機構加強內部管理。醫院通過實行信息化單病種質量管理，將醫療服務的基礎控制、環節管理和質量管理有效地結合起來。
3.2實施單病種質量管理進一步提高了醫療服務效率原發性肺癌單病種病例平均住院日由28.32d下降到26.49d。醫院和相關科室對住院時間長的病例均進行原因分析。除去患者自身特殊情況，醫院及科室均從診療規范方面采取措施消除可能延長患者平均住院日的因素。例如：醫院通過加強內部管理，理順了醫療服務流程，縮短了檢查、手術等候時間等；科室通過規范診療行為，提高個人技能水平，加強培訓學習等措施達到了縮短患者平均住院日的目的。
3.3實施單病種管理控制了不合理醫療費用實施單病種管理，原發性肺癌患者次均總費用、次均西藥費均明顯下降，在費用控制領域顯現出有效作用。其主要原因為：一是醫院通過對原發性肺癌臨床路徑的管理，基本測定出單病種費用標準的基數，明確單病種診療費用底數；二是規范了診療行為，引導適宜技術的臨床應用，既達到了治療疾病的目的，又降低了醫療費用；三是醫療費用構成更趨合理，藥品構成所占比例下降，而體現醫務人員技術價值的收費所占比例相對上升，如胸腔鏡的廣泛使用，有利于調動醫務人員積極性，引導醫療向提高技術價值方向改變。
3.4實施單病種質量管理進一步提高了患者滿意度將患者滿意度作為單病種質量管理中的一項鋼性考核指標，從而增強了科室及醫務人員的重視程度；同時，醫療服務趨向透明，促進了醫患溝通，增進了醫患信任，使患者和家屬配合和監督醫院的工作，不斷提高了醫療服務質量和患者滿意度。
3.5信息化平臺與結構化病歷節點共享有效監督單病種執行情況依靠單病種上報信息化平臺建立單病種質量管理體系，部分信息節點與結構化病歷節點共享。實施單病種質量管理在結構化病歷中要求所有病例必須進行術前規范分期；依據術后病理分期制定后續規范化治療方案；術前、術后、出院前制定專用表單進行健康教育，通過一系列標準化病歷書寫要求，提示醫師按要求按步驟規范治療，變被動接受為主動執行的過程，所有單病種過程指標基本上能100%完成，取得了很好效果。
3.6單病種質量控制在實際操作中更易實施在單病種質量控制的實施過程中還發現，單病種質量控制較臨床路徑管理更容易被臨床醫師接受，實施過程中更順利、有效。惡性腫瘤患者病情較良性疾病復雜，在臨床路徑實施過程中變異及退出路徑的情況較良性疾病多，造成了為數不少的病例未得到有效的監控，且對這些變異的處置會大大增加工作量，產生的成本效益可能反而會降低，還部分喪失了臨床路徑管理的意義。單病種質量控制是以過程控制為主，每個病例的日程要求沒有臨床路徑那么嚴格，通過最終數據的分析找出不合理的病例進行總結及改進，納入的單病種病例數較全面，能夠反映醫院此病種的質量控制情況，亦更有利于提高醫院的整體治療水平。同時，培養了科室的質控人員，并使科室全體醫師都積極參與并提高，從而起到品管圈的作用。實施單病種管理前后診療過程情況的比較（%）
3.7單病種質量管理中抗生素合理使用問題通過對平臺中超時使用抗生素及抗生素使用目的變化病例進行追蹤，逐個評價，對抗生素使用不合理的病例進行點評并反饋給科室進行科內分析總結。此項工作正在逐步開展中，是亟待完善的質控內容。
4小結
篇6
關鍵詞：醫療質量管理 質量三元論 JCI
提高醫療質量管理水平是醫院管理核心的內容之一，對比其他行業或組織，醫院質量管理因為涉及生命安全而顯得獨具個性。作為國際醫院管理金標準的JCI認證標準，專門用一個章節對醫院管理中質量改進和患者安全方面提出了多項要求。然而，絕大多數通過和準備通過JCI認證的醫院在理解這一章內容上面有一定的困難，主要原因是大多數醫院管理者缺乏系統的質量管理專業知識，無法從質量管理學的角度正確理解其內涵。
“質量三元論”是公認的現代質量管理的領軍人物約瑟夫?M?朱蘭博士提出的觀點。通過使用“質量三元論”對JCI質量改進與患者安全各個標準及衡量要素進行分析，可以正確理解JCI質量管理的內涵，指導醫院做好質量管理工作。
一、質量策劃
質量策劃，質量管理的一部分，致力于制定質量目標并規定必要的運行過程和相關資源以實現質量目標。 JCI標準中領導與計劃，臨床和管理流程設計兩大部分內容是質量計劃的重點，前者是質量管理體系策劃，后者是有關過程的策劃。
質量管理體系策劃強調領導的作用及全員的參與。JCI對醫療質量的定義是與當前專業知識相一致的醫療服務，滿足個人或群體提高健康可能性要求的程度。從JCI對醫療質量的定義可以看出JCI提倡的是全面的醫療質量管理，范圍涉及到醫院的每個員工甚至是外包服務人員?，F在很多醫院機構設置已經從最初的醫療質量控制科發展到成立綜合質量管理科甚至品管中心，都是這種理念指導下的職能轉變。標準同時要求醫院的所有者和醫院的領導者切實重視和參與質量管理，就是要求提供必要的技術和資源支持，給參與質量管理的員工提供正式的培訓。
臨床和管理流程設計關注醫療服務的有關過程，包括管理流程和診療常規、臨床路徑。這部分的關鍵在于設計和改進服務過程時的依據要充分，減少治療過程中的風險，尤其是那些與關鍵決策相關的環節。這些流程設計或更改的目的要用數據來驗證其是否達到了最初的目的。特別是臨床路徑，更要有國際指南或是全國性的專業標準做依據，對其改進后的治療效果有數據驗證。
二、質量控制
質量控制，質量管理的一部分，致力于滿足質量要求。是一個設定標準、測量結果，判定是否達到了預期要求，對質量問題采取措施進行補償并防止在發生的過程。
JCI監測選擇與數據收集、監測數據的確認和分析兩部分屬于質量控制范疇。涵蓋臨床領域、管理領域、六大安全目標及不良事件監控，同時要求數據的驗證和對比，使用統計工具和技術進行分析采取糾偏措施。
JCI要求的監控領域與整個JCI標準相對應，如評估領域、實驗室和影像服務領域監測對應患者評估章節。要求質量管理者從整個領域中選取一些關鍵點，定義為具體的監測指標，以數據形式反映目前質量控制的情況好壞以及趨勢。同時，對一些不良事件、警訊事件和接近失誤進行監控與分析，了解臨床實踐中出現的不合格，使用FMEA和RCA等質量工具分析原因進行糾偏，使之回到最初設計的管控水平。
為了保證數據的真實與準確，JCI要求對數據進行驗證。對數據要求不同的人員使用同樣的調查方案對同一組樣本得出的調查結論偏差不能超過90%，驗證過程本身可以作為調查方案的改進依據。另外，JCI要求分析數據要使用科學的統計工具及技術，避免主觀的判斷，對得出的數據進行自身對比、同行對比、科學標準對比及理想實踐進行對比，以了解自己的目前的質量控制水平。
三、質量改進
質量改進，又稱為質量策劃，是質量管理的一部分，致力于增強滿足質量要求的能力。質量改進指的是通過采取各種有效措施，提高產品、過程或體系滿足質量要求的能力，使質量達到一個新的水平、新的高度。
質量改進與質量控制的區別是質量控制是消除偶發性問題，使質量保持在規定水平，即質量維持；質量改進是消除系統性問題，是現有的質量水平在受控的基礎上得以提高，達到一個新的水平。質量控制的重點是防止差錯和問題發生，充分發揮現有的能力；而質量改進的重點是提高質量保證能力。
JCI要求不能滿足在現有的質量控制水平，要求通過系統的質量改進達到一個新的質量控制水平。它的達到和保持改進部分就是質量改進的具體要求，這種改進要在醫院層面重點監控的領域內進行，同時要求建立一個持續性的項目，發現并減少患者和員工的意外傷害。在JCI標準的另外一個章節―治理、領導和管理章節中要求科室有自己科室重點的質量控制項目，并進行質量改進活動。院科兩級共同開展質量控制與改進活動，這種活動常見的方式有品管圈、六西格瑪等。
總之，JCI質量改進與患者安全標準遵循“質量三元論”的質量策劃、質量控制和質量改進的過程，強調全面質量管理的完整性，同時根據自身情況抓住關鍵控制環節，集中優勢資源在關鍵環節開展質量改進活動，不斷提高醫院的質量管理能力。
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篇7
【關鍵詞】 構建 持續 改進 醫療 管理 體系
目前我國的醫院，伴隨著改革的深入和醫療體制的逐步健全，如何構建持續改進的醫療質量管理體系，已成為醫院管理者普遍關注的問題。醫療質量管理體系建立的是否完善、是否有效，對醫院工作能否快速健康發展起到關鍵作用。本院在多年的工作中，逐步總結，嘗試建立了持續改進的醫療質量管理體系
1 醫療質量管理體系的整體基礎是全程病例管理
全程病例管理是“以病人為中心”，建立在醫療服務與醫療質量基礎上，通過明確醫療工作中的服務流程，對患者自入院到出院的全過程，實施動態、有責任人、有溝通、有反饋、有評價、高質量、全過程的服務［1］。全程病例管理涵蓋門診的各個流程，以及住院護士及醫生的服務流程，重點有查房流程、會診流程、手術流程、搶救流程、檢查檢驗流程、信息溝通流程、出入院流程等，它是整個醫療質量管理體系構建的基礎，所有的工作將以此為平臺，逐步開展并深入。
2 基本醫療質量管理是關鍵的技術保證
基本醫療質量管理涵蓋醫療質量建設的制度保證和技術保證，包括對醫生的基礎質量培訓與考核，各種操作常規的熟練程度、疾病診治的理論基礎、病歷書寫質量等。通過基礎質量把關，對醫療質量的風險做到技術保證，確保醫療工作的正常進行。
3 病例分型
通過運用病例分型管理，可有效的加強環節質量管理。病例分型是建立在質量基礎上的數字化考核，它根據疾病的特點及治療過程的變化，將疾病分為A（單純普通型）、B（單純急癥型）、C（復雜疑難型）、D（復雜危重型）四型，通過對病種治療效果的評價，確定科室、管床醫生在治療過程中的質量效果。主要評價指標有：危重率、P值、優良率、綜合值、平均住院日、診斷符合率、三日確診率、藥品比例、人均醫療費、日均醫療費、人均藥費、日均藥費等。病例分型改進了管理方法，對于醫療質量管理體系起到了有力的支撐作用。
4 臨床路徑
臨床路徑是針對特定的一組患者使用標準化的、綜合多學科的過程來調整醫療行為，對病人的治療要依據事先制定的基于時間或治療結果的流程表順序進行，在規定的時間內達到預定的治療結果［2］。本院在臨床路徑的實施過程中，不是單純機械的執行，而是與病例分型結合進行。針對病例分型的A、B、C、D四型分別制定了相應的臨床路徑診治方案，實現了對同種疾病診治過程的分層管理，滿足了更多患者的醫療服務需求。
轉貼于 5 病種質量費用管理
對住院病種進行分類統計，明確了各科收治病種范圍。在結合診療常規及醫療市場的需求下，確定了259種疾病，進行單病種質量費用控制。在執行過程中，以臨床路徑作為單病種的質量保證，對259種單病種逐一進行了臨床路徑的設定，明確了單病種的準入范圍、治愈標準、每日治療內容、每日費用、住院天數、總費用等［3］。讓廣大患者用較低的費用，使常見病、多發病得到高效、優質的治療。單病種并不會給醫院帶來巨大的經濟利益，但是，由于覆蓋范圍廣、費用低，實現了巨大的社會效益，讓群眾對醫院快捷、高質量的服務有了更深層次的認識，也加強了醫務人員對于基礎疾病的診斷治療能力，強化了基礎質量建設。通過單病種質量費用控制，增強了醫院的市場競爭能力，擴大了醫院的社會影響力［1］。
6 臨床審計
臨床審計由醫療、護理、經管專業組承擔，以臨床工作為主導，按照預定計劃，對所有指標體系依據時間、醫院工作重點，有計劃、有組織的全方位審計，涉及醫療、護理、行風、經濟運營等多方面，突出對醫療質量、工作流程、治療效果、經濟運營的檢查，評價與持續改進醫療工作，實現對臨床工作的動態監控，從而改善醫療服務質量，降低醫療成本。臨床審計將醫療、經濟監管的觸角直接延伸到臨床科室，引起管理者和醫院員工對科室運營的高度關注，形成全院上下對醫療運營齊抓共管的局面，為醫院進一步提高醫療質量奠定了堅實的基礎。
7 患者滿意度提高與醫院文化管理
醫療質量管理體系建設的最終目標是要達到患者滿意，患者滿意度提高才是評判管理體系有效與否的關鍵指標。從醫院文化來講，只有把醫院文化作為最終的核心競爭力，醫院才能在今后的工作中將各項工作融入到醫務人員的日常行動與思想中，才會在工作中形成合力，使醫院得到持續有效的發展。
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篇8
醫院藥事管理工作是醫院管理的重要組成部分，醫療衛生體制改革的不斷發展對醫院藥事管理工作提出了新的要求，加強藥事管理及醫療質量監督是保障醫療安全的有力措施。
1. 本地區醫院藥事管理存在的主要問題
1.1 藥學人員缺乏必要的醫學知識
傳統的醫院工作將藥師定位于發藥，繁重的調劑工作，簡單的操作，淡化了藥師工作的技術內涵；由于缺乏必要的診療知識，多數藥師只懂藥、不懂醫，或者對藥也是一知半解，無法指導臨床合理用藥和實施臨床藥學服務；非藥學專業人員所占比例過高，藥劑科專業技術力量比較薄弱。在美國要想成為藥劑師，需經過4年制M.S和6年制Pharm.D的學習。而我國4年制傳統藥學高等教育以化學模式為主培養出的藥學技術人員，缺乏必要的醫學與治療學方面的知識，無法滿足醫院臨床藥師的工作需要[1]。
1.2 藥事服務尚未真正做到以“患者為中心”
醫院普便存在“重醫輕藥”與“重效益輕服務”的思想，藥師對于藥品出了藥房后患者使用是否正確，是否發揮作用，一般不會主動跟蹤。隨著廣大民眾自我保健意識的增強，人們已經不再滿足醫師開什么藥，就服什么藥，開始是關注藥物的藥理藥效、禁忌證、不良反應，甚至藥物相互作用等，而藥師要適應以“患者為中心”工作模式需要一定的時間和相應的技術水平。
1.3 醫、護、藥之間協作不夠緊密
臨床用藥往往是醫師一統天下，臨床藥學工作未能常規開展，未能真正體現臨床藥學的作用和充分顯示藥師在病人診療過程中的技術價值。目前對藥品質量監管及臨床用藥監督管理，開展臨床藥學，進行血藥濃度檢測，制訂個體化給藥方案，結合臨床進行藥物不良反應監測及報告，對藥物配伍禁忌、毒副作用等進行再評價研究等藥事管理工作，需要醫、護、藥專業人員團結協作，如何加強醫院內部各專業人員之間協作是醫院藥事工作面臨的一個新問題。
1.4 合理用藥監管未真正納入醫療質量控制范籌
目前國內不合理用藥的現象比較常見，如濫用抗生素；聯合用藥不合理；忽視藥物之間相互作用；有意識選擇能帶來更多利潤的藥品；不適當或過量使用輔助藥物。不合理用藥浪費有限的醫療資源，不僅增加政府和患者的經濟負擔，而且危害人民健康與生命安全。隨著國家基本藥物制度的逐步推行，如何通過藥事管理來豐富醫療質量管理內涵是醫院管理中重要課題[2]。
2 改進醫院藥事管理和加強醫療質量監督的對策
2.1 深化醫療質量控制工作
落實2009年5月衛生部印發的《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》，成立“醫療質量控制中心”，對醫院的醫療質量、護理質量、醫院感染管理質量等實施監督、檢查和管理。醫院藥事管理是醫療質量管理的重要組成部分，應加強醫院藥事管理，增加藥學部門人、財、物方面投入，建立和完善醫院藥事管理組織，提高藥事管理水平，指導本機構臨床各科室合理用藥，加強特殊藥品管理和抗菌藥物臨床應用監督管理，制訂合理用藥制度，規范臨床用藥，定期開展處方點評，開展ADR監測工作，有利于促進醫療質量管理，從而提高醫療服務質量，實現患者安全。
2.1.1 建立和完善醫院藥事管理組織
建立和完善醫院藥事管理委員會，積極履行職責。審核本機構擬購入藥品的申請，定期分析本機構藥物使用情況，組織評價本機構所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見，組織藥學教育、培訓，監督、指導本機構臨床各科室合理用藥等，。
2.1.2 加強特殊藥品管理
根據《品和管理條例》、《醫療機構品、第一類管理規定》和《處方管理辦法》，加強品和使用管理，嚴格執行品和使用管理制度，定期自查評估并留有記錄。
2.1.3 抗菌藥物臨床應用監督管理
根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》、《衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等文件，藥事管理委員會下設“抗菌藥物臨床應用管理小組”，定期檢查和不定期抽查分級管理實施情況，每年至少2次定期公布本單位抗菌藥物使用情況，建立實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警制度。組織有關人員進行合理用藥調查，對醫師不合理用藥情況提出糾正與改進意見并給予相應處罰。每年至少2次組織本單位相關醫務人員進行抗菌藥物合理應用的培訓，提高醫務人員對抗菌藥物的知曉率。
2.1.4 建立臨床用藥的監督、指導、評價制度
結合本機構實際情況，制訂合理用藥制度，規范臨床用藥；開展定期處方點評，建立處方點評制度，對不合格處方采取干預措施；建立ADR監測管理組織、建立健全ADR監測報告制度、建立差錯登記報告制度。
2.1.5 建立藥品質量管理小組
建立藥品質量管理制度，藥品質量管理小組定期質量檢查，發現問題，及時整改并記錄。嚴格按照藥品采購、驗收、保管、配發制度規范操作，加強溫濕度、冰箱溫度管理，藥劑科參與監管病區、搶救車備藥，達到安全用藥。通過藥事管理質量檢查可提高民營醫院藥事管理的水平和效率，為患者提供安全、有效的用藥環境。
2.2 轉變觀念，加強藥學服務，促進合理用藥。
合理用藥是臨床上的一個重要課題，醫院藥學工作要充分發揮自身技術優勢，轉變觀念，強化藥學服務意識，深化醫院藥事管理，開展以合理用藥為中心的藥物科學研究和藥物經濟學研究，加強臨床藥師工作，積極參與臨床用藥咨詢和指導臨床合理用藥，注重藥物情報資料的收集，發揮計算機在藥事管理上的應用。定期公布消耗前10位的藥品名單，對使用前10位藥品的醫師進行用藥合理性分析，組織本院醫藥學專家以國家基本藥物為優先選用，編撰本院《藥品處方集》，提高醫療質量，充分發揮藥物療效，減輕藥物的毒副作用，防止藥物源性疾病，提高藥物治療水平，真正做到“對癥下藥”。藥學人員應主動深入科室收集整理藥品應用于臨床的實際療效、不良反應、藥物相互作用等方面資料，在平凡崗位上，不斷探索總結，通過辦藥訊、醫院信息系統、講座等方式為醫護人員提供藥物信息 。
2.3 深入推進“醫療質量萬里行”活動，確保醫療安全。
2009年10月衛生部組織開展“醫療質量萬里行活動”，對對持續改進醫療質量起到了一定的推動作用。醫院內部應當廣泛開展多層次多種形式的培訓教育，強化醫務人員和人民群眾的醫療質量和醫療安全意識，規范醫療行為，提高醫療質量，從而保障醫療安全。在醫院感染管理、病歷書寫規范等方面，采取更加有力的措施，提高質量，提升水平，確保安全規范，探索建立醫療質量安全管理長效機制。
2.4 加強醫院藥學人員的培養，積極推進臨床藥師制度
2002年1月，衛生部會同國家中醫藥管理局聯合了《醫療機構藥事管理暫行規定》，首次提出在醫療機構中逐步建立臨床藥師制度。2008年衛生部又通過試點《臨床藥師制度試點方案》探索臨床藥師的準入標準、工作模式、崗位責任和管理制度等。臨床藥師直接參與臨床藥物治療，審核用藥醫囑或處方，與臨床醫師共同進行藥物治療方案設計、實施與監護，參與日常性醫療查房和會診，協助臨床醫師做好藥物鑒別遴選工作等。2010年2月23日衛生部《公立醫院改革試點指導意見》指出“藥品加成將逐步取消，增設藥事服務費，調整部分技術服務收費標準措施予以補償”，這對藥師的服務質量和水平又提出了更高的要求。藥學人才應與醫學人才同步發展成長，通過自修或繼續教育，系統學習醫學基礎知識、臨床醫學知識、藥物治療學和臨床藥理學等綜合知識，拓展知識面，做新時代的創新人才。
參考文獻：
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關鍵詞： 科主任 備忘錄 醫療管理 醫療質量
目前，中小型醫院中，中干多為業務骨干，雖然他們在技術上經過了很多的培訓，也有很多的臨床實踐的經驗，但是他們基本沒有受到醫療管理相關內容的專業培訓，醫療質量管理往往缺乏規范的方法和一些核心理念。
?？漆t院科主任質量管理現狀調查報告顯示，應重視科主任管理知識的培訓,采用多種方式提升管理的積極性,并制定統一的考核標準以提升科主任管理科室的能力[1]。所以為提高科室質量管理，通過這一年多對部分科室施行科主任備忘錄計劃，取得了很不錯的成效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
醫院以南區10個科室為試驗組，施行科主任備忘錄，以北區32個科室為對照組，并以2010年實施后與2009年未實施對比分析：醫患糾紛，，科研項目等指標。
1.2 科主任備忘錄的內容
1.2.1 年度工作要點 其中包括了醫療指標與任務，醫療質量管理，服務管理，醫療管理，投訴管理，科教研，醫務人員職業生涯，醫德效能建設等等。
1.2.2 月質量與指標分析 每月對醫療質量的管理，指標分析，通過績效評估，明確科室病床利用率，控制藥物比例，嚴格按照三基三嚴，以及醫院的核心制度來執行，對病例質量評估，對現狀進行分析，并作出整改。
1.2.3 半年責任追究小結 近年來由于諸多因素出現了醫患關系緊張。筆者系統剖析引起醫療糾紛的常見原因,提出加強醫療管理、強化服務意識、提高醫療質量、樹立法制觀念意識、提高醫患溝通的能力是構建和諧醫患關系、防范醫療糾紛的根本[2]?？刂漆t療糾紛的數量是我們醫務工作者的責任與義務，在半年責任追究小結中記錄半年的醫療事故，追究責任人，進行總結，吸取經驗教訓，并提出整改方案。
1.2.4 年醫生職業生涯培訓評價 評估醫生這一年的職業培訓，包括思想法律培訓，進修學習計劃，學術論文情況等。
1.2.5 年帶教情況分析 評估科室在帶教期間的績效，配合醫院教育計劃，不斷提高教育質量，總結教育過程的經驗教訓，積累教育經驗。
1.2.6 年科研及新技術新項目小結 通過全年的技術項目小結，解決存在的問題，提高科研能力和科研質量。
1.2.7 全年工作人員評價 通過評價情況使科室人員明白自己工作中的不足，并得到改進，同時也宣揚比較好的作風，樹立科室品牌。
1.2.8 全年工作總結 通過全年的工作總結，列出存在的問題，作出整改方案，并作出明年的計劃，通過一年一年的不斷改進，使科室的各個方面都有質的飛躍。
2 結果
實施組和對照組兩組工作人員工作性質都相同，實驗組醫患糾紛為0起，36篇，占全院的18.3%，與2009年的9.3%相比增長一倍；科研立項4項，有了零的突破；晉升高級職稱8人，中級12人。醫療投訴相對比明顯下降。
3 討論
（1）施行科主任備忘錄，可有效提高科室整體醫療質量。
（2）施行科主任備忘錄計劃，可減少醫療糾紛。
（3）施行科主任備忘錄計劃，可提高科主任管理能力，帶領整個科室不斷的發展。
（4）施行科主任備忘錄，可提高科研、教學能力。
（5） 施行科主任備忘錄，可提高醫務人員職業生涯管理意識，促進人才隊伍建設。
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醫院的產品是服務
圖中顯示：輸入的是患者要求，輸出的是患者滿意，中間所有環節均是為著一個目標而運轉―那就是服務。
國際標準把產品分為4種
服務、軟件、硬件和流程性材料（如油）。而醫院的產品就是對疾病的治療結果和患者對您治療的滿意程度。即醫療服務，也就是醫療活動或醫療過程的結果。這種結果當然也會受到醫學水平、護理水平、檢驗水平等的限制，但只要醫院展現出了當代的醫療水平，竭盡全力來滿足患者的要求，就會產生滿意的結果，讓患者享受高水平的醫療服務，同時醫患也共享了醫療科技成果。
醫療過程
過程的表現形式為“輸入”和“輸出”醫院的每一項活動，每一項工作都是一個過程，包括醫療管理、醫療業務、技術開發、科研教學。將先進的醫療管理體系、先進的醫療技術、人員資金、設施設備、方法等“輸入”到醫院，經過轉換，服務于（輸出）患者，不僅滿足患者的要求，解除患者的痛苦，而且帶來了醫院的效益、醫院的發展和聲譽提高。醫院的每一項質量活動都包含著“過程”，從患者入院掛號，到住院診治、外科手術、病情治愈出院，都在不斷地運行著。其中每一項工作，都直接影響到過程的延續。如化驗結果，對疾病的診治以及治療都起著關鍵的作用。在醫院實施質量管理體系，就必須對每一個過程進行質量監督，制定相應的管理過程的程序文件，規范和控制過程。
醫院所立項目要有項目的目的、國際國內標準、可行性、可靠性、市場潛力、完成時間、各階段評審時間、職責分工、經營成本圖及各部門協調工作等。
項目
其定義是：由一組有起止日期的，相互協調的受控活動組成的獨特過程，該過程要達到符合包括時間、成本和資源的約束條件在內的規定要求的目標。醫院確立的醫療項目，要充分考慮到相互協調中受控活動組成獨立過程，確定起止日期，計算時間、成本和資源及項目的可行性。還需考慮是否給醫院帶來兩個效益。
服務提供
服務通常是無形的，并且是在醫院與患者接觸面上至少需要完成一項活動的結果。
醫院的“服務提供”就在于全體醫護人員和相關人員（如財會、醫政、后勤人員等）為患者的診療過程所提供的一切活動之中。醫療服務是一科技產品，即醫護活動或過程的結果。醫院與患者接觸中的服務提供就是為患者診療過程的結果。而在醫院內部，各科室之間，醫生與護士之間，臨床醫師與檢驗醫師之間的接觸中，也相互提供服務，保持每一個環節的銜接。這些活動是以滿足患者需求為目的的，是有序而合作的。這些活動最終完成醫院內的診療過程，成為醫療服務產品。
程序
醫院在建立質量管理體系中，必須對整個醫療活動的“途徑”（way）或“步驟”（approch）有具體的程序。這種程序應用文件的形式規定出來，稱為書面程序或“程序文件”。如《內科控制程序》、《外科控制程序》、《診療服務過程控制程序》、《護理控制程序》、《人力資源和培訓控制程序》，這些程序文件，包含某一部門工作的總流程及規定，包括很多具體的活動，并且使每一位員工都熟記這些程序并按照這些程序去做。
特性
醫院必須辦得有特色，要體現醫院的品牌和優勢，要讓社會公認醫院的品牌效應。如北京阜外心血管病醫院，同仁醫院的眼科、耳鼻喉科，天壇醫院的神經外科，宣武醫院的神經內科，積水潭醫院的骨科、燒傷科，使人一提起這些醫院就知道其固有的特征。
在醫院的產品中應體現出這種特征。在感官上，在親身體驗中也能體現出這種特征。醫院應創造優良的社會環境，提高醫療服務質量，包括醫護人員的言行舉止、服務態度、誠信、工作效率、患者的醫療安全和隱私保護等，都要體現出個性特征。
質量特征
醫院的產品、醫療質量活動及整個質量體系都是為了給患者提供醫療服務。這種醫療服務也是一永久的特征，不可能改變。它包括提供放射、化驗、手術、治療、護理等過程，都體現了質量的特征。
醫院的價格不屬于質量特征。
可信性
誠信，為每一個醫院接待患者完成醫療服務過程的先決條件，有誠信才能有可信性。
醫院可信性體現在治療水平、醫療效果、社會信譽、信賴程度等各方面，尤其是醫療承諾的實現。當然，由于現代醫療水平的限制、人類疾病的個體差異、還有一些病不能認知和治愈，以及患者突然病情變化的突發事件等，并不能使每一位患者都能得到滿意的結果，但這些是與醫院的可信性無直接關系的。
醫院內部相互之間可信性必須體現在檢驗報告、化驗結果、手術效果、護理能力等方面。
增強可信性、可增加患者的依賴程度，增強醫師和護士在醫療實踐中的自信心及醫療質量的保證。
可追溯性
醫院的可追溯性可同時存在每一個醫療活動中，對患者發病狀態、診斷、手術、治療操作、藥品應用、護理操作會診治療情況、搶救經過都應有記錄及簽名，此外，患者病程記錄、醫囑、護理記錄、麻醉記錄、手術記錄等均可提供這種追溯能力。
對已出院的患者應進行回訪，追溯治療效果，指導康復等。
患者一旦建立病理檔案，可作為下一次住院治療的追溯內容來源。
合格
醫院“合格”產品，應以符合法律法規，滿足患者的需求為標準。當然，在整個醫療活動結束后，還可以使用醫療療效評價（如痊愈、好轉等），也可對整個質量體系評審，并進行滿意度調查，對目標值達標情況進行評價。
不合格
醫院在質量活動中，如醫療活動、護理活動、生活護理、財務及醫療環境等未滿足患者的需求，未滿足國家法律法規的要求。
醫護人員在醫療活動中，如技術操作、搶救措施、化驗檢驗等未達到質量的要求或醫療與護理常規等要求。
不合格應由質量醫療事故技術鑒定委員會等部門加以控制。常見的不合格有落實體系文件類不合格、醫院物品藥品等不合格、醫療設備設施類不合格、醫技護理了不合格等。對于各種不合格應加以識別。
缺陷
在醫院未滿足某個預期的要求或合理的期望，其結果常為不合格產品，但與單純的不合格產品又不同，其中包含著法律、法規內容。醫院的產品就是醫護服務，服務的對象是人。其服務過程中所產生的醫療事故是指醫療機構及其醫務人員再醫療活動中，違反醫療衛生管理法律法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。根據《醫療事故處理條例》可將醫療事故分為四級：
一級醫療事故：造成患者死亡，重度殘疾的；
二級醫療事故：造成患者中度殘疾的，器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；
三級醫療事故：造成患者輕度殘疾的，器官組織損傷導致一般功能障礙的；
四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的；
醫療事故應移交醫學會組織鑒定。醫療事故的發生可能是人為造成的，也可能是意外情況（如設備、儀器失靈）所致。因此醫院應加強質量管理，嚴格各項制度，加強醫療責任心，消除存在或潛在的不合格產品，減少醫療事故的發生。
病人的含義
“病人”是一類特殊的弱勢人群，他們包含“病”與“人”兩方面的特點：“病”的痛苦使他們訴求于高超的診療技術；“人”的本性使他們更需要溫暖的關心。疾病往往發生在身體的某一個臟器，但隨著疾病的進展會累及其他相關臟器，而藥物治療在促進疾病康復的同時也會產生千差萬別的治療矛盾。因此影響疾病轉歸的因素是復雜而難以預料的。
醫院在醫療服務中發揮主導作用，影響其治療高低的因素是多種多樣的。從“面”來看，現代醫學分工日趨細致，醫療、護理、后勤、行政等各個部門都會直接或間接地接觸病人，各部門服務水平的高低、部門間銜接的流暢程度都會對病人產生不同的影響；從“點”來看，所有參與診療工作的人員都會對病人病情的轉歸產生作用，但他們的教育背景、從醫經歷、經驗和水平、責任心、服務意識均極具個性，甚至其心理和情緒變化等都會直接影響工作質量。
國際標準建立醫院管理體系的特點
采用ISO9000標準建立醫院質量管理體系，它具有適應醫院質量管理和醫院經營的特點。
強調系統管理
按ISO9001標準建立質量管理體系，要求是建立系統化管理，需要有一個整體化的觀念。從確定患者的需求和期望，建立醫院的質量方針和目標，確定醫療服務過程和職責，在過程實施中確定測量方法來檢驗先行過程的有效性預防過程中發現不合格項，尋求改進方法，以達到持續改進。醫療行為本身就是體現一個整體觀念，如何科學、細致、周到地為患者服務，不僅僅是醫師或護士的責任，還需要設施、環境、后勤及醫療費用等等的配合?；颊咴谧非笾魏貌〉那闆r下，還追求好的服務態度，溫馨的就醫環境和合理透明的醫療費用。要提供這樣全方位的服務，需要一個科學的系統化的管理。如何根據醫院自身的人力、設施、環境資源提供全方位地滿足患者服務的需求，這需要醫院最高管理者對本院如何建立和改進質量管理體系進行科學系統的策劃。
以患者為中心
醫院依存于患者，醫院若想獲得良好的社會效益和經濟效益，最終需要患者不斷增加?；颊哌x擇醫院就醫，一方面使醫護臨床經驗不斷提高，另一方面促進醫院不斷發展。因此，按ISO9001標準建立質量管理體系，要求醫院應以患者為中心，調查患者的需求和期望，將此期望要求轉化為質量要求，并采用有效措施使其實現。也就是說要真正把患者的要求放在第一位。
強調系統管理
醫療服務提供，是通過醫療服務流程來完成的。應明確所有重要的醫療過程，如住院、測試、治療、護理，如何對待病人及其家屬，如何對待即將死亡的病人，病人的運送、轉接，使用的儀器設備，用藥，社會關懷，飲食，管理職責，管理程序，財務控制，病案及對廢棄物的處理等。對其過程控制，常規要求如法律、法規的執行情況；安全工作的要求，如傳染病、X射線等；通過主觀或客觀的證據如：ICU時間、并發癥、死亡率、人員更換等，主觀證據如：病人滿意度、人員能動性等。標準是將管理職責、資源趕里、產品實現、測量分析和改進作為體系的四大主要過程，更具有系統性和邏輯性。
不斷改進
不斷改進是ISO9000族標準的一個重要的內容，建立一個與醫院發展相適宜的質量管理體系，最重要的就是要根據醫院的現行經營管理和發展情況，不斷改進和完善，與時俱進。既然提出持續改進，就需要日常檢測、月質量工作分析、年度內部審核、年度管理評審等，提出對現行醫療行為是否有更改，把更改納入文件等活動。通過持續改進，達到質量管理體系的有效性、適應性和科學性，更好地為患者服務。
八項質量管理原則在醫院的應用
在2000版ISO9000標準中新增加了八項質量管理原則，經多年的實踐，已公認為ISO9000的理論基礎，并作為最基本、最通用、最直觀的一般原則，成為醫院管理者進行質量管理的基本準則，其根本宗旨就是為為患者提供滿意的服務。這八項原則是：一、以顧客為焦點；二、領導作用；三、全員參與；四、過程方法；五、管理的系統方法；六、持續改進；七、基于事實的決策方法；八、與供方的互利關系。其中第一原則以顧客為關注焦點和第六原則持續改進被稱為質量管理的兩個核心原則；第二原則領導作用為質量管理的關鍵原則；第四原則過程方法、第五原則管理系統方法和第七原則基于事實的決策方法被認為是質量管理的三個通用方法；而第三原則全員參與與第八原則與供方互利的關系是實現質量管理的兩個根本途徑。下圖可顯示其中的關系。
以顧客為關注焦點
“顧客”在醫院理解物為“患者”、“患者家屬”和“相關團體”（如集中體檢者）。醫院應把“患者”放在第一位，了解和明確患者的要求，包括當前和未來的需求，并盡最大能力去滿足之，甚至爭取超越患者的期望。確?；颊叩男枨螅轻t院每個員工生存的基礎，醫院依存于患者，“以病人為中心”就是基于此要求。此項原則是質量管理的核心思想，也是醫院文化的重要組成部分。
領導作用
領導是與有決策和指導各個級別部門作用的最高管理者。因此，必須由最高管理者建立醫院質量管理方針和質量目標，建立和實施高效的管理體系，確?；颊咭蟮玫綕M意，確保全體員工的參與，確保人才的利用和資源的利用，關鍵是領導者創造并保持一個使員工充分參與和實現醫院目標的良好的內部環境。
全員參與
全體員工是醫院之根本。只有充分發動全體人員參加醫院的質量活動，并充分發揮集體的工作熱情和持續干勁，才能創造效益。
過程方法
醫院提供醫療服務的各個治療、護理活動和技術操作、臨床檢查、檢驗、物料供應、血液、藥品、患者食品以及收費和出院后的追蹤等等都是過程。對醫院內部的各個過程的標識和管理，特別是對過程接口的標識和管理就稱為“過程方法”的管理。醫院把相關的資源和活動作為過程進行策劃，并納入質量管理體系的控制之下運行，可保證醫院質量達到提高和增值的目的。把患者的要求作為輸入，為患者提供服務及結果作為輸出，整個過程納入管理體系之中，加以控制。通過患者滿意度反饋的信息對質量管理體系業績進行測量、分析、改進，形成一個良性循環并螺旋式的不斷提高，實現過程的增值。上述這些的測量、分析、改進等過程之間既有聯系又有制約，從而形成一個過程網絡。因此，以過程為基本單位（要素）是建立質量管理體系的一種基本思路。
管理的系統方法
針對設定的目標，識別、理解并管理一個由相互關聯的過程所組成的體系，有助于提高組織的有效性和效率。醫院施行管理的系統方法，包括如下內容：確定顧客的需求與期望，建立醫院的質量方針和質量目標，確定過程和職責，確定過程的有效性，確定測量方法，評價結果，防止不合格，實施改進，評審改進措施和確定糾正措施等。
持續改進
持續改進是醫院的一個永恒的主題，和永遠追求的目標，醫院在實施質量管理體系中，可獲得最大的效率。但在質量管理體系運行中，隨著患者的要求和環境的改變以及目標的提升，必須不斷地進行改進，使醫院的質量呈螺旋式上升。醫院主要對質量方針、質量目標達到結果進行數據分析，采取糾正和預防措施，并進行管理評審來促進持續改進，保證質量管理體系的有效性。主要內容有：了解醫院質量運行的現狀，修改和提升質量目標，尋找評價和實施解決辦法，測定、驗證和分析結果，判定更改文件等，還包括創新性（突破性）的改進。
基于事實的決策方法
決策是管理的基本職能。通俗地講，決策是針對問題作出決定；嚴格地講，就是提出問題，調研，搜集信息，掌握數據，確定目標，進行預測，擬定方案，比較方案，評價和選擇最優方案的過程。因此，決策必須科學化，才能保證質量體系的有效運行。對數據和信息的邏輯分析或直覺判斷是有效決策的基礎。以事實為依據可避免主觀盲目的決策，防止決策失誤給醫院帶來損失。
要了解事實，必須收集各種渠道來源的信息，并加以分析。通過數據統計，分析醫院質量管理體系過程的有效性、效率和業績，測定醫療服務過程中的變異性。即對信息進行收集、分析、匯總和溝通，最后給予科學的決策。
與供方互利關系
供方向醫院提供的產品對醫院向患者提供的產品―也就是服務會產生重要的影響，特別是在當代的專業化和協作化日益發展的情況下，供應鏈也將日趨復雜化，任何一家醫院都會有自己的供方和合作伙伴。為快速靈活地反映醫療市場的變化，現代醫院都在努力營造一個清晰和公開的溝通渠道，建立與供方的合作伙伴關系，共同提高創造價值的能力，以便取得“雙贏”利益，這將進一步體現21世紀經濟一體化的特點。
