急診醫學論文范文

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篇1

1.1存活及死亡患者SIRS評分和MEWS評分比較188例患者存活156例，死亡32例。兩組性別比和年齡差異均無統計學意義（均＞0.05），死亡患者SIRS評分和MEWS評分均高于存活患者，差異均有統計學意義（均＜0.05），見表1。

1.2兩種評分方法下患者評分情況采用SIRS評分，存活156例患者中0分16例，1分31例，2分85例，3分23例，4分1例；死亡32例中0分2例，1分3例，2分5例，3分17例，4分5例；兩組評分分布差異有統計學意義（2=35.21，＜0.01）。采用MEWS評分，存活156例患者中0～3分93例，4～6分34例，7～9分21例，10～12分10例，13～15分1例；死亡32例中0～3分1例，4～6分17例，7～9分7例，10～12分4例，13～15分3例；兩組評分分布差異有統計學意義（2=29.43，＜0.01）。

1.3ROC曲線分析SIRS評分臨界值為2.5，此時敏感度為74.3%，特異性為47.6%，陽性預測值為77.3%，陰性預測值為46.5%，其A=0.721；MEWS評分臨界值為6.2，此時敏感度為78.3%，特異性為49.2%，陽性預測值為79.1%，陰性預測值為44.2%，其A=0.812。MEWS評分ROC曲線下面積高于SIRS評分，差異有統計學意義（=2.34，＜0.05）。見封四彩圖1。

2討論

急診搶救室不但患者眾多，而且患者疾病譜非常寬泛，為了能更好的診斷及治療患者，需對患者病情及預后進行準確的評估，故目前臨床上急需準確合理，簡單易行的評估方法。目前臨床上評估方法較多，主要有MPMⅡ、APA-CHE評分及SAPSⅡ評分等，但這些評估方法雖比較準確，具有一定的效果，但評分方面較復雜，收集評分數據周期較長。因此并不非常適合急診搶救室對病情和預后的評估。

SIRS評分為一種簡單評分系統，最初于上世紀90年代提出，因為它的4條診斷標準較寬泛，不能有效診斷患者病情，曾一度不被重視。但最近發現該評估系統在評價急診搶救室患者的病情及預后方面為一個具有較大價值的指標。MEWS評系統為一種簡單有效，可操作性較強的評估方式，廣泛應用急診搶救室對患者的評價。

篇2

1.1培訓項目為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程［4］，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診?？漆t師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。

1.2資金保障?？漆t師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。

2中國急診醫學教育培訓體系

雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他?？漆t師［5］，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。

2.1教育過程與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式?？己撕细裾邔@得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診?？婆嘤柣?。通過2~3年的?？漆t師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞?？平逃?，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。

2.2培訓項目與美國眾多的培訓項目不同，我國?？埔幏痘嘤栔饕ǎ涸和饧本龋ò瑸暮o急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。

2.3資金保障與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社?；鹪黾觿潛芑蒯t院經費的長效投入機制。另外，為保障?？漆t師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。

3急診醫學教育培訓體系的建議

3.1加強政策導向雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭而做出積極的作用。

3.2加強培訓監督雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。

3.3加強急診建設上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學事故和中毒意外傷害，以及群體性突發事件、氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外，經兩輪公共衛生體系建設，已建立5個創傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式?？紤]到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。

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病例討論充分調動全體學員主動學習的熱情，所有小組利用課余時間查閱資料，上網搜索文獻，并相互交流討論，完成了PPT的制作，積極上臺發言。

1．1病史特點的歸納總結每個小組都完成了病史特點的總結，小組間的差別不大。

1．2診斷和鑒別診斷各小組在診斷上的分歧較大，僅有一組學員列出的診斷完全符合病理檢查結果，但是所有小組的鑒別診斷分析較為全面。

1．3教員點評各組學員都認真準備，積極參與，主動學習的意識較高，臨床思維的能力得到了鍛煉和提高，但是個別同學對臨床過程中的細節重視不夠，沒能得出正確的診斷。

1．4反饋結果期末問卷調查結果顯示，所有學員均認為有必要在急救醫學教學中開設病例討論，有27名(93%)學員認為病例討論課比傳統大班課的收獲大。

2討論

臨床病例討論教學是一種激發學生主動學習的教學法，可以讓學員在了解臨床診斷與治療過程的同時，主動查閱課本和文獻資料，并逐層分析、深入理解，學習常規技術、新技術、新進展，明顯提升學習效率。具體來說，體現在以下幾個方面。

2．1激發學員學習的熱情和主動性醫學課程大部分都是講座式的教育，即由教員講解?？评碚撝R，學員被動的聽講。由于教員講授的內容大都是課本知識，部分學員認為可以通過課后自己看書來記憶，所以上課時積極性明顯不高。而在病例討論過程中，選取的病例是臨床中的實際案例，大都是疑難病例，由于診斷困難造成患者死亡，后期有病理解剖結果明確診斷結果。由于疑難所以學員的好奇心和積極性被激發出來，主動去查閱文獻，并且相互分析討論，這樣的學習過程既可以深刻掌握疾病的相關基礎知識，也可以擴展前沿知識，了解該病例相關的一些國內外研究進展。有學者在醫學生中做過有關病例討論的問卷調查，發現全部學生贊成病例討論的教學方法，并且有98%以上的學員認為有較大收獲，主要體現在有助于對理論知識的理解和記憶，并且對疾病的認識增強了［1］。也有學者做過對照研究，發現臨床病例討論教學法可以明顯提高學員的考試成績［2］。

2．2提高學員的臨床判斷思維能力臨床判斷思維能力的培養是臨床醫師成長過程中最為重要的一個環節，因為只有對病情做出準確的診斷，才能夠對癥下藥，使患者得到合理的治療，而一個診斷的正確與否，取決于是否有正確的臨床判斷思維能力。八年制學員由于其培養時間相對緊湊，臨床實習時間有限，在獨立接診患者時，面對大量的臨床信息，容易出現主次不分、忽視重要細節等情況，造成診斷困難。再加上平時依賴帶教教員，很少獨立思考疾病的病因分析和診斷。實施臨床病例討論，完全脫離對上級醫師的依賴性，完全靠自己去分析總結病史特點，各小組內相互討論分析，促進學員臨床思維能力的培養，最后老師再結合病例的最終結果剖析學員診斷思路的優缺點，引導啟發良好臨床思維習慣的養成，學員間也可以相互借鑒，取長補短，有利于臨床思維能力的提高。

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【關鍵詞】：急診外科;診療思維;診療方法;漏診;成長

一、目前國內綜合性二級醫院急診外科運轉模式

我院同全國大多數綜合性二級甲等醫院一樣，搶救創傷患者時沒有固定的?？漆t師【4】。因此，急診外科醫師能夠熟練救治多發傷、復合傷等急危重病例就非常重要和關鍵。

二、低年資住院醫師在急診外科輪轉時的必備功課

1思想上充分認識急診外科工作的性質與特點

低年資住院醫師，大多參加工作時間短，臨床經驗缺乏，對于急診急救工作的認識往往不到位，存在認識不足的情況。概括起來說，急診外科工作特點是：（1）“急”：病情急，時間急、患者及家屬心情急;（2）“累”：急診高峰期常在節假日和晚間，上班時間不固定，遇有重大搶救還得延遲下班;（3）“險”：急診外科病人情況錯綜復雜，甚至醫護人員的人身安全也會受到威脅。

2熟悉醫院急診就診環境、急診就診流程

初次就診病人常因不熟悉就診環境及相關就診流程而造成諸多不便并與醫護人員發生爭執，所以必須熟悉急診環境及相關就診流程以減少矛盾糾紛。

一般普通外科的診療程序是詢問病史、體格檢查、書寫病歷、開化驗單、開申請單、開處方并做處理，而急診往往由于病情緊急、時間緊迫，通常進行亂序甚至是倒序執行。

3 掌握外科基本操作、急救技能，培養臨床診療思維

急診外科涵蓋了大外科的各種急癥處理，無菌操作是一定要掌握的。創傷是急診外科/急救的最重要的疾病譜。

4 理清并掌握“急診外科患者”的診療思路、處理原則【11】

主要表現在四點：（1）掌握輕重緩急的原則，這主要是針對出現公共衛生事件時要掌握的基本原則;（2）掌握分清主次的原則，處置單個患者時掌握主要矛盾，不能因小失大，導致救治失敗。（3）部分患者來勢兇猛，病情危重，需盡早明確診斷，為患者贏得寶貴的搶救時間;（4）病情處置中要有全局意識和原則。其后的三個內容是問、救、檢同時進行。開放傷容易發現，閉合傷往往比較隱蔽，為了不遺漏重要傷情，Freeland等建議急診外科醫師應牢記“CRASHPLAN”，用以指導檢查，其意義是，C=Cardiac（心臟），R=-Respiratory（呼吸），A=Abdomen（腹部），S=Spine（脊柱），H=Head（頭部），P=Pelvis（骨盆），L=Limb（四肢），A=Arleries（動脈），N=Nerver（神經）。最后將搶救、治療用藥詳細記錄，保存完整的醫療資料，以防發生醫療事故時有證據。

5 掌握急診外科常規診療方法

（1）急診外科基本診療方法

1）維持心跳呼吸：呼吸心跳停止傷者立即胸外心臟按壓、進行心肺腦復蘇，固定頸椎，必要時氣管插管進行機械通氣;2）基本生命體征監測：血壓、心電監護，一定時間內的病情需正確記錄并密切觀察，并做好相關科室、部門的協調與合作，共同協作，從而提高救治成功率。

（2）急診外科疾病譜的流行病學研究

學者白峰等回顧性分析了其綜合性二級醫院2007年-2012年共5年間的急診外科就診患者資料，研究分析報道指出，急診外科以外傷患者居多，最多的是暴露于動物或者機械性力量下，包括被狗咬傷或者抓傷，被蜂蟄傷、人群或重物機械擠壓、推擠或者踩踏等（構成比26.89%）。

（3）常見交通事故創傷患者的處理

（4）高處墜落傷者的處理

高處墜落傷除了自傷和意外墜落之外，多數屬于建筑行業的工傷。傷情一般與墜落高度、有無阻擋、著地部位、就診時間有關。

6 急診外科漏診的常見原因分析

醫生的基本知識、基本技能差、診療活動不規范是急診外科漏診的首要原因，主要表現為詢問病史不詳細，不問既往史，其次是體格檢查流于形式，不規范。

7 注意臨床經驗、疑難病例（個案病例）資料積累，提高醫學論文撰寫水平

總之，低年資住院醫師在急診外科工作學習期間，要高度重視急診專業的學習與發展。形成獨特的急診外科職業性格和特點，從而真正滿足現代急診醫學的要求。

【參 考 文 獻】

1 王一鏜. 加強急診醫學教學的基本建設及祝全國第一個大學本科急診醫學專業的誕生【J】. 中華急診醫學雜志，2002，11（4）：272.

2 陳中偉，楊立山. 我國急診外科的建設及發展模式的思考【J】. 中國誤診學雜志，2007，11（7）：6541-6542.

3 秦衛東，劉明華，王松. 重視急診外科專業發展，提高創傷急救水平【J】. 醫學信息，2011，4（24）：43-44.