一絲不茍的茍的意思范文
時間：2023-03-17 11:55:19
導語：如何才能寫好一篇一絲不茍的茍的意思，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
1、茍不學的“茍”是文言連詞。意思是：如果、假使。
2、“茍不學”一句出自《三字經》中：“犬守夜，雞司晨。茍不學，曷為人?！币痪洹?/p>
3、解釋：狗在夜間會替人看守家門，雞在每天早晨天亮時報曉，人如果不能用心學習、迷迷糊糊過日子，有什么資格稱為人呢。
（來源：文章屋網 ）
篇2
不可逾越的鴻溝是指：不可能越過的界線，或者也可以理解為不可越過人格底線，或者是無法超越內心深陷紅塵的貪執，還有的理解是外在的事物廣大精深不可超越。出自《左傳·襄公三十一年》。
鴻溝，古代運河，在今河南省滎陽市，古代連接黃河與淮河的通道。楚漢相爭時是劉邦、項羽兩軍對峙的臨時邊界?，F在比喻界線分明。如：不可逾越的鴻溝。西漢（公元前206年-公元23年）時期又稱狼渠。楚漢相爭之后亦借指疆土的分界。出自于《史記·項羽本紀》：“項王乃與漢約，中分天下，割鴻溝以西者為漢，鴻溝而東者為楚?！?/p>
（來源：文章屋網 ）
篇3
就動物方面來說，這是狗的特性，只有膽小的狗喜歡沖人吠，因為它們心虛。而比較厲害的狗要咬人直接就上嘴了，不會沖著你吠，所以悶聲不吭氣的狗比沖你吠的狗更危險。
如果用于形容人的話就是指你身邊的什么人對你有意見但是他不會跟你說，只會在你背后搞事造謠，給你穿小鞋壞你名聲之類的陰險人。
（來源：文章屋網 ）
篇4
咬人的狗不叫比喻人很有學識修養，不會心浮氣燥，但只要一出手一定狠，多形容這個人出手惡毒，心狠手辣。這句話出自一句俚語：會叫的狗不咬人，會咬人的狗不會叫。
這句俚語的意思是：會咬人的狗不叫。有一種狗，表面上看起來是很溫馴的，人們走近這只狗的時候也不會叫，但是要是敢對狗或其主人不利的舉動，就會毫不猶豫地被咬一口。
（來源：文章屋網 ）
篇5
關鍵詞：大部制；政府機構；改革
中圖分類號：D63 文獻標識碼：A 文章編號：1004-1494（2013）03-0001-05
2008年的國務院機構改革啟動大部制改革進程，除國務院辦公廳外，國務院組成部門精簡到27個。2013年的國務院機構改革方案，將大部制改革又推進了一步，除國務院辦公廳外，組成部門減少到25個，重新整合了部委管理的國家局，在政企分開和轉變政府職能方面取得新進展。在中央政府的帶動下，近年來，一些地方政府紛紛加入到大部制改革的行列。但幾年過去了，人們對大部制改革的實際效果褒貶不一，有關大部制的負面新聞報道時有出現，如廣東的一些地方在大部制改革后，一個縣級政府的職能局竟然有十幾個副局長的職數更是讓人匪夷所思。另外，根據筆者的調研，在實際的政府工作中，一些新組建的大部門的工作效率并沒有如人們預期的那樣獲得顯著提高，反而新機構在磨合過程中出現了一些運行阻梗的現象，這不能不引起人們對大部制這一機構設置模式的質疑。其實，這并非大部制本身的錯。大部制作為政府機構設置的通用形式，它在減少溝通和協調成本、科學決策和提高執行力等方面的優勢是無庸置疑的[1]。任何一項制度都是鑲嵌于一套制度體系和制度環境之中的，僅靠單一的制度推進而其他制度和相關環境沒有發生相應的變化，也就是缺乏頂層設計，往往不能產生預期效果，甚至還可能事與愿違或出現改革的回潮。欲進一步推進大部制改革，就必須處理好以下幾個方面的關系，并據此進行相應的配套設計。
一、正確處理大部制改革與政府職能轉變之間的關系
任何組織機構的設置都需要以組織的戰略和職能為依據，通過機構的合理配置來保證組織戰略與職能的實現。政府機構設置亦不例外，若想改革成功，必須首先明確自身的職能定位，即搞清楚政府與其他社會主體之間的職能分工，哪些事情該由政府去做，哪些事情該由市場和社會來承擔。如果政府沒有實現職能轉變，“大包大攬”管了很多本該由市場和社會管的事務，或者既當“運動員”又當“裁判員”，導致包袱太重和集多重角色于一身，在這種情況下匆忙實行大部制，會類似于“歸大堆”。雖然把業務相似和相關聯的機構合并在了一起，但不同業務之間的溝通總量并沒有變化，只不過是將原來的外部溝通變成了內部溝通，在信息流傳的程式、載體和處理機制沒有發生實質性變化的情況下，溝通的成本并不會自然而然地減少。例如，在大部制改革前，不同部門之間的溝通需要由這些部門的共同上級出面協調，而大部制改革后不同內設機構（處、科室）之間的協調則換成了單位主管領導，因此，橫向不同機構之間的協調只不過換了一個中介而已。也就是說，大部制改革只不過是將原來不同機構之間的外部溝通成本轉變為內部溝通成本而已，溝通總量沒有變化，雖然它在一定程度上可以削減部門利益障礙而節省協調成本，但如果沒有其他機制的相應變化和資源的有效整合，這種節省下來的成本可能會因不同內設機構和業務之間的適應性成本和利益磨合成本抵消掉而變得毫無意義。此外，由于政府承擔的事務沒有減少，難以將主要的精力投入到向社會提供良好的公共服務上來，也就無法進行科學決策和提高執行力。因此，在政府職能沒有轉變和政府“負荷”沒有實現有效“卸載”的情況下，指望通過大部制而扭轉公平和效率雙重價值缺失的局面就只能是一種奢望[2]。
從改革開放初期到20世紀90年代初，我國的市場化改革方向還不明確，政府管了很多不該管和管不了的事務，導致了政府機構改革陷于“精簡—膨脹—再精簡—再膨脹”的循環局面，機構數量總體偏多。90年代以后，隨著社會主義市場經濟體制改革方向的確立，政府職能轉變速度加快，政府機構的數量呈遞減之勢，尤其是1998年的政府機構改革撤銷了所有直接管理經濟的部門。有的學者認為，這一次的機構改革是一個重要的轉折點，國務院的部門機構中社會事務類機構的數量超過了經濟管理類機構的數量①。但盡管如此，政府職能轉變仍然沒有完全到位，政府還是管了很多不該管的事情。有兩例子為證：觀察政府與經濟社會之間的關系的一個重要窗口是行政審批制度。以廣東某發達的地級市為例，經過多輪行政審批制度改革，該市行政審批的效率得到了很大的提高，很多單個審批事項的辦結時限只相當于法律規定的時間的1/3甚至1/4，但老百姓仍然覺得辦事難，如開辦一個飲食店，需要在很多政府部門辦理審批手續，盡管每一項審批效率都很高，但整個事情完整辦下來的效率卻不高。原因就在于，申請人需要辦理數量眾多的審批項目。此外，政府為了管控市場和社會，設立了各種各樣的年審或年檢項目，例如，工商企業執照年檢制度是由行政法規規定的，在該市的某區，僅此一項工作每年就有13萬件之多，需要花整整3個月的時間（每年4月至6月）集中人手辦理。類似的情況很多，以至于一些企業需要設立專門的機構和配備專職人員應付各種各樣的年審、年檢事務。它既擠占了政府職能部門的大量時間，影響了其他審批事項的工作效率，也增加了企業的交易費用。還有一個例子，省級政府均設有教育廳這一管理教育事業的職能部門，筆者在調研中發現，其中居然有一個教研室的機構，且占58個正式行政編制。根據縱向職能對接的需要，其他層級的教育主管部門也有相應的教研室，由此可以想像全國范圍的此類機構和人員的臃腫狀況。根據國家教育方面的法律，學校擁有教學方面的自，為什么政府部門還要設立這樣的機構呢？其結果必然會出現干預學校職權范圍內教學活動的現象，從而削弱學校自主辦學的權利。
但是，話又要說回來，政府職能轉變不可能一蹴而就，它是一個循序漸進的過程，其速度和成效取決于市場和公民社會的發育程度。如果市場和社會均不成熟，在這種情況下匆忙轉變政府職能，即將原來由政府承擔的事務轉交給市場和社會承擔，其結果要么是市場和社會無力承擔，要么會導致“市場失敗”或“社會失敗”，有的時候，“市場失敗”和“社會失敗”所造成的不良后果會遠甚于“政府失敗”。只有建立起具有誠信和自律的成熟的市場和社會，才能有效實現政府職能的有效轉變和合理分流，并最終形成政府、市場、社會三方良性互補互動的多元共治局面。由于計劃經濟體制時代國家對社會各種事務的統包統制，和因意識形態一元化的需要而實行的思想控制，再加上我國傳統專制和封閉社會而造成的公民自主性的不足，從而導致我國的市場和社會均發育不良，制約了政府職能的有效轉移。例如，長期以來我國實行社會組織的“雙重管理”體制，即社團的成立需要有業務主管部門的批準并獲得民政部門的注冊登記，從而壓縮了社會組織自主生長的空間，使大多數社會組織帶有明顯的“官辦”色彩而難以真正走上自治的道路，也就自然無法形成與政府之間在調整社會關系中的合理分工和互補。直到2012年我們才在這方面有所松動，開始實行社團組織可以直接在民政部門注冊登記的制度。但是，由于配套政策如稅收優惠和鼓勵社會各界捐助NGO的政策缺失，NGO的生存環境仍然還很艱難。
然而，我們又不能等著政府職能轉變以后，或者市場和社會都成熟以后才搞大部制改革。應該將大部制機構改革作為一個重要的抓手和突破口推進政府職能轉變，利用機構改革的時機認真清理政府職能。例如，應該重新檢視政府與市場和社會之間的分工，根據倫理尺度、技術尺度和經濟尺度②去清理原有的行政審批事項，最終決定保留和撤消哪些審批事項。相關職能部門（如體改委或編辦）可以與高?；蛏缈蒲芯繖C構一起組成專門的課題組，對現有政府職能進行認真的研究，列出明確的行政審批清單，并增強法律和制度的剛性約束，使任何組織不能擅自增加或變相增加審批事項，為市場讓渡出必要的活動空間。應減少經濟管理和調控方面的機構數量，使機構設置向公共服務和社會管理方面傾斜。這些工作做完后，再根據政府業務的性質將一些同類業務和符合合并條件的機構合并組建大部門。此外，應盡快出臺相關的法律法規和政策措施，大力扶持NGO的發展。與此同時，重構政府治理結構和模式，大力提倡政府向社會組織購買服務的機制，形成政府與社會組織之間的新型伙伴關系，并規范社會組織的運作，防止“非營利失靈”。
一般認為，政府大部門主要的職能應是制定政策與規章制度，決定公共服務的水平和標準，即所謂的“掌舵”，其他機構如小部門、直屬機構和內設機構等則負責“劃槳”，這樣的機構設置原則被學者們概括為“一種把政策制定（掌舵）同服務提供（劃槳）分開的體制”[3]，并被認為是政府再造的“核心戰略”[4]。正如奧斯本和蓋布勒所說，當面臨復雜且迅速變化的世界時，政府機構需要靈活應對，這不是傳統的官僚機構能夠做到的，必須掌舵和劃槳分開[3]。只有在政府轉變職能的情況下，大部門才能輕裝上陣，真正承擔起其應有的角色，發揮其在建設“小政府、大服務”、科學決策和提高政府工作效率的應有功能[1]。因此，改革的路徑應該是進行頂層設計，促進市場與社會的良性發育，規范其運作，進而建立起政府、市場和社會三者之間良性互動的多元共治的國家治理格局，進而切實轉變政府職能，才能合理設計和推動大部制改革，實現機構重塑與治理模式轉型之間的互嵌與耦合。
二、正確處理不同政府層級之間大部制改革的協同推進關系
2008年啟動大部制改革時，考慮到改革的風險和不確定性，只在中央政府和省級政府層面進行改革的嘗試，也只組建了少數幾個大部門，且實現了兩級政府大部門之間的對口設置，即省級政府一般都參照和模仿中央的大部門設置。但也有一些地方在縣一級進行了較大規模的大部門改革，如廣東省佛山市順德區改革的力度就很大，對大多數部門進行了合并，減少了三分之二的職能部門。不久，廣東省又在所有的地級市至少選擇一個縣域推廣順德的經驗。這樣就出現了上下級之間大部制不同步的問題，即縣一級改革的力度大，組建了較多的大部門，但地級市政府卻沒有相應的改革，省一級政府則僅有少數幾個大部門，出現“下改上不改”的局面，上下級政府職能部門之間無法有效銜接，進而為上下級之間的信息傳遞和溝通制造了新的障礙，相關機構和人員尤其是下級機構和人員無所適從和窮于應付。例如，在大部制改革前，一個下級政府職能部門可能只接受一個上級職能部門的指導（或領導），而實行大部制后，由于“下改上不改”，下級政府實行了大部制，原來有業務關聯的不同部門合并組建了一個新的大部門，而上級政府沒有實行大部門，還是原來的小部門，就勢必會造成一個下級職能部門可能需要向多個上級職能部門報告和請示的局面，增加了上下之間溝通的工作量。在威權體制和權力比較集中的國情背景下，中國政府官員往往對自己的權力“領地”比較敏感，當下級實行大部制后，一些原來的職能部門無論是名稱還是職責都無法與上級保持一致，上級領導會認為下級政府不重視某領域的工作，“連牌子都沒有了”，說不定會在工作中為下級設置一些障礙或者有意無意“刁難”，使上下之間的溝通和協調變得比大部制改革前更加困難。另外，由于法制的不健全，政務管理的規范化程度不高，以及壓力型體制運行的需要，上級政府經常利用行政命令對下級政府予以控制，“文山會海”則是實現這種控制的必要手段，以此來提高認識、統一思想、統一行動。其結果是，下級大部門的領導需要花費大量的時間和精力去應付不同上級主管部門的各種會議，對很多部門日常工作卻無暇顧及，從而影響了行政效率。因此，必須盡快改變這種沒有頂層設計的“下改上不改”的局面，不同層級的政府大部制改革同步推進。從中國的實際國情出發，一個比較好的路徑選擇是，上級政府應該先進行大部制改革，然后才是下級政府的改革，這樣不僅可以減少下級政府改革的阻力，也可以進一步理順上下級之間的關系，還可以避免因法律主體不明而可能出現的一些法律訴訟。此外，上下級之間的同步改革才能更好地防止改革的回潮。20世紀80年代和90年代，一些地方在機構改革中就進行了大部制的嘗試，但大部分就因“上下職能同構”而流產[5]，因此，這絕非杞人憂天。
上下之間的同步改革并不是要回到過去上下級之間“職能同構”的老路上去。筆者認為，應該給予下級政府更大的自，讓他們自主探索適合自己發展道路的大部制模式。因為，畢竟各地的情況千差萬別，例如不同地方的產業結構、資源稟賦和歷史文化傳統不同，將使不同地方政府面臨不同的管理需求。為此，存在三種選擇：（1）確定一些普遍性的大部門設置，即不同層級政府都應同步的大部制，而一些領域則允許下級政府自主探索；（2）為了防止出現上下不同步而讓上級政府覺得下級政府沒有相應機構而不重視該領域業務的錯覺，上級政府的大部門宜多一些，下級政府的大部門宜少一些，這一原則與上級政府更多履行決策職能而下級政府更多履行執行職能的現實相適應。當然，情況不能一概而論，應結合后文所述的原則綜合考慮取舍；（3）法律法規不宜統籌硬性規定某某局為某一領域的職能部門，而應由各地的機構改革方案給政府機構賦權，為地方政府自主進行大部制模式的探索打開方便之門。
三、正確處理大部制改革與突破利益部門化格局之間的關系
前述的一些地方政府大部門貌合神離的現象，究其原因是政府“條塊分割”的科層制度和由此而形成的權力界線催生了利益部門化的格局，即各自都將政府權力看作是部門甚至個人權利，忘記了權力的公共性本質，將公權看作是私人的領地，不容他人染指。當上級要求他們打破機構之間的權力界線而按大部門的資源整合要求進行運作時，他們會以專業技術、業務性質為借口百般阻撓，甚至會搬出上級主管部門來要挾，尤其是當其所屬的系統和領導很“強勢”時就更是如此[2]。為了打破這種官僚桎梏，幾個建議方向是：一是通過法律的手段鞏固政府機構改革的成果，防止其回潮和反復；二是引入公眾參與政府機構改革，以強大的民意促進政府機構改革更加理性、更加符合社會對政府的訴求；三是進行深刻的政治體制改革，改革政治力量對比，打破強大的既得利益集團格局；四是建設良好的行政倫理，抑制政府經濟人自利動機的膨脹，使行政權力的行使回歸法理和公共性軌道。
四、正確處理大部制改革與機構合并之間的關系
朱旭峰在“集體行動理論”和“部門冗余”理論的基礎上，抽象出公共物品的“供應關聯性”和“集體獎勵的公共性”兩個關鍵屬性，建立了一個“公共物品的集體供給理論”，分析大部制改革的內在邏輯，并構建了部門設置的藍本：第一類公共服務是具有低供應關聯性和高公共性（獎勵不可分割），應服從奧爾森的集體行動理論，盡量整合負責相似公共物品提供的部門，即實行大部制；第二類公共服務是具有高供應關聯性和高公共性（獎勵不可分割）；第三類公共服務是具有低供應關聯性和低公共性（獎勵可分割），這兩類服務提供部門是適用整合（大部門）還是冗余（多個部門共同或交叉承擔），還要看成本彈性程度，成本彈性越低，越適合整合，反之，適合于冗余；第四類公共服務是具有高供應關聯性和低公共性（獎勵可分割），適合冗余設置模式[6]。筆者認為，除了考慮上述因素外，還需要考慮政府業務的專業化程度、政府機構設置中涉及的效率與公平價值取向以及中國現實的政府管理環境。2013年國務院的機構改革雖然通過設立大部制而減少了兩個部門，但總的來看部門數量仍然偏多。借鑒其他國家的經驗并結合中國的實際，我們認為，國務院組成部門控制在20個以內是比較合適的。此外，國務院直屬機構也應該進一步整合。如文化部門可以與教育部門實現整合，成立大的文化與教育部，其屬下的廣播電影電視、新聞出版、旅游、宗教事務和文物等機構可以整合為部管理的若干局，作為執行機構；國土部門和住建部門可以整合為建設和國土資源部；農業和水利部門可以整合為大農業部；工信部門與科技部門可以整合為工信與科技部門；將衛生與計生、醫療保障、環保等部門進行整合，建立國家健康福利部或國家健康委員會，等等。除此之外，統籌黨委政府機構設置，把與政府部門相類似的機構整合在一起，或者采取合署辦公，或一個機構兩塊牌子甚至多個牌子的方式，從而避免過去歷次機構改革都沒有涉及和難以解決的機構重疊、職能交叉的問題。廣東省佛山市順德區的“黨政聯動”的模式對一些地方層級尤其是地（市）縣一級的大部制改革具有較好的借鑒意義，值得推廣。當然，上述機構的合并可以通過分階段循序漸進的方式推進，還可以采取過渡的形式，如先組建次大部門，取得經驗后再向真正的大部門推進。
有一點必須指出，大部制改革不能止步于職能部門之間的合并。根據筆者的調研發現，一些大部門實際只是形式意義上的，內設科室之間各自為政，彼此之間沒有交集，日常工作仍按原來的機制運行。一些部門內機構雖然在一地點辦公，但不同業務之間仍然涇渭分明，工作人員之間的職責分工與大部制之前一樣，干活時還是你的，我的，沒有進行資源的整合和合理配置。為了打破這一局面，應該從“三定”方案的設計上著力，根據大部制的精神合理配置資源和整合內設機構，使彼此之間的貌合神離失去機構載體而實現有機融合。
五、正確處理大部制改革與權力結構調整之間的關系
大部制能否產生其應有的效能——既能有利于整合資源高效決策又有利于高效執行，取決于其權力結構配置。杜倩博系統梳理了國外大部制的模式，認為存在市場化、參與性、獨立性和官僚制四種不同的原則和邏輯?；谑袌龌壿嫷哪Ｊ骄托纬闪藳Q策與執行分開的執行局模式；參與模式強調組織下層員工參與而形成的權力下放的分權結構模式，它以美國為代表的大部門內部設立具有一定自的司局機構為典型代表；獨立性模式是在大部門內部設立一些獨立機構，強調獨立的監督權；官僚制模式在“法定管轄權”原則下的層級間分權，即以法律的形式，為官僚制層級結構中的每一級設立固定管轄權，上下級之間存在著天然的決策權和執行權劃分。四種權力結構模式的共同特征是“集中的控制權”與“分散的執行自”相互作用，體現了機構合并與分立相融合的內在機理。雖然我國的政府機構設置形態與英美等國有相似之處，如內設機構、二級機構和分立機構等，但在權力結構方面則與它們之間有重大的差別，即存在“決策集中控制權”與“執行自”的雙重缺失的現象[7]。因此，今后在推進大部制改革的時候，一定要對以下兩方面予以足夠的重視：一是要強化大部制的集中決策控制功能，主要負責政策性、整體性、協調性和綜合性方面的事務；二是下放權力，通過法律法規、授權和合同等形式賦予直屬機構、二級機構和內設機構等分立機構必要的執行自；三是加強大部門對其直屬機構、二級機構和內設機構等的監督，通過引入績效評估的機制，實現獎懲與政策執行效果之間的有效掛鉤。這樣，既有利于提高決策的效率和科學化水平，又有利于提高執行的效率，還有利于打破本文第三點所講的利益部門化的頑疾。
注釋：
①1998年，國務院的各類組織在機構總數中所占比例分別為：社會事務類占37%；經濟管理類占20%；執法監督類占19%；政務辦公類占17%；宏觀調控類占7%。參見何艷玲：《中國國務院（政務院）機構變遷邏輯——基于1949—2007年間的數據分析》，《公共行政評論》，2008年第1期，第141頁。
②倫理尺度，即審批應限定于市場失靈的領域；技術尺度，即從技術能力來看行政審批能否修補市場的缺陷；經濟尺度，即從成本效益來看該審批事項是否劃算。參見胡家勇：《政府干預理論研究》，大連，東北財經大學出版社，1996年，第122-131頁。
參考文獻：
[1]陳天祥.大部門制：政府機構改革的新思路[J].學術研究，2008（2）：42-44
[2]陳天祥.大部制并非萬能[J].領導之友，2012（6）：25：25-26.
[3]奧斯本，特德·蓋布勒.改革政府——企業家精神如何改革著公營部門[M].上海市政協編譯組，東方編譯所，編譯.上海：上海譯文出版社，1996：12.
[4]奧斯本，彼德·普拉斯特里克.摒棄官僚制：政改革府再造的五項戰略[M].譚功榮，劉霞，譯.北京：中國人民大學出版社，2002：42.
[5]張緊跟.縱向政府間關系調整：地方政府機構改革的新視野[J].中山大學學報：社科版，2006（2）：90.
篇6
關鍵詞：醫療機構；無過錯責任；醫療服務
作者簡介：王葉剛，男，中國人民大學民商法學博士研究生（北京100872）
中圖分類號：D923.701文獻標識碼：A文章編號：16710169（2013）02008206收稿日期：20121207
一、問題的提出
我國近年來發生了一系列因血液質量不合格造成患者損害的事件，如德惠市某醫院中心血庫艾滋病感染事件、霍山血透感染事件等2009年11月起，在安徽省霍山縣醫院進行血液透析治療的多名就醫者相繼發現感染丙肝，后查明原因在于醫療機構及其醫務人員在管理過程中存在疏漏，導致多名患者感染丙肝。，嚴重危及公民的生命健康安全，《侵權責任法》公布之前，我國立法如根據最高人民法院《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第1款第8項的規定，醫療機構承擔侵權責任顯然要以存在過錯為前提；根據《醫療事故處理條例》第33條的規定，醫療機構對于輸血感染應承擔過錯責任。與司法實踐如在“唐某與湘潭縣某醫院醫療損害賠償糾紛上訴案”中，審理法院認為，醫院在輸血行為中有過錯的，應當承擔侵權責任。參見湖南省湘潭市中級人民法院民事判決書（2009）潭中民一終字第354號。均認為血液質量不合格致人損害的情形，醫療機構只有在存在過錯的前提下才承擔侵權責任，醫療機構不存在過錯的，不應當承擔侵權責任，無過錯責任不能擴展到醫療服務領域。
與此不同的是，《侵權責任法》將醫療機構視為血液的銷售者，該法第59條規定：“因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償?；颊呦蜥t療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。”依據該條規定，在血液質量不合格造成患者損害的情形，醫療機構應當依照《侵權責任法》、《產品質量法》的相關規定承擔無過錯責任?！肚謾嘭熑畏ā凡扇〈朔N立場的主要原因在于，醫療機構與其他銷售者相比，更具專業性，對于血液和血液制品具有更強的把關能力，同時這種責任關系著患者的生死存亡，因此，醫療機構的責任不應當比一般銷售者的責任更低＼[1＼]（P143）。
血液并不是《產品質量法》意義上的產品，醫療機構也不是血液的銷售者，課以醫療機構就不合格血液承擔無過錯責任并不符合無過錯責任的立法本旨，不利于我國醫療水平的進步，也影響社會整體福利的實現，其立場值得進一步反思。
二、我國醫療機構就缺陷血液承擔無過錯責任的反思依照《侵權責任法》第59條的規定，在因不合格血液遭受損害后，患者既可以向血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償，患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。醫療機構事實上對不合格血液造成的損害后果承擔無過錯責任，該規定事實上是將醫療機構界定為血液的銷售者。該條規定中的“血液”是否為《產品質量法》意義上的“產品”？課以醫療機構就不合格血液承擔無過錯責任能否實現無過錯責任的立法目的？能否真正保障血液的質量，全面保障患者利益？值得進一步探討。
（一）血液并不是《產品質量法》意義上的產品，不宜適用產品責任的相關規則
醫療過程中可能使用的與血液相關的制品包括血液與血液制品兩種，前者是指簡單加工處理過的血液，而后者則是指由血液中分離提取制成的生物制品，通常是指血漿蛋白制品＼[2＼]（P522）?！端幤饭芾矸ā返?02條第1款規定：“本法下列用語的含義是：藥品，是指用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調節人的生理機能并規定有適應癥或者功能主治、用法和用量的物質，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等?！备鶕摋l規定，“血清”、“血液制品”屬于藥品的范疇。因此，依據體系解釋，該條所指的“血液”應當限于血液制品之外的血液，即僅指經過簡單加工處理的血液，主要是指“全血”、“手工分紅細胞懸液”、“手工分濃縮血小板”、“手工分冰凍血漿”、“機采血小板”等＼[2＼]（P522）。該條中的“血液”并不符合《產品質量法》中“產品”的要求。
中國地質大學學報（社會科學版）王葉剛：醫療機構無過錯承擔血液不合格責任的反思我國《產品質量法》第2條第2款規定：“本法所稱產品是指經過加工、制作，用于銷售的產品?！睋?，構成《產品質量法》意義上的產品必須同時符合以下兩個要件：一是產品必須要經過加工和制作；二是產品必須用于銷售。只有同時符合以上兩個要件，才能構成產品。從產品的上述兩個構成要素來看，血液并不屬于《產品質量法》意義上的產品：
一方面，醫療機構所使用的血液并沒有經過加工和制作。一般而言，《產品質量法》中的“加工”與“制作”應當是指使用了一定的工藝技術，改變了物的某些屬性，以使其符合一定的用途＼[3＼]（P227）。就血液從采集到使用的整個過程而言，并沒有經過所謂的加工、制作過程，血液從采集到使用一般要經歷采集、儲存、分離、檢驗等過程，這幾個過程的目的只是保障所采集血液的可使用性，而并沒有改變血液的任何物理性質，因此并不是《產品質量法》意義上的加工、制作。
另一方面，醫療機構并沒有向患者銷售血液。從醫療機構對患者采取輸血措施的收費情況來看，出于保護公民的生命、健康權的角度出發，國家嚴格控制醫療機構向患者輸血時所收取的費用，患者臨床使用血液只需要支付血液采集、儲存、分離、檢驗等基本費用參見《獻血法》第14條的規定。，這些費用都是醫療機構向血站支付的最基本的費用，無償獻血者本人、配偶以及直系親屬需要臨床用血時，則可以免交或者減交前述費用醫療機構在向患者輸血時收費偏高的原因主要在于采集、儲存、分離、檢驗等基本費用較高，在采集血液時需要采用一次性采血設備，同時為了保證所采集的血液合格，血站需要對所采集的血液進行多種傳染病檢查，對于合格的血液還要進行低溫保存，這些都會導致輸血的價格偏高。，因此，醫療機構向患者使用血液的目的并不是出于銷售的目的。
因此，《侵權責任法》第59條所指的“血液”并不是《產品質量法》意義上的產品，依據產品責任的相關法律規則課以醫療機構就血液缺陷承擔無過錯責任是不妥當的。
（二）違反了無過錯責任的立法目的
即使將血液作為《產品質量法》意義上的產品，那么課以醫療機構就不合格血液所導致的損害，承擔無過錯責任能否實現無過錯責任的立法目的，值得進一步探討。
根據學者觀點，無過失責任的理論基礎主要有以下幾點＼[4＼]（P15）：（1）特定企業、物品或者設施的所有人、持有人制造了危險的來源。（2）從某種角度上來說，只有該特定企業、物品或者設施的所有人、持有人才能夠控制這些危險。（3）由獲得利益者承擔相應的責任，符合正義原則的要求。（4）由特定企業、物品或者設施的所有人、持有人負擔相應的損害賠償責任并不會過分加重其負擔，因為這些主題可以通過商品服務的價格機制以及保險制度分散相應的損害后果。但是在因不合格的血液造成患者損害的情形下，課以醫療機構承擔無過錯責任并不能實現無過錯責任的上述立法目的，該立場值得進一步反思。
第一，醫療機構并沒有開啟不合格血液的危險來源。在血液的采集方面，根據我國《獻血法》的相關規定，主要應當由血站而非醫療機構來控制不合格血液的危險：血站在采集血液前必須保障血液采集對象的健康狀況符合要求參見《獻血法》第9條第1款的規定。。血液的采集必須由具有采血資格的醫務人員進行參見《獻血法》第10條第1款的規定。。血站必須對所采集的血液進行檢測，保障血液質量當然，《獻血法》第13條也規定了醫療機構對血液的核查義務，即“醫療機構對臨床用血必須進行核查，不得將不符合國家規定標準的血液用于臨床”。但此種核查義務應當只是基本的核查義務，與專業化的血站的核查義務存在本質區別，血液的質量保證義務應當主要由血站承擔。；同時，血站應當保障向醫療機構交付使用的血液符合相關的質量要求參見《獻血法》第10條第3款的規定。。而醫療機構的義務一般只是妥善保管從血站處獲取的血液以及在臨床輸血過程中妥善使用，不合格血液所存在的危險主要來源于血站而非醫療機構，醫療機構并不是不合格血液危險的主要來源當然，在醫療機構沒有盡到妥善保管以及妥善使用血液的義務時，如因在臨床使用過程中不合理的操作行為導致血液受到感染的情形，醫療機構應當承擔侵權責任，但此種侵權責任的依據應當是《侵權責任法》第54條規定的過錯責任，而非無過錯責任。。
在血液的質量監督管理方面，《獻血法》也將血液的質量保障義務分配給了血站而非醫療機構?！东I血法》第9條第1款規定：“血站對獻血者必須免費進行必要的健康檢查；身體狀況不符合獻血條件的，血站應當向其說明情況，不得采集血液。獻血者的身體健康條件由國務院衛生行政部門規定。”第10條規定：“血站采集血液必須嚴格遵守有關操作規程和制度，采血必須由具有采血資格的醫務人員進行，一次性采血器材用后必須銷毀，確保獻血者的身體健康。血站應當根據國務院衛生行政部門制定的標準，保證血液質量。血站對采集的血液必須進行檢測；未經檢測或者檢測不合格的血液，不得向醫療機構提供?！睆倪@兩條規定來看，《獻血法》將血液的質量保證義務主要分配給了血站，同時相關的行政機關也對血液的質量保證負有監督、管理的義務參見《獻血法》第18條、第19條、第20條、第21條、第23條。。因此，醫療機構并沒有開啟不合格血液的危險來源。
第二，醫療機構對不合格血液產生的危險并無控制能力。醫療機構的主要功能在于提供專業化的醫療服務，如提供專業化的診療服務、醫療護理服務等，而非在于保證相關醫療產品的質量。醫療機構并不具有保障相關醫療產品和血液質量的能力，如對藥品、醫療器械質量的檢測、對血液質量的精細分析等，課以其承擔控制不合格血液產生的危險將會過分加重醫療機構的負擔，偏離了醫療機構提供專業化醫療服務的本旨。同時，在醫療機構難以控制相關危險的情況下，為了維持其正常的運營，醫療機構可能會通過提高醫療服務價格的方法來分散相關的危險，不合格血液的危險將最終由患者負擔，這將從根本上影響社會整體福利的實現。
因此，醫療機構對不合格血液產生的危險并無控制能力，不應當對不合格血液導致的損害后果承擔無過錯責任。
第三，關于報償理論。無過錯責任的一個重要基礎就是報償理論，即從危險活動中獲取利益的主體，應當對該危險發生后的損害后果承擔責任，即“利之所在，損之所歸”＼[3＼]（P257）。但就醫療機構就不合格血液承擔的責任而言，并不能依據報償理論要求醫療機構承擔無過錯責任。因為醫療機構并沒有向患者銷售血液，即醫療機構沒有通過血液銷售行為獲利。醫療機構在對患者采取輸血措施時也只是收取基本的血液采集、儲存、分離、檢驗等費用，并沒有從輸血行為中獲利法律禁止醫療機構從輸血行為中獲利，如根據《獻血法》第18條規定，醫療機構出售無償獻血的血液的，將有可能構成犯罪行為。。因此，醫療機構的輸血行為并不符合適用報償理論的前提條件。
第四，關于損害分散理論。無過錯責任的理論基礎之一是課以特定企業、物品或者設施的所有人、持有人無過錯承擔危險物品或者設施所造成的損害并不會過分加重其負擔，其主要原因在于這些物品或者設施的所有人或者持有人可以通過價格、保險等機制將這些損害后果予以分散。但是在不合格血液造成患者損害的情形下，醫療機構并不能通過提高血液價格或者投保商業保險的方法將損害后果進行分散：
一方面，就不合格血液產生的責任而言，我國并不存在相應的價格、保險等責任分散機制。如前所述，為了保障公民的生命健康權，我國對血液的價格實行嚴格控制，根據《獻血法》的規定，醫療機構在對患者輸血時只能收取血液的保管、儲存等基本費用，而不能通過血液來獲取額外利益。因此，就血液而言，我國并不存在相應的價格分散機制。就保險分散機制而言，我國目前并不存在相應的保險分散機制我國目前雖有部分保險公司開展了一些醫療事故責任保險，但從整體來看，醫療機構目前還無法通過保險機制來分散相應的損害后果。參見賈林青：《保險法》，中國人民大學出版社2007年版，第280頁。。所以，在不合格血液造成患者損害的情況下，醫療機構無法通過相應的損害分散機制來分散其應當承擔的損害賠償責任。
另一方面，即使存在有關的價格、保險等損害分散機制，醫療機構通過這些機制來分散相關的損害后果可能會過分加重患者的負擔，因為醫療機構在通過價格、保險等機制分散損害，相關費用最終還是由患者來分擔；同時，為了盡量減少血液不合格引起的損害，醫療機構可能通過過度的醫療行為來保證輸血的質量，這就會過分加重患者的負擔，加重“看病難”的社會問題，從整體上影響社會福利的實現，這既是醫療的不幸，更是整個社會的不幸。
（三）不符合醫療行為本身性質的定位
將醫療機構定位為血液銷售者的觀點不符合醫療行為本身性質的定位：
首先，從雙方當事人的主觀意思來看，雙方并沒有訂立買賣血液合同的意愿。從患者角度看，患者到醫療機構就醫，其目的并不是向醫療機構購買藥品、醫療器械、血液等，而在于接受專業化的醫療服務；從醫療機構的角度看，醫療機構的主要目的也是向患者提供專業化的醫療服務，而非在于向患者出售醫療器械、血液等，雙方并沒有訂立血液買賣合同的意思，更不可能就其達成意思一致，這與消費者與產品銷售者就產品銷售達成合意的情形存在本質區別。
其次，從醫療機構就輸血行為向患者收取的費用來看，醫療機構并沒有從輸血行為中獲取額外的經濟利益，不應當將其作為血液的銷售者。如前所述，血液從采集到最終輸入到患者體內，一共經歷了血站與醫療機構兩個階段，血液的采集、檢驗、儲存的程序主要包括：血站在采集血液時應當要求獻血者填寫有關的健康征詢表；血站對獻血者的血液做初篩，只有在血液初篩合格后才能采集血液；血站將所采集的血液帶回血站做進一步的檢測；經檢測合格后，血站將檢測合格的血液按照規定進行保存?；颊呓洐z查有用血需求并同意輸血的，醫院按照操作程序從血庫調取血液，對患者進行交叉配血，在交叉配血無異常后才可進行輸血＼[1＼]（P140）。根據相關法律、法規的規定，醫療機構向血站請求供血時應當支付以下費用：血站采集血液的費用、儲存血液的費用、血液的分離、檢驗費用，同時，對于不同類型的血液具有不同的供應價格＼[1＼]（P140）。醫療機構在向患者輸血時，也只能收取以下費用：血站供應價格、配血費及儲血費。血站供應價格是醫療機構向血站請求供血時支付的費用，而對于配血費與儲血費，由相關行政法規則強制性規定參見《獻血法》第14條，衛生部、國家發改委《關于調整公民臨床用血收費標準的通知》（衛規財發＼[2005＼]437號）第2條的規定。，醫療機構并沒有訂立血液價格的自由，因此，從醫療機構從輸血行為的收費構成來看，醫療機構并沒有從輸血行為中獲利，醫療機構并不是血液的銷售者。
最后，即使醫療機構從輸血行為中獲利，也不應將醫療機構認定為血液的銷售者。醫療行為通常是由一系列行為構成的，就輸血行為而言，醫療機構向患者輸血通常是為了滿足特定的醫療需求，輸血行為是整體醫療行為的組成部分，而整體醫療行為應當被認定為一種服務行為。如根據加利福尼亞州《健康和安全法典》第1 606節的規定，（醫療機構）為對人體輸血或者注射等目的而采購、處理、使用或者運銷、分銷（Distribution）血液制品或者血液衍生商品的，不能被視為此類血液制品或者血液衍生產品的銷售行為，而應被視為是一種醫療服務（Service）California Health and Safety Code，Section 1606.。為了強調即使在銷售行為存在的情況下，輸血行為必須被視作是一種服務，該法第1600條明確規定分銷、運銷行為包括銷售和交換（Exchange）California Health and Safety Code，Section 1606， 4.。在Perlmutter v.Beth David Hospital （1954）一案中，紐約法院在分析醫療行為本質后得出結論：醫療機構對患者提供血液或者血液制品的行為僅僅是所需醫療行為的附屬行為，并不能夠被認為是銷售血液的行為；同時法院認為除非醫療機構被證明存在（醫療）疏忽或者過錯，醫療機構并不對患者在輸血過程中遭受感染而引起的損害承擔責任Perlmutter v. Beth David Hospital， 308 N.Y. 812 ； 125 N.E.2d 869（1955）.。在United Blood Services，div. of Blood System，Inc.v.Quintana案中，法院則直接指出：人體血液和血液成分的采集、準備和加工是履行醫療服務的行為，而不是一種買賣United Blood Services， div. of Blood System， Inc. v. Quintana， Supreme Court of Colorado， 827 P. 2d 509（1992）.。在Cafazzo v.Central Medical Health Services，Inc.案Cafazzo v. Central Medical Health Services， Inc. 635 A. 2d 151 （Pa. Super. Ct. 1993）中，法院也認為，被告（醫療機構）在對原告實施手術的過程中，在原告體內安裝了醫療器械，但是這并不屬于銷售該醫療器械的行為。即使醫療機構通過醫療產品獲得了額外的利益，醫療機構與患者之間的關系也不是醫療產品的出賣人與買受人之間的關系。美國1998年的《侵權責任法重述第三版：產品責任》第19條（a）款則直接規定：“產品是指經過商業性銷售以供使用或消費的有形動產。其他物品如不動產或者電，當它們的銷售以及使用與有形動產的銷售以及使用足夠類似時，也是產品，適用本《重述》所述規則是適當的?！痹摋l第（c）款規定：“人類血液以及人類的組織器官，即使是商業性提供的，也不受本《重述》規則的約束?！眳⒁娒绹裳芯吭海骸肚謾嘭熑畏ㄖ厥龅谌妫寒a品責任》（1998年），第19條第（a）款、第（c）款。
從以上的分析可知，不論醫療機構是否從輸血行為中獲利，醫療機構都不應當被認定為血液的銷售者，醫療機構的本旨在于提供專業化的醫療服務，醫療機構不應當就不合格血液產生的損害承擔無過錯責任。
（四）會不當加重醫療機構和患者的負擔，影響社會整體福利的實現
良好的法律制度應當能夠很好地實現各方當事人利益的平衡，就不合格血液造成損害的分散機制而言，也應當能夠實現醫療機構、患者之間利益的平衡，但課以醫療機構就不合格血液造成的損害承擔無過錯責任，不僅不能實現各方當事人利益的平衡，反而會加重各方當事人的負擔，影響社會整體福利的實現。
首先，課以醫療機構就不合格血液造成的損害承擔無過錯責任，會加重醫療機構的負擔。如前所述，醫療機構的本旨在于提供專業化的醫療服務，其在專業方面的優勢主要體現在醫療服務本身質量的保障等方面，而非在于對藥品、醫療器械、血液等質量的保障方面，對于醫療產品、血液等質量的保障與控制，醫療機構既無專業上的優勢，也無相應的能力，在不合格血液導致患者損害，課以醫療機構就相關的損害承擔無過錯責任，超出了醫療機構專業能力的范圍，過分加重了醫療機構的負擔；同時，根據《侵權責任法》的規定，一旦患者因為血液質量不合格遭受損害，便可以向醫療機構請求損害賠償，醫療機構在事實上淪為了患者的保險人，這也加重了醫療機構的負擔，顯然是不妥當的。
其次，課以醫療機構就不合格血液造成的損害承擔無過錯責任也會加重患者的負擔。課以醫療機構就不合格血液造成的損害承擔無過錯責任的主要目的在于加強患者權利的保護、減少不合格血液致人損害案件的發生，但事實上，醫療機構為了避免因血液質量不合格造成患者損害，會進行大量的防御性醫療行為，這反而會加重患者的負擔。血液雖然不是醫療產品，醫療機構并不能從輸血行為中獲利，但根據《獻血法》的規定參見《獻血法》第14條第1款。，公民臨床用血時仍需要支付血液的采集、儲存、分離、檢驗等費用。醫療機構可能會在血液的儲存、檢驗、配血等環節進行大量不必要的費用支出，以保障血液的質量，這就會加重患者的負擔。
最后，課以醫療機構就不合格血液造成的損害承擔無過錯責任，會影響我國醫療水平的提高，影響社會整體福利的實現。我國醫療水平長期落后于其他國家，醫療資源在我國仍是一種稀缺的社會資源，提高醫療水平對于我國經濟社會發展與全民福利的實現具有重要意義。但課以醫療機構就不合格血液造成的損害承擔無過錯責任則會影響我國醫療水平的進步，因為醫療機構為了盡可能減少不合格血液致人損害事故的發生，可能會將更多的醫療資源分配到血液質量保障等方面，也就相應地降低了醫療科研等費用，這將從根本上影響我國醫療水平的進步；同時，受專業能力所限，即使醫療機構將大量的醫療資源投入到血液質量等保障方面，也不一定能有效控制血液質量。
三、醫療機構就不合格血液承擔責任的應然定位醫療行為具有高風險性、侵襲性和不確定性等特點，這決定了醫療機構在提供醫療服務的過程中應當負擔全面的注意義務。根據《侵權責任法》第55—63條的規定，醫療機構主要負擔以下幾種注意義務＼[5＼]：（1）診療義務，即醫療機構應當盡到與其醫療水平相適應的注意義務；（2）倫理性義務，即醫療機構或者其醫務人員依照醫療職業規范和職業道德而產生的告知、保密等義務；（3）組織性義務，即醫療機構應當以合理的方式安排其支配領域的義務＼[5＼]。在不合格血液造成患者損害時，醫療機構及其醫務人員通常并不知道血液的質量不合格，因此，在血液不合格致人損害的情形下，醫療機構一般不負擔相應的倫理性義務，醫療機構就不合格血液產生的責任，可能來自于診療義務與組織性義務的違反。
（一）診療義務的違反與醫療機構的責任
醫療機構的診療義務是指“本于一般水平的醫師所應具備的醫學學識及治療經驗，于診療疾病時，當為的注意。亦即于診療疾病時，得預見結果的發生（結果預見義務），及為防止結果的發生而采取必要措施（結果回避義務）”＼[6＼]（P169）。醫療機構所負擔的診療義務要求醫療機構應當在診療活動中盡到專業技術上的注意義務，在緊急情況下搶救患者時應盡到合理的診療義務等。
《侵權責任法》雖然沒有單獨就醫療機構在輸血過程中的診療義務作出規定，但輸血屬于醫療行為的一種，同時實踐中發生的輸血感染或者導致其他損害的案例，大多是因為血站或者醫療機構在血液采集或者臨床用血過程中未按照有關法律、法規和規范的要求操作造成的＼[1＼]（P140-141），這就決定了醫療機構在輸血過程中應當負擔一定的診療義務，醫療機構在輸血過程中違反診療義務造成患者損害時，如醫療機構未盡到診療義務，在輸血過程中使用過期輸血器具或者未消毒的器具，在輸血過程中未考慮到患者身體的特殊狀況，如對心功能不全的患者輸血過多過快導致心衰，對肝功能不全的患者輸入大量貯存血導致氨血癥，或者在配血過程中未盡到相應的診療義務導致配血錯誤等，醫療機構應當依照《侵權責任法》第54條的規定承擔過錯責任，而非依據《侵權責任法》、《產品質量法》的相關規定承擔無過錯責任。
（二）組織性義務的違反與醫療機構的責任
醫療機構所負擔的組織性義務，要求醫療機構應當以合理的方式安排其支配的領域。如醫療機構應當依據《侵權責任法》第37條在其支配領域內對患者盡到安全保障義務。再如就醫療產品而言，醫療機構應當盡到一定的儲存、保管、檢驗的義務，如醫療機構應當定期檢查相關的藥品、醫療器械，及時更換不合格的、過期的藥品、醫療器械等。就血液而言，如前所述，根據《獻血法》等法律的相關規定，血液的質量保障義務主要由血站來承擔，如血站在采集血液前必須保障血液采集對象的健康狀況符合要求，血站必須委派具有采血資格的醫務人員進行血液采集，血站必須對所采集的血液進行檢測，保障血液質量等。但醫療機構作為專業化的醫療服務提供機構，關系全民健康福祉；同時，一些大的醫療機構通常有自己的血庫，這就決定了醫療機構在血液的儲存、保管等方面應當負擔一定的組織性義務，在醫療機構未盡到相關的組織性義務，如醫療機構未采取相當的措施保障血液的質量，導致血液受到污染，或者醫療機構管理不當造成血液變質的，醫療機構應當就不合格血液對患者造成的損害承擔過錯責任。
四、結論
《侵權責任法》將醫療機構界定為血液的銷售者，在不合格血液造成患者損害的情形下，不論是否盡到相關的注意義務，醫療機構都要依照《侵權責任法》、《產品質量法》的相關規定承擔無過錯責任。血液并不是《產品質量法》意義上的產品，醫療機構也不是血液的銷售者，并沒有開啟不合格血液危險的來源，對不合格血液的危險也無控制能力。醫療機構的本旨在于提供專業化的醫療服務，不應當就不合格血液造成的損害承擔無過錯責任。我國應當及時修正醫療機構就不合格血液承擔無過錯責任的做法，在不合格血液致人損害的情形下，醫療機構只應當在違反診療義務與組織性義務的前提下承擔過錯責任。
參考文獻：
＼[1＼] 王勝明.中華人民共和國侵權責任法解讀＼[M＼].北京：中國法制出版社，2010.
＼[2＼] 周友軍.侵權責任法專題講座＼[M＼].北京：人民法院出版社，2011.
＼[3＼] 王利明.侵權責任法研究（下卷）＼[M＼].北京：中國人民大學出版社，2011.
＼[4＼] 王澤鑒.侵權行為＼[M＼].北京：北京大學出版社，2009.
篇7
[關鍵詞] 農機補貼 問題 解決思路 安徽東至
[中圖分類號] S23-01 [文獻標識碼] A [文章編號] 1003-1650 （2013）01-0121-01
農機購置補貼是國家“三補貼”強農惠農政策的重要內容，對改善農業裝備結構、提高農機化水平、增強農業綜合生產能力、發展現代農業、繁榮農村經濟具有重要意義。[1]東至縣自實施農機購置補貼政策以來，降低了農民購機費用，激發了農民購置和使用農業機械的熱情，推進了全縣農機裝備建設和糧食生產綜合機械化水平的提高，但在執行過程中也出現了一些負面影響和突出問題 ，亟需采取措施予以解決。
一、實施情況及成效
1.實施情況
東至縣2007～2012年，共爭取國家及省財政農機購置補貼資金5370萬元，全縣8615戶農民購買的12126臺農機具享受補貼，拉動農民投入12832萬元。2012年全縣農機總值達到3.07億元，農機總動力達到39.71萬千瓦，大中型拖拉機發展到375臺，水稻插秧機464臺，聯合收割機879臺，植保機械、排灌機械、設施農業機械和農產品加工機械及裝備也得到較快發展。
2.取得成效
2012年全縣糧食生產綜合機械化水平達到72%，水稻生產機械化水平顯著提高，機耕、機插和機收分別達到98%、20%，92%，植保、排灌、加工農副產品作業量穩中有升。農機購置補貼政策的實施，催生了一批農機專業戶，農機作業服務范圍進一步拓寬，服務收入已成為農民增收的新亮點，促進了土地合理流轉和勞動力轉移。
二、存在問題
1.政策設計層面
1.1補貼資金與農民購機時間不銜接。以安徽省為例，通常每年省下達補貼資金時間在3月份以后，結算時間在10月底以前結束，各縣當年的資金即使未使用完也不允許跨年度使用。這樣當年結算后的2～3個月農民購買了農機不能申報本年度的補貼，也不允許申報次年的補貼。
1.2補貼資金仍存缺口。皖南山區農業機械化發展水平從 整體上看仍然較低，農民收入水平不高，對農業機械購置補貼資金需求量較大。每年農機補貼資金計劃由省分配到各縣，享受補貼的農機具不能突破補貼資金計劃。由于補貼名額有限，需求大于供給，一些地方根據補貼額度和優先補貼條件審核確定補貼對象，為權利尋租留下了一定的空間。
1.3補貼范圍不適應農民實際需求。從現行的補貼目錄來看，補貼的農機具范圍仍不夠寬泛，農民急需購買適用山區經濟發展的農機具例如優勢農產品加工機械，尤其是家用農副產品加工機械進不了中央、省購機補貼目錄，得不到中央和省資金的補貼。此外很多經濟型農作物也需要農機補貼，如煙葉、棉花等。
2.經銷商（供貨企業）層面
2.1補貼機具售價偏高。從每年補貼機具的價格看，農民普遍反映銷售價比市場零售價還高。由于受到人工、材料等價格上漲的影響，農機具價格每年都在上漲，雖然補貼程序中增加了購機戶詢價、議價環節，但由于購機戶處于弱勢和不對等地位，很難“撼動”價格。
2.2補貼機具質量和售后服務問題多。在補貼實施過程中，一些農機企業的服務意識較差，缺乏有效的跟蹤服務，在售后服務、機械維修等方面的工作未得到應有的加強，尤其是在農業生產時節，機具的零部件供應不到位，機具損壞得不到及時修理，貽誤農時，影響了農機具作用的有效發揮。
2.3經銷商（供貨企業）層次參差不齊，魚目混珠。有的無規范經營場地、無合格銷售及服務人員、無經營資金、有特殊背景。這些“三無一有”經銷商規模小、效益低，為了生存千方百計的玩手段、鉆空子，擾亂了農機補貼的正常經營秩序，惡性競爭日益加劇。
2.4違法違規行為時有發生：主要表現為采取虛簽不售、銷售非目錄機具、簽“大”售“小”、虛列配置、倒賣補貼指標等違規行為套取、騙取補貼資金。
3.農機主管部門層面
3.1沒有必要的項目實施工作經費。在農機補貼項目實施過程中，用于宣傳、培訓、服務等工作經費支出較大，雖然部、省文件都明確要求各級財政部門支持并增加資金投入，保證必要的項目實施經費，但由于縣財政基本是“吃飯”財政，正常開支都很難維持，根本無法保證補貼工作經費的列支與撥付。
3.2程序繁瑣、工作量大。從申請補貼指標、公示、辦理指標確認書、購機、核實、建檔到資金結算撥付等，大大小小的手續多達十幾項，農民辦理購機補貼手續有的要奔波多次，基層農機部門也感到工作任務重，時間緊，責任大，工作效率不高。
3.3權力尋租、滋生腐敗。突出表現為一是借推廣新型農機具、培訓農機手之際，幫助經銷商宣傳、推銷農機設備，并按銷售額提取“推廣費”；二是農機管理部門工作人員串通經銷商共同造假，合謀騙取國家補貼款；三是農機主管部門工作人員入股或者接受經銷商贈送的干股，并分紅盈利。
三、解決思路
1.加大購機補貼資金的投入力度和補貼額度
建議中央財政加大補貼資金投入總量，地方政府設立農業機械購置補貼專項資金，將購機補貼政策納入財政長期預算，從資金上逐步加大投入，保障購機補貼政策的長期性和連續性。[2]對部分主要農機產品采取“普惠制”，根據不同產品確定不同的補貼比例，農民購買時付全款，再持憑證到指定的銀行領取補貼。
2.提前啟動時間
在不影響農民春耕備播同時，要盡可能地提前補貼時間，保證領取購機補貼指標的農民在不誤農時的前提下拿到機具，以盡快發揮機具的效益。同時，要在資金的安排和使用上，應早安排、早落實，利于農民及早得到購機補貼信息，便于籌集配套資金。
3.擴大補貼機具范圍
對納入補貼機具目錄的農機范圍應適當擴大，應增加優勢農產品加工機械。要根據不同的機械類型，確定不同的補貼比例，特別是對從事農田作業和技術先進、科技含量高且一次性投入大的機械，在補貼上重點傾斜，拉開補貼比例檔次。
4.加大對經銷商（供貨企業）的監管力度
針對農機購置補貼的某些產品質量差、售后服務跟不上的問題，農機管理部門應配合質監、工商和農機投訴部門逐步建立制約監督機制，督促生產廠家不斷提高產品質量和售后服務水平；同時合理確定經銷商，堅決淘汰不具備資質條件的經銷商，對生產企業的機具定價要進行監管，防止出現價格虛高現象。
5.簡化補貼程序
積極探索實行“先全額購機，后申請補貼，縣級結算，直補到卡”操作新模式，與相關的改革創新相配套銜接，在政策允許的情況下進一步簡化程序，便捷高效，真正做到讓農民滿意[3]。
6.保障項目實施工作經費
在今后項目實施方案中，省應單列一定比例資金，用于基層農機主管部門組織管理和示范推廣經費，確保農機購置補貼的順利實施。
7.加強監管，加大懲處力度
應著重加強政策宣傳、補貼對象確定、受益公示、補貼產品和經銷商確定等關鍵環節監管。農機、財政、紀檢監察等部門聯合制定補貼政策監督檢查方案，不定期開展專項檢查和重點抽查。 及時查處和通報企業違規行為，被列入違規的企業，將永遠取消補貼資格。實行行政問責制，嚴厲追究失職瀆職人員責任[4]。重拳打擊各類違法違規行為，發現一起嚴查一起，絕不姑息。
參考文獻
[1]郭子超.安徽省農機購置補貼政策落實狀況調查[N].中國農機化導報，2012.9.24.
[2陳軍.加強農機科技創新 促進現代農業發展[J].農業開發與裝備，2011（3）：38.
[4]孟玉英.讓農民從購機補貼中得到更多實惠[J].農機科技推廣，2011（3）：29.
篇8
關鍵詞：綜合實踐活動；課程目標；層次性
中圖分類號：G424.2 文獻標識碼：A 文章編號：1671-0568（2012）19-0049-03綜合實踐活動課程是基于學生的直接經驗，密切聯系學生自身生活和社會生活，注重對知識技能的綜合運用，體現經驗和生活對學生發展價值的實踐性課程。它是《九年制義務教育課程計劃》所規定的3~9年級的一門必修課程。
綜合實踐活動的總目標是通過密切學生與生活的聯系、學校與社會的聯系，幫助學生獲得親身參與實踐的積極體驗和豐富經驗；提高學生對自然、社會和自我之內在聯系的整體認識，發展學生的創新精神、實踐能力、社會責任感以及良好的個性品質。綜合實踐活動課程的開發、設計、實施具有哲學、社會學、教育學、心理學等多學科的理論依據，其中加德納的多元智能理論、皮亞杰的建構主義理論都是該課程的理論基礎，活動理論更是該課程的獨特理論支持。我們用建構主義理論分析綜合實踐活動課程的目標認為，綜合實踐活動課程的課程目標應當建立在兒童發展水平之上，尤其是不同學段的課程目標要遵循兒童發展水平的差異，體現出培養能力水平的層次性。
目前綜合實踐活動課程的課程目標設計比較抽象、籠統，比如在國家統一的綜合實踐活動課程綱要中將3~6年級的具體課程目標統一定義如下：
1.親近并探究自然，熱愛自然，初步形成自覺保護周圍自然環境的意識和能力。
（1）接觸自然，豐富對自然的認識，發展探究自然的能力。
（2）欣賞自然，發展對自然的熱愛情懷。
（3）通過豐富多彩的活動，理解人與自然不可分割的內在聯系。
（4）知道如何保護和改善自然環境，并身體力行。
2.考察周圍的社會環境，初步形成反思、探究社會問題的習慣，自覺遵守社會行為規范，增長社會溝通能力，初步養成服務社會的意識和對社會負責的態度。
（1）認識社會環境，探究社會問題。
（2）走入社會，熟悉并遵守社會行為規范。
（3）發展人際交往，養成合作品質，融入集體。
（4）積極參與社會實踐和社區服務活動，形成親社會的態度和熱愛社會的情懷。
3.初步具有認識自我的能力，初步具有自主選擇和獨立做出決定的意識和能力，養成勤奮、積極的生活態度。
（1）認識自己的興趣、愛好、特長和不足，樹立人生理想，積極進取。
（2）在問題情境中，善于提出自己的觀點，并積極完善它。
（3）認識各種災害及危險情境，學會自我保護。
（4）探究生活，熱愛生活。
4.激發好奇心和求知欲，初步養成從事探究活動的態度，發展探究問題的初步能力。
（1）關注日常生活及周圍環境中的問題，激發探究的熱情。
（2）考察科學發現的歷程，感受并初步養成從事探究活動所必備的精神和品格。
（3）親身實踐，學會使用一些最基本的工具和儀器。
（4）嘗試科學探究的過程，發展獲取信息、選擇信息和處理信息的初步能力。
這樣，3~6年級四個年級段的具體目標就是同樣的。我們仔細來看，以上課程目標并沒有關注兒童發展水平的差異性，以上具體目標也沒有體現出應有的層次性。
當然，有些地區統一開發了資源包，分年段設計了具體課程目標，但是這些課程目標也只是一些題目的集合，雖然有邏輯上的結合，但是沒有心理上的組織，更談不上能力目標達成的層次性。以長沙市3~6年級通用的綜合實踐活動資源包為例：
小學3~4年級都安排了社會考察活動、社區服務活動、項目設計活動、自我服務活動、傳統班隊活動五個單元的實踐活動內容。
3年級第一單元的參考主題為考察社區路面衛生情況；考察社區的垃圾處理；考察社區綠地面積；考察社區居民衛生習慣；考察社區污水疏通情況；考察社區衛生設施的分布。
4年級第一單元的參考主題為考察城市公共廁所分布；考察社區文明禮儀；考察社區居民文化生活；考察社區衛生環境；考察社區鄰里關系。
小學5~6年級安排了人物訪談、社會調查活動、科學探究活動、發明創造活動、問題研究活動五個單元的實踐活動內容。
5年級第一單元的參考主題為訪問家庭和睦的鄰居、訪問有困難的鄰居、訪問有特長的鄰居、訪問孤寡老人鄰居。
6年級第一單元的參考主題為采訪社區負責人、采訪社區成功人士、采訪個體戶、采訪交警叔叔。
無論是3~4年級還是5~6年級都沒有分學段系統列出各學段應該達到的能力目標，而只是在每個具體的主題活動中籠統的提到知識目標、能力目標、情感目標，仔細分析會發現各個主題活動提到的上述三維目標大體相同，邏輯上并無一定的關聯性，更談不上層次性了。
以上舉例是編制了資源包的地區課程實施中存在的課程目標層次性不明晰的問題，有更多的地區與學校并沒有使用資源包，而是根據學?，F有資源開展實踐活動，課程資源的選擇隨意性比較大，這樣從小學到初中七年間出現低效重復的主題活動就是在所難避免。
《教育心理學》指出課程與教學要符合同化理論，必須完成的一個艱難任務就是：對該學科的概念進行鑒別，將其組合成一個有層次或有關聯的系統。
篇9
【關鍵詞】城鄉一體化 智能電網 農網
1 我國智能電網的建設現狀分析
近年來，隨著我國電力體制改革的不斷深化，推動了電力事業的長足進步，智能電網的建設隨之進入了高速發展階段。所謂的智能電網實質上就是電網的智能化，它以雙向通信網絡為支撐，以智能控制為主要手段，兼具自動化、信息化、互動化的特征，涉及電力系統的各個環節，如輸配電、發變電、用電及調度等等，覆蓋全部電壓等級，真正實現了電力流、信息流的高度融合。智能電網較為突出的優勢為安全、可靠、經濟、高效、環保、互動、開放等。我國的智能電網在推廣建設的過程中，取得了十分顯著的成果，具體體現在以下幾個方面：
（1）現已建成3個全世界容量最大、電壓等級最高的交直流工程，累計送電量超過800億千瓦時，并網風電的總裝機容量也超過了6千萬kW。（2）智能輸電技術獲得廣泛應用，國內已有半數省份實現了輸變電設備狀態監測。（3）在64個城市的核心區建設了配網自動化系統，配網的運行水平獲得了大幅度提升。（4）構建了大規模的AMI系統，實現了1.55億電力用戶的用電信息采集，提升了智能用電服務水平。（5）現已建成31個省級以上的智能電網調度系統，電網的安全運行水平顯著提升。智能電網所取得的成果是顯而易見的，但是從這些成果中看，并未涉及農網的內容，而在當前城鄉一體化的布局背景下，有必要加快具有智能電網特征的新型農網建設速度。借此，下面重點對城鄉一體化布局背景下的農村智能電網建設體系的構建進行論述。
2 城鄉一體化背景下的基層智能電網建設體系構建
在城鄉一體化布局的背景下，農村智能電網的建設應當圍繞以下幾個方面進行：
2.1 優化農網供電模式
按照不同地區農村的具體情況，構建適應各類典型區域配網的供電模式，積極開發智能配網輔助決策支持系統，運用滿足農網負荷特性的預測方法，并對區域智能配網接線方式進行優化，在此基礎上提出符合多能源互補的智能配網供電模式。由新農村供電模式體系當中提煉出來的21種典型供電區域，提出三個層次96種供電模式，這些供電模式的確立，為電網布局、技術、基本功能、實施方法的統一奠定了堅實基礎，不僅有助于配網自動化的快速實施和配網系統的改造升級，而且還有助于系統中使用設備安全性及可靠性的提升。
2.2 運用自動調容技術
為進一步優化電網節點電壓水平，有效降低電網損耗，可將在線監控功能納入到電能質量監測中，建立并完善各級區域電網無功電壓優化自動控制系統。輸配電GIS系統是實現在線監測的技術基礎，通過對電能質量監測系統獲取的實時數據進行整合，再以圖形化的方式直觀地展示電能質量情況。區域電網無功電壓優化控制系統可實現閉環控制，通過采用分散協調的優化算法，在充分考慮各種約束條件的情況下，利用配電自動化系統達到閉環控制的目的。由于農村電網負荷不穩定，存在著較大的變化，所以可采用配電網自動調容技術應對這一現狀。若某用電片區的負荷發生較大變化，則配電網自動調容技術可在自動識別狀況的基礎上，自動調整供電設備容量，既保證電網運行的經濟性，又滿足該區域的用電需求。為實現智能化調容，可在電網上安裝調容變壓器，在線監測負荷變化，并采用自動控制手段進行容量調整。
2.3 應用智能化設備
電力設備的智能化是建設農村智能電網的基礎，因此，應當結合各地區的實際情況，構建農網數字化變電站，并對站內設備的檢修方式進行優化改進，合理運用智能化控制策略，實現站內主要電氣設備全壽命周期的綜合管理。
（1）應用智能開關。在農網中加裝智能選相控制斷路器，應用非平面接觸結構的開關設備，同時，可以使用固體絕緣開關替代傳統的SF6氣體絕緣。（2）建設智能配電設備。采用智能配電柜和智能化箱式變壓器，并運用智能配電臺區自組織技術方案，提高配電臺區的自適應能力。同時，制定智能配電終端解決方案，具體內容如下：配電臺區設備運行狀態監測、無功補償遠程控制、諧波監測、遠程通信、智能抄表。（3）應用傳感器技術。在農網中加裝數字化傳感器，借此來對電氣設備的運行溫度等工況進行實時監測，并在此基礎上逐步實現電氣設備運行狀態圖形化在線監測。
2.4 數據交換平臺
建設數據交換平臺，在該平臺上實現各系統之間的數據共享，促使業務流與信息流相融合，具體包括各類自動化系統、營銷管理系統、生產管理系統、地理信息系統、電量采集系統等。如，在數據交換平臺上依據IEC 61970/61968標準定義的通信接口模型對接各系統，共享數據信息。以標準接口技術為基礎，在數據交換平臺上橫向集成信息系統，統一整合信息流與業務流。
3 結語
總之，農網作為電網的組成部分之一，其在新農村的建設發展起著至關重要的作用。因此，在城鄉一體化的背景下，必須加快農網智能化的建設速度，通過各種技術措施的合理運用，提高農網的智能化程度，使其為農村發展提供強有力的保障。因為我國各地區農村的經濟和發展水平差異較大。所以，在構建基層智能電網建設體系的過程中，應當以試點為主，逐步向全國范圍推廣。
參考文獻：
[1] 周建其，方景輝，朱曉峰等.智能電網與智慧城市的契合與研究[J].華東電力，2012（5）：140-144.
[2] 楊鴻賓.智能電網的信息化體系架構和相關技術研究[J].中國新技術新產品，2012（5）：171-173.
篇10
【關鍵詞】 地震；精神衛生；心理社會；能力；橫斷面研究
中圖分類號：B845.67，R192 .3 文獻標識碼:A 文章編號：1000-6729(2011）002-0102-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.006
Post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity of health
facilities in some areas in Sichuan:Questionnaire survey and key informant
interview with grassroots health professionals
LIU Jin1，GUAN Li-Li1，XIANG Hu2，WU Xia-Min1，MA Ning1，
LIANG Xiao-Qiong2，WU Bao-Ming1，MA Hong1
1Peking University Institute of Mental Health,Key Laboratory of Ministry of Health(Peking University)Beijing,1001912Sichuan Mental Health Centre,Mianyang 621000,Sichuan Province,China
Corresponding author：MA Hong,mahong@bjmu.省略
【Abstract】 Objective:To explore post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity by psychiatric hospitals,and township health centers and village clinics in some extremely hit and severely hit areas in Sichuan.Methods:Referring to definition and levels of mental health and psychosocial support defined by the Inter-Agency Standing Committee of UN,a questionnaire consisting of basic information and current services of health facilities,MHPSS training and teaching materials in the past two years,and willingness and feasibility to provide MHPSS was developed,and 30 doctors from 1 county-level psychiatric hospital,1 town-level psychiatric hospital,5 township health centers,and 5 village clinics were surveyed.Ten of them were interviewed to explore their occupational experiences,the earthquake influence on the health facilities,the experiences and feelings of learning and providing MHPSS.Result:There were 0.68 psychiatrist/100,000 population and 0.83 psychiatrist/100,000 population in county level and town level respectively.There had been no pre-quake training on MHPSS,11 doctors got(1~7)days(median=2 days)of post-quake training,but unleveled,with insufficient teaching materials or reference books.Only 19 doctors could have time to provide MHPSS,and possible hours would be(6.9±2.5)hours/week.The county-level and town-level psychiatric hospitals had to manage the pre-quake inpatients,and admitted post-quake new cases.The county-level psychiatric hospital conducted some patterns of public mental health education.Only 2 township health centers provided 20 persons/month outpatient psychological counseling.Psychiatrists had not been trained in psychological crisis intervention,and had not had experience to deal with post traumatic stress disorder before the earthquake.Non-psychiatric physicians felt that their capacity of providing proper MHPSS was quite limited.The township health centers only had valium as the basic psychotropics.Buildings in health facilities were damaged by the earthquake,which was especially reflected by collapse of a whole ward building in the town-level psychiatric hospital.Conclusion:Post-earthquake MHPSS capacity by health facilities in county and lower levels is extremely limited in Sichuan.It is suggested that in the future the relevant professionals be trained in more practical and specific ways in different levels,the township health centers and village clinics be authorized to use basic psychotropic medications,and disaster-resistant level be strengthened while building new or altering old psychiatric hospitals.
【Key words】 earthquake; mental health; psychosocial; capacity; cross-sectional studies
（Chin Ment Health J，2011,25(2):102-106.）
人為或自然災難后的救援是復雜的工程。聯合國機構間常委會（The Inter-Agency Standing Committee,IASC）于2007年制定出《緊急情況下的精神衛生和心理社會支持指南》［1-2］（以下簡稱《指南》），為救援人員和社區計劃、建立并協調最基本的多部門救災工作提供指導?！吨改稀穼暮蟮木裥l生和心理社會支持（mental health and psychosocial support，MHPSS）定義為旨在保護或促進心理社會安寧和/或預防或治療精神疾病的所有當地或外部支持。列出的服務范圍包括四個層次，即①基本服務和安全（如食品、帳篷和防疫措施）；②社區和家庭支持（如尋人和幫助家庭團聚、正式或非正式的教育活動）；③有針對性的非?？品眨ㄈ缬沙跫壉＝∪藛T提供的心理急救、基本精神衛生服務）；④?？品眨ㄈ缰委焽乐鼐窦膊。?。災后救援是多部門合作、分層次的服務，其中③和④層次的服務需要衛生部門人員參與［1］。在《指南》中，建議對于衛生部門MHPSS能力的評估需包括初級保健和精神病院的能力和基本精神科藥物。為了解四川5.12地震后部分極重及重災區醫療機構提供MHPSS的能力，2009年2月本項目組調查了安縣、什邡市和三臺縣、綿陽市的部分醫療機構和醫生的情況。
1 對象與方法
1.1 對象
采取方便抽樣的方法。 以極重災區（綿陽安縣、德陽什邡市）和重災區（綿陽三臺縣、綿陽市游仙區）的醫生為目標人群。共分級調查來自縣級精神病院1所、鄉鎮級精神病院1所、鄉鎮衛生院5所和村衛生室5所的醫生。并對其中愿意并有時間交談的醫生進行深入訪談。
1.2 工具
參照聯合國機構間常委會對MHPSS的定義和分級自編問卷，內容包括衛生機構基本信息及目前提供服務的情況，近2年接受MHPSS培訓及教材和參考書的情況，提供MHPSS的意愿及可行性，目前存在的問題及建議。
訪談提綱內容包括個人從業經歷、地震對醫療機構的影響、學習和提供MHPSS的經歷及感受等。
1.3 實施過程
在臨時板房醫院內，研究者去醫生的辦公室或診室，經過醫生的口頭同意后請他們填寫自編的問卷。
深入訪談是由同一訪談者完成所有訪談。每次訪談持續約1小時。如果辦公室或診室里不方便訪談，則在院子里訪談。研究者在訪談中做筆記。
1.4 統計方法
采用SPSS 13.0進行統計分析。針對計量資料，進行正態分布檢驗，對符合正態分布的應用均數和標準差進行描述，采用t檢驗比較兩組間的差異；對不符合正態分布的應用中位數（M）描述，采用秩和檢驗比較兩組間的差異。針對計數資料應用具體例數進行描述，因總例數＜40，采用費歇爾精確檢驗比較兩組間的差異。針對定性訪談，將筆記中的每句話進行編碼，歸入從業經歷、地震對醫療機構的影響、學習MHPSS的經歷和感受、提供MHPSS的經歷和感受等類別。然后按照研究目的，著重分析醫療機構所受地震的影響，以及提供MHPSS的能力，包括所受培訓的數量和內容、人力資源、基本藥物、服務需求、工作量等因素之間的關系和對能力提供的影響。
2 結 果
2.1一般情況
共計30名醫生參加了問卷調查，其中男性23名，平均年齡(39.4±13.3)歲，從業年限1~42年(中位數（M）為12年）。極重災區組和重災區組的醫生在所有變量上的差異均無統計學意義（P>0.05）（表1）。共對10人進行了深入訪談，包括縣級精神病院的院長1名（男性，從事精神衛生專業25年），鄉鎮級精神病院院長1名（男性，從事精神衛生專業6年，原為外科醫生，近6年從事心理咨詢工作），鄉鎮衛生院醫生8名（其中男性7名，從事精神衛生相關工作，即災后心理咨詢共1年）。
2.2醫療機構提供MHPSS的能力
2.2.1精神科醫師在轄區內的人口比例
縣級精神科醫師的人口比例為0.68/10萬人，鄉鎮級精神科醫師的人口比例為0.83/10萬人（表2）。
2.2.2已接受的培訓
在地震前，所有人員均未接受過任何與災后心理變化及處理相關的培訓。截至2009年1月，共有11人接受過1~7天（中位數2天）省、市或區級的培訓，培訓內容為災后心理干預、災后創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）的干預、如何應對有遇難家屬的人或放松技巧等。全部11人均有興趣看培訓教材。有4人列出記得住的教材或參考書名稱，并評價其適用性：《災后心理衛生服務技術指導要點》（大部分適用或完全適用）、《災后兒童心理救援》（完全適用）、《精神衛生核心信息和培訓手冊》（完全適用）和《醫學心理學》（少數內容適用）。
2.2.3提供災后MHPSS的主觀意愿
有27名醫生表示在條件允許時愿意為受災群眾提供災后服務。
2.2.4提供災后MHPSS的現狀
個人可投入的時間：有19人表示有時間為受災群眾提供服務，其中有7人列出每周可提供服務的小時數，平均為（6.9±2.5）小時/周。
醫療機構提供災后服務的情況：縣級和鄉鎮級精神病院除繼續管理地震前的住院患者，還收治震后的新發病例，包括應激相關障礙患者。縣精神病院通過心理衛生知識講座、義診、發放宣傳資料、新聞報道等方式開展心理健康宣傳教育。只有2所鄉鎮衛生院提供災后心理服務，目前門診量約為20人/月，方式為心理咨詢。開展心理健康宣傳教育的主要方式為發放宣傳資料。
2.3 深入訪談中反映出的主要問題
2.3.1醫療機構也受到地震的影響
地震對醫療機構有不同程度的破壞。尤其是極重災區的鄉鎮級精神病院受到極大破壞，除門診外，整個醫院的其他建筑全部倒塌。醫務人員顧不上自己的家庭，先在臨時搭建的帳篷后在板房中繼續治療原住院病人95人，同時還不斷收治與地震有關的新發病例。由于臨時住所及周邊環境中存在大量的木棍、鐵絲、繩索等物品，造成沖動攻擊和自殺自傷的危險性加大，加上臨時板房不夠高，病人很容易上到房頂后外走，給護理工作帶來極大壓力。
2.3.2服務能力有限
縣級精神病院有精神科醫師10名，基本沒有受過心理危機干預培訓，沒有治療PTSD的經驗。鄉鎮級精神病院的精神科醫師數量嚴重不足，4名精神科醫師面對100多名患者的診療及值班任務，感到壓力過大。地震后曾有1名來自外院的大學畢業兩年的住院醫師每周來一次作為外援，但并不能起到實際作用。由于床位有限，不得不對某些需要住院的新發病例僅進行門診處理。鄉鎮衛生院的精神科藥品單一，除地西泮外無其他精神科藥品，肌注氯丙嗪僅用于麻醉前用藥，不作為精神科處理用藥?；鶎俞t生雖然看到有大量的受災群眾需要MHPSS，從醫務人員的天職出發也愿意幫助他們，但是由于學歷普遍偏低，在地震前沒有受過心理危機干預的培訓，缺乏災后危機干預的教材和參考書等諸多因素，覺得自己能力有限，無法給受災群眾提供到位的服務，甚至害怕由于自己的理解錯誤或處置不當，反而給受災群眾造成二次傷害。另外，由于基層醫生承擔醫療網底的工作，工作內容多，工作量大，在客觀上難有較多的時間用于提供MHPSS。
3 討 論
本研究發現的縣級精神科醫師的人口比例（0.68/10萬人）和鄉鎮級精神科醫師的人口比例（0.83/10萬人）均低于2008年全國精神科醫師的人口比例（1.35/10萬人）［3］。在沒有災難時，按這樣的人口比例提供常規精神衛生服務尚且人力資源不足。在地震后，如果按照震后3個月PTSD患病率為7.2%［4］推算，縣級和鄉鎮級精神病院需要分別診治PTSD患者10.6萬和3.5萬。面對如此數量龐大的患者，14個精神科醫師的力量是遠遠不夠的。
MHPSS是分級服務，各級所涉及的人員和服務內容不同，需要的培訓也不同。為了提供優質服務，最好在災前做好人員的技術準備，即需要充分的備災［1］。本研究發現醫療機構人員在災前未接受過任何相關的培訓，在災后僅有11人接受過培訓，但培訓時間短，且未按照內容進行分級培訓，屬于無計劃的培訓。另外，教材和參考書嚴重不足，基層人員不得不將針對性不強的《醫學心理學》作為參考書。
按照MHPSS的服務分級，本研究中的對象應該承擔的是有針對性的非?？品眨ㄈ缬舌l鎮衛生院的醫生和村醫提供的心理急救和基本精神衛生服務）和?？品眨ㄈ缇窨漆t師對嚴重精神疾病的診治）。但是因為培訓嚴重不足，非精神科醫生并不具備提供心理急救和基本精神衛生服務的能力，縣級精神病院的精神科醫師也缺乏診治PTSD的技能。少數鄉鎮衛生院只提供20人次/月心理咨詢，這種工作量也反映出基層供方的服務有限。
醫院作為治病救人的場所必須具有高度的抗災能力，包括硬件條件，以及接受過培訓的人員和應急程序等軟件條件。面對全球日益增多的自然和人為災難，世界衛生組織（WHO）號召各成員國建設可以抵抗地震及其他災難的醫療機構，并將2009年世界衛生日的主題定為“挽救生命加強醫院應對緊急情況的能力”［5］。本研究中也見到精神病院病房全部倒塌、造成住院護理工作壓力極大的情況。WHO西太區辦公室已發行了相關手冊《醫院應該免受災難侵害：降低風險，保護醫療設施，挽救生命》，對各項建筑指標提出了明確的要求。
4 未來研究方向
本研究僅調查了醫療機構和醫生的情況，未涉及其他供方的服務能力現狀、不同部門間的合作現狀，亦未涉及醫務人員自己作為受災群眾的因素，已發現人員數量不足、培訓嚴重不足、提供的服務有限及醫療機構的抗災能力差等問題，說明地震后醫療機構提供精神衛生和心理社會支持的能力極為有限。建議今后對縣級及以下精神衛生機構人員、基層衛生工作者和社區服務人員開展實用的和有針對性的分級培訓；采取措施改變基層衛生機構缺乏基本精神科藥品的現狀；在新建或改造精神病院時，加強硬件的抗災強度。
參考文獻
［1］The Inter-Agency Standing Committee.IASC Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings［OL］. Geneva:The Inter-Agency Standing Committee,2007:1-19(2007-12)［2009-09-03］.http:∥省略/iasc/pageloader.aspx?page=content-products-products&sel=22.
［2］Wessells M,van Ommeren M.Developing inter-agency guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings［J］. Intervention,2008,6(3/4):199-218.
［3］中華人民共和國衛生部.2008年各類衛生機構人員數［M］. 中國衛生統計年鑒，2009:24-27.
［4］汪向東，趙丞智，新福尚隆，等.地震后創傷性應激障礙的發生率及影響因素［J］.中國心理衛生雜志，1999，13(1):28-30.
