蒞臨指導范文

導語：如何才能寫好一篇蒞臨指導，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

現在，我代表園林局黨組做20*年度述職報告，請同志們予以評議。

20*年是我市城市建設的攻堅年，也是我市園林綠化建設大發展的一年。一年來，我局緊緊抓住這一難得的機遇，團結帶領全體職工振奮精神，克服困難，扎實工作，順利完成了全年的綠化建設任務及其它各項工作。

一、加強班子自身建設，求實創新，不斷提高領導班子的凝聚力和戰斗力

我局班子現有5名成員，班子成員事業心強，團結協調，作風踏實。面對20*年我市城市建設的形勢和任務，我們清醒地認識到：一個班子的整體素質、領導作風和決策能力決定著一個單位事業的成敗，因此，我們從一開始就把加強班子自身建設作為提高領導水平的重要途徑，無論在城市綠化工作中，還是在其它各項工作的各個方面，始終堅持抓好班子自身建設和素質建設。

（一）狠抓學習教育，提高班子成員的理論水平

理論素質是領導干部的基本素質，去年我們重點抓好班子成員的政治理論及專業知識的學習。一是不斷完善中心組學習制度。按照年初的計劃，我們把每次中心組學習內容準備好，每次學習都做到主題突出、聯系實際、討論研究，并且要求班子成員每次學習完都要做筆記、寫心得。二是緊跟形勢抓學習。去年，我們將十七大和十七屆三種全會精神、科學發展觀、市委十三屆三次會議精神等作為全年學習的重點，特別是在學習實踐科學發展觀活動中，聯系工作和思想實際，要求班子成員都要寫出有價值的調研報告。三是注重學習的實效性。去年我們更加注重現場實地的學習效果，6月24日組織職工前往同左路工地，現場學習綠化栽植、養護、管理等專業知識；12月9日組織職工到市展覽館觀看“大同市20*年城市規劃建設成果展”，切實增強了職工對市委、市政府“綠色崛起、轉型發展”主題的深刻理解，并通過觀看去年城建取得的成果，進一步提高了大家為城市園林綠化事業做貢獻的決心和信心。

（二）加強自身建設，提高班子成員的責任心和事業心

去年，我們主要從三個方面加強班子成員自身建設：一是對自己分管的工作、分管的單位，在黨組會上匯報，特別是提出存在的問題，并拿出處理意見，大家討論。比如去年6月份，大同公園三個到期玩具一直不拆，群眾影響很大，分管副局長拿出處理意見后，局黨組決定一周內必須拆除，在大家的共同努力下，三個玩具全部拆除。二是去年凡涉及到群眾利益的事，涉及到提干、聘干、綠化招投標等人們關心的事，全部在黨組會上決定。去年八月份兒童公園主要負責人因病不能堅持正常工作，在調整人員時，由分管副局長醞釀提出候選人，集體討論決定，班子成員出以公心，選出了公認的好干部。三是去年我們繼續抓好班子成員基層工作聯系點制度，要求每個成員做好調查研究，從基層工作的實際情況出發，努力創新思路。特別是在去年道路綠化過程中，遇到的反季節種植樹木的問題，班子成員深入到一線同施工單位技術人員共同研究，并邀請專家現場指導，拿出科學種植方案，提高成活率。

（三）廉潔自律，樹立良好的黨員干部形象

園林局是一個業務職能部門，主要負責綠化工作，相對沒有什么特權，但是我們要求班子成員要正確對待自己肩負的責任和權力，時刻用“八個方面”的要求規范自己的言行。去年同左路、御河西路的綠化工程時間緊、任務重，要求5月、6月兩個月完成50萬平米的綠化任務，10月、11月兩個月要完成御河西路100萬平米的綠化任務，這么大的量怎么完成？我們班子成員在黨組會上明確分工，三個副局長一人負責一個路段，同時每個路段派三名管理人員，要求大家以高度負責的精神，按時完成任務，如果哪個標段出了問題，由哪個副局長負責。我們還要求班子成員廉潔自律、不循私情，按設計標準嚴格把關。另為，我們決定，紀檢組長車玉清同志每天上路巡查各路段管理人員的上崗情況。全局上下奮戰在第一線，在大家的共同努力下，我們按時按標準的圓滿完成了政府交給的任務。

二、圍繞“轉型發展、綠色崛起”主題，竭盡全力做好城市綠化工作

20*年，全市共新增綠化面積310.03萬平米，其中建成區新增綠化面積約175.4萬平方米，綠化覆蓋率、綠地率、人均公共綠地面積分別達33.61%、26.82%和5.5平米/人，比上一年分別提高了2.02個百分點、2.02個百分點和0.3平米/人，城市面貌發生了顯著的改變。

（一）實施重點工程，全面推進城市綠化建設

去年，我們主要抓了以下幾個方面的工作：一是實施了萬株大樹進城工程。這項工作從20*年11月開始到去年3月份，共移植大樹7千多株（后來由于道路綠化停下），主要在大慶路、同泉路、迎賓大道等路段，我們班子成員一直在現場指揮、現場協調。二是實施了御河西路、同左路綠化工程。這兩項工程是從去年5月份開始，到11月份完成第一期工程。時間緊、任務重，這兩條路都要求在兩個月時間內完成，確實十分艱難。但是我們班子成員沒有被艱巨的任務嚇到，一起頂著困難上，大家沒有怨言，不辭勞苦，一直工作在綠化第一線，受到了同志們的一致好評。三是狠抓縣區綠化、庭院綠化和小區綠化工作。去年，我們在抓城市綠化的同時，重點抓了小區和庭院的綠化工程。一座城市綠化的好壞，不僅僅是道路、廣場和公園的綠化，而且庭院、小區綠化同樣十分重要，我們嚴格執行“綠色圖章”制度，凡小區建設、庭院綠化不達標的一律給予處罰。去年，這項工作雖然進展比較順利，但還存在一些問題，今年我們將下大力氣，加強這項工作的執法力度。去年我們把縣區綠化工作作為推動全市綠化發展的一個重要環節，并對縣區綠化工作按照省建設廳的要求逐步規范，進行業務指導，要求縣區綠化嚴格執行一個百分比的增長速度，去年我們還派專人去大同縣、廣靈縣、渾源縣、左云縣進行現場指導，并進行設計。今年我們將繼續加大對縣區綠化工作的指導力度。

（二）塑好窗口形象，加強公園廣場整治

從去年2月27日開始，我局按照市政府開展城市環境綜合整治活動的要求，以塑造良好“窗口”形象為抓手，重點整治了我局管轄的公園、廣場、綠化帶及游園景點的環境衛生，我們主要做了以下幾方面工作：第一，加強監督檢查。首先成立了由局領導親自掛帥的三個“園林綠化整治監督組”，分別負責公園廣場、承包路段、小游園景點的整治督查工作。其次，三個監督組堅持每周檢查兩次，周六召開碰頭會，針對發現的問題，及時下發整改通知書，各單位按照要求都積極進行了整改。第二，做好宣傳工作。去年2月27日，我們召開了全局園林綠化整治動員大會，3月25日，組織全局職工900多人集中開展了一場大規模的綜合整治活動，對各公園、廣場、綠帶及景點進行了全面清理，營造出園林綠化整治的聲勢和氛圍，同時，主動與電視臺、報社等新聞媒體溝通聯系，及時報道綠化整治的動態節目、文章共30次。第三，建立長效機制。我們出臺了園林綠化整治標準及考核辦法，嚴格按照要求，對大同公園、兒童公園、御河生態園、紅旗廣場、永泰廣場的整治情況進行了百分制考核，總體效果明顯，促進了整治工作的開展。我們還要求公園廣場建立長效機制，落實責任制，持之以恒保持整治成果。第四，及時進行整改。五一期間，在各公園、廣場向游客發放了500份征求意見卡，收回488份，整理匯總出有關服務質量、基礎設施、環境衛生等意見建議250多條，有效地推動了公園、廣場的管理和建設工作的進一步開展。

三、堅持協調發展，推進全局各項工作

（一）大力推進精神文明建設

我們認為，一個好的領導班子，不僅重點工作要抓好抓出成效，其它各方面的工作也不能落后。去年，我們抓了以下幾個方面的工作：一是認真組織并積極參加迎奧運活動。去年，我局積極參加了市里的各項迎奧運系列活動，并以“倡議單位”的身份與市里其它30家單位共同向全社會發出“我參與、我奉獻”的奧運倡議書，我局所屬公園、廣場的職工加班加點搞好服務和管理，為游人提供了良好的環境。二是為5.12四川汶川大地震捐款獻愛心。培育具有“奉獻、關愛”新時代園林職工，是我局精神文明創建工作中一貫堅持的理念和方向。去年5.12汶川大地震發生后，班子成員帶頭和廣大干部職工積極捐款捐物，表達了對災區人民的關愛之情和對抗震救災工作的支援，前后共計四次捐款8萬余元。特別是在接到交納“特殊黨費”的通知后，班子成員立即帶頭每人交納1000元“特殊黨費”，全局200多名在職、離退休黨員以及入黨積極分子也紛紛慷慨解囊，共計交納“特殊黨費”27710元。去年10月我局被大同市委、市政府授予“文明和諧單位”稱號。

（二）積極開展雙擁工作

我局是全市七家雙擁工作搞得較好的單位之一。十幾年來我局與66*7部隊一直相互幫扶，共建友好軍民關系。特別是去年在我局實施的綠化工程中,時值天寒地凍，給施工帶來很大困難，部隊官兵們了解到這一情況后，主動請戰，出動800多名官兵，連續兩天挖了200多個樹坑，為綠化工程的順利完成作出了積極的貢獻。去年八一期間，我局慰問組驅車200余里，前往河北宣化城南靶場基地慰問在那里刻苦訓練的66*7部隊官兵，向他們致以節日的祝賀，并送上慰問品。官兵們對我局冒酷暑遠道而來表示深受感動。去年我局被山西省精神文明建設指導委員會授予“山西省軍民共建社會主義精神文明先進單位”稱號。

篇2

【摘要】 目的 本文通過探討手指末節再植臨床體會。結論 手指末節再植成活的關鍵是血管吻合的通暢，采取多種靜脈回流方式，術后應密切觀察，出現血管危象及時采取措施，對再植成功亦非常重要。

【關鍵詞】 指損傷 再植術

末節再植是手指遠側指間關節附近離斷的再植，指尖離斷再植相當于手指末節遠1/2以遠部分的再植。手指末節離斷多為青壯年勞動者，其對手指的功能及外觀要求高，一個手指末節缺損將丟失該手指功能的45％，隨著顯微外科技術的提高，使末節斷指再植的成活率越來越高，只要斷指遠端指體完整均應予以再植，而且末節斷指再植成活后的感覺、運動功能恢復及外形均優于該平面以近的斷指。自2003.3—2006.6我科再植末節斷指23例28指，成活率為85.7％，報道如下。

1 臨床資料

本組23例，男14例，女9例，年齡17～47歲，平均29歲。其中1例為3指末節同時離斷，3例為2指末節離斷。其中指尖離斷再植19例。致傷原因：機器沖壓傷9例，電鋸傷3例，電刨傷2例，擠傷3例，狗咬傷2例，鋼絲勒傷2例，自殘刀剁傷2例。傷后至來診時間0.5～5小時，均行急診再植。手術方法：采用臂叢神經阻滯麻醉，指尖再植可采用指根神經阻滯麻醉。傷指遠近段常規刷洗消毒，在10倍顯微鏡下清創標記，用10/0無損傷縫合線標記指動脈、指背靜脈或掌側靜脈、指神經。甲弧影以遠離斷無靜脈可標記時，僅標記指動脈及指神經。以單枚直徑0.8mm的指針或5號注射器針頭貫穿固定折端，行指間關節融合者行交叉指針固定。屈指肌腱可行Kessler或津下套圈縫合法予以修復，伸指肌腱行“8”字縫合法予以修復；指間關節融合或肌腱止點以遠的離斷無需縫合肌腱。用11/0的無損傷縫合線在10倍顯微鏡下吻合指動脈及指靜脈，兩側指神經用9/0無損傷縫合線給予外膜縫合。術后常規三抗治療，成人罌粟堿30mg每6小時肌肉注射1次，低分子右旋糖苷500ml每12小時靜脈滴注1次，阿司匹林25mg每日3次口服，應用5～7天；局部應用烤燈照射，注意保暖；應用鎮痛泵緩解疼痛；禁止吸煙與被動吸煙。術后2周給予活血化瘀中藥外洗，促進干痂脫落，組織軟化，改善微循環。

2 結果

本組再植23例28指，成活24指，失敗4指，因感染致失敗2例，靜脈危象拔甲放血治療后無效失敗2例，成活率為85.7％。術后隨訪5～14個月，成活指指腹飽滿，感覺及運動功能恢復良好。

3 討論

3.1 手指末節再植成活的關鍵是血管吻合的通暢，血管的處理，精確的血管吻合技術和術后管理對于斷指再植成活有重要意義。（1）動脈吻合——根據血管損傷情況，分別行端端吻合、交叉吻合、非優勢側動脈移植后吻合、靜脈動脈化等方法予以修復。我們采用指掌側淺靜脈動脈化的方法重建再植指的血液循環、取前臂淺靜脈移植橋接修復指動脈，均獲得較好的效果。從解剖學觀察指掌側淺靜脈位于皮膚真皮下層與淺筋膜之間，在同等擠壓或撕脫暴力的作用下相對指背靜脈損傷輕微，甚至能保持完整。吻接成功后不易受指體腫脹等因素的影響發生危象，吻合成功率高，但指掌側靜脈壁薄、管腔細，吻接通暢需扎實的顯微外科基本功。（2）靜脈吻合——遠端有可供吻合的靜脈行直接靜脈端端吻合，張力較大缺損較多者行血管移植法修復。取前臂掌側腕橫紋近端的淺靜脈移植修復重建血液循環，此處的靜脈口徑與末節指靜脈的口徑相似，順行吻合即可；指尖離斷無遠端靜脈可供吻接時可通過骨髓腔靜脈回流法、術后拔除指甲法并在非吻合側加小切口放血來維持動靜脈循環的平衡，待5～6天側支循環建立后停止放血。拔甲及側方切開放血后給予肝素生理鹽水棉球濕敷，如創面出血不活躍、再植指張力仍高者，根據情況行全身肝素化處理。成人全身肝素化的用法為：6250U的肝素加入5％的葡萄糖20ml慢速靜脈推注，不主張靜脈滴注給藥，一般用藥3～5天，小兒用藥按公斤體重計算。用藥過程嚴密觀察全身情況，用藥3天后復查患者凝血四項，出現大出血等情況及時停藥并給予魚精蛋白對抗。

3.2 神經的處理 末節指腹感覺很重要，根據潘達德的手功能評定標準，手部感覺的缺失相當于手功能缺失21％。兩側指神經均需吻合，如有神經缺損，可采用神經移植或神經端側吻合，兩側指神經用9/0無損傷縫合線給予細致的外膜縫合，對患指功能的恢復大有裨益。指體成活后指腹飽滿，指甲正常，感覺恢復比高位離斷快，兩點分辨覺可達4～7mm，出汗。

3.3 手指末節再植有2個特點 （1）手指末節組織少，缺氧耐受能力強，有少量的血液供應即能成活。（2）術后感覺、運動及外觀恢復好。理想的斷指再植是動脈及靜脈、神經均予以吻合，但損傷嚴重或離斷指無可供吻接的靜脈時，如予以殘端清創縫合，則對患手功能及外觀影響較大；如予以原位縫合則成活率低。血運重建方式是影響血管危象發生的重要因素。研究表明，動脈重建方式對于血管危象發生無影響；而靜脈回流重建方式則影響較大。而末節斷指的斷面與離斷指體段體積比例大，斷面滲血多，可彌補靜脈回流不足；指端小切口或甲床定時放血利于早期構成一個較低水平的血循環，促進靜脈側支循環的建立，重新建立靜脈回流。采用不吻合靜脈，只吻合動脈、神經，術后采用拔甲滲血或側方切開放血，全身及局部少量應用肝素的方法對指背皮膚挫傷嚴重，無可供吻合靜脈的末節斷指再植具有較大的實用價值。

3.4 術后應密切觀察，出現血管危象及時采取措施。術中未吻接靜脈行拔甲、甲床切開或側方切開放血，行全身肝素化的患者應嚴密注意生命體征及全身情況。術后系統化的全程康復治療是再植術后手功能恢復的關鍵，康復訓練應根據患者的傷情及手術情況，制定個體化的、系統的、全程的康復治療計劃，定期進行階段功能測定，并根據進展情況及時調整。

參 考 文 獻

[1]程國良主編.手指再植與再造，第二版.北京：人民衛生出版社，2005：147—148.

[2]范啟申，王成琪主編.現代骨科顯微外科學，第一版.北京：人民軍醫出版社，1995：70.

[3]孫占勝.幼兒手指末節離斷再植．中華顯微外科雜志，1998，21：81．

篇3

[關鍵詞] 導師制; 護理臨床教學; 教學質量

[中圖分類號] R471[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-01-110-01

護理臨床實習是護理教育的重要組成部分，是學生理論知識與實踐相結合的必經途徑。臨床實習應樹立學生以人為本的理念，明確學生是教學的主體，教師在教學中起主導作用這一基本觀念。因此，改革教學方法，以學生學為中心，重視調動學生的積極性，鼓勵學生主動參與，培養其創造及批判性思維能力，為畢業后的不斷學習和終生教育打下良好的基礎[1]。導師制教學模式的提出始于14世紀的英國牛津大學和劍橋大學，是高等學校實行的一種由老師對學生的學習品德和生活等多方面進行個別指導的教學制度，是15世紀初創辦新學院的溫切斯特主教威廉?威克姆所首創[2]。引入‘導師制'實現了護理帶教從‘教學'到‘導學'的突破，體現了臨床護生在實習學習中的主體地位，保證了專科帶教、全程督導，這有助于動態掌握學生實習的全過程,指導學生學習新知識、新業務,激發學生學習的興趣及主觀導師制。

1目前臨床帶教存在的問題

1.1臨床教學方法單一陳舊教學方法不能靈活多樣、因人施教地開展啟發式教學,無法激發學生思維和鼓勵學生的積極參與。如解決病人健康問題時不能引申出其病理生理變化、生化代謝異常等,不能明確闡述實施的理由和優點。同學在獨立處理問題時,則顯得茫然、盲從。

1.2‘專人帶教'或‘跟班帶教'的教學方式已不能完全適應護理模式的轉變。臨床教師如果是主管護師職稱,在病區內多負責主班護理工作或擔任整體護理責任組長工作,夜班較少,實習學生不能在教師的跟班指導下分管具體病人,做護理記錄,為患者制定護理計劃和實施護理措施,培養獨立解決問題的能力。臨床教師如果是低職稱護士,教師由于基礎理論、臨床經驗、自身素質及繁忙臨床工作等因素的束縛,致使理論講解少,學生具體操作多。而每周更換教師,不能保證教學的連續性,影響教學效果。

1.3臨床帶教教師未經過專業培訓目前，我國并無臨床護理教學的專業師范院校，各教學醫院的臨床帶教教師大多數未經過專業的教學培訓，缺乏現代教育理論的指導，憑經驗帶教，不能靈活多樣，因人施教。

2導師制在護理臨床教學中的具體應用

2.1導師的責任導師負責指導學生臨床工作方法制定教學計劃，帶領學生討論臨床護理問題，解答學生疑難問題，幫助學生掌握科學的工作思路，引導學生分析、判斷問題的方法，指導學生掌握?？谱o理理論及為病人解決實際問題的方法。它具有‘導向'、‘導心'和‘導學'的全面職責[3] 。剛進入臨床護生會由于考研、就業等各種原因導致思想上的波動,導師不僅傳授專業知識,更會充當家長、朋友的角色,利用自己的閱歷為學生提供意見,與學生進行情感溝通。學生通過與導師接觸、交流,許多內心的矛盾和煩惱都能及時得到排解,不容易產生心理障礙,引發心理問題。

2.2導師的選拔指導老師的選定是導師制教學方法成功的關鍵。醫德是醫護人員應具備的思想品德，要求醫護人員嚴格遵守醫療制度和操作規程，并懂得救死扶傷的重要性。醫院可以通過個人自薦、集體競選等方式,選拔師德高尚并具有較高的教學能力,豐富的教學經驗,以及獨到專業見解的臨床工作者或在校專職教師擔任導師,以實現師資力量的高素質化。

2.3導師的分配來醫院實習的護理實習學生的層次不一樣，有本科，專科，中專。醫院在實習開始前組織一次導師見面會，可以通過交流談話進行雙向選擇，并且根據學生、導師的實際情況進行分配。安排時間讓導師和學生單獨見面,通過面對面的交談和了解,建立師生感情,約定溝通時間和方式。每位導師負責指導2～3 名學生,對每位學生進行全程、連續和主動地督導實習。

2.4因材施教導師通過每次與學生的交談，應首先了解學生所掌握知識和技能程度、性格及愛好等,根據她們的特點制定屬于個體學生的帶教計劃,做到有的放矢。

對性格急躁者,要強調動作的穩與準;動作緩慢者應要求其在規定的時間內完成操作;對性格外向者應強調仔細、冷靜思考,提高其發現問題和解決問題的能力;對性格內向者應主動與其接近,有意安排其發言。對于臨床技能掌握比較欠缺的學生,應盡量為其提供操作機會,反復強調操作要領及注意事項,在實踐中得到鍛煉。對于基礎知識掌握比較牢固的學生,應鼓勵她們閱讀一些相關的醫學參考書、醫學護理文獻,拓展自己的知識面,了解國內外護理醫學的發展動態,為以后在護理科研、教學和管理能力方面的發展奠定基礎。對一些本科生，他們有優越感，并且大量本科護生畢業后轉行導致經驗豐富的護士短缺的現象，導致本科護生在專業學習態度不夠端正。因此，針對這些學生應該從思想上教導，提高他們對護理的興趣，指導他們調查病人病情資料，列出相應的護理計劃等，讓他們了解到護士不只是簡單的執行醫囑。

2.5雙向評價通過出科小結和學生參加醫院的反饋會進行雙向評價，更能客觀的反應出臨床護理教學質量，導師和學生都可以不斷的總結經驗與教訓，相互之間的不足，再進行溝通與交流，逐步完善整個臨床實習過程。

3 導師制所帶來的影響

3.1對實習護生 在跟隨導師學習的過程中, 導師的人生觀、價值觀、學習態度以及良好的業務技能都會潛移默化地影響學生，也逐漸學會了導師處理問題的思維方式和方法,經過這樣的鍛煉,再面對錯綜復雜的臨床表現時,學生就能形成綜合分析,邏輯推理,找出主要護理問題,采取護理措施并加以解決這一系列的模式,從而培養了學生的自學能力和獨立思考能力,也提高了臨床操作技能。另外學生有固定的導師,可以督促學生更好地學習,也可以把學生在實習過程中遇到的各種問題及時地反饋上來,及時處理。

3.2對導師本身牛津一位教授曾說過:最好的學生就是能教給我一些東西的學生[4]。因此,我們應拋棄師道尊嚴的傳統,學生不再是僅僅洗耳恭聽,老師也不只限于諄諄教誨,而是雙方共同學習,做到‘教學相長',實現雙贏。

3.3對臨床護理教學通過導師制在臨床護理教學的實施，同學們對導師的帶教計劃，帶教方法等滿意程度有了很大的提高，并且同學們的操作實踐，理論成績，以及一些觀察能力，人際溝通能力，歸納總結等各方面都較傳統的帶教方法提高很多，為實習護生以后進入臨床崗位工作打下了堅實的基礎。

4臨床護理教學應用導師制還存在的問題

4.1師生比低的問題 實行導師制要求有較高的師生比,這樣才利于導師和護生充分交流,師生間更易建立起親切、平等、自由的關系,從而對護生進行個性化引導,護生也才有機會更深刻地了解各專業,做出合適選擇。近幾年,因為研究生的擴招,在一些護理學院中,僅僅導師和研究生比就達到1∶10以上,有的甚至博士加上碩士研究生,達到1∶15上。在高水平教師資源極其拮據的情況下,如何設計出合理的切實可行的臨床護理教學導師制,保證讓每個護生都能得到導師切實的幫助,這是目前在臨床護理教學實施導師制存在的一個重要問題。

4.2實習管理體系不完善及臨床教學目標不明確 在很多醫院都沒有制度確立，導師的職責也不甚明確。部分護生在反饋表中希望能進一步加強師生間的聯系, 并希望導師能具備更加強烈的工作責任心。

然而現在導師制運用在臨床護理教學中主要用于帶本科護理實習學生，但相信隨著時代的進步，醫學模式的轉變，社會對護理人才高品質的需求，借鑒國外護理教育先進經驗, 不斷探索我國護理教育的文、理、醫結合的人才培養模式和課程體系,護理人才的各方面水平會逐漸提升，臨床護理教學師資也會逐步提高，隊伍也會越來越龐大，各方面的體制也會日趨完善，臨床護理教學質量會得到進一步的提高。

參考文獻

[1] Cadela,loriED.A case for learning-centered curricula [J].Journal of Nursing Education.2006,45(2):59-66.

[2] 高昀. 牛津大學的導師制對我國本科生教育的啟示[J].理工高教研究,2004,8(4):23-24.

篇4

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是最常見的胃腸道間葉源性腫瘤，可能起源于胃腸道的多潛能間充質細胞。長期以來一直被診斷為消化道平滑?。ㄈ猓┝龌颍◥盒裕┥窠浨柿觥ｋS著免疫組化開展，國內近年來報道的GIST病例逐漸增多，臨床上對GIST的認識不斷加深，本文回顧性分析我院2000年1月~2007年8月收治的GIST 23例，探討GIST的臨床表現，病理形態特征，免疫組化及治療方法。

1臨床資料

1.1一般資料：本組23例中男12例，女11例，年齡35～74歲，平均57.2歲；50歲以上16例（69.5%），40歲以下僅2例，所以病例診斷均經手術及病理結果證實，23例患者中胃間質瘤13例（56.5%），小腸間質瘤5例（21.7%），結腸間質瘤3例（13.0%），食管間質瘤2例（8.69%）。

1.2臨床表現：10例有腹部疾病或不適，6例有消化道出血（黑便），4例有腹部腫塊，1例以腸梗阻入院，2例進食后有燒灼感，行內窺鏡檢查發現。

1.3輔助檢查：本組23例GIST中，術前有8例B超檢查提示：腹腔胃體實性腫瘤，10例胃鏡檢查，其中8例診斷為潰瘍、息肉、平滑肌瘤，3例活檢病理診斷考慮GIST,建議手術治療。

1.4病理形態學觀察：（1）巨檢：腫瘤直徑0.8～15 cm（平均6.2 ），病變位于黏膜下層、肌壁內層或漿膜下層，多數腫瘤境界清楚，呈卵圓形結節狀或分葉狀，切面灰白、灰紅色，呈實性或囊實性。良性者均為膨脹性生長，未見壞死等繼發性改變，交界性可膨脹性生長或浸潤性生長，惡性腫瘤呈浸潤性生長，可伴壞死。（2）鏡檢：腫瘤細胞形態有2種，梭形細胞和上皮樣細胞，梭形細胞界限不清，細胞質豐富，淡嗜伊紅，細胞核呈卵圓或短梭形，可見核端空泡，瘤細胞呈束狀、編織狀或車輪狀排列，間質常見玻璃樣變性。上皮樣細胞大多細胞邊界清楚，胞漿豐富，可呈嗜酸性、嗜堿性或透明樣，細胞核圓形或卵圓形，瘤細胞排列成彌漫片狀、小巢狀或腺泡狀。另一種是梭形細胞與上皮樣細胞混合存在者。本組梭形細胞型16例（69.5%），上皮樣細胞型4例（17.4%），混合細胞型3例（13.0%），參照WHO（2000）診斷標準，確診良性3例（13.0%），潛在惡性、交界性12例（52.1%），惡性8例（34.8%）。良性組瘤細胞以梭形細胞為主，細胞之間存在纖維成分，核分裂象不易找見，其中2例是在食管癌和胃癌手術中偶然發現。惡性組瘤細胞排列緊密，以胖梭形細胞及上皮樣細胞為主，核分裂象>5個/50高倍視野，并可見腫瘤性壞死，浸潤周圍組織。交界性組瘤細胞豐富，梭形細胞為主，核分裂象少見，

1.5免疫組化檢查：本組23例中有21例表達CDI17(91.3%)，主要為彌漫性強陽性，17例表達CD34(73.9%)，呈彌漫強陽性，5例表達S-100蛋白(21.7%)。3例表達SMA(13.0%)。

2討論

GIST診斷較為困難，腫瘤細胞形態多變，排列結構多樣，主要由梭形細胞和上皮樣細胞呈束狀和彌漫性排列，但其免疫表型完全一致，免疫組化對其診斷起重要作用。本組腫瘤CD117 91.3%高表達是GIST的特征，支持了Mittinen對GIST的定義，即原發于胃腸道、網膜、腸系膜表達KIT（CD117）的梭形細胞或（和）上皮樣細胞或偶爾多形性的間葉源性腫瘤。CD117為c-kit 原癌基因蛋白產物，在造血干細胞、肥大細胞、黑色素細胞等一些上皮樣細胞以及胃腸道的卡哈爾間質細胞中均有表達。CD34是一種骨髓造血干細胞抗原，在60%~70%的GIST中強陽性表達，具有很高的特異性,是與平滑肌(肉)瘤和神經鞘瘤相鑒別的重要標記物。GIST S-100蛋白陽性率約10%,為局灶或散在表達。

GIST好發于中老年人，胃腸道最常見的發生部位是胃,在本組病例中占56.5%(13/23)，與文獻報道50%~70%的結果相符。其次為小腸，約為25%~30%，本組21.7%(5/23)。

GIST的生物學行為從良性到顯著惡性，良、惡性之間往往缺乏明確的分界。如何準確判斷GIST的良惡性一直是病理工作者面臨的難題之一，有文獻報道[1]，腫瘤體積小(5 cm，細胞豐富，核分裂5～9個/50高倍視野，周緣無正常組織。提示惡性指征有核分裂>10個/50高倍視野，腫瘤性壞死，細胞密集且明顯異型，瘤細胞圍繞血管呈簇狀排列，侵犯和轉移。然而，一些組織學上判斷為良性的間質瘤也可發生轉移，因此部分學者認為間質瘤沒有明確的良、惡性界限，只有轉移潛能的不同，認為用低轉移潛能來描述良性間質瘤更為確切。

GIST對常規放療、化療不敏感，手術切除是惟一有效的方法。GIST很少發生淋巴結轉移（0~17%），因此完整切除腫瘤即可。甲磺酸伊馬替尼是一種有效治療GIST的小分子靶向藥物[2]，最新的研究進展將其應用于高度危險（惡性）的GIST的輔助治療，以預防腫瘤的復發和轉移。

參考文獻：

[1]朱雄增，侯英雄.對胃腸道間質瘤的再認識[J].中華病理學雜志，2004，33(l):3.

篇5

1資料與方法

1.1一般資料 男147例，女47例。年齡1個月～13歲；其中1歲以內52例，1～2歲45例，2～3歲34例，3歲以上63例。

1.2癥狀體征 全部患兒都有發熱；其中≤38.9℃50例，≥39℃144例。眼結膜充血18例，咽充血伴咽峽部或扁桃體上有白色小點狀分泌物16例，皰疹55例，咽后壁淋巴濾泡增生19例，頰粘膜充血伴針尖大小出血點21例，流涕31例，其它34例的癥狀體征與普通上感相似。

1.3實驗室檢查

1.3.1外周血象 182例作了白細胞總數及分類檢查，10，000以內者86例，10，000～15，000為61例，15，000以上35例。中心粒細胞百分比：2歲以內患兒

1.3.2病原學檢查 同期對部分患兒，每隔10d抽樣作咽拭子病毒分離，共測76例，分離陽性36例；其中1型腺病毒2例，3型24例，7型10例，陽性率為47.4%。

1.4治療方法及結果 方法：本組病例由3名醫師各負責一組進行治療觀察。3組病例的年齡分布及病情輕重選擇基本相同，觀察病例限于發熱在4d以內患兒。

1.4.1利巴韋林組 73例，全部采用滴鼻治療，滴鼻液為1%利巴韋林溶液（10mg/ml）。第1h每隔15min滴鼻1次，共4次，此后1～2h一次，夜間停用；退熱后改為4h一次，繼用2d。用量為每側鼻孔各2～3滴，滴鼻時患兒取仰臥位，以使藥液流入鼻咽部，3～4d為一療程。利巴韋林由北京銀建藥業提供。

1.4.2中藥組 66例，全部采用中草藥水煎服。處方：發熱3d以內者；薄荷6g，介穗6g，蘆根15g，錦燈籠6～9g，生石膏20g，鉤藤9g。發熱3d以上者：青蒿6～9g，骨皮6～9g，蘆根、茅根各15g，錦燈籠6g，生石膏20g，鉤藤9g。1劑/d，3劑為1療程。

1.4.3對照組 55例，應用抗生素或復方新諾明。

1.4.4結果 由于上感病程短，小兒不會自訴癥狀，故采用降溫作為療效的客觀指標。三組來診時平均發熱時間（以小時計）分別為42.3、53.1及38.5，治療后平均退熱時間分別為23.7±2.75、30.6±3.34及76.3±7.08hh。利巴韋林組與中藥組比較，差異均非常顯著（t分別為6.92、5.84，P

1.4.5從本組中，又選擇發熱2d以內病例開始治療并進行分析，利巴韋林組52例，中藥組40例，對照組49例，平均退熱時間分別為（22.2±2.82）、（39.9±5.20）及（80.7±7.56）h。利巴韋林組與中藥組比較，差異顯著（t=2.147，0.01

2討論

2.1急性上呼吸道感染的發病率占我國兒科門診各類疾病之首位[1]，其病原90%以上是病毒[2]，尤以3歲以內嬰幼兒，病毒上感的發病率更高。本組抽樣作咽拭子病毒分離，76例（占總數的39.2%）中分離出腺病毒36例，陽性率為47.4%。同期首都兒科研究所亦從門診診斷為上感的57例患兒咽部分泌物培養出腺病毒者26例；另有單純皰疹病毒、腸道病毒共1例。中醫研究院西苑醫院從接觸游泳池水后患眼結膜熱的88例患兒咽部分離到病毒者85例，均為腺病毒，且以3型為主。從以上病毒學調查，結合本組臨床表現特點，與我們看到的早期腺病毒肺炎口咽部表現相類似，故推測北京地區1983年夏秋季上感的病原主要為腺病毒。

2.2由治療結果分析說明，病毒唑與中藥無論在降溫及縮短病程方面均比對照組療效為好，其中尤以利巴韋林早期應用療效更為滿意。由于中藥味苦，小嬰兒往往難以堅持服藥，應用病毒唑滴鼻操作簡便，又可避免服藥引起嘔吐影響療效。利巴韋林為廣譜抗病毒的核苷化合物，對多種DNA、RNA病毒有效。其作用機理為阻斷病毒核酸的復制[3]，從而可以阻止感染或減少感染量。鑒于目前對病毒性上感尚無特效治療方法，初步認為利巴韋林對流感[4]及腺病毒感染均有一定療效，尚可避免因濫用抗生素而招致的不良反應。如在冬春季節，用于治療上感患兒，還可能減少病毒繼續向下呼吸道傳播蔓延，從而降低病毒性肺炎，尤其是威脅嬰幼兒健康及生命最為嚴重的腺病毒肺炎的發生率。本組經該藥治療后，除2例食欲減少外，未見其他副作用，與文獻報告相同。由治療說明，在上感早期，除有細菌感染指證外，不必應用抗菌素類藥物，后期可能有繼發細菌感染，可結合臨床情況，給予相應治療。

2.3白細胞計數及分類，本組僅作參考，因在病毒感染早期（4～5d內），白細胞總數可達15，000左右甚或更高，中心粒細胞百分比也可在75%以上，一般在5d后兩者均見下降。本組患兒都在發病4d以內檢查，退熱后僅部分患兒做過復查，如能做白細胞堿性磷酸酶積分值及四唑氮藍測定，對診斷有一定幫助。

參考文獻：

[1]小兒呼吸道感染調查協作組.小兒呼吸道感染的調查研究[J].中華兒科雜志1978；16：66.

[2]北京兒童醫院主編.實用兒科學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，1973：451.

篇6

關鍵詞：優質護理；食道支架；置入術；臨床應用

食管癌是我國常見的腫瘤之一，中晚期患者均有不同程度的吞咽困難[1]食道內支架置人術治療中晚期食道癌引起吞咽困難的一項微創介入手術。食管內支架置入術在重建食管的通暢性，延長患者生存期、提高患者生存質量等方面有較肯定的療效[2]。而優質護理在食道支架置入術的臨床應用，能提高手術成功率及減少術后并發癥發生，現將護理體會介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例為2003 年3 月～2013 年10月，在我科收治的食管癌支架植入手術首次放療患者53 例，其中男43 例，女10例，年齡50～78 歲，平均年齡65.3 歲。病變長度4～7.1 cm。所有病例均經病理證實，53 例病例中腺癌36例，鱗癌10 例，鱗腺癌7 例。病變位于食管上段者12 例，中段38例，下段3例。

1.2方法 選擇美國C00K公司食管球囊擴張導管、導絲和食管擴張導管，根據病灶的范圍選擇不同規格鎳鈦合金生化覆膜支架。在DSA下將導絲置入胃內，沿導絲送入支架置入器，當支架端通過狹窄部位約2 cm后釋放支架，支架自動膨開后退出置入器和導絲?；颊卟捎糜覀扰P位，咽喉部經過浸潤麻醉，口腔內放置牙托來打開口腔，送入導管到食管內，將泛影葡胺注入，了解病變部位、長度和狹窄的狀況，而后導入超滑導絲，讓導管經過食道進入胃部，退出超滑導絲再經導管送入超硬導絲，并將其前段放置與胃內，退出導管，沿著導絲在送入支架到食道狹窄的地方。

2護理體會

2.1術前護理

2.1.1心理護理 護士應對腫瘤患者的焦慮、抑郁、恐懼等心理反應予以足夠重視，采用針對性的心理支持及有效護理干預，以取得患者積極主動配合手術。手術時將患者扶上手術床，給予足夠的信心和關愛。將"以患者為中心"的護理理念和人文關懷融入到對患者的服務中，在提供基礎護理和專業技術服務的同時，增強護患之間的溝通，為患者提供人性化護理服務。渲染了充滿關心、愛心、細心、同情心和責任心的護理文化氛圍。

2.1.2術前準備 術前做好各項項輔助檢查和實驗室檢查，術前4 h禁食水，術前10 min用2%的卡因噴霧局部麻醉，以利于支架置入及防止術中惡心、嘔吐引起誤吸。治療前指導患者手術與配合要點，備齊各種物品，包括急救器材、藥品，選擇合適的球囊與支架導管。

2.2術中護理 患者常規取側臥位，咬合口墊，從口腔置入導絲，鼓勵患者象吞面條把導絲吞下，護士要密切觀察患者生命體征，有無呼吸困難、面色蒼白等情況，及時清除患者口腔內的分泌物，嘔吐物，并注意色，質，量的情況，防止窒息及大出血。術中應盡量轉移患者的注意力，使患者身體放松，鼓勵患者勇敢積極配合完成治療。

2.3術后護理

2.3.1飲食指導 術后4～6 h可飲少量溫開水，術后2～3 d進全流食，如豆漿、牛奶、米粥等易消化的高熱量、高蛋白、高維生素食物，以免阻塞支架或造成支架脫落。4～7 d進半流食，1 w后可進正常軟飲食。進食時應取坐位，禁冷飲及粗纖維食物，進食中多咀嚼，勿進大塊食物，以免嵌頓。在每餐后患者取直立位20 min左右，飲用溫開水沖洗支架，防止食物殘留，減少食物滯留管腔，減輕粘膜的充血、水腫，減輕食道炎癥狀。以少量多餐為宜，不宜過飽。將飲食的注意事項告知患者，以免不合理進食或過于謹慎，不敢進食。進食需細嚼慢咽，不可狼吞虎咽，避免進食時食物的堅硬物質和粗纖維導致世道粘膜的損傷，飲食后要用少許的溫水進行食道和支架的沖洗，在一般的鎳鈦合金屬于一種記憶性金屬支架，因此具有一定的穩定性和彈性，防止外力引起的變形，在0～10℃的環境中支架屬于一種軟化的狀態，可以實行一定程度上的變形，但不會影響支架的性能，進入人體后可以保持較好的伸展狀態。而術后如果食用過于熱的食物和飲料，最好不要超過37℃，這樣可以有效的防治支架的移位、脫落或者永久性的變形。

2.3.2護理 食管支架置入后，為防止胃食管反流，睡眠時需取頭高腳底位，餐后l～2 h不宜平臥?；颊邞３智榫w穩定，避免彎腰、避免做重體力工作，防止支架脫落。

2.3.3疼痛的護理 置入支架后，由于癌腫嚴重狹窄，擴張所致組織損傷，置入支架膨脹所致[3]，護士須嚴密觀察疼痛部位、程度及持續時間，同時向患者講解疼痛的原因，如有胸痛不能忍受者，給予止痛劑，以免情緒過度緊張誘發心臟病，注意觀察有無上消化道出血和心絞痛的征象。及時報告醫生，及時對癥處理。

2.3.4觀察并發癥

2.3.4.1出血 緊密觀測血壓、呼吸、脈搏等生命體征指標，以及嘔吐物、排便的顏色、質地、劑量，當出現嘔吐物帶有血色或者黑便等問題時，須及時報告醫師。術后常規給予抑酸劑、黏膜保護劑，無1例發生嘔血，黑便等并發癥。術后嚴密觀察體溫變化，

2.3.4.2感染 術后常規情況下會給與2～3 d的抗生素治療，并且監測患者體溫和血象的變化，注意保暖措施，嚴密觀察體溫變化，患者有無發熱、咳嗽等不適遵醫囑常規給予抗生素靜脈輸液，避免因食道損傷而發生感染。我院患者未發生1例感染。當患者產生咳嗽等情況時，需要給與一定霧化吸入，來促進咳嗽癥狀的緩解，但是操作過程需要輕柔，并且囑咐患者切勿劇烈咳嗽，以防支架因患者用力過猛而導致的脫落或移位發生。

2.3.4.3穿孔 穿孔是該手術最嚴重的并發癥，發生率為1%～10%。未有患者出現過穿孔。

2.3.4.4食道瘺 應暫禁食，從靜脈補充足夠的營養和水電解質。

2.3.4.5反流性食道炎 食管和噴門的連接處有一個大約為2～4 cm的高壓區域，其內部壓力比胃部內壓力高5～10 mmHg，一般正常情況下是有阻止胃部物質逆流入食道的作用。支架卻讓噴門失去了這樣的功能，特別容易造成胃部食物或物質的反流現象，這樣就容易引起反流性食道炎，而其表現主要是胃部反酸，胸骨后有灼燒的痛感，而進食時為防止相關問題的發生，需要讓患者采用坐位或者半坐位，進食后的30min內都需要保持一種直立的，防止食物的倒流，之后如果采用臥位，需要將床頭調高15°～30°，可以根據醫囑進行制酸劑及粘膜保護劑的使用。

2.3.5支架移位、脫落護理 不適宜溫度和粗糙食物，運動過猛等所導致的支架移位和脫落是很可能發生的問題，但是瘢痕的收縮性和支架自身的膨脹彈力，以及支架兩段喇叭口造型都有利于防止支架脫落和移位的產生。日常的護理中，應該盡可能保持病房的通風換氣，室內溫度保持在20℃～22℃，相對濕度在50%～60%，避免室內敏感味道導致患者出現咳嗽等刺激性的癥狀出現。患者進食如果出現嘔吐，應該給與及時的處理，如果出現進食梗阻，可以通過胃鏡和X線檢查世道情況，并給與相應的處理。

2.3.6支架堵塞 很多患者由于不遵循醫囑而食用了粗糙、粗纖維、大塊的食物，很容易導致支架的堵塞，甚至引起食道的阻塞問題，可能需要做內鏡取出阻塞物，否則會引起患者不適和進食的困難等問題。

3出院指導

指導患者正確膳食與休息.定期復查和隨訪。置入術后1 w、2個月、6個月分別做鋇透檢查，以后每年復查1次，觀察大便顏色，發現墨便或再次出現吞咽困難應及時就診。總結來說：①注意正常作息休息，避免熬夜等勞累，保持正常良好的情緒；②飲食應營養而規律；③應戒除煙酒等不良嗜好；④定期復查，及時發現支架脫落或移位問題并給與相應處理。如果出現胸痛、進食梗阻應及時就醫，如果情況所需，可行支架嫁接。

4討論

對晚期食管癌患者置入的帶膜金屬支架能有效地緩解患者吞咽困難，改善全身營養狀態和生活質量，使患者在整個放療過程中仍可維持基本的營養攝入，實施優質護理干預，療效顯著，延長患者的生存期，提高生活質量。準備是否充分，術中，術后的護理是否得當，與手術的成功有著密切的關系。

參考文獻：

[1]張琴芳，朱亞芳.食管支架術后再狹窄患者內鏡治療的護理[J].護理學雜志，2003，18（4）：271-272.

篇7

[關鍵詞] 膽道損傷；診斷；治療時機；預后

[中圖分類號] R657 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2012）07（a）-0149-02

Analysis of clinical diagnosis and treatment of 24 patients with iatrogenic bile duct injury

YANG Xu1 JIANG Bo2 XIANG Hua2

篇8

【關鍵詞】 非淋菌性泌尿生殖道炎; 痛; 不孕

1 案例

張某,女,30歲,大學文化,現任某大型國企會計。2004年結婚,夫大學文化,在一國企工作,工程師,一直未孕。2006年下半年至2007年,曾因泌尿系感染、婦科炎癥等,就診過多家醫院,每次都以1周或10天左右治療,減輕或好轉而放棄治療,致使尿頻、尿急、尿痛反復輕微發作,有時出現痛。2007年底經一家醫院查出支原體陽性,諸癥加重,尤其是痛,發展到恐交狀態。2008年春節回荊門市父母家。經我市規模最大的權威性醫院泌尿科、婦產科、病理科資深專家復檢會診,腎、膀胱、輸卵管、尿道、附件、陰道等均無異常,尤其是婦科指檢并無痛苦之狀。實驗室檢查支原體陽性。會診結論為非淋菌性泌尿生殖道炎,精神緊張性女性障礙痛不孕。

2 治療方法

2.1 藥物調治

西藥5%葡萄糖250ml加阿奇霉素1克,替硝唑100ml靜滴14天。

中藥木通15g、車前子15g、扁蓄15g、大黃15g、滑石15g、甘草梢10g、瞿麥15g、梔子15g、燈心草10g、百部15g、苦參20g、貫眾15g、地膚子10g、敗醬草20g、虎杖20g、土茯苓20g、蛇床子15g。

用法:7劑,水煎,2日1劑。

14天后,口服西藥紅霉素500mg,每日4次,共14天。中藥熟地20g、山藥15g、澤瀉12g、茯芩15g、丹皮15g、前仁15g、棗皮15g、牛膝15g,14劑,水煎,每日1劑。1月后,丹梔逍遙散合六味地黃湯。15劑,水煎,2日1劑。

2.2 性學知識灌輸

將有關非淋菌性泌尿生殖道炎的知識進行講解,使患者戰略上重視它,戰術上蔑視它,充分認識非淋泌尿生殖道炎癥的頑固性和治療要求正規,用藥要求足量的重要性,同時將女性的性生理、性心理、障礙等有關方面的書藉交給患者看,或者講解,使其知性、識性從內心深處自我矯正。

2.3 情感培養,技巧指導

告知患者雙方(尤其是男方)非淋病不可怕,配合治療可以治愈,痛與精神緊張有關。女方要心情放松,男方要予以關愛,關愛必須從生活的每一點小事做起,具體性事要體貼同情。非淋菌性生殖道炎未愈,不能,非淋治愈后,要在雙方前戲至極,心情放松的前提下,雙方互諒,開始盡量減少抽動,然后循序漸進,慢慢適應。

3 治療結果

經過1個月的正規治療,支原體轉陰,尿痛、尿急癥狀消除,2個月后痛癥狀減輕,5個月后懷孕,2009年3月,產一健康女嬰。

4 討論

非淋菌泌尿道炎導致痛不孕臨床不少見,治療也并非太難,關鍵是治療要方案全面,用藥要準確足量,心理、行為治療不能敷衍,一定要認真落實盡善盡美。

中藥治療從疾病的治療,整體的調理,心理的慰藉都有很大的作用。非淋菌泌尿道炎,屬中醫“淋癥”范疇,其病機是“蟲毒蘊于尿道”,治療應以清熱解毒殺蟲為主[1]。根據這一理論,本案八正湯加百部、貫眾等,病人用藥5天,癥狀明顯減輕,較以前單純抗病原體西藥治療效果明顯。本案丹梔逍遙散合六味地黃湯,對腎陰虛肝氣不舒之女性障礙(痛)確有明顯療效,精神緊張消除,回升良好,這與腎主沖任,肝主情志是分不開的。痛多是精神因素所造成的,代表一種嚴重的情感障礙[2],消除顧慮情感交流,人文關懷顯得尤為重要,只要夫妻真誠相待,治療效果一定很好。

參考文獻

1 王琦.臨床醫學叢書[M].北京:人民衛生出版社,2003,1097.

篇9

組織架構

美林證券的組織架構可以分成四個部分，即最高決策管理、內部管理、業務管理和區域管理。這里只分析美林較為重要的決策管理和內部管理。

決策管理美林證券的最高決策管理層主要包括董事會和執行管理委員會。董事會下設董事會辦公室、審計委員會、薪酬委員會等，主要負責公司的發展規劃、戰略管理和重大投資決策，對公司內部管理進行審計監督等。同時，它在全球范圍內監管美林與公司和機構客戶的關系，并加強引導以確保公司動員整體資源來滿足這些客戶的多樣化需求。

執行管理委員會主要負責公司的具體政策和管理程序的制定，公司各種決策的執行以及總體業務的策劃、協調及統籌管理等。該委員會包括董事長辦公室和總裁辦公室的行政管理者，以及負責營銷企劃、技術服務、風險控制、全球業務、財務監管等方面的高級主管。

內部管理美林公司的內部管理是按照職能來劃分部門的，其重點是實行有效的監管和激勵。監管主要是通過財務稽核、法律督察和風險控制來實現，分別由財務部、稽核部、法律部和風險管理部等負責；激勵主要是通過人力資源管理來實現，由專設的人力資源部負責。內部管理部門直接由執行管理委員會領導，同時他們與董事會下設的審計委員會、薪酬委員會等保持經常性的聯系和溝通，以便董事會可以有效地履行監管職責。

美林的這一組織模式既不同于傳統的直線型、職能型架構，也不同于按照職能、產品劃分的簡單的矩陣型組織架構。總體來說，美林的組織模式屬于一種多維立體型網絡架構。

美林的這種組織架構具有以下主要特點：

一是內部管理強調監管和風險控制。作為一家跨國集團，美林在全球范圍內開展投資銀行業務，需要承擔很大的政策風險和市場風險。為了協助各營運部門管理和控制風險，美林集團無論是在組織架構中的部門設置，還是在政策制定、業務拓展方面都強調應加強財務監管、風險識別、風險測量、風險評估和風險控制，在進行成本收益分析的前提下，盡力保證公司資產的穩健運營，提高資產的營運質量。

二是決策管理強調集中統一。美林集團的組織架構中包含了極具特色的委員會管理模式，這一模式作為集中統一管理的主要形式正在被越來越廣泛地采用。一般來說，設立執行管理委員會的優勢主要有兩方面：一方面，在集團決策中可以采用集體智慧進行審議和判斷；另一方面，有利于各部門之間、計劃和政策之間的相互協調。

三是多維立體型的網絡組織架構獨具特色。在美林的組織模式中，按照職能劃分部門的內部管理、按照客戶需求劃分部門的業務管理以及地區營運總監負責制的區域管理這三個系統相互有機地結合成為一個整體，并由決策層的執行管理委員會集中統一協調。所有的重要決策，均通過執行管理委員會沿著這三個方向推進，最終付諸實施。這種多維立體型的網絡組織架構將多元化的專業分工與集中統一協調的優勢融為一體，是美林組織架構的最大特色。

風險管理哲學

風險承擔是美林證券核心業務中不可分割的組成部分。美林在從事各項業務活動時，面臨著各種不同風險，包括市場風險、信用風險、流動性風險、程序風險以及其他風險，需要全面地管理和控制這幾類風險。

美林集團認為，業務的主要風險并非來自金融產品本身，而是來自管理上的共誤，比如違規運作和缺乏監管。十多年前，美林集團總結了一套風險管理理念，盡管風險管理的方法和策略一再改變，但是風險管理的基本理念卻一直維持延續下來。

這些基本理念包括六項原則：在任何風險管理程序中，最可靠的途徑和工具是經驗、判斷、溝通和聯系；加強公司內部風險監管，強化紀律和風險意識；有關投資的決定必須以清楚、簡要的方式作出，并傳達到下屬；風險管理部門必須考慮可能出現的意外情況并確定風險限額，找出潛在問題和不足之處；風險管理程序的執行必須靈活，以適應不斷變化的環境；風險管理的主要目標是將承受損失的可能性降至最低，這樣的損失通常是由意外事件所引起，大部分風險管理的統計模型無法預計。

公司風險管理委員會（Corporate Risk Management，CRM）確保這些風險在整個公司范圍內得到明確的定義、監控和管理。為此，公司風險管理委員會建立了一套風險管理程序，具體來說包括以下幾個方面：

建立一個正式的風險管理架構，明確定義風險監控程序和它的組成部分；董事會下設審計委員會對風險管理過程進行經常性審查；制定明確定義的風險管理政策與程序，并得到最適合的高級分析工具的支持；在業務部門、執行部門和風險管理部門間保持嚴格的責任、控制和監控隔離的同時，促進它們之間的交流與合作；明確定義和表達各個業務層次的風險承受能力，并且經常審視以確保其與公司的業務戰略、資本結構、現實和預期的市場狀況相符合。

風險管理組織結構

為了在基層交易部門強化風險管理機制，美林公司制定了風險控制策略和操作規程，要求相關的區域機構和單位在識別、評價和控制風險時予以遵循。這些風險控制策略和操作規程的實施由許多部門共同完成，包括全球風險管理部、信貸部以及其他風險控制部門如財務部、審計部、經營部、法律部和紀檢部等。

在風險管理的組織結構上，除了各部門自己承擔其職責范圍內的風險管理責任外，美林公司還成立了由風險管理部、信貸部和有關高級管理人員組成的風險控制委員會和儲備委員會，監察整個風險管理機制的運行。風險控制委員會和風險管理部對所有機構交易活動進行風險監控。其中風險管理委員會除了向董事會及其財務委員會報告工作外，在運作上獨立于美林集團的其他營運部門；儲備委員會監察與資產和財務有關的風險事務，由財務總監主持，負責檢討和批準美林集團的儲備金水平及儲備金處理方法。

美林證券風險管理部門的組織結構是按照不同的地區及產品來劃分的，以確保風險管理人員可以直接監察單項交易。風險管理部門的主要職責是：定期與高級交易經理會商、商討有關風險；制定風險控制及指引，以協助交易部門對沖；制定和監督所有交易限額；同其他部門的代表一起負責審批新產品、新業務的開發事項；在承接有關股票、高收益產品、新興市場包銷、物業融資以及過渡性貸款等業務之前，必須事先取得風險管理及其他控制部門的批準，風險管理部有權要求削減個別交易的風險限額，甚至有權否決交易。

風險框架

風險框架（Risk Framework）是公司風險管理委員會的主要風險監控與測量工具。這一框架定義了公司的風險承受能力以及某些領域內風險集中的異常情況。這一框架及其適用范圍由執行委員會批準，而其風險參數則由審計委員會負責審定。執行委員會每年審查這一框架，并批準重大變化。風險政策委員會向審計委員會報告這一框架的所有實質性變化。

篇10

經陰道分娩軟產道損傷是造成產后出血的主要原因之一。軟產道損傷如不累及大血管，多為隱性、持續、少量活動性滲血，24小時內失血量超過500mL，臨床上極易被忽視或誤診，以致處理不當使出血時間延長，甚至發生失血性休克。如搶救不及時，可危及產婦生命，或發生嚴重的貧血、感染、席漢綜合征等合并癥。現就本院2010年1月～2012年12月收治軟產道損傷致產后出血患者12例的情況進行分析，特報告如下。

1材料與方法

1.1對象

本院2010年1月～2012年12月收診的分娩對象68例，全部為正常分娩及行陰道助產。發生產后出血12例（分娩總數的17.65%），其中軟產道損傷6例（產后出血50%）。

1.2 方法

軟產道損傷6例發生產后出血產婦年齡20～33歲，為足月初產5例，經產婦1例，其中枕橫位及枕后位各3例，臀位2例，余1例為枕前位。同時伴有宮縮乏力5例，使用催產素催產1例?？偖a程3小時40分鐘～24小時。第二產程30～50分鐘5例。

1.3 結果

陰道產68例中行會陰側切加胎吸術5例，藥物催產及腹部強行加壓經陰道分娩1例。宮頸裂傷1例，陰道裂傷和血腫5例。產后出血500～1000mL4例，1000mL以上2例。因不具備輸血條件，全部未采用輸血治療，采用706代血漿及平衡液靜脈點滴及抗感染，對癥支持治療，軟產道損傷致產后出血出現休克1例，積極行抗休克治療。發生軟產道損傷后，首先是徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷、感染1例，血紅蛋白最低50g/L。

2討論

軟產道損傷是由于手術產及陰道產過程中娩出胎兒的助產操作處理不當所造成的子宮下段、宮頸、陰道、盆底及會陰等軟組織的裂傷。軟產道損傷又是導致產后出血的主要原因之一[1]。因此，從臨床實踐中要注意以下幾點：①臨產后正確使用宮縮劑及適時指導產婦屏氣，避免急產及過早用力造成宮頸裂傷。避免人為的強力增加腹壓及嚴格掌握陰道助產的指征。把握胎吸術的最佳時機，爭取一次成功。另外，陰道手術助產應由經驗豐富的醫師及助產士共同完成。這樣才能減少軟產道裂傷和血腫發生的危險。從而降低軟產道損傷而致產后出血的發生率。②胎兒娩出后應常規檢查軟產道，發現裂傷應按血管分布及解剖層次及時止血修補。軟產道損傷未波及大血管時，可呈隱性持續出血，可與宮縮乏力或其他因素同時存在，臨床上易被忽視。本院收住的6例軟產道損傷患者中1例系人工加壓分娩者，產后持續陰道少量出血。誤認為宮縮乏力，而未做陰道檢查，按產后宮縮乏力處理后，陰道出血日不止，產婦出現頭暈、貧血外觀明顯及血壓下降時才做陰道檢查，確診為宮頸裂傷。縫合裂傷口后出血停止。另外，做臀牽引術時切忌宮頸未開全，陰道擴張不充分及不做必要的會陰側切助產。③為了減少產道損傷的發生率，必須加強產前檢查，及時發現和糾正胎位不正。此點對防止產后出血至關重要。④重視產后24小時觀察。產后2小時是產后出血的高峰時段，故特別是產后2小時應在產房內觀察血壓、脈搏和陰道出血情況。發現陰道異常出血，及時尋找原因，并給予對癥處理。

3建議

在臨床實踐中，必須嚴格掌握和高度重視陰道手術產的適應證及禁忌證。不要濫用催產素，并且正確處理分娩期，這是降低軟產損傷的重要環節。