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篇1

【論文摘要】分析12例卵巢妊娠的臨床特征，采用回顧性分析方法對卵巢妊娠的發生因素及臨床特征進行分析，特征為卵巢妊娠比輸卵管妊娠更易出現腹痛、墜脹、妊娠部位破裂、失血性休克等癥狀，無明顯停經史。結論卵巢妊娠的病因可能與盆腔炎、宮內置節育器有關，術前誤診率高，治療以手術為主。

卵巢妊娠(ovarianpregnancy，oP)是一種罕見的異位妊娠形式，自然受孕后的發生率約為1∶7000~1∶40000)，占異位妊娠的0．5%~3．0%，近年來發病率逐年增高。因缺乏典型的臨床癥狀和特征，術前很難確診，早期易發生破裂大出血，難以診斷，故應引起關注。我院自1996年1月至2006年8月共收治卵巢妊娠12例，現結合文獻報告如下。

1資料和方法

1．1年齡和生育史12例患者年齡為21~40歲，平均28．6歲。未產婦3例，經產婦9例，產次為1~5次，口服避孕藥2例，工具避孕1例，采用宮內避孕環者9例，放置時間為1~11年，類型不詳。有輸卵管妊娠病史者1例，剖宮產史者2例，人工流產史者8例。

1．2臨床表現12例均有腹痛史，有停經史者8例，停經天數33~35d，陰道出血5例，暈厥伴休克4例，盆內觸及包塊6例。

1．3輔助檢查10例測定血β-HCG48．9~1280．4IU/L，6例測定尿HCG均為陽性。10例后穹隆穿刺陽性，6例B超檢查均提示附件區囊性包塊或囊實混合包塊。

1．4手術及病理情況12例全部行剖腹探查術?；紓嚷殉簿烧业狡屏芽?，破口直徑0．8~2cm,在破口處或血塊中有6例可找到絨毛，其余6例未找到明顯的絨毛，但術后病理均證實為卵巢妊娠?；紓燃皩容斅压芫?，并發現患側的卵巢經子宮卵巢韌帶與子宮相通。12例均行卵巢楔形切除術，術后病理均證實為卵巢妊娠。2討論

2．1診斷卵巢妊娠這一概念由Muurice在1682年提出，并于1878年由Spiegelberg提出了診斷標準并使用至今。內容包括：①患側輸卵管完整并與卵巢分開；②胚囊位于卵巢組織內；③卵巢與胚囊以子宮卵巢韌帶與子宮相連；④胚囊壁為卵巢組織。在有第①、②項的基礎上，加上第③項或(和)第④項即可確定為卵巢妊娠。本組所有患者均符合此診斷標準。由于卵巢妊娠部位出血較早，容易誤診，一些患者往往無明顯停經史，即以腹痛為主要臨床表現就診，不易與黃體破裂相區別，有時誤診為急性闌尾炎、卵巢腫瘤等。本組有33%的患者無停經史，僅5例患者出現陰道流血，1例患者術前診斷為卵巢腫瘤。B超檢查可發現附件包塊及腹腔游離液體征象，不易與輸卵管妊娠區別。由于卵巢妊娠的癥狀和體征與輸卵管妊娠相似，故術前鑒別診斷較困難。本組12例卵巢妊娠患者中，術前均診斷為“異位妊娠”，缺乏準確定位。根據胡麗娜等人的研究，卵巢妊娠比輸卵管妊娠更易出現腹痛、墜脹、妊娠部位破裂、失血性休克等癥狀，而有停經史、陰道流血癥狀的比例較低。由于卵巢妊娠更易出現腹痛癥狀，且大部分患者因腹痛就診，所以對無確切停經史，無陰道流血但有下腹疼痛或休克癥狀者，結合β-HCG陽性，應高度懷疑卵巢妊娠。

2．2病因學研究OP的確切病因至今尚未明確，然而不少學者認為可能與下列因素有關：①宮內節育器(IUD)的廣泛使用，IUD的存在可產生炎性細胞浸潤，其分解產物既可影響宮內環境，也可影響輸卵管功能，但不影響卵巢。同時，IUD使前列腺素分泌增加，造成輸卵管逆蠕動，使受精卵逆行種植于卵巢內。研究發現IUD可有效阻止99．5%的宮內妊娠和95%的輸卵管妊娠，但無法阻止卵巢妊娠。本組資料顯示77%患者使用IUD，IUD與卵巢妊娠有一定的相關性;②盆腔炎(PID)：PID可使輸卵管逆蠕動減少，卵巢白膜繼發性增厚，阻止卵泡裂開而導致卵泡內受孕;③輔助生殖技術(IVF)的應用：近年來IVF的廣泛開展，易導致異位妊娠的發生。異位妊娠的發生率雖為0．08%，但IVF后發生率升為5%，其中約6%為原發性卵巢妊娠。然而由于IVF和ET后通常有嚴密的隨訪，故OP常在未破裂前得到早期診斷。

篇2

我院2000年1月～2007年12月收治的重癥病毒肝炎患者共15例,男性9例,女性6例,年齡20～62歲。

2結果

本組病例搶救成功9例,成功率60%;死亡6例,其中,4例為搶救后出現嚴重的肝性腦病,另2例為治療過程中出現嚴重的消化道出血。

3護理

本組病例病情危重,搶救難度大,成功率僅達60%,與往年相比提高了1%。其臨床護理的要點主要有以下幾個方面。

3.1加強心理護理

重癥肝炎的患者,大都有病毒性肝炎病史,而病毒性肝炎是一種傳染性疾病,目前又缺乏特效的治療,有的患者發病后出現精神抑郁,怕被家人、親朋厭棄,又憂慮病情不易很快好轉而影響個人的前途及今后的生活,當出現黃疸并迅速加深時,會極大刺激患者,產生憂郁、恐懼、絕望甚至瀕死感覺等消極情緒,有的甚至拒絕治療。此時,盡可能消除患者的消極情緒,幫助其樹立戰勝疾病的信心就顯得尤為重要[2],通過這樣護理人員才能有針對性地消除其消極情緒和不良行為,幫助患者盡快地實現角色轉換與適應環境,并用充滿愛心的語言安慰患者,向他們解釋分析病情,并用自信的語言向患者傳遞現代醫學能夠有效地控制病情的信息,使其具有安全感,并與醫護建立良好的醫患關系,以求得患者的密切配合,這是搶救成功的關鍵。家屬的密切配合也是患者戰勝疾病的重要保證。做好家屬的心理指導,一方面能有效地穩定患者的情緒,另一方面還能使家屬積極地協助、配合搶救工作。在搶救環境方面,注意保持病房的有序和整潔也會在視覺和嗅覺上有效地緩解患者和家屬的緊張情緒。此外,護理人員在搶救過程中保持緊張、敏捷但又不失鎮靜、有序的工作作風,也是獲得患者和家屬信任的途徑之一[3]。

3.2絕對臥床休息

重癥肝炎的患者多病情危重,監護患者盡量減少體力消耗。

3.2.1加強基礎護理做好患者的生活護理,協助患者洗漱、進食,保持床鋪整潔干燥,減少刺激;幫助患者經常變動,每2～4小時翻身1次,并記錄患者和翻身時間,用50%紅花酒按摩受壓部位,預防壓瘡的發生。

3.2.2注意口腔清潔口腔是重癥肝炎繼發感染和其他微生物入侵的門戶。合并口腔潰瘍和鵝口瘡者,可致口臭,影響食欲和消化功能,也可引起全身細菌感染和霉菌感染。因此,對意識清楚和患者應督促進食后漱口,早晚刷牙,對重病生活不能自理和昏迷的患者,應每天檢查其口腔內有無出血、潰瘍和霉菌生長等現象,每天至少進行口腔護理3次。以保持口腔清潔濕潤,增加食欲。

3.2.3飲食護理給以糖為主的清淡、低脂飲食。有肝昏迷前驅癥狀時限制蛋白質,嚴禁含氨物。有腹腔積液時用低鹽飲食,并限制飲水量[4]。

3.3注意有無出血傾向

如皮膚出現大塊紫瘢、鼻衄(可用1%麻黃素棉球填塞止血)、牙齦出血。如有消化道出血,及時報告醫生,記錄出血量,即送血型交叉配合,以作好輸血準備。

3.4注意觀察患者的生命體征

3.4.1觀察患者的意識對患者要有高度的責任心和同情心。關心患者的生活,尊重患者,多與患者交談,了解其需求并盡量滿足其需要。要注意患者的性格和行為有無異常,行為異常提示為肝性腦病的先兆。

3.4.2觀察體溫每天測體溫4次。因為重癥肝炎肝細胞壞死時可以出現37～38℃持續低熱。如突然出現高熱,就要懷疑有繼發感染。凡是用物理降溫或藥物退熱者,應每半小時測體溫1次,并做好記錄。3.4.3觀察脈搏如果脈搏加快或細速,提示為出血存在或出血的先兆;而高熱時,相對的脈搏緩慢可為顱內高壓,應及時報告醫生。

3.4.4觀察呼吸呼吸異常出現在肝昏迷、出血、繼發肺部感染或大量腹腔積液壓迫時,及時發現給予氧氣吸入,并保持呼吸道通暢,并及時通知醫生。同時觀察呼吸的頻率、節律、氣味等。如聞到呼出的氣體中有爛蘋果樣氣味即肝臭,示病情危重。

3.4.5觀察血壓若血壓明顯下降,提示有大出血和休克的可能;若顱內壓升高時血壓有可能升高。

3.4.6觀察瞳孔若出現瞳孔左右大小不等或不對稱,注意有無肌肉抽搐或顫動,以便早期發現腦水腫癥狀,并通知醫生及時搶救。

3.5準確記錄出入量

觀察液體平衡情況。每天攝入量少于2500ml,則營養不夠,可影響康復,應及時通知醫生。每天尿量少于500ml也應通知醫生,以便做相應的處理。對使用利尿劑的患者,應觀察利尿效果,準確記錄24h排尿量。

3.6醋酸保留灌腸

采用食醋稀釋后保留灌腸,使腸道酸化,可阻止氨的產生和吸收。對重癥肝炎患者采用食醋保留灌腸療效顯著,本組病例中搶救成功的6例患者使用了此法,均獲得滿意的效果。在護理方面應注意[5]:先用0.9%的生理鹽水500ml清潔灌腸。注意觀察洗出大便的顏色、數量和性質。灌腸時注意肛管要光滑并加以石蠟油,灌腸的速度不能太快,以免因壓力過大造成黏膜的損傷。0.5h后,用20ml食醋加0.9%的生理鹽水100ml做保留灌腸。每日1～2次,應盡量爭取長時間保留。并記錄在腸道內保留的時間。

4討論

重癥肝炎發病急,病情兇險,并發癥多,病死率高。臨床上治療比較棘手,在采取有效措施搶救治療的同時,加強護理是提高搶救成功率,降低病死率的重要措施之一[6]。重型肝炎患者病情重,治療時間長,費用高,心理負擔重,常表現為緊張、恐懼、焦慮、易激動等不穩定心態。因此,在護理中應多給予精神安慰,耐心細致地做好思想工作,與患者建立良好的護患關系,經常進行有關疾病知識指導,幫助其消除心理障礙,并給予理解、關心、體貼,鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心[4]。護理人員必須增強責任心,具有扎實的基礎和專業知識,重視疾病的觀察與護理,積極有效地預防和治療各種并發癥,是提高存活率的關鍵。

[參考文獻]

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[2]黃曉專.上消化道出血急救護理中注意的問題[J].右江民族醫學院學報,1999,21(2):353.

[3]聶國英.肝硬化并發上消化道出血的護理體會[J].福建醫學雜志,1999,21(1):110.

[4]李繼云,侯秋菊.重癥肝炎患者的護理[J].包頭醫學,2002,26(2):88.

[5]趙富榮.重癥肝炎的護理體會[J].護理探討,2003,(2):70-71.

[6]李能云,周培鳳,劉曉麗.血漿置換術治療重癥肝炎患者圍手術期護理[J].齊魯護理雜志,2005,11(2):150.

篇3

年俞光巖等總結北京口腔醫院2055例腮腺腫瘤病例，其中69例為MPT(3.4%)，病人年齡24～80歲，平均年齡58歲，男女比例5.9/1。2009年徐杰等總結濱州醫學院附屬醫院口腔頜面外科收治腮腺腫瘤705例，其中34例為MPT(4.8%)，病人年齡25～81歲，平均年齡58歲，男女比例為2.4∶1。病理類型為沃辛瘤(WT)及WT合并其他腫瘤的病例比例明顯高于其他類型腫瘤。WT又稱腺淋巴瘤，作為腮腺第二高發的腫瘤，好發于老年男性，發病率約占所有腮腺腫瘤中的15%～25%，這其中約20%WT是多發性的。對于WT的這種多發性特點，很多學者已經做過大量統計分析。目前，關于WT形成認可最多的假說是WT是由胚胎發育時期存在于腮腺導管內的淋巴結內的腮腺組織發生而來。在胚胎發育的早期階段，腮腺腺體內上皮和淋巴組分之間尚未出現明確的界限。此時上皮細胞與唾液腺導管腺泡系統前體，可保持嵌入在淋巴組分內。這些淋巴組分將在未來構成腺體內淋巴結。在一系列包括吸煙在內的暫不明確的致瘤因素刺激后，這些上皮細胞包涵體將有可能會引起WT。而這種包涵體可能在雙側腮腺均存在，或存在超過一個。而其他病理類型的腮腺MPT多是以單獨的個案出現，多數學者更傾向于認為這種情況的出現是巧合而不是聯系。

2診斷方法

由于腮腺MPT的多灶性、多病理及多時性類型特點，完善而細致的術前檢查十分關鍵。依靠病史及癥狀可以對腮腺腫瘤進行初步的良惡性的鑒別，但其局限性也是顯而易見的。就腮腺MPT而言，了解腫瘤數量、部位、邊界的情況尤為重要。因此，通過影像學手段如彩色多普勒超聲檢查、CT檢查及磁共振成像(MRI)檢查獲得更多信息以指導治療方法十分有必要。

2.1多普勒彩色超聲檢查超聲波在軟組織中傳播時，由于組織的密度和特性差異而產生不同的回聲，對軟組織腫瘤和囊性的鑒別有幫助，通過連續多切面掃查腮腺，觀測病變的大小、數量、形態、邊界、包膜、內部回聲、衰減特征，而且其能明確辨出淋巴結的皮質及髓質，區分淋巴結與腫瘤。另一方面費用低廉、安全無創、便于復查、動態追蹤等優點在腮腺疾病診斷中發揮著重要作用。但B超對腫瘤還是缺乏特異性影像學表現，并且對深葉結構顯示不夠清晰。

2.2CT檢查CT對頭頸部各種類型組織結構都有很好的顯示能力，可確定腫塊大小、數量、形態、邊界等，診斷困難病例可通過造影，突出血管、肌肉等與腫物的關系，判斷腫物的范圍、大小及性質，并能及時發現周圍動靜脈的受壓情況和腫塊存在的關系。正常腮腺組織密度較低，低于肌肉，但是卻比脂肪組織高，而腫瘤組織為實質性，密度高于腮腺。一般認為，圓形、界限清楚，多為良性;分葉狀或不規則，但分界清，多見于有局部侵蝕性良性腫瘤和生長較緩慢的低度惡性腫瘤;彌漫不規則，界限不清，多為惡性腫瘤。CT的問題主要在于單純依靠CT片不能區別炎性腫塊和腫瘤，無法直接顯示出病變與面神經的關系等。

2.3MRI檢查MRI其對軟組織的病變顯示性能優越，能清晰顯示病變部位、范圍和與重要神經血管關系，對腫瘤的治療方案的選擇很有價值，特別適用于腮腺深葉腫瘤。MRI具有良好的軟組織分辨率及多參數的應用可獲得豐富的診斷資料，能夠提供如下信息:是否存在實體腫瘤，腫瘤的數量、位置、范圍，常見腮腺良、惡性腫瘤的各自特點，腫瘤與神經、血管的關系。

2.4細針穿刺細胞學檢查細針穿刺細胞學檢查(FNAC)，因其價廉、快速、安全、診斷準確率高而被廣泛用于頭頸部腫塊的術前診斷。何悅、呂炳建等分別對腮腺區腫塊患者進行細胞學檢查，診斷準確率超過85%.定性診斷準確率超過90%，并且均未出現人們所擔心的腫瘤針道種植和擴散等嚴重并發癥。因此，目前很多學者均建議FNAC列為常規檢查，確定腫瘤性質，盡可能地對腫瘤進行鑒別，指導治療方法的選擇。

3治療方法

良性MPT手術治療為首選方式。Franzen＆Koegel主張切除全部或大部腮腺，在一定程度上降低了復發率，但是其弊端在于手術創傷大，術后面部凹陷畸形明顯，發生面癱和Frey綜合征的概率大。俞光巖等主張腫瘤包膜外切除術或腮腺淺葉部分切除術更適合于大多數WT，因為大多數的WT定位于腮腺的尾部，同時多數淋巴結亦定位于腮腺的尾部，即腮腺腺體后緣和胸鎖乳突肌的前緣的交界處。在這些淋巴結的顯微鏡檢查中，時有發現微腺瘤或腫瘤細胞占據，故應切除位于腮腺尾部邊界淋巴結，以防復發。對于非WT的其他腮腺腫瘤，外科手術是目前治療腮腺腫瘤最為有效的手段，首次術式是否正確是影響手術效果的關鍵，因此臨床應根據腫瘤的大小、位置及良惡性質確定手術術式和切除范圍。對良性腮腺腫瘤，多數學者主張采用保全面神經的腮腺淺葉或全葉+腫瘤切除術，即位于淺葉則單純切除淺葉，如位于深葉則須行全腺葉切除。由于良性腮腺腫瘤多為多形性腺瘤，一般包膜不完整，手術不徹底者容易復發。故行腮腺區域性切除、腺葉切除或腮腺全切除，可避免因殘存或種植而引起的復發。目前，隨著功能保留性外科的興起，越來越多的學者傾向于對位于淺葉、直徑不超過4.0cm的良性腫瘤，且其邊界清楚者采用腫瘤+部分淺葉的區域性切除術，該術式創傷小，減少了面神經損傷和Frey綜合征的發生率，保留了部分腮腺功能，且其復發率與傳統術式相比并無明顯的差異。但對體積較大以及源于深葉的腫瘤仍以傳統術式為宜，以保證安全地切除邊緣，防止復發。對于惡性腮腺腫瘤，則應盡可能采取腮腺全葉切除+術后放療，如腫瘤已突破腺體被膜而出現局部廣泛。浸潤者則需行擴大切除術，擴大切除范圍應依據術前影像資料和術中所見來決定，常常包括全腮腺、下頜深枝、顴弓和顴骨、耳廓及部分乳突等結構，以減少復發率，提高術后生存率。

4展望

篇4

風險級別以兒童和未成年人作為試驗對象是否有充足的依據，主要考察試驗期類別、試驗背景和目的來確定。設計“涉及兒童臨床試驗倫理審查工作表”，分別從是否有充足的合理的依據和論證、風險級別、風險控制措施、知情同意書幾個方面再次對15項臨床試驗項目進行評估。

2結果

2．1風險級別總體評價

2．1．1期類別。某院近年來兒科臨床試驗項目Ⅱ期5個、Ⅲ期8個、Ⅳ期項目2個。

2．1．2研究背景及目的。2個項目試驗目的是更改劑型，在臨床上有多年使用歷史，更改劑型，降低不良反應;7個項目是進口藥品注冊臨床試驗;3個項目是3．1類新藥(已在國外上市銷售且未在國內上市銷售的藥品)臨床試驗:即已在國外上市，國內尚無同類藥品上市的臨床試驗;3個項目已在國內上市，更改說明書，或進一步考察療效及安全性。

2．1．3倫理初始審查決定。12個項目是同意;2012年和2013年審查的項目中有3個是做必要修正后同意的。

2．1．險級別。根據2．1．1、2．1．2和2．1．3可知:這15項臨床試驗用藥均有前期臨床驗證的基礎，風險級別總體較低，風險在可控的范圍內，因此最終均通過了倫理審查。

2．2以兒童和未成年人作為試驗對象的理由和風險最小化的考察15項臨床試驗均是兒童用藥，以兒童作為受試者有充分的理由;15項臨床試驗開展兒科試驗前均有充足的臨床前研究數據，如不是未成年人特發性疾病的已經有成人臨床研究的安全性數據。本中心兒科專業組研究團隊成員水準較高，主要研究者為科主任，研究者均為中高級職稱，研究護士由護士長牽頭。研究團隊資質符合要求，為臨床試驗的質量提供了基本的保障。

3方案設計可優化處探討

3．1安慰劑對照組

受試者權益保護15項臨床試驗中，有5項以安慰劑為對照，占所有項目的1/3，且近年來以安慰劑為對照的試驗項目比重逐漸增大。但安慰劑組的權益保護問題不容樂觀。所以在試驗方案中對安慰劑組受試者的權益保護存在可優化處。安慰劑組的補償:由于安慰劑無藥理活性，受試者服用安慰劑其正常的治療必然受到影響，而受試者仍需花費時間、精力依從于方案要求進行相應的訪視。一般可以考慮在揭盲后給予合理的補償，提倡藥物補償。而80%的臨床試驗項目未提及安慰劑組受試者的補償問題。輔助用藥/可選擇的其他治療方法:某些疾病狀態下，受試者的病情可能暫時加重，需要使用緩解癥狀的藥物，一些設計比較周密的臨床試驗中，會免費提供部分緩解癥狀的藥物給予受試者;或者在方案中告知若病情加重，或出現不良反應時的詳細的處理措施。在調查中發現有20%的臨床試驗項目未寫明在病情加重時提供緩解用藥或提供詳細的處理措施。退出標準不完善:為觀察療效指標，試驗往往會要求受試者禁止使用影響療效判斷的藥物。如“以安慰劑為對照，某糖漿治療急性上呼吸道感染、急性支氣管炎或急性肺炎所致咳嗽”的臨床試驗，治療咳嗽的相關藥物均為禁忌用藥。對于安慰劑組受試者，若咳嗽加重，有可能得不得及時的治療。為保護受試者，應在“退出標準”中明確，“若咳嗽加重，需要藥物干預，應及時安排受試者退出，接受及時的治療”。而方案中的退出標準較為模糊“研究者認為受試者不適宜繼續參加研究的情況下，受試者需退出”，并未明確此條款。在本調研中，60%的項目方案未明確退出標準。

3．2優化給藥方案

安全性低、不良反應較嚴重的藥物使用應嚴格把握藥物劑量，尤其嬰幼兒、兒童用藥，必要時需根據患者的年齡、體重設計給藥方案。“評價某糖漿消除或緩解兒童急性上呼吸道感染癥狀”的臨床試驗，由于該糖漿包含馬來酸氯苯那敏(有中樞抑制作用，過量會中毒)，方案中的給藥方法是所有2～6歲受試者5ml/次，每日3次;臨床上一般按體重給藥，給藥標準是:每公斤1mg/次。雖然試驗中的給藥方案更簡單易于操作，對于體重較輕的患兒，氯苯那敏的劑量可能偏大。

3．3優化血液采集方案

由于兒童對疼痛和不適，對血的恐懼相對于成人更加敏感，在成人身上可輕易做到的操作，在兒童身上可能會造成更多的痛苦、心理壓力及不適。如“右布洛芬口服混懸液治療兒童感冒發熱的解熱療效及安全性臨床試驗”，入選1～12歲兒童，需在48小時內抽血2次，且血液檢查項目包括“血常規、血生化、C－反應蛋白等”，采血過于密集，采血量過大，對于低齡兒童易造成較大的不適和痛苦。建議可減少不必要的檢查，或者通過優化檢測技術減少采血量。

4兒童的知情同意書調研結果

4．1知情同意書要素評價

根據“藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則”列出知情同意書審查要素表，共10項，具體如下:

①研究目的;

②試驗步驟;

③受試者參加試驗不需要承擔費用;

④可能的益處，包括研究對受試者本人的益處和研究對社會群體的益處;

⑤可能的風險，包括使用試驗用藥物或器械帶來的不適和參加試驗本身可能的風險;

⑥補償或賠償;

⑦受試者的權利告知(自愿、自由參加和退出、知情、同意);

⑧替代治療方案;

⑨保護受試者隱私和數據機密性的措施;

⑩指定聯系人和聯系方式。以這10個要素為標準，對15項臨床試驗的知情同意書的完整性的考察。15項臨床試驗知情同意書告知要素基本齊全，基本都符合“指導原則”對于知情告知的要求，但也存在下列問題:

①僅有2項在知情同意書中告知“備選治療”，只占了13．3%。“備選治療”是知情同意書必備的告知要素，在倫理審查中卻往往容易忽略。原因可能是一些疾病不存在療效確切的治療方法，或者是否存在有效的治療措施在許多病種沒有統一的認識。但是臨床上常規處理方法應該告知。告知“備選治療”其實是非常必要的，受試者了解了“備選治療”，就能更理性地看待自己參加臨床試驗是否符合自身的利益，從而能更好的維護自主選擇權利，尤其在安慰劑對照的試驗中，需要確保受試者知道“備選治療”，保證受試者自利的維護。

②有2份知情同意書對于損害賠償未明確告知受試者，“如果發生與試驗相關的損害，申辦者會按照中國法律進行賠償”;

③有3份知情同意書未告知倫理委員會的聯系方式。

4．2知情同意的過程

藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則中對知情同意過程提出了明確的要求:對如何獲得知情同意有詳細的描述，包括明確由誰負責獲取知情同意，以及簽署知情同意書的規定;計劃納入不能表達知情同意者作為受試者時，利益充分正當，對如何獲得知情同意或授權同意有詳細說明;在研究中聽取并答復受試者或其代表的疑問和意見的規定。15項知情同意書對于上述要求在知情同意書簽字頁基本有所體現:

①明確告知受試者:“您有充足的時間考慮，可以隨時向醫生咨詢試驗相關的問題”;“參加試驗是自愿的”;“隨時可以退出，醫療權益不受影響”;均設有受試者簽字處和法定人簽字處;并提醒“您的孩子如能做出同意/不同意參加研究的決定時，應尊重您孩子的意愿”。

②簽字頁均要求研究者簽字并留聯系方式。其中11個項目的知情同意書簽字頁處有研究者聲明:“我確認已向受試者解釋了本試驗的詳細情況，研究可能的風險和獲益，并且回答了受試者所有提問。他/她已經閱讀并保留了一份簽署過的知情同意書副本?！比欢杂?份知情同意書無上述研究者聲明的內容。

4．3改進知情同意書內容及表達的建議

4．3．1提供未成年人版本的知情同意書。15項臨床試驗的知情同意書基本實現告知充分，語言基本符合一般大眾的理解水平，且均要求研究者在知情過程中聽取并答復受試者或其法定人的疑問和意見。然而，在15項臨床試驗中，有12項入選標準中包括了學齡兒童或青少年(年齡≥7歲)受試者，僅1個項目提供了兒童專用版本知情同意書，其余項目均只提供“法定人”版的知情同意書，不利于兒童充分的知情同意，此外，知情同意書還有在許多問題(具體分析見表3)。臨床試驗應取得在兒童能力范圍內的同意，一般學齡兒童(7～10歲)，青少年(11～16歲)已經具備部分或完全的理解能力，應在試驗之前獲得他們的同意，必要時可制作不同兒童版本和青少年版本的知情同意書。

4．3．2簡化試驗過程的介紹。15個項目中僅有1個項目的知情同意書的試驗過程以簡明的流程圖表示。臨床試驗過程對于無醫藥學背景的受試者來說往往過于專業，不易完全理解，試驗過程介紹不清楚，往往會影響受試者的依從性。一些方案設計中往往有簡明的流程圖提醒研究者每次訪視需要完成的事項，知情同意書可以參照制作更加簡明的流程圖，告知受試者訪視的基本過程和注意事項，對于提高受試者對試驗的理解和依從性可能會有事半功倍的效果。

4．3．3去除誘導性語言。有4個項目的知情同意書中存在誘導或廣告性用語，如“某藥治療某疾病比市場上同類藥品療效作用好，不良反應輕，安全性良好”。作為未上市的藥品，上述描述是不合規范的。

4．3．4對專業術語增加標注。知情同意書中常常會使用一些專業術語，如“隨機”“雙盲”“安慰劑”;“IL－4、IL－5”“IgE抗體”;“肝藥酶誘導劑、抑制劑”，“CYP3A”，“β2受體激動劑”等，共6個項目存在此類問題。使用專業術語有時不可避免，但專業術語應該予以解釋說明，英文術語應該給予中文注解，否則不利于受試者的理解和充分知情。

5總結

篇5

1.1心理疏導護理措施由于骨結核和糖尿病都屬于慢性疾病,患者很容易在患病期間產生悲觀消極的情緒,致使病情的康復、身體的免疫機能受到不同程度的影響,此時,作為護理人員,要積極配合患者的康復治療,即耐心的向患者講解病情的病因和病況的主要治療過程和手段,鼓勵患者積極正面的面對病情,樹立抗擊病魔的自信心,同時對有的患者來說,他們往往擔心的是結核會不會傳染給自己的家屬,針對這一點來說,護理人員要耐心的向患者及其家屬講解整個病因的產生,并以康復出院的人為例子,現身說法,使患者擺脫自卑、失落情緒的困擾,并且醫護人員在與患者進行交談時,要一直觀察患者的一舉一動,根據患者的肢體動作、面部表情來找到患者的失落點,隨后對癥下藥,與患者交流溝通,使患者心情開朗。

1.2飲食護理措施在對患者進行飲食護理時,要考慮到患者雖然患有骨結核合并糖尿病,但不能只注意一種疾病的飲食護理,要兼顧兩種疾病的病情,合理搭配飲食,適當增加糖類的攝入量,不要過于嚴苛,同時三餐的飲食搭配要合理,每餐盡量保證有富含蛋白質、纖維素、碳水化合物的食物出現,以此來增加患者對葡萄糖的慢吸收,增大胰島素的釋放量,同時要在飲食中增添牛奶、大蝦等高蛋白食物,以此促進身體機能的新陳代謝,由于結核病有一定的中毒癥狀,故要鼓勵患者每天保持一定的飲水量,促進毒素的排出,通過對患者在飲食方面的護理控制,來保證疾病的快速康復是有效的護理手段之一。

1.3用藥護理措施護理人員要時刻觀察患者的用藥情況,觀察患者是否出現后遺癥或藥物不良反應等現象,若發現異常,要及時和主治醫生取得聯系,盡量避免因為藥物不良反應而產生的負面情況影響治療的整個進程,但骨結核合并糖尿病的用藥較為繁雜,同時服藥后反應較為復雜,如患者在使用對氨基水楊酸制劑時,會由于藥物的影響,而產生尿糖呈現假陽性的問題,而當患者服用利福平后,排出尿液會出現桔紅色,使患者產生焦躁情緒,因此患者在服藥過程中,護理人員要耐心的向患者講解服藥之后可能會出現的癥狀,盡量避免患者產生不良的思想負擔。

1.4消毒護理措施由于結核病具有一定的傳染性,患者在打噴嚏、咳嗽的時候,護理人員要指導患者使用雙層紙巾,同時對于患者使用的餐具,要做到定期消毒或者使用一次性餐具,但一次性餐具在使用過后,要進行集中銷毀,防止病菌的傳播,同時患者居住的病房,也要定期進行消毒清掃,保持通風,減少病毒感染的可能性。

1.5康復治療護理措施患者在康復出院后,護理人員要教會患者如何使用胰島素等藥物,并要叮囑患者定期來醫院進行復查,檢測尿糖、肝功能、血糖等指標是否在標準值范圍內,同時患者若發現任何異常,要及時與主治醫生取得聯系,最好做到每天一定時間的體育鍛煉,提高肺活量,且要保證每天飲水量的合理攝入,提高免疫力。

2結果

在通過對本院收治的44例骨結核合并糖尿病進行一段時間的護理治理,患者的病情已基本維持穩定,同時患者也基本掌握了病情的主要緣由,能夠自行檢測血糖、血壓,并能夠堅持服藥,定期來醫院進行復查,護理治療效果明顯。

3小結

篇6

關鍵詞：磨牙癥

磨牙癥，指睡眠時有習慣性磨牙或醒著時有無意識地磨牙習慣者。磨牙癥可對患者的牙齒、牙列、牙周組織、口頜系統的肌肉組織以及顳頜關節造成損害。自上世紀初以來，國內外許多學者對其病因進行了大量的分析研究。所用方法各異，但由于其發病機制復雜，對其病因的認識一直存在爭議，至今尚未明確。

1心理因素

根據弗洛伊德的心理分析理論，口腔具有表示緊張情緒的功能。磨牙癥及其牙合習慣被認為是由緊張及其它精神壓力引起的。故情緒緊張是磨牙癥最常見的發病因素。當憤怒時，通過咬牙來表示受挫是人類的本能。由于精神壓力是內部的、無意識的，故磨牙通常也是無意識的動作。有學者提出，當個體逃避潛意識的心理壓力時，在夢中和睡眠時會出現磨牙。并認為磨牙是心理受挫折的一種表現。從精神心理角度講，磨牙癥代表一種情緒狀況，特別是懼怕、生氣、憤怒、敵對、抵觸以及悲觀及其它各種情緒，這些人從其潛意識中表現心理狀況，所以是一種心理受挫和不滿意的指征。

筆者對50個磨牙癥患者和48個對照者進行調查，并進行比較，得出結果。結果表明：

（1）磨牙癥者有較多的焦慮成分，同時表明磨牙癥者將挫折轉向內向，而非磨牙者趨向將挫折轉向外向，某個物體或個人。

（2）磨牙癥患者情緒更不穩定，顯示出更注意瑣碎的事情。

（3）夜間磨牙與白天的壓力水平有關，白天的緊張程度減少可使夜間磨牙減少，同時也證明了環境心理壓力可引起肌肉緊張增加。

總之，上述多種因素，特別是焦慮、緊張、壓抑、情緒不穩定等心理因素，可能是磨牙癥的重要因素之一。

2牙合因素

牙合因素與磨牙癥的關系早就引起了學者的注意，而微小的牙合創傷和牙合缺陷將在神經質的個體中引起磨牙習慣，牙齒缺失、過長、不良修復體等均可引起磨牙習慣。在兒童，創傷、乳牙或恒牙的不完全萌出可引起磨牙癥，在成人認為磨牙是由于牙合不完善引起的。當伴有精神緊張時，任何牙合干擾均是磨牙癥的觸發因素。

也有一些學者對牙合干擾與磨牙癥之間的關系持懷疑態度，他們認為口頜系統在牙齒受到刺激后，通常的反應是開牙合而不是閉牙合。牙合干擾本身不會引起牙齒“無意識”地磨除有害干擾，所以認為牙合干擾不是磨牙癥的病因因素。此觀點也被試圖通過調整牙合緩解磨牙癥而未成功的試驗所證實。研究指出，由于在睡眠中感覺功能降低，牙合干擾不會引起中樞的感覺輸入。磨牙癥似乎不是由于牙合干擾產生的信號輸入引起的。因此認為，牙合因素是口腔健康的重要因素，但不是引起磨牙癥的媒介。因此，對于牙合干擾與磨牙癥之間的關系，目前仍有爭議，有待進一步研究。

3中樞神經機制

早在1961年有學者實驗研究了動物深麻醉下的神經機制，做了將中樞神經系統作為磨牙癥機制的最初嘗試。成功地通過電刺激兔子的大腦皮層頜骨運動區，引導出與磨牙運動類似的頜骨運動。指出皮質頜骨運動區一些部位腦細胞的不正常興奮，是導致磨牙癥的一個重要因素。

由于電子計算機技術的發展，使對磨牙癥的研究更加客觀。用微型發射傳感器粘著在牙齒上，用于睡眠研究。以睡眠中的牙齒接觸為信號，并做肌電活動記錄。結果表明，肌電的高活動周期在所有人的整個睡眠周期中發生。睡眠中的牙齒接觸與肌電的高活動期有關，且睡眠中的肌肉興奮與快動與睡眠期有關。在睡眠中發生了3～4次，每次持續幾分鐘～1小時。因此認為，正常人及磨牙癥患者在睡眠時的牙齒接觸與試睡眠有關。

與磨牙癥發生有關的喚醒刺激可能涉及皮質的頜骨運動區和穹窿回區。腦干的黑質紋狀體系統的多巴胺貯存源負責喚起行為，而中樞網狀結構中的去甲腎上腺素貯存源對腦電活動型的保持很重要。如果在從睡眠到清醒的轉移過程中，黑質紋狀系統中的多巴胺貯存源皮質的頜骨運動區給予一個有力的推動，磨牙癥可隨時發生。另一方面在喚起反應上，中腦網狀結構中的去甲腎上腺素是把睡眠中大腦功能組織到一種正常狀態。在某種情況下，其發動中心的正常功能強于黑質紋狀體系統的喚起，磨牙癥可能被抑制。另外，對患帕金森氏病的患者用左旋多巴胺進行治療，引起的副作用最常見的就是磨牙癥，停止或減小劑量，磨牙停止。以上證據支持磨牙癥的中樞機制理論。

篇7

1.1一般資料

從我院藥物臨床試驗機構辦公室歸檔資料中檢索2008年1月~2014年10月進行的藥物臨床試驗40項，受試者病歷1351例，門診病歷927例，住院病歷424例。

1.2方法

對藥物臨床試驗歸檔資料進行回顧性分析，記錄藥名、臨床試驗時間，分析各項目受試者招募方式、招募策略、招募完成率以及影響因素。對受試者尤其是脫落病例的資料進行總結，分析脫落的原因以及因受試者個人因素、治療環境、疾病、藥物因素等影響受試者依從和脫落的情況。

1.3統計學方法

所有數據輸入SAS統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1國內與國際多中心臨床試驗招募情況比較

40項藥物臨床試驗中，34項為國內申辦方發起的臨床試驗，6項為國際多中心臨床試驗。國際多中心臨床試驗均完成預期的受試者招募計劃，而國內項目中有88.2%項目完成招募計劃，有11.8%項目延長招募期后仍未完成招募計劃。招募方式均以我院患者數據庫為主，除此之外，國際多中心均設計有招募廣告等其他招募方式，16.7%對招募策略進行了描述，而國內項目20.5%設計有其他招募方式，均未描述招募策略。國際多中心項目均委托國內合同研究組織（CRO）承接，且針對各項目配備專職的臨床研究協調員（CRC）。而國內項目只有38.2%委托CRO負責，只有17.6%項目配備CRC。

2.2受試者脫落原因分析

1351例受試者中，脫落受試者76例，總脫落率為5.63%。其中，國際多中心項目受試者152例，脫落9例，脫落率為5.92%；國內項目受試者1123例，脫落67例，脫落率為5.97%。對每例受試者的脫落原因進行分析，以失訪和療效欠佳為主要的脫落原因。

2.3受試者脫落影響

影響因素分析經分析發現，某些受試者個人因素、環境因素、疾病因素以及藥物因素均對受試者脫落產生影響。受試者個人因素中，年齡和地理因素是影響脫落的主要因素，其中，年齡>65歲者、外地受試者的脫落率高于其他受試者（P<0.05）；環境因素中，門診受試者的脫落率高于住院受試者（P<0.05）；疾病因素中，病情嚴重者的脫落率要高于病情較輕者（P<0.05）；藥物因素中，口服藥物的脫落率高于注射和吸入藥物，發生不良反應受試者的脫落率高于其他受試者（P<0.05）。

3討論

3.1受試者招募管理影響因素及其對策

3.1.1受試者招募管理影響因素分析

受試者招募是臨床試驗開展的第一步，其效果直接影響整個臨床試驗的進度和質量。本次調研發現，國際多中心臨床試驗招募質量優于國內項目，可能與其委托CRO承接項目、配備CRC專職參與招募、設置多樣化招募方式等有關。CRO是通過合同研究形式對制藥企業在藥物研發過程中提供專業化服務的一種學術性或商業性的機構，CRO的參與可使臨床試驗專業化和高效率化。而國內臨床試驗基于經費等原因，大多數不委托CRO，申辦方本身對臨床試驗的專業度不夠，有些項目雖然設計了招募廣告，但缺乏招募策略，許多只流于形式，在受試者招募工作中并未真正發揮作用，這些均影響國內項目的招募質量。制訂并實施有針對性的受試者招募策略可提高招募效率及質量。具體步驟如下：第一步首先考慮適應證，預估目標適應證患者的招募難度。如糖尿病等慢性病的受試者招募相對比較容易；而發病率較低的危重、急性病的招募則相對比較困難。然后，應根據試驗特點及招募難度，選擇一種或多種招募方式以期招募到足夠數量的受試者。傳統的招募主要依靠本試驗機構研究者的患者資源，廣告或網絡等其他招募方式也可利用。不同的招募方式各有利弊。如招募廣告，具有較強針對性，但無法保證招募數量。而社區義診專家咨詢會，可在短時間內招募到大量患者，但針對性較弱。第三步，制訂招募策略，即針對不同的招募方式，確定招募人員、場地、招募流程以及注意事項等。第四步，招募的實施。受試者的招募工作主要包括招募受試者、篩選合格的受試者和獲得受試者的知情同意三個環節。研究者作為主要的招募人員，其與受試者的交流是招募成功的關鍵因素。

3.1.2受試者招募管理對策

為了提高受試者招募效率，針對招募管理的各個環節，我院采取了以下措施：

3.1.2.1優化試驗方案要求

主要研究者必須參加方案討論會并有相應的記錄，主要就是積極參與試驗方案的設計，對其科學性以及可操作性進行反復論證和必要的咨詢，優化方案，盡可能減少隨訪頻次，利于受試者的管理。如納入排除標準過于嚴格容易導致受試者招募困難。

3.1.2.2接待潛在受試者

各專業設置專門的藥物臨床試驗門診招募窗口，張貼及發放藥物臨床試驗的相關宣傳資料。專業門診處指定研究護士負責接待來訪受試者或感興趣的患者，由其引導至?？崎T診室進行進一步的知情同意?；蛘呃脤＞€電話對咨詢患者進行疑問解答。

3.1.2.3發展潛在受試者

各專業科室設置專業秘書1名，專業研究護士1名。①建立患者數據庫，對于臨床患者，記錄其病史、治療史等，定期進行電話隨訪，指導其治療，產生良好的醫患關系，從而培養潛在的受試者。②建立受試者檔案，對所有參加過臨床試驗的受試者建立專門數據庫，記錄受試者的一般信息、參與臨床試驗信息以及對臨床試驗的認同，對其參與的試驗依從性進行評估并記錄在案。一方面有助于研究者對受試者進行招募及篩選，另一方面也有助于避免職業試藥人的納入。③發展社區醫院，各專業科室與有條件的社區醫院建立協作關系，定期到社區開展健康講座和義診活動，通過不斷的宣講和溝通，使患者逐漸從當初的不理解和抵觸轉變成了積極參與和宣傳。

3.1.2.4充分知情，提高招募質量及效率

啟動培訓時，應使研究者熟悉知情同意及納入排除標準，以保證招募質量。為研究者制作納入排除標準口袋卡，并配備專職的CRC，以協助研究者完成招募工作。

3.2受試者依從性管理影響因素及其對策

3.2.1受試者依從性管理影響因素

受試者的依從性是保證試驗方案用藥的關鍵因素，直接影響研究結果的真實性和可靠性。但受試者的依從性往往受到很多因素的影響，如受試者本身的因素、環境因素、疾病因素以及藥物因素等。不依從或依從性差，常導致脫落的發生，從而引起結果偏倚。本次調研即以脫落病例為基礎，尋找影響受試者依從性的因素。①受試者個人因素中，年齡大和外地受試者可能由于記憶力差或距離遠而造成依從性低。但受試者文化程度和既往臨床試驗經歷未發現與脫落有關，與以往結果有所出入，可能是本次調研試驗項目數量有限，或者脫落與依從性差并不完全等同，有待以受試者的依從性為指標進行深入研究。②環境因素中，我院門診受試者脫落率高于住院患者，主要原因可能是醫護人員直接督導的缺失。③疾病因素中，病情較重的受試者脫落率較高，可能是患者對試驗藥物期望較大，若服藥后癥狀無立即緩解或癥狀加重，就會對試驗藥物產生懷疑，從而抵觸試驗。但病情較輕的受試者也容易依從性差，如某些患者常自覺已康復而拒絕繼續服藥或回訪。④藥物因素中，不良反應未及時處理，易造成受試者對服藥的抗拒心理，導致依從性差。另外，我院受試者中口服藥物的脫落率最高，可能與其多為門診受試者有關。

3.2.2受試者依從性管理對策

我院通過本次調研識別可能發生不依從的各種潛在因素，并對受試者進行了貫穿全過程的依從性管理，具體措施如下：

3.2.2.1重視試驗早期受試者依從性管理

①篩選時進行依從性預評估：研究者應熟悉受試者脫落的常見因素，根據受試者的年齡、住址等基本信息，對其依從性進行初步評估，盡量選擇依從性佳的受試者。②充分的知情同意：充分地獲得知情同意可以幫助受試者正確理解臨床試驗的意義和目的，了解整個試驗，增加受試者完成試驗的信心，為后續訪視的良好依從性提供保證。③入組后依從性教育跟進：對存在依從性高危因素的受試者，要重點加強受試者及其家屬的交流，使其加強對藥物和治療的理解，明確表明依從性的重要性及其益處，并發動家屬監督。

3.2.2.2重視試驗進展各階段的細節管理

①建立受試者聯絡表，登記固話、手機、住址等信息，確保與受試者建立有效的溝通方式，防止其因移居或更換手機造成的失訪與脫落。②建立受試者隨訪卡，以其入組時間為基線制訂訪視時間表，由研究護士或CRC提醒受試者按時回訪。對未按時隨訪者，及時電話追蹤。對老年受試者及易忘事者注意增加提醒頻次。③建立愛心貼，愛心貼上注明受試者參加試驗概況、禁忌藥物，以及研究者或CRC的聯絡方式，貼在受試者的常用病歷上，一方面便于受試者在外院就診時提醒醫生避免使用試驗禁用藥物；另一方面，在研究者與受試者之間建立良性信息反饋途徑，增強了受試者主動參與試驗的熱情，提高受試者依從性。④建立用藥日記卡，主要針對門診口服或吸入試驗藥物，以訪視期為單位，要求受試者自行記錄服藥時間、藥物劑量、不良反應和合并用藥等，實現受試者的自我管理及自我監督。⑤堅持持續督導，每次訪視時，與受試者一同點藥，檢查用藥日記卡，了解受試者服藥情況，既可檢查受試者的依從性，又可強化依從性教育。

3.2.2.3重視配套的健康教育及咨詢服務

①各專業利用壁報欄廣泛開展健康教育，定期發放健康教育手冊，普及疾病防護知識，向受試者及家屬進行疾病知識、用藥方法、注意事項和日常生活管理方面的宣教，提高受試者及家屬對疾病及治療的認知水平。針對特殊的用藥群體，如老年受試者或理解能力差的受試者，應作為用藥教育的重點。②提供咨詢服務，受試者對于病情、治療或試驗藥物存在的不理解或錯誤認識，研究者應及時解答，不僅可以在醫患之間形成一個良好的信息反饋體系，而且可掌握患者病情的動態變化，使受試者在試驗過程中感到安全、放心和被重視，預防不依從的發生。尤其是針對不良反應，研究者除了及時處理外，還必須詳細解釋，爭取受試者的理解與合作，可減少不依從的發生。

3.3結論

篇8

關鍵詞：瘢痕疙瘩手術切除放療

各種原因造成的瘢痕疙瘩，病程長，呈持續性生長，癢痛不適，部分破潰經久不愈，嚴重影響患者的生活、外貌及肢體功能。一般增殖性瘢痕單純手術切除后不易復發，而瘢痕疙瘩手術切除后易復發，壓迫及局部用藥亦無效，往往呈報復性增生。我科自2005年以來，對55例各種創傷后形成的瘢痕疙瘩應用手術切除聯合術后放療，效果滿意，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組共55例，男35例，女20例，均為燒傷或外傷后瘢痕疙瘩增生1-30年，年齡18-65歲，平均42歲。瘢痕疙瘩多發生于胸部、肩部、耳垂部、四肢及面部，呈持續性生長，壓迫及局部用藥無效，部分患者單純手術切除后迅速復發。

1.2手術方法依據瘢痕疙瘩大小、部位及功能選用不同的手術方法，瘢痕疙瘩范圍不大者，切除瘢痕組織后，切口兩側皮下適當潛行分離，直接拉攏縫合；瘢痕疙瘩范圍較大或位于功能部位者，可選用皮瓣轉移術或皮膚軟組織擴張術去除瘢痕組織。術前必須合理設計切口畫線，術中徹底止血，以縫合后皮膚張力不大為原則，在手術過程中盡量不傷及皮緣、皮膚。

轉移皮瓣范圍較大者可放置負壓引流，根據切口部位選用4-0或5-0可吸收線皮下間斷縫合，美容針線間斷縫合皮膚或皮內連續縫合，術區適當加壓包扎，術前、術后適當應用抗生素預防感染。

1.3放射線治療本方法多選用成年人（特殊部位可用電子線療法），術后24小時內行放療。（1）根據手術的部位，可選擇50-100kv的X射線加ImmAI濾過板，或4-6Mev電子線；⑵選擇適當厚度的鉛皮、鉛橡皮或低溶點鉛板屏蔽周圍的正常組織；⑶照射范圍要將術區包全，四周擴大3-5mm；⑷手術切除的傷口一般應包括縫線的針孔；⑸關于單次量、分次方法和總劑量，方法很多，較常用的有：①每次2Gy,每周2-3次，總量16-20Gy；②每次3-5Gy，每日1次，總量15-20Gy；③每次8-10Gy，每周1次，總量20-24Gy；⑹也可采用192Ir模施源器治療。

2治療效果

本組55例瘢痕疙瘩患者通過手術切除聯合術后放療的治療方法，切口均一期愈合，對合平整，術后跟蹤隨訪一年，均無再次出現瘢痕疙瘩復發，隨時間推移，切口逐漸淡化，外用抗瘢藥物效果更佳。

3討論

一般增生性瘢痕膠原纖維與瘢痕長軸平行，排列整齊，瘢痕與正常皮膚有移行段，增生病程一般為1-2年，早期壓迫及局部用藥多有效，手術切除后復發可能性小。而瘢痕疙瘩一般成纖維細胞很多，部分致密的膠原纖維排列呈旋渦狀，皮膚與瘢痕界限清楚，病程長，呈持續性生長，壓迫及局部用藥多無效，手術切除后往往呈報復性復發增生，而徹底消除瘢痕疙瘩，務必在手術切口設計、組織的切開、分離及縫合時按照美容整形的手術原則進行，術后24小時內行放療，通過放射線抑制纖維增生，減少新生的血管產生，從而抑制瘢痕增生，徹底消除瘢痕疙瘩。

參考文獻

[1]王煒.整形外科學.浙江科學技術出版社.

篇9

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年12月-2014年5月進行血液細胞檢驗的54例作為研究對象,男30例,女24例,年齡19～80歲,平均年齡(35.6±3.1)歲。54例的血型情況如下:O型11例,AB型19例,A型14例,B型10例。

1.2方法血液細胞檢驗樣本均來源于靜脈血,檢驗指標包括白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)、血小板(PLT)及血紅蛋白(HGB)。(1)采集好血液檢驗樣本后采用EDTA-K2抗凝劑以1∶5000及1∶10000兩種比例進行稀釋,其中1∶10000為檢驗中嚴格規定的稀釋比,稀釋后搖勻并進行檢驗。(2)將獲取的54份血液樣本分為20等份,其中10份放置于4～8℃的低溫環境下,另外10份放置于室溫環境下,室溫為20～22℃。在采集好樣本之后的0.5h、4.0h進行檢驗。

1.3觀察指標對不同稀釋比例下的血液細胞檢驗結果進行觀察,并分析室溫及低溫條件下存放血液樣本對細胞檢驗結果的影響。

1.4統計學方法利用統計軟件SPSS20.0進行分析,計量資料以(x±s)表示,組間差異檢驗方法為t檢驗,如P<0.05,則說明兩組數據存在顯著性差異。

2結果

按照不同的比例對血液檢驗樣本進行稀釋后,發現樣本中WBC、RBC、PLT、HGB水平均存在顯著性差異(P<0.05)。在不同存放條件下的相同時間段檢驗血液樣本后發現,樣本中WBC、RBC、PLT、HGB水平同樣具有統計學意義上的顯著性差異(P<0.05)。不同稀釋比例及不同存放條件下的血液細胞檢驗結果分別見表1、表2。

3討論

由于臨床醫學中血液細胞檢驗的質量會受到多種因素的影響,因此為了能夠有效控制血液檢驗質量,則應注重研究影響檢驗質量的因素[2]。就目前的情況而言,影響血液細胞檢驗質量的因素主要包括以下兩種。(1)樣本稀釋比。由于直接采集的血液樣本由血漿與血細胞組成,在血細胞計數分析方面會面臨一定的困難,因此在利用分析儀對樣本進行檢驗之前必須完成稀釋工作。如在稀釋的過程中沒有控制好抗凝劑配制比例,將會影響到檢驗質量。目前血常規檢查中規定,如在細胞檢驗時采用的試劑量管為2.0ml,則稀釋比應為1∶10000,如稀釋比大于或小于1∶10000,均會影響到檢驗質量。有研究指出,如稀釋比例較高,將會引起樣本中的細胞數過少,而當稀釋比較低時會導致樣本中的細胞出現重合缺損狀況,這兩種情況均會造成檢驗結果出現誤差[3]。在本文中采用了1∶10000及1∶5000兩種比例稀釋血液樣本,進行檢驗后發現不同稀釋比例下血液WBC、RBC、PLT及HGB水平均存在顯著性差異(P<0.05),因此可發現稀釋比例會影響檢驗質量,與目前所得出的結論相符。為了有效管理血液細胞的臨床檢驗質量,則應對稀釋比進行嚴格控制。(2)樣本存放條件。如將血液檢驗樣本放置于室溫條件下,則隨著存放時間的增加,血液樣本中的細胞形態會不斷發生改變,必然會影響到檢驗質量[4]。本文在采集樣本0.5h及4.0h后對存放于室溫條件下的血液進行了檢驗,結果發現各項指標均存在顯著性差異,再次證實了以上觀點。此外,如將血液樣本存放于低溫環境下,細胞形態也會受到影響,因此在對存放時間相同而存放條件不同的樣本進行檢驗時,檢驗結果會出現明顯的差異,與本文所得的結論一致。有研究指出,當環境溫度為18～22℃時,所得到的血液細胞檢驗結果較為準確,所以為了提高血液檢驗質量,則應在采集樣本后及時在室溫環境下完成檢驗工作,盡量縮短血液樣本的存放時間。

篇10

草酸鉑（oxaliplatin，L-OHP）是第3代鉑類衍生物，化學名為左旋反式二氨環己烷草酸鉑。臨床研究證明L-OHP具有有效率高、安全范圍廣、副作用小、耐受性強等優點?，F就其臨床研究作一介紹。

臨前研究L-OHP藥理特性同其它鉑類化合物，作用機制為L-OHP上鉑原子嵌合于DNA內部兩個相鄰的鳥嘌呤或鳥嘌呤與腺嘌呤之間，并使其斷裂［1］，從而阻斷其復制和轉錄，比順鉑（DDP）更有效。L-OHP與DDP在抑制RNA和蛋白質合成方面作用機制相似。

體外實驗證明，L-OHP對人和鼠腫瘤細胞株均有明顯抑制作用，而且與DDP耐藥細胞無交叉耐藥。對DDP耐藥的HT29結腸癌細胞株、A2780卵巢癌細胞株均有效。對人結腸癌、卵巢癌及黑色素瘤細胞系均有抗腫瘤活性，對氟尿嘧啶（5-FU）耐藥的HT29和CaCO2結腸癌細胞系有效。在結腸癌細胞系HT29和CaCO2體外實驗中，L-OHP與5-FU聯合有協同作用，DDP與5-FU則無此作用。與其它細胞毒藥物如CTX、DDP、CBDCA、拓撲特肯、吉西他濱和CPT-11等均有協同增效作用［2，3］。美國國立癌癥研究所觀察研究了DDP與L-OHP抗腫瘤活性，發現二者抗瘤譜不同，對DDP耐藥腫瘤細胞仍有效，如L1210、LCD等［4］。利用小鼠進行藥代動力學研究，發現小鼠注射L-OHP后，血漿鉑的清除可分為快速分布期與緩慢期。注射24小時后，體內鉑主要分布在脾、腎和結腸，其它組織含量相對較少。

在犬毒理學研究實驗中，發現有輕度血液和消化系統毒性，大劑量有輕度腎功能障礙。常規推薦劑量則無腎毒性，其它毒性均不明顯［5］。

二、期臨床試驗L-OHP藥代動力學與DDP相似，采用二室模型描述，分布相迅速，排除相很慢，半衰期為24小時。給藥3周后仍可測出殘余鉑，終末排出相很長。靜脈注射L-OHP130mg／m22小時，血漿總鉑峰值為5.1μg／ml。靜脈滴注結束時50％的L-OHP與紅細胞結合，50％仍游離于血漿中，在血漿中的L-OHP主要與血漿蛋白結合。L-OHP主要經腎排泄，給藥后48小時排出45％，11天排出57％，糞便排出很少［6］。

extra等［7］于1990年進行了大規模Ⅰ期臨床研究，44例進展期大腸癌病人共實施了116周期L-OHP化療，其中很多曾化療過。結果發現中度血液系統毒性，血小板減少與用藥劑量相關。當L-OHP低于90mg／m2時無血小板下降，135mg／m2～150mg／m2時有13％發生，175mg／m2～200mg／m2時為28.5％。血小板減少總數低于WHO規定的Ⅱ度血小板數量。與血小板相似，中性粒細胞下降程度為Ⅰ、Ⅱ度，紅細胞數變化不明顯。少數病人出現惡心、嘔吐，腹瀉少見。一項在法國和日本進行的Ⅰ期臨床研究，共175例，L-OHP血液系統毒性與Extra結果相似，且多為輕、中度，其它毒性則少見。

近期一項Ⅰ期臨床研究正在進行［2］，應用L-OHP和CPT-11治療26例進展期消化系癌，包括胃癌、大腸癌、胰腺癌、肝癌、膽道癌和食管癌。先靜脈滴注L-OHP2小時，滴完1小時后再靜脈滴注CPT-11，每3周1次，并逐漸增加用藥劑量。早期發現毒副反應輕微，但可并發末梢感覺神經炎，其最終結果有待進一步觀察。

l-OHP致末梢感覺神經炎為劑量限制性、蓄積性、可逆性外周神經障礙，主要表現為肢體麻木和感覺遲鈍。發生于咽部及口角較少，受涼可誘發或加重病情。極個別病人發現肢體功能障礙，未見明顯肝腎毒性，無毒性死亡病人。

三、期臨床試驗5-FU和亞葉酸鈣（FA）是國內近年來治療大腸癌的首選方案，國外則首選5-FU與干擾素。隨著臨床應用的不斷深入，發現療效雖較單藥有一定提高，但仍不理想。自80年代L-OHP用于治療大腸癌以來取得了很好的療效，無論單藥還是與5-FU聯合，無論一線還是二線，無論對5-FU抗藥還是對DDP抗藥均顯示了較高的療效。

法國Becouarn等［8］進行了多中心臨床Ⅱ期研究，研究對象為以往未治的轉移性大腸癌38例，采用L-OHP單藥治療。其中原發于結腸30例、直腸8例，平均年齡67歲，一般情況較好，大多數病人存在1或2個轉移灶。L-OHP130mg／m2靜脈滴注，每3周1次。37例可評價療效。其中部分緩解（PR）10例，有效率27％，與作為一線治療的5-FU和FA療效相媲美。穩定病人38％。中位緩解時間4.2個月，1年生存率53％，中位生存時間12個月余。副作用完全可以耐受，個別病人血液系統毒性Ⅲ度，13％的病人并發Ⅲ度末梢感覺神經炎，主要表現為肢體末端感覺障礙和麻木。

machouer等［9］觀察了經組織學證實的109例大腸腺癌，應用L-OHP二線治療。所有病人以往均應用過5-FU并對其產生抗藥性，病人一般情況好。L-OHP130mg／m2靜脈滴注，每3周1次。所有病人分為A、B兩組，總有效率10％左右，兩組穩定病人分別是31％和42％，中位生存時間分別是8.5個月和10個月。末梢神經炎發病率Ⅲ級34％、Ⅳ級11％。Lévi等應用5-FU、FA和L-OHP治療轉移性大腸癌也取得了相似的療效，且毒副作用少見。由Faivre等［10］和Diéras等［11］應用L-OHP聯合治療復發性和進展期卵巢癌也取得了60％以上有效率，未發現嚴重毒副反應和治療相關性疾病。

近期由EORTC發起的臨床Ⅱ期試驗正在進行，研究對象為對鉑類有抗藥性的進展期卵巢癌病人，主要是將L-OHP與紫杉醇療效進行對比，預計年底完成。另外，還有很多研究課題正在實施，其臨床療效和副反應結果人們將拭目以待。

四、期臨床試驗

現今國外治療大腸癌最新方案為L-OHP與5-FU、FA聯合。1997年由Giacchetti等［12］進行了200例大腸癌病人Ⅲ期臨床研究，所有病人隨機分為兩組（每組100例）。兩組病人均應用5-FU每天700mg／m2，FA每天300mg／m2，連續靜脈滴注5天。B組病人于第1天加用L-OHP125mg／m2，靜脈滴注，A組無效病人也加用L-OHP。兩組病人一般情況相似，中位年齡61歲，所有病人均完成預期治療。B組病人包括A組無效加用L-OHP者有效率達34％，而A組僅為12％，前者是后者的3倍（P＜0.001＝。接受L-OHP治療者緩解時間平均增加3.7個月，但兩組生存時間相似，分別是19.4個月和17.6個月，主要與A組一線無效加用L-OHP有關。更為重要的是B組21例、A組17例化療后實施了治愈性外科手術，A組17例中有5例是加用L-OHP者，具體體現了L-OHP治療大腸癌的重要性。從副作用看，單用5-FU和FA組毒副作用小，加用L-OHP主要副作用為腹瀉，可能與5-FU和L-OHP兩藥蓄積有關。

1997年Misset等［13］將L-OHP與CTX和DDP與CTX進行了對照研究，主要觀察2種方案的安全性、療效和緩解時間等。共182例隨機分為兩組，CTX用量相同，均為1000mg／m2，L-OHP130mg／m2，DDP100mg／m2，每3周重復1次，均治療6周期。兩組病人分別接受450周期化療，均安全、可行，近90％的病例L-OHP按計劃量實施。因血液毒性，DDP降低到原計劃量的85.7％，CTX也減少到原計劃量的85％，應用L-OHP組只減到90.5％。盡管療效相似，但應用L-OHP組耐受性明顯優于DDP組。DDP組血液毒性是L-OHP組的2倍（140∶70，P＝0.01）。L-OHP可并發末梢神經炎，但無腎、耳毒性。

有關L-OHP的很多研究正在進行，包括治療非霍奇金淋巴瘤、轉移性乳腺癌、小細胞肺癌等，雖然未定論，但早期觀察已初露鋒芒。將要開展的Ⅲ期試驗有L-OHP單藥或L-OHP與5-FU聯合治療前列腺癌和胃癌［2］。

結語

綜上所述不難看出，L-OHP具有有效率高、安全、廣譜、化療指數高等優點，對大腸癌和卵巢癌均有較高療效，對其它腫瘤也有確切療效，對DDP或5-FU抗藥者仍有效，與其它化療藥如5-FU、CTX、DDP等有協同增效作用。臨床研究發現，對于大腸癌和卵巢癌L-OHP無論單藥還是聯合用藥，無論是一線還是二線治療均表現出高度活性，而且毒副作用輕微，病人耐受性好。但可并發末梢神經炎，此毒性為劑量限制性、蓄積性、可逆性外周神經功能障礙。雖然已取得了有關L-OHP不少成功的經驗，但仍需廣大臨床腫瘤學家繼續探索，進一步觀察L-OHP治療其它腫瘤的療效、毒副作用和巨大潛力。

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