刑事賠償復議申請書

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申請人：（基本情況）

被申請人：單位名稱、地址、法定代表人姓名、職務等

申請事項：

（寫明要求賠償的具體數額等）

申請事由：

（寫明事情的經過、起因和具體的后果等）

此致

被申請單位的名稱

申請人：

年月日

附：書證份

物證份

證人證言份

證人姓名、工作單位、住址