商業健康保險改革探討

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摘要：2009年，我國新一輪醫療衛生體制改革拉開了序幕，其對商業健康保險發展的影響又將如何?本文分析了醫療衛生體制改革對商業健康保險市場潛力的影響機制，對我國當前商業健康保險潛力進行定量評估，并對此次新一輪醫療衛生體制改革的影響作了預測，最后就我國健康保險監管思路調整給出了建議。

關鍵詞：保險市場；商業健康保險；市場潛力；醫療衛生體制改革

2009年3月，中共中央、國務院頒布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)，從而拉開了我國新一輪醫療衛生體制改革的序幕。作為醫療保障體系的一個重要組成部分，商業健康保險未來發展前景如何，醫療衛生體制改革又對商業健康保險監管提出什么樣的新要求，本文圍繞這兩個問題進行了探討。

一、關于商業健康保險市場潛力的認識誤區

從國內理論研究和經營實踐來看，對商業健康保險市場潛力經常存在認識上的誤區，其中最常見的是通過比較我國和歐美發達國家商業健康保險在人身保險中的業務占比或者商業健康險保費收入在衛生總費用中的占比，從比較差距得出我國商業健康險發展滯后、市場潛力巨大的結論。不可否認，歐美國家健康保險經過一百多年的發展其市場已高度成熟，代表了先進水平，其中有許多發展經驗非常值得我國借鑒。然而，將歐美國家健康保險市場作為我國健康保險發展坐標的認識事實上脫離了各國醫療保障制度背景的差異，這種差異在經濟發展水平相近情況下主要取決于各國不同的政治思想、社會價值、文化理念等因素，而這些因素難有優劣之分，且通常處于動態變化過程中，因此我們不能簡單地認為福利主導型的醫療保障制度(以英國為典型)就比市場主導型(以美國為典型)優異，反之亦然。同樣道理，我們也不能簡單地把某個或某些國家的市場作為我國商業健康保險市場潛力評估的基準。

醫療保障制度選擇對商業健康保險的影響主要包括以下兩個方面：一是不同制度背景下個人醫療負擔責任不同，因而商業健康保險的市場需求也不同。例如在福利主導型的英國，2006年私人衛生支出占衛生總費用的比例僅為12.7％，國民絕大部分的醫療費用由政府買單，個人預付公攤風險計劃(Prepaidandrisk-poolingplans，主要是商業健康險)占衛生總費用的比例僅為l％左右；而在市場主導型的美國，2006年私人衛生支出占衛生總費用的比例高達54，2％，政府主要承擔老年人(Medicare)、低收入人群(Medicaid)的醫療費用，對于其他人群，幾乎所有的醫療費用支出都由私人承擔，因而商業健康險的市場潛力非常大，2006年美國個人預付公攤風險計劃在衛生總費用中的占比將近36％。二是制度變遷導致個人醫療負擔責任的變化，進而造成商業健康險市場需求的變化。以英國為例，私人衛生支出占衛生總費用的比例由2000年的19.1％下降到2006年的12.7％，個人醫療負擔進一步減輕，由此導致個人預付公攤風險計劃占衛生總費用的比例也由2000年的約3.2％下降到2006年的約1.1％。

如表1所示，總體而言收入水平越高國家私人衛生支出占衛生總費用的比例越低，這主要是因為越高收入國家的財政實力往往也越雄厚，且國家財政的“公共”職能也越明確，政府有更強的能力和意愿為國民提供醫療保障這一社會“公共產品”，從而個人擔負的醫療責任也較輕。然而，對個人責任的強調也并不意味著商業健康保險市場就越發達，事實上個人責任在醫療費用融資中可有不同的表現形式，包括個人“自掏腰包”付費、國家強制儲蓄、購買商業健康險等。以新加坡為例，醫療保障以全民保健儲蓄計劃(Medisave)為主，政府強制性地把國民收入的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉化為保健基金用于未來的衛生支出。2006年新加坡私人衛生支出占衛生總費用的比例高達66.9％，衛生費用主要由個人負擔，而個人預付計劃占私人衛生支出的比例僅為2.9％，商業健康保險市場份額很小。

二、商業健康保險市場潛力的決定因素

市場潛力反映了市場容量的大小，根本上取決于消費者的潛在需求。而消費者購買商業健康險的主要目的是要轉移未來可能發生的由私人承擔的醫療支出，因而決定商業健康險市場潛力的因素主要有兩個：一是醫療費用增長趨勢。當前，有許多因素驅動著全球醫療費用的增加，主要包括：健康優先的理念、醫療技術的進步、不良的生活方式、過度醫療化(即把行為問題當作醫學問題來定義和對待)和人口老齡化等。分析我國衛生總費用歷史數據，人均衛生支出由2000年的361.9元增長到2008年的915元，年均增長率高達12.3％。在其他因素不變的情況下，醫療費用的增長將推動商業健康保險需求的增加。二是個人負擔責任的變化。根據世界衛生組織統計，中國私人衛生支出在衛生總支出的比例由2001年的64.4％下降到2007年的54.7％，下降了近10個百分點，個人負擔責任不斷減輕，從而將導致全社會對商業健康保險潛在需求的相對減少。以上兩方面因素共同作用決定了未來商業健康保險的市場潛力大小，由于醫療費用增長趨勢和個人負擔責任均處于動態變化過程，因而商業健康保險市場潛力也是不斷變化的。

三、我國商業健康保險市場潛力的靜態評估

由于各國國情不同，我們很難確定一個全球范圍適用的理想的個人實際衛生支出占比。另外，中國實行的社會醫療保障制度具有很強的特殊性，既不同于社會醫療保險制度(以德國為代表)，也不同于儲蓄醫療保險制度(以新加坡為代表)，而是獨有的社會統籌與個人賬戶相結合的醫療保障制度，該制度實際上是以上兩種制度的結合體。因而，關于個人實際衛生支出在衛生總支出的占比(2006年德國為13.2％，而新加坡為62.7％)我們也很難從其他國家或地區找到合適的參照對象。若以全球個人實際衛生支出水平(2006全球個人實際衛生支出在衛生總費用中的占比為21％)和2007年我國衛生數據推算，我國個人實際衛生支出在私人衛生支出的占比應為38.4％，則商業健康保險在私人衛生支出的占比應為61.6％。按照2007年我國6175.92億元的私人衛生支出計算，商業健康保險的市場潛力約為3800億元，而到2008年我國商業健康保險保費收入僅為585.46億元，僅占潛在市場的15.4％?？梢?，我國商業健康保險在醫療費用融資中的比重仍然很低，不僅遠遠低于發達國家水平，即使和一些發展中國家相比，也有很大差距。

四、醫療衛生體制改革對我國商業健康保險市場潛力的動態影響

(一)醫療衛生體制改革對商業健康保險市場潛力的影響機制

醫療衛生體制改革對商業健康保險市場的影響主要有兩個方面：

1改革導致個人醫療支出負擔責任的變化，其中影響商業健康保險發展的主要因素包括政府衛生投入的大小以及醫療保障制度設計。改革開放以來“醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化”，其結果是在很長一段時間中，政府衛生投入比重下降，而個人比重上升，“看病難、看病貴”成為全社會的一個突出問題。正是在這樣的背景下，商業健康保險日益受到廣大老百姓的青睞，業務實現了飛速發展。如圖2所示，1998～2003年，除2001年外，各年保費增長率均超過30％，其中1998、2002、2003年增長率甚至接近或超過100％。而近年來，隨著我國經濟實力不斷增強，中央及各級地方政府開始加大衛生投入力度，相應的個人衛生支出比重由2001年的60％下降到2007年的45.2％，個人醫療負擔大大減輕。受此影響，相對前段時間的高速增長，2004～2007年商業健康保險業務增長率又急劇放緩，四年間年均增長率僅為12％左右。

數據來源：衛生總費用構成數據來源與衛生部衛生統計；健康險保費數據來源于中國保監會“保險統計信息系統”。

醫療保障制度設計方面。幾次的醫療衛生體制改革均對醫療保障問題十分重視，1997年的醫改文件提出“改革城鎮職工醫療保障制度”，開始建立社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮職工醫療保險制度。2003年，衛生部、財政部、農業部聯合下發《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，廣大農民也開始納入醫療保障體系。然而，在過去很長一段時間里，醫療保障的覆蓋面一直非常狹窄。在城鎮，除享受公費醫療的機關工作人員之外，醫療保障僅覆蓋城鎮職工，2006年參保人數占城鎮總人口的比重不到30％。在農村，2006年新農合參保人數占農村人口的比重約55.6％。近年來，隨著城鎮居民基本醫療保障制度的建立以及新農合的全面推廣，我國社會醫療保障覆蓋面大大提高。如圖3所示，我國無社會醫療保險的人群在總人口中比重已由2003年的77.9％迅速下降至2008年的12.8％，下降幅度高達65個百分點。社會醫療保障的日益健全使得全社會個人醫療負擔大大減輕，在一定程度上減少了人們對商業健康保險的潛在需求。

2改革影響商業健康保險的地位和發展環境。南開大學朱銘來教授認為，過去很長一段時間，商業健康保險在我國醫療保障體制中發揮的作用不大，其根本原因在于商業保險的地位不明確、經營環境制約嚴重。其核心問題在于，從制度層面來看，商業健康保險僅僅作為社會基本醫療保險有限的、簡單的補充，沒有成為國家醫療保障體系中必不可少的重要組成部分。對此，筆者深表同意。事實上，在前幾次醫療衛生體制改革中，無論是1997年出臺的《關于衛生改革與發展的決定》，還是2000年出臺的《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》和2001年出臺的《關于農村衛生改革與發展的指導意見》，完全未涉及商業健康保險，商業健康保險作為多層次醫療保障體系的一部分一直未能在政策層面予以明確，在法律層面更是一片空白。

(二)新一輪醫療衛生體制改革背景下我國商業健康保險市場潛力展望

此次新一輪醫療衛生體制改革的總體目標是要為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，是利國利民的一項重要戰略舉措。然而，就商業健康保險行業自身而言，此次改革的影響亦有兩面性。

1不利影響。新一輪醫療衛生體制改革方案將“政府主導”作為此次改革的一項基本原則，突出強調政府在基本醫療衛生制度中的責任。國務院出臺的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》提出，為了實現改革目標，政府將在未來3年追加8500億元的衛生投入，其中中央政府的投入比例將有所提高。醫療保障制度方面，《意見》提出“到2011年基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民”，到2020年普遍建立“比較健全的醫療保障體系”，確立了“全民醫保”的發展目標。另外，近期的五項重點改革更是將“加快推進基本醫療保障制度建設”放在第一的位置。綜上所述，可以預見隨著政府衛生投入的加大和基本醫療保障的逐步健全，個人醫療支出負擔責任將進一步下降。

2有利影響。首先，新一輪醫療衛生體制改革方案首次突破性地在政策層面對商業健康保險地位進行了明確，提出“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”。其次，改革方案將“積極發展商業健康保險”予以單獨強調，提出“鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求?！弊詈?，政策對商業健康保險服務形式作了具體明確，即“鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求。在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。”

未來我國商業健康保險的市場潛力取決于以上兩方面因素的綜合影響。比較而言，個人負擔責任的下降趨勢較為明確，而商業健康險發展環境優化對市場究竟能起到多大的推動作用則還有待觀察。然而，可以確定無疑的是隨著醫療費用的增長以及人民群眾收入水平的提高，商業健康保險的巨大潛在需求將得到釋放，未來很長一段時間我國商業健康保險的業務規模將不斷擴大。

五、健康保險監管思路的調整

當前我國商業健康保險市場規模與可挖掘市場潛力相比還有很大差距，商業健康險在緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題方面發揮的作用有待進一步發揮。此次新一輪醫療衛生體制改革對醫療保障體系進行了系統規劃，賦予商業健康險更加明確的使命，也對商業健康保險提出了新的要求。為了配套醫療衛生體制改革的順利實施，有必要對商業健康險的監管思路作相應調整。一是轉變商業健康險發展成效的評價方式，突出行業社會責任。監管者應站在健全整個醫療保障體系、解決人民群眾“看病難、看病貴”的宏觀視角和高度考察商業健康險作用的發揮，既要關注健康險業務的增長，更要關注健康險在擴大醫療保障覆蓋面、降低巨災性醫療風險、提升醫療服務質量、控制醫療費用、改善國民健康狀況等方面發揮的作用。二是完善健康保險產品和價格監管，突出顧全大局和保護消費者利益。在產品監管方面，不僅要關注商業健康險與社會醫療保險的互補性，還要關注商業健康險產品設計不合理對社會醫療保險機制有效運行可能造成的不利影響。當前，隨著市場競爭日趨激烈，一些保險公司競相降低免配額、自付比例甚至取消成本共擔，而成本共擔系社會醫療保險控制“道德風險”的一個主要機制。在價格監管方面，應考慮醫療保障制度變遷對商業健康險定價因子的影響。三是調整商業健康保險監管的重心，著力提升行業專業度和服務水平。此次新一輪的醫療衛生體制改革對商業健康保險經營提出了更高要求，特別是對于政府委托業務，鼓勵商業保險經辦的基本前提是不能降低參保人員的醫療質量，包括醫療服務的可及性、醫療結算的便利性、健康質量改進等，監管者應著重加強對保險公司專業度和服務水平的監管。