職工醫療險問題及措施綜述

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一、城鎮職工醫療保險

《中華人民共和國社會保險法》第二十三條，“職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費?！甭毠めt療保險采取基金統籌及個人賬戶相結合的制度，基本醫療保險費中個人繳納的全部和單位繳納的部分劃入個人賬戶；參保職工個人賬戶的本金和利息為本人所有，只能用于支付本人的門診醫療費用和住院醫療費用中個人自負部分。單位繳納劃入個人賬戶后的剩余部分為統籌基金，由醫療保險經辦機構集中管理，用于全體參保人員的特殊的醫療服務。

二、城鎮職工醫療保險中存在的問題

1.醫療保險的體系不夠完善。各地醫療保險經辦機構對基本醫療保險和重大疾病醫療補助都規定了支付比例和最高支付額。最高支付限額難以滿足重大疾病的參保人員的需要；支付比例的限制，難以調和不同效益水平的企業職工的需要。比如一些效益好的企業并不滿足于基本醫療保險支付水平，而一些效益較差的企業難以承擔醫療保險費的繳納。

2.職工醫療保險的參保率較低。在我國，所有用人單位，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。然而，仍有一部分人群尚未參加醫療保險：一是部分私營企業及個體經濟組織，往往以經營狀況不好、企業虧損等為由，不為職工辦理醫療保險。同時，一些諸如個體戶、個體手工業、建筑業等經濟組織也存在不繳醫療保險的動機。二是下崗失業人員。雖然國家明確規定對于國企的下崗職工有在當地再就業服務中心領取基本生活費的權利，但失業期間繳納醫療保險費有一定的困難。三是個別企業為逃避繳納社會保險，與職工契約式拒保。比如，某企業職工應繳納2000元的保險，單位繳納部分1500元，職工繳納部分500元，企業主發放600元現金給職工，與職工打成約定共同拒保。

3.缺乏強有力的監督機構。正是由于缺乏強有力的監督機制，造成職工基本醫療保險在運行過程中存在以下兩方面問題：一是定點醫院的不良行為。在利益驅動下，部分定點醫院故意增加醫療服務，亂開藥、濫開藥、濫檢查等不良現象嚴重，造成藥價虛高、看病難、看病貴。二是經辦機構的稽查工作有待加強。有些職工為了騙取不當利益，采取“冒名住院”、“掛床住院”騙取醫療保險金等行為時有發生。

4.醫療保險機構報銷周期太長，長期占用患者醫療費且該部分資金孳息數額驚人。雖然有些地方已實現了聯網結算，但多數地區仍手工報銷，報銷周期偏長。醫藥費高，導致職工不敢看病、看不起病的現象。要么沒錢看，要么難報銷。

三、解決對策

1.完善城鎮醫療保險體系。在完善城鎮職工基本醫療保險的基礎上，條件好的企業可以參加企業補充醫療保險。經濟發展較好的地區可以推行公務員補助醫療保險。商業保險是社會保險的有力補充，鼓勵推動商業保險發展，提高職工的抗風險能力。

2.建立和完善對醫保及社保部門的監控機制。目前我國已設立了一些監督機構，比如北京醫保中心等。這些部門可定期到定點醫院及定點藥店進行檢查，審查醫療基金的使用情況。僅靠這些部門的監督還不夠，還應建立由獨立的第三方組成的監督機制，并充分發揮公眾和媒體的監督力量。同時加強對醫?；鸬墓芾恚Ｕ辖y籌基金的支付能力。嚴格遵循醫院的三個標準展開醫療行為，合理檢查、合理治病、合理用藥、合理收費。對于那些違規用藥、違規收費等現象制定出嚴格的監督管理辦法，一旦發現進行嚴肅處理。

3.加快信息化建設，提高醫療保險業務管理水平。為了能夠及時收集和處理醫療保險信息，應當建設覆蓋全市、全省乃至全國的醫療保險信息技術支持體系，加快醫療保險信息化的建設步伐，這對改善醫療服務系統的服務、增加醫療工作的透明度、提高政府的決策能力具有十分重要的意義。

4.加大城鎮職工醫療保險的擴面力度。對于那些遲遲不參與保險或拒不參保的企業，應當依法采取強制性措施，強制將其納入醫療保險。制訂相應的管理措施，妥善解決在國企改制過程中的下崗失業人員的醫療保險問題。重點關注如何將鄉鎮企業、民營企業、城鎮個體經濟組織業主以及自愿參與醫療保險的所有城鎮勞動者都參與到醫療保險的收益范圍。